República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Universidad Bolivariana de Venezuela- Sede Zulia
Coordinación de Investigación y Estudios Avanzados

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
PROGRAMA DE ESTUDIOS AVANZADOS EN CIENCIAS PARA EL DESARROLLO ESTRATÉGICO.

NOMBRE Y APELLIDO:

FECHA DE NACIMIENTO: C.I:

CORREO ELECTRONICO: DIRECCIÓN DE HABITACION:

TELEFONOS: ESTADO: MUNICIPIO:

PARROQUIA:

NIVEL ACADEMICO:
TITULOS OBTENIDOS

¿ACTUALMENTE TRABAJA EN LA UNIVERSIDAD BOLIVARIANA? Si ____ No ____

EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE EN QUE AREA Y SEDE
______________________________________________________________________________
SI ES DOCENTE DE LA UBV INDIQUE PFG: ______________________________________
UNIDADES CURRICULARES QUE DICTA
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
EN CASO NEGATIVO INDIQUE EL LUGAR DE TRABAJO Y AREA DE DESEMPEÑO
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

INSCRITO POR: _________________ FIRMA DEL PARTICIPANTE: __________________

FECHA DE INSCRIPCION: ___________________