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UNIVERSITARIO EN URGENCIAS
MDICAS.
Historia clnica y tcnicas de exploracin fsica
Actividad 1. Historia Clnica.
HISTORIA CLNICA 1
IDENTIFICACION:
NOMBRE: Karol.
APELLIDOS: Moctezuma Estrada.
EDAD: 5 aos.
SEXO: fmenino.
RAZA: mestizo.
SEGURIDAD SOCIAL: Seguro popular.
ESTADO CIVIL:
OCUPACIN:
RELIGION: catolica.
PROCEDENCIA: Huamantla, Tlaxcala.
ESCOLARIDAD:
DIRECCIN: no refiere.
TELEFONO: ----ENFERMEDAD ACTUAL: ninguna
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES PATOLGICOS: ninguno
ANTECEDENTES QUIRRGICOS: ninguna.
ANTECEDENTES TRAUMTICOS: no refiere.
ANTECEDENTES TXICOS: negado
ANTECEDENTES ALRGICOS: Asma alegia Lacteos.
ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS: ninguna
GRUPO SANGUNEO: grupo sanguneo O positivo.
HISTORIA FAMILIAR: ninguna
REVISIN POR SISTEMAS:
MANIFESTACIONES GENERALES: Sin antecedentes ni alteraciones
aparentes.
PIEL Y ANEXOS: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
CABEZA Y CUELLO: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
BOCA Y FARINGE: leve enrojecimiento.
APARATO CARDIORRESPIRATORIO: Sin antecedentes ni alteraciones
aparentes
APARATO GASTROINTESTINAL: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
APARATO URINARIO: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
APARATO GENITAL: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
OSTEOMUSCULAR: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
SISTEMA NERVIOSO: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA: 68 por minuto.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 por minuto.
TENSION ARTERIAL: 100/70 mmHg.
TEMPERATURA: 36 grados centgrados.
SaO2: 99%.
TALLA: 107 cm.
PESO: 20 kg.
HISTORIA CLNICA 2
IDENTIFICACION:
NOMBRE: Dafne.
APELLIDOS: Duarte Solis.
EDAD: 25 aos.
SEXO: fmenino.
RAZA: mestizo.
SEGURIDAD SOCIAL: Seguro popular.
ESTADO CIVIL: soltera
OCUPACIN: Recepcionista
RELIGION: cristina.
PROCEDENCIA: pachuca, hidalgo.
ESCOLARIDAD: licenciatura
DIRECCIN: no refiere.
TELEFONO: ----ENFERMEDAD ACTUAL: ninguna
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES PATOLGICOS: ninguno
ANTECEDENTES QUIRRGICOS: legrado.
ANTECEDENTES TRAUMTICOS: no refiere.
ANTECEDENTES TXICOS: negado
ANTECEDENTES ALRGICOS: negado.
ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS: FUM 18 septiembre
GRUPO SANGUNEO: grupo sanguneo O positivo.
HISTORIA FAMILIAR: madre CaMa y CaCu, padre Ca prostata
REVISIN POR SISTEMAS:
MANIFESTACIONES GENERALES: Sin antecedentes ni alteraciones
aparentes.
PIEL Y ANEXOS: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
CABEZA Y CUELLO: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
HISTORIA CLNICA 6
IDENTIFICACION:
NOMBRE: Sofia.
APELLIDOS: Roa Gonzalez.
EDAD: 2 aos.
SEXO: Femenino.
RAZA: meztiza.
SEGURIDAD SOCIAL: ISSTEP.
ESTADO CIVIL: OCUPACIN:.
RELIGION: Catlica.
PROCEDENCIA: Puebla, Pue.
ESCOLARIDAD:
DIRECCIN: no refiere.
TELEFONO: ----ENFERMEDAD ACTUAL: infeccin en vas respiratorias
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES PATOLGICOS: ninguno
ANTECEDENTES QUIRRGICOS: ninguno.
ANTECEDENTES TRAUMTICOS: no refiere.
ANTECEDENTES TXICOS: negado
ANTECEDENTES ALRGICOS: Asma.
ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS: ninguno
GRUPO SANGUNEO: grupo sanguneo O positivo.
HISTORIA FAMILIAR: ninguno
REVISIN POR SISTEMAS:
MANIFESTACIONES GENERALES: Sin antecedentes ni alteraciones
aparentes.
PIEL Y ANEXOS: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
CABEZA Y CUELLO: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
BOCA Y FARINGE: sin historia.
APARATO CARDIORRESPIRATORIO: silbido en pulmn derecho
APARATO GASTROINTESTINAL: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
APARATO URINARIO: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
APARATO GENITAL: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
OSTEOMUSCULAR: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
SISTEMA NERVIOSO: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA: 90 por minuto.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 31 por minuto.
TENSION ARTERIAL: 90/70 mmHg.
TEMPERATURA: 38 grados centgrados.
SaO2: 95%.
TALLA: 90 cm.
PESO: 12 kg.
HISTORIA CLNICA 7
IDENTIFICACION:
NOMBRE: Perla.
APELLIDOS: rodriguez.
EDAD: 7 aos.
SEXO: Femenino.
RAZA: meztiza.
SEGURIDAD SOCIAL: IMSS.
ESTADO CIVIL: OCUPACIN: estudiante.
RELIGION: Catlica.
PROCEDENCIA: Apizaco, tlaxcala.
ESCOLARIDAD: primaria
DIRECCIN: no refiere.
TELEFONO: ----ENFERMEDAD ACTUAL: ninguno
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES PATOLGICOS: ninguno
ANTECEDENTES QUIRRGICOS: ninguno.
ANTECEDENTES TRAUMTICOS: no refiere.
ANTECEDENTES TXICOS: negado
ANTECEDENTES ALRGICOS: negado.
ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS: ninguno
GRUPO SANGUNEO: grupo sanguneo A negativo.
HISTORIA FAMILIAR: ninguno
REVISIN POR SISTEMAS:
MANIFESTACIONES GENERALES: Sin antecedentes ni alteraciones
aparentes.
PIEL Y ANEXOS: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
CABEZA Y CUELLO: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
BOCA Y FARINGE: sin historia.
HISTORIA CLNICA 10
IDENTIFICACION:
NOMBRE: Diana.
APELLIDOS: Cervantes Zamora.
EDAD: 30 aos.
SEXO: Femenino.
RAZA: Caucacica.
SEGURIDAD SOCIAL: ninguna.
ESTADO CIVIL: Soltera.
OCUPACIN: Enfermera.
RELIGION: Catolica.
PROCEDENCIA: Tehuacan, Puebla.
ESCOLARIDAD: Licenciatura.
DIRECCIN: no refiere.
TELEFONO: ----ENFERMEDAD ACTUAL: negado
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES PATOLGICOS: la paciente refiere que cuando era nia
present asma, la cual fue tratada adecuadamente y actualmente no utiliza
medicamentos para esta patologa.
ANTECEDENTES QUIRRGICOS: negado.
ANTECEDENTES TRAUMTICOS: no refiere.
ANTECEDENTES TXICOS: consumo de alcohol y cigarro ocasional
ANTECEDENTES ALRGICOS: negado.
ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS: fecha de su ltima menstruacin
28 de septiembre.
GRUPO SANGUNEO: grupo sanguneo O positivo.
HISTORIA FAMILIAR: Madre CaCu
REVISIN POR SISTEMAS:
MANIFESTACIONES GENERALES: ninguna.
PIEL Y ANEXOS: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
CABEZA Y CUELLO: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Paciente con historia de disminucin en la
agudeza visual.
BOCA Y FARINGE: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
APARATO CARDIORRESPIRATORIO: Sin antecedentes ni alteraciones
aparentes
APARATO GASTROINTESTINAL: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
APARATO URINARIO: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.
APARATO GENITAL: infeccin en vas urunarias hace un mes.
OSTEOMUSCULAR: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.