Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento de
Colecistitis y Colelitiasis

Gua de Prctica Clnica GPC

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS- 237-09

Diagnstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis

Gua de Referencia Rpida

K 81 Colecistitis
K 80 Colelitiasis
GPC
Diagnstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis
ISBN 978-607-8270-71-2

DEFINICIN
La Colecistitis es la inflamacin de la vescula biliar ocasionada principalmente por clculos (litos) y con
menor frecuencia por barro (lodo) biliar, en raras ocasiones ninguna de estas condiciones est presente y
la Colelitiasis es la presencia de litos (clculos) en la vescula biliar
La colecistitis es una de las principales causas de consulta en el servicio urgencias y en la consulta
externa de ciruga general. La colecistectoma electiva es la intervencin quirrgica ms frecuente en
los centros hospitalarios del pas.
Se presenta en el 5 - 20% de los pacientes con colelitiasis. La colecistitis aguda se presenta con ms
frecuencia en mayores de 40 aos, tanto en hombres como en mujeres, siendo ms frecuente en el sexo
femenino en relacin 2:1
En el ao 2007 se otorgaron 218,490 consultas por colecistitis, ocupando el primer lugar como causa de
consulta en ciruga general, siendo la colecistectoma la intervencin quirrgica que se realiza con ms
frecuencia en este mismo servicio; despus de la cesrea la colecistectoma es la segunda intervencin
quirrgica que con mayor frecuencia se realiza en el IMSS, con un total de 69,675 colecistectomas de
las cuales 47,147 se realizaron con tcnica abierta y 22,528 por laparoscopia, la colecistitis y colelitiasis
ocuparon el sptimo lugar entre las veinte principales causas de egreso en el IMSS durante el ao 2007
y ocuparon el decimosptimo lugar entre las veinte principales causas de consulta por especialidad en
el mismo ao (Motivos de egresos. SUI-13, IMSS 2007)

ESTILOS DE VIDA
La Colecistitis y al Colelitiasis se pueden prevenir con:
El ejercicio fsico
Alimentacin sana
Control de la obesidad
Uso adecuado de hormonas en:
- Como mtodo anticonceptivo
- Climaterio

FACTORES DE RIESGO
RI ESGO
Edad: ms frecuente a partir de los 40 aos, cerca del 20% de los adultos a partir de esta edad y del
30% en los mayores de 70 aos.
Sexo femenino.
Embarazo, sobre todo para el desarrollo de clculos de colesterol, normalmente son formas
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asintomticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar como los clculos menores de 10mm
habitualmente desaparecen tras el parto
Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrgenos, en este caso con mayor riesgo
en mujeres menores de 40 aos y las que reciben una dosis mayor de 50 microgramos de
estrgenos.
Otros frmacos como los fibratos y la ceftriaxona.
Antecedentes familiares de litiasis biliar.
Obesidad.
Prdida rpida de peso.
Nutricin parenteral.
Diabetes Mellitus.
Cirrosis heptica.
Enfermedades del leon
Enfermedad de Crohn
Dislipidemia
Enfermedades hepticas y metablicas.

DIAGN
DIAGNSTIC
AGNSTICO
STICO CLINICO
Colecistitis y Colelitiasis no complicada:
Signo de Murphy positivo
Masa en cuadrante superior derecho
Dolor en cuadrante superior derecho
Resistencia muscular en cuadrante
superior derecho
Nausea
Vomito

La perforacin con peritonitis generalizada se

sospecha cuando:
Existen signos de irritacin peritoneal
difusa
Distensin abdominal
Taquicardia
Taquipnea
Acidosis metablica
Hipotensin
Choque

Colecistitis aguda complicada:

Vescula palpable
Fiebre mayor de 39 C
Calosfros
Inestabilidad hemodinmica

La colecistitis aguda se clasifica en 3 grados,

de acuerdo a la afectacin a otros rganos
medido por pruebas de laboratorio:
Grado I. Leve
Grado II. Moderada
Grado III. Grave

Se debe de considerar el diagnostico de

colecistitis o colelitiasis cuando el paciente
presente un signo o sntoma local y un signo
sistmico, ms un estudio de Imagenologa que
reporte positivo para esta patologa.

(Cuadro I)

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
lcera pptica perforada
Apendicitis aguda
Obstruccin intestinal
Pancreatitis aguda
Clico renal o biliar

Colangitis aguda bacteriana

Pielonefritis
Hepatitis aguda
Hgado congestivo
Angina de pecho

Infarto de miocardio
Rotura de aneurisma artico
Tumores o abscesos hepticos
Herpes zoster
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Laboratorio
No hay prueba de laboratorio especficas para
Colecistitis y Colelitiasis.

Para identificar la gravedad de la Colecistitis o

Colelitiasis se solicitara:
Bilirrubinas
BUN
Creatinina
Tiempo de protrombina
La amilasa srica es de utilidad para
identificar
complicaciones
como
coledocolitiasis

Pruebas de laboratorio que pueden ser de

utilidad:
Biometra hemtica en la cual se puede
encontrar leucocitosis
Protena C Reactiva la cual puede
encontrarse elevada y es de utilidad
para confirmar proceso inflamatorio.
Ante la presencia de fiebre y sospecha de
proceso infeccioso el mdico cirujano solicitara:
Hemocultivo
Cultivo de secreciones
Con la finalidad se la
antimicrobiano.

seleccin

del

agente

Gabinete
Ultrasonido

Gammagrafa biliar (Escintografa)

El ultrasonido abdominal es positivo en el 98%

(sensibilidad) de los casos de colelitiasis,
realizado por personal experimentado, por lo que
es la prueba no invasiva de primera eleccin.

Tienen sensibilidad del 97%

En caso de sospecha de colecistitis aguda, donde la
clnica y la ecografa no fueron concluyentes debe
indicarse este estudio

Hallazgos ante la presencia de colecistitis:

Engrosamiento de la pared vesicular
mayor de 5 mm
Liquido perivesicular
Signo de Murphy ultrasonogrfico
positivo

La Gammagrafa de vas biliares con Tc-HIDA

ante la presencia de colecistitis reporta:
Exclusin vesicular
Signo de RIM (Aumento de la
radioactividad alrededor de la fosa
vesicular)
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Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4

cm diametral
Lito encarcelado
Imagen de doble riel
Sombra acstica
Ecos intramurales.

Tomografa Axial Computada (TAC)

Hallazgos ante la presencia de colecistitis:
Engrosamiento de la pared vesicular
Colecciones liquidas perivesiculares
Alargamiento vesicular
reas de alta densidad en el tejido graso
perivesicular

Resonancia Magntica Nuclear (RMN)

Hallazgos ante la presencia de colecistitis:
Signos de pericolecistitis con imgenes de
alta densidad.
Alargamiento vesicular
Engrosamiento de la pared vesicular.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Para la disolucin de los clculos biliares en
pacientes en situaciones especiales (pacientes
con alto riesgo quirrgico y aquellos que
rehsan la ciruga ) el tratamiento de eleccin
es con cidos biliares orales como:

La seleccin del antibitico depender de:

La susceptibilidad local del germen, conocida
por medio del antibiograma
La administracin previa de antibitico
La presencia o no, de disfuncin renal o
heptica
La gravedad de la colecistitis aguda

cido ursodesoxicolico
cido quenodeoxicolico

Durante 1 a 2 aos
El tratamiento antimicrobiano se usara de acuerdo a
gravedad de la colecistitis:

El cido ursodeoxocicolico se indica como

coadyuvante cuando se realiza litotricia, ya que
de esta forma se logra mayor efectividad en la
destruccin de los litos

Colecistitis grado I ........ un antibitico

Colecistitis grado II.......... doble antibitico
Colecistitis grado III.......... doble antibitico

La administracin de AINEs (antinflamatorios

no esteroideos) en pacientes con clico biliar
es recomendable, para prevenir la aparicin de
colecistitis aguda

Agregar metronidazol cuando se detecta o se

sospecha presencia de anaerobios
(Cuadro II)

Una vez iniciado el cuadro de colecistitis

aguda, la administracin de AINEs, no ha
demostrado remisin de la enfermedad.
En presencia de clicos biliares y para evitar el
progreso de la colecistitis se recomienda una
dosis
de
75
mg
de
diclofenaco
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(intramuscular)
El manejo del dolor intenso en pacientes con
colecistitis aguda incluye narcticos como la
meperidina

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Litotricia
Es el tratamiento de primera eleccin en pacientes con las caractersticas abajo sealadas, que no han sido
tratados previamente
Indicaciones:
Pacientes con litiasis nica
No calcificada
Con dimetros de 20 a 30 mm

Contraindicaciones:
Pancreatitis
Alteraciones de la coagulacin
Quistes o aneurismas en el trayecto de las
ondas de choque

TRATAMIENTO QUIRRGICO
La eleccin de la tcnica quirrgica para Colecistitis aguda depende de la gravedad del cuadro:
Grado I o leve:
Colecistectoma temprana por laparoscopia, es el procedimiento de primera eleccin.
Grado II o moderada:
Colecistectoma temprana por laparoscopia es de primera eleccin, sin embargo depender de la
experiencia del cirujano en la tcnica ya que la vescula puede presentar una inflamacin grave que haga
difcil el abordaje
Si el paciente presenta inflamacin grave de la vescula se recomienda un drenaje temprano que
puede ser quirrgico o percutneo.
Si el paciente se encuentra en la situacin previamente mencionada la colecistectoma temprana puede
ser difcil, por lo que se recomienda posponer la ciruga hasta que la inflamacin disminuya
Grado III o grave:
Manejo urgente de la falla orgnica
Tratamiento de la inflamacin local
Drenaje de vescula
La colecistectoma se realizara cuando las condiciones generales del paciente mejoren.
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La colecistectoma por laparoscopia en este caso tambin es de primera eleccin, sin embargo depender
de la pericia del cirujano y de si cuenta con el instrumental necesario para este procedimiento

La colecistectoma por laparoscopia se

prefiere a colecistectoma abierta, porque:
Tiene menor mortalidad
Menor incidencia de complicaciones
Menor tiempo de estancia
hospitalaria
Incorporacin rpida a la actividad
laboral

Factores que dificultan la realizacin

colecistectoma por laparoscopia son:
Sexo masculino
Ciruga abdominal previa
Presencia o antecedentes de ictericia
Colecistitis en fase avanzada
Infecciones graves

de

Complicaciones
Colecistectoma y laparoscpica:
Infecciones
Ileo
Hemorragia intraperitoneal
Atelectasia
Trombosis de venas profundas
Infeccin del tracto urinario

Colecistectoma por laparoscopia

Lesin del conducto biliar
Lesin del intestino
Lesin heptica

La Combinacin de extraccin de litos por endoscopia durante una colangio- pancreatografia retrograda
endoscpica (CPRE) y la colecistectoma por laparoscopia, son de utilidad en el tratamiento de
pacientes con colecisto y coledocolitiasis. El intervalo entre estos dos procedimiento es de pocos
das

CRITERIOS DE REFERENCIA
Ante las sospecha de colecistitis aguda enviar al paciente en forma urgente al segundo nivel
de atencin, de acuerdo a la gravedad ser a la consulta externa de ciruga general o al servicio de
urgencias
Ser evaluado una semana despus del egreso hospitalario en la consulta externa de ciruga general,
donde se valorara el alta del servicio y se realizara la contrarreferencia en todos los casos a su unidad
de primer nivel.

TIEMPO DE RECUPERACIN
RECUPER ACIN
Colecistectoma laparoscpica no complicada en promedio de 14 - 21 das.
Colecistectoma Abierta no complicada en promedio 21 das.
En los casos de colecistectoma laparoscpica o abierta complicadas los das de recuperacin varan
de acuerdo a la complicacin, y se les otorgara incapacidad laboral hasta que las complicaciones se
resuelvan. (Cuadro III)
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ESCALAS
Cuadro I. Clasificacin De Gravedad Para Colecistitis Y Colelitiasis: Tokyo
Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007

Clasificacin
Clasificacin de gravedad de Colecistitis aguda
Grado

Grado I

Grado II

Grado III

Criterio

leve

Moderado

Grave

Colecistitis aguda en un paciente saludable sin disfuncin

orgnica, solo cambios inflamatorios leves en la vescula biliar,
la colecistectoma se puede hace en forma segura con bajo
riesgo operatorio.

Colecistitis aguda acompaada cualquiera de las siguientes

condiciones:
Conteo de leucocitos elevado (> 18,000 mm3).
Masa palpable en cuadrante superior derecho de
abdomen.
Duracin del cuadro clnico > 72 h.
Marcada inflamacin local (peritonitis biliar, absceso
perivesicular, absceso heptico, colecistitis gangrenada,
colecistitis enfisematosa.

Colecistitis aguda acompaada por disfuncin de cualquiera de

los siguientes rganos/sistemas:
Disfuncin cardiovascular (hipotensin que requiere
tratamiento con dopamina > 5 ug/kg/min. o cualquier
dosis de dobutamina).
Disfuncin neurolgica (disminucin del nivel de
conciencia).
Disfuncin respiratoria (PaO2/FiO2 promedio <300).
Disfuncin renal (oliguria, creatinina >2.0 mg/dl).
Disfuncin heptica (TP-INR >1.5)
Disfuncin hematolgica (plaquetas <100
000/mm3).

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Cuadro Ii. Tratamiento Antimicrobiano Para Colecistitis Y Colelitiasis: Tokyo

Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007
Colecisititis
Antibitico
Colecisititis aguda
1. fluoroquinolona orales
Levofloxacino
Ciprofloxacino
2. Cefalosporinas orales
Grado I
Cefotiam
Cefcapene
Penicilinas de amplio espectro
Ampicilina con sulbactam
1. Penicilinas de amplio espectro
piperacilina con Tazobactam
Ampicilina con sulbactam
2. Cefalosporinas de segunda generacin
Grado II
Cefmetazole
Cefotiam
Oxacefem
Flomoxef

Grado III

1. Cefalosporinas de tercera y cuarta generacin

Cefoperazon con sulbactam
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cefepime
Cefozopran
2. Monobactamicos (aztreonam)
3. Ante la sospecha de anaerobiosagregar
Metronidazol

Cuadro Iii Das De Incapacidad Segn La Tcnica De Colecistectomia

Tiempo en das
Tiempo en das
Tiempo en das
Tcnica usada para realizar
la colecistectomia
Mnimo
Optimo
Mximo
Laparoscpica
Laparoscpica

10

14

21

Laparoscpica complicada

14

21

28*

Abierta

14

21

28

Abierta complicada

21

28

45*

*
Grupo redactor que elabor la presente Gua 2008. En casos espaciales queda a criterio del
mdico tratante.
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ALGORITMOS
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Algoritmo
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