Clase2016 Actualizacion Cancer Endometrio

Clases de Residentes 2016
Actualizacin: cncer de endometrio
Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
ACTUALIZACIN
SOBRE
EL
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO DEL CANCER DE ENDOMETRIO.

M Teresa Maroto Martn
14 enero 2016
INTRODUCCION
El cncer de endometrio (CE) es el tumor maligno del tracto genital femenino
ms frecuente en el mundo occidental y el segundo en mortalidad, tras el
cncer de ovario. La tasa incidencia ajustada por edad en Espaa es de 10,4
por 100.000 mujeres y la de mortalidad de 2,4 por 100.0001,2.
En los ltimos 30 aos se ha producido un aumento en el nmero de
diagnsticos. La mayor edad de la poblacin, as como la obesidad, son dos
factores claramente asociados a este incremento.
Tabla 1: Factores asociados al cncer de endometrio2
Factores que influyen en el riesgo
RR estimado
Obesidad
Sndrome de ovario poliqustico
Uso prolongado dosis altas estrgenos en menopausia
Menarquia precoz
Menopausia tarda
Antecedente de infertilidad
Nuliparidad
Irregularidades menstruales
Caucsicos
Edad avanzada
Dosis acumuladas altas de tamoxifeno
AP: diabetes, HTA, enfermedad vascular
Uso prolongado de ACO combinados de dosis altas
Tabaquismo
2-5
>5
10-20
1,5-2
2-3
2-3
3
1,5
2
2-3
3-7
1,3-3
0,3-0,5
0,5
La existencia de lesiones precursoras potencialmente tratables, el diagnstico

en pacientes jvenes que an no han completado su deseo reproductivo, la
Dra. Maroto / Dr. Menjn
informacin a pacientes con riesgo gentico de desarrollar la enfermedad, las

novedades en la va de abordaje quirrgico, el tratamiento adyuvante con una
mayor limitacin del uso de la radioterapia (RT) y la introduccin de la
quimioterapia (QT) en grupos de alto riesgo, son retos para el clnico en su
prctica diaria en el intento de ajustar el tratamiento de forma individual a cada
paciente.
El CE es un grupo de neoplasias con diversidad biolgica e histolgica que se
caracteriza por un modelo dualista de patogenia. Los adenocarcinomas
endometrioides tipo I comprenden 75% de todos los casos. Dependen del
estrgeno, son de grado bajo y provienen de la hiperplasia endometrial atpica.
La evolucin es estable, en caso de diseminacin suele ser por va linftica. En
cambio, los CE tipo II casi siempre tienen rasgos histolgicos serosos o de
clulas claras, no existe lesin precursora y tienen una evolucin clnica ms
agresiva, diseminacin peritoneal2. Las diferencias morfolgicas y clnicas van
en paralelo con las genticas, ya que los tumores tipos I y II tienen mutaciones
de grupos independientes de genes (Hecht, 2006).
IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO POR IMAGEN Y EVALUACIN
METASTASICA DEL CANCER DE ENDOMETRIO
El sntoma de presentacin del CE suele ser una hemorragia uterina anormal
en una paciente postmenopusica, pero se debe sospechar un cncer de
endometrio en los siguientes casos:
- Paciente postmenopusica asintomtica con hallazgo ecogrfico de hidro,
pio o hematometra u otros hallazgos sospechosos por tcnicas de imagen.
- Paciente postmenopusica asintomtica con el hallazgo de clulas
endometriales en la citologa crvico-vaginal.
- Perimenopusica
con
meno-metrorragias
no
relacionadas
con
la
menstruacin.
- Mujeres premenopusicas con metrorragias anormales, particularmente si
se asocian a antecedentes de anovulacin.
La probabilidad de encontrarnos con un CE en una mujer postmenopusica
que sangra es del 5-10%, pero este porcentaje aumenta en presencia de
factores de riesgo. El dolor suele ser sntoma de enfermedad avanzada, al igual
que la presencia de tumoracin clnica en hipogastrio.
Pese a tratarse de una enfermedad que en base a los criterios de la FIGO

exige una estadificacin quirrgica, la valoracin pre-teraputica de las
pacientes podra permitir limitar la extensin de la ciruga basndonos en
factores de riesgo conocidos de afectacin ganglionar y de recidiva.
-
Ecografa TV: Es la tcnica establecida para la evaluacin de trastornos
endometriales. En las mujeres premenopusicas, el grosor endometrial normal

vara a lo largo del ciclo menstrual; sin embargo, cualquier endometrio con un
espesor > 12 mm necesita ser biopsiado. Un grosor endometrial > 5 mm se
considera aumentado en mujeres posmenopusicas. Un reciente meta-anlisis
de 13 estudios han demostrado que la disminucin en el corte del grosor
endometrial de 5 mm a 3 mm aumenta la especificidad del 35% al 54%,
manteniendo una sensibilidad del 90%3.
-
Histeroscopia (HSC): De entre todos los posibles mtodos de
diagnstico que hoy en da existen a nuestra disposicin, la HSC diagnstica

con biopsia dirigida es el mtodo de eleccin (nivel evidencia II)4.
o El dimetro tumoral se considera como factor independiente de mal
pronstico: hay mayor nmero de metstasis ganglionares en
estadios I con tamao tumoral >2 cm (15%) y mucho mayor en caso
de afectacin de toda la cavidad uterina (35%).
o La HSC juega un papel primordial en la valoracin de la afectacin
endocervical (estadio II), ya que permite la visualizacin directa y la
toma de biopsia.
Existe cierta controversia al considerar que la realizacin de una HSC
diagnstica en una paciente con CE podra conllevar el paso de clulas
tumorales a la cavidad peritoneal a travs de los orificios tubricos. Sin
embargo, en el estado actual de conocimiento, no hay ninguna razn para
evitar la HSC en el diagnstico del CE, si bien es verdad que deben extremarse
las precauciones en estos casos y utilizar presiones intrauterinas < 80 mmHg,
as como acortar el tiempo de exploracin lo ms posible.
-
RM / TC / PET-TAC: El Colegio Americano de Radiologa considera la
RM como la tcnica de imagen mas apropiada en el estadiaje del carcinoma

endometrial4. En el trabajo de Hann et al 2012, se describe una precisin
diagnstica de la RM del 87,8% para la infiltracin miometrial, del 87% para la
afectacin ganglionar plvica y paraartica en el 94,7% de los casos5.
La RM se considera superior a la TC en la evaluacin del miometrio, invasin

precoz del parametrio cervical debido a su excelente contraste de tejidos
blandos y la capacidad multiplanar; sin embargo, es aproximadamente
equivalente a TC en la deteccin de ganglios linfticos agrandados.
La RM es tambin la mejor modalidad de imagen, en comparacin con la
tomografa de emisin de positrones (PET) con o sin TC, para la deteccin de
metstasis en los ganglios linfticos6.
Tabla 2: Estudio preoperatorio y de extensin1
TIPO DE ESTUDIO
CARACTERSTICAS
Anamnesis (OB)
Identificacin de factores de riesgo

Estado general. Exploracin ginecolgica.
Valoracin va de abordaje
Hemograma, bioqumica, estudio de coagulacin
Exploracin (OB)
Analtica completa
(OB)
Radiografa trax
(OB)
Biopsia
endometrial (OB)
Tipo histolgico (en tipo I valoracin del grado

histolgico)
Tamao tumoral
Ecografia
Valoracin nivel infiltracin miometrial
abdomino-plvica
Valoracin de la infiltracin del estroma cervical
(OP)
Valoracin de anejos
No til para valoracin de infiltracin miometrial
Valoracin de enfermedad extraplvica (retroTC abdominoperitoneal, visceral y peritoneal). Se recomienda:
pelvico (OP)
- Tipo 1: si sospecha clnica de estadio avanzado
- Tipo 2: en todos los casos
Valoracin de infiltracin miometrial y cervical en
tipo1 con sospecha de estadios iniciales.
RM (OP)
Realizar en pacientes inoperables para valoracin
de estadio y adecuar RT
No se recomienda en el estudio primario de
PET-TC (OP)
extensin. Puede ser de utilidad en la decisin
del tratamiento de la recidiva.
No til para diagnstico, s para seguimientoCA 125 (OP)
control de recidiva. Recomendable solo en Tipo 2
OB: obligado // OP: opcional
EVIDENCIA
CLINICA
Evidencia 2C
Consenso E
Evidencia 1C
Consenso E
Evidencia 1B
Consenso E
Evidencia 2C
Consenso E
ESTADIFICACIN QUIRRGICA: LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMIA.

Desde 1988, la estadificacin quirrgica completa ha sido recomendado por la
FIGO como el tratamiento ptimo del CE. En el sistema de clasificacin de
2009, la definicin de la etapa I se modific para incluir slo dos subetapas: IA
(tumor limitado al endometrio o invade menos de la mitad del miometrio) y IB
(tumor invade la mitad o ms del miometrio). En el sistema de estadificacin
quirrgica previa para el carcinoma de endometrio, la etapa I tuvo tres
subetapas: IA (tumor limitado al endometrio); IB (tumor invade menos de la
mitad del miometrio); o IC (tumor invade la mitad o ms del miometrio). El
sistema de estadificacin 2010 es ms capaz de predecir el pronstico que el
sistema anterior6.
Tabla 3: Estadificacin quirrgica del CE1
Cncer de endometrio tipo 1
Cncer de endometrio tipo 2
Histerectoma total extrafascial
Revisin cavidad y biopsias peritoneales
Anexectoma bilateral
Histerectoma total extrafascial
Linfadenectoma plvica*
Anexectoma bilateral
Linfadenectoma aorto-cava*
Linfadenectoma plvica
Linfadenectoma aorto-cava completa
Omentectoma
* Segn factores de riesgo
Apendicectoma
El significado de los lavados peritoneales permanece en discusin; la nueva

clasificacin de la FIGO 2009 no los incluye en la estadificacin.
En caso de afectacin cervical se debe plantear realizar una histerectoma
radical o, como poco, realizar una reseccin amplia del manguito vaginal.
La supervivencia global (SG) y la supervivencia libre de enfermedad (SLE)
estn directamente relacionadas con el estadio FIGO y es mayor en aquellas
pacientes en las que el tratamiento quirrgico fue adecuado, con una correcta
estadificacin4.
En los CE tipo II la profundidad de invasin miometrial no constituye un
indicador la afectacin ganglionar, por ello la realizacin de linfadenectoma no
puede venir condicionada por el estudio de invasin tumoral de la pared
uterina.
Laparoscopia vs laparotoma:
Tradicionalmente, la estadificacin quirrgica completa se ha logrado a travs
de laparotoma abierta mediante incisin media supra-infraumbilical. La ciruga
mnimamente invasiva se est aplicando en las dos ltimas dcadas para
disminuir la morbilidad del paciente, manteniendo la adecuacin para la
estadificacin completa, con igual tasa de SG y SLE a los 2 y 5 aos, igual
tasa de recurrencia a los 3 aos7. La viabilidad de la laparoscopia para este
propsito ha sido demostrado por el Grupo de Oncologa Ginecologa (LAP2) a
travs de un estudio prospectivo, multi-institucional aleatorizado, en ms de
2500 pacientes entre 1996 y 20058. Aunque el tiempo quirrgico promedio fue
significativamente mayor en el grupo de laparoscopia, la hospitalizacin
durante ms de dos das fue menor (52% vs 94%). Se describieron menos
acontecimientos adversos en el postoperatorio en el grupo de laparoscopia
(14% vs 21%), aunque las tasas de complicaciones intraoperatorias fueron
similares. El 25% de las pacientes intervenidas mediante laparoscopia
requirieron reconversin a laparotoma; las causas ms comunes fueron la
mala exposicin del campo quirrgico, tamao del tumor inabordable por va
laparoscpica, sangrado excesivo y fallo del equipo. Los ganglios linfticos
plvicos fueron histolgicamente documentadas en el 99% de los pacientes de
laparotoma y el 98% de los pacientes de laparoscopia; mientras que las cifras
para los ganglios para-articos fueron 97% y 94% respectivamente. Este
estudio documenta la viabilidad y mejor el perfil de seguridad de la
estadificacin quirrgica completa por va laparoscpica en comparacin con la
laparotoma.
Adems la baja tasa de recidivas del sitio del puerto (0,24%) es muy
tranquilizadora, no parece ser superior a los que los implantes en la cicatriz de
laparotoma.
El GOG LAP2 inform de que la prdida de la sensacin tctil durante la
laparoscopia puede resultar en el fracaso para detectar enfermedad
metastsica, palpable en la laparotoma. Tambin las altas presiones intraabdominales y el uso de manipulador uterino podran causar resultados
oncolgicos adversos. Con estas preocupaciones, el grupo llev a cabo un
seguimiento a 3 aos, observando que la diferencia porcentual absoluta en las
tasas de recurrencia entre los dos grupos de tratamiento a los 3 aos fue del
1,14%. Es importante destacar que, ni la histologa seroso-papilar ni los CE de
alto grado implicaron una mayor tasa de fracaso de la laparoscopia. Para
minimizar posibles siembras de clulas tumorales en la cavidad peritoneal, en
el mun vaginal y en los puertos de entrada durante la laparoscopia, algunos
cirujanos realizan coagulacin de ambas trompas al inicio del procedimiento y
evitan el uso de manipuladores uterinos. Se debe evitar la morcelacin uterina
y si el tamao del tero es demasiado grande para su extirpacin va vaginal,
es preferible utilizar la va abdominal.
Por otro lado, publicaciones recientes apuestan por el uso de dispositivos de
puerto nico en la va laparoscpica, incluso para los procedimientos ms
avanzados como la linfadenectoma para-artica9.
En relacin a la ciruga robtica en el CE, se ha postulado que podra
incrementar la efectividad quirrgica, reducir la curva de aprendizaje y
optimizar los resultados. Boggess et al 2008, realiz un estudio retrospectivo
con 322 pacientes con CE sometidas a estadificacin completa y compar los
resultados de aquellas operadas por laparotoma, laparoscopia y ciruga
robtica. Este ltimo grupo represent mayor nmero de ganglios, menor
prdida hemtica y menor estancia hospitalaria que los otros dos, as como
menos complicaciones postoperatorias10.
El abordaje laparoscpico de la ciruga del CE ofrece los mismos resultados

que la ciruga abierta con las ventajas de la laparoscopia (Evidencia 1A.
Consenso E), especialmente en el subgrupo de pacientes con comorbilidad
asociada.
IMPORTANCIA DE LA LINFADENECTOMA EN EL MANEJO DEL CANCER

DE ENDOMETRIO
El papel de la linfadenectoma en el tratamiento del CE es probablemente el
tema ms controvertido. Segn los protocolos de procedimiento del
Gynecologic Oncology Group (GOG) las cadenas linfticas ganglionares que se
deben evaluar en el tratamiento del CE incluyen los ganglios paraarticos o
lumboarticos (regiones paraartica izquierda, latero-cava derecha e interaortocava hasta el nivel de las venas renales) y los ganglios plvicos (regiones
de arterias iliacas comn, iliacas externas e internas y fosa obturatriz).

El conocimiento del riesgo de afectacin ganglionar es bsico en el
planteamiento de la estadificacin quirrgica. En los CE endometrioides (tipo I),
el riesgo de afectacin ganglionar depende principalmente de la invasin
miometrial y del grado histolgico.
La linfadenectoma es el mejor mtodo para conocer la situacin ganglionar de
las pacientes e identifica aquellas que pueden requerir radioterapia (RT). Sin
embargo, hay que tener en cuenta que la linfadenectoma alarga el tiempo
quirrgico y aumenta las complicaciones intraoperatorias. Adems, si el caso
requiere de RT adyuvante en rea paraartica, la tasa de complicaciones
intestinales e incluso de mortalidad es muy alta (30 y 10%, respectivamente).
Por tanto, se debe realizar un esfuerzo para lograr el mayor nmero de
linfadenectomas siempre que ello conlleve a un menor uso de RT adyuvante y
habiendo informado a las pacientes sobre la base de la evidencia disponible en
la actualidad, del riesgo-beneficio.
Las mujeres a las que no se realiza al menos un muestreo de ganglios plvicos
y paraarticos en el momento de la ciruga estn incompletamente
estadificadas. Normalmente, stas son las mujeres con presuntos estadios
iniciales de la enfermedad (estadios IA).
Los resultados de los estudios histopatolgicos han demostrado diseminacin a
los ganglios linfticos plvicos y paraarticos hasta en el 10% de los casos de
la enfermedad en estadio precoz (Creasman 1987).
Durante dcadas, la estadificacin quirrgica completa se consider el
estndar de tratamiento para el CE. Sin embargo continuaron las controversias
en cuanto a los beneficios de la linfadenectoma en la enfermedad en estadio
temprano. En mltiples estudios se ha evaluado la capacidad del estudio pre e
intraoperatorio para predecir con exactitud la metstasis de los ganglios
linfticos.
Una revisin sistemtica y meta-anlisis de los ECA por Cochrane 2015,
inform que no hubo diferencia significativa general entre la SLE y recada en
los pacientes que tenan linfadenectoma frente a aquellos que no lo hicieron
en casos de CE en estadio precoz. Adems, las mujeres sometidas a
linfadenectoma experimentaron eventos adversos ms graves que los que no
se someten a una linfadenectoma11.
Los autores sugieren que la decisin con respecto a la terapia adyuvante en

riesgo intermedio y las enfermedades de alto riesgo debe hacerse
independiente del estado de los ganglios linfticos y, por tanto, la
linfadenectoma de rutina en etapa temprana CE no se defiende.
Por lo tanto es importante seleccionar los pacientes con riesgo de
diseminacin linftica que se beneficiaran ms de la linfadenectoma. Varios
sistemas de puntuacin se han sugerido para este propsito; sobre todo
basado en 4 variables: dimetro del tumor primario, estadio FIGO, tipo
histolgico y la profundidad de la invasin del miometrio. La clnica Mayo ha
sugerido que el uso de estos 4 parmetros por biopsia intraoperatoria puede
determinar con fiabilidad el estadio en 98,7% de los pacientes. En ausencia de
biopsia intraoperatoria, la combinacin de estudios de muestreo y de imagen
endometriales preoperatorias con el tamao del tumor intraoperatorio puede
identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de la linfadenectoma.
Slo en casos de carcinomas con bajo riesgo (adenocarcinoma endometrioide
tipo I bien diferenciado G1) y ante la duda clnica de infiltracin de la pared, el
gineclogo puede solicitar la valoracin de la pieza quirrgica, cuyo diagnstico
condiciona la realizacin de linfadenectoma plvica.
Aunque la controversia prevalece en los casos de CE de bajo riesgo y etapa
precoz, la ventaja de la linfadenectoma plvica y para-artica de rutina ha sido
apoyada por la mayora de los autores en la enfermedad de alto riesgo, es
decir Grado 2 / 3 tumores endometrioides, enfermedad con > 50% de invasin
del miometrio y alto riesgo subtipos histolgicos de CE tales como clulas
claras y los tumores serosos papilares. No hay recomendaciones sobre la
extensin de la linfadenectoma o nmero de ganglios linfticos. El manual de
procedimientos quirrgicos GOG sugiere que se debe extraer un mnimo de 10
ganglios linfticos, presumiblemente basado en la suposicin de que al menos
un ganglio linftico se debe quitar de cada regin de la pelvis y rea paraartica.
La linfadenectoma carece de valor teraputico en estadios iniciales (Evidencia
1A. Consenso E).
La realizacin de una histerectoma radical a fin de evitar recidivas locales en
cpula vaginal en estadio I no est recomendada (Evidencia 1A. Consenso E).
En pacientes de riesgo intermedio y alto el uso de quimioterapia no puede
sustituir a la exresis ganglionar para mejorar la supervivencia.
PAPEL DE LA BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA

El uso de la biopsia del ganglio centinela (BSGC) en el tratamiento del CE es
un tema de creciente inters, y los estudios que evalan el rendimiento
diagnstico muestran resultados prometedores, con una tasa de deteccin en
torno al 89% (Ansari 2013; Kang 2011).
El drenaje linftico uterino recorre dos vas simultneas: drenaje plvico a los
vasos ilacos a travs de los linfticos que acompaan a la arteria uterina y
drenaje paraartico a travs del plexo tero-ovrico. El poder estudiar un nico
ganglio o un pequeo nmero de ellos, no slo nos informara de cul ha sido
la ruta que habra seguido el tumor en caso de haber salido del lecho inicial,
sino que permitira realizar tcnicas histolgicas ms precisas (cortes seriados,
tinciones IHQ) que hicieran posible la deteccin de depsitos de clulas
tumorales de tamao ms pequeo que las tcnicas convencionales, tales
como micro-metstasis o clulas tumorales aisladas12.
En cuanto a la metodologa existen controversias. Algunos autores proponen
como va ptima de inyeccin del trazador la peritumoral o subserosa, en
ambos casos mediante histeroscopia, lo que permitira detectar ms fcilmente
ganglios en la cadena paraartica. Otros autores proponen la inyeccin
intratumoral guiada por ecografa transvaginal, con una tasa de xito del
90,5%13. Por su parte, la inyeccin cervical es mucho ms sencilla,
reproducible y menos molesta para las pacientes, a la vez que evita el eventual
riesgo de diseminacin neoplsica debida a la propia histeroscopia. Cuando se
ha comparado la tasa de deteccin entre ambas tcnicas, no se han
encontrado diferencias significativas.
Ballester et al. 2011, presentan una tasa de deteccin del 80% y concluyen
que la BSGC podra ser un paso intermedio entre la linfadenectoma
sistemtica y la no diseccin ganglionar en pacientes con EC de riesgo bajointermedio. Este estudio tambin sugiri que la BSGC puede proporcionar un
plazo importante para adaptar la terapia adyuvante14.
Otro estudio prospectivo por How et al. 2012, demostr que la BSGC
intraoperatoria es factible y obtiene tasas de deteccin adecuadas. El estudio
mostr sensibilidad (S) del 89%, una especificidad (E) del 100% y un valor
10
predictivo positivo (VPP) del 100%. La deteccin del GC fue independiente del
tipo histolgico o grado de CE15.
Solima et al. 2012, que haba informado en 2004 la posibilidad de detectar el
GC en pacientes con CE, realiz otro estudio para evaluar su precisin,
encontrando un tasa de deteccin del 95%; esta tasa ms alta que otros
estudios fue explicada por el intervalo de tiempo entre la inyeccin va
histeroscpica y la deteccin del GC. La tcnica tuvo una S=90% y un VPN del
98%. La ocurrencia de un 56% de ganglio centinela en el rea paraartica en
este estudio sugiere una mejor sensibilidad en esta rea utilizando inyeccin
histeroscpica en comparacin con la inyeccin cervical. Esta diferencia se
atribuye a la complejidad del drenaje linftico del cuerpo uterino, y,
posiblemente, al retraso entre la inyeccin del radiotrazador y la intervencin,
procedimiento que se suele planificar en dos das sucesivos16. Algunos autores
encuentran mejores resultados, por su parte, al incrementar el volumen de
inyeccin.
TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL CE RECURRENTE

El CE recidiva en aproximadamente 7 a 11% de las mujeres.
El tratamiento de las recidivas de CE tipo I est condicionado por tres factores:
la localizacin de la recidiva (local o a distancia), del tratamiento radioterpico
previo y el estado fsico de la paciente. Incluyen RT con o sin citorreduccin
quirrgica, terapia hormonal y QT.
Para la mayora de las mujeres con una recurrencia en la pelvis se recomienda
RT radical en lugar de ciruga, especialmente si no han sido previamente
irradiadas (evidencia 2C). Los mejores resultados a largo plazo de la ciruga de
rescate son en pacientes con buenas condiciones quirrgicas que tienen una
recurrencia vaginal aislada en un campo previamente irradiado y que puede ser
resecado completamente (evidencia 2C), siempre y cuando no existe evidencia
de participacin retroperitoneal o extensin de la enfermedad a la pared de la
pelvis17. En la mayora de las series, la ciruga generalmente fue seguida por el
tratamiento de QT o radiacin18. La decisin de operar a un paciente con CE
recurrente debe ser individualizada.
En caso de recidivas de CE tipo II, se debe individualizar cada caso, similar al
protocolo teraputico aplicado a las recidivas del cncer epitelial de ovario.
11
TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CANCER DE ENDOMETRIO

Quimioterapia adyuvante
El tratamiento secuencial de QT tras RT adyuvante, puede considerarse ante
estadios con alto riesgo de recidiva. Las indicaciones de quimioterapia segn
estadios FIGO 2009 se resumen en la siguiente tabla:
Histologa endometrioide
Valoracin individualizada de QT en estadios IB G3 y II G3 (estadios iniciales
de alto riesgo). Factores de riesgo de recidiva a distancia: invasin miometrial
>50%, invasin linfovascular, aneuploida, tamao tumoral, invasin glandular
endocervical y edad >60 aos.
QT en estadios III y IVA sometidos a ciruga de citorreduccin ptima
QT en enfermedad metastsica o recurrente (estadio IVB): receptores
hormonales negativos y grados 2-3, en fallo del tratamiento hormonal o en
paciente muy sintomtica
Histologas desfavorables
QT en carcinoma seroso o de clulas claras (histologas de alto riesgo): en
estadios IA con invasin miometrial, IB, II, III y IV.
Valoracin individualizada de QT en estadio IA sin invasin miometrial
La adyuvancia en CE con histologas desfavorables desde incluso estadios

iniciales (estadios I y II) disminuye las tasas de recada.
Los esquemas farmacolgicos de eleccin seran1,4:
Paclitaxel 175 mg/m2 + carboplatino AUC 5-6 cada 21 das x 6 ciclos.
Rgimen TAP (cisplatino 50 mg/m2 + adriamicina 45 mg/m2 da 1 +
paclitaxel 160 mg/m2 da 2 con G-CSF) cada 21 das x 6 ciclos.
Doxorrubicina 60mg/m2 + cisplatino 50mg/m2 cada 21 x 6 ciclos.
Radioterapia
La asociacin de ciruga, radioterapia (RT) plvica y posterior QT mejora la
SLE y disminuye la mortalidad por CE (I-III) con una tendencia a mejorar la SG.
La indicacin de RT en el adenocarcinoma de endometrio viene dada
atendiendo fundamentalmente a la profundidad de la invasin miometrial, el
grado de diferenciacin tumoral y la idoneidad de la ciruga. Se recomienda
braquiterapia exclusiva en el estadio IA, asociar RT abdominal en el resto de
casos.
Los mejores resultados publicados en estadios III-IV se han conseguido al
combinar QT adyuvante y posterior RT abdominoplvica (SLE y SG, a 5 aos,
del 52,5 y 60,1%, respectivamente)4. El tratamiento que ha demostrado menor
toxicidad y aumento de la supervivencia es del QT-RT-QT.
12
Hormonoterapia
Los gestgenos son una opcin de tratamiento primario en paciente
clnicamente inoperable o que no desea someterse a tratamiento quirrgico, y
en el tratamiento de la recidiva cuando el tumor es bien diferenciado y/o
expresa receptores hormonales (Evidencia 2C. Consenso E).
Entre otras, resultan recomendables las siguientes pautas farmacolgicas1,4:
Acetato de megestrol 160 mg/da
Acetato de medroxiprogesterona 200 mg/da
Alternativamente podra utilizarse Tamoxifeno 20 mg/da.
Dianas de tratamiento especficas:
Recientes avances en el conocimiento de la biologa molecular de este tipo de
tumores han permitido el desarrollo de nuevas terapias.
En el CE avanzado, PTEN suele estar inactivado, y por ello la va del
PI3K/Akt/mTOR se activa, favoreciendo la replicacin celular y la angiognesis.
La mutacin de PTEN est presente en el 50-80% de los carcinomas
endometriales tipo I y en un 10% de los tipo II.
Por el momento, Bevacizumab y Temsirolimus son los dos nicos frmacos con
datos positivos en estudios de fase II con un aumento de las tasas de
respuesta y en el caso de Bevacizumab un beneficio en trminos de
supervivencia4.
Inhibidores mTOR:
Inhibidores de la familia HER:
Rapamicina, temsirolimus, ridaforolimus,
Trastuzumab
everolimus
Inhibidores PI3
Imatinib
Agentes antiangiognicos:
Inhibidores
Bevacizumab, Factor de crecimiento del
polimerasa (PARP)
de
la
poli-ADP
ribosa
endotelio vascular Trap, Sunitinib

Inhibidores
del
factor
de
crecimiento
Inhibidores
del
receptor
del
epidrmico (EGFR):
crecimiento fibroblastos 2 (FGFR2):
Erlotinib, gefitinib, lapatinib
PD173074, SU5402, AZD2171
factor
13
SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES

Cncer de ovario y de endometrio sincrnico:
El hallazgo de afectacin ovrica, levanta la duda de que se trate de un estadio
IIIA o un cncer de ovario sincrnico. Los cnceres primarios sincrnicos del
endometrio y ovario se encuentran en el 5% de las mujeres con CE y 10% de
las mujeres con cncer de ovario. En pacientes con CE, el riesgo parece ser
mayor en premenopusicas, en las cuales el 5-29% tiene un tumor maligno de
ovario sncrnico.
La histologa es a menudo la misma tanto en el endometrio y ovario, siendo
difcil diferenciar si hay dos tumores distintos primarios o una metstasis del
endometrio al ovario, o, con menor frecuencia, desde el ovario al endometrio.
La enfermedad metastsica al ovario, en vez de un primario sincrnico, se
debe sospechar cuando la enfermedad de ovario es pequea, bilateral, o
multinodular con los implantes de superficie e invasin angiolinftica en la
corteza ovrica4.
La estadificacin y el tratamiento quirrgico es el mismo, independientemente
de si el paciente tiene enfermedad metastsica o tumor primario sincrnico. En
los casos con tumores primarios sincrnicos de ovario y endometrio, se
recomienda continuar la ciruga con una estatificacin completa como si se
tratase de un cncer de ovario (Evidencia 1A. Consenso E)1.
Preservacin de la fertilidad:
Las mujeres con CE estadio I, grado 1 que desean preservar la fertilidad
pueden ser candidatas para el tratamiento con progestgenos (acetato de
megestrol, acetato de medroxiprogesterona, DIU de levonorgestrel) entre 6-24
meses. Aunque en la actualidad el estadio IA incluye los casos con infiltracin
hasta el 50% del miometrio, no existe evidencia que sea seguro el tratamiento
conservador en estos casos.
Previo a iniciar el tratamiento hormonal se recomienda un estudio
histeroscpico para valorar el tamao y extensin tumoral con legrado
fraccionado de toda la cavidad o reseccin endometrial. Se realizaran controles
trimestrales con biopsia endometrial, histeroscopia y ecografa transvaginal. Si
no hay respuesta objetivada en dos biopsias consecutivas, se valorar
tratamiento quirrgico1.
14
Sarcomas del estroma endometrial:

Los sarcomas uterinos representan el 3% de los tumores de endometrio. Se
caracterizan por originarse a partir del tejido mesodrmico del tero: del
msculo liso, del estroma endometrial (SEE) o del tejido conjuntivo situado
entre las fibras musculares lisas.
Histricamente, los SEE fueron clasificados como bajo o alto grado. Sin
embargo, los SEE de alto grado se denominan ahora como sarcomas
indiferenciados endometriales (UES) o sarcomas uterinos no diferenciados de
alto grado (hGUS), lo que refleja la composicin de las clulas anaplsicas con
poca o ninguna evidencia de diferenciacin del estroma endometrial. El trmino
SEE se limita principalmente a los tumores mencionados anteriormente como
"de bajo grado"19.
Los sarcomas uterinos pueden diseminar por contigidad a la cavidad
abdominal, mientras que la diseminacin a distancia suele ser por va
hematgena, generalmente a pulmn.
Los SEE de bajo grado destacan por su mejor pronstico frente al resto de
sarcomas, presentan receptores de estrgenos y progesterona, siendo los
tratamientos hormonales la primera opcin teraputica tras la ciruga4. Los
frmacos
indicados
son:
acetato
de
megestrol,
medroxiprogesterona,
inhibidores de la aromatasa o anlogos de la GnRH a dosis habituales y

durante 5 aos, recordando que en ningn caso se utilizar Tamoxifeno20.
El uso de QT adyuvante en el SEE est descartado, aunque se han publicado
algunas series de casos de SEE muy agresivos y muy indiferenciados que se
han beneficiado del uso de QT (docetaxel y gemcitabina).
A pesar de no disponer evidencia cientfica suficiente, se puede proponer
aadir RT en los casos de SEE ms avanzados para disminuir el riesgo de
recadas, siempre valorando los riesgos/beneficios de aadir tal tratamiento.
CONCLUSIONES
-
La citologa peritoneal positiva ya no se considera en el nuevo sistema

de estadificacin del CE de la FIGO.
La RM constituye un marcador til en la estadificacin del cncer

endometrial y as evitar linfadenectomas innecesarias, sin embargo, la
ltima modificacin de la FIGO continua estableciendo la estadificacin
15
quirrgica como obligatoria en el diagnstico y tratamiento del CE.

-
No se considera necesaria la linfadenectoma en pacientes con

adenocarcinoma endometrial de bajo riesgo.
Debe
realizarse
en
pacientes
de
riesgo
intermedio
alto,
recomendndose linfadenectoma sistemtica plvica y paraartica

hasta la vena renal izquierda en estas pacientes.
-
En pacientes de riesgo intermedio y alto el uso de quimioterapia no

puede sustituir a la exresis ganglionar para mejorar la supervivencia.
En CE tipo II la profundidad de la invasin miometrial no constituye un

indicador de la afectacin ganglionar
La radicalidad quirrgica constituye el principal factor pronstico de

supervivencia y una exresis ganglionar incompleta puede contribuir a la
persistencia del tumor.
BIBLIOGRAFA
1. Oncogua SEGO: Cncer de Endometrio 2010. Guas de prctica clnica en
cncer ginecolgico y mamario. Publicaciones SEGO, Octubre 2010.
2. Cncer endometrial. En Cunningham G. Wililiams Ginecologa. 21 ed.
Mxico:Mc Graw-Hill;2009. p. 687-702.
3. Suri V. Management of Endometrial Cancer: A Review Reviews on Recent
Clinical Trials, 2015, 10:4.
4. Gua clnica del diagnstico y tratamiento del carcinoma de endometrio.
Oncosur 2012: grupo de trabajo oncolgico de centros hospitalarios del sur de
Madrid.
5. Hahn H, Song H, Lee I, et al. Magnetic resonance imaging and intraoperative
frozen sectioning for the evaluation of risk factors associated with lymph node
metastasis in endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer. 2013;23:1411-16.
6. Endometrial
carcinoma:
Pretreatment
evaluation,
staging,
and
surgical
treatment. [monografa en Internet]. Goff B. (Ed):UptoDate; 2015 [acceso 5 de

enero de 2016].
7. Galaal K, Bryant A, Fisher AD, Al-Khaduri M, Kew F, Lopes AD. Laparoscopy
versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer.
Cochrane Database Syst Rev 2012, 9.
8. Walker J, Piedmonte M, Spirtos N, et al. Laparoscopy compared with
laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic
16
Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol 2009;27:5331-36.

9. Zapardiel I, Moreno E, Piera A, De Santiago J. Novel technique for the
complete staging of endometrial cancer by single-port laparoscopy, [online]
Gynecol Oncol 2015.
10. Boggess JF, Gehrig PA, Cantrell L, et al. A comparative study of 3 surgical
methods hor hysterectomy with staging for endometrial cncer: robotic
assistance, laparoscopy, laparotomy. Am J Obstet Gynecol 2008 Oct;
199(4):360.
11. Frost JA, Webster K, Bryant A, Morrison J. Lymphadenectomy for the
management of endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 2015,9.
12. Cordero J, Lpez de la Manzanara C, Garca A, et al. Estudio del ganglio
centinela en estadios iniciales: resultados preliminares. Rev Esp Med Nucl
Imagen Mol. 2012;31(5):243248.
13. Torn A, Pahisa J, Vidal-Sicart S, et al. Transvaginal ultrasound-guided
myometrial injection of radiotracer (TUMIR): A new method for sentinel lymph
node detection in endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2013;128(1):88-94.
14. Ballester M, Dubernard G, Lecuru F, et al. Detection rate and diagnostic
accuracy of sentinel-node biopsy in early stage endometrial cancer: a
prospective multi centre study (SENTI-ENDO). Lancet Oncol 2011; 12(5):46976.
15. How J, Lau S, Press J, et al. Accuracy of sentinel lymph node detection
following intra-operative cervical injection for endometrial cancer: A prospective
study. Gynecol Oncol 2012; 127: 332-7.
16. Solima E, Martinelli F, Ditto A, et al. Diagnostic accuracy of sentinel node in
endometrial cancer by using hysteroscopic injection of radiolabeled tracer.
Gynecol Oncol 2012; 126: 419-23.
17. Berek JS, Howe C, Lagase LD, Hacker NF. Pelvic exenteration for recurrent
gynecologic malignancy: survival and morbidity analysis of the 45-year
experience at UCLA. Gynecol Oncol 2005;99:153.
18. Dowdy, SC, Mariani,A, Cliby,WA et al. Radical pelvic resection and
intraoperative radia- tion therapy for recurrent endometrial cancer: technique
and analysis of outcomes. Gynecol Oncol 2006;101:280
19. Memarzadeh S, Berek J. Uterine sarcoma: Classification, clinical manifestations
and diagnosis. [monografa en Internet]. Goff B, Garcia R (Ed):Uptodate 2014.
[acceso 7 de enero de 2016].
20. Oncogua SEGO: Sarcomas uterinos. Guas de prctica clnica en cncer
ginecolgico y mamario. Publicaciones SEGO, 2014.
17

Clase2016 Actualizacion Cancer Endometrio

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Clase2016 Actualizacion Cancer Endometrio

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Clases de Residentes 2016

Actualizacin: cncer de endometrio

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

TRATAMIENTO DEL CANCER DE ENDOMETRIO.

La existencia de lesiones precursoras potencialmente tratables, el diagnstico

Clases de Residentes 2016

Actualizacin: cncer de endometrio

informacin a pacientes con riesgo gentico de desarrollar la enfermedad, las

Clases de Residentes 2016

Actualizacin: cncer de endometrio

Pese a tratarse de una enfermedad que en base a los criterios de la FIGO

Ecografa TV: Es la tcnica establecida para la evaluacin de trastornos

endometriales. En las mujeres premenopusicas, el grosor endometrial normal

Histeroscopia (HSC): De entre todos los posibles mtodos de

diagnstico que hoy en da existen a nuestra disposicin, la HSC diagnstica

RM / TC / PET-TAC: El Colegio Americano de Radiologa considera la

RM como la tcnica de imagen mas apropiada en el estadiaje del carcinoma

Clases de Residentes 2016

Actualizacin: cncer de endometrio

La RM se considera superior a la TC en la evaluacin del miometrio, invasin

Identificacin de factores de riesgo

Tipo histolgico (en tipo I valoracin del grado

Dra. Maroto / Dr. Menjn

Clases de Residentes 2016

Actualizacin: cncer de endometrio

ESTADIFICACIN QUIRRGICA: LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMIA.

Cncer de endometrio tipo 2

Histerectoma total extrafascial

Revisin cavidad y biopsias peritoneales

Histerectoma total extrafascial

* Segn factores de riesgo

El significado de los lavados peritoneales permanece en discusin; la nueva

Dra. Maroto / Dr. Menjn

Clases de Residentes 2016

Actualizacin: cncer de endometrio

Dra. Maroto / Dr. Menjn

Clases de Residentes 2016

Actualizacin: cncer de endometrio

El abordaje laparoscpico de la ciruga del CE ofrece los mismos resultados

IMPORTANCIA DE LA LINFADENECTOMA EN EL MANEJO DEL CANCER

Clases de Residentes 2016

Actualizacin: cncer de endometrio

de arterias iliacas comn, iliacas externas e internas y fosa obturatriz).

Clases de Residentes 2016

Actualizacin: cncer de endometrio

Los autores sugieren que la decisin con respecto a la terapia adyuvante en

Clases de Residentes 2016

Actualizacin: cncer de endometrio

PAPEL DE LA BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA

Dra. Maroto / Dr. Menjn

Clases de Residentes 2016

Actualizacin: cncer de endometrio

TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL CE RECURRENTE

Clases de Residentes 2016

Actualizacin: cncer de endometrio

TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CANCER DE ENDOMETRIO

La adyuvancia en CE con histologas desfavorables desde incluso estadios

Clases de Residentes 2016

Actualizacin: cncer de endometrio

Inhibidores de la familia HER:

Rapamicina, temsirolimus, ridaforolimus,

Bevacizumab, Factor de crecimiento del

endotelio vascular Trap, Sunitinib

crecimiento fibroblastos 2 (FGFR2):