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Les Forums addictions

vous présentent les actes du 25ème forum addictions


du vendredi 25 septembre 2009
à la Haute école de travail social

« INNOVATION DANS LE DOMAINE DES ADDICTIONS :


QUE PEUT-ON EN ATTENDRE ? »

Document réalisé par Mme Véronique Christen

-1-
Table des matières
Innovation dans le domaine des addictions : que peut-on en attendre ? p. 3
Synthèse du forum par Mme Isabelle Ducret, journaliste

Regard global sur la notion d’innovation p. 6


Par M. Yann Boggio, politologue, spécialiste de l’évaluation des
politiques publiques

Domaine de la recherche fondamentale p. 11


Par M. Jean-René Cardinaux, médecin et chercheur au Centre de
Neurosciences Psychiatrique (CNP), Lausanne

Domaine clinique, recherche dans le domaine pharmacologique p. 16


Par Mme Barbara Broers, médecin adjointe, Service de médecine de
premier recours, HUG

Outil thérapeutique innovant : « Arrêter de fumer en jouant » p. 20


Par M. Grégoire Monney, psychologue, Hôpital de jour les Crêts, HUG

Projet Meta d’Ame, centre de jour au Canada p. 24


M. Guy-Pierre Lévesque, directeur de Meta d’Ame, centre de jour
pour les pairs, par les pairs à Montréal (CA)" filmé par Christophe
Mani, directeur de Première ligne.

Approche communautaire aux Pays-Bas (Utrecht) p. 28


Par Mme Sieke Kruyt, psychiatre responsable de l’équipe ACT-2
(Assertive Community Treatment) du centre de santé mentale
Altrecht

Politique genevoise des addictions. Quelles innovations peut-on p. 34


envisager dans les prochaines années ?
Par M. Vito Angelillo, directeur chargé des politiques d'insertion
Département de la solidarité et de l’emploi (DES)
Direction générale de l’action sociale(DGAS)

Conclusion p.39

Ressources, liens, bibliographie p. 40


-2-
INNOVATION DANS LE DOMAINE DES
ADDICTIONS, QUE PEUT-ON EN ATTENDRE ?
Introduction et synthèse du Forum par Mme Isabelle Ducret, journaliste

On dit que l’innovation trouve son suc en situation de crise, il faut du défi, de
l’insatisfaction mais aussi une bonne dose de rêve pour provoquer la rupture
qui conduira au changement durable. Dans les synonymes du mot
« innovation », on trouve d’ailleurs « révolution »…
Pour ce Forum intitulé « Innovation dans le domaine des addictions, que peut-
on en attendre ? », la palette de domaines concernés est vaste. Il fallait
commencer par un regard global, celui de Yann Boggio, politologue,
spécialiste de l’évaluation des politiques publiques. D’emblée, il précise qu’il
ne faut pas confondre «évolution» et «innovation». La première est lente, la
seconde implique souvent une rupture découlant d’une situation de crise et
exigeant de repenser le modèle, de sortir du cadre. La clé de la réussite n’est
pas forcément financière, insiste-t-il, l’atout se situe surtout dans l’implication
collective, autant dans le partage de l’information que dans la construction
de ce qui va devenir la nouvelle référence.

Effacer la mémoire de la drogue ?

Où en est-on dans la recherche fondamentale ? Ce domaine bien mystérieux


entretient pour les profanes l’espoir un jour de trouver LA piste thérapeutique
qui permettra de contrôler l’addiction. Le biologiste Jean-René Cardinaux,
chercheur au Centre de neurosciences psychiatrique (CNP) à Lausanne, a
remarquablement vulgarisé les dernières études en la matière. Le problème
majeur dans l’addiction est le haut taux de rechute, la recherche se penche
sérieusement aujourd’hui sur cette « mémoire de la drogue » afin de
comprendre si elle est -ou pas- permanente et comment influer sur elle. On
sait, rappelle le chercheur, que l’abus de substances modifie à long terme
certains circuits du cerveau. En découlent une perte de contrôle et des
comportements à risque. Ce phénomène est-il réversible ? Une réponse
indiscutable n’est pas encore possible. Des études ont montré la possibilité
d’effacer certaines mémoires de la drogue mais seulement, pour l’instant,
chez les rongeurs. C’est une piste.

Le médicament miracle ?

Alors, les médicaments. La panacée est-elle en voie d’être découverte? Les


yeux plein d’espoir du public se sont tournés vers Barbara Broers, médecin
-3-
adjointe au Service de médecine de premier recours aux HUG. Qui s’est
empressée de rappeler la complexité de la machine humaine qui n’est pas
qu’un sujet physique mais bien tout autant psychologique. « Beaucoup de
ballons se sont dégonflés en ce qui concerne un médicament miracle ! » La
seule véritable innovation ces dernières années se situe dans
l’immunothérapie, le vaccin en d’autres termes. Mais, là encore, un bémol,
encore faut-il être réceptif au vaccin ce qui n’est pas le cas de pas tout le
monde.
L’importance du mental, Mme Broers l’a souligné, le prochain orateur va en
donner un exemple très concret. Grégoire Monney, psychologue à l’Hôpital
de jour « Les Crêts » des HUG, a proposé un outil thérapeutique innovant pour
arrêter de fumer : un jeu, Pick-Klop, qui appartient à la famille des jeux de
l’oie. Il utilise des approches cognitive et comportementale pour inciter l’ex-
fumeur à bien comprendre et vivre son arrêt du tabac. Un jeu qui prend tout
son sens en consultant les statistiques de rechute pour les adeptes de la
cigarette : dans 2/3 des cas, la tentative échoue.

S’inspirer d’exemples hors de nos frontières

Autre exemple de réalisation d’innovation: le projet Prometheus, en


provenance de Montréal, au Canada. Christophe Mani, directeur de
Première Ligne, est allé rencontrer Guy-Pierre Lévesque, le directeur de Meta
d’Ame, un centre de jour pour les pairs par les pairs. Il en a produit un film,
attachant, sur ce lieu de résidence pionnier, dirigé par des usagers ou des ex-
usagers de méthadone qui donc y trouvent une place toute particulière
puisqu’ils sont complètement impliqués dans la gestion.
Troisième exemple concret d’innovation qui a fait rêvé plus d’un participant à
ce Forum, celui de l’approche communautaire mise en place au Centre de
santé mentale Altrecht, à Utrecht aux Pays-Bas. Sieke Kruyt, psychiatre,
responsable de l’équipe ACT-2 (Assertive community treatment) a présenté
ce modèle de soin dont le cœur est le travail d’une équipe interdisciplinaire
pour une population spécifique, souffrant d’addiction et de problèmes
psychiatriques. Un soignant pour 10 personnes soignées, en moyenne, pour
un résultat très satisfaisant, selon l’oratrice, notamment dans le maintien dans
le réseau des patients, eux-mêmes davantage satisfaits de la prise en charge.
D’un point de vue plus général, souligne Mme Kruyt, le rapport
efficacité/coût est concluant.

Et a Genève ?

Après ces envolées hors-frontières, les participants au Forum sont revenus sur
terre genevoise avec l’intervention de Vito Angelillo, directeur chargé des
politiques d’insertion au Département de la solidarité et de l’emploi du
canton de Genève. Selon lui, la politique dans le domaine de l’addiction à
Genève a fait et fait preuve d’innovation, avec –pour preuve- un chiffre : Frs
-4-
37 millions, qui est le montant de l’investissement public cantonal, aux 9
institutions privées subventionnées actives dans le domaine addictions.
Maintenant, l’innovation se heurte à un obstacle difficilement contournable
et hélas récurrent : les moyens restreints en contexte de crise économique. S’il
fallait investir davantage, il faudrait couper ailleurs, M. Angellilo le rappelle, le
budget doit rester constant. Et les appels à penser de manière plus globale et
moins parcellaire sont constants… et répétés.
Un débat a suivi les exposés des conférenciers. Parmi d’autres interventions, il
a été relevé l’ «extrême difficulté de l’interdisciplinarité » sur le plan
administratif mais qui se heurte aussi à des blocages sur le terrain. Le système
actuel semble être l’un des freins les plus forts contre l’innovation. Pour le
surmonter, il faudrait de l’argent, du temps, des données du terrain, pas
toujours assez précises, et surtout un leadership. Un débat riche mais qui a
laissé pas mal de questions ouvertes et parfois une impression d’impuissance.
Peut-être justement les symptômes qui doivent précéder le temps des
innovations…

-5-
Regard global sur la notion d’innovation
Par Yann Boggio

Associé co-fondateur d’Evaluanda, Yann Boggio dispose d’une expérience de plus de dix ans en
évaluation de programmes d‘action et en prestation de conseils auprès de services publics et d’ONG,
agissant tant localement qu’internationalement. Ses domaines d’intervention actuels sont
principalement la politique sociale, la promotion de la santé, la coopération au développement et la
réforme des organisations. 1

Monsieur Boggio est le premier à prendre la parole à l’occasion de ce 25ème


forum addictions. Il propose en préambule de revenir, d’un point de vue
épistémologique, sur les nuances existant entre les termes « évolution » et
« innovation », prêtant souvent à confusion.
Ainsi, l’évolution évoque une transformation, un mouvement d’un point à un
autre, une progression souvent continue. Elle s'applique aux civilisations, à
l'évolution humaine, aux évolutions techniques. L’innovation indique quant à
elle un changement radical, une rupture, qui symbolise la discontinuité. , Elle
peut être brutale ou non, rapide ou lente, mais elle est radicale dans le sens
de révolutionnaire.
Il cite Thomas Kuhn2, philosophe américain et historien des sciences3, qui a
beaucoup écrit sur la notion d’innovation dans les années 60. Son idée clé est
que l’évolution des idées scientifiques est une dynamique discontinue entre
deux phases.
La première dite normale sous-tend l’existence d’un paradigme dominant, et
une recherche scientifique y adhérant et progressant dans un chemin
considéré comme logique. Ainsi cette science « normale » garantit l'existence
d'une solution puisqu'elle ne se permet pas de penser en dehors de ce
paradigme.
La seconde, dite extraordinaire, présente une remise en cause dudit
paradigme (ou dogme), par l’émergence de nouvelles théories qui
permettent de penser plus «librement ». Cette deuxième expression de
l’innovation est sous-tendue par une crise, ou un échec de la science dite
« normale », et provoquant la remise en cause profonde d’un certain modèle.
La phase normale s'inscrit clairement sur le plan de l'évolution, la phase
extraordinaire pour sa part est tout aussi clairement inscrite dans une logique
d'innovation. On peut faire une analogie avec la réduction des risques, en
tant qu'approche innovante née de crises successives sociales, sanitaires,
culturelles.

1 Référence : http://www.evaluanda.ch/Equipe/collaborateurs
2 2Voir l’essai rédigé par ce philosophe des sciences et paru en 1962 : La structure des révolutions scientifiques.
3 Biographie de Thomas Kuhn sur Wikipedia : http://fr.wikipedia.org/wiki/Thomas_Samuel_Kuhn

-6-
L’innovation reste cependant avant tout un terme de plus en plus
fréquemment employé par les médias ces dernières années. 4
Si l’on interroge le moteur de recherche google pour savoir lequel des deux
termes est le plus fréquemment recherché sur la toile au niveau des médias,
force est de constater que le terme « innovation » l’emporte sur le terme
« évolution », et que la recherche du premier présente de fortes fluctuations
au fil du temps, alors que le second terme propose une courbe plus stable.
En revanche, et toujours selon google, on peut constater que l’occurrence
de recherche de ces mêmes mots au niveau du grand public, présente des
caractéristiques quasiment inverses, avec un intérêt moindre pour le terme
« innovation » en comparaison à celui d’ « évolution », le second présentant
cette fois des pics assez conséquents. Nous pouvons donc en conclure qu’
« innovation » est un terme porté par une vague médiatique et scientifique
importante, et qu’en revanche il intéresse le grand public dans une moindre
mesure.
M. Boggio présente ensuite trois exemples de ce qui peut être considéré
comme étant de l’innovation.

1. Un archétype d’entreprise innovante : Google5

Le système de management de cette entreprise a été construit de


manière à produire de l’innovation.
 Chaque ingénieur peut disposer d’une journée de temps libre par
semaine (ou 20 % de son taux d’activité) pour travailler sur des idées,
des projets, des intuitions qui ne sont pas dans son cahier des charges.
 Tout employé peut soumettre ses idées et suggestions au travers d’un
système électronique de traitement des idées.
 Les managers consacrent deux à trois heures par semaine à discuter
avec leurs employés de leurs nouvelles idées.
 L’organisation de grands brainstormings est régulière et fait partie de la
culture de l’entreprise. Google organise chaque année 8 sessions de
brainstorming avec la participation de plus de 100 ingénieurs.
 L’achat de bonnes idées est aussi une priorité : ce à quoi on n’a pas
pensé en interne, on ne répugne pas à l’acquérir à l’extérieur.
 Parier sur la communauté pour affiner des produits qui sortent toujours
en version beta.

4
Voir Google trends et la différence nette ces dernières années entre l’usage public des termes innovation et
évolution, et leur usage par les médias.
5Point de vue de Jean-Philippe Defawe | Source LE MONITEUR.FR : http://www.lemoniteur.fr/179-innovation-
produits/article/point-de-vue/580545-innovation-la-methode-google
-7-
2. Important mouvement d’innovation sociale : Comté de
Sunderland en Grande-Bretagne6

Dans un contexte de crise économique majeure, la Grande-Bretagne se


voit contrainte de revoir les modalités de fonctionnement des services
publics de façon extrêmement profonde, dans le but de chercher à
résoudre des problématiques sociales.
Du chômage au marché du travail, il peut y avoir de nombreuses
embuches : l’alcool, la présence d’une personne handicapée dans la
famille, des problèmes conjugaux… Quand ces spécificités disparaissent
sous les statistiques et les « cas moyens », les politiques publiques ont peu
de chances d’être efficaces. C’est l’analyse de Live Work7 une agence
de design londonienne qui a développé en conséquence une
approche différente : observer des cas réels, puis, sur cette base,
dessiner des trajectoires d’individus, étape par étape, pour ensuite,
proposer des services co-conçus avec leurs utilisateurs, en réorganisant
les services existants.
L’individu en première ligne : en 2007, un an durant, Live Work a travaillé
avec la ville de Sunderland, au nord de l’Angleterre, où sévit un fort
chômage. Sur les 37 000 demandeurs d’emplois que compte la ville,
5000 seulement cherchent activement de travail. L’objectif consistait
donc à les rapprocher du marché du travail. Première étape, travailler
avec les gens pour comprendre leurs expériences, en individuel et en
atelier. A partir de leur vécu, retracer les étapes qu’ils doivent franchir
pour pouvoir avoir une démarche vers l’emploi. Ce processus mixe
entretiens et observations sur le terrain pour générer une véritable
« cartographie » du parcours, qui permet à l’équipe de générer des
idées de service.
Des services redesignés : l’agence travaille aussi avec les organismes qui
gravitent autour des questions de l’emploi et, plus généralement, de
l’insertion, la santé ou la drogue. Elle a observé qu’il existait plusieurs
structures qui fournissaient des services, mais de manière non connectée,
non compréhensibles pour les utilisateurs. L’agence a donc organisé 5
événements avec ces services pour faire en sorte que les différentes
étapes du parcours soient reliées, sur la base de documents qui
« matérialisent » les parcours des individus. Cela n’implique pas de
grands moyens technologiques, mais surtout du management entre les
différentes structures qui doivent se coordonner. Au terme de ce
processus, l’équipe a proposé un modèle de fonctionnement, avec des
spécifications sur la manière de l’implémenter et de le faire durer. Le
projet a couté 250'000 livres. Il est à souligner que ce projet de grande
envergure a été initié par des étudiants, ce qui sous-entend un coût peu
élevé.

6 Voyage dans l’innovation sociale britannique, voir sous « Reconcevoir le retour à l’emploi pour ceux qui en sont le

plus éloigné » : http://www.internetactu.net/2009/06/15/voyage-dans-linnovation-sociale-britannique-23-comment-


concretement-changer-la-societe/
7
http://www.livework.co.uk/
-8-
Au terme de l’année test, sur les 1370 personnes suivies, 276 (1 personne
sur 5) ont retrouvé un emploi en moins d’un an. Une opération rentable,
au regard du coût économique et social d’un demandeur d’emploi,
estime l’agence. Le programme devrait normalement être reconduit sur
trois ans. Il a apporté des Changements culturels majeurs dans la
pratique des services, qui se sont largement inspirés de cette expérience.

3. Innovation sociale dans le canton de Vaud : Le modèle


Quartiers solidaires8

Le projet Quartiers Solidaires est né à Lausanne en 2004, initialement dans


un quartier situé au nord de cette ville, suite au constat d’une diminution
progressive de fréquentation par les personnes âges d’un centre de Pro
Senectute qui leur était destiné. Ce centre fermé, que faire ? Comment
pallier à un sentiment de délitement d’un quartier, dans lequel on sait
que vivent beaucoup de personnes âgées isolées et dont on pressent la
disparition progressive d’une vie communautaire (fermeture successive
des commerces et restaurants notamment).?
Une intervention sociale en trois temps basée sur une hypothèse « pure »
d’approche communautaire a été conçue et pilotée par Pro Senectute
Vaud, avec l’appui de la Fondation Leenaards. Dans un premier temps,
une enquête sur site, de type « porte-à-porte » a visé à recueillir les
attentes des habitants et des commerçants effectuée par un chercheur
qui s’est immergé au sein du quartier pendant trois mois (attentes de la
population, identification de la dynamique…). La fin de cette enquête a
donné lieu à trois débats, sous forme de forums de restitution. La
première rencontre a attiré une vingtaine d’habitants, la seconde une
cinquantaine et la dernière plus de cent. Un engouement certain de la
population a pu être observé.
C’est de là que vient le pari : proposer un cadre favorisant des
émergences endogènes, c’est-à-dire conçues et portées par les
habitants, de projets de type communautaire. Et ce fut le cas. Cette
expérience est un pari aujourd’hui réussi et une hypothèse confirmée : il
est pertinent de croire dans l’existence de forces sociales dans les
quartiers et leur offrir un cadre permettant l’expression de ces forces est
une forme d’intervention qui fonctionne. Ce quartier de 10'000 habitants,
il y a peu moribond, peut aujourd’hui se réjouir d’une vie collective
particulièrement riche, et d’un engagement social qui s’oriente
politiquement. Quartiers Solidaires est maintenant soutenu par le Canton
de Vaud et de nombreuses municipalités vaudoises.

8 Quartiers solidaires sur le site internet de Pro Senectute Vaud : http://www.vd.pro-senectute.ch/cours-


formation/quartiers-solidaires.html
-9-
4. Qu’y a-t’il de commun entre ces trois projets ?

 Ils sont tous trois centrés sur :


 La croyance de pouvoir travailler avec les ressources des
usagers/clients/bénéficiaires
 les processus importent davantage que les produits (le
cheminement est plus important que la finalité du projet)
 sont privilégiées l’expérimentation et l’évaluation permanente.
Acceptation des erreurs, ajustements si nécessaires, réactivité
face à la réalité du terrain.

5. Innovations mises en avant :

 Un partage permanent des informations sur une base horizontale


et collective
 Une co-conception des hypothèses, ici aussi collective
 Une croyance dans une intelligence collective possible… ce qui
est relativement nouveau, voire « osé »
… et ne pas craindre de sortir du cadre. Probablement la plus grande
des difficultés que doit affronter l’innovation…

- 10 -
Addiction et plasticité neuronale : importance
des mécanismes épigénétiques
Par DrSc. Jean-René Cardinaux, PD, MER., neurobiologiste
Jean-René Cardinaux est biologiste et chercheur au centre de neurosciences psychiatriques
de Lausanne.

La recherche fondamentale autour des addictions étant très active, son


choix s’est donc porté sur les aspects qui lui semblaient être les plus innovants.
Il précise en outre que le passage de la recherche fondamentale à la
recherche clinique prenant plusieurs années, ce qui nous est présenté
aujourd’hui est musique d’avenir.
L’addiction se construisant en plusieurs étapes, il est imaginable de pouvoir
intervenir à différents stades de la progression de la maladie, sans minimiser
toutefois l’importance de la prévention et de la prise en charge des
personnes concernées.
La difficulté considérée comme étant majeure en ce qui concerne les
addictions est bien sûr l’important taux de rechutes observées, et pouvant
survenir chez des personnes étant restées abstinentes pendant de longues
périodes, notamment suite à la réexposition à un contexte particulier, et qui
peut provoquer la rechute.
Les différentes étapes de la progression vers l’addiction

Kreek et al., 2002. Nature Reviews Drug Discovery 1; 710-726.

- 11 -
Les cycles de rechutes – sevrages – abstinence se succèdent pour
éventuellement arriver à une abstinence prolongée, mais il faut considérer le
fait que la « mémoire de la drogue » est susceptible de rester ancrée
extrêmement longtemps. L’un des objets de la recherche fondamentale est
donc de limiter le phénomène de rechutes en agissant directement sur les
processus liés à cette mémoire. C’est cet aspect qui va nous être présenté
aujourd’hui.
L’addiction est, du point de vue de la neurobiologie, considérée comme une
maladie psychiatrique chronique, et l’usage abusif de drogues modifie à long
terme certains circuits du cerveau : adaptations tendant à diminuer l’effet du
produit (accoutumance), et conduisant le consommateur à augmenter la
quantité de celui-ci, et/ou formation de ce que l’on appelle une « mémoire
aberrante », associant très fortement le produit avec son environnement, soit
le contexte dans lequel il est consommé. Dès lors, une simple réexposition à
ce contexte peut générer la rechute chez la personne souffrant d’addiction,
et ceci même après plusieurs mois, voire plusieurs années d’abstinence.
L’addiction est caractérisée par une conduite compulsive de recherche de
drogue, doublée d’une incapacité à contrôler sa consommation, malgré la
connaissance du sujet des conséquences graves qu’il encourt.
La prise de produit va dérégler puis renforcer durablement certaines
structures neuronales, notamment les zones harmonisant les aspects
récompense, motivation et mémoire, conduisant le sujet à perdre le contrôle,
comme ci-dessous.

Cerveau modifié par


Cerveau “normal” l’abus de drogues

Contrôle Contrôle

Récompense Récompense
Motivation Motivation

Action Action
Comportement Comportement

Mémoire Mémoire

D’après Volkow et al., 2003. J. Clin. Invest. 111:1444-1451.

Lorsque l’on parle de perte de contrôle, c’est en fait l’action du cortex


préfrontal qui est concerné (hypofrontalité). L’abus de drogues provoque un

- 12 -
renforcement de certains circuits neuronaux impliquant des mécanismes de
plasticité synaptique.
Ces « traces » peuvent persister très longtemps après le sevrage, et seraient
responsables d’un trouble du contrôle des impulsions et d’un trouble
compulsif provoquant un risque permanent de rechute.
Le défi pour la recherche à ce jour est de parvenir à identifier le processus
menant à ces modifications, et surtout de découvrir si celles-ci sont
réversibles.
L’une des fonctions connue comme étant au cœur de la problématique de
l’addiction est la fonction de récompense cérébrale, (ou système
dopaminergique mésocorticolimbique). Il s’agit d’un petit nombre de
neurones qui émettent des projections de dopamine vers le cortex préfrontal
(ou noyau accumbens), provoquant chez la personne dépendante une
augmentation des niveaux de dopamine dans le cortex préfrontal. Les
opiacés, la cocaïne, les amphétamines l’alcool, la nicotine et le cannabis ont
tous la faculté de générer cette augmentation.

La fonction de récompense cérébrale :


le système dopaminergique mésocorticolimbique

Striatum dorsal
Cortex préfrontal (noyau caudé, putamen)

Substance noire

Cortex
orbitofrontal

Striatum ventral
(noyau accumbens)

Aire tegmentale
Système ventrale
dopaminergique
mésocorticolimbique

La dopamine et le glutamate sont des neurotransmetteurs qui se trouvent au


cœur de la problématique de l’addiction, en particulier leur interaction. Très
schématiquement, on peut considérer que le glutamate transmet des
informations de type sensori-moteur (concernant le contexte), et que la
dopamine quant à elle transmet des informations liées à la motivation et la
recherche de satisfaction. C’est pourquoi plusieurs recherches sont engagées
autour de ces neurotransmetteurs.
- 13 -
L’étude de ces mécanismes neurobiologiques et leur compréhension
pourrait-elle aboutir sur la création d’un traitement de l’addiction ?
M. Cardinaux indique que plusieurs substances sont d’ores et déjà utilisées
dans le traitement des dépendances.

Pour ce qui concerne les mécanismes impliqués dans la mémoire et la


recherche qui y est liée, M. Cardinaux nous présente le schéma d’un cerveau
de rongeur. Il a en effet été observé que des modifications morphologiques
apparaissaient au fil de la prise chronique de drogues, reflétant
vraisemblablement un changement de connectivité entre les neurones. Ces
changements de structures pourraient en outre avoir une cause
environnementale ou de vulnérabilité génétique individuelle, mais dans tous
les cas persisteraient à long terme, et reflèteraient en quelque sorte cette
mémoire de la prise de drogue. Ainsi, la rechute serait provoquée par la
réactivation de ces circuits, et engendrerait le « craving » (besoin impérieux
de consommer le produit). La question qui se pose est bien évidemment de
savoir si ces modifications morphologiques sont réversibles, ou si l’on peut
« effacer » cette mémoire aberrante. S’il y a quelques années, la réponse
aurait invariablement été négative, un certain nombre de recherches
récentes sur des rongeurs ont démontré que l’on pouvait agir dans une
certaine mesure. Il s’agit de le faire à un moment donné, celui de la
reconsolidation de la mémoire. Dans le cadre de ces expérimentations, on a
pu observer une réponse positive de la part du rongeur, qui suite à
l’intervention préférait la nourriture à la drogue.

- 14 -
Conclusion

Plusieurs études récentes ont montré qu’il est possible d’effacer la mémoire
du contexte associé à une drogue en interférant avec des enzymes
impliquées dans des mécanismes épigénétiques (p. ex. utilisation d’inhibiteurs
d’Histone Désacétylase, HDAC).
Ces expériences permettent d’envisager des pistes thérapeutiques où de
telles substances pourraient être utilisées en association avec une
psychothérapie ou une thérapie cognitivo-comportementale.

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Nouveautés dans le domaine
pharmacologique
Par Barbara Broers

Barbara Broers est médecin adjoint au Département de Médecine Communautaire aux hôpitaux
Universitaires de Genève, travaillant en collaboration avec le Service d’Abus de Substances

Pour Barbara Broers, les nouveautés dans le domaine pharmacologique, pour


ce qui concerne les addictions, ressemblent à des ballons, qui gonflent,
s’élèvent… et se dégonflent souvent bien rapidement. Elle nous présente
rapidement les différentes classes de substances actuellement utilisées dans
ce champ.
• Les agonistes, utilisés pour le sevrage ou la substitution, ont un effet
proche de la drogue ->la méthadone, les benzodiazépines, les patch
nicotine
• Les antagonistes sont des produits qui annulent l’effet de la drogue ->
le naltrexone/naloxone (utilisé en cas d’overdose d’héroïne, et
supprimant instantanément l’effet de celle-ci), l’anexate (antagoniste
des benzodiazépines)
• Les anti-craving, ou anti-envie -> l’acamprosate, certains anti-
épileptiques, le buproprion
• Les substances aversives -> qui rendent malade en cas de prise de
drogue -> Disulfiram comme l’Antabus®, avec l’alcool
• L’immunothérapie (vaccination active ou passive)

C’est dans ce dernier domaine qu’il y a le plus d’innovation. Mme Broers nous
présente ce qui existe pour diverses substances addictives :

Tabac : varénicline (Champix®) ?

Les mécanismes d’action de cette substance stimulent et bloquent


partiellement les récepteurs nicotiniques, diminuent les symptômes de
sevrage de même que les effets positifs de la nicotine.
Le dosage est progressif, sur une semaine, en fumant encore. La durée du
traitement est généralement de trois mois, mais peut être prolongé à six.
Les effets indésirables fréquents mais bénins (nausées, insomnies,
cauchemars, céphalées…) Plus rarement, ont été observé des changements
- 16 -
d’humeur, de l’agressivité, un état dépressif sévère, une idéation suicidaire.
On a pu observer des passages à l’acte suicidaire, si bien que ce
médicament ne peut être prescrit à une personne présentant un antécédent
de trouble psychiatrique.
Le prix de ce produit strictement délivré sur ordonnance est de Frs 6.30 par
jour, et n’est pas remboursé LaMal.
Toujours pour ce qui concerne le tabac, un essai clinique concernant un
vaccin a été randomisé à Lausanne, le Nicotine-Obeta®. A six mois, chez les
personnes désireuses d’arrêter de fumer des deux sous-groupes (placebo et
vaccin), si la différence n’était pas frappante, on a tout de même pu
constater que l’efficacité du vaccin était avérée chez celles d’entre elles
ayant créé le plus d’anticorps.
La recherche continue donc dans le sens de stimuler plus systématiquement
la création d’anticorps chez les patients.
Conclusion : l’immunothérapie dans le domaine de la dépendance à la
nicotine semble très prometteuse.

Alcool : Baclofen (Liorésal®) ?

Le Baclofen est un agoniste récepteur GABA-B. Ce médicament n’est pas


une innovation, c’est un myorelaxant et antispasmodique bien connu, et bien
toléré lorsque faiblement dosé.
Cette substance diminue l’envie de boire de l’alcool, et lors d’essai cliniques
sur les rats, on a même pu constater une baisse de l’envie de consommer
d’autres produits, comme la cocaïne par exemple.
Un médecin français9 souffrant d’alcoolodépendance a fait grand bruit dans
les milieux de l’alcoologie10, en s’administrant lui-même de très fortes doses
de ce médicament, et rapportant la disparition totale de son envie
irrépressible de boire. De nombreux essais sont en cours, mais des difficultés
sont fréquemment rencontrées en raison d’effets secondaires importants.
Toujours en ce qui concerne l’alcool, des recherches sont en cours autour de
la pose d’implants de Naltrexone, qui est un antagoniste du produit précité et
diminue donc le plaisir lié à la consommation d’alcool. Le problème
rencontré avec ce traitement a été celui de l’adhérence thérapeutique. Il
était difficile aux patients de poursuivre leur traitement au-delà de quelques
semaines, dans la mesure où cette substance ne procure pas « d’effet » sur
l’état général de la personne, et dont le but est de diminuer le plaisir. Il a
donc été difficile de faire des études complètes. Aux Etats-Unis, une
technologie de pointe a été imaginée afin d’optimiser l’adhérence des
patients : la pose d’un implant de Naltrexone. Ceux-ci sont disponibles depuis
2006, mais pas encore en Suisse. Les recherches sont en cours.

9 Olivier Ainmeisen MD http://www.olivierameisen.com/fr/


10 http://www.drogues-et-baclofene.com/contre-l-alcool-le-remede-interdit.html
- 17 -
Cocaïne : substitution ?

Mme Broers nous confirme l’échec relatif des essais de traitement de


substitution avec des agonistes, sur le même mode que ce qui est proposé
avec la méthadone. Ainsi, les psychostimulants comme le methylphenidate
(Ritalin®, Concerta®) ou le modasomil (Modafinil®) ont été administré sans
résultat concluant. Des études sont néanmoins en cours avec une substance
appelée topiramate (Topamax®). A suivre donc…

Opiacés : Subuxone ?

Cette substance est en fait un mélange de buprénorphine (Subutex) et de


naltrexone sous forme de comprimé à prendre par voie sublinguale. Le but
de ce mélange est de diminuer l’usage détourné du Subutex, pris par voie
intraveineuse. Le naltrexone induira des symptômes de manque.
Malheureusement, les premières observations montrent que l’usage par voie
intraveineuse reste possible. Le Subuxone sera disponible en Suisse en janvier
2010 (en principe). A noter que la mise sur le marché de ce traitement
coïncide avec l’apparition de génériques de la buprénorphine.

Cannabis : rimonabant (Acomplia®) ?

Il s’agit là d’un antagoniste, bloquant les récepteurs cannabinoïdes. Ce


médicament est connu puisqu’il est utilisé pour traiter l’obésité en diminuant
l’envie de manger. Son intérêt potentiel après le servage de cannabis semble
avéré, mais il n’y a à ce jour pas d’essai clinique à proprement parlé. Le gros
problème rencontré là aussi est celui des effets secondaires, consistants en
des troubles de l’humeur, un état dépressif et un risque suicidaire élevé dans
une population « générale ». Ce produit n’est pas encore retiré du marché,
mais cela pourrait arriver.

Et encore : Prometa 11?

Ce produit, disponible en Suisse mais uniquement en clinique privée12, est


utilisé pour le traitement de la dépendance à l’alcool, à la cocaïne et à la
méthamphétamine.
Ce traitement « miraculeux » contient un antagoniste des benzodiazépines
(flumazénil, Anexate), un anticonvulsivant (gabapentine, Neurotin) et un
antistaminique (hydroxyzine, Atarax).
Il est prescrit après examen médical, pris par voie orale et intraveineuse
pendant trois à quatre jours, suivis par un autre traitement, des compléments

11 http://revue.medhyg.ch/infos/print.php3?sid=3224
12 http://www.slh.ch/fr/cliniques-membres/membres/privatklinik-meiringen-meiringen/index.html
- 18 -
nutritionnels pendant un mois, une thérapie de type congnitivo-
comportementale et un suivi avec un coach.
Il faut savoir qu’à ce jour il n’y a qu’une seule publication scientifique au sujet
de ce produit, et que son prix est inconnu mais semble être largement
prohibitif (on parle de plus de Frs 10'000.-) !

Conclusion

Il n’y actuellement pas de recommandation nouvelle dans le domaine


pharmacologique des traitements des addictions. Le plus souvent, les
avancées sont freinées en raison d’effets secondaires lourds.
L’on peut cependant considérer comme prometteurs le vaccin pour le tabac
ainsi que le baclofen.
Peut-être le traitement médicamenteux dans ce domaine n’est pas une
solution, mais un moyen supplémentaire dans une prise en charge globale.

- 19 -
Prévention du tabagisme par le jeu « Pick
Klop »
Par Grémoire Monney

Psychologue à l'hôpital de jour la Villa les Crêts, HUG, Genève

Grégoire Monney nous présente le projet « Pick Klop », dont le créateur et


instigateur est le Dr. Yasser Khazaal, psychiatre aux Hôpitaux Universitaire de
Genève, avec lequel il a collaboré sur ce programme pendant une année.

Le tabagisme

M. Monney nous présente rapidement les chiffres édifiants de l’Office Fédéral


de la Santé Publique en matière de tabagisme. Il nous est ainsi rappelé que
cette addiction reste la première cause de morbidité et de mortalité évitable.
Sa prévalence est très élevée, puisqu’elle concerne 29 % des plus de 15 ans
en Suisse. De plus, ce comportement est initié à un âge très jeune, puisque 90
% des fumeurs ont commencé avant 20 ans. Il y a une forte tendance au
maintien de la conduite tabagique : 83% des fumeurs quotidien à 16 ans le
sont encore trois ans plus tard.

Tentatives d’arrêts

Près de 40% des fumeurs tentent d’arrêter chaque année, le plus souvent sans
aide ou avec un usage insuffisant ou inadapté des aides disponibles. 78%
pensent avoir autant de chances d’arrêter de fumer seuls qu’avec une aide.
Or, les rechutes sont rapides et fréquentes. En effet, deux tiers des rechutes
ont lieu dans les 48 heures, et moins de 10 % des tentatives se soldent par un
succès.
La visée usuelle des campagnes de prévention reste à ce jour de transmettre
des informations quant aux risques pour la santé que le comportement
tabagique représente. Or, cela ne suffit pas à induire un changement. Si des
mesures restrictives comme la difficulté d’accès au produit avant un certain
âge, ou l’interdiction de fumer dans les lieux publics laissent à penser qu’elles
favoriseront une diminution de la consommation chez les fumeurs ou une
diminution du risque de commencer à fumer, elles n’ont qu’un impact limité.
De même, les messages d’avertissement sur les paquets sont stigmatisants –
vous allez mourir, attraper un cancer… - faibles en terme d’information, et
exploitent uniquement le filon de la peur.
- 20 -
Il est prouvé depuis un certain temps que les grands fumeurs sont
parfaitement au fait des risques encourus, mais que cette connaissance n’est
pas suffisante non plus pour induire un changement.
Quels sont alors les autres facteurs du changement ? Le Dr Khazaal et son
équipe en ont identifié un certain nombre :
 Attente d’un gain (dire aux fumeurs qu’ils obtiendront un bénéfice en
arrêtant)
 Permettre au fumeur de connaître les moyens du changement (les
substituts nicotiniques, médication, méthodes cognitivo-
comportementales, acupuncture / hypnose / homéopathie, matériel
« self-help 13» que constitue Pick Klop notamment…)
 Avoir une attitude positive vis-à-vis de ces moyens
 Avoir confiance en ses propres capacités à réaliser le changement
(auto efficacité14)
Dans le cadre du projet Pick Klop, l’approche cognitive et comportementale
est largement employée. Elle permet au fumeur de prendre conscience des
pensées associées à sa consommation et d’identifier ses habitudes de
fumeur. Cette approche aidera également la personne concernée à définir
comment s’est constitué son comportement tabagique, de même qu’à
identifier les situations à risque de rechute.
Malheureusement, les techniques cognitives et comportementales restent
peu accessibles. En effet, selon deux études effectuées en 2002 et 200315,
seuls 5% des fumeurs bénéficierait de ce modèle aux USA.

Pick-Klop16

Cette approche est intermédiaire entre le groupe thérapeutique et le “self-


help”. Elle utilise des principes motivationnels non-jugeants, et cognitivo-
comportementaux. Des informations spécifiques sont apportées, qui sont
d’emblée acceptables et applicables par un fumeur, y compris par celui ne
remettant pas en question son tabagisme. En effet, le jeu comporte plus de
300 questions qui sont une mine d’informations se voulant présentées sans
stigmatisation ou jugement.
Une dynamique de groupe peut se développer dans le jeu, celui-ci favorisant
l’échange autour du comportement tabagique. Il n’est donc pas nécessaire
de souhaiter arrêter de fumer pour jouer à Pick Klop.
L’accent est mis sur le développement et la favorisation de voies
d’autonomie dans le changement.

13 Toute méthode permettant au fumeur de diminuer ou prolonger son abstinence par lui-même
14 http://edutechwiki.unige.ch/fr/Sentiment_d%E2%80%99auto-efficacit%C3%A9
15 Stead 2002, Lancaster 2003
16 http://www.bag.admin.ch/tabak_praevention/00879/00891/03183/index.html?lang=fr

- 21 -
Le jeu propose différents personnages, des situations amusantes, se veut
ludique.

Les objectifs

 Informer de manière non culpabilisante, non stigmatisante, sans


jugement moral, et sans confrontation
 Favoriser la réévaluation des avantages et des inconvénients du
tabagisme
 Modification positive des stades motivationnels
 Augmenter leur « self-efficacy »
 Modifier les attitudes vis à vis du tabagisme et des traitements

Description du jeu

 Plus de 300 cartes avec 3 réponses à choix, sur le modèle du jeu de


l’oie
 Cartes surprises et Cartes tentations
 Plateau reproduisant le processus de changement (stade de
préparation, d’action et de maintien)

- 22 -
Le jeu permet d'aborder :
 les effets renforçant du tabac
 le coût du tabagisme
 les processus, outils et étapes du sevrage
 les mécanismes cognitifs et comportementaux impliqués dans ces
processus à identifier
La première évaluation du jeu s'est déroulée à Lausanne. 51 patients
hospitalisés en psychiatrie ont participé à une première séance d'une heure
de jeu. On a pu observer une augmentation de l’intention d’arrêter de fumer
après la séance; de plus, une bonne acceptabilité du jeu a été constatée.
La seconde évaluation a concerné 61 fumeurs "tout venant", qui ont participé
à 4 sessions d'une heure de jeu.

Résultats de la deuxième évaluation

 84% des personnes inscrites ont participé aux sessions et à l’évaluation


finale
 Il y a eu diminution du nombre de cigarettes fumées
 Observation d'une augmentation de la “self-efficacy”
 Nette augmentation de l’intention d’arrêter de fumer (54.5% des
personnes qui n’avaient pas l’intention d’arrêter de fumer en ont
l’intention)
 Effet sur les représentations des substituts nicotiniques (augmentation
des attitudes positives et diminution des attitudes négatives)
 Augmentation de la perception des effets néfastes du tabagisme
La troisième évaluation a concerné 300 participants, et fera l'objet de 4
évaluations, dont deux à 3 mois et une année respectivement17.

Investigateurs responsables :

Dr Yasser Khazaal, Service d’Addictologie, HUG, yasser.khazaal@hcuge.ch


Pr Jacques Cornuz, Institut de Médecine Sociale et Préventive, CHUV,
Lausanne
Dr Jean-François Etter, Institut de Médecine Sociale et Préventive, UNIGE
Dr Daniele Zullino, Service d’Addictologie, HUG

17
Outils d’évaluation : MINI, FTND, ARNT-12, ATS-18, SEQ-12, Stades motivationnels, Tentatives d’arrêt /C0
, Appréciation du jeu
- 23 -
Méta d'Ame – Pour les pairs, par les pairs
un film de Christophe Mani
Christophe Mani est le directeur de l'association Première Ligne, association de réduction des risques liés
aux drogues, basée à Genève

Christophe Mani s'est rendu ce printemps au Québec, ce qui lui a permis de


rencontrer Monsieur Guy-Pierre Lévesque, fondateur et directeur de
l'organisme Méta d'Âme, plus précisément pour découvrir l'avancement des
travaux liés au projet Prométhéus, que M. Lévesque était venu présenter à
Genève en 200818.
Monsieur Mani a créé un court métrage, qui est projeté aujourd'hui,
souhaitant faire partager ce qu'il a pu observer d'un organisme très innovant,
dans la mesure où tous les projet de Méta d'Âme sont créés et gérés par des
"pairs", soit des usagers ou anciens usagers.

L'organisme Méta d'Âme19

L'organisme Méta d’Âme est un Centre de jour et d’entraide situé à Montréal,


destiné aux personnes ayant ou ayant eu une dépendance aux opiacés et
recevant un traitement médical pour ce type de dépendance, celles-ci
pouvant avoir un problème de polytoxicomanie.
Méta d’Âme offre un lieu où ils trouvent à la fois la stabilité et le soutien
auprès de leurs pairs. Sa vision repose sur le modèle de l’intervenant pair-
aidant (IPA). Méta d’Âme est le premier et seul organisme dirigé par des
usagers ou ex-usagers de méthadone et offrant des services de soutien.
Les intervenants pairs-aidants relèvent de l'organisme qui est entièrement sous
leur responsabilité et leur gouverne, en comparaison aux modèles où les
pairs-aidants sont rattachés à des équipes professionnelles.
L’intervenant pair-aidant ayant une expérience personnelle de la
toxicomanie et du rétablissement, peut apporter un soutien à l’usager qui se
distingue de celui apporté par les professionnels. Le partage d’une
expérience commune comme celle de la dépendance peut en effet faciliter
la communication et la compréhension du quotidien de l’usager. L’aide par
les pairs est distincte et de ce fait s’inscrit en complémentarité avec celle
offerte par les autres organisations et par les professionnels.
La particularité de cet organisme est reliée au concept de l’autonomisation
(empowerment). Ce concept est une approche, souvent traduite par

18 Synthèse de la présentation Méta d'Âme dans le journal n°9 de Première Ligne, p. 2


http://www.premiereligne.ch/elements/textes/journal_premiereligne09.pdf
19 http://metadame.org/index.html

- 24 -
"l’appropriation du pouvoir d’action", celle-ci dicte la philosophie de travail
des intervenants pairs-aidants de Méta d’Âme.

La mission de Méta d'Âme20

• Promouvoir l'amélioration de la santé et du bien-être des personnes


ayant ou ayant eu une dépendance aux opiacés et recevant un
traitement médical pour ce type de dépendance, celles-ci pouvant
avoir un problème de polytoxicomanie.
• Fournir aux usagers de Méta d'Âme, des services et activités de
réinsertion et d’intégration sociale et économique.
• Offrir des services d’information et de sensibilisation auprès des usagers
de Méta d'Âme et auprès du grand public, sur les moyens de prévenir les
conséquences négatives de l’usage des substances et plus
particulièrement des opiacés.
• Informer et sensibiliser les instances compétentes, des intérêts des usagers
dans les dossiers jugés pertinents.
• Recevoir des dons, legs et autres contributions de même nature en
argent, en valeurs mobilières ou immobilières, administrer de tels dons,
legs et contributions; organiser des campagnes de souscription dans le
but de recueillir des fonds pour des fins charitables.
• Offrir en location des logements à ses usagers ayant un revenu faible ou
modeste et ayant des besoins particuliers en habitation, le tout ne
pouvant constituer un établissement au sens de la Loi sur les services de
santé et de services sociaux.
• Acquérir par achat, location, vente ou autrement et exploiter les biens
meubles et immeubles nécessaires aux fins ci-dessus.

Le projet Prométhéus21
L’accès au logement est une condition fondamentale pour l’intégration
sociale et communautaire de tout individu. Le projet Prométhéus vise en
premier lieu à répondre à ce besoin de base.
Grâce à Prométhéus, Méta d'Âme vise à créer un milieu de vie dynamique
tout en valorisant l’autonomisation ou l’empowerment, pour des personnes
qui ont connu l’exclusion sociale, l’isolement et le désœuvrement.
Méta d'Âme offre ainsi vingt-deux logements pour des personnes démunies,
sans ressource et recevant des traitements pour la dépendance aux opiacés
ou pour traiter l’hépatite C, le VIH.

20 http://metadame.org/mission.html
21 http://metadame.org/prometheus-fr.html
- 25 -
Ces personnes qui vivent avec différents problèmes ont plusieurs points en
commun. Outre la participation à un programme de traitement à la
méthadone, elles ont souvent connu un mode de vie désorganisé, une
grande difficulté à trouver un logement adéquat et à le garder. Ce sont des
personnes qui, sans le soutien d’une telle ressource, se retrouvent
fréquemment sans logis et à la rue ou à haut risque de se retrouver en
situation d’itinérance.
L’organisme Méta d'Âme, aura ses bureaux sur place et continuera d’offrir
des services et des activités. Ils compléteront ceux déjà offerts tels que de
l’écoute et du soutien concernant les difficultés rencontrées dans le
traitement avec méthadone ou lorsque l’on veut cesser de consommer des
drogues. Répondre aux besoins d’une clientèle qui a de la difficulté à évoluer
et à interagir avec les différents services sociaux, faire des
accompagnements pour des démarches auprès des systèmes juridiques,
médicaux, administratifs ou autres.
Méta d'Âme continuera d’offrir un service de collations et des dépannages
alimentaires. Un programme de développement des compétences sera
également mis sur pied pour développer certaines habiletés telles que faire
un budget, apprendre à cuisiner, etc.
Les principaux objectifs du projet d’habitation sont :
1. Offrir un lieu de résidence transitoire avec soutien à la clientèle de
Méta d’Âme en traitement médical de substitution (méthadone) avec
suivi psychosocial et favoriser la réinsertion sociale.
2. Acquérir, construire et aménager une bâtisse spécifiquement vouée à
cette fin.
3. Offrir directement aux occupants de l’immeuble un accompagnement
dans la communauté en vue d’appuyer leur réinsertion sociale.
4. Offrir aux occupants, selon leurs besoins et leurs demandes, un
logement de transition.
5. Offrir aux occupants, des équipements et des ressources en vue de
développer l’entraide entre pairs et l’appropriation collective de leur
milieu de vie.
Le rez-de-chaussée sera occupé en partie par le centre de jour et d’entraide
Méta d’Âme. Afin d’accommoder les personnes qui le fréquentent, le centre
de jour inclura une salle polyvalente, une salle d’ordinateurs, une cuisine
communautaire, une salle pour les ateliers, une buanderie, une salle de
douches, deux bureaux d’intervenants et les bureaux de l’administration.
Les vingt-deux logements seront répartis sur trois étages hors sol. Une salle
communautaire sera aménagée au sommet de l’immeuble pour permettre
le développement de la vie associative des occupants et tenir des activités
telles des fêtes ou des activités spéciales de loisir ou d’information.
Afin de pallier une implantation au sol qui ne permet pas l’aménagement
d’une cour pour les locataires, le bâtiment sera muni d’un vert privé qui sera
divisé en trois zones principales : le potager, le gazon et une aire de repos et
- 26 -
de repas. La culture et l’entretien d’un jardin communautaire feront partie
des activités de la vie associative des locataires au même titre que s’il était
situé directement au sol.
Pour l’ensemble des occupants, une buanderie munie de laveuses et de
sécheuses sera installée et mise à la disposition de ceux-ci. De plus, au niveau
de la mezzanine, une cuisinette adéquatement équipée sera aménagée.

- 27 -
ACT à Utrecht
par Sieke Kruyt
Psychiatre responsable de l'équipe ACT (Assertive Community Treatment que l'on peut traduire en
français par "suivi intensif dans la communauté en santé mentale"22) d'Altrecht23, organisation pour
santé mentale et psychiatrie à Utrecht (Pays-Bas).

L’importance d’une bonne collaboration

Mme Kruyt introduit la présentation en soulignant l'importance fondamentale


d'une collaboration optimale dans son champ d'activité.
Afin de permettre aux auditeurs de se représenter le travail de l'organisation
Altrecht, Mme Kryut propose quelques comparaisons :
Les Pays-Bas et la Suisse ont la même superficie. La Hollande compte 16,5
millions d'habitants, contre 7,6 pour la Suisse, soit plus du double. La
prévalence de consommation de substances est quant à elle similaire.
La ville d'Utrecht compte 300'000 habitants, contre 440'000 pour Genève.
Altrecht est un organisme important, comptant de nombreux départements,
soit plusieurs policliniques, hôpitaux de jours et cliniques, abordant de
multiples problématiques telles que les difficultés rencontrées par les enfants,
adolescents, adultes et personnes du troisième âge, liées au travail, à
l'éducation, à la migration, au couple, aux familles, aux troubles
psychosomatiques, affectifs, psychotiques, de la personnalité ou encore post-
traumatiques.
Mme Kruyt a dans un premier temps travaillé dans le département dédié aux
personnes souffrant de troubles psychotiques, et officie désormais dans l'unité
psychiatrie et addictions depuis 3 ans.
Les partenaires dans le réseau de santé couvrent les centres de traitement
des addictions, l'hôpital universitaire, le département de psychiatrie, le
département de Santé publique ainsi que 3 hôpitaux généraux.
Mme Kruyt, afin d'illustrer les particularités de l'organisation des prestations
offertes par Altrecht, nous présente un patient prénommé Dirk.

Rencontre avec Dirk

Dirk est âgé de 54 ans. Il souffre de dépendance à l'alcool depuis 30 ans, et


n'a pas de domicile depuis plus de 15 ans. Il a multiplié les incarcérations pour
des motifs tels que diverses agressions, nuisances et dettes impayées. Dirk

22 http://www3.sympatico.ca/actquebec/francais.htm
23 Site internet d'Altrecht : http://www.altrecht.nl/eCache/INT/52/941.html
- 28 -
développe également un sentiment de paranoïa, persuadé que les passants
l'insultent, ce qui le rend de plus en plus agressif envers tout un chacun. Il est
d'ailleurs bien connu dans les rues d'Utrecht. Il présente de plus un trouble
neurologique. Sur le plan familial, Dirk est en totale rupture avec son ex-
femme et ses deux fils.

L'approche ACT – qu'est-ce que c'est, qu’est-ce qui est


nouveau?24

L'Assertive Community Treatment s'est développé relativement tard aux Pays-


Bas. Pour mémoire, de telles approches voient le jour dès les années 70 aux
Etats-Unis, et seulement 20 ans plus tard en Europe.

L'ACT est un modèle d'organisation 25

Assertive : prendre l’initiative soi-même (les professionnels vont eux-mêmes à


la rencontres des personnes en difficulté)
Community : dans la communauté (à domicile, en prison, à l'hôpital…)
Treatment : traitement pragmatique des patients les plus malades
L’ACT est en somme une façon de travailler décrite de façon très détaillée où
un traitement intégré est donné par une équipe interdisciplinaire.

Éléments importants de l’ACT

L'aspect prépondérant de l'approche ACT est la notion de travail d’équipe.


La totalité des patients est de la responsabilité de l'équipe entière, équipe
formée selon des méthodes structurées.
Le nombre de patients est limité, manière à ne pas dépasser une proportion
soignant-soigné de 1 pour 10.
Les tâches sont partagées, et comme dit plus haut, il y a une large pratique
de l'“Outreach”, soit le fait d'aller à la rencontre des personnes là où elles se
trouvent (à domicile, à l'hôpital, etc.). Ce type d'action sous-entend
évidemment un coût important, raison pour laquelle les personnes en
bénéficiant sont soigneusement ciblées (limité aux personnes présentant les
troubles psychiatriques et d'addictions les plus graves). Pour exemple, Mme
Kruyt indique qu'au sein du département où elle travaillait précédemment
(personnes souffrant de troubles psychotiques), seules 10 % des patients
présentant des symptômes pouvaient bénéficier de l'approche ACT.

24 C'est quoi, le suivi intensif en équipe dans la communauté ? Présentation par James Farquhar MD(1), psychiatre de
l'équipe PACT de l'hôpital Douglas http://www3.sympatico.ca/actquebec/prevost.htm
25 Comment mettre sur pied une équipe "PACT" au Québec : http://www3.sympatico.ca/actquebec/misepied.htm

- 29 -
L'équipe interdisciplinaire d'une unité ACT s’adresse exclusivement à une
population spécifique de patients et propose l’ensemble des soins (traitement
médical, suivi de la vie quotidienne…). Chaque patient a une personne de
référence. Les patients peuvent rencontrer l'équipe 5 jours sur 7, et le contact
téléphonique est possible 7 jours sur 7. La nuit, un centre d'appel d'urgence
est mis en place. Il n'y pas de limite dans la durée des soins, et le suivi des
personnes se doit d'être très flexible.
L'équipe multidisciplinaire sera composée d'infirmiers, de travailleurs sociaux,
d'accompagnant à la vie quotidienne, de psychiatres, psychologues, experts
en addictions, de même qu'un ex-patient (dans l'équipe de Mme Kruyt, cette
personne a elle-même rencontré de graves problèmes d'addictions pendant
20 ans et est en rémission depuis 2 ans. Elle a suivi une formation spécifique lui
permettant d'intégrer l'organisation). Il y a également une secrétaire, un
collaborateur juridique, ainsi qu'un accompagnant pour les questions liées au
logement.

Les avantages d’un travail d’équipe

Ils sont multiples : les patients ont la possibilité de choisir dans une certaine
mesure, les intervenants avec lesquels ils ont le plus d'affinités et vice et versa,
d'où une réelle prévention du burn-out. Il y a moins de discontinuité dans le
suivi des soignés.
Pour Mme Kruyt, l'interdisciplinarité permet aux professionnels d'apprendre les
uns des autres. Les échanges, entre collègues, avec les patients et leurs
proches ou familles, sont intenses, nombreux et garantissent un
enrichissement des compétences personnelles.

L'importance de l’inclusion d’un ancien patient

Ce choix permet aux soignés d'avoir devant eux un exemple, source d’espoir.
L'ancien patient présentera une grande sensibilité aux besoins des personnes
suivies. Dans l'équipe de Mme Kruyt, ce collaborateur ayant souffert
d'addictions pendant 20 ans, plusieurs patients le connaissent déjà ; ils ont
donc devant eux la preuve qu'il est possible de s'en sortir. Au sein de l'équipe,
ce collaborateur apporte des éléments très riches, présentant de manière fort
intéressante la perspective des patients.

L'approche “assertive”

C'est le fait d'aller à la rencontre du patient, même s'il ne le veut pas, au


besoin en usant de mesures de contrainte. Mais dans un premier temps,
l'équipe mettra l'accent sur la présence ; les intervenants prennent du temps
pour créer le lien, sont fidèles et patients, et partent toujours du point de vue
de la personne concernée.
- 30 -
La collaboration entre l'équipe et la famille est très importante, de même que
la collaboration avec les instances importantes. L'équipe pourra ainsi offrir
une prestation de type médiation entre le patient et son entourage, et verra
ses intérêt défendus.

L'unité ACT de Mme Kruyt, en quelques chiffres

25% de femmes
5% d'hommes
40% sont des migrants
70% addiction
60% schizophrénie
60% troubles de la personnalité
10% handicap mental
10% des patients sont hospitalisés
25% ont affaire avec la justice
25% suivent le traitement sous contrainte

Le travail au quotidien

L'équipe bénéficie d'un grand bureau. Quotidiennement, la situation de


chaque patient est abordée.
La planification sur tableau hebdomadaire digital, offre une vision
d'ensemble des patients, de leurs rendez-vous de la semaine, des tâches à
accomplir. Des alertes lumineuses permettent de ne rien oublier. Tous les
jeudis, le planning de la semaine suivante est établi. Une voiture et un minibus
sont à disposition pour accompagner les personnes à leur rendez-vous ou les
aider à déménager. Un collaborateur reste toujours sur place, afin de garantir
un accueil téléphonique ou physique. Un espace de rencontres et repas est
établi de 9 heures à 12heures 30 pour l'ensemble des équipes ACT et de leurs
patients.
Le travail au quotidien permettra de gérer de multiples questions : gestion de
l'argent (curatelle de gestion, plan de désendettement), problèmes de
logement (asile de nuit, pension, appartement protégé, logement pour
consommateurs actifs…), questions en lien avec la loi (accompagnement
aux auditions et procès), gestion du traitement (psychiatrique, somatique, en
lien avec les addictions…).

Dirk

Ce patient est suivi depuis 3 ans par l'équipe ACT. Un foyer spécialisé dans
l'accompagnement des personnes consommatrices, l'a accueilli. Il bénéficie
donc d'un petit appartement. Les premiers mois, les partenaires se sont
mobilisés afin de permettre à Dirk de s'installer durablement dans celui-ci,
- 31 -
l'équipe du foyer ne sachant pas vraiment comment accompagner une
personne présentant des troubles psychotiques. D'autant que Dirk présentait
des comportements paranoïaques extrêmes et a plusieurs fois voulu s'enfuir
du lieu pour échapper à ceux qu'il croyait être malveillants à son égard.
Dans un second temps, la question de ses dettes a été prise en main par les
professionnels, qui se sont occupés d'entrer en contact avec le juge afin de
permettre le traitement des multiples amendes en une seule fois. Dirk a donc
purgé une peine de 6 mois, représentant la totalité des charges retenues
contre lui, et permettant de conserver sa place dans le foyer. Une curatelle
de gestion a été établie.
Après tout ce travail qui s'est déroulé sur plusieurs mois, Dirk a petit à petit
commencé à faire confiance à l'équipe. Au bout d'un an et demi, il a
accepté de prendre un traitement antipsychotique, ce qui était inimaginable
quelques temps plus tôt, et qui a eu un effet très positif sur ses symptômes de
psychose. Souffrant d'effets secondaires importants (tremor important), il a
diminué sa consommation d'alcool et a accepté d'être suivi par un
neurologue.
Un appartement a été trouvé pour lui, il est actuellement en train d'y
emménager.
Le mois dernier, Dirk a repris contact avec ses deux fils et va probablement les
rencontrer bientôt.

ACT : les résultats

Les études internationales ont démontré le bon effet sur le maintien des
personnes les plus gravement malades dans le réseau de soins, de même
qu'une évidente baisse des jours d'hospitalisation de celles-ci. Ont également
été observés la satisfaction des patients, le bon effet sur les questions de
logements, une stabilisation des symptômes psychiatriques, une nette
amélioration des conditions de vie des patients.
Il reste cependant du pain sur la planche ; il y a moins de succès en ce qui
concerne la réintégration professionnelle, la stigmatisation des patients
perdure malheureusement. Il est difficile pour eux de retrouver une totale
autonomie, de même que rétablir les relations familiales rompues. Le réseau
social est également difficile à recréer pour ces personnes.

Le projet Utrecht 2000 “Une approche dure mais sociale”

Sensible aux appels répétés des professionnels pour une meilleure


collaboration, la commune d'Utrecht travaille sur un grand projet de réseau
de soins proposant une approche globale. Sont engagés dans cette
réflexion, tous les acteurs sociaux : les communes, les réseaux de psychiatrie
et de soins des addictions, les assurances maladies, le département de la

- 32 -
santé publique, les régies immobilières, la police, la justice et le service de
probation, ainsi que l'Armée du Salut.
A ce jour, un diagnostic précis a été établi par les acteurs susmentionnés.
Ainsi, il y a actuellement 800 personnes sans logement, dont un grand
nombre sont malades. Les nuisances et la criminalité sont importantes.
Une centrale "d'alarme et d'action" a été mise en place, permettant à tout
un chacun de donner l'alerte s'il voit une personne dormir dans la rue.
Systématiquement, les équipes de santé mentale ambulantes se rendent sur
place pour juger de la situation de la personne, de même que des équipes
ACT, qui sont au nombre de huit et se relayent en fonction des
problématiques.
Des logements adaptés (hostels), sont développés. On a pu observer qu'une
personne trouvant un toit avait une nette tendance à diminuer sa
consommation de drogues.
Sont également mis sur pied des projets visant au désendettement, de même
que des projets occupationnels (réparation de vélos, atelier de couture ou
création de bijoux, jardinage).
Le réseau de formation est également pris à parti et des cursus dans
l'hôtellerie, la menuiserie, l'administration, l'informatique sont proposés. La
formation permettant de travailler dans une équipe ACT est également
proposée.
Un bureau propose des jobs ponctuels, de même qu'un coaching en lien
avec la vie professionnelle.

Conclusion

L'approche ACT est adaptée et son rapport coût-efficacité est positif pour
des groupes de patients spécifiques et très malades.
Mme Kruyt conclut sa présentation en souhaitant la bienvenue aux personnes
intéressées dans la commune d'Utrecht !

- 33 -
Politique genevoise en matière d'addictions :
Quelles innovations peut-on envisager dans
les prochaines années ?
Par Vito Angelillo
M. Vito Angelillo est engagé depuis 2008 au poste de directeur chargé des politiques d'insertion à la
Direction générale de l'action sociale (DGAS).

M. Angelillo propose un bref bilan de la politique des addictions dans notre


canton. Nous pouvons constater que jusqu'à présent, Genève a mené une
politique des addictions empreinte d'innovations, s'est notamment illustrée
par sa prise de position massive en faveur de la révision de la Loi sur les
stupéfiants en novembre 2008, et dont les résultats sont visibles en plusieurs
aspects :
- le bon équilibre des 4 piliers "Prévention", "Thérapie", "Réduction des
risques" et "Répression"
- un imposant panel de prestations couvrant l'essentiel du spectre des
addictions
- un partenariat étendu entre institutions publiques et réseau associatif
- des programmes de pointe (prescription d'héroïne, local d'injection, ou
plus récemment la création d'un local d'inhalation, etc.)
- un dispositif réactif aux besoins émergents (nouvelles addictions)
- un investissement public cantonal important (en 2008, sur les deux
départements social-santé, il y a 9 institutions privées – hors institutions
d'Etat comme l'hôpital, ou coût global de l'aide sociale - directement
subventionnées par ceux-ci, à hauteur de 37 millions de francs suisses).

Comment se crée l'innovation dans le domaine des addictions ?

Si l'on analyse les mécanismes qui engendrent de l'innovation, l'on peut


considérer que les besoins d'évolution identifiés puis émis par les
professionnels, le grand public, puis le politique, sont interdépendants : les
besoins des professionnels auront un impact sur l'opinion publique, qui à son
tour exprimera ses besoins, ce qui influencera les médias et la nature du
débat politique. Les mesures qui découleront de ces débats seront ensuite
plus ou moins soutenues par le grand public. Le besoin d'agir se fera sentir, les
réglementations et programmes seront créés. Cette dynamique ne concerne
pas uniquement le domaine des addictions et reste applicable à tous les
domaines.
- 34 -
Nous pouvons constater ci-dessous que la nature ou l'urgence des besoins
identifiés par les professionnels et ceux de l'opinion publique sont rarement les
mêmes.

1) Besoins selon les professionnels 26

2) Besoins selon l'opinion publique

Les inquiétudes et besoins en matière de gestion des addictions sont bien


différents de ceux des professionnels.
Au premier plan, on se souciera des problèmes liés à la consommation de
drogues illégales. L'abus d'alcool et la consommation de tabac passent donc
au second plan. Enfin, les autres formes de dépendances ne suscitent guère
d'intérêt en dehors des cercles concernés.

3) Opinion publique et débat politique

La perception sélective (fragmentée) de l'opinion publique se reflète dans les


positions politiques. Ainsi, dans la thématique « dépendances » plus de la
moitié des interventions aux Chambres fédérales au cours des 10 dernières
années concernaient strictement les "drogues illégales". Un quart seulement

26Tableaux et chiffres issus du rapport du Dr. M. Spinatch " Une nouvelle politique en matière de
dépendances pour la Suisse?", 2004 : http://www.bag.admin.ch/shop/00010/00089/index.html?lang=fr

- 35 -
concernait l'abus d'alcool et 15 % la consommation de tabac. Il n'y a
pratiquement pas eu d'intervention pour les autres formes de dépendances.
A noter que les perceptions publiques et politiques des problèmes de
dépendances sont fortement influencées par leur visibilité dans les médias.

4) Mesures soutenues par le grand public

5) Besoins d'agir, réglementations et programmes

Quelles innovations pour demain ?

Nous avons pu constater que la politique des addictions à Genève est


relativement développée, présente beaucoup d'acteurs et de prestations,
mais que le contexte économique est actuellement plutôt défavorable. Les
moyens de l'Etat, et par répercussion les subventions étatiques, sont bloqués,
et cela n'a pas l'air d'évoluer. Les moyens mis à disposition par l'Etat ont
d'ailleurs plutôt tendance à diminuer. Augmenter un budget dédié à un

- 36 -
domaine revient à diminuer celui dédié à un autre, ce qui pose un réel
problème pour ce qui concerne la création de solutions innovantes.
Il y a également la question des perceptions divergentes des priorités en ce
qui concerne les besoins d'intervention (souci majeur de la population :
gestion de ce qui est en lien avec les drogues illicites, alors que pour les
professionnels, l'urgence ne se situe pas exactement à ce niveau. Le politique
devra cependant entendre les inquiétudes de la population et y répondre).
Les médias se font largement écho du sentiment d'insécurité de la population
pour ce qui concerne la problématique liée aux drogues dures, ce qui induit
une certaine prise en charge politique, qui elle ne sera pas en adéquation
avec la réalité des professionnels des addictions.
De plus, nous avons pu observer que l'approche en matière d'addictions reste
relativement fragmentée (approche pharmacologique, neurobiologique,
etc.). Ces foyers d'excellence peinent à construire les uns avec les autres.

Une nouvelle approche globale et intégrée, remettant au centre la personne,


multidisciplinaire, serait une réelle innovation, et les appels au
développement de ce type de collaboration de manquent pas. Ils existent à
ce jour, mais concernent le plus souvent un seul des fragments des
corporations œuvrant dans le domaine. La mise en commun des informations
de la personne (tant ses difficultés de santé, que de logement ou de
problèmes d'addictions), a déjà fait ses preuves, comme nous l'a indiqué
Mme Kruyt lors de sa présentation, ci-dessus, de l'ACT (Assertive Comminuty
Treatment à Utrecht).

L'intégration des différentes formes de dépendances viendrait également


révolutionner l'approche et la prise en charge de celles-ci.
Une prise en charge centrée sur la personne, et tenant compte évolution de
la population (vieillissement, co-dépendances et co-morbidités), mérite
également d'être pratiquée.

Prise en charge des nouveaux besoins


– nouveaux traitements
– nouveaux acteurs
– nouveaux métiers
– nouveaux contrats public – privé

Evolution du dispositif
– amélioration du dispositif de prise en charge
– amélioration de la collaboration interinstitutionnelle

- 37 -
Quels instruments pour l'innovation?

La commission consultative en matière d'addictions27


Le mandat de cette instance, est intéressant. Elle existe depuis 1981 et a
notamment pour mandat d'évaluer les projets proposés au financement du
fonds de lutte contre la drogue et de prévention de la toxicomanie28.
Elle a un rôle d'expertise, d'observatoire et se doit d'être une force de
proposition.

Extrait de l'art. 2 des Mission et compétences de la commission :


a) mission de définition des objectifs et d'élaboration d'une stratégie
globale dans le domaine des addictions;
b) Mission de soumettre au Conseil d'Etat des projets et avis s'insérant dans
cette stratégie, concernant des problèmes d'addictions liés aussi bien aux
substances qu'aux comportements;
c) Mission de veiller au suivi des recommandations adressées au Conseil
d'Etat;
d) Mission d'émettre des préavis, sur demande du Conseil d'Etat, à propos
de questions touchant le domaine des addictions;
e) Elle se doit également de soutenir financièrement le démarrage des
nouveaux projets en matière d'addictions, et de ce fait peut représenter
un baromètre de l'innovation en la matière.

Extrait des conditions générales permettant la sollicitation de ce fonds :


a) Le fonds finance des projets visant à prévenir toute forme d'addictions
ainsi que le soutien, l'accompagnement et la réinsertion des personnes
dépendantes;
b) Le fonds ne finance pas de projet de recherche, sauf dans le cadre
d'un projet recherche-action ou de l'évaluation d'une action de
prévention en faveur des personnes dépendantes;
c) Les projets présentés doivent concerner la population du canton et
émaner d'organismes publics ou privés;
d) Le fonds finance des projets s'étendant au maximum sur une période
de trois ans consécutifs, en fonction des montants disponibles.

Les contrats de prestations et leur dispositif de suivi


Les contrats de prestations doivent permettre la création d'espaces de
dialogue entre l'Etat et le privé.

27 http://www.ge.ch/legislation/rsg/f/s/rsg_K1_75P03.html
28 http://www.ge.ch/fonds_drogue/
- 38 -
CONCLUSION
Ce forum a fait ressortir de façon évidente que l'offre genevoise, en termes
de quantité de prestations offertes, est remarquable et fort diversifiée. La
qualité du travail fourni par les différentes professions et institutions, qui ne
semblent jamais faire l'économie de la réflexion, de la recherche ou d’un
engagement dynamique, est également frappante.
Passion, professionnalisme, inspiration, éthique et engagement palpable ont
émané des présentations proposées ce matin par les travailleurs sociaux,
infirmiers, médecins internistes, psychiatres, directeurs d'institutions et autres
neurobiologistes.
Ce qui peut laisser songeur est davantage la "fragmentation" souvent
évoquée des pratiques et approches. Un "saucissonnage" ou clivage
largement regretté par les acteurs, notamment dans le débat qui a suivi les
présentations. D'autant plus qu'ils sont conscients de ses effets péjorant la
qualité des prestations, sans que les propositions de résolution de cet état de
fait ne semblent prêtes à se concrétiser à court terme. En effet, l'innovation –
dans le domaine des addictions - induirait un changement des pratiques de
collaboration et dès lors la possible perte de confortables habitudes.
Nous avons cependant pu prendre connaissance de plusieurs projets ne
demandant pas de ressources financières extraordinaires, mais faisant une
large place à la créativité d’un groupe social concerné, comme véritable
facteur d'innovation.
Apprendre à fonctionner différemment, apprivoiser de nouvelles pratiques,
travailler de façon plus horizontale, offrant une prise en charge globale,
optimisant la communication entre des corporations qui, parfois, ne se
reconnaissent pas les unes les autres comme étant sur un pied d'égalité en
terme d'expertise, est un processus qui légitimement prend un certain temps.
Il est indispensable de persévérer dans ce travail d'état des lieux, de bilan de
la situation actuelle au plan cantonal, (notamment en s'inspirant des
pratiques élaborées hors de nos frontières), afin d'optimiser notre manière de
travailler ensemble, tous acteurs confondus, et sans jamais oublier que les
hommes et femmes, patients, usagers, résidents, clients… méritent de rester
au centre de cette réflexion professionnelle, mais aussi humaine.

Véronique Christen, janvier 2010

- 39 -
RESSOURCES, LIENS, BIBLIOGRAPHIE

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cadre du mandat confié par les cantons de Neuchâtel, Berne et Jura à la L.J.T.
relatif à la création d’un centre résidentiel intercantonal. Delémont
_______________
GREA Groupe Romande d'Etude des Addictions
CRIAD Coordination Romande Institutions Alcool Drogues
COROMA Collège romand de médecine de l'addiction
ISPA Institut Suisse de Prévention de l'Alcoolisme

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