BIOFEEDBACK-EMG EN REHABILITACION NEUROMUSCULAR

FUNDAMENTOS NEUROFISIOLOGICOS Y METODOLOGICOS

actividad postural refleja (Bobath, 1987).

Fina1mente, 1a actividad motora vo1untaria
En 1aactividad muscular existen una serie de consta de movimientos en 10sque participa un
componentes que tienen 1ugar en sistemas grupo reducido de muscu10s y afectan
motores fisio16gicosdistintos (Schmidt, 1980), genera1mente a una articu1aci6n, 0 de
pero que presentan una estrecha re1aci6n entre movimientos en 10sque es necesario una gran
ellos; de este modo, 1a actividad muscular coordinaci6n intermuscular. Esta actividad
inc1uyee1tono muscular, e1mantenimiento de 1a vo1untaria tambien puede basarse en ciertos
reflejos cineticos, como se manifiesta, por
postura 0 control postural y e1 movimiento ejemp10, en 1a marcha en 1a que intervienen
activo del sujeto, habiendose indicado
mecanismos reflejos espina1es (Guyton y Hall,
especificamente que e1 movimiento activo 1997).
necesita de un adecuado control postural para
poder ser realizado (Bobath, 1987).A su vez, se La actividad de la motoneurona como
requiere un tono muscular normal que soporte indicador de los circuitos fisio16gicos
1as otras actividades. La figura 1 muestra un subyacentes
esquema de dicha estructura.
Cuando se rea1iza una eva1uaci6n con BFLa identificaci6n de esta estructura de
componentes es de valor funciona1 en 1a EMG, se obtienen datos sobre 1aactividad de 1a
motoneurona a1fa;e1registro indica 1aactividad
intervenci6n
con Biofeedback
E1ectromiognifico (BF-EMG), ya que siempre de po1arizaci6ny despo1arizaci6ndel sarco1ema
se interviene en a1gunode 10smismos y, ademas, o tejido que rodea a1muscu10(Krebs, 1987).No
refleja una forma estab1ecida de definir obstante, 1a actividad obtenida es un indicador
de todos 10scomponentes fisio16gicosque estan
alteraciones motoras.
presentes
en dicha actividad, 1acua1se registra y
Como se muestra en 1a figura 1, e1 tono
muscular esta compuesto basicamente de 1a se transforma mediante una serie de parametros
actividad basal muscular 0 actividad del de filtrado y de integraci6n, propios del
muscu10en reposo y del reflejo de estiramiento instrumento de BF-EMG Por 10 tanto, este
muscular, 10s cua1es se manifiestan sobre un indicador complejo inc1uye todo e1 circuito
grupo muscular que, a su vez, goza de una neurofisio16gico tanto espina1 como de
determinada turgencia 0 e1asticidad. Por su influencia supraespina1
La estructura anatomofisio16gica minima
parte, 1apostura se entiende como un grupo de
que
afecta a 1a actividad a1fa es 1a estructura
reacciones estatocineticas de enderezamiento y
de equilibrio, asi como de otros mecanismos segmentaria, conformada por e1 arco reflejo
mas basicos denominados reflejos t6nicos segmental, que inc1uye 10s receptores
Postura1es, 10 que constituye en conjunto 1a muscu1ares, sus conexiones centra1es en 1a
Docente, Universidad 1 Bosque. Psic61ogo egresado de la Universidad Autonoma de Madrid.

E-mail: fernandojuarez@hotmail.com

II

OV I

~ 0

II
Mov1m1entos
slmpies
MavIm1ento.
complejo.

Reacclones

esta.toc1n8t1cas

r-1

Equlllbrio
Enderezamiento

Reflejo de
estlram1ento
Els.stlc1dad
.Act1v1dad bass.l

medula espinal y la conexi on entre la

motoneurona y el musculo (Katz y Rymer,
1989). Del huso muscular y de los receptores
tendinosos de Golgi se reciben aferencias
musculares; las terminaciones nerviosas la y las
terminaciones II salen de las fibras intrafusales
del huso, distribuidas por el vientre del musculo,
informando de la longitud muscular; dichas
fibras se dividen en aquellas que responden a
estiramientos nipidos y lentos, y aquellas que
responden a estiramiento lentos, 10 que da
origen a una respuesta dinamica y otra estatica
del musculo. Las aferencias la recogen las dos
respuestas, mientras que las aferencias II
recogen solo la segunda (Guyton y Hall, 1997).
Las fibras musculares
intrafusales
estan
controladas por las moto neuronas gamma, las
cuales estan situadas en los extremos del huso. A
su vez las fibras extrafusales estan controladas
por las moto neuronas alfa. Finalmente, de Ios
receptores de Golgi, situados en los tendones
musculares, salen las fibras Ib que informan de
la tension muscular.

Katz y Rymer (1989) resumen la respuesta

de la motoneurona alfa en una sumacion de
diversas influencias de tipo excitatorio e
inhibitorio,
como son 10s potenciales
postsinapticos excitatorios de las fibras la y II,
potenciales postsinapticos inhibitorios de las
neuronas intemunciales
de los musculos
antagonistas
y, por ultimo,
inhibicion
presinaptica
procedente
de las fibras
descendentes. Por otra parte, Young (1994)
indica que existen varios tipos de inhibicion
como son la inhibicion
presinaptica
de
terminales la, la inhibicion recurrente de
Renshaw, la inhibicion
la reciproca,
la
inhibicion Ib no reciproca y la inhibicion de los
aferentes del grupo II.
A la actividad manifestada por los diversos
componentes segmentales es necesario aiiadir
las influencias supraespinales; la corteza y
tronco cerebral a traves de vias descendentes
regulan la actividad de la motoneurona inferior,
dichas vias inc1uyen los tractos corticoespinal,

corticobulbar, reticuloespinal, vestibuloespinal

y rubroespinal, (Botte, Nickel y Akeson, 1988),
10 que pone de manifiesto la modulacion
realizada por la corteza, los ganglios basales y el
cerebelo en el control motor (Katz y Rymer,
1989). Por ejemplo, las vias descendentes
espinales participan en el tono muscular a traves
del tracto inhibitorio reticuloespinal dorsal y de
los tractos facilitadores reticuloespinal medial y
vestibuloespinal, las alteraciones en el tracto
reticuloespinal dorsal desequilibrarian el
sistema, generando incremento de tono por falta
de oposicion al otro sistema (Brown, 1994). En
algunas patologias neuromusculares, se ha
indicado que los sintomas positivos se deben a
una liberacion de subsistemas motores,
relativamente intactos, del control rostral,
mientras que los sintomas negativos se deben a
una desconexion entre los centros motores
superiores e inferiores (Young, 1994).De este

mapa neurofisiologico se esta recogiendo

informacion mediante la senal de BF-EMG, la
cual refleja la actividad integrada de todos estos
circuitos, 10 que hace necesario realizar una
interpretacion adecuada de dicha senal. La
observacion y la manipulacion de las
condiciones en las que se obtiene el registro y el
conocimiento de los circuitos fisiologicos
implicados, pueden permitir obtener la
informacion necesaria sobre los componentes
de la actividad motora presentes en dicho
registro.
En la figura 2 se representan algunas de las
influencias que se manifiestan sobre la actividad
de la motoneurona alfa, la integracion realizada
por la misma y los tipos de registro EMG
obtenidos. Esta actividad 0 respuesta registrada
se puede clasificar segiIn el estado general de
estimulacion del individuo, tal como la

Actividad
Basal
Turgencia

-[

I. presinaptica
I. Reciproca
Fibras Ib
Fibras la __
Fibras II
Fibras III y IV __
L. recurrente __

Reflejo de
estiramiento
Reflejos y
recciones
simple

Movimiemto

{
complejo

Actividad registrada en reposo 0 la actividad

obtenida en el movimiento activo, dando lugar a
los diversos componentes presentes en la
actividad motora.
Los componentes de la actividad motora en el
registro de BF -EMG
Cada uno de los componentes indicados,
tono, postura y movimiento, consta de senales
que ingresan a la motoneurona alfa y que
proceden
de diferentes
localizaciones
anat6micas
tanto
espinales
como
supraespinales. Estos componentes se evaluan
en la actividad resultante de la motoneurona a
traves de las manipulaciones que se realizan con
el individuo. Por 10tanto, son dos los panimetros
que, combinados, informan sobre la actividad
motora:
- La actividad
registrada
con el
instrumento de BF-EMG, la cual refleja
el estado de los diferentes circuitos
fisio16gicos.
- Las manipulaciones realizadas con el
sujeto. Dichas manipulaciones pueden
ser la aplicaci6n de estimulos sobre el
sistema neuromuscular 0 simplemente el
estado de estimulaci6n 0 activaci6n
general de dicho sujeto en reposo.
A continuaci6n,
se describen
las
caracteristicas
basic as de cada
componente de la actividad motora;
dichos componentes se han destacado en
lafigura2.
Tono muscular
La primera apreciaci6n del tono muscular
consiste en la actividad que mantiene el musculo
sin someterle a ninguna estimulaci6n. Esta
actividad se denomina actividad basal 0 en
reposo y es observable en el registro de BF-

EMU Dicha actividad basal se puede considerar

como el grado de contracci6n que mantiene el
Musculo (Guyton y Hall, 1997),0 bien como la
tensi6n basic a, producida por la activaci6n a
baja frecuencia de los nervios motores (Dudel,
1980).
Otra apreciaci6n del tono muscular es la que
se basa en la manipulaci6n clinica mediante
movimientos, de forma que se elicite el reflejo
de estiramiento. Al estirar un musculo, la
excitaci6n de los receptores del huso provoca
una contracci6n refleja de las fibras musculares;
no obstante, el funcionamiento de estos circuitos
cambia seglin el tipo de actividad ya que cuando
se estimulan las neuronas motoras alfa mediante
senales emitidas desde el cerebro, casi siempre
se estimulan simultaneamente las neuronas
motoras gamma en un efecto denominado
coactivaci6n (Guyton y Hall, 1997); Parziale,
Akelman y Herz (1993) describen c6mo esto
produce a su vez un estiramiento del huso, ya
que las fibras gamma se siman en los extremos
del mismo, 10que incide en una mayor descarga
de las fibras Ia; esto da lugar al concepto de
Encadenamiento alfa-alfa, el cual permite e
incluso incrementa la descarga de las aferencias
Ia sensibles al estiramiento, a pesar de que el
musculo se contrae mediante dicha activaci6n
Por 10tanto, el tono tambien seria la evaluaci6n
de la resistencia experimentada al movimiento
pasivo, es decir, al movimiento que se imp one a
una articulaci6n en reposo (Dudel, 1980; Little y
Massagli, 1993). En alguna ocasi6n, se ha
indicado que el reflejo de estiramiento no es
muy utH para medir el tono normal al no
intervenir en el mismo dicho reflejo, al menos el
de latencia larga (Van der Meche y Van der Gijn,
1986),
sin embargo,
la ausencia
de
anormalidades, observada al intentar elicitar el
reflejo de estiramiento, es un buen indicador de
ausencia de patologia del tono.

Por otra parte, tambien se puede considerar

que el tono esta compuesto por caracteristicas de
los tejidos, tales como elasticidad 0 turgencia.
Mediante
la integracion
de diversos
componentes, Katz y Rymer (1989), resumen
como caracteristicas del tono muscular la inercia
fisica de las extremidades, las caracteristicas
mecanicas y elasticas de musculos y tejidos y la
contraccion muscular refleja debida al reflejo de
estiramiento tonico. Dichas caracteristicas
tambien pueden ser denominadas como
propiedades intrinsecas, pasivas y mediadas por
el reflejo (Sinkjaer y Magnussen, 1994). No
obstante, se ha indicado que la respuesta refleja a
la estimulacion del sistema nervioso constituye
la de mayor importancia en la apreciacion
clinica (Basmajian, 1979).
En la evaluacion realizada con el registro de
BF-EMG, se pueden determinar ciertas
caracteristicas asociadas al tono muscular:
- En primer lugar, se puede observar un
cierto grado de actividad en el registro,
medida con el musculo en reposo, sin
realizar ningiln movimiento. De esta
forma se estudia la actividad basal.
- En segundo lugar, se pueden realizar
movimientos pasivos 0 ciclos de
estiramiento y acortamiento muscular
lentos, de forma que no se haga
intervenir al reflejo de estiramiento.
Esto nos proporciona un indicador
tanto de la elasticidad 0 turgencia de
los tejidos como de otras respuestas
reflejas
al alargamiento
0
acortamiento de las fibras musculares,
tales como las de las fibras II.
- Finalmente, es posible realizar los
ciclos de estiramiento y acortamiento
muscular de forma rapida para hacer
intervenir la actividad refleja debida al
reflejo de estiramiento en la cual
participan las fibras Ia.

De este modo, la evaluacion y determinacion

del tono muscular estaria caracterizada por estas
dimensiones. Sin embargo, tambien ha sido
indicada la consideracion del tono muscular
como compuesto de otras influencias que
comprenden patrones de actividad mas
generalizados como los que se aprecian en los
reflejos tonicos posturales (Bobath, 1993). No
obstante, estas influencias estan mejor
consideradas dentro de la actividad asociada a la
postura, taly comoseindicaa continuacion.
Postura y actividad generalizad~

En la postura, la actividad mioelectrica puede

estar modificada por los diferentes reflejos
tonicos posturales, produciendo incrementos 0
decrementos de dicho tono. En la postura,
ademas, se puede apreciar la actividad refleja
debida a los reflejos de enderezamiento y de
equilibrio. Dependiendo de la posicion y del
grupo muscular, la actividad registrada sera mas
o menos elevada,
sin queello
sea
necesariamente indicador de patologia. No
Obstante, en la mayoria de los musculos es
posible encontrar una. actividad reducida y en
gran nUmero de sujetos normales se pl,leden
conseguir grados de relajacion muscular
importantes.
Aunque existen diversas clasificaciones de
los reflejos del sistema motor (Bobath, 1987;
Kottke, 1993), los tipos de reflejos permanecen
invariables; siguiendo a Bobath (1987), algunos
de los reflejos apreciables facilmente en
pacientes con lesion cerebral son la reaccion de
apoyo 0 activacion simult:inea de agonistas y
antagonistas de la extremidad inferior al
contacto del pie con el suelo; los reflejos
cervicales asimetricos, 0 extension de la
extremidad superior, algirar la cara hacia dicha
extremidad,
con flexion de la otra
simultaneamente; los reflejos cervicales
simetricos con flexion de las extremidades

II

superiores y extensi6n de las extremidades

inferiores en la ventroflexi6n de cabeza, 0
extensi6n de las extremidades superiores y
flexi6n de las extremidades inferiores en la
dorsiflexi6n de cabeza y, finalmente, los reflejos
laberinticos que producen flexi6n 0 extensi6n en
las cuatro extremidades en funci6n del grado y
de la direcci6n de inclinaci6n de la cabeza.
Otro tipo de reacciones reflejas son las
reacciones estatocineticas y las de equilibrio
(Bobath, 1987); debido a ciertas reacciones de
equilibrio, es posible encontrar incrementos en
el registro
de BF-EMG,
asociados
al
mantenimiento de la postura. Tales incrementos
se deben a nipidas contracciones musculares que
aunque en ocasiones puedan prolongarse
durante cierto tiempo, suelen desaparecer en
cuanto el sujeto ha recuperado el equilibrio
postural.
Otra forma de considerar
el sistema
neuromuscular es a traves de las relaciones
establecidas entre grupos musculares a modo de
cadenas. Segiln la concepci6n de Busquet
(1994), se puede descomponer el organismo
en unidades funcionales como la cabeza y el
cuello, el t6rax y el abdomen y cada uno de los
miembros
inferiores
0 superiores
y la
mandibula. Cada unidad funcional constaria de
un sistema miotensivo recto y un sistema
miotensivo cruzado, dando lugar a cadenas
rectas y cadenas cruzadas. La organizaci6n,
estructurada de este modo y la consideraci6n de
esferas como la cabeza, el t6rax y la pelvis junto
con las relaciones que se establecen entre todo el
sistema, a traves de las fascias, da lugar a una
aproximaci6n terapeutica basada en los efectos
que se producen simultaneamente en un gran
nfunero de grupos musculares.
De igual forma, la consideraci6n
del
movimiento como actividad en masa, tal como
hace
la fa ci Ii taci6n
neuromuscular
propioceptiva, permite abordar patrones de
movimiento con diversos componentes de

flexi6n/extensi6n,
aducci6n/abducci6n
y
rotaci6n hacia 0 desde la linea media (Voss,
Ionta & Myers, 1987). Segiln estos autores,
existen patrones de este tipo para la cabeza y el
cuello, el tronco y las extremidades superiores e
inferiores; cada patr6n, espiral y diagonal,
actuando en los tres componentes indicados, a
traves de los pivotes de acci6n 0 articulaciones,
permite obtener contracciones 6ptimas en
cadenas especificas de musculos.
Movimiento voluntario
En su forma mas simple, el mOVlmlento
involucra, fundamentalmente, grupos agonistas
y antagonistas, asociados al movimiento en una
articulaci6n, tal como la flexoextensi6n del
antebrazo, sin embargo, esta concepci6n suele
ser un artefacto de simplificaci6n, ya que existe
siempre un determinado tono y postura sobre los
que se ejerce el movimiento.
Otros movimientos
mas complejos
involucran un gran numero de musculos que
deben ejercer su acci6n de forma coordinada; un
Ejemplo de este tipo de movimientos es la
marcha. Segiln Lehmann y De Lateur (1993), la
marcha constituye un cicIo que comprende
desde el impacto del ta16n de unapiema hasta el
pr6ximo impacto del mismo ta16n. Estos autores
indican que este cicio se divide en una fase de
postura de pie y otra de balanceo, y que la fase de
postura es susceptible de dividirse en la fase de
imp acto del ta16n, en la que este toma contacto
con el suelo; la fase de postura intermedia, en la
que el pie tambien apoya su parte anterior en el
suelo; la fase de empuje hacia arriba 0 de
impulso, en la que el ta16n se separa del suelo; y
finalmente, la fase de aceleraci6n del balanceo
de la piema, en la que se produce la flexi6n de
cadera y rodilla para acelerar la piema. Estos
autores indican que los determinantes de la
marcha son la rotaci6n y la inclinaci6n de la
pelvis, la flexi6n y el movimiento de la rodilla, e1

movimiento del tobillo y el mOVlmlento del

centro de gravechid. Dichos factores detenninan
tanto una marcha adecuada, como unalIlarcha
ineficiente.
En los programas. de rehabilitacion se han
utilizado los cicIos basic os de la marcha; asi,
Bobath (1993), en los paciente"s con lesion
cerebral, atiende alas dos fases generales de la
marcha, como son la postura de pie y el
balanceD, indicando que en los pacientes
hemiplejicos existen dos problemas principales
en el cicIo de marcha; uno de ellos es la
cocontraccion excesiva de los patrones flexores
y extensores que inhibenel m<)vimiento en la
fase de estacion de pie, elotroconsiste en que el
paciente utiliza la circunduccion de cadera con
la pelvis traccionada hacia arriba en el lado
afectado, en la fase de balanceo.
Brunnstrom (1979), ha identificado, en el
paciente hemiptejico, tres posiciones basicas en
la marcha: la posicion inicial, media y'flftal, en
funcion de la distribucion de fuerzas en la
extremidad que soporta el peso. La posicion,
inicial ~omienza con el 'golpe del talon
hasta el apoyocompletodel
pie, la posicion
media eo~ienzaalg~~~ierna
bacia adelante
en el toolllo y tennma cua~oel
talon va a
comenzar a levantarse del suelo, la posicion
final comienza cuando eltalon se levanta del
suelo y termina cuando el pie ya no hace
contacto con el suelo.
Otros autores (Hesse y cols., 1997) han
observado, en el cicIo de marcha, que los
pacientes con ciertas patologias, como los
sujetos herniplejicos, muestran diferencias en
relacion con la piema de inicio del mismo; asi, si
se comienza con ellado no afectado, el periodo
de saIto y la 10ngitUddelpaso son mas cortos Que
si se comienza con el lado afectado; en ieste
ultimo caso, dichos sujetos, se equipararian a
sujetos normales. A este respecto, Berger,
Horstmann y Dietz (1988)
indicado que, en
los pacientes con lesion cerebral, los programas
motores centrales ",Conservados permiten al

mm

paciente realizar movimientos de marcha,

mientras que, el .deterioro funcional de los
reflejos espinales
impide una adecuada
adaptacion al terreno y la capacidad de modular
lospasos.
Estas, simplificaciones del cicIo de marcha
son utiles y permiten realizar una intervencion a
traves de las fases basicas seleccionando los
gropos musculares a monitorizar. En este
sentido,' la determinacion
del patron de
activacion
electromiografico
en diversos
musculos puede set importante para determinar
tanto el tipo de alteracion como las posibilidades
de intervencion.
Por ejemplo,
en otras
actividades complejas, tales como pedal ear, se
ha observado que en 108pacientes hemiplejicos,
existe una activacion anormalmente sostenida
en' detenninados
musculos encargados de
suministrar potencia en la extension, como el
vasto medial y el recto feIl1oral, asi como un
desfase temporal en mU8culos encargados de
suministrar potencia en extension y flexion,
como el recto femoral 0 el semimembranoso
(Kautz y Brown, 1998). De este modo, el
analisis electromiografico pone de manifiesto la
necesidad de intervencion en ciertos grupos
musculares en funcion del tipo de respuesta
obtenida.

EI BF-EMG
neuromuscular

en

la

rehabilitaci6n

, El registro de BF-EMG es un tipo de registro

especial derivado del registro electromiografico. Las sefiales obtenidas de la actividad muscular son filtI'adas, mnplificadas, rectificadas e
integi"adas i{Pr0mediadas, 10 que da lugar a una
senal de menor complejidad< queconstituye la
senal propia'delinstrumento de BF-EMG. Dicha
senal, a su vez, se puede transformar en senales
visuales analogicaso digitales, asi como auditivas, las cuales se pueden mostrar al sujeto con el
objetivo dequepueda
recibir informacion

II

exteroceptiva sobre su propia actividad

muscular. En la figura 3 se representan, de modo
esquematico, las transformaciones que se
realizan en la seiial.
Los parametros implicados en 10sprocesos
mencionados de transformaci6n de la seiial
electromiografica son importantes, asi como
todo 10 relacionado con las caracteristicas
basicas de 10s instrumentos utilizados; dichas
caracteristicas han side reseiiadas en diversas
ocasiones (Basmajian, 1983; Carrobles y
Godoy, 1987; Peek, 1987; Sim6n, 1988). La
mayoria de 10s instrumentos disponibles
permiten realizar analisis e intervenciones
apropiadas sin necesidad de preocuparse por
estos parametros, 10s cuales suelen venir
predeterminados; no obstante, es conveniente

:'. ,:.
,"F:-

..~,:

..,

<

.......

................:

comprender el origen de la senal que se esta

obteniendo con el instrumento.
Un aspecto de especial interes, en cuanto ala
fiabilidad de los registros obtenidos, es la
observacion tanto de los registros de actividad
normal que se obtienen con un equipo
determinado, como de los registros de actividad
anormal, que se pueden obtener en diferentes
patologias con el mismo equipo, y la realizacion
de comparaciones entre ambos. Esto permite
obtener una cierta confirmacion acerca de que
las diferencias
observadas
entre dichos
registros, se deben a la presencia de actividad
anormal.
Las bases conceptuales de la intervenci6n
BF-EMG

con

Desde las primeras aplicaciones del BFEMG en rehabilitacion

neuromuscular
(Marinacci y Horande, 1960; Andrews, 1964,
Johnson
y Garton,
1973; DeBacher
y
Basmajian,
1975), ha estado presente la
aplicacion
de la misma dentro de una
determinada
concepcion
del tratamiento.
Diversos autores (Fernando y Basmajian, 1978;
Stroebel, 1984; Jimenez, Calzada y Garcia,
1985; Simon, 1986) han senalado como entre los
objetivos fundamentales en la rehabilitacion
neuromuscular mediante tecnicas de BF-EMG

se encuentran, en primer lugar, la reduccion de

actividad en musculos hipertonicos
y el
incremento de la misma en musculos flaccidos.
Esta descripcion del procedimiento sugiere una
determinada secuencia en el tratamiento; en
primer lugar, una reduccion de actividad
anormal y, a continuacion, un incremento de la
potencia muscular, 10 que permitiria obtener un
control adecuado de la actividad en diferentes
grupos musculares; en la hemiplejia, por
ejemplo, se ha indicado que esas son las
condiciones que determinan un movimiento
funcional (Brudny, Korein y Grynbaum, 1979).
En sindromes especificos como la espasticidad,
que suponen una actividad anormal excesiva,
tambien se ha indicado una cierta direccion en el
tratamiento (DeBacher y Basmajian, 1977;
DeBacher, 1979; Krebs, 1987), se recomienda
comenzar
con tareas
sencillas
e ir
incrementando
el nivel de dificultad
gradualmente, estableciendose, a su vez, tres
fases. La primera se realiza con el musculo en
estado de reposo, la segunda con estiramientos
pasivos
estaticos
y dinamicos,
con un
incremento
gradual de la velocidad
y,
finalmente, en la tercera se entrena al sujeto a
activar los agonistas, mientras mantiene
inhibidos los antagonistas, comenzando con
esfuerzos isometricos (DeBacher, 1979). Por
otra parte, desde la perspectiva del aprendizaje
se incorporan el reforzamiento positivo y la
comprension de los objetivos que deb en
alcanzarse (Simon, 1993).
En relacion al incremento de fuerza en
musculos flaccidos, en funcion de los objetivos
generales propuestos, se supone que este se
produce una vez que se ha reducido la actividad
hipertonica del antagonista (Fogel, 1987) y asi
se ha orientado la intervencion. No obstante, si
bien se ha indicado la importancia
del
tratamiento de la espasticidad en la recuperacion
funcional
(Angeleri,
Angeleri,
Foschi,
Giaquinto y Nolfe, 1993), tambien se ha
senalado que existe una debil relacion entre
espasticidad del antagonista y flaccidez del
agonista (Bohannon, Larkin, Smith y Horton,
1987; Katz, Rovai, Brait y Rymer, 1992).

II

Cuoderoos Hispanoamellcanos

de PsicoIogfa

Ell

El hecho de realizar
intervenciones
analiticas por grupos musculares ha hecho que
se continuen
aplicando
tratamientos
prolongados para intervenir unicamente en uno
o dos grupos musculares; por ejempl0, un
tratamiento simultaneo realizado solamente en
biceps y triceps braquial alcanz6 una duraci6n
de 10 meses, a traves de numerosas actividades
terapeuticas (Balliet, Levy y Blood, 1986). En
otras ocasiones, se ha informado de un nilmero
elevado de sesiones en un solo musculo, como
en reducci6n de espasticidad en triceps braquial
con un numero total de 84 sesiones, incluyendo
las sesiones de evaluaci6n inicial y final
(O'Dwyer, Neilson y Nash, 1994).
No obstante,
se pueden
realizar
intervenciones
mas reducidas manejando
adecuadamente las variables del tratamiento.
Asi, se ha comprobado
en sindromes
especificos, como la espasticidad, que se puede
realizar una evaluaci6n con un nilmero reducido
de ensayos en una sesi6n, que los distintos
posicionamientos y los diferentes intervalos
entre ensayos generan diferencias en el registro
EMG, que la velocidad del movimiento pasivo,
en ocasiones,
no presenta
diferencias
estadisticamente replicables que no existe una
combinaci6n de variables, como la posici6n,
el intervalo entre ensayos y la velocidad, que
ofrezca sistematicamente una medida mas
elevada de la espasticidad y que la espasticidad
durante el movimiento pasivo guarda poca
relaci6n con la actividad en reposo (Juarez y
Carrobles, 1998).
Igualmente, se ha observado que es posible
realizar tratamientos breves de la espasticidad
con buenos resultados,
mediante
cierta
disminuci6n de los intervalos entre ensayos,
realizando el entrenamiento directamente en
condiciones
de bastante
dificultad,
incrementando el nilmero de ensayos realizado
por sesi6n y utilizando
velocidades
de
movimiento pasivo elevadas (Juarez, 1997); en

otro estudio se han obtenido resultados similares

(Juarez, 2001). Estos resultados ponende
manifiesto que es posible revisar los protocolos
de intervenci6n con el objetivo de reducir el
tiempo de tratamiento.
Las operaciones sobre la seiial y el protocolo
de intervencion
La senal presentada al paciente puede ser
manipulada
para establecer
diferentes
paradigmas
de aprendizaje.
Ademas de
proporcionar senales digitales 0 ana16gicas
auditivas 0 visuales, existen otras posibilidades;
asi, se pueden establecer umbrales a modo de
objetivos de forma que el paciente intente
aproximarse 0 superar los mismos; tambien es
posible establecer el nivel de dificultad a partir
del cual el paciente recibira feedback. La
metodologia de intervenci6n con BF-EMG
sigue unas fases que comprenden la explicaci6n
proporcionada al paciente sobre la actividad
muscular y la terapia con BF, la demostraci6n al
paciente de la relaci6n entre el registro EMG y la
actividad muscular, la linea de base previa de
evaluaci6n, la indicaci6n de las actividades que
debe realizar el paciente con el establecimiento
de los objetivos,
el tratamiento
y la
comprobaci6n de los resultados mediante otra
evaluaci6n.
Asimismo, existen otras actividades, tales
como las diferentes formas de preparaci6n
cognitiva de los pacientes (Schwartz, 1987) y
otras particularidades del tratamiento tales
como recompensas 0 ejercicios para realizar en
casa, que deb en ser tenidas en cuenta (Fogel,
1987) y que a menudo influyen en los resultados.
Todas las actividades mencionadas deben ser
consideradas en el momento de disenar la
intervenci6n.
Cabe decir que la senal de BF-EMG
corresponde,
estrictamente,
al registro
efectuado cuando se muestra dicha senal al

sujeto ya que en ese momento es cuando

realmente existe feedback. No obstante, es
posible denominar como senal de BF-EMG a
todos los registros obtenidos con el instnnnento
de BF-EMG, independientemente de que se
muestren 0 no dichas senales al sujeto; De este
modo, la senal hace referencia al registro
obtenido conel instrumento utilizado en lugar
de hacer referencia
a una fase del
procedimiento. En la figura 4 se ofrece un
ejemplo de guia de la intervenci6n; los
panlmetros de la planificaci6n presentada en
dicha figura pueden ser cambiados en el
momento en que se deseen.
En dicha figura se indican, de modo general,
las fases que se encuentran presentes en la
planificaci6n de la intervenci6n con BF-EMG,
dichas fases estan agrupadas en bloques mas
generales; asi, la fase 1 pertenece a la
observaci6n clinica de la patologia, la fase 2
pertenece a la aplicaci6n de estimulaci6n al
paciente y las fases 3, 4, 5 Y6 corresponden al
registro de la senal de BF-EMG La descripci6n
de las fases es la siguiente:
1. Estudio de las caracteristicas de la
patologia, 0 de la funci6n a mejorar, para
Formular las primeras hip6tesis sobre los
o bj eti vos de la intervenci6n.
2. Selecci6n del tipo .de estimulaci6n a
aplicar, la cual puede ser, porejemplo,
mantener al individuo en reposo 0 bien
pedirle que realice algimmovi~ento.
3. Definici6n de los objetivos que se
pretenden alcanzaren el registro de BFEMG Estos objetivos, deben permitir
obtener una modificaci6n adecuada de la
actividad motora.
4. Elecci6n del tipo de senal. Generalmente,
se utilizan las modalidades visual y
acustica,
10 que tambien
esta
determinado, por la presencia 0 no de
deficits sensoriales.

I. OBSERVACION
DE LA
AcrlVlDAD
MOTORA

----1

PATOLOGIA

--t

ESTIMULACI6N

TONO
POSTURA
MOVIMIENTO
2. TIPO DE ESTIMULACION
REPOSO
MOVIMIENTO
POSTURA
MOVIMIENTO
3. OBJETIVOS
BF-KNG

PASIVO

ACTIVO

EN LA SEIliAL DE

TlPOS DE RESPUESTAS
T1POS DE RELACIONES
ENTRE REGISTROS

4. TIPO DE SEIliAL
DIGITAL
VISUAL
AUDITIVA
TACTIL
ETC
5. CARACTERISTICAS
SEIliAL

REGISTRO
BF-EMG

DE

DE LA

UN SOLO REGISTRO 0 CANAL

DOS CANALES
VARIOS CANALES
SUMA DE REGISTROS
DlFERENCIA
DE REGISTROS
ETC

I-

6. TIPO DE FREDBACK
DlREcrO
INVERSO
CONTINUO
METAS
ETC

Figura 4. Planificacion de la intervene ion con

BFEMG

5. Elecci6n de las caracteristicas de la senal,

dependiendo de si se desea ofrecer una
senal, 0 mas de una, al sujeto, 0 que se
Realicen operaciones sobre las senales.
6. Selecci6n del tipo de feedback ofrecido.
Dicho feedback puede proporcionarse de
forma continua 0 bien ante la
consecuci6n de ciertas metas, etc...,
estableciendo, al mismo tiempo ciertos
objetivos.
Este protocolo general ha sido el que hemos
utilizado en las investigaciones realizadas con
Biofeedback-EMG en el Hospital Militar
Central en Bogota, poniendo especial enfasis en
el anaIisis topografico de los diferentes tipos de
registros obtenidos.

II

Los resultados obtenidos con la terapia de

BF-EMG

Aunque han existido algunas criticas sobre

los resultados obtenidos con la terapia de BF, la
evaluaci6n de los mismos sigue siendo
favorable a dicha tecnica. En relaci6n a los
resultados obtenidos con la terapia de BF-EMG
en la lesi6n medular, se ha indicado que dicha
tecnica no es mas efectiva en comparaci6n a
otras terapias; de este modo, se ha informado
que no existen diferencias en los resultados
funcionales ni en puntuaciones del estado
muscular, en sujetos con lesi6n medular, cuando
se utiliza, bien la terapia fisica combinada con
neuroestimulaci6n electrica y ejercicios fisicos
o bien la terapia fisica, neuroestimulaci6n
electrica y Biofeedback-EMG
(Klose,
Needham, Schmidt, Broton y Green, 1993). En
esta investigaci6n se utiliz6 el incremento
mediante control de agonistas y antagonistas sin
establecimiento de metas.
En otro estudio se encontr6 que no existian
diferencias entre los resultados obtenidos, en
sujetos tetraplejicos con lesi6n medular, con
cuatro diferentes tipos de terapias como son la
terapia convencional, que incorpora tecnicas
De movimientos pasivos, ortosis, ejercicios y
actividades
funcionales,
la terapia de
estimulaci6n electrica, la terapia de BF-EMG y
una terapia que combinaba estimulaci6n
electrica y BF-EMG (Kohlmeyer, Hill, Yarkony
y Jaeger, 1996).Asimismo, se ha observado que
la incorporaci6n de dichas tecnicas a un paquete
terapeutico, en comparaci6n con una terapia
fisica basada en el metodo Bobath, no ofrece
diferencias en cuanto a los resultados
funcionales obtenidos (Basmajian y cols.,
1987),
Sin embargo, hay que destacar que, en
general, en tales estudios no se cuestiona la

utilidad de la tecnica de BF-EMG sino la

magnitud de los resultados, los cuales son
iguales a los obtenidos con otros metodos
terapeuticos. Sin embargo, en una muestra de
100 sujetos con lesi6n medular se observaron,
en una solasesi6n, incrementos significativos en
la actividad del triceps braquial, obtenidos
mediante la aplicaci6n de BF-EMG (Brucker y
Bulaeva, 1996). En esta investigaci6n se critic6
que, en ocasiones, el hecho de no utilizar un
paradigma operante, con objetivos progresivos,
hace que no se obtengan beneficios evidentes
con esta terapia.
En el estudio de Brucker y Bulaeva (1996),
tambien se indica que un incremento en la senal
EMG no causa necesariamente un incremento
funcional; no obstante, esto ya habia sido puesto
de manifiesto con anterioridad (Mulder,Hulstyn
y van der Meer, 1986) indicando que, en
ocasiones, no existe correlaci6n entre los
cambios en la amplitud de la senal de
Biofeedback y los cambios en el rendimiento
funcional. Esto obliga a realizar un estudio
adecuado de la funci6n a rehabilitar.
Los datos provenientes de otros estudios
siguen indicando efectos positivos, como en la
rehabilitaci6n de la marcha hemiplejica
(Colbome,OlneyyGriffin,1994).
Un meta-analisis realizado para averiguar la
efectividad de la terapia de BF-EMG en los
pacientes hemiplejicos puso de manifiesto los
buenos lesultados que ofrece dicha terapia
(Schleenbaker y Mainous, 1994),10 que indica
que esta metodologia de intervenci6n permite
que los pacientes obtengan beneficios
funcionales.

La tecnica con BF-EMG constituye sin duda

un elemento terapeutico adecuado para tratar la
patologia neuromuscular, ya que permite
abordar con medidas precisas el proceso de

rehabilitaci6n. Seg(ln se vayan generando

nuevos protocolos de intervenci6n, y se realice
un estudio mas detallado de las variables que
intervienen en dicho procedimiento clinico y de
las posibilidades de intervenci6n en el sistema
neuromuscular, dicha tecnica sera susceptible de
ofrecer no s610 mejores opciones terapeuticas
sino nuevos modelos explicativos de la
actividad motora.

Andrews, J. M. (1964). Neuromuscular reeducation of hemiplegic with aid of

electromyograph. Arch-Phys-Med-Rehabil,
45: 530-532.
Angeleri,F.; Angeleri, V. A.; Foschi, N.;
Giaquinto, S. y Nolfe, G (1993). The
influence of depression, social activity and
family stress on functional outcome after
stroke. Stroke. 24 (10): 1478-1483.
Balliet, R; Levy, B. y Blood, K. M. (1986).
Upper extremity sensory feedback therapy
in chronic cerebrovascular accident patients
with impaired expressive aphasia and
auditory comprehension. Arch-Phys-MedRehabil. 67 (5),304-310.
Basmajian, J. V. (1979). Muscles Alive: They
functions

revealed by electromyography.
(4th ed.). Baltimore: Williams & Wilkins.
Basmajian, J. V. (1983). Biofeedback.
Principles and Practice for Clinicians. (2a

ed.). Baltimore: Williams & Wilkins.

Basmajian, J. V.;Gowland, C. A.; Finlayson, M.
A. J.; Hall, A. L.; Swanson, L. R; Stratford,
P. W.; Trotter, J. E. y Brandstater, M. E.
(1987). Stroke Treatement: Comparasion of
Integrated Behavioral-Physical Therapy vs
Tradicional Physical .Therapy Programs.
Arch-Phys-Med-Rehabll. 68 (5): 267-272.
Berger, W.;HorstmannGA.yDietz, V.(1988).

Spastic paresis: impaired spinal reflexes and

intatc motor programs.
J-NeurolNeurosurg-Psychiatry. 51 (4): 568-571.
Bobath, B. (1987). Actividad postural refleja
anormal causada por lesiones cerebrales.

(3a ed.). Madrid: Editorial Medica

Panamericana.
Bobath, B. (1993). Hemiplejia del adulto:
Evaluaci6n y tratamiento. Buenos Aires:
Panamericana.
Bohannon, R W.; Larkin, P.A.; Smith, M. B. Y
Horton, M. G (1987). Relationship
betweenstatic muscle strength deficits and
spasticity in stroke patients with
hemiparesis. Phys- Ther. 67 (7): 10681071.
Botte, M. J.; Nickel, V. L. y Akeson, W. H.
(1988). Spasticity and contracture.
Physiologic Aspects of Formation. ClinOrthop. 233: 7-18.
Brown, P.(1994). Pathophysiology of spasticity.
J-Neurol-Neurosurg-Psychiatry.

57:

773-777.
Brucker, B. S. y Bulaeva, N. V. (1996).
Biofeedback Effect on Electromyography
Responses in Patients .With Spinal Cord
Injury. A rch-Phys-Med-Reh abil, 77: 133-7.
Brudny,J.; Korein, J. yGrynbaum, B. B. (1979).
Helping Hemiparetics to Help Themselves.
JAMA,241(8): 814-8.
Brunnstrom, S. (1979). Reeducacion motora en
la Hemiplejia. Barcelona: Jims.

Busquet, L. (1994). Las cadenas musculares.

Torno I. Tronco y columna cervical.
Barcelona: Paidotribo.
Carrobles, J. A. y Godoy, J. (1987).
Biofeedback.

Principios

y aplicaciones.

Barcelona: Martinez Roca.

Colbome, G R; Olney, S. J. y Griffin, M. P.
(1994). Feedback of ankle joint angle and
soleus
electromyography
in the
rehabilitation of hemiplegic gait. ArchPhys-Med-Rehabil. 74(10): 1100-6.

II

DeBacher, G (1979). Biofeedback in spasticity

control. En J. V. Basmajian (Ed.)
Biofeedback. Principles and Practice for
Clinicians (2 ed.). Baltimore: Williams &
Wilkins.
DeBacher, G y Basmajian, J. V. (1975). Two
systems foe EMG biofeedback treatment of
spasticity and paresis. En E. Kwatny y E
Zuckerman (eds.): Devices and Systemsfor
Disabled. Philadephia: Temple University
Health Sciences Center, pp 26-39.
DeBacher, G y Basmajian, 1. V. (1977). EMG
Feedback Strategies in Rehabilitation of
Neuromuscular Disorders. En J. Beatty y H.
Legewie
(Eds.): Biofeedback and Behavior. New York:
Plenum Press.
Dudel, J. (1980). El musculo. En R. F. Schmidt
(Dir.): Fundamentos de neurofisiologia.
Madrid:Alianza Editorial.
Fernando, C. y Basmajian, J. V. (1978).
Biofeedback in physical medicine and
rehabilitation. Biofeedback and selfregulation, 3,4,435-455
Fogel, E. R. (1987). Biofeedback-Assisted
Musculoskeletal
Therapy
and
Neuromuscular
Re-Education.
En
Schwartz, M. S. (Dir.): Biofeedback. A
practitioner's Guide. New York: The
Guilford Press.
Guyton, A. C. y Hall, J. E. (1997). Tratado de
Fisiologia Medica. (98 ed.). Madrid:
McGraw-Hill.
Hesse, S.; Reiter, F.; Jahnke, M.; Dawson, M;
Sarkodie-Gyan, T. y Mauritz, K-H. (1997).
Asymmetry of Gait Initiation in Hemiparetic
Stroke Subjects. Arch-Phys-Med-Rehabil,
78: 719-24.
Jimenez, A., Calzada, M.J. y Garcia, C. (1985).
Aplicaci6n de la retroalimentaci6n
electromiognifica
alas
distonias
neuromusculares.
Revista Espanola de

terapia del Comportamiento, 3, 3,245-260.

Johnson, H. E. y Garton W. H. .(1973). Muscle
re-education in hemiplegia by use of
electromyographic device. Arch-Phys-MedRehabil, 54: 320-322,325.
Juarez, F. (1997). Reducci6n de tiempo en el
.tratamiento con Biorretroalimentaci6nEMG de la espasticidad en la hemiplejia.
SumaPsicol6gica. 47 (2): 127-43.
Juarez, F. (2001). La influencia de diferentes
condiciones de tratamiento en la reducci6n
de la espasticidad con Biofeedback-EMG
Revista Internacional de Psicologia Clinica
y de la Salud/lnternational Journal of
Clinical and Health Psychology, 1(3): 509518
Juarez, F. y Carrobles, J. A. (1998). La
evaluaci6n de la espasticidad mediante
Biorretroalimentaci6n-EMG.
Revista
Colombiana de Medicina Fisica y
Rehabilitaci6n.12(2):7-13.
Katz, R. T.; Rovai, G P.;Brait, C. y Rymer, W.Z.
(1992). Objective quantification of spastic
hypertonia: correlation with clinical
findings. Arch-Phys-Med-Rehabil. 73. (4):
339-347.
Katz, R. T. y Rymer, Z. (1989). Spastic
Hypertonia:
Mechanisms
and
Measurement. Arch-Phys-Med-Rehabil. 70,
144-155.
Kautz, S. A. y. Brown, D. A. (1998).
Relationships between timing of muscle
excitation and impaired motor performance
during cyclical lower extremity movement
in post-stroke hemiplegia. Brain, 121: 515526.
Klose, K. J.; Needham, B. M.; Schmidt, D.;
Broton, J. G y Green, B. (1993). An
Assesment of the Contribution
of
Electromyographic Biofeedback as an
Adjunct Therapy in the Physical Training of
Spinal Cord Injured Persons. Arch-PhysMed-Rehabil, 74: 453-6.

Kohlmeyer, K. M.; Hill, J. P.; Yarkony, G M. Y

Jaeger, R. J. (1996). Electrical Stimulation
and Biofeedback Effect on Recovery of
Tenodesis Grasp: A controlled Study. ArchPhys-Med-Rehabil. 77: 702-6.
Kottke, F. J. (1993). Neurofisiologia de la
funci6n motora. En F. 1. Kottke y J. F.
Lehmann (Dirs.): Krusen. Medicinafisicay
rehabilitacion. (4a ed.). Madrid: Medica
Panamericana.
Krebs,
D. E. (1987).
Biofeedback
in
Neuromuscular
Re-Education
and Gait
Training. En Schwartz, M: S. (Dir.):
Biofeedback. A practitioner's Guide. New
York: The Guilford Press.
Lehmann, J. F. Y De Lateur, B. J. (1993).
Amilisis de la marcha: diagn6stico y manejo.
En F. J. Kotte y 1. F. Lehmann (Dirs.):
Krusen. Medicina fisica y rehabilitacion. (4 a
ed.). Madrid: Medica Panamericana.
Little, J. W. Y Massagli, T. L. (1993). Spasticity
and Associated Abnormalities of Muscle
Tone.
En Joel A. DeLisa
(Ed.):
Rehabilitation Medicine: Principles and
Practice
(2a ed.). Philadelphia:
J.B.
Lippincot
Marinacci,
A. A. Y Horande,
M.
(1960).Electromyogram
in neuromuscular
re-education. Bull-Los Angeles- NeurolSoc, 25: 57-71.
Mulder,T.; Hulstyn, W. y van der Meer, J.
(1986). EMG feedback and the restoration
of motor control. Am-J-Phys-Med. 65: 17387.
O'Dwyer, N.; Neilson, P. y Nash, 1. (1994).
Reduction of spasticity in cerebral palsy
using feedback of the tonic stretch reflex: a
controlled study. Dev-Med-Child-Neurol.
36 (9), 770-786.
Parziale,j. R.;Akelman, E. y Herz D. A. (1993).
Spasticity: Pathophysiology and

Management. Orthopedics. 16 (7),801-811.

Peek, C. J. (1987). A Primer of Biofeedback
Instrumentation. En Schwartz, M. S. (Dir.):
Biofeedback. A practitioner's Guide. New
York: The Guilford Press.
Schmidt, R. F. (1980). Fundamentos
de
neurofisiologia. Madrid: Alianza Editorial.
Schwartz, M. S. (1987). Biofeedback.
A
practitioner's
Guide. New York: The
Guilford Press.
Sim6n, M. A. (1986). El Biofeedback-EMG en
la rehabilitaci6n neuromuscular: Estructura
general del tratamiento y
papel del
terapeuta. Revista espanola de terapia del
comportamiento, 4,303-310.
Sim6n,
M. A. (1988).
Biofeedback
y
rehabilitacion. Valencia: Promolibro.
Sim6n, M. A. (1993). Psicologia de la sa Iud.
Aplicaciones
clinicas y estrategias de
intervenci6n. Madrid: Pinimide.
Sinkjaer, T y Magnussen, I. (1994). Passive,
Intrinsic and reflex-mediated stiffness in the
ankle extensors of hemiparetic patients.
Brain. 117: 355-363.
Schleenbaker, R. E. Y Mainous, A. G(1994).
Electromyographic
biofeedback
for
neuromuscular
reeducation
in the
hemiplegic stroke patient: a meta-analysis.
Arch-Phys-Med-Rehabil. 74(12): 1301-4.
Stroebel, Ch. (1984). Symptom reduction
through clinical biofeedback.
Human
Sciences Press inc.
Van der Meche, F. G y Van der Gijn, J. (1986).
Hypotonia: an erroneus clinical concept?
Brain. 109 (6): 1169-1178.
Voss, D. E. ; Ionta, M. K.; Myers, B. J. (1987).
F acilitacion Neuromuscular Propioceptiva:
Patrones y Tecnicas. Buenos Aires: Medica
Panamericana.
Young, R. R. (1994). Spasticity: A review.
Neurology. 44 (suppl. 9): SI2-S20.

ED