Consideraciones sobre la Confeccin de la Historia Clinica

Lic. M. Alejandra Rojas

Introduccin
La licenciatura en Psicologa permite el acceso a la formacin y desarrollo profesional en
diferentes reas de incumbencia. Entre ellas podemos nombrar el rea laboral, marketing,
educacional, jurdica, social-comunitaria, clnica. Si bien estas reas son las ms
tradicionales, los campos de insercin del psiclogo son cada vez ms variados.
Cada rea de incumbencia presenta sus particularidades y un campo de especfico de
trabajo.
Para quienes hemos decidido realizar nuestra formacin en el rea clnica, es en el marco de
una institucin o en la consulta privada donde se desarrollar nuestra prctica.
En este contexto, la confeccin de la historia clnica se convierte en un hecho de importancia
a nivel asistencial, tico, legal y como instrumento de intercambio entre profesionales.
Sobre los comienzos
La historia clnica nace de la medicina. La necesidad de llevar un registro de la prctica
mdica y evaluar la calidad asistencial da lugar a su surgimiento. Es a partir de la 2da. mitad
del siglo XX que se constituye en el nico documento vlido desde el punto de vista clnicolegal. Entonces, la intervencin del profesional, quedar documentada en una historia clnica
que es nica para cada paciente.
Su construccin:
La construccin no es simple, requiere de entrenamiento tanto en lo que se refiere a la
escritura como a la interpretacin que luego se har de la misma.
En cuanto al modelo tampoco encontramos uno fijo y determinado, podra haber tantos
modelos de Historia clnica como instituciones sin embargo contamos con parmetros
definidos para poder realizarla.
La construccin se inicia con la consulta del paciente y se va armando en el entrecruzamiento
de dos ejes.
Un eje sincrnico en el que se evaluar el estado de salud del paciente en el aqu y ahora o
sea al momento de la entrevista y un eje diacrnico en el que se irn consignando tanto los
encuentros con el profesional como otros documentos, derivaciones, indicaciones. Se va
armando a lo largo del tiempo y es necesario que est completa para que cumpla su funcin.
La escritura tiene que ser legible y los datos precisos. Estos datos clnicos tendrn que ser
relevantes para poder formular un diagnstico, elaborar una teraputica y estimar un
pronstico.
Es importante, para que tenga valor legal y de intercambio con otros profesionales, que est
escrita con trminos tcnicos que sean universalizables al momento de interpretarla.
En psicopatologa a veces nos encontramos con dificultades a la hora de construirla. El
discurso de cada profesional posee las particularidades de la corriente terica desde la que
fundamenta su clnica y esto, en ocasiones, hace que su escritura no sea comprendida por
otro profesional
Para unificar criterios respecto de las distintas entidades nosolgicas hay diferentes
clasificaciones de los trastornos mentales que son aceptadas internacionalmente. En
Argentina los manuales de trastornos mentales DSM-IV y el CIE-10 son los que ms se
utilizan, principalmente en la mayora de las instituciones hospitalarias, obras sociales y en
algunas instituciones privadas.
Hay que aclarar que el uso de estos manuales no es obligatorio, s el armado de la Historia
Clnica. Muchas instituciones y profesionales en la consulta privada utilizan otros criterios
diagnsticos (vlidos siempre que estn reconocidos internacionalmente).
La orientacin terica en la que cada uno est posicionado define y tiene consecuencias en la
clnica. En este punto tendramos que diferenciar lo que es un historial clnico, que tiene que
ver con la narrativa que se arma al pensar la lgica de un caso clnico, de lo que es la
historia clnica.
Se explicitarn de manera concisa sus objetivos, caractersticas y estructura.
Objetivos
1. Asistencial: es el objetivo primordial en el que se registra toda prctica profesional.
2. Docencia e Investigacin: Para realizar estudios y/o investigaciones sobre
determinada patologa, publicaciones cientficas.
3. Evaluacin de calidad asistencial: Debido a que la historia clnica es un documento
que registra la prestacin profesional, su estudio permite establecer la calidad de la
misma.
Las normas deontolgicas y legales la consideran un derecho del paciente
derivado del derecho a una asistencia de calidad.

4. Administrativa: Para control y gestin de los servicios prestados en instituciones

sanitarias.
5. Legal: Se trata de un documento pblico-semipblico de acceso limitado. Por las
normativas vigentes, su confeccin por parte del profesional es obligatoria.
Es un instrumento de dictamen pericial, se considera la prueba material principal en
todos los procesos de responsabilidad profesional.
Caractersticas:
1. nica: Debe ser nica para cada paciente
2. Legible: Para poder interpretar los datos de la misma.
3. Confidencialidad: El secreto profesional es uno de los principales deberes del ejercicio
legal de la profesin. Este es un tema complejo que tiene sus particularidades y merece
un capitulo especfico.
4. Seguridad: En ella deben quedar registrados los datos del paciente como los del
profesional y todo aquel que intervenga a lo largo del proceso asistencial.
5. Disponibilidad: Si bien debe mantenerse la confidencialidad, debe ser disponible en los
casos legalmente justificados.
Estructura
Como antes se mencion, los modelos de historia clnica pueden ser diversos y responden al
tipo de servicio que presta cada institucin o cada profesional en la consulta privada pero no
debe carecer de datos universalmente considerados indispensables para una adecuada
valoracin final del caso.
Por lo general la estructura se conforma de la siguiente manera:
1. Anamnesis: Se construye a partir de la informacin que se obtiene de las primeras
entrevista con el paciente y/o familiares.
Modelo posible de anamnesis en psicopatologa
Datos del paciente:
Datos de identificacin. Ej. Nombre, apellido, DNI, direccin, obra social, etc
Motivo de consulta:
Se detalla por qu concurre el paciente a la consulta.
Enfermedad actual:
Se trata de la descripcin de cmo ha llegado al estado en el que se presenta a la consulta.
Ej.
paciente que hace dos meses comenz a sentirse angustiado, hace cuatro das que no
puede
acercarse a la puerta de su casa
Antecedentes de Enfermedad Actual: Se consigna todo antecedente que se considere
psicopatolgico y que tenga una relacin posible con la enfermedad actual. Ej. hace cinco
aos
present un episodio similar por lo que consult en ese momento y comenz tratamiento
durante un ao
Antecedentes personales:
Se ubican aqu todos los datos de la historia del paciente que resulten significativos. Por ej:
Enfermedades clnicas, acontecimientos que marquen esa historia particular. Si realiz
tratamientos, si los sostuvo, si los dej por qu, etc.
Antecedentes familiares:
Se registra el grupo familiar de referencia en la actualidad. Interesa saber con quin vive, si
existe continencia familiar, vnculos afectivos importantes para el paciente, antecedentes
mdicos y/o psicopatolgicos de la familia, todo dato que al clnico le resulte relevante de ser
destacado.
Examen psiquitrico:
Este examen se realizar con parmetros semiolgicos aceptados internacionalmente.
Se observar: El aspecto del paciente (cmo se presenta) y la actitud (disposicin en la
entrevista)
Se evalan las funciones psquicas: conciencia, atencin, orientacin, memoria, percepcin,
pensamiento, lenguaje, afectividad y actividad psicomotora.
Este examen habla solamente del estado actual del paciente.
Motivo de internacin:
Se explicitan los motivos por los cuales el profesional decide la internacin de un paciente.
Entre los motivos de internacin el que toma mayor relevancia es aquel que se fundamenta
en el riesgo para s o para terceros.
Diagnstico presuntivo y diagnsticos diferenciales: Surgir de la interpretacin de los datos
obtenidos en la anamnesis y de la evaluacin de las funciones psquicas al momento de la
entrevista. En este punto se tendrn en cuenta los criterios diagnsticos para realizarlo.

Intervenciones teraputicas al ingreso: Se deja constancia de las intervenciones teraputicas

ms relevantes en la consulta.
Consentimiento: Es uno de los elementos de mayor valor al respeto de los derechos de el
paciente y su participacin en decidir sobre su teraputica.
Pronstico: Surge de la evaluacin que el profesional hace de los datos obtenidos en la
entrevista. El pronstico ir variando o no segn la evolucin del paciente.
2. Evolucin: Concluida la anamnesis, cada vez que se atienda al paciente se registrar en
la
historia clnica (las caractersticas de la evolucin tendrn que ver con la modalidad de la
institucin, los distintos profesionales que la evolucionan y la particularidad de cada caso)
3. Epicrisis: Es un resumen de los aspectos ms destacados del tratamiento. En l se
registran
todos los contenidos que forman parte del cierre de la historia clnica al momento del egreso
sea por alta, translado o fallecimiento del paciente.
Para concluir
Estas son algunas de las consideraciones a tener en cuenta a la hora de armar una historia
clnica.
Muchos de los aspectos mencionados como el secreto profesional, diagnstico, criterios
diagnsticos, la teraputica, el consentimiento del paciente son temas para ampliar y
trabajar ya que sobre ellos existen diferentes puntos de vista.
Para quien desarrolla su actividad profesional en el mbito clnico ser importante conocer
estos contenidos al tener en cuenta que el Psiclogo forma parte del equipo trabajo de las
distintas instituciones de Salud.
Referencia:
(1) Practicante del Psicoanlisis
Licenciada en Psicologa. Facultad de Psicologa. UBA.
Docente en la Prctica Profesional y de Investigacin Clnica de la Urgencia Facultad de .
Psicologa. UBA.
Bibliografa consultada:
Historia Clnica: Aspectos ticos y Legales
Autor: Dra. Dolors Gimnez
www.geosalud.com
Historia Clnica: elemento fundamental del acto mdico
Autor: Fernando Guzmn Mora. MD.
www.abcmedicus.com

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El secreto profesional
Autores: Dr. Juan Jos Barbarelli
Dr. Gastn Oscar Balbo
Praxis Mdica. Proteccin del profesional.
Publicacin de la asociacin de Mdicos Municipales de la Ciudad de Bs. As. Ao 7
N 28. Marzo de 2003.
Confeccin de la Historia Clnica
Autor: Dr. Nicols Touloupas.
Ficha de la Prctica Profesional y de Investigacin: Clnica de la Urgencia. Facultad de
Psicologa.
Universidad de Bs. As.
La Historia Clnica en Psicopatologa
Autor: Dr. Nicols Touloupas.
Ficha de la Prctica Profesional y de Investigacin: Clnica de la Urgencia. Facultad de
Psicologa. Universidad de Bs. As.
Ley N23.227 Ejercicio de la Psicologa.
Aprobacin del Ejercicio de la Psicologa como Actividad Profesional Independiente. 27 de
Septiembre de 1985. Promulgada de hecho el 6 de noviembre de 1985.
Decreto 905/95 Reglamentacin de la ley 23.277 de Ejercicio Profesional de la Psicologa
La historia clnica Libro 2, capitulo 11
Autores: Dr. Lus ngel Lewkowicz Stegmann
Dr. Eduardo Carlos Fox
Dr. Julio Villamayor Alemn
A propsito del Cdigo de tica, Asociacin Mdica Argentina. Septiembre de2001.
Programa de calidad de las Historias Clnicas M, Hospital Zonal Virgen M Carmen de Zrate.
Foro de Medicina Legal de la Ciudad de Bs. As.