TCC Tema 5.

Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin

T5 DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA Y TCNICAS DE RELAJACIN

La Desensibilizacin Sistemtica (DS) es un procedimiento desarrollado por Joseph Wolpe (1958,
1969) dirigido a reducir la ansiedad y las conductas de evitacin suscitadas ante determinados estmulos, consistente en inducir en el sujeto una respuesta de relajacin mientras se le expone a una jerarqua de estmulos imaginados de intensidad creciente. La idea es que ese estado de relajacin impedira la produccin de respuestas de ansiedad.
El procedimiento se ha mantenido prcticamente sin variaciones hasta la actualidad, aunque la investigacin de procesos ha cuestionado algunos de sus principios bsicos como la necesidad de inducir un
estado de relajacin o el estndar de procedimiento.

La DS en origen se basa en los principios del condicionamiento clsico, de forma que la intensidad de
una respuesta condicionada (RC), en este caso la ansiedad, podra ser reducida estableciendo una respuesta incompatible con ella en la presentacin del estmulo condicionado (EC).
Esta forma de revertir el condicionamiento clsico se denomin contra-condicionamiento por
inhibicin recproca.

Ante el hecho de que las asunciones tericas de Wolpe sobre el papel de los sistemas nerviosos simptico y parasimptico en la eliminacin de la ansiedad se han mostrado errneas, se ha argumentado
que la relajacin no funciona realmente como un mecanismo inhibitorio, sino que simplemente permite mantener el contacto con el estmulo ansigeno el tiempo suficiente para que tenga lugar la extincin. De hecho, la evidencia emprica no apoya que la relajacin sea un elemento esencial para lograr
la reduccin del miedo.
As, podra considerarse la DS como una forma de exposicin gradual y prolongada con prevencin de la respuesta de escape/evitacin.
La utilizacin de otras respuestas incompatibles con la ansiedad, como la hipnosis, han dado excelentes resultados permitiendo acortar el procedimiento y cuestionando an ms la necesidad de la respuesta fisiolgica incompatible.

APLICACIN DE LA DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

Condiciones
La DS est especialmente dirigida al tratamiento de los miedos fbicos, en aquellos casos en que existe
un estmulo condicionado de ansiedad.
La eleccin de la DS como tcnica de tratamiento debe tener en cuenta ciertas consideraciones:

Es ms eficaz en problemas fbicos que en problemas de ansiedad generalizada, fobia social,
agorafobia o TOC.

Los resultados de la DS sern ms exitosos cuando el problema al que se aplique no se deba a
un dficit de habilidades como constituyente de la ansiedad.

Los problemas fbicos a los que se aplique la DS no deben estar sustentados por las creencias
del paciente; el paciente debe saber que su miedo es irracional y tener informacin ajustada
sobre la situacin a la que va a exponerse.

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Procedimiento
Eleccin de la respuesta incompatible con la ansiedad __________________________________
La respuesta elegida debe poder utilizarse de manera rpida y fcil mientras se estn presentando los
estmulos evocadores de ansiedad.
Opciones de respuesta incompatible

Basados en el Entrenamiento en Relajacin Progresiva de Jacobson (1929). Este tipo de

entrenamiento presenta la ventaja de tener una estructura muy sistematizada que facilita su entrenamiento y aprendizaje; adems induce rpida y fcilmente un estado de relajacin muscular que es valorado positivamente por los pacientes.
Utilizacin de imgenes emotivas(Lazarus y Abramovitz, 1979). Recomendado para poblaciones en las que el uso de la relajacin no es adecuado, como es el caso de los nios.
El objetivo de esta tcnica es suscitar un estado emocional diferente e incompatible con
la ansiedad.
En otros casos, el tipo de problema que se aborda hace aconsejable la utilizacin de respuestas incompatibles adaptadas.

Elaboracin de la jerarqua de estmulos ____________________________________________

La presentacin gradual del estmulo temido requiere la elaboracin de una jerarqua de exposicin
que ordene los pasos que se irn dando en el acercamiento y manejo del estmulo o situacin temida.
Para la gradacin de la intensidad de los tems se utiliza una escala de ansiedad subjetiva de 0
a 100.
Los tems elegidos deben ser concretos y cercanos a la realidad del sujeto, y no debe existir demasiada
distancia entre ellos (es aconsejable que entre un tem y el siguiente no haya ms de 10 puntos de
diferencia). Se recomienda que la jerarqua comience con un tem neutro fcil de afrontar, y que termine con un tem de valor de ansiedad mximo (100).

Entrenamiento en imaginacin ___________________________________________________

Aunque la DS puede desarrollarse en vivo, es un procedimiento clsicamente imaginado. As, la evaluacin de la capacidad imaginativa del paciente es necesaria para poder detectar posibles problemas
en dicha capacidad que pudiesen interferir con la aplicacin de la tcnica.
El objetivo es que durante la presentacin de los tems en imaginacin, el individuo desarrolle una
imagen mental lo ms vvida y semejante a la realidad posible, de manera que tenga la capacidad de
suscitar ansiedad.
El entrenamiento en imaginacin consiste en imaginar escenas concretas, aadiendo progresivamente
todo tipo de detalles. Este entrenamiento comienza con escenas neutras, y una vez lograda una capacidad imaginativa adecuada, se valora si los tems de la jerarqua producen la ansiedad que se les ha
asignado.

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Proceso de la DS ______________________________________________________________
Previo a las sesiones se acordar una seal para que el paciente indique si est relajado o si siente
ansiedad ante la presentacin de algn tem.
La sesin de DS comienza con el paciente desarrollando la respuesta de relajacin que ha sido entrenada. Una vez alcanzado un estado relajado, se presenta el primer tem de la jerarqua y se pide que se
imagine con la mayor nitidez y autenticidad posible.
Si el paciente indica la existencia de ansiedad ante la presentacin del tem (>25 USAs1), se interrumpira el proceso imaginativo para volver a centrarse en la relajacin.
Si el paciente no indica ansiedad, el tem se mantendr en la imaginacin durante 15-20 s. y volver a
centrarse en la relajacin durante 40-50 s. Se repetir este proceso 3 veces con el mismo tem aumentando el tiempo de exposicin en cada presentacin si no hay evidencia de ansiedad; en caso contrario
(>25 USAs), se mantendr el tiempo de exposicin inicial hasta que se logre.
La presentacin consecutiva de un tem 3 veces sin que se produzca ansiedad, ser indicativo de que
se puede pasar al siguiente tem de la jerarqua.
Si durante la exposicin de un tem se producen respuestas de ansiedad persistentes (presentacin
ms de 3 veces sin reduccin de ansiedad), se aconseja retroceder al tem anterior y terminar la DS
para identificar el problema.

Seguir con la exposicin con niveles de ansiedad por encima de lo recomendado puede empeorar el
miedo durante una DS. El tratamiento con DS requiere que la ansiedad experimentada durante las presentaciones sea completamente manejable.

Variaciones en la Aplicacin de la DS
DS en vivo ___________________________________________________________________
Implica la presentacin de los tems de la jerarqua en el contexto real, lo que elimina las posibles desventajas de la presentacin en imaginacin, adems de acortar el tiempo del tratamiento.
Este procedimiento se ajusta a los mismos pasos descritos para la DS en imaginacin.

DS en grupo _________________________________________________________________
La DS en grupo permite una mejor optimizacin del tiempo de tratamiento; en ella los componentes
del grupo seguirn conjuntamente el protocolo de intervencin, en el que el ritmo de presentacin de
los tems se ajustar al miembro que avance ms lentamente.
La mayor dificultad aqu quiz sea la elaboracin de una jerarqua comn y adecuada a todos los
miembros del grupo.

DS enriquecida _______________________________________________________________
La DS enriquecida incluye algn tipo de estimulacin fsica que enriquezca la escena ansigena imaginada, lo que la dota de mayor realismo.
Es especialmente til cuando la exposicin en vivo no es posible.
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Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad

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DS automatizada y auto-aplicada _________________________________________________
Este procedimiento consiste en la elaboracin de una jerarqua adaptada al problema especfico del
paciente, para despus grabar las sesiones de desensibilizacin, con instrucciones de relajacin incluidas, con las que el paciente pueda poner en prctica el tratamiento por su cuenta.
En general, los resultados de esta variante son satisfactorios.

MBITOS DE APLICACIN Y EVIDENCIA EMPRICA DE LA DS

La DS es un procedimiento de especial utilidad en los problemas fbicos.
Dentro del mbito de la salud mental, su campo de aplicacin es muy amplio, incluyendo problemas
como las adicciones, las disfunciones sexuales o los trastornos del comportamiento alimentario; no
obstante aqu an es necesaria una mayor evidencia experimental y emprica.
En el mbito de la medicina conductual, la DS destaca en su uso en pacientes en tratamiento contra el
cncer que han desarrollado respuestas condicionadas de vmitos o nauseas, y en su uso en la prevencin y tratamiento de la ansiedad ante procedimientos dolorosos en nios. La DS ha mostrado ser
eficaz tambin en el tratamiento de la ansiedad al dolor en pacientes con cefaleas migraosas.
Se constatan tambin prometedores resultados en el tratamiento de algunos problemas del sueo
como pueden ser las pesadillas.

TCNICAS DE RELAJACIN
La relajacin es probablemente la tcnica ms utilizada en las intervenciones psicolgicas, y probablemente tambin uno de los procedimientos con una aplicabilidad ms diversa. La relajacin tiene
como objetivo reducir el estado de activacin fisiolgica y sus efectos se notan a nivel fisiolgico, emocional, cognitivo y conductual.
Dentro del mbito de la TCC son dos los procedimientos que han cobrado mayor relevancia y tienen
mayor aplicacin: el Entrenamiento en Relajacin Progresiva (Jacobson, 1939), y el Entrenamiento en
Relajacin Autgena (Schultz, 1931).

FUNDAMENTACIN TERICA
El entrenamiento en relajacin es un proceso de aprendizaje gradual en reduccin de la activacin
para afrontar de manera eficaz diversas situaciones. Esta reduccin de la activacin generalizada produce amplios y reconocidos beneficios sobre la salud y el equilibrio mental, muchos de ellos mediados
a travs del equilibrio del SNA y su control sobre los sistemas automticos y hormonales del cuerpo.

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Cambios fisiolgicos descritos durante los estados de relajacin

Cambios en el patrn electroencefalogrfico (de beta a alfa).

Incremento de la circulacin sangunea cerebral.
Descenso del consumo metablico de oxgeno.
Disminucin del metabolismo basal.
Relajacin muscular.
Vasodilatacin arterial perifrica.
Regulacin del gasto cardaco.
Diminucin de la intensidad y frecuencia del latido cardaco.
Disminucin de la presin arterial.
Cambios respiratorios: frecuencia, profundidad, regulacin del ritmo.
Aumento de la amplitud y capacidad inspiratoria.
Disminucin de la presin arterial parcial de O2 y aumento de la de CO2
5HT, NA, adrenalina.
Disminucin de los ndices de colesterol y cidos grasos en plasma.

Modelos de Efectos de la Relajacin

Existen diversas explicaciones sobre qu vas se ponen en funcionamiento para lograr los efectos descritos mediante la relajacin. Por un lado, el modelo de efectos especficos (Davidson y Schwartz,
1976) sugiere que la relajacin orientada a una determinada modalidad produce efectos slo en esa
modalidad; por otro lado, el modelo de respuesta de relajacin nica (Benson, 1975, 1983) considera
que la relajacin producira una respuesta nica de desactivacin de la rama simptica del SNA, responsable de todos los efectos mencionados.
Existe tambin un modelo integrativo (Schwartz, Davidson y Goleman, 1978) que sugiere que la mayor
parte de los procedimientos de relajacin tienen efectos muy especficos, adems de un efecto general
de reduccin de la respuesta ante el estrs.

ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN PROGRESIVA

El desarrollo del entrenamiento en relajacin progresiva se debe a Jacobson (1939), quien comprob
que tensando y distendiendo una serie de msculos y percibiendo las sensaciones corporales que se
producan, se eliminaban casi por completo las tensiones y contracciones musculares, inducindose un
estado de relajacin profunda.
En la actualidad los procedimientos basados en la relajacin progresiva (RP) son ms breves y comprenden un menor nmero de ejercicios. Una de las adaptaciones ms utilizadas es la de Bernstein y
Borkovec, que consiste en practicar con 16 grupos musculares, con una duracin de 30-40 min. durante las primeras semanas, cifras que se reducen segn se adquiere destreza en el programa.

Procedimiento de la Relajacin Progresiva

En general, el objetivo del entrenamiento en RP es reducir los niveles de activacin mediante una disminucin progresiva de la tensin muscular. El procedimiento para conseguirlo consiste en tensar y
destensar los diferentes grupos musculares tomando conciencia de las sensaciones que se producen
en cada situacin.

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Indicaciones Generales para la Prctica de la Relajacin Progresiva

Se debe seguir una secuencia ordenada y procurar que sea la misma en todas las ocasiones.
Si se olvida algn msculo por tensar/destensar, se recomienda seguir con el siguiente.
La tensin debe durar unos 4 s. para inmediatamente despus relajar el msculo totalmente.
El msculo debe permanecer relajado unos 15 s. antes de tensar de nuevo.
No se debe tensar la musculatura con demasiada fuerza; as se evitan lesiones y malestar.
La musculatura debe relajarse de repente; una distensin lenta requiere mayor control.
Es til imaginar en cada momento los msculos que se estn tensando-distendiendo.
Es aconsejable concentrarse durante un tiempo en la sensacin de relajar cada msculo.
Una vez relajados todos los msculos, es aconsejable hacer un repaso mental de ellos.

Variaciones del Procedimiento

Relajacin Diferencial __________________________________________________________
(Bernstein y Borcovek, 1983) Pretende que el paciente aprenda a tensar solamente los msculos relacionados con la ejecucin de una tarea. Esta variacin de la RP requiere de un entrenamiento en conciencia corporal muscular para reconocer como a veces se tensan muchos msculos no implicados en
las acciones que se ejecutan.
Esta modalidad est especialmente indicada para aquellas personas que tienden a realizar las acciones
cotidianas tensando la musculatura que est cercana a los msculos requeridos para cada accin y
tambin para aquellas que han desarrollado patrones tensionales crnicos.

Relajacin Pasiva _____________________________________________________________

(Schwartz y Haynes, 1974) No utiliza los ejercicios para tensar grupos musculares. La voz del terapeuta
dirige la atencin del paciente a todos los grupos musculares dando instrucciones de relajacin e introduciendo referencias a sensaciones de peso y calor.
Esta especialmente indicada para personas de edad avanzada o con problemas fsicos que desaconsejan los ejercicios de tensin.

ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN AUTGENA

El entrenamiento en Relajacin Autgena (Schultz, 1931) se basa en el hecho de que la mayora de las
personas son capaces de alcanzar un estado de relajacin profunda a travs de representaciones mentales de las sensaciones fsicas, especialmente de las sensaciones de peso y calor. Este procedimiento
parece actuar a travs del SNA, restableciendo el equilibrio entre sistema simptico y parasimptico.
La relajacin autgena tiene mayores efectos que otras tcnicas de relajacin en trastornos asociados
con la disfuncin autnoma (p.e. hipertensin o migraas).
Este entrenamiento presenta diferencias en funcin de las caractersticas de cada paciente, siendo
determinantes el grado de motivacin y la capacidad de sugestin de cada sujeto, as como sus niveles
autonmicos basales y las variables de personalidad.

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Procedimiento de la Relajacin Autgena

El procedimiento de aprendizaje que Schultz dise se basaba en tres principios bsicos:
1. Repeticin mental breve de frmulas mentales que describan respuestas psicofisiolgicas.
2. Concentracin pasiva del paciente.
3. Reduccin de la estimulacin exteroceptiva y propioceptiva.
La prctica del entrenamiento en relajacin autgena consta de varios ejercicios de concentracin
pasiva en las sensaciones de peso y calor en brazos y piernas, movimiento del corazn, autonoma del
proceso respiratorio, calor abdominal interno, y la diferencia de temperatura entre la frente y el aire
circundante.
Los ejercicios consisten en centrar la mente en frmulas cortas y repetitivas al tiempo que se trata de
imaginar de forma intensa lo que sugieren. Es un procedimiento muy estructurado que gira en torno a
dos Grados o Ciclos:
a. Grado Inferior (ejercicios propiamente de relajacin). Por lo general se compone de siete ejercicios que mediante autosugestin dan lugar a sucesivas sensaciones de reposo, pesadez y calor en brazos y piernas, descenso del ritmo cardaco y respiratorio, calor en el plexo solar y
frescor en la frente.
La duracin de estas sesiones es de 3 min. a un mximo de 5.
b. Grado Superior (ejercicios de imaginacin). Aqu se tratan los problemas mediante sugestin
hasta lograr mitigarlos o solucionarlos. El requisito para realizar los ejercicios de este grado es
dominar los del grado inferior.

TCNICAS DE RESPIRACIN
La frecuencia de los movimientos respiratorios de inspiracin-espiracin constituye el ritmo respiratorio. Este ritmo y el volumen de la respiracin dependen de la actividad del organismo y son numerosos
los factores que pueden modificarlo.
El control respiratorio puede contribuir a modular voluntariamente la accin del SNA e incrementar el tono vagal reduciendo la sobreactivacin simptica que se produce en situaciones
de estrs.
Existen una serie de mecanismos auto-regulatorios de la respiracin, funciones reflejas que permiten
suministrar al organismo un aporte extra de O2 cuando hay un incremento de la demanda. A partir de
los signos caractersticos de dichos mecanismos, se puede, intencionalmente, favorecer la recuperacin de un patrn adecuado mediante tcnicas concretas. Mecanismos auto-regulatorios comunes son
los bostezos, la elevacin involuntaria de hombros y omplato, los suspiros y los estiramientos.
Tipos de respiracin
Respiracin costal superior (o clavicular). Es el patrn respiratorio ms superficial, frecuente y
menos saludable. La mayor parte del aire se concentra en la parte superior de la caja torcica,
por lo que no se produce una ventilacin completa y la mayor parte de los msculos de la respiracin (especialmente el diafragma) permanecen con baja actividad.
Respiracin diafragmtica. Se produce gran movilidad de las costillas inferiores y la parte superior del abdomen. El diafragma participa activamente. Es el tipo de respiracin fisiolgicamente ms adecuada.
Respiracin abdominal. El trax permanece inmvil y es el abdomen el que demuestra una
extraordinaria movilidad.

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Entrenamiento en Respiracin
El objetivo del entrenamiento en respiracin es conseguir un patrn respiratorio apropiado fisiolgicamente, el cual generalmente ser adecuado para reducir las diferentes alteraciones respiratorias. El
tipo de ejercicios a emplear variar en funcin del objetivo de cada intervencin.

La inspiracin correcta fisiolgicamente es va nasal; es el tipo de inspiracin que debe utilizarse en todos los ejercicios de respiracin.

De forma previa al comienzo de los ejercicios es importante evaluar tanto los niveles pulmonares como el tipo de respiracin habitual en diferentes condiciones; debe registrarse duracin, tipo de inspiracin, capacidad general, fluidez y posibles problemas especficos, todo ello en diferentes posturas.

Algunos ejercicios tpicos de respiracin son:

Respiracin profunda; til para reducir el nivel de activacin general.

Respiracin contada; entrenamiento en una respiracin diafragmtica.

Respiracin abdominal;

Respiracin intercostal o media;

Respiracin alternada;

Ejercicios cotidianos; p.e. inspirar olisqueando o realizar ejercicios para bostezar/suspirar.

Indicaciones Generales para la Prctica del Entrenamiento en Respiracin

Se suele establecer un tipo de respiracin diafragmtico que llene de aire por completo los
pulmones.
El flujo de aire durante la respiracin suele ser: en la inspiracin, llenado en primer lugar de la
parte abdominal y despus las zonas costal media y superior; durante la espiracin, el aire se
expulsa en el mismo orden.
La secuencia ms comn es inspiracin-pausa-espiracin-pausa.
La respiracin debe ser fluida, constante y no forzada.
La prctica de los ejercicios puede acompaarse de movimientos de brazos y/u hombros para
favorecer inhalacin y exhalacin de volmenes considerables de aire y el ejercicio de la musculatura respiratoria implicada.

APLICACIONES Y EFECTIVIDAD DE LAS TCNICAS DE RELAJACIN Y RESPIRACIN

Los ejercicios de entrenamiento autgeno implican una mayor respuesta del SNA, por lo que se consideran especialmente indicados para problemas que conlleven desregulacin autonmica. El entrenamiento autgeno ayuda a disminuir la frecuencia cardiaca en sujetos con ansiedad y es especialmente
til en el tratamiento de las migraas.
El entrenamiento en respiracin tambin produce efectos de desactivacin autonmica y activacin
parasimptica, lo que los convierte en una buena opcin para tratar trastornos con un gran componente autonmico tales como los cardiovasculares o los trastornos de pnico con componente respiratorio.

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La relajacin progresiva tiene mayor efecto sobre los sntomas somticos, siendo mejor opcin en el
caso de las cefaleas tensionales y todos aquellos problemas relacionados con el sistema muscular.
Adems, la RP se ha empleado tambin en el tratamiento de problemas psicofisiolgicos como insomnio, trastornos cardiovasculares, procesos de dolor y en enfermedades crnicas, as como en el manejo
de los vmitos anticipatorios condicionados a la quimioterapia. En los nios, la RP ha demostrado ser
til en el tratamiento de la hiperactividad y en la mejora del aprendizaje y el rendimiento acadmico.

PROBLEMAS ASOCIADOS A LA RELAJACIN

La prctica de la relajacin, a pesar de sus numerosas bondades, puede tener ciertos efectos secundarios que hay que tener en cuenta:

No es infrecuente que pacientes con TAG incrementen su nivel de tensin durante la relajacin, encontrando la experiencia muy estresante.

Pueden producirse mareos, sensaciones molestas de excesivo calor, de prdida de control, de
pnico, etc.

Pueden producirse lo que se denominan descargas autgenas, experiencias fsicas y emocionales que incluyen dolor, ansiedad, palpitaciones, calambres y/o llanto. Estos episodios, no necesariamente contrateraputicos, pueden ocasionar un abandono del tratamiento.

Puede darse un incremento de la presin arterial (a controlar en pacientes hipertensos).

Es posible que se produzca un aumento de los niveles de ansiedad.

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