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ACTUALIZACIN

Espondiloartritis anquilosante
M.C. Castro Villegasa,b y E. Collantes Estveza,b,c
a
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Espaa. bInstituto Maimnides de Investigacin
Biomdica de Crdoba (IMIBIC). Crdoba. Espaa. cDepartamento de Medicina. Universidad de Crdoba. Crdoba. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Espondilitis anquilosante

La espondilitis anquilosante (EA) es el prototipo de las enfermedades que componen el grupo de las
espondiloartritis (EsA), es la ms frecuente y caracterstica del grupo.
Las EA se expresan clnicamente mediante la combinacin de cuatro sndromes: sndrome axial,
perifrico, entestico y extraesqueltico. La sacroilitis es la marca de la enfermedad, suele ser bilateral y simtrica. Los hallazgos radiolgicos son el pseudoensanchamiento, la esclerosis, la formacin de puentes seos y, en las fases ms evolucionadas, la fusin completa o anquilosis.
El objetivo del tratamiento es controlar la sintomatologa del paciente y mejorar la funcin fsica,
as como prevenir el dao estructural. Se basa en medidas no farmacolgicas, fundamentalmente
ejercicio y fisioterapia, junto con los grupos de autoayuda y asociaciones, y en tratamiento farmacolgico que incluye los AINE, corticoides, frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FARME) y los anti-TNF-alfa. Estos ltimos han supuesto uno de los hitos ms importante en el
campo de las EsA, ya que son altamente efectivos en las diferentes manifestaciones de la enfermedad e, incluso, se sabe que son ms eficaces cuanto ms precozmente se usen, por lo que, aunque la indicacin se estableci en EA, actualmente se ha hecho extensivo su uso a cualquier forma
de EsA.

- Sacroilitis
- anti-TNF alfa

Keywords:

Abstract

- Ankylosing spondylitis

Ankylosing spondylitis

- Sacroiliitis
- Anti-TNF alpha

1902

Medicine. 2013;11(31):1902-9

Ankylosing spondylitis (AS) is the prototype of the diseases that make up the group of
spondyloarthritis (ESA), is the most common and characteristic of the group.
EA is expressed clinically by combining four syndromes: axial syndrome, peripheral, and
extraskeletal entesitico. The sacroiliitis is the mark of the disease is usually bilateral and symmetrical.
Radiological findings are pseudoensanchamiento, sclerosis, bone bridge formation and, in more
advanced stages, the complete fusion or ankylosis.
The goal of treatment is to control the patients symptoms and improve physical function and to
prevent structural damage. It is based on non-pharmacological measures, primarily exercise and
physical therapy, along with self-help groups and associations, and drug therapy, including
nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), corticosteroids, drugs disease modifying
antirheumatic drugs (DMARDs) and anti-TNF alpha. The latter have been one of the most important
milestones in the field that, because they are highly effective in the different manifestations of the
disease and even known to be more effective the more early used, therefore, but the indication was
established in AD, has now been extended to use any form of that.

ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE

Introduccin
La espondilitis anquilosante (AE) es el prototipo de las enfermedades inflamatorias que afectan a la columna vertebral
denominadas espondiloartritis (EsA). Es la ms frecuente y
caracterstica del grupo. Se define como una enfermedad sistmica inflamatoria crnica de etiologa desconocida que
afecta primariamente al esqueleto axial (articulaciones sacroilacas y raquis) y las entesis. Menos frecuente, pero no
menos importante, es la afectacin de articulaciones perifricas y estructuras extraarticulares. El proceso inflamatorio
erosiona el fibrocartlago, el cartlago hialino y el hueso, provocando osificacin endocondral y anquilosis fibrosa que
conduce, en estadios avanzados de la enfermedad, a la anquilosis raqudea en algunos pacientes, pero que puede no suceder en las formas moderadas de la enfermedad. La lesin ms
caracterstica es la sacroilitis (SI) y se relaciona muy estrechamente con el HLA-B27.

Etiopatogenia
Dado que todas las enfermedades que componen el grupo de
las EsA comparten una fisiopatologa y etiopatogenia comn, asumimos para este apartado el expuesto anteriormente en la actualizacin dedicada a la EsA. Sin embargo, debemos remarcar el importante papel de los elementos que
participan en el escenario de la fisiopatologa.

Agentes infecciosos bacterianos


desencadenantes
De entre las EsA, la artritis reactiva es la entidad que ms
claramente se relaciona con las infecciones, aunque solo un
limitado nmero de bacterias puede desencadenar su desarrollo y ser objeto de un estudio ms profundo en un artculo posterior.

Papel del intestino


La mucosa intestinal en las EsA ha sido siempre objeto de
gran atencin por parte de los investigadores, puesto que
existan abundantes evidencias clnicas que relacionaban a
estas enfermedades con trastornos intestinales en diversos
grados, desde la asociacin claramente demostrada de las enfermedades inflamatorias intestinales crnicas (enfermedad
de Crohn y colitis ulcerosa), hasta las diarreas espordicas en
relacin con brotes activos de la enfermedad articular, pasando por las artritis consecutivas a gastroenteritis o la evidencia
del incremento en la permeabilidad intestinal, etc. Sin embargo, una duda bsica asalta a quien pretende acercarse a
este campo. La afectacin intestinal es causa o consecuencia
de la enfermedad reumtica?

Clnica
Formas de comienzo

Aspectos genticos
Que el HLA B27 es importante para el desarrollo de la enfermedad queda fuera de toda duda, aunque, estrictamente,
se pueda decir que no es suficiente, en virtud de la existencia
de EsA B27 negativas, ni siquiera necesaria, puesto que la
mayora de los individuos B27 positivos nunca llegan a desarrollar enfermedad. Sin embargo, ello no debe oscurecer la
importancia de este antgeno que ha demostrado ser el mayor factor de susceptibilidad gentica en la EA. Los trabajos
de Joel Taurog en ratas transgnicas para este antgeno, que
desarrollan espontneamente una enfermedad inflamatoria
crnica que se asemeja clnica e histopatolgicamente a la
EsA humana, proporcionan evidencia del papel central que
en la patogenia de las EsA tiene la molcula de HLA-B27
por ella misma1.

El linfocito T como elemento primordial


Si la enfermedad es una consecuencia de la funcin fisiolgica del HLA-B27 en la presentacin del antgeno, la patogenia debera estar mediada por linfocitos T citotxicos (LTC)
que reconocen pptidos bacterianos o propios presentados
por el HLA-B27. El modelo del pptido artritognico, la hiptesis ms plausible en el momento actual, adjudica un papel central al linfocito T citotxico que reacciona con el
HLA-B27 especifico que porta el antgeno extrao.

La forma ms frecuente de comienzo de la EA es la lumbalgia y la rigidez al final de la adolescencia y comienzo de la


edad adulta, por trmino medio se establece entre los 24 y 26
aos, siendo muy rara a partir de los 45 aos. Se han documentado bien otras formas de comienzo como uvetis, entesitis o artritis perifricas. Aproximadamente, un 15% de los
pacientes comienzan antes de los 16 aos, aunque en pases
en desarrollo puede ser hasta el 40% de los casos. Muchos de
estos nios, ms frecuentemente varones, presentan durante
5 a 10 aos brotes de entesitis persistentes u oligoartritis antes del comienzo definitivo de la sintomatologa. En Espaa,
la edad media de comienzo se sita alrededor de los 26 aos.

Historia natural
El curso de la EA es muy variado, sin patrones de progresin
predictivos. Evoluciona por brotes, ms o menos frecuentes,
hasta que se instaura el cuadro crnico caracterizado por la
sintomatologa muculoesqueltica y extraarticular.
Sndrome plvico o axial (afectacin de sacroilacas)
El dolor se localiza en el tercio superior de la nalga, irradindose por la cara posterior del muslo hasta la rodilla, emulando un cuadro pseudociatlgico, frecuentemente este dolor es
alternante, una veces a la derecha otras a la izquierda. El dolor es inflamatorio, aumentando en las primeras horas de la
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madrugada (o segunda parte de la noche) atenundose con


los movimientos cotidianos, y siendo muy sensible a la accin
de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y mucho menos a los analgsicos. En la exploracin clnica se puede observar su incremento a la presin directa de la sacroilaca, y
mediante las maniobras de apertura y cierre forzado de estas
articulaciones con el paciente en decbito supino. Radiogrficamente se detecta la existencia de SI, pasado un cierto
tiempo, variable segn la gravedad del proceso, pero siempre
con bastante retraso respecto al comienzo de la enfermedad.
Clsicamente se han definido tres estadios de afectacin sacroilaca (uni o bilateral). En la prctica se utiliza la graduacin de la SI segn los criterios de Nueva York y la afectacin radiolgica: a) pseudoensanchamiento; b) erosin de
mrgenes con esclerosis subcondral y c) fusin. Estas alteraciones han sido utilizadas para definir cinco grados (0 a 4)
evolutivos de SI (normal, sospechosa, mnima, moderada y
anquilosis) (fig. 1). En ocasiones se observa afectacin de la
snfisis pbica. Radiogrficamente tambin son caractersticas las imgenes sindesmofticas en las ramas isquiopubianas
como resultado de entesopatas calcificantes de los abductores.

Sndrome raqudeo
Muy unido al plvico, se identifica por dolores lumbares,
dorsolumbares, torcicos o cervicales que evolucionan por
brotes, caractersticamente nocturnos y matinales, que se
atenan despus de un tiempo variable de rigidez. El examen
clnico puede detectar la permanencia o constancia de este
envaramiento que, en los primeros estadios de la enfermedad, es reversible tras unas horas de rigidez matinal, pero que
poco a poco se va transformando en limitacin permanente
de la movilidad raqudea en los tres planos, flexin y extensin, lateralizacin y rotacin. Posteriormente aparecer la
deformacin segmentaria del raquis.
Para medir la importancia y para controlar la evolucin
del proceso raqudeo hay una serie de parmetros que es preciso explorar, anotar y comparar en cada revisin del paciente, y que no deben faltar en su historia clnica: talla; distancia
occipucio-pared; medida de la expansin torcica (diferencia
del permetro torcico entre la inspiracin y espiracin mximas); ndice de Schber lumbar o dorsal (medida de la apertura de apfisis espinosas en flexin forzada) y distancia dedo-suelo, en flexin ventral forzada con las rodillas extendidas.
La comparacin de estas medidas en diferentes tiempos evolutivos en el mismo paciente es la forma ms fcil, exacta y
barata de seguimiento de los pacientes con EA (muy recomendable que lo controle siempre el mismo explorador).
Radiogrficamente, a nivel raqudeo es caracterstica la
aparicin de sindesmofitos que son osificaciones de las fibras
externas del anillo fibroso que forman puentes seos intervertebrales situados en el comienzo de la unin dorsolumbar,
aunque se puede extender a todo el raquis, ofreciendo el aspecto de columna en caa de bamb. Puede haber un raquis
rgido sin sindesmofitos por la existencia de anquilosis de las
articulaciones interapofisarias posteriores. En las exposiciones
laterales se pueden observar erosiones rodeadas de esclerosis
de los rebordes vertebrales anteriores; el signo de Romanus
que es una alteracin de los rebordes superior e inferior que
condicionan un perfil rectilneo de la vrtebra y un aspecto de
cuadratura (fig. 2). Otras alteraciones como las fracturas vertebrales son frecuentes y se puede esperar que aparezcan en, al
menos, un 25% de los pacientes con EA, a lo largo de su vida.
Sin embargo, la subluxacin atloaxoidea es poco frecuente,
pero grave. La osteoporosis es caracterstica de estos pacientes.

Fig. 1. Imagen de radiologa convencional que muestra diferentes grados de sacroilitis. A. Grado 0 en sacroilaca derecha (esclerosis marginal bilateral, erosiones en los bordes articulares y puentes seos) y grado I/II en sacroilaca izquierda (esclerosis marginal). B. Grado IV, fusin completa.

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Sndrome articular perifrico


Es menos frecuente que la afectacin axial. Se caracteriza por
las artritis perifricas, sobre todo de miembros inferiores (rodilla, tobillo y metatarsofalngicas), generalmente asimtricas y en nmero inferior a tres articulaciones por brote (oligoartritis) es la forma de comienzo de la mayora de las EsA
juveniles y del 30% de las formas adultas. Estas artritis caractersticamente curan sin secuelas, excepto las metatarsofalngicas, donde pueden dejar erosiones y pinzamientos de
interlneas articulares. En ocasiones, estas primeras manifestaciones son muy anteriores al desarrollo de la enfermedad
espondiltica propiamente definida, y se recogen entre los
antecedentes patolgicos del paciente. La artritis de la cadera (coxitis) es la ms frecuente y grave de las afectaciones
articulares perifricas en la EA, de tal forma que su sola afectacin es ndice de gravedad en la enfermedad2. Suele ser de

ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE

pero que una exploracin detallada caracteriza muy bien:


talalgias crnicas, dolores perirrotulianos, perifemorales;
a veces, como nica expresin clnica de la enfermedad. Radiolgicamente suelen ser silentes o aparecer, con el paso del
tiempo, como erosiones y, ms tarde, osificaciones. El dolor
que acompaa a estas entesitis es muy persistente (ms de 3
meses) y caractersticamente resistente a la accin de AINE
administrados por va sistmica, teniendo que recurrir con
frecuencia a la infiltracin local de corticoides y/u otras medidas fsicas como descarga, ortesis, etc.
Sndrome extraarticular
Iridociclitis o uvetis anterior aguda. A veces recidivante,
est presente en el 25% de los pacientes.
Trastornos cardiacos. Trastornos de la conduccin cardiaca
con bloqueos en diversos grados (1%) y la insuficiencia aortica (2%).

Fig. 2. Radiografa lateral de columna lumbar tpica de espondilitis anquilosante.

aparicin tarda, aunque no es infrecuente que sea la primera


y nica en determinados pacientes. Radiolgicamente puede
ser silente durante mucho tiempo, en el que se debe tratar
con especial inters, puesto que la destruccin articular es
inexorable si no se pone la articulacin en descarga y se trata
debidamente (fig. 3). Poco a poco va reconocindose el pinzamiento de la interlnea articular concntrico, osteofitos
marginales, geodas subcondrales y esclerosis.
Sndrome entestico
Debido a la inflamacin de las inserciones tendinosas, es responsable de numerosos dolores, en apariencia imprecisos,

Otras alteraciones. Fibrosis lobal apical bullosa (excepcional); sndrome de cola de caballo (por aracnoiditis compresiva); amiloidosis y fracturas vertebrales del raquis hiperrgido,
en ocasiones difciles de reconocer, por lo que se han de sospechar siempre que en un paciente, en fase de remisin, aparezca sbitamente un dolor raqudeo localizado importante,
poco sensible al tratamiento habitual.
El dolor (lumbalgia inflamatoria) y la rigidez persisten
durante dcadas con raros periodos largos de remisin. En la
mayora de los pacientes, la enfermedad es moderada o limitada a sacroilacas o columna lumbar, en otros pacientes la
enfermedad es grave y persistente, dando lugar a una limitacin funcional importante asociada a anquilosis espinal completa y cifosis permanente. La afectacin axial suele ser ms
intensa en hombres, aunque en conjunto (axial y perifrica)
no hay diferencias de sexos.

Radiologa
En la EA evolucionada, los hallazgos radiolgicos que pueden identificarse son la suma de los anteriormente descritos.

Sacroilitis
La ms caracterstica es la afectacin de las articulaciones
sacroilacas o SI que suele ser bilateral y simtrica, sobre
todo en la EA (figs. 1B, 2 y 3).
As, los hallazgos radiolgicos son el pseudoensanchamiento, la esclerosis, la formacin de puentes seos y, en las
fases ms evolucionadas, la fusin completa o anquilosis.

Afectacin vertebral
Fig. 3. Radiografa anteroposterior de columna lumbar, de sacroilacas y de caderas de un paciente con una forma muy evolucionada de espondilitis anquilosante. Prtesis en cadera izquierda; coxitis en la derecha; sacroilitis grado IV
bilateral y columna en caa de bamb.

En la columna vertebral, es caracterstica la imagen radiolgica en caa de bamb y, cuando se osifica tambin el ligamento interespinoso, la imagen en ral de tren. El disco
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intervertebral tambin puede verse afectado, dando lugar a


una espondilodiscitis asptica o lesin de Anderson que se
manifiesta como esclerosis y erosiones en la porcin central
del margen superior o inferior de los platillos vertebrales,
con reaccin esclerosa adyacente.

Artritis perifricas
En la afectacin perifrica, aunque menos frecuente en la EA
pura, es importante destacar la afectacin de las caderas, que
suele presentarse hasta en un 40% a lo largo del tiempo, y
que se manifiesta como una disminucin concntrica del espacio articular con migracin axial de la cabeza femoral y
osteofitos del acetbulo, el cual puede llegar a envolver la
cabeza alrededor del cuello femoral. Tambin pueden afectase los hombros, y es asimismo caracterstica la tarsitis, que se
ve con ms frecuencia en las formas de inicio juvenil.

Entesitis
La afectacin de las entesis se manifiesta radiolgicamente
como erosiones, esclerosis reactiva con posterior calcificacin y proliferacin sea, sobre todo en la regin posterosuperior del calcneo a nivel de la insercin aqulea, aunque
tambin en cresta ilaca, isquin, rama pubiana y trocnter.

Diagnstico
El diagnstico positivo de la EA se basa en la aplicacin de
los criterios de Nueva York modificados, ya expuestos con
anterioridad. Es difcil el diagnstico de EA antes de que
ocurran daos irreversibles, y pasan varios aos entre el inicio de los signos o sntomas y el diagnstico definitivo. Adems, la limitacin de la movilidad de la columna lumbar o de
la expansin torcica estn directamente relacionadas con la
duracin de la enfermedad y, generalmente, no estn presentes al principio de la enfermedad, por lo que estos criterios
no seran adecuados para establecer un diagnstico precoz;
sin embargo, el reconocimiento de estos enfermos, en sus
fases iniciales, es fundamental para establecer un tratamiento
adecuado.

Evolucin
En la EA reviste especial importancia la diversidad de expresiones clnicas exhibidas por estos pacientes y los diferentes
grados de agresividad observados en pacientes diagnosticados del mismo proceso, para conocer si es posible identificar
factores pronsticos de la gravedad de estos pacientes Bernard
Amor et al., en un reciente trabajo, han encontrado que la
afectacin precoz de cadera, el mantenimiento de elevadas
cifras de velocidad de sedimentacin, la pobre eficacia de los
AINE, la aparicin de dedo en salchicha, la limitacin precoz de la movilidad lumbar, la presencia de oligoartritis y la
edad de comienzo inferior a los 16 aos son elementos de
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peor pronstico en la EsA, concluyendo que en ausencia de


ellos, durante los dos primeros aos, el pronstico es bueno.
Por otro lado, se sabe que la forma evolutiva (gravedad) de la
EA est influenciada por dos elementos: externo (o medioambiental) e interno. Respecto al medioambiente se ha demostrado que influye en algunos aspectos clnicos evolutivos en
la EA; as se ha comprobado que el tipo de actividad laboral,
la calidad de la vivienda y la disponibilidad de infraestructura
sanitaria influyen en el peor pronstico de la enfermedad,
medida principalmente por la afectacin de caderas con necesidad de prtesis.

Tratamiento
La EA es una enfermedad crnica que no tiene tratamiento
curativo en la actualidad, pero existen diferentes frmacos y
estrategias teraputicas. El uso del tratamiento con frmacos
bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNFalfa) hace ya casi una dcada, ha revolucionado el tratamiento de esta enfermedad y, aunque la base sigue siendo la educacin, la terapia fsica y los AINE, la incorporacin de estos
frmacos ha supuesto un avance fundamental, cambiando el
pronstico funcional de estos pacientes.
El objetivo del tratamiento de las EsA es doble: controlar
la sintomatologa del paciente y mejorar la funcin fsica, as
como prevenir el dao estructural3.
El tratamiento se basa en medidas no farmacolgicas,
fundamentalmente ejercicio y fisioterapia, junto con los grupos de autoayuda y asociaciones, y un tratamiento farmacolgico que incluye los AINE, corticoides, frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FARME) y los
anti-TNF-alfa.
La mayora de los estudios sobre intervencin teraputica disponibles en la literatura se refieren a pacientes con EA,
pero actualmente se acepta que pueden aplicarse de forma
general para cualquiera de las entidades del grupo.

Recomendaciones teraputicas
Mediante una revisin sistemtica de la literatura para categorizar las pruebas de eficacia y seguridad, estimar la efectividad, efectividad/costo y finalmente la fuerza de recomendacin de cada uno de los mtodos teraputicos existentes, el
grupo Assessment of Spondyloarthritis International Society
(ASAS) public las recomendaciones ASAS/European League
Against Rheumatism (EULAR) para el tratamiento de la EA,
con el propsito de proveer al clnico de una serie de recomendaciones teraputicas basadas en evidencias4. En la tabla 1
se presentan las recomendaciones. Se debe considerar la
edad del paciente, el tiempo de evolucin de la enfermedad,
la afeccin axial o perifrica, la presencia de manifestaciones
extraarticulares y el grado de actividad inflamatoria. El primer paso es establecer el diagnstico e individualizar la prescripcin de acuerdo con las caractersticas clnicas del paciente, deseos y expectativas, estado general y pronstico.
En la tabla 2 se presenta el nivel de eficacia y grado
de recomendacin de cada una de las medidas teraputicas.

ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE
TABLA 1

TABLA 2

Recomendaciones ASAS/EULAR (Assessment of Spondyloarthritis


International Society/European League Against Rheumatism) para
el tratamiento de la espondilitis anquilosante

Medidas teraputicas utilizadas con mayor frecuencia: nivel de eficacia


y grado de recomendacin
Recomendacin

1. Ajustar el tratamiento de acuerdo con:


Las manifestaciones actuales de la enfermedad (axial, perifrica, entsica,
extraarticular)

Medida teraputica

Nivel
de eficacia

Grado de
recomendacin
de acuerdo con
la eficacia

El nivel de los sntomas, hallazgos clnicos e indicadores pronsticos actuales

Grado de
recomendacin
segn los
expertos*

Actividad de la enfermedad/inflamacin

Fisioterapia

Ib

7,95 (0,37)

Dolor

Ejercicio en casa

Ia

8,86 (0,27)

Funcin, discapacidad, desventajas

Educacin

NE

NE

8,18 (0,38)

Dao estructural, afeccin coxofemoral, deformidad de la columna vertebral

Terapia cognitiva

NE

NE

4,77 (0,58)

El estado general del paciente (edad, sexo, comorbilidad, tratamiento


concomitante)

AINE

Ib

9,14 (0,24)

AINE-COX2

Ib

7,82 (0,38)

El deseo y las expectativas del paciente

Sulfasalazina

Ia

3,14 (0,46)

2. Evaluacin de la enfermedad: historia del paciente (por ejemplo, cuestionarios),


parmetros clnicos, pruebas de laboratorio y estudios de imagen, de acuerdo con
la presentacin y el conjunto de medidas de ASAS. Individualizar la periodicidad
de los estudios

Metotrexate

Ib

4,29 (0,38)

Pamidronato

III

6,11 (0,72)

Talidomida

III

3,48 (0,39)

3. El tratamiento ptimo requiere la combinacin de medidas farmacolgicas y no


farmacolgicas

Metilprednisolona
intravenosa

IV

3,90 (0,45

4. Medidas no farmacolgicas: educacin y ejercicio constante. Considerar la


terapia fsica, individual o grupal. Las asociaciones de pacientes y grupos de
autoayuda pueden ser tiles

Infliximab

Ib

9,48 (0,20)

Etanercept

Ib

7,24 (0,56)

5. Se recomiendan los AINE como el tratamiento medicamentoso de primera lnea en


pacientes con dolor y rigidez. En paciente con riesgo de problemas
gastrointestinales se pueden usar AINE en combinacin con gastroprotectores o
inhibidores selectivos de la COX2

Adalimumab

III

9,48 (0,20)

Reemplazo de cadera

IV

9,05 (0,28)

Ciruga de la columna

IV

7,23 (0,35)

6. Analgsicos paracetamol y opiodes para el control del dolor en pacientes con


respuesta insuficiente a AINE o cuando estos se encuentren contraindicados o no
sean tolerados.
7. Considerar las inyecciones de corticosteroides en los sitios de inflamacin
musculoesqueltica. No existen pruebas que apoyen el uso de glucocorticoides
sistmicos
8. La eficacia de sulfasalazina y metotrexate como tratamiento de la afeccin del
esqueleto axial no ha sido comprobada. Se puede considerar el uso de
sulfasalazina para el tratamiento de la artritis perifrica
9. La terapia con anti-TNF-alfa debe emplearse en pacientes con actividad
inflamatoria alta y persistente, a pesar de los tratamientos convencionales y de
acuerdo a las recomendaciones de la ASAS. No existen pruebas para el uso
obligatorio de modificadores del curso de la enfermedad antes o durante la
administracin de anti-TNF-alfa en pacientes con afeccin axial
10. Considerar el reemplazo total de la cadera en pacientes con dolor o discapacidad
refractaria y dao estructural, independientemente de la edad en los estudios
radiogrficos. Las cirugas de la columna vertebral; por ejemplo, la osteotoma
correctiva y los procedimientos de estabilizacin pueden ser de valor en algunos
pacientes

De acuerdo con el grado de recomendacin de todas las


pruebas y la calificacin promedio de las escalas numricas (0
= no recomendada, 10 = totalmente recomendada) de los expertos, las medidas teraputicas ms recomendables son etanercept e infliximab, AINE, el reemplazo de cadera, los ejercicios en casa, la educacin y la fisioterapia. Los menos
recomendables son metotrexato, talidomida y metilprednisolona intravenosa. Respecto a la eficacia de cada una de las
medidas teraputicas utilizadas con mayor frecuencia, el tamao del efecto de mayor valor es el de los bloqueadores del
TNF, especialmente infliximab, seguido por los ejercicios en
casa. Respecto a sulfasalazina, metotrexato y leflunomida, el
tamao del efecto no result significativo.

Terapia fsica
El ejercicio fsico es la medida no farmacolgica ms importante, y su principal objetivo es prevenir o retrasar la restriccin de la movilidad espinal y mejorar el dolor y la rigidez.
La mayora de las recomendaciones incluyen la educacin y

*Grado de recomendacin de acuerdo con todas las pruebas y la calificacin promedio


(desviacin estndar) de las escalas numricas (0 a 10, donde 0 = no recomendada, 10 =
totalmente recomendada) de expertos en el tratamiento de la espondilitis anquilosante.

el ejercicio como parte del manejo global del paciente con


EA. Sin embargo, la evidencia de su beneficio es escasa y
derivada de estudios en poblaciones pequeas. Una reciente
revisin sistemtica de la Cochrane concluy que un programa de ejercicio, ya sea individual en casa o supervisado, es
mejor que no hacer ejercicio, y que la fisioterapia supervisada
es ms efectiva que el ejercicio individual5. La fisioterapia
puede ser acompaada de otras tcnicas como la balneoterapia y la electroterapia. Adems, las intervenciones dirigidas a
mejorar la educacin han demostrado promover la capacidad
funcional de los pacientes.

Antiinflamatorios no esteroideos
Los AINE son la piedra angular de las intervenciones farmacolgicas para la EA, reduciendo rpidamente el dolor y la
rigidez en 48-72 horas. Adems de su efecto sintomtico, los
AINE tambin han demostrado reducir los reactantes de fase
aguda comparada con placebo. Un estudio sugiri que, administrados de forma continua, pueden retrasar la progresin
radiolgica de la columna, comparado con el tratamiento a
demanda. El principal problema que presentan es su toxicidad
cardiovascular y gastrointestinal. En este sentido, los AINE
inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) tienen un mejor
perfil de seguridad. Los AINE y las dosis ms comnmente
utilizados son diclofenaco (100-200 mg/da), indometacina
(75-150 mg/da), naproxeno (500-1000 mg/da), ibuprofeno
(1.600-1.800 mg/da), meloxicam (7,5-15 mg/da) y fenilbutazona (200-400 mg/da) y, dentro de los inhibidores de la
COX2, celecoxib (200-400 mg/da) y etoricoxib (90 mg/da).
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)

Frmacos antirreumticos modificadores


de enfermedad
A diferencia de otras enfermedades reumticas como la artritis reumatoide, los FARME convencionales como sulfasalacina (SSZ), metotrexate y leflunomida no han demostrado
eficacia en los sntomas axiales ni en la entesitis, pero s pueden tener un papel en la artritis perifrica y en manifestaciones extraarticulares como la psoriasis, la uvetis y la enfermedad inflamatoria intestinal.

Terapia antifactor de necrosis tumoral alfa


El avance ms importante en el campo de la EA es el uso
del bloqueo del TNF-alfa en pacientes con enfermedad activa y refractaria. Los estudios pivotales y postcomercializacin han sido realizados en pacientes con EA con tasas de
respuesta de hasta el 60%, pero en los ltimos 2 aos se han
puesto en marcha estudios en EsA precoz prerradiolgica,
as como en EsA indiferenciada, con resultados similares,
incluso mayores tasas de respuesta. Se sabe que el bloqueo
del TNF-alfa es altamente efectivo en las diferentes manifestaciones de la enfermedad, as como ha demostrado mejora en la fatiga y en la funcionalidad y calidad de vida de
los pacientes. Los estudios a ms largo plazo sugieren que
la eficacia es mantenida en el tiempo, con un perfil de seguridad similar al de otras enfermedades reumticas. Existen
en la actualidad 4 frmacos anti-TNF-alfa aprobados para
su uso en EsA, tres son anticuerpos monoclonales (infliximab intravenoso en dosis de 5 mg/kg por semana 0, 2, 6, y
despus mantenimiento cada 6-8 semanas, adalimumab
subcutneo 40 mg/cada 2 semanas y golimumab 50 mg/
4 semanas) y un antagonista del receptor del TNF-alfa (etanercept subcutneo en dosis de 50 mg/semana o 25 mg/
2 veces a la semana). Todos ellos parecen ser igual de potentes para el tratamiento de los sntomas axiales, perifricos y
extraarticulares, excepto etanercept que no ha mostrado
eficacia en la enfermedad inflamatoria intestinal. Adems,
el tratamiento precoz produce tasas ms altas de remisin
que cuando se inicia en pacientes con enfermedad ms evolucionada6.
A pesar de su importante efectividad teraputica, el bloqueo del TNF tiene importantes limitaciones. Por un lado,
hasta un 20-40% de los pacientes no responden al tratamiento y no existen hallazgos clnicos, biolgicos ni radiolgicos
que puedan predecir la respuesta en un paciente individual.
En caso de fallo a un primer anti-TNF-alfa, intentar un segundo est justificado, dado que se puede obtener respuesta.
Por otro lado, se ha visto que el bloqueo del TNF-alfa no
induce remisin prolongada, ya que la mayora de los pacientes recaen a los 6-12 meses tras la interrupcin del mismo.
Por ltimo, se ha visto que el tratamiento es til para detener
la destruccin articular, pero no la formacin de hueso nuevo
en las EA. An no se conoce con claridad si este efecto est
relacionado con el hecho de que la proliferacin sea est
desacoplada de la inflamacin mediada por el TNF-alfa en
las EsA.
1908

Medicine. 2013;11(31):1902-9

Indicaciones de la terapia biolgica


Dado el elevado coste de estos frmacos y la incertidumbre
sobre su seguridad a ms largo plazo, es muy importante que
su uso se realice de forma racional. Es por ello que diferentes
sociedades cientficas han elaborado documentos de consenso para el uso de anti-TNF-alfa en pacientes con EA, con el
fin de que los reumatlogos puedan apoyarse a la hora de la
toma de decisiones teraputicas. Entre estos documentos se
encuentran los publicados por ASAS/EULAR (Assessment in
Ankylosing Spondylitis International Society) y por la Sociedad
Espaola de Reumatologa (SER), los cuales han sido recientemente actualizados7. Una de las novedades ms importantes que aportan dichas actualizaciones es la inclusin en la
indicacin de tratamiento de los pacientes con los nuevos
criterios ASAS de EsA axial, y no solo en pacientes con EA
en la recomendacin de terapia biolgica, basado en la gran
eficacia que estos agentes han mostrado en pacientes con
EsA precoces activos y refractarios a la terapia convencional,
teniendo en cuenta que los pacientes que cumplen criterios
para el diagnstico de EA tambin cumplirn los nuevos criterios de EsA axial.
Disponemos, por tanto, de dos documentos de consenso
para el uso de terapias biolgicas, el del grupo ASAS y el de
la SER, sobre los que el reumatlogo puede basarse para establecer la indicacin y la valoracin de la respuesta.
Las recomendaciones de la ASAS establecen su uso en
paciente con diagnstico de EA segn criterios de Nueva
York o que cumplan criterios de la ASAS para EsA axial que
no hayan obtenido resultados con el tratamiento estndar, y
que presenten enfermedad activa durante ms de 4 semanas,
definindose enfermedad activa como una puntuacin en el
ndice de actividad BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) superior o igual a 4, y la opinin de un
experto basada en las caractersticas clnicas del paciente, elevacin de reactantes de fase aguda, demostracin de progresin radiolgica rpida por radiografa o evidencia de inflamacin en imagen por resonancia magntica (RM). Se
considera que ha fallado el tratamiento estndar en aquellos
pacientes que se mantengan activos a pesar de un ensayo teraputico con, al menos, dos AINE durante 4 semanas en
total, con la mxima dosis recomendada o tolerada, salvo contraindicacin. En pacientes con enfermedad predominantemente axial no es obligatorio el uso de FARME previos al
inicio del anti-TNF-alfa, ya que las evidencias actuales no
demuestran su utilidad en pacientes con formas axiales de
EsA, no as en pacientes con formas perifricas sintomticas,
en los cuales debera haberse intentado al menos una infiltracin local con esteroides, y normalmente se debera haber
probado con un FARME, preferiblemente SSZ. En pacientes
con entesitis sintomtica es obligatorio haber realizado previamente un tratamiento local adecuado. El panel de expertos
de la SER considera igualmente la indicacin tanto en EA
como en pacientes con criterios para EsA axial. En las EsA
con afeccin exclusivamente axial se considera que un paciente es refractario a terapia convencional cuando ha fallado la
utilizacin de, al menos, 2 AINE durante un perodo de 4semanas cada AINE, con la dosis mxima recomendada o tolerada, excepto toxicidad o contraindicacin. Cuando la afeccin sea perifrica, adems del tratamiento con AINE, debe

ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE

haberse utilizado SSZ durante al menos 3 meses, debiendo


valorarse en cada caso la posible utilidad individual del tratamiento con otros FARME. En caso de entesitis, dactilitis,
monoartritis u oligoartritis, se deben haber probado adems
infiltraciones locales con glucocorticoides. En este caso, la
terapia biolgica estara indicada si, a pesar de un tratamiento
convencional correcto, la enfermedad permanece activa durante ms de 3 meses segn los siguientes criterios de actividad: BASDAI 4, valoracin general de la enfermedad por
el paciente 4 y valoracin global del mdico 2 (medidas
por escala analgica visual de 0 a 10). En cualquier caso, a la
hora de establecer la indicacin definitiva, se considerar de
mxima relevancia la opinin de un reumatlogo o de otro
mdico experto en EsA, y en el uso de terapia biolgica.
Criterios de respuesta
El grupo ASAS/EULAR recomienda que la respuesta debiera evaluarse tras, al menos, 12 semanas de tratamiento, y establece como criterios de respuesta una mejora medida por
BASDAI del 50% respecto a la basal, o un cambio absoluto de 2 cm y la opinin del experto. Para el panel de expertos de la SER, el tiempo de valoracin de respuesta recomendado es de 4 meses, y considera criterios de respuesta la
mejora del BASDAI en los mismos trminos que para ASAS/
EULAR, junto con una disminucin del 50% o de 2 cm en
el EVA global del paciente y del dolor axial nocturno, o una
disminucin de los reactantes de fase aguda en formas axiales
y una disminucin del recuento articular y valoracin global
del paciente del 50%, junto con una disminucin de, al menos, el 50% en la valoracin global del paciente o en los reactantes de fase aguda en las formas de predominio perifrico.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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