CLASE TALLER:

Sumario:
1. Concepto de lcera pptica.
2. Fisiopatologa y etiopatognesis de la lcera pptica en su localizacin gstrica y duodenal.
3. Anatoma patolgica.
4. Cuadro clnico.
5. Investigaciones para el diagnstico positivo.
6. Diagnstico diferencial.
7. Diagnstico diferencial entre lcera pptica gstrica y cncer gstrico
8. Bases del tratamiento mdico.
9. Complicaciones quirrgicas de la lcera pptica.
10. Conducta a seguir ante las enfermedades del estomago y duodeno, tributarias de tratamiento medico, que
estn dentro del diagnostico diferencial de la lcera pptica y el cncer gstrico
1.- CUL ES EL CONCEPTO DE LCERA PPTICA EN SU LOCALIZACIN GSTRICA Y
DUODENAL?
La lcera pptica es una enfermedad que se presenta en las partes del tractus digestivo que estn expuestas a la
accin del jugo gstrico (cido y pepsina), siendo por consiguiente, ms frecuente en el estmago y duodeno,
aunque puede aparecer en la parte baja del esfago y alta del yeyuno
La enfermedad ulcerosa comn, motivo de este captulo, por ser una entidad nosolgica con caractersticas
propias debemos diferenciarlas de las lceras agudas (Curling, stress), de las producidas por ingestin de diferentes
sustancias (medicamentos, lcalis, cidos, etc.) y adems de aquellas de etiologa endocrina como el Sndrome de
Zollinger- Ellison, el hiperparatiroidismo y otras, todas ellas con fisiopatologa, evolucin y pronstico diferentes.
La lcera pptica duodenal comn es una enfermedad que slo la padece en la escala zoolgica el ser humano ya
que en los animales slo se logra inducir de forma experimental.
2.- CUL ES SU FISIOPATOLOGA Y ETIOPATOGNESIS?
Todos los autores estn de acuerdo que no puede existir una lcera crnica comn en ausencia de cido
clorhdrico y pepsina y de ah se desprende el nombre de lcera pptica gstrica y duodenal.
Si esto es cierto, es cierto tambin que no todos los ulcerosos tienen gran hiperacidez y no todos los que tienen
produccin de cido por encima de lo normal van a padecerla. En nada es contradictorio, sino es demostrativo de
que la mucosa gstrica y duodenal por tener un factor agresivo necesariamente tiene que tener un factor defensivo
que de individuo a individuo no necesariamente es igual. Estos factores defensivos fisiolgicos tienen que existir
en vista de que la produccin normal de jugo gstrico es necesaria para la actividad digestiva, o sea, uno y otro se
excluyen y se presuponen mutuamente. La naturaleza se agencia de esta forma una adecuada unidad y lucha de
contrarios y cuando en esta lucha se rompe el equilibrio y por consiguiente la unidad pasa del estado fisiolgico al
patolgico, que en este caso es la produccin de una lcera pptica gstrica o duodenal y segn el caso lo
analizaremos a continuacin. Como hemos dicho la lcera pptica tanto en su localizacin gstrica como duodenal
tienen en comn dos noxas: el cido clorhdrico y la pepsina; pero para la gstrica en especifico tenemos que
agregarle dos ms, la bilis y el jugo pancretico para los cuales, ya sealamos, este no es su hbitat. Para ambas es
comn tambin mltiples factores adyuvantes como el cigarro, alcohol, caf, medicamentos en especial los anti
inflamatorios no esteroides, el Helicobacter Pylori, Gastropirillun Hominis, posible la giardiasis y otros. Hasta
aqu lo comn en ambas, pero de acuerdo a su etiopatgenia pueden considerarse dos enfermedades diferentes. En
la lcera duodenal la ruptura del equilibrio fisiolgico es a partir del aumento de los factores agresivos, por
hiperactividad vagal, producto de una integracin patolgica crtico-visceral. En este caso, a pesar de que el
aumento a lmite patolgico de cidos y pepsina es producido por la mucosa cido secretora gstrica, la lcera se
produce en el duodeno, y esto es por la sencilla razn de que el mismo factor, acetil colina, que estimula la
agresin, lo hace a su vez a la defensa del estmago, cosa que no ocurre con su vecino, cuyos factores defensivos
obedecen a otros mecanismos. Por otro lado la lcera gstrica se produce por un descenso de los factores
defensivos del estmago, aunque en menor cuanta tambin disminuyen los agresivos; siendo ahora la noxa
responsable de ello el reflujo de la bilis y el jugo pancretico, adyuvados por el caf, alcohol, anti inflamatorios no
esteroides, Helicobacter Pyloris etc. este reflujo duodenal al estmago puede ser como consecuencia de una
intervencin quirrgica o por una disfuncin del mecanismo antro-ploro-duodenal responsable tanto del
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vaciamiento gstrico como el reflujo duodenal. El contenido duodenal, repito, es un fuerte agresor a la mucosa
gstrica y no precisamente un "lavado alcalino". As desde su aspecto etiopatognico vemos que la lcera gstrica
tiene gran similitud a la esofagitis de reflujo. En resumen la gnesis de la lcera pptica es la ruptura del equilibrio
fisiolgico de una unidad y lucha de contrarios que en su localizacin duodenal, es por aumento de los factores
agresivos y por ello hay que considerarla una enfermedad llamada por la Escuela Freudiana psico-somtica y la
Parlo Viaa crtico-visceral, claro, esto no es ms que un problema semntico, que en su esencia es lo mismo, una
integracin patolgica entre la corteza y las funciones viscerales. Por otro lado en su localizacin gstrica, lo es por
disminucin de los factores defensivos, debido a un reflujo duodenal que obedece a mltiples causas.
3.- CUL ES SU ANATOMA PATOLGICA?
La lcera se caracteriza por la prdida de sustancia de las paredes interiores del tractus digestivo donde se asienta,
de acuerdo a la profundidad vemos que si toma solamente la mucosa y cura por generacin epitelial sin dejar
cicatriz nos encontramos ante una simple erosin, si por el contrario se extiende hasta la muscularis mucosae y se
cura mediante el desarrollo de tejido de granulacin con bordes y fondo donde el tejido conjuntivo es escaso,
estamos en presencia de una lcera aguda (stress, medicamentos y otras), en tanto una lcera pptica crnica se
caracteriza adems por poseer tejido fibroso abundante en sus bordes y base y la cicatrizacin deja una marca
visible, los ulcerosos ms recientes tienen menos fibrosis, pero, despus de aparecer estas alteraciones no se
pueden conocer su antigedad.
Esta prdida de sustancias es redonda u oval, endurecida, profunda, infundibuliforme y con aspecto de haber sido
producida con sacabocados a travs de la muscularis mucosae y sus bordes son algo gruesos con diferente
intensidad de hiperemia y edema, y su fondo est revestido de restos necrticos, saniosos de color grisceo o
posibles teidos de sangre, puede tener diferentes tamaos, desde unos milmetros hasta varios centmetros, las
lceras gstricas acostumbran a ser mayores que las duodenales y es importante sealar que el tamao de una
lcera gstrica no es un factor a tomar en consideracin en cuanto al diagnstico diferencial con un cncer del
estmago.
4.- CUAL ES SU CUADRO CLNICO?
Cierto nmero de portadores pueden estar sintomticos hasta que aparece una complicacin, o sea, esta
enfermedad tan florida en sntomas subjetivos puede padecerse de forma silente. Por ello, ante un paciente con
sntomas de una complicacin ulcerosa, como sera una perforacin o sangramiento, no pueden descartarse
clnicamente por el hecho de que el paciente niegue sntomas que hagan pensar en una lcera previa; en otras
palabras, hay pacientes que se enteran que son portadores de una lcera pptica cuando ocurre una complicacin de
la misma.
El dolor. Es el sntoma principal de la lcera pptica gstrica y duodenal; este dolor, aunque no ha podido ser
aclarado perfectamente su mecanismo de produccin (tanto por la teora de la accin directa del cido clorhdrico o
el de las fuertes contracciones que se provocan), pero de todas formas su anlisis detallado es de un valor
inestimable para el diagnstico clnico de la enfermedad ulcerosa y de el debemos considerar las siguientes
caractersticas:
Carcter e intensidad.
Localizacin e irradiacin
Ritmo.
Periodicidad.
Qu lo provoca?
Qu lo alivia?
-El dolor puede ser discreto como una sensacin de hambre molesta "dolor sordo", sensacin de debilidad o
angustia, hasta intenso y casi insoportable dolor.
-El dolor de la lcera pptica es referido a una zona limitada del abdomen entre el apndice xifoides y el ombligo;
ahora bien, puede ir desde los hipocondrios hasta la fosa iliaca, pero estas localizaciones son muy raras y en
ocasiones obedecen a un interrogatorio deficiente o a enfermedades acompaantes. El dolor del ulceroso no suele
irradiarse y cuando lo hace no sigue un patrn tpico y debemos pensar ms bien en una complicacin como en el
caso del dolor lumbar en la lcera de cara posterior del duodeno.
-Ritmo. Los clsicos le daban gran importancia a este aspecto y no por dejar de tener valor diagnstico especfico
como se pretenda no debemos olvidarlo. Berkley Moynihan describi dos tipos distintos del ritmo del dolor: el de
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la lcera gstrica es alimentacin alivio de 30 minutos, a una hora, dolor, alivio, o sea, a cuatro tiempo, siendo para
la lcera duodenal alimentacin, alivio de tres a cuatro horas, dolor en este caso es a tres tiempo.
Cambios de este ritmo tiene que preocuparnos ya que puede obedecer a la aparicin de una complicacin.
-Periodicidad. La periodicidad est ms bien relacionada a la lcera duodenal y constituye una caracterstica de
importancia clnica, ello se refiere a que el paciente durante semanas o meses del ao est libre de sntomas para
reaparecer ms tarde en ocasiones espontneas o en relaciones a situaciones emocionales (stress) o a transgresiones
alimentaras, abuso del alcohol, cigarros y medicamentos ulcerognicos.
-Por lo regular el dolor es provocado por el ayuno, ingestin de bebidas alcohlica, el cigarro, caf, stress y anti
inflamatorios no esteroideos.
-El alivio se consigue con la ingestin de leche, alcalinos, otros medicamentos anti-ulcerosos, alimentos varios o
simplemente con agua. Cuando lo utilizado comnmente por el paciente no cumple con el efecto habitual de alivio
hay que considerar que se esta frente a una complicacin
Otros sntomas, los cuales debemos valorar con cuidado ya que su aparicin pudiera estar en relacin con una
complicacin.
Sntomas digestivos altos.
Sntomas referidos a otras partes u rganos
Sntomas generales.
-Sntomas digestivos altos tenemos: Nauseas, vmitos, regurgitaciones, anorexia, ptialismo, sensacin de plenitud,
flatulencia, eructos, etc.
-Pueden presentarse sntomas como constipacin, diarreas, clicos etc., que pueden ser dependientes de la lcera
en s o en ocasiones pueden estar relacionados con el tratamiento mdico que sigue el paciente; por ello deben ser
valorados con cuidado para no sobre valorarlos o despreciarlos.
-Los sntomas generales como fatiga, irritabilidad, prdida de peso, insomnio, etc., pueden aparecer con frecuencia
y muchos de estos son los que conforman la llamada personalidad del ulceroso.
Hasta aqu hemos hablado de los sntomas subjetivos de la enfermedad ulcerosa que como se ve son muchos y
variados, pero los mismos representan el pilar fundamental del cuadro clnico de esta enfermedad y por los cuales
debemos orientar nuestro diagnstico ya que los sntomas objetivos que trataremos a continuacin poco nos
ayudan.
Sntomas objetivos.
Prcticamente la lcera pptica no complicada, solo nos puede aportar en el examen fsico un discreto dolor a la
palpacin superficial o profunda en el epigastrio, otros signos abdominales serian seales de las complicaciones de
la enfermedad y los analizaremos con ellas.
5. CULES SON LAS INVESTIGACIONES PARA EL DIAGNOSTICO POSITIVO DE UNA LCERA
PPTICA GSTRICA Y DUODENAL?
Laboratorio.
Debemos indicar ante un paciente ulceroso una serie de exmenes de laboratorios como son: hemoglobina,
hematocrito, leucograma, glicemia, urea, creatinina, protenas totales, orina y heces fecales; y todos ellos no se
indican precisamente para ayudar a corroborar el diagnstico, sino para conocer el estado general de nuestro
paciente antes de iniciar el tratamiento adecuado.
Otras investigaciones.
- Anlisis de la secrecin gstrica. De acuerdo con lo que ya vimos en la relacin con la fisiopatologa de la lcera
pptica el anlisis del grado de acidez y volumen del jugo gstrico, no pueden darnos el diagnstico positivo de
esta enfermedad y los mismos se indican para tener el conocimiento de los datos de acidez sobre todo cuando
sospechamos un posible sndrome Zollinger- Ellison; son tambin de utilidad para saber el estado de evacuacin
gstrica, conocer de una aquilia ante una lcera gstrica lo que sealara su carcter de malignidad, estos estudios
pueden adems indicarlos el cirujano en el pre y post operatorio como estudios comparativos de la efectividad de
una tcnica quirrgica determinada.
El anlisis fraccionado del jugo gstrico (gastroquimiograma) y el test de Hollander ya han sido abandonados por
lo impreciso y poco tiles de ambos.
Prueba de la dosis mxima de histamina (gastro kay).
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El uso de la histamina se generaliza desde la introduccin por kay de la prueba de la dosis mxima basada en los
clculos de Card y Marks. La tcnica de la misma consiste en lneas generales en lo siguiente: el paciente en ayuna
se pasa una sonda naso-gstrica y se recoge la secrecin basal a intervalos de 15 minutos durante una hora y a lo
obtenido se le hace una titulacin del cido que se informa en meq / horas, as como se mide el volumen del jugo
gstrico a este dato le llamamos EBA (estimulacin basal cida) cifras normales son hasta 1.8 meq / hora.
Posteriormente se administra histamina por va sub cutnea a dosis de 0.04 mg por kilo de peso corporal y a
continuacin la secrecin gstrica estimulada se recoge cada 15 minutos en una hora ocurriendo el efecto mximo
secretor normalmente dentro de los primeros 30 minutos, de nuevo se titula el cido en meq, as como medimos
cantidad, esto se hace a cada muestra y adems el total de una hora; este nuevo dato lo llamamos EMA
( estimulacin mxima de cido) siendo las cifras topes normales para el hombre de 24 meq /hora y 18 meq en la
mujer. La ausencia de produccin de cido despus de haberse estimulado con histamina ante una lcera gstrica
(aclorhidria histamina resistente) seria signo de malignidad de la misma. La estimulacin mxima se puede hacer
tambin con un derivado de la histamina, el Histalog, o con pentagastrina.
Esta prueba nos proporciona informacin cuantitativa de la capacidad gstrica de produccin de cido, podemos
con ella calcular el nmero de clulas parietales, que en el ulceroso duodenal estn aumentadas y adems nos
puede sugerir la posibilidad de un sndrome de Zollinger-Ellison.
En estudios realizados se ha podido comprobar que muchos testigos normales tienen cifras de EBA y EMA por
encimas de pacientes portadores de lcera duodenal, pero sealemos que esto se refiere a las personas de cifras
extremas de ambos grupos ya que la media de los ulcerosos duodenales est por encima de las personas normales y
por otro lado la cifra media de acidez del grupo testigo esta por encima de la cifra media de los pacientes con
lceras gstricas.
El Gastro-Kay es engorroso y no exento de riesgo as que no es necesario indicarlo sistemticamente en todo
ulceroso, sino en situaciones clnicas muy especificas, como seria: sospecha de Zollinger-Ellison, lcera gstrica
sospechosa de malignidad y otros muy escogidas por el especialista, en nuestra experiencia nos fue poco til para
la evaluar pre y post-operatoriamente la efectividad de una tcnica determinada.
Existe otra prueba para el anlisis de la acidez gstrica, el test de Kusakary (rojo congo) pero como sus resultados
no son cuantitativos de la cantidad de cido producido, sino de donde y en que por ciento se produce el cido en la
mucosa gstrica su uso es para evaluar el resultado de una tcnica de vagotoma dada y por ello se sale del objetivo
de este tema.
Radiologa.
El advenimiento a principio de siglo del estudio radiolgico contrastado del tractus digestivo y en especial el de
esfago, estmago y duodeno, dio un gran impulso a las posibilidades diagnsticas de la lcera tanto en su
localizacin gstrica como duodenal.
La imagen tpica del crter ulceroso Fig. 4, cuando es visible radiologicamente, nos aporta un diagnostico de
certeza de una lcera, pero por diferentes factores como son: Localizacin, tamao, posible edema de los bordes
del crter, as como factores tcnicos hace que en ocasiones no pueda verse en los negativos radiogrficos, aun
tenindose el auxilio de la fluoroscopia con intensificador de imagen; y aunque existe para ambas localizaciones de
la lcera signo radiolgico que pueden hacernos sospechar su presencia an no siendo visible el crter no es menos
cierto de que en estos casos no podemos asegurar que existe, y mucho menos el grado de actividad de la misma;
por esto con el advenimiento de la fibro-endoscopia; el diagnstico positivo de la lcera tanto en su localizacin
gstrica como duodenal solo se acepta por este mtodo.
La radiologa de todas formas an mantiene vigencia en muchas situaciones especiales del diagnstico como sera
antes algunas complicaciones como la estenosis piloro duodenal, pacientes que no toleran la endoscopia o que por
deformidades torcicas o sospechas de problemas esofgicos no sea prudente, al menos como inicio, indicar una
endoscopia. Para el diagnstico de la lcera perforada, la radiologa sin contraste se mantiene como la ms efectiva
investigacin que pueda lograrnos un diagnstico positivo.
Fibro-endoscopia del esfago, estmago y duodeno.
Despus de su introduccin en 1957 y posterior popularizacin en los aos sucesivos el endoscopio flexible de
fibra ptica instrumento que por lo efectivo, inocuo y tolerable por el paciente en el diagnstico de todas las
patologas orgnicas de la parte alta del tractus digestivo se ha convertido en el principal de los recursos de que
dispone el mdico, no solo para la confirmacin diagnstica de una lcera, sino tambin para conocer el estado de
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la misma en cuanto a actividad, sangramiento, etc., as como toma de biopsia, (para anatoma patolgica, test de
ureasa para el diagnstico de H. Pylori, citologa para el diagnstico de la Giardia) y reconocimiento de
problemas asociados como seria (gastritis, duodenitis y otras patologas) Fig. 5 y 5b .
Este proceder, extendido a todo lo largo y ancho de nuestro pas es actualmente, tanto nico como preciso, para el
diagnstico y seguimiento evolutivo de la lcera pptica gstrica y duodenal. No se puede clasificar a un paciente
como ulceroso si este diagnstico no fue hecho por endoscopia.
6.- CUL ES SU DIAGNSTICO DIFERENCIAL?
El diagnstico diferencial de esta enfermedad tenemos que hacerlo con un grupo de enfermedades del esfago,
estmago y duodeno e inclusive con la de algunos rganos vecinos.
Analizaremos ahora el diagnstico diferencial de la lcera crnica en su perodo de agudizacin de sus sntomas,
la llamada crisis ulcerosa, no as el de las complicaciones, lo que se har al tratar las mismas.
Como se ha dicho es posible padecer de una lcera pptica de forma silente y ser detectada ante una de sus
complicaciones y si esto es cierto, tambin lo es que los sntomas de la lcera, cuando as ocurre, son bastante
floridos y caprichosos como para confundirlos con una serie de enfermedades del tractus digestivo alto como seria
entre las ms frecuentes:
Gastritis y/o duodenitis crnicas o agudas de cualquier etiologa
Esofagitis de reflujo u otras
Tumores gstricos benignos.
O con enfermedades de rganos vecinos como:
Colelitiasis.
Pancreatitis.
Enfermedades cardio vasculares.
Cirrosis, con la cual esta muy frecuentemente asociada la lcera gstrica.
Dolores osteo-mio-articulares de la columna lumbar.
As se nota que ante cualquier tipo de sntomas o molestias al parecer digestivos altos se puede pensar en varios
diagnsticos diferenciales, pero un buen interrogatorio y examen fsico nos puede orientar correctamente desde el
principio un plan diagnstico y por ello, ante un paciente independiente de su edad y sexo que presente los
sntomas digestivos ya referidos, sugestivos de una lcera pptica, se impone la indicacin de una endoscopia de
esfago, estmago y duodeno (Panendoscopia), que no solamente nos dar el diagnstico positivo de una lcera,
sino que en caso de que nuestro paciente sea portador de algunas de las enfermedades referidas en el esfago,
estmago y duodeno nos lo dar igualmente y en ltimo extremo que el paciente sea portador de una enfermedad
de rganos vecinos nos aclarara el prximo paso de nuestro plan diagnstico. Ahora insistir que no es el caso de
omitir una buena historia clnica y enviar una endoscopia de entrada a cualquier sntoma digestivo alto.
7.- CMO HACEMOS EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE LCERA PPTICA GSTRICA Y
CNCER GSTRICO?
En el caso de la lcera pptica en su localizacin gstrica tiene particular importancia entre su benignidad (real
lcera pptica) o su malignidad (cncer gstrico) y como a ello no nos ayuda mucho el aspecto macroscpico, ni su
tamao y la localizacin es un ndice (pero no nos puede dar certeza diagnstica), tenemos que acudir a otros
recursos. La biopsia o citologa pueden asegurarnos en caso de que lo logre el diagnstico de malignidad, pero no
lo puede negar; un examen del jugo gstrico con estimulacin histamina mxima (gastro Kay) tambin, en caso de
existir anaclorhidria, nos puede asegurar el diagnstico de malignidad, pero en caso contrario no lo niega Fig. 6.
Por ello ante el diagnstico endoscpico de una lcera gstrica no nos queda otra alternativa que el tratamiento
mdico estricto si es necesario con la hospitalizacin del enfermo, este paciente debe tratarse de forma que se
garantice su cumplimiento por la importancia para la vida que acarrea este diagnstico diferencial. Una vez
diagnosticado se le impone un tratamiento mdico riguroso (ver mas adelante) y si la lcera a los 20 das, en que
repetimos la endoscopia, no ha cicatrizado o al menos reducido su tamao a menos de la mitad original debe
procederse a la exresis quirrgica; si redujo a menos de la mitad mantenemos tratamiento y repetimos la
endoscopia a los 10 15 das siguientes, si se mantiene procedemos como en el caso anterior, o sea
quirrgicamente; ahora bien, si ocurriera la feliz eventualidad de la cicatrizacin, por consulta externa, con
tratamiento ambulatorio, le repetimos la endoscopia al mes, tres meses, seis meses, al ao siguiente y anual por tres
aos, si en este tiempo la lcera no recidiva es que podemos diagnosticarla como una lcera pptica que ocurri
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por una disfuncin transitoria gastro - piloro - duodenal y posible asociada a los adyuvante, de los cuales ya nos
referimos anteriormente.
8.-.CULES SON LAS BASES DEL TRATAMIENTO MDICO LCERA PPTICA?.
El tratamiento mdico de la lcera pptica tiene tres pilares fundamentales: psicoteraputico, el higieno diettico y
el medicamentoso; los que van dirigidos a acciones muy importantes, que el mdico debe manejar bien:
Reducir la produccin de cido y pepsina
Neutralizar el cido producido
Ayudar a la barrera mucosa en su defensa (cito proteccin)
En especial para la gstrica evitar el reflujo duodenal.
Eliminar y si no es posible hacerlo, reducir al mximo, los factores adyuvantes antes mencionados.
Para ampliar sobre este inciso invitamos al alumno revisar la bibliografa complementaria (Capitulo de lcera
pptica del libro de texto de ciruga)
9.- CULES SON LAS COMPLICACIONES QUIRURGICAS DE LA LCERA PPTICA?.
La mortalidad de esta enfermedad esta dada por sus complicaciones, lo cual se calcula en un 10 % de los casos y
cuando esto ocurre, puede llegar a cifras entre el 8 y el 10 %, sobre todo en la perforacin y sangramientos.
Pasemos ahora a tratar sobre estas temibles complicaciones de la lcera pptica gstrica y duodenal, que son:
perforacin libre
sangramiento
sndrome pilrico
Estas tres primeras son complicaciones bien definidas en sus particularidades clnicas.
perforacin cubierta (lcera penetrante)
lcera rebelde al tratamiento
Estas dos ltimas tienen particularidades clnicas y etiolgicas no bien definidas entre s, ya que la lcera rebelde
a tratamiento pudiera ser en realidad una lcera no bien tratada y no intratable por s o por otro lado ser la
traduccin clnica de la perforacin cubierta
Antes de pasar al estudio de las complicaciones antes sealadas, hagamos una referencia en cuanto a la lcera en
su localizacin gstrica que por lo hasta aqu estudiado, cuando es diagnosticada por primera vez, puede ser en
realidad un cncer gstrico, as que mientras no se demuestre que es una lcera pptica, debemos considerarla
como si se tratara de una lcera maligna. Adems en las gstricas, con varias recidivas, hay que recordar que estos
pacientes tienen 10 veces ms posibilidades de adquirir un cncer gstrico que el resto de la poblacin normal.
Por ello insistimos que ante una lcera pptica gstrica el mdico debe tomar una actitud de tratamiento y
vigilancia ms estricto que el de una lcera pptica duodenal ya que esta localizacin podemos considerarla de por
si, una complicacin ms.
Perforacin libre: Esta complicacin fue estudiada en el tema #3 ABDOMEN AGUDO
Ocurre cuando una lcera erosiona todas las capas de la pared del estmago y provoca la consiguiente salida del
contenido gstrico o duodenal bruscamente hacia la cavidad peritoneal que inicialmente provoca una peritonitis
qumica y sptica al cabo de pocas horas.
La frecuencia de aparicin de esta complicacin difiere de una estadstica a otra, pero como cifra promedio
podemos considerar que entre el 1 y el 2 % de los ulcerosos estn expuestos a ella y todos coinciden en que es ms
frecuente en el hombre que en la mujer.
Etiologa.
No se conoce bien la causa por la que una lcera puede en un momento determinado producir esta complicacin,
aunque en ocasiones se ve en relacin con el uso de medicamentos que atentan con la integridad de la barrera
mucosa como los salicilatos, corticoides y otros, que ya sealamos el peligro de su uso; tambin en pocas de
abuso del alcohol o inclusive en situaciones de fuerte stress del paciente y por otro lado tambin recordemos que la
perforacin puede ser el estreno de una lcera desconocida.
Sntomas y tratamiento: Fueron estudiados con el Tema #3 ABDOMEN AGUDO
Sangramiento: Esta Complicacin ser estudiada en el Tema #7 SANGRAMIENTO DIGESTIVO
Esta complicacin de la lcera pptica se seala que ocurre dos veces ms que la perforacin, puede aparecer en
cualquier momento, pero es ms frecuente en el primer ao.
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La etiologa del sangramiento en muchos casos es desconocida, ya que puede aparecer sin causa aparente, pero el
exceso de alcohol, la tensin emocional, los abusos dietticos y del cigarro, el consumo de salicilatos, corticoides y
otros pueden anteceder a la hemorragia.
Estenosis ploro duodenal (Sndrome pilrico)
Como referimos anteriormente, el nombre clsico de esta complicacin es real solo en el 4 % de los ulcerosos
duodenales, siendo en aquellos en que la lcera se asienta en el canal pilrico as como en su vertiente gstrica o
duodenal; el resto de las lceras duodenales se asientan entre dos y seis centmetros del ploro. Las lceras
gstricas cuando llegan a estenosar es en etapa casi terminal de una maligna del antro.
Por ello esta complicacin debe llamarse sndrome de estenosis ploro duodenal.
Esta complicacin no se instala en pocos das, casi siempre va precedida durante un tiempo, que pueden ser
semanas o meses de nauseas, digestiones lentas, llenuras y posteriormente vmitos de alimentos ingeridos
muchas horas antes, e inclusive das, a esto se le suma la prdida de peso, la anemia y la desnutricin.
El diagnstico positivo se puede hacer por examen radiolgico contrastado de estmago, siendo en los casos
severos imposible de ver el duodeno, ya que ni an al cabo de la seis, ocho y ms horas pasan contraste al mismo.
La endoscopia tambin puede realizar diagnstico. Hay que recordar que en los complementarios de este paciente
se debe indicar, adems de la hemoglobina, protenas totales y albminas, as como conteo total de leucocitos y
otros estudios que indiquen no solamente la posible anemia, el estado nutricional, y el inmunolgico.
El diagnstico diferencial hay que hacerlo con muy pocas entidades, todas ellas poco frecuentes como el cncer
yuxtapilrico, la hipertrofia pilrica del adulto, el pncreas anular, la pancreatitis o cncer pancretico dando
estenosis duodenal.
El tratamiento siempre debe ser quirrgico, con previa preparacin del paciente,
Perforacin cubierta (lcera penetrante)
Esta complicacin se presenta en aquellos paciente en que despus que la lcera orada, todas las paredes del
estmago o duodeno por su ubicacin en un lugar en que las paredes de estos rganos estn en contacto ntimo con
otros adyacentes y as no permite que el contenido gstrico o duodenal se derrame en la cavidad peritoneal como
ocurre en la perforacin libre, vista anteriormente.
Las localizaciones ms frecuentes de esta complicacin son las de aquellas que se encuentran junto al epipln
gastro-heptico, vescula biliar, vas biliares, lecho heptico, al pncreas y al mesocolon, pero es el pncreas el
ms afectado en frecuencia e intensidad por las adherencias fibrosas e inflamacin local que en su parnquima
produce.
Como la confirmacin diagnstica de esta complicacin solo puede hacerse con la intervencin quirrgica, no se
conoce bien la frecuencia del total de los pacientes, pero en los que se operan con el diagnstico de rebelde a
tratamiento ms del 50 % son en realidad una lcera penetrante, en su traduccin clnica dolor intratable.
Esta complicacin es ms frecuente en pacientes que padecen la enfermedad durante mucho tiempo, aunque
puede presentarse en los episodios iniciales.
Lo que caracteriza a los sntomas subjetivos es las modificaciones de los sntomas habituales como: dolor que
ahora se irradia al dorso, dolor nocturno, cambios de localizacin e intensidad del mismo, as tambin son
caractersticos las variaciones del ritmo y a la resistencia a la sedacin del dolor por los mtodos que les eran
habituales al paciente, puede aparecer otros sntomas como nauseas, vmitos, ptialismo, etc., y es todo esto el real
cuadro clnico del dolor intratable.
El diagnstico positivo, como ya se dijo, no es fcil lograrlo siempre, a no ser por una intervencin quirrgica, ya
que tanto la radiologa, la endoscopia y anlisis como la amilasa o lipasa srica en no todas las ocasiones pueden
confirmarlo.
Como a esta complicacin las caracteriza su rebelda al tratamiento mdico es de comprender que estos pacientes
son tributarios de tratamientos quirrgicos.
Ulcera rebelde a tratamiento mdico.
Esta complicacin, como ya hemos dicho, muchas veces es la traduccin clnica de una lcera penetrante o por
otra parte se trata de una lcera no bien tratada.
Por tanto debemos definir bien lo que realmente constituira una lcera rebelde a tratamiento. Se trata de aquella
que a pesar de los tratamientos mdicos impuestos, bien orientados, mantiene varios perodos de crisis-recidiva en
corto tiempo y con la misma intensidad o ms.
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Las causas pueden ser mltiples, bien imputables a las lceras en si, como seria la inestabilidad del equilibrio
entre los factores agresivos y defensivos o a las condiciones laborales, culturales, socio econmico o personalidad
del paciente.
As, cualquier lcera no complicada con un tratamiento mdico adecuado debe cicatrizar en pocos das o
semanas; pero ocurre que muchos pacientes en perodos de crisis mantienen el rgimen antiulceroso estrictamente,
pero no acostumbran hacerlo una vez cicatrizada la lcera y por consiguiente la recidiva de los sntomas. Este tipo
de paciente se olvida de los cuidados de seguimiento higinico, diettico y medicamentoso que necesitan mantener
en los perodos de calma de la enfermedad. Con este anlisis, hemos tratado de explicar una variante de lo que
pudiera ser realmente esta controvertida complicacin. O sea, ante este tipo de evolucin de una lcera de
recidivas frecuentes ya sea por lo antes referido o porque realmente, aun en un paciente disciplinado, que por
algunas razones, como antes sealamos posible bajo nivel de los factores defensivos, la conducta lgicamente
debe ser quirrgica, lo ms temprano posible antes de que la enfermedad pase a una de las reales y temibles
complicaciones que antes hemos referido. No queremos terminar esta parte de la clase sin antes referirnos a un
trmino que en ocasiones hemos utilizado, que aunque se explica por si, queremos aclarar su real significado y es
el de crisis ulcerosa; esto no es ms que la agudizacin de los sntomas de una lcera al grado tal que en
ocasiones plantea el diagnstico diferencial con la perforacin y puede responder o no a una lcera penetrante, por
ellos estos pacientes deben de ser ingresados de urgencia si fuera necesario; y las razones de esta conducta estn en
el diagnstico diferencial que se plantea y por otro lado de que la crisis no remite fcilmente con un tratamiento
ambulatorio. Como hemos podido ver son muchas las oportunidades donde el tratamiento quirrgico es absoluto y
en otras en que puede ser relativo y ello dependera de la solicitud del paciente, casi siempre se refiere a aquellos
que padecen de una lcera intratable durante muchos aos
10.- CUL ES LA CONDUCTA A SEGUIR ANTE LAS PATOLOGIAS TRIBUTARIAS DE
TRATAMIENTO MEDICO, LAS CUALES ESTAN DENTRO DEL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE
LA LCERA PPTICA Y EL CANCER GASTRICO?
Como citamos en el inciso #6 estas entidades son: Gastritis y/o duodenitis crnicas o agudas de cualquier
etiologa, Esofagitis de reflujo u otras, Tumores gstricos benignos, Con enfermedades de rganos vecinos como:
Colelitiasis, Pancreatitis, Enfermedades cardio vasculares, Cirrosis, con la cual esta muy frecuentemente asociada
la lcera gstrica, Dolores osteo-mio-articulares de la columna lumbar.
Gastritis: Las inflamaciones de la mucosa gstrica pueden ser de diferentes etiologas, exgenos y endgenas, as
como el agente causal puede ser qumico o sptico. Las gastritis exgenas ms frecuentes en la prctica mdica
son las producidas por los anti-inflamatorios no esteroideos de amplio uso en la poblacin, en especial de la 3ra
edad. El tratamiento de base es la supresin de dichos medicamentos y en caso agudo, causa de un sangramiento
digestivo alto, el alumno debe remitirse al tema correspondiente de este programa. As tambin las provocadas por
el abuso del alcohol, tabaquismo, comidas con mucho picante y otros irritantes de la mucosa gstrica en todos estos
casos lgicamente el tratamiento es eliminar la causa. Las spticas endgenas ms comunes son las producidas
por el Helicobacter Pylori y la Giardia, que se acompaan adems de duodenitis sobre todo la infeccin por
Giardia. Tratamiento del Helicobacter Pyloris: amoxicilina (500 mg cada 8 horas por 8 das). Es sensible tambin a
la tetraciclina, eritromicina, metronidazol y otros macrlidos como la azitromicina claritromizina y fluorquinolonas
como el ciprofloxacino. Creemos innecesario el llamado tratamiento con la triple medicacin, antibitico,
metronidazol y subnitrato de bismuto (Q-Ulcer) ya que este ltimo medicamento tiene efectos secundarios (heces
oscuras que semejan una melena) contiene adems un metal pesado.
El tratamiento de la Giardia parsito con molestos sntomas digestivos altos y adems sntomas generales que en
ocasiones su diagnstico clnico diferencial hay que hacerlo hasta con el cncer gstrico, es muy sencillo:
Secnidazol 4 tabletas de 0.5 g (2 g) dosis nica. Para la conducta a seguir frente a la gastritis por reflujo duodenal,
al igual que la esofagitis de reflujo, debemos utilizar un pro-cintico, metoclopramida, domperidona en dosis de 5
a 10 mg 30 minutos antes del desayuno y cada comida.
Los tumores benignos y otros raros tipos de gastritis (Gastritis de Menetrier, eosinofila, pseudos linfoma
hipertrfica y otras) deben ser remitidos a la atencin secundaria.
La conducta frente a enfermedades de rganos vecinos el alumno debe remitirse al los captulos correspondiente
del Libro de Texto de Ciruga y el de Medicina Interna de Roca
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