HISTORIA CLINICA PSIQUITRICA

I.

ECTOSCOPA
Paciente de sexo masculino, de aproximadamente 40 aos de edad, con
aparente estado de tranquilidad, vestido de acuerdo a su sexo y estado del
tiempo.

II.

ANAMNESIS. Directa
1. FILIACIN
Nombre

Alfredo Njar

Edad

5 aos (paciente), no refiere su edad actual

Sexo

Masculino

Raza

Mestizo

Estado Civil

Soltero

Religin

Catlico

G. Instruccin

No refiere

Lug. Nacimiento

Iquitos

Lug. Procedencia

No refiere

Direccin

No refiere

Diminutivo

No refiere

Pers. Respon.

Sus hermanos

Lug. Entrevista

CREMI

Fecha de ingreso

Hace 22 aos (paciente)

Fecha de H. C.

21 07 - 2010

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Yo no tengo nada, mis hermanos me trajeron porque queran, dijeron

que iban a venir a verme. Me trajeron hace 22 aos, me separaron de
mis amiguitos, ellos vienen de vez en cuando a jugar conmigo y yo
salgo y me pongo a dibujar con ellos. Antes de venir, trabajaba de bota
basura en las calles y siempre me pagaban con 1 sol. Me dijeron que
para salir falta poco, que tengo que esperar.
A veces me voy al comedor, antes me iba todos los das, pero ahora no.
Los rboles me hablan, me saludan pero la mayora del tiempo estn
durmiendo.
De vez en cuando viene Mnica y sus amigas unas gringas, me vienen
a visitar en su helicptero, me dice que para que me lleve, todava
falta. A Mnica la conoc en la ciudad, ella era mi chica hace aos.
Cuando viene su helicptero aterriza lejos, las chicas que vienen con
ella dibujan y pegan sus dibujos en la maloca. Las gringas me dicen
amor, ven ya y se van por ah y me dijeron que van a venir otro da
pero que todava falta para salir.
Algunas veces cuando vienen ponen msica y bailamos. Yo las dibujo
y tambin dibujo jugadores de ftbol y pego mis dibujos en la maloca y
ellas se ren. Yo duermo con ellas y mis amigos se ponen celosos.
Las chicas me cantan: yo te quise del amor y vuelve a mi, y hace
tiempo que seguan querindome Cuando les digo a las chicas que
tengo 5 aos, me dicen que venga noms.
Me bao cada vez que llueve, hoy me ba en la maanita. Ac me
cuidan bien, slo paro durmiendo, para irme falta todava.
En la piscina hay pescados, son grandazos. Por ah pasan bastantes
helicpteros con soldados, se van a Huancayo a trabajar; me dicen que
me van a llevar, pero que todava falta.
Cuando salga me voy a casar. Tengo otra chica que se llama Janet,
tiene 22 aos. Ella me dijo que me iba a llevar bien lejos, donde est la
gente y mis amiguitos.

HISTORIA FAMILIAR
Mi pap no s cmo se llama; mi mam viene a verme pero hace
tiempo ya no. Tengo 5 hermanos: 3 hombres (Lucho, Csar, talo) y 2
mujeres (Nelly, Luca), todos tienen 45 aos y todos trabajan. Vienen a
verme pero hace tiempo ya no. Ellos tambin me dijeron que falta
todava para irme.

Mis hermanos hombres juegan peloteada y manejan motokar. Mis

hermanas mujeres trabajan bastante, no s de qu pero si s que
trabajan bastante.

NINEZ:
Todo el tiempo he tenido 5 aos, antes jugaba con mis amiguitos, ellos
venan pero ya no. Yo dibujaba bastante, como ahora slo duermo ya
no dibujo mucho.

EDUCACIN:
Paciente no refiere haber ido al colegio, tampoco al jardn, no habla del
tema y dice que no recuerda.

TRABAJO:
Yo trabajaba de bota basura, me pagaban 1 sol todos los das. Tena
un ayudante que se llama Alberto, pero l no vino conmigo se qued
lejos en la ciudad.

CAMBIOS DE RESIDENCIA:
Paciente no se encuentra en capacidad de responder sobre el tema.

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:
Nunca me ha atacado la enfermedad. Yo estoy tranquilo siempre y no
me he enfermado nunca.

VIDA SEXUAL:
Tengo 2 chicas, Janet y Mnica, no hacemos nada slo hablamos de
cosas como que has hecho, sobre el bosque y duermo con Mnica y
sus amigas. Janet se va a casar conmigo, pero falta todava.

MATRIMONIO:
No soy casado.

HABITOS E INTERESES:
No hago nada, yo slo duermo y dibujo, no hago nada ms.

ACTITUD PARA CON LA FAMILIA:

Mis hermanos me dejaron aqu hace 22 aos, me dijeron que van a

volver pero no regresaron ms.

ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD:

Yo no estoy enfermo, estoy sano, no s porqu me han trado ac, mis
hermanos me trajeron porque han querido.

SUEOS:
Yo sueo que estoy yendo en helicptero con los soldados a Huancayo
a trabajar con ellos, nada en especial slo eso.

III EXAMEN MENTAL

1.

Conciencia:
Paciente, se encontraba lcido. Desorientado en tiempo y espacio, no
sabe que est en el CREMI, tampoco el tipo de personas que habita
all, ni quien lo estaba entrevistando.

2.

Atencin:
El paciente se mostr atento a las preguntas que se le realizaban,
presentaba poca distraibilidad, no presentaba signos de ansiedad de
querer irse.

3.

Percepcin.
El paciente refiere que los rboles le hablan, adems refiere que
conversa con las chicas (alucinaciones auditivas), tambin refiere ver a
las chicas venir en helicptero, ver a sus amiguitos y ver soldados
(alucinaciones visuales).

4.

Pensamiento:
Presenta ideas delirantes y alteracin en el contenido del pensamiento.
Adems presenta trastornos de la expresin (incoherencia y
perseveracin).

5.

Memoria
El paciente presenta alteracin en la memoria inmediata y retrgrada,
present dificultad de evocar datos recientes (cosas que desayun) y
datos del pasado.

6.

Inteligencia:
Se le dijo al paciente algunas frases conocidas y comunes, no
pudiendo saber el significado de ellas, por lo que su capacidad de
abstraccin y raciocinio est alterada; no responde bien frente a
situaciones practicas planteadas, se le pidi que sumara 1 + 8 y no lo
hizo bien, que restara 10 7 el lo hizo bien, cuando se le dio
problemas de multiplicacin y divisin fall, Por lo tanto presenta un
nivel de inteligencia por debajo de lo normal. Adems tambin
presenta deterioro mental.

7.

Afecto:
El paciente presenta cierto grado de tranquilidad, se observo que
conforme avanzaba la entrevista, responda pausadamente, sin apuro,
al principio manifest rechazo de hablar. Presenta ligero aplanamiento
afectivo.

8.

Voluntad:
No presenta alteracin en la voluntad, refiere que participaba de las
actividades realizadas en el CREMI.

IV DIAGNSTICO:
Eje I:

F20.02
Esquizofrenia, tipo paranoide, episdico con sntomas
residuales interepisdicos, con sntomas negativos [295.30]

Eje II:

F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad [301.20]

Eje III:

Ninguno

Eje IV:

Problemas relativos al grupo primario de apoyo

Problemas econmicos
Problemas de vivienda

Eje V:

EEAG = 35 (actual)

TRATAMIENTO:

El paciente puede ser tratado con Neurolpticos (Clorpromazina),

Es conveniente iniciar la administracin de 25 mg 2 a 3 veces al da, seguido de 1
2 comprimidos de 25 mg el 2do. da, si se tolera bien aumentarse lentamente la
dosis diaria incrementando de 25 50 mg hasta alcanzar una dosis de 300 mg/da.
Tambin debe recibir charlas motivacionales y tratamientos sociales, en las cuales
el nfasis estar en el uso de estructuras grupales del pabelln donde l se
encuentra.