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Patologa congnita de la va lagrimal y patologa palpebral

A. Trueba Lawand
Oftalmloga. Doctora en Medicina y Ciruga. Seccin de Oftalmologa Peditrica y Estrabismo.
Hospital de San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos, Sevilla

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

La obstruccin congnita del conducto nasolagrimal es la forma de presentacin ms frecuente

de patologa congnita de la va lagrimal. Nios afectados presentarn epfora, secrecin ocular,
conjuntivitis crnica o recurrente y dacriocistitis. El diagnstico se basa en la historia clnica, la
identificacin de los sntomas y signos habituales y sencillas maniobras clnicas para su
confirmacin. Es esencial descartar el glaucoma congnito. El 90% de estos casos se
resolvern espontneamente antes del primer ao de vida. El tratamiento comprende desde la
observacin, masaje hidrosttico y antibioterapia tpica, hasta el sondaje de la va lagrimal,
intubacin canalicular con silicona, dacrioplastia y dacriocistorrinostoma.
Las malformaciones palpebrales pueden ser hallazgos aislados o presentarse en el contexto de
patologa sistmica, estando su evaluacin ligada a la dismorfologa. Las ms frecuentes en la
infancia son la ptosis congnita y el epiblefaron. Las tumoraciones palpebrales son tambin
frecuentes en la infancia, habitualmente benignas, siendo aisladas, con afectacin orbitaria o
tambin parte de patologa sistmica. Es comn a stas y a las ptosis la posibilidad de
ambliopa por oclusin pupilar o anisometropa. Es importante considerar el rabdomiosarcoma
u otra etiologa neoplsica, en el diagnstico diferencial de cualquier tumoracin palpebral o
ptosis adquirida sin causa aparente en la infancia.
Obstruccin congnita del conducto nasolagrimal; Epfora; Ptosis; Tumoracin palpebral;
Ambliopa.

CONGENITAL DISORDERS OF THE LACRIMAL DRAINAGE SYSTEM AND EYELID DISORDERS

The congenital obstruction of the nasolacrimal duct is the most frequent form of presentation of
congenital disorders of the lacrimal drainage system. Affected children will present with tearing,
conjunctival discharge, chronic or recurrent conjunctivitis and dacryocystitis. Diagnosis is based
on the clinical history, the identification of common signs and symptoms and simple office-based
manoeuvres. Congenital glaucoma must always be excluded. Approximately 90 % of these
cases will resolve spontaneously before one year of age. Therapeutic options range from simple
observation, hydrostatic massage and topical antibiotics to probing, silicone intubation,
dacryoplasty and dacryocystorrhinostomy.
Eyelid malformations can be isolated or associated to systemic pathology, hence, clinical
evaluation is linked to dysmorphology. The most frequent malformations in childhood are ptosis
and epiblepharon. Eyelid tumors are also frequent in childhood, normally benign, being found
isolated, with orbital involvement or in the context of systemic pathology. Both tumors and ptosis
may present with amblyopia due to pupillary occlusion or anisometropia. Rabdomyosarcoma, or
any other neoplasic etiology, must be considered in the differential diagnosis of any eyelid tumor
or ptosis adquired during childhood without an apparent cause.
Congenital obstruction of the nasolacrimal duct; Tearing; Ptosis; Eyelid tumors; Amblyopia.

Pediatr Integral 2009;XIII(7):599-610

PATOLOGA CONGENITA DE LA VA
LAGRIMAL

El lagrimeo es un motivo de consulta frecuente en la edad peditrica. Se

puede deber a un exceso de produccin
de lgrimas o a una obstruccin en el
sistema de drenaje nasolagrimal. La causa ms frecuente de lagrimeo en el lactante es la obstruccin congnita del conducto nasolagrimal (OCNL).

Anatoma y fisiologa
Las lgrimas son necesarias para
mantener las crneas sanas y transparentes. El nio recin nacido tiene una
produccin lagrimal basal mnima que
se normaliza tras un perodo de varios
das a dos semanas. Las lgrimas se producen principalmente en la glndula lagrimal, se reparten por la superficie ocular, renovndose la pelcula lagrimal con
cada parpadeo. El parpadeo tambin fa-

cilita el drenaje de las lgrimas por unos

orificios de salida, puntos lagrimales
superior e inferior, en la parte interna
de los bordes palpebrales de ambos prpados, pasando luego por los canalculos superior e inferior, que corren casi paralelos a los bordes palpebrales, y
al canalculo comn, antes de vaciar, a
travs de la vlvula de Rosenmller, en
el saco lagrimal. Desde all, pasan por
el conducto nasolagrimal, que termina

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FIGURA 1.
a) Anatoma de
la va lagrimal;
b) el dacriocistocele se forma
por la distensin
del saco lagrimal
a nivel proximal;
el quiste nasal
se forma por la
distensin distal
del conducto
nasolagrimal
hacia la fosa
nasal

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Canalculos

Canalculo comn
Vlvula de Rosenmller
Dacriocistocele

B
Saco lagrimal

Conducto nasolagrimal
Quiste nasal
Vlvula de Hasner

en la vlvula de Hasner, desembocando finalmente en la cavidad nasal debajo

del cornete inferior (Fig. 1a). Las lgrimas pasan a la faringe nasal donde son
finalmente deglutidas. Existen dos tipos
de lagrimeo fisiolgico: una produccin
de lgrimas basal, que mantiene el ojo
hmedo en condiciones normales, y un
lagrimeo reflejo, que ocurre en respuesta
a una irritacin ocular o una emocin. El
lagrimeo es un motivo de consulta frecuente en la edad peditrica. Este lagrimeo o epfora se puede deber a un
exceso de produccin de lgrimas o a
una obstruccin en el sistema de drenaje nasolagrimal.
Etiopatogenia, clnica y diagnstico

La canalizacin incompleta del conducto nasolagrimal causar una obstruccin a la salida de lgrimas. El lugar
ms afectado es su parte ms distal,
persistiendo habitualmente una obstruccin membranosa en la vlvula de
Hasner.
Clnicamente, los lactantes presentan: epfora o lagrimeo, secrecin mucosa, dermatitis secundaria, conjuntivitis y, en menor grado, celulitis palpebral
y dacriocistitis. El retraso en el drenaje
de fluorescena sdica 1% instilada en
el ojo afecto es muy especfico de la patologa del sistema de drenaje lagrimal.

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Obstruccin congnita del conducto

nasolagrimal
La causa ms frecuente de epfora
en el lactante es la obstruccin del con-

ducto nasolagrimal (OCNL), siendo la incidencia en el mundo occidental de un

6 %. El sistema de drenaje nasolagrimal
se desarrolla a partir de la invaginacin
del ectodermo superficial que se origina en la fisura naso-ptica. Su canalizacin comienza en la zona media del sistema y contina de forma ascendente
y descendente. El proceso suele completarse para el final del noveno mes de
gestacin. Si la canalizacin resulta incompleta, se produce una obstruccin
en la salida de las lgrimas. El lugar ms
comn de obstruccin es la parte ms
distal del conducto nasolagrimal, persistiendo una obstruccin membranosa
en la vlvula de Hasner. Un bloqueo aqu
o a cualquier nivel del sistema de drenaje lagrimal causar una acumulacin
de lgrimas en el ojo.
Clnicamente, los lactantes con una
OCNL, presentan: epfora o lagrimeo, a
las 2-6 semanas de vida, secrecin mucosa, que se acumula en los mrgenes
de los prpados y en las pestaas, y dermatitis secundaria (Fig. 2a). La sobreinfeccin de las lgrimas estancadas
y de la secrecin mucosa podr causar
conjuntivitis (con secrecin mucopurulenta abundante, hiperemia y molestias
oculares) y, en menor grado, celulitis palpebral. Esta misma sobreinfeccin del
contenido del saco lagrimal causar una
dacriocistitis, presentndose con: dolor,
tumefaccin, rubor y calor en el rea del
canto interno, pudindose palpar un saco lagrimal edematoso (Fig. 2b). La OCNL
es bilateral en aproximadamente 1/3 de
los casos. La mitad de todos los casos se

resolver espontneamente para los 6

meses de edad, disminuyendo esta incidencia drsticamente despus de los 13
meses de edad.
El diagnstico es clnico. Las condiciones que exacerban la congestin
nasal, como las infecciones respiratorias
altas, pueden exacerbar la sintomatologa de la OCNL. La expresin del saco
lagrimal resultar en reflujo de material
mucoide o mucopurulento.
Se puede confirmar la obstruccin
mediante el test de desaparicin de
fluorescena: a los 5 min de la instilacin de fluorescena sdica 1% en
el ojo, se observar una retencin
significativa de la pelcula lagrimal
que confirma la obstruccin (Fig. 2c).
El retraso en el drenaje de la fluorescena es muy especfico de la patologa del sistema de drenaje lagrimal.
Tcnicas de imagen

La mayora de las obstrucciones congnitas del conducto nasolagrimal se resuelven o se tratan con xito sin necesidad de tcnicas de imagen. En aquellos
casos con hallazgos clnicos atpicos o
refractarios al tratamiento, su aplicacin
puede ayudar en la evaluacin de la causa de la obstruccin y en la eleccin de
la terapia ms adecuada.

Dacriocistografa : consiste en la
inyeccin de contraste por el punto lagrimal y la posterior toma de
radiografas (o junto a TAC o RNM)
para visualizar el sistema lagrimal
relleno de contraste y las estructuras seas que lo rodean.
Dacrioescintilografa: consiste en
instilar tecnecio 99m, contenido en
una solucin de lgrimas artificiales, y tomar imgenes con una gammacmara para valorar cmo el trazador sigue su camino a travs del
sistema lagrimal. Es una tcnica
poco invasiva pero tiene dificultades tcnicas en nios pequeos.

Dacriocistocele
si a la OCNL se asocia una obstruccin proximal en la vlvula de Rosenmller habr una distensin del saco lagrimal
o dacriocistocele (Fig. 1b). Clnicamente,

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se presenta como una masa azulada en la

regin nasal e inferior al canto medial, asociado a epfora y mayor tendencia a dacriocistitis (Fig. 2d). Se debe hacer el diagnstico diferencial con el hemangioma,
que se diferencia por su tendencia a crecer, y con el quiste dermoide y el encefalocele, ambos localizados habitualmente
por encima del canto medio.
La dilatacin y extensin del conducto nasolagrimal imperforado desde
el meato hacia la fosa nasal puede causar la formacin de quistes nasales
(Fig.1b). Pueden ser uni o bilaterales y
su presencia puede causar una obstruccin respiratoria de intensidad variable. Algunos autores recomiendan endoscopia endonasal rutinaria en casos
de dacriocistocele.

Atresia de los puntos lagrimales

no es comn. Puede afectar a uno o
ms puntos. Si los dos estn afectados,
la epfora se presenta en cuanto el nio
comienza a producir lgrimas, aunque
no habr reflujo de secrecin mucosa
desde los puntos ni dacriocistitis. En ocasiones slo habr una fina membrana
ocluyendo el orificio lagrimal.
Atresia de los canalculos
Tambin infrecuente y la clnica es
similar.
Fstula lagrimal congnita
Se presenta con lagrimeo procedente
de la zona lateral de la nariz, desde un
pequeo orificio o depresin en la piel
suprayacente al saco lagrimal y sin rebosamiento palpebral de la lgrima. Se
puede observar a la fluorescena salir de
una fstula permeable tras su instilacin
en el fondo de saco conjuntival. Puede
estar asociado a una obstruccin del
conducto nasolagrimal.
Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial se basa en

la historia clnica del lagrimeo, una exploracin ocular y el test de desaparicin
de fluorescena. Cualquier sntoma diferente de la epfora y la secrecin (fotofobia, blefaroespasmo, frotamiento persistente del ojo, hiperemia marcada de la
conjuntiva bulbar o afectacin sistmica)

FIGURA 2. a) Nia con signos caractersticos de una obstruccin congnita y bilateral del conducto nasolagrimal (epfora, secrecin, irritacin cutnea); b) Dacriocistitis aguda, con rubor y empastamiento de toda la zona adyacente al
saco lagrimal; c) Retraso evidente en la evacuacin de fluorescena a los 5 min de
su instilacin, confirmando la obstruccin de la va lagrimal; d) Dacriocistocele, que
aparece como quiste azulado en el rea inferior del canto interno

va a hacernos dudar del diagnstico de

OCNL. El glaucoma congnito siempre
se debe descartar, dadas las graves consecuencias de un diagnstico tardo.
Se debe recopilar una historia detallada de los padres mientras se observa
al nio. Deben quedar claros los sntomas especficos. Se debe documentar
la cronicidad de la sintomatologa y su
cronologa diaria. Si el lagrimeo aparece slo cuando el nio tiene una infeccin de vas altas, puede ser una obstruccin parcial o funcional. Si es estacional, puede ser de origen alrgico. Si
la sintomatologa aparece pasados unos
meses del nacimiento es improbable que
sea por una obstruccin congnita.
Aunque mucho menos frecuente y
probable, la epfora puede ser el signo
de presentacin de un glaucoma, queratitis o uvetis. Cualquier sntoma diferente de la epfora y la secrecin (fotofobia, blefaroespasmo, frotamiento persistente del ojo, hiperemia marcada de
la conjuntiva bulbar o afectacin sistmica) va a hacernos dudar del diagnstico de OCNL.
Presin sobre el saco lagrimal causar reflujo en la OCNL. Valorar la normalidad o no del prpado, los puntos lagrimales y la posicin de las pestaas,
si la conjuntiva y crnea son normales
en aspecto. Instilar colirio de fluorescena sdica 1% para detectar la existen-

cia de patologa de la superficie ocular. Otras causas de epfora son: epiblfaron, distriquiasis, paresia o anomalas craneofaciales.
La tabla I expone las causas de epfora en el lactante, as como las caractersticas clnicas que las diferencian habitualmente. Es importante recordar que
un test de desaparicin de fluorescena normal descartar la patologa congnita de la va lagrimal. El glaucoma
congnito siempre se debe descartar,
dadas las graves consecuencias de un
diagnstico tardo.
Tratamiento

La mayora de las obstrucciones se

resolvern espontneamente o con tratamiento mdico conservador. Si persiste una epfora significativa al ao de
edad o conjuntivitis de repeticin en edades ms tempranas, se tratar habitualmente mediante sondaje de la va nasolagrimal. Como segunda eleccin: la intubacin mono o bicanalicular con tubo de silicona, una dacrioplastia y, en
circunstancias excepcionales, una dacriocistorrinostoma.
Mdico
La medida ms importante en la
OCNL es el masaje del saco lagrimal,
para incrementar la presin hidrosttica,
rompiendo, as, cualquier obstruccin
membranosa, y para vaciar el saco de

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TABLA I.
Diagnstico
diferencial del
lactante con
epfora

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Patologa del sistema lagrimal

Patologa de la
superficie ocular

Patologa palpebral

Enfermedades externas

Glaucoma

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Imperforacin o ausencia de los

puntos lagrimales

- Sin reflujo ni secrecin

Anomalas canaliculares

- Sin reflujo ni secrecin

Dacrioestenosis primaria (OCNL)

o secundaria

- Reflujo mucoide a expresin del saco

- Pestaas pegadas, dermatitis palpebral,
secrecin

Dacriocistocele

- Tumoracin azulada en canto interno

Fstula

- Lagrimeo desde la zona lateral de la narz.

- Evacuacin de fluorescena por orificio de
fstula

Conjuntivitis bacteriana

- Hiperemia, secrecin mucopurulenta

Conjuntivitis por Chlamydia

- Hiperemia y folculos en fondo de saco,

secrecin leve
- Cronicidad; frecuente bilateralidad

Conjuntivitis viral

- Hiperemia, secrecin mucoserosa, folculos

Conjuntivitis alrgica

- Hiperemia y picor, secrecin filante y papilas

en tarso superior

Blefaroconjuntivitis

- Hiperemia conjuntival y de bordes

palpebrales, secrecin, escamas en pestaas

Queratoconjuntivitis herptica

- Primoinfeccin con vesculas palpebrales

- Queratitis con lesin dendrtica que se tie
con fluorescena; dolor y fotofobia

Erosin corneal

- Dolor y fotofobia; lesin que tie

Cuerpo extrao

- Dolor o molestias
- Fotofobia si afecta a la cornea

Blefaritis

- Escamas e hiperemia de bordes palpebrales

Epiblfaron

- Pliegue en prpado inferior que rota pestaas

hacia dentro

Distriquiasis

- Irregularidad en la posicin de las pestaas

Cierre palpebral incompleto

- Se puede observar cuando duerme el beb

- Secundario a proptosis, malformaciones

Celulitis preseptal

- Hiperemia y tumefaccin de partes blandas sin

afectacin de la motilidad ocular

Celulitis orbitaria

- Hiperemia y tumefaccin de partes blandas;

afecta a la motilidad extrnseca

Glaucoma congnito

- Incremento o asimetra en dimetro corneal,

turbidez de estructuras
- Fotofobia y blefaroespasmo

lgrimas estancadas. Se ensea a los padres a colocar el dedo por encima del
canto interno y, apretando con firmeza,
deslizar el dedo hacia abajo (Fig. 3a). Se
realizar 5-10 veces, 3-4 veces al da.
La antibioterapia tpica ser un tratamiento complementario en caso de infeccin secundaria, instilndose una gota, 4 veces al da, as como higiene frecuente de prpados y pestaas con
agua tibia. Existen buenos resultados y

espectro adecuado con: eritromicina,

asociacin de polimixina-bacitracina, tobramicina, gentamicina y quinolonas (ste en mayores de un ao de edad). Cultivo y antibiograma slo se aconsejan en
casos de resolucin de la epfora y persistencia de secrecin mucopurulenta
refractaria al tratamiento. Se indica antibioterapia sistmica solamente si el proceso se asocia a dacriocistitis aguda y/o
celulitis preseptal.

Tratamiento quirrgico
El pediatra debe remitir al paciente al oftalmlogo cuando crea que la
intensidad y frecuencia de los sntomas no mejoran con masaje y justifican tratamiento con sondaje. El algoritmo muestra un organigrama que nos
podr orientar en el diagnstico y tratamiento ante la sospecha de una
OCNL.

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Sondaje del conducto nasolagrimal.

La OCNL se resuelve espontneamente con tratamiento conservador
en la gran mayora de los casos. Si
no se resuelve, el sondaje del conducto nasolagrimal es el procedimiento de eleccin. Algunos oftalmlogos realizan un sondaje precoz
en consulta, con pocos meses de
edad, evitando la anestesia general y disminuyendo el coste y la morbilidad. Otros prefieren esperar hasta los 9-12 meses y sondar en el quirfano, evitando muchos sondajes
innecesarios, dado el alto porcentaje de resolucin espontnea. La nica indicacion real de sondaje precoz
es el dacriocistocele. Recomendamos realizar un sondaje bajo anestesia general entre los 6 meses y el
ao de edad si hay infeccin recurrente frecuente y epfora abundante. Se puede esperar si la epfora es
mnima o intermitente. El pediatra debe remitir al paciente al oftalmlogo cuando crea que la intensidad y
frecuencia de los sntomas no mejoran con masaje y justifican tratamiento
con sondaje.
El procedimiento es sencillo pero delicado, tardando 5-10 min. Se dilata
cualquiera de los puntos lagrimales
con un dilatador de vas (Fig. 3 b). Se
pasa una sonda metlica verticalmente, luego se gira en direccin horizontal y medial (Fig. 3c). Tensin lateral sobre el prpado rectifica el canalculo y facilita el avance de la sonda hasta notar una obstruccin sea
(la pared medial del saco lagrimal),
donde se rotar la sonda 90o y se dirigir hacia abajo y hacia atrs (Fig.
3d). Se podr notar una suave resistencia al punzar la obstruccin membranosa de la vlvula de Hasner.
Fractura del cornete inferior.
En casos con excesiva aposicin entre el cornete inferior y la pared lateral de la nariz o ante una obstruccin sea, debida a la fusin de las
dos estructuras, se realiza una fractura del cornete inferior para mejorar el drenaje lagrimal.
Intubacin bi o monocanalicular.
Si han fracasado 2 3 intentos de

FIGURA 3. Tratamiento: a) masaje hidrosttico ejerciendo presin en el canto

interno y sobre el plano seo, continuando en sentido descendente sobre la zona
del saco lagrimal. Se estabiliza la cabeza del nio con las dos manos, realizndose
el masaje de cada lado con el dedo ndice correspondiente; Pasos del sondaje;
b) Dilatacin del punto lagrimal; c) La sonda entra y avanza en sentido horizontal
y medial hasta alcanzar la pared medial del saco lagrimal, d) Se dirige la sonda
hacia abajo y atrs, hasta notar el paso de una obstruccin

sondaje, la mayora de los oftalmlogos recomiendan practicar una intubacin bi o monocanalicular de

la va lagrimal. Una vez que la sonda, que est unida a un tubo de silicona (sonda de Crawford), pasa a la
nariz, su punta se une a un gancho
especial y se saca por el orificio nasal trayendo el tubo con l. En otro
diseo la sonda (de Ritleng) tiene
una luz por donde se alimenta el tubo de silicona, sacando ste directamente del orificio nasal. El extremo
del tubo se sutura a la pared externa de la narina y se deja durante
unos meses. La intubacin podr ser
de un canalculo o de ambos. En ocasiones la intubacin se usa como tcnica de primera eleccin.
Dacrioplastia.
La dacrioplastia se basa en la dilatacin del conducto nasolagrimal por
medio de un catter provisto de baln (tipo sonda de Foley) que se coloca en el conducto nasolagrimal como en un sondaje habitual. El baln
se infla de forma hidrosttica, permitiendo una dilatacin mayor del
conducto nasolagrimal distal que el
que se puede conseguir con una sonda exclusivamente. Esta tcnica se
reserva para casos complejos o reintervenciones.
Dacriocistorrinostoma.
La dacriocistorrinostoma consiste
en la creacin de un bypass desde

el saco lagrimal a la cavidad nasal a

travs de una abertura en la fosa del
saco lagrimal (externa o endonasal).
Se indica ante la persistencia de epfora tras sondajes repetidos e intubacin, en dacriocistoceles, fstulas,
anomalas canaliculares, despus de
una dacriocistitis y ante la existencia
de anomalas craneofaciales severas. Se realiza habitualmente en nios mayores de 21/2 aos.
El algoritmo muestra un organigrama que nos podr orientar en el diagnstico y tratamiento ante la sospecha
de una OCNL.
PATOLOGA PALPEBRAL
Malformaciones palpebrales

Las malformacines palpebrales pueden

ser hallazgos aislados o presentarse en
el contexto de patologa sistmica. Su
evaluacin clnica y sindrmica se encuentra ligada a la dismorfologa. Las
malformaciones ms frecuentes en la
edad peditrica son: ptosis y el epiblefaron, siendo mucho menos comunes:
entropin, ectropin, blefarofimosis, euriblefaron, coloboma, criptoftalmos entre otros.

En el primer mes de desarrollo, la vescula ptica est recubierta de una fina

capa de ectodermo. Hay una proliferacin de mesodermo que completa el ru-

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to interno. Es comn en fetos de todas

las razas y se observa con frecuencia en
nios con un puente nasal muy plano. El
epicanto inverso es un pliegue cutneo
que se inicia en el prpado inferior y disminuye hacia el prpado superior. Si el
pliegue cutneo afecta ms al prpado
superior ser un epicanto tarsal y, si
surge de la ceja, epicanto supraciliar.

FIGURA 4.
Anatoma palpebral
(a, msculo
elevador; b,
msculo recto
superior; c,
aponeurosis del
elevador; d,
msculo de Mller;
e, fibras del
elevador que
forman el pliegue
cutneo palpebral;
f, glndula de
Meibomio; g, placa
tarsal; h, msculo
orbicular; i, grasa; j,
msculo frontal)

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dimento palpebral, procedente del proceso frontal nasal para el prpado superior y del proceso maxilar para el prpado inferior. Los prpados permanecen cerrados con una unin epitelial desde las 8 semanas hasta los 7 meses de
edad gestacional. El ectodermo superficial origina la piel en la cara externa del
prpado y la conjuntiva en la cara interna. La placa tarsal, el tejido conectivo
y el tejido muscular derivan del elemento central mesodrmico.
El msculo que acta principalmente para abrir el prpado superior y mantener la posicin palpebral normal es
el msculo elevador del prpado (Fig. 4)
que se origina, junto con el msculo recto superior, en el ala menor del esfenoides. Es inervado por ramas de la divisin superior del III par o nervio motor ocular comn. El msculo de Mller
es una banda fina de msculo liso que
transcurre por la cara inferior del msculo elevador del prpado, insertndose en el margen superior del tarso. Es
inervado por ramificaciones de la va simptica ocular. El prpado se eleva tambin indirectamente por la unin del msculo frontal a la parte orbitaria superior
del msculo orbicular. El msculo frontal es inervado por la rama temporal del
nervio facial.
El epicanto palpebral es un pliegue
cutneo vertical que se inicia en la raz
nasal y va hasta la parte interna de los
prpados superiores (Fig. 5a). El pliegue puede, en ocasiones, tapar el can-

Epiblfaron
El epiblfaron se caracteriza por la
presencia de un pliegue horizontal de piel
por delante del borde palpebral superior
o inferior, causando el desplazamiento
de las pestaas hacia la crnea (Fig. 5b).
El contacto de las pestaas con la crnea, o triquiasis, produce microabrasiones epiteliales o queratopata punctata
que, si es severa, causa lagrimeo e hiperemia conjuntival. El diagnstico correcto se realiza mediante tincin con fluorescena y visualizacin con lmpara de
hendidura. El epiblfaron suele resolver
espontneamente para 1-2 aos de edad
con el crecimiento de los huesos faciales y la prdida de grasa del lactante. Si
la queratopata es mnima y los sntomas
leves, el tratamiento consistir en observacin y, si precisara, el uso ocasional
de lgrimas artificiales y pomadas lubricantes. En casos de queratopata severa, el tratamiento ser quirrgico. Se
reserva para lactantes mayores de un
ao de edad, y consiste en la extirpacin
de una elipse de piel y musculo orbicular en la zona del epiblfaron.
El entropin es una rotacin congnita real del borde palpebral hacia
dentro causando, con frecuencia, triquiasis. El tratamiento es quirrgico, ya
que no mejora con la edad.
Ptosis

La ptosis congnita es el prpado

cado en el nacimiento debido a una disgenesia del msculo elevador. Casos
adquiridos sin antecedentes de trauma
o ciruga se deben estudiar para descartar causa tumoral. Todas la ptosis deben ser remitidas para valoracin oftalmolgica.

La ptosis congnita es el prpado cado en el nacimiento. En su forma ms

simple se debe a una disgenesia del msculo elevador que es sustituido por fibrosis, dejndolo inelstico y dbil. Puede ser unilateral o bilateral y mejora, en
ocasiones, en el primero y segundo aos
de vida (Fig. 5c). Es habitualmente espordico, aunque hay, en ocasiones, herencia familiar. Se debe hacer una historia exhaustiva sobre la fecha de inicio, la
cronologa en el da y antecedentes familiares de patologa ocular. La exploracin tambin debe ser completa, descartando la posibilidad de ambliopa por
oclusin del eje pupilar, astigmatismo secundario, alteracin de la motilidad intrnseca y de la extrnseca, etc. La ptosis congnita no suele asociarse a otras
patologas. Es casi siempre bilateral (con
frecuencia, asimtrica), vara desde leve
a grave, tiene una funcin reducida del
msculo elevador (una limitacin en la
excursin palpebral desde la mirada hacia abajo hasta la mirada hacia arriba
cuando se bloquea la funcin auxiliar del
msculo frontal con el dedo presionando la zona supraciliar), un pliegue cutneo palpebral dbil o ausente y un retraso del prpado al mirar hacia abajo.
La correccin de la ptosis se puede
dejar hasta que el nio tenga varios aos.
La ciruga ser precoz en caso de tortcolis acusada con el mentn hacia arriba o si hay peligro de ambliopa por oclusin del eje pupilar. Una funcin del msculo elevador mala (hendidura palpebral
< 4 mm) aconseja tratamiento con suspensin del prpado al msculo frontal,
por encima de la ceja. Si la funcin es
buena (> 4 mm), se puede plantear una
reseccin del msculo elevador o plegamiento de su aponeurosis para mejorar su funcin. La ciruga limitar el cierre palpebral pero rara vez hay sequedad ocular por la existencia del fenmeno de Bell (capacidad del ojo de elevarse bajo el prpado durante el sueo
o en parpadeo forzado).
Formas atpicas
Parlisis del III par craneal: ptosis
y desviacin del ojo hacia afuera y
hacia abajo (por afectacin de los
msculos recto medio, superior, inferior y oblicuo menor); midriasis si
hay afectacin de la inervacin parasimptica.

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Sndrome de Horner: ptosis, por dficit en la inervacin simptica del

msculo de Mller, miosis y, segn
el nivel de afectacin, anhidrosis de
cara y cuello. En casos congnitos,
puede haber pigmentacin defectuosa del iris. Casos adquiridos, sin
antecedentes de trauma o ciruga, se
deben estudiar para descartar causa tumoral, como el neuroblastoma.
Parpadeo mandibular de MarcusGunn: se presenta ptosis asociada a
movimientos palpebrales o guios sincronizados con el movimiento de la
boca, el llanto, al comer y succionar.
Se debe a una inervacin aberrante
del msculo elevador del prpado por
la tercera rama del nervio trigmino.
Miastenia gravis: la ptosis es el sntoma inicial con frecuencia, presentndose el 10% en nios antes de la
pubertad. Empeora al final del da
y con intentos repetidos de elevacin
y descenso de los ojos y puede haber alteracin de la motilidad ocular
extrnseca. Se debe a un defecto autoinmune en el mecanismo de acetilcolina en la unin neuromuscular
con afectacin sistmica progresiva.
Traumtico.
Todas las ptosis deben ser remitidas
para valoracin oftalmolgica para descartar stas y otras causas atpicas.
Ectropin
Se caracteriza por una eversin del borde del prpado, que suele afectar a todo el
prpado inferior, por una deficiencia vertical de la piel. El tratamiento ser quirrgico.
Euriblfaron
Es un tipo de ectropin asociado a un
exceso de longitud palpebral horizontal
y una disminucin de piel palpebral en
sentido vertical. El prpado se retira del
globo, dando aspecto de ectropin. Afecta ms al prpado inferior y puede asociarse a otras anomalas palpebrales y de
motilidad. No se sabe la causa, pero hay
descrita herencia autosmica dominante. El tratamiento ser quirrgico y depender del estado de la crnea.
Criptoftalmos
Es una condicin rara que se debe a
una falta de diferenciacin de las estruc-

FIGURA 5. a) Epicanto palpebral con pliegue palpebral vertical desde raz nasal
hasta la parte interna de los prpados superiores; b) Epiblfaron; c) Ptosis
congnita izquierdo moderada que tapa el borde pupilar superior y con pliegue
cutneo palpebral poco definido, indicativo de la disfuncin del msculo elevador;
d) Sndrome de blefarofimosis formado principalmente por ptosis, epicanto inverso,
blefarofimosis y telecanto (c y d por cortesa del Dr. Rubn ngeles Figueroa)

turas palpebrales siendo, con frecuencia,

bilateral y simtrico. Est documentada
herencia autosmica dominante y recesiva. En la forma completa, existe un pliegue cutneo que se extiende desde la
frente a la mejilla y el globo suele estar
malformado. En la variedad incompleta,
hay fusin de la piel facial al aspecto medial del globo, sin estructura palpebral
all. En la variedad de simblfaron, hay fusin de la piel del parpado superior al aspecto superior del globo. El criptoftalmos
se asocia a otras muchas anomalas congnitas. Se plantear ciruga reconstructiva que, en casos completos, slo se indicar si hay potencial visual confirmado
con pruebas electrofisiolgicas.
Coloboma
El coloboma congnito del prpado
ocurre debido a una unin incompleta de
las capas mesodrmicas de los procesos
frontonasal y maxilar. Puede asociarse a
otros defectos oculares, periorbitarios o
faciales. La afectacin puede ser desde
una muesca hasta la falta de toda la longitud del prpado. En el coloboma palpebral superior, la afectacin es ms medial y de espesor completo; mientras que,
el coloboma inferior afecta ms a la zona lateral y suele ser de espesor parcial.
Puede ser unilateral o bilateral. Podrn
existir problemas de exposicin corneal y
triquiasis que se tratarn con lubricantes
en forma de gotas o pomadas. Si la queratopata es moderada, se usar lente de
contacto y el seguimiento ser cercano.

Salvo en casos severos, se intentar retrasar la ciruga, ya que mejora la laxitud

de los tejidos circundantes con la edad.
Blefarofimosis
El sndrome de blefarofimosis consiste primordialmente en blefarofimosis,
ptosis, epicanto inverso (inclinacin anmala del epicanto) y telecanto (distancia intercantal amplia con distancia interpuplar normal). Es autosmico dominante con penetrancia de casi el 100%
y afecta ms a varones. Las hendiduras
palpebrales estn acortadas en direccin horizontal y vertical (blefarofimosis)
con una mala funcin del elevador del
prpado y ausencia del pliegue palpebral (Fig. 5d). La reparacin de la ptosis
se realiza habitualmente con suspensin
al frontal. Normalmente, se retrasa la reparacin del epicanto y telecanto, dado
que pueden mejorar con la edad.
Tumores palpebrales

La presencia de tumoraciones en el
prpado es frecuente en la infancia, sea
como hallazgo aislado, con afectacin orbitaria o como parte de una enfermedad
sistmica, siendo la mayora benignas. Es
comn a todas el riesgo de ambliopa por
la oclusin del eje pupilar y por la anisometropa, que puede causar la distorsin
o presin de la lesin sobre el globo ocular. Si hay afectacin orbitaria posterior,
puede haber proptosis del globo ocular
con apertura de la hendidura palpebral.
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TABLA II.
Etiologa de
tumores
palpebrales

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Benigno
Nevus
- Nevus melanoctico adquirido
- Nevus melanoctico congnito
Inflamatorio
- Chalazin
- Orzuelo/absceso
- Verrugas
- Sarcoidosis
- Granulomatosis de Wegener
- Ndulos pseudorreumatoides
Neural
- Neurofibroma-NF1
- Schwannoma
Vascular
- Hemangioma capilar
- Nevus flameus/Sturge-Weber
- Linfangioma
- Granuloma pigeno
Miscelnea
- Dermoide
- Xantogranuloma juvenil
- Histiocitosis
- Angiofibroma (en esclerosis tuberosa)
- Pilomatrixoma (epitelioma calcificado
de Malherbe)
Maligno
- Rabdomiosarcoma
- Linfoma
- Leucemia
- Tumor metastsico
- Melanoma

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La presencia de tumoraciones en
el prpado es frecuente en la infancia,
sea como hallazgo aislado, con afectacin orbitaria o como parte de una enfermedad sistmica. La mayora son de
etiologa benigna, aunque nunca se debe descartar la posibilidad de una neoplasia. La tabla II muestra el conjunto de
etiologas.
Es comn a todas las lesiones palpebrales el riesgo de ambliopa por la
posible oclusin del eje pupilar, al disminuir la hendidura palpebral, y por la
anisometropa que puede causar la distorsin o presin de la lesin sobre el
globo ocular. Si las lesiones se acompaan de afectacin orbitaria posterior,
puede haber proptosis del globo ocular
con apertura de la hendidura palpebral.
Cualquier tumoracin palpebral adquiri-

Figura 6. a) Quiste dermoide en el reborde anterointerno de la rbita izquierda; b)

Hemangioma palpebral izquierdo con oclusin total del eje ptico; c) La RNM
confirma afectacin orbitaria importante y atrofia hemisfrica izquierda; d)
Chalazion interno en prpado inferior izquierdo; e) Nevus congnito pequeo
en zona lateral del prpado inferior izquierdo (aunque es rara la malignizacin,
se hacen controles fotogrficos para detectar cambios); f) lesin tpica de
moluscum contagioso en borde palpebral libre que se extirp debido a la presencia
de conjuntivitis de repeticin

da requiere una evaluacin y seguimiento,

con la obtencin de neuroimgenes ante la sospecha de una enfermedad orbitaria severa, como en el caso del rabdomiosarcoma.
A continuacin, describiremos las
causas ms comunes, haciendo slo breve mencin de las ms raras.

mejorado el promedio de supervivencia

a ms de un 90%. De los tres tipos de
tumor (embrionario, alveolar y pleomrfico), el embrionario es el que ms afecta a la rbita. Es importante considerar
el rabdomiosarcoma en el diagnstico
diferencial de cualquier tumoracin palpebral o ptosis adqurida sin causa aparente en la infancia.

Rabdomiosarcoma
Quiste dermoide

Es importante considerar el rabdomiosarcoma, la neoplasia orbitaria maligna ms comn de la infancia, en el

diagnstico diferencial de cualquier tumoracin palpebral o ptosis adqurida sin
causa aparente en la infancia.
El rabdomiosarcoma es un tumor maligno procedente del tejido mesenquimatoso indiferenciado de la rbita precursor del msculo estriado. Es un tumor
de rpida progresin, siendo la neoplasia orbitaria maligna ms comn de la
infancia. Aunque la proptosis es la forma de debut ms habitual, se puede presentar con frecuencia con afectacin palpebral en forma de ptosis o tumoracin
palpebral, simulando una lesin inflamatoria o lesin vascular. Es rara su presentacin en menores de 4 aos y en
mayores de 10 aos de edad. Ante la
sospecha, se estudiar mediante TAC o
RNM y biopsia. Tratamientos recientes
con quimioterapia asociando agentes
mltiples y, en casos, a radioterapia han

Los quistes dermoides son coristomas que surgen especialmente en la

zona anterolateral de la rbita. La mayora son superficiales. La ruptura traumtica causar una reaccin granulomatosa crnica. Se debe realizar una
TAC ante la sospecha de extensin orbitaria.

Los quistes dermoides son coristomas (tejidos que no se encuentran habitualmente en la zona involucrada) provenientes de restos ectodrmicos atrapados en las lneas de sutura o dentro
del mesnquima durante el desarrollo
orbitario. Surgen especialmente en la zona anterolateral de la rbita, menos en
la zona medial, superior al canto interno
(Fig. 6a). Los quistes estn tapizados
por epitelio escamoso estratificado queratinizado y rellenos de queratina y apndices drmicos, incluyendo folculos pilosos, glndulas sebceas y sudorparas. En la infancia, la mayora de los quis-

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tes son superficiales, palpndose como

una masa lisa y mvil. La ruptura traumtica causar una reaccin granulomatosa crnica. Menos habitualmente,
los dermoides pueden infiltrar y extenderse a la rbita. Estos dermoides ms
profundos se presentan ms en adolescentes, pudiendo causar proptosis y desplazamiento ocular. Salvo que el quiste
sea totalmente mvil a la palpacin, se
debe realizar una TAC para valorar su
extensin. Se extirparn por motivos estticos, crecimiento o inflamacin.
Hemangioma capilar

Los hemangiomas capilares son habitualmente pequeos en las primeras semanas de vida, creciendo rpidamente
en los meses siguientes, y regresan entre los 4-7 aos de vida. Es caracterstico
el incremento de la lesin con el llanto. Si
hay oclusin del eje ptico o amenaza de
neuropata ptica, se tratar con corticoides sistmicos o inyecciones intralesionales.

Los hemangiomas capilares son tumores comunes y benignos, afectando

especialmente al prpado superior y a
la rbita en la infancia. Son hamartomas,
compuestos de tejido que se encuentra
habitualmente en el prpado. Se presentan como lesiones habitualmente pequeas (Fig. 6b) en las primeras semanas de vida, creciendo rpidamente en
los meses siguientes. Tras un perodo
de estabilizacin en el crecimiento, generalmente regresan entre los 4-7 aos
de vida. Hemangiomas superficiales tienen un aspecto rojizo, a veces lobulado
o telangiectsico, llamados lesiones fresa; mientras que, los tumores subcutneos tienen un aspecto azulado. Lesiones profundas pueden causar proptosis. La falta de signos cutneos suprayacentes obliga a un diagnstico diferencial con neuroimagen. Es caracterstico el incremento de la lesin con el llanto. Los hemangiomas capilares son lesiones habitualmente aisladas, aunque
pueden asociarse a anomalas oculares
y sistmicas (Fig. 6c). A los lactantes
con ms de 3 lesiones cutneas se les
debe evaluar en busca de lesiones viscerales.

El manejo oftalmolgico se centra en

la prevencin de la ambliopa. Debe haber un seguimiento cercano, con indicacin de correccin ptica y oclusiones si precisara. Si hay oclusin del eje
ptico o amenaza de neuropata ptica
por un hemangioma retrobulbar, est indicado tratar con corticoides sistmicos
o inyecciones intralesionales. La eleccin depender de la experiencia del oftalmlogo, con control por parte del pediatra. La escisin quirrgica se reserva
para lesiones pequeas y localizadas.
Otros tratamientos son: radioterapia, interfern, quimioterapia y laserterapia en
lesiones superficiales.
Chalazin

El chalazin resulta de la obstruccin de una glndula sebcea de Meibomio. Calor seco y masaje, asociado a
lavado palpebral con champ neutro ayudan a drenar el material lipdico y a descomprimir el chalazin. Ante la presencia de un chalazin crnico se debe descartar una tumoracin maligna.

Es una inflamacin lipogranulomatosa que resulta de la obstruccin de una

glndula sebcea de Meibomio. Suele
presentarse como un ndulo duro cerca
del borde palpebral con el prpado enrojecido y tumefacto. La hinchazn puede ser externa, como una tumoracin en
piel (Fig. 6d), o interna, debajo de la conjuntiva. Los chalaziones pequeos se resuelven espontneamente. La aplicacin
de calor seco y masaje varias veces al
dia, asociados a lavado palpebral con
champ neutro, ayudan a drenar el material lipdico y a descomprimir el chalazin. Los chalaziones de mayor tamao pueden precisar incisin y curetaje
bajo anestesia general en nios pequeos. Los chalaziones de repeticin pueden estar en relacin con un defecto de
refraccin. Ante la presencia de un chalazin crnico, se debe descartar una tumoracin maligna.
Nevus
Los nevus congnitos se localizan
ms habitualmente en cara y tronco, aunque pueden encontrarse en prpados
(Fig. 6e). El riesgo de transformacin ma-

ligna aumenta con el tamao de la lesin. Los nevus adquiridos suelen presentarse entre los 5-10 aos de vida,
siendo planos o ligeramente elevados y
oscureciendo con la edad. Rara vez preocupan en la infancia, precisando monitorizacin de cambios patolgicos ya
en edad adulta.
El tratamiento de ambos es quirrgico y est indicado si hay sospecha de
potencial de malignizacin, de ambliopa o por razones estticas.
Moluscum contagioso
Es una afeccin viral de la piel con
afectacin frecuente de los prpados,
causado por un poxvirus ADN. Son lesiones pequeas, elevadas y umbilicadas en el centro. Son con frecuencia mltiples, siendo el contagio por contacto directo. Lesiones en el borde libre palpebral pueden producir una conjuntivitis folicular (Fig. 6f). Tienden a ser autolimitadas, aunque las que causan conjuntivitis precisan tratamiento mediante incisin
y desbridamiento del ncleo central.

Causas menos comunes de

tumoracin palpebral
Lesiones neoplsicas:
Linfomas, infiltrados por leucemia,
melanoma y metstasis son todas
presentaciones excepcionales en la
infanica.
Lesiones inflamatorias:
Sarcoidosis, granulomatosis de Wegener y ndulos pseudorreumatoides
son inflamaciones granulomatosas que
pueden afectar a los prpados.
Neural:
Un neurofibroma del prpado suele
ocurrir en el contexto de una neurofibromatosis, dndole al prpado forma de S. Su crecimiento puede causar ptosis, distorsin del globo y ambliopa. Precisar extirpacin quirrgica, pero la masa suele recurrir. Glaucoma ipsilateral no es infrecuente.
El schwannoma es un tumor que se
origina en la vaina neural perifrica.
Tambien, puede encontarse en el contexto de una neurofibromatosis.
Otras lesiones vasculares:
El linfangioma se presenta en la infancia y crece gradualmente durante
aos. Debido a hemorragias en el tu-

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mor, la presentacin puede ser abrupta. Puede afectar al prpado, conjuntiva, rbita. Son difciles de tratar
y no regresan espontneamente. El
nevus flammeus o mancha en vino
de Oporto se considera una malformacin, pudiendo presentarse de forma aislada o en el contexto del sndrome de Sturge-Weber. Se debe hacer control oftalmolgico por una mayor incidencia de glaucoma en el lado afecto.
El granuloma pigeno es una masa
roja carnosa, siendo una respuesta fibrovascular proliferativa a un trauma
previo, como inflamacin o ciruga.
Miscelnea:
El xantogranuloma juvenil es una lesin inflamatoria granulomatosa benigna de coloracin amarillo-anaranjada que puede afectar a los ojos
y prpados. Ocurre especialmente
en la infancia temprana y las lesiones
suelen desaparecer espontneamente.
La histiocitosis (histiocitosis de clulas de Langerhans, histiocitosis X)
es una patologa poco comn que
puede afectar a los prpados.
Los angiofibromas de la piel y prpados pueden presentarse en la primera dcada de la vida como manifestacin precoz de la esclerosis tuberosa.
El pilomatrixoma es un tumor benigno
que se origina de las clulas de la matriz pilosa. Suele estar aislado, apareciendo en el prpado o la ceja como una masa subcutnea e indurada,
de color rojo-azulado. Se extirpa quirrgicamente.

BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo
a juicio del autor.
1.*
Aliseda Prez de Madrid D. Obstruccin Congnita del Conducto Nasolagrimal. En: Toledano Fernndez N, ed.
Manejo Actual de las Obstrucciones
del Conducto Nasolagrimal. Sociedad
Espaola de Oftalmologa; 2001. p. 4964.
Un repaso profundo sobre todos los aspectos de la patologa lagrimal, aunque excesivamente tcnico para el inters del lector general.
2.*** Barcel A, Hueso JR. Patologa Lagrimal en la Infancia. En: Mengual Verd E, Hueso Abancens JR, eds. Actualizacin en Oftalmologa Peditrica.
Badalona, E.U.R.O.M.E.D.I.C.E. Ediciones Mdicas, S.L., 2003. p. 83-94.
Este captulo presenta una exposicin clara
y completa de la patologa de las vas lagrimales, extrapolable al resto de la obra, que
expone una oftalmologa peditrica para pediatras.
3.**

Exhaustivo repaso de la patogenia de la patologa palpebral congnita, con especial referencia a las posibles asociaciones sistmicas y el estudio dirigido a la dismorfologa.
4.*** Forbes BJ, Khazaeni LM. Evaluation
and Management of an Infant with Tearing and Eye Discharge. Pediatric Case Reviews 2003; 3 (1): 40-3.
Artculo magnfico desde el punto de vista peditrico que, partiendo de un caso clnico,
presenta las causas ms comunes de epfora y secrecin en el nio y ayuda a comprender
su presentacin, los test diagnsticos y los
tratamientos posibles.
5.*

INFLAMACIONES PALPEBRALES

Las inflamaciones palpebrales ms

frecuentes, incluyendo blefaritis, orzuelo, celulitis y primoinfeccin herptica,
entre otras, son objeto de discusin en
la seccin de ojo rojo.

608

Dollfus H, Verloes A. Developmental

Anomalies of the Eyelid. En: Taylor D,
Hoyt CS, Pediatric Ophthalmology and
Strabismus. Elsevier Saunders; 2005.
p. 202-20.

Henderson HWA, Collin JRO. Lids: Acquired Abnormalities and Practical Management. En: Taylor D, Hoyt CS, Pediatric Ophthalmology and Strabismus.
Elsevier Saunders; 2005. p. 221-34.

Presentacin poco didctica de la patogenia

y ciruga de patologa palpebral adquirida.
6.*

Kherani F, Katowitz JA, Goldstein SM.

Update on Congenital Nasolacrimal
Duct Obstruction. Techniques in Ophthalmology 2003; 1 (2): 114-8.

El artculo hace un repaso muy actualizado

del manejo teraputico de la dacrioestenosis,
con especial hincapi sobre los detalles tcnicos del sondaje, la intubacin mono y bicanalicular y la dacrioplastia.
7.**

MacEwen CJ, Gabby Phillips M, Young

JDH. Value of Bacterial Culturing in the
Course of Congenital Nasolacrimal Duct
Obstruction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1994: 31: 246-50.
Se examina el papel de la infeccin en la etiologa y la persistencia de la obstruccin congnita de la va nasolagrimal.
8.*

Nerad JA. Evaluacin y Tratamiento del

Paciente con Ptosis. En: Nerad JA, ed.
Ciruga Oculoplstica. Los Requisitos
en Oftalmologa. Elsevier Science 2002.
p.157-92.
Una exposicin muy practica para estudiar y
orientar el tratamiento quirrgico de las ptosis en nios, pero dirigido a oftalmlogos.
9.**

Simon JW, Aaby AA, Drack AV, Hutchinson AK et al. Dismorfologa orbitaria y trastornos palpebrales.En: Simon JW, Aaby AA, Drack AV, Hutchinson AK et al. Oftalmologa Peditrica y Estrabismo 2007-2008. Elsevier
Espaa, S.A., 2008. p. 207-14.

Muy buena sntesis de la patologa palpebral,

el diagnstico y el tratamiento, aunque ms
til, por lo resumido, a oftalmlogos.
10.*** Wagner RS. Acute Pediatric Conjuntivitis. http://www.ophthalmic.hyperguides.com/tutorial/pediatric/acute.
Repaso muy completo de la presentacin, el
diagnstico diferencial y los tratamientos de
las conjuntivitis en la infancia.
11.*** Wright, KW. Eyelid Disorders. En: Wright,
KW. Pediatric Ophthalmology for Primary Care. American Academy of Pediatrics, 2008. p. 143-51, 243-52.
Excelente gua de oftalmologa peditrica, en
general dirigido a pediatras, muy til para
cualquier consulta.
12.*** Young JDH, MacEwen, CJ. Fortnightly
Review: Managing congenital lacrimal
obstruction in General Practice. BMJ
1997; 315 (7103): 293-6.
Artculo magnfico para la prctica peditrica
diaria que, en base a la presentacin de un
caso clnico tpico y preguntas sobre l, hace
un repaso muy prctico de la cnica tpica, el
diagnstico diferencial y el manejo teraputico
del nio con epfora y secrecin ocular.

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Caso clnico
Mujer de 3 semanas de edad, nacida a las 38 semanas de gestacin, PNR:
3.800 g, parto normal, que presenta secrecin frecuente y lagrimeo del ojo izquierdo desde los primeros das de vi-

da. La madre observa una tumoracin

blanda en el aspecto lateral de la raz nasal. Ha realizado tratamiento con antibioterapia tpica durante una semana
con mejora leve.
A la exploracin, se objetiva OI con
leve hiperemia de prpados, leve en-

charcamiento de lgrimas, secrecin

amarillenta en canto interno y una tumoracin azulada, fluctuante, debajo del
canto interno del ojo izquierdo. El resto
de las estructuras de polo anterior y fondo son normales; la refraccin muestra
hipermetropa leve bilateral.

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ALGORITMO:
ORGANIGRAMA
DE MANEJO
ANTE LA
SOSPECHA DE
OBSTRUCCIN
CONGENITA DE
LA VA
LAGRIMAL

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Historia clnica

Confirmar aparente normalidad de:

Visin
Aspecto ocular

Seguimiento de juguete o cara con cada ojo si

es posible
Transparencia y tamao normal de crneas,
detalles de iris y reflejos corneales centrales
Reflejo rojo de fondo (oftalmoscopio)

Confirmar signos que apoyen el

diagnstico de obstruccin congnita
de la va lagrimal

Epfora o menisco lagrimal incrementado,

secrecin en pestaas, reflujo mucoide, imagen
sugerente de dacriocistocele, dermatitis

Descartar signos de patologas

que simulen la OCNL

Anomalas palpebrales o de pestaas

Conjuntivitis por Chlamydia (ojo pegajoso e
hiperemia y congestin del fondo de saco)
Etc.

Confirmar OCNL con el test

de desaparicin de fluorescena

Reevaluar al paciente

Fluorescena desaparece

Si desaparece epfora
y persiste conjuntivitis

Persiste epfora,
conjuntivitis frecuentes

Desaparecen las conjuntivitis

y la epfora disminuye

Cultivo y antibiograma

Remitir al oftalmlogo con

< 6 meses de edad:
sondaje precoz

Demorar envo al oftalmlogo

hasta los 9-12 meses:
sondaje tardo

OCNL: obstruccin congnita de la va nasolagrimal.

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Fluorescena permanece

Tratamiento conservador
de la OCNL

Curacin