SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA

SUBSECRETARA DE INNOVACIN Y CALIDAD

DIRECCIN DE ENSEANZA Y CALIDAD
UNIDAD DE ENSEANZA, EDUCACIN E INVESTIGACIN
EN SALUD
DEPARTAMENTO DE ENSEANZA

SOLICITUD Y
SERVICIO SOCIAL DE LA
LICENCIATURA DE____________________

COMPROMISO DE
CARRERA DE

PROMOCIN: AGOSTO 2014-JULIO 2015

NOTA: LOS DATOS DEBEN SER REQUISITADOS CORRECTAMENTE A MAQUINA.
POR FAVOR REGISTRE SUS DATOS PERSONALES DE ACUERDO AL ACTA DE NACIMIENTO
_______________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
____________________________
R. F. C.
FECHA DE NACIMIENTO ___________________________
DIA
MES
AO

_______________________________
C. U. R .P.
________
________________
SEXO
ESTADO CIVIL

DOMICILIO ACTUAL: __________________________________________________________________________

CALLE
NUM.
COLONIA
____________________________________________________________________________________________
LOCALIDAD
ESTADO
C.P.
________________________
TEL. LOCAL. CON LADA

______________________________
TEL. CELULAR

__________________________
INSTITUCIN EDUCATIVA

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: ___________________________________________________________

NOMBRE
____________________________________________________________________________________________
DOMICILIO
CIUDAD
TELFONO
ESTOS DATOS
SERN
REQUISITADOS Y VALIDADOS
POR EL COMIT
ESTATAL
INTERINSTITUCIONAL DURANTE EL ACTO PUBLICO, EN BASE AL CAMPO CLINICO SELECCIONADO.
________________________________________________________________________________________
LOCALIDAD SELECCIONADA EN ACTO PBLICO
________________________________________________________________________________________
No. DE CAMPO CLINICO
JURISDICCIN O ZONA
INSTITUCIN DE SALUD
___________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL COMIT
ME COMPROMETO A CUMPLIR CON MI SERVICIO SOCIAL CONFORME A LO ESTIPULADO EN LA
NORMATIVIDAD VIGENTE EN LA LOCALIDAD SELECCIONADA EN EL EVENTO PBLICO DEL CEI DE
ACUERDO A MI PROMEDIO ESCOLAR Y ACUSO DE HABER RECIBIDO INFORMACIN SOBRE MIS
DERECHOS, OBLIGACIONES Y SANCIONES COMO PASANTE A QUE ME HAGO ACREEDOR (A).
OAXACA, Oax. , A ______ DE _________________________ DEL ________
_______________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE