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CONFRENCE DE CONSENSUS

Ann. Kinsithr., 2001, t. 28, n 4, pp. 166-178


Masson, Paris, 2001

Recommandations des Journes Internationales


de Kinsithrapie Respiratoire Instrumentale (JIKRI)

LABC dair des JIKRI


Dans la continuit de la premire confrence
de consensus sur les techniques manuelles non
instrumentales de dsencombrement bronchique organise Lyon en dcembre 1994, lassociation JIKRI a organis des journes internationales sous la forme de communications
dexperts de langues franaise et anglaise.
Ces journes se sont droules les 16 et
17 novembre 2000 Lyon devant plus de
550 congressistes venant de plus de 15 pays.
Elles proposaient une mthodologie spcifique et originale dvaluation sur les techniques
instrumentales en kinsithrapie respiratoire.
7 pratiques instrumentales en kinsithrapie
respiratoire ont t rpertories :
techniques dvaluation de lencombrement
des voies ariennes ;
intrt des aspirations des voies ariennes ;
est-ce quil y a des arguments objectifs tablissant lintrt de lutilisation des rsistances
externes au flux expiratoire dans le dsencombrement bronchique ?
y a-t-il une place pour la ventilation mcanique en pression positive dans le dsencombrement, hors atlectasie ?
intrt de la spiromtrie incitative ;
intrt des vibrations mcaniques ;
arosolthrapie.
Afin dvaluer lintrt de ces supports instrumentaux en kinsithrapie respiratoire et
plus particulirement dans le dsencombrement
des voies ariennes, des experts ont prsent
aux 7 jurys et au public lors de ces 2 journes
des lments de rponse ces 7 questions.
la suite de ces communications, lensemble
des jurys et des experts ont crit des recomman-

dations objectives ou non par des niveaux de


preuve.
Nous publions en dtail ces 7 recommandations qui aideront le physiothrapeute dans la
prise en charge des pathologies respiratoires.
Nous esprons quelles donneront aux quipes
des ides dtudes afin damliorer les niveaux
de preuve.

propos des niveaux de preuve


Les valuations des diffrents thmes reposent sur des niveaux de preuve tablis par evidence- based- medicine adapt daprs le
Canadian Task Force on Periodic Health.
La mdecine base sur le niveau de preuve
(evidence-based-medicine ) consiste en lanalyse
systmatique des donnes scientifiques afin
den dduire les meilleures pratiques.
Il existe selon cette classification trois grands
niveaux qui sont :
NIVEAU I
Rsultats obtenus dans le cadre dau moins
un essai clinique contrl, randomis et comparatif.
NIVEAU II-1
Rsultats obtenus dans le cadre dessais
comparatifs non randomiss, bien conus.
NIVEAU II-2
Rsultats obtenus dans le cadre de cohortes
ou dtudes analytiques cas-tmoins (de prf-

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rence plus dun centre et plus dun groupe de


recherche).
NIVEAU II-3
Rsultats dcoulant de comparaisons entre
diffrents moments ou diffrents lieux, ou selon
que lon a ou non recours une intervention
(comparaisons historiques).
NIVEAU III
Opinions exprimes par des experts du
domaine, fondes sur lexprience clinique, des
tudes descriptives ou des rapports de comits
dexperts.

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dune rduction du calibre bronchique, et par


consquent dune augmentation de la rsistance
au dbit arien ;
dune diminution du rapport ventilation /perfusion, et par consquent dune hypoxmie.
Lencombrement bronchique est le plus souvent associ dautres anomalies :
inflammation de la muqueuse ;
altration de lpithlium ;
bronchospasme, qui contribuent par elles-mmes aggraver le dsquilibre entre production et limination des scrtions et
rduire le calibre bronchique.
TECHNIQUES DVALUATION
Auscultation thoracique

Techniques dvaluation de lencombrement


des voies ariennes
Responsables du thme : P. Gouilly (Metz) ;
M.P. Darmency (Lyon).
Jury : J.L. Racineux (Pdt, Angers) ; J. Barthe (Paris) ; P.L. Gnos (Schirmeck) ; P.
Gouilly (Metz) ; R. Matran (Lille).
Experts : F. Chabot (Nancy) ; G. Postiaux
(Belgique) ; Th. Sottiaux (Belgique) ; E. Dana
(Lille).

DFINITION
Lencombrement bronchique consiste en une
accumulation de scrtions au sein de larbre
tracho-bronchique, rsultant dun dsquilibre
entre le statut scrtoire (volume et proprits
rhologiques des scrtions) et les capacits
dpuration de ces scrtions.
Son expression clinique associe de manire
inconstante une toux et une expectoration
incompltement efficaces.
RETENTISSEMENT
Lencombrement bronchique diffus peut tre
responsable :

Elle consiste couter et interprter les


bruits respiratoires normaux et anormaux.
Il sagit dune mthode simple ralise
laide dun stthoscope. Sa principale limite est
labsence de consensus francophone sur la terminologie qui ne facilite ni son enseignement ni
la communication.
Les travaux en acoustique ont contribu
mieux comprendre la gense des bruits respiratoires, mieux les caractriser et en prciser
la signification physio-pathologique.
En pratique clinique, lauscultation apprcie
la situation du bruit adventice dans le cycle respiratoire et la hauteur du bruit (aigu ou grave).
Lauscultation permet de distinguer les bruits
lis la prsence des scrtions (craquements
ou crpitants de mi-inspiration) et les bruits lis
aux composantes inflammatoire et bronchospastique de lobstruction (sibilances).
Spiromtrie
Elle consiste mesurer les volumes et les
dbits ventilatoires. Elle permet de reconnatre
lobstruction bronchique dfinie par une diminution du rapport VEMS/CV. Lencombrement
bronchique nest quun des facteurs de lobstruction bronchique et donc la spiromtrie nest
pas un bon moyen dvaluation de lencombrement.

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Gazomtrie artrielle
Elle permet dvaluer le retentissement de
lencombrement bronchique et des anomalies
associes sur les changes gazeux.
Elle est ralise par lanalyse du sang artriel.
Elle ncessite un environnement spcifique
coteux.
Linterprtation des gaz du sang doit tenir
compte des conditions de prlvement : air
ambiant ou FIO2 pour les patients oxygnodpendants.
Loxymtrie de pouls est une mthode non
invasive, facile dutilisation, moins coteuse
mais il est ncessaire den connatre les limites.
valuation des scrtions et de lpuration
Il nexiste pas de mesure instrumentale de
lencombrement bronchique. Les techniques
proposes visent tudier les facteurs favorisant lencombrement.
Les mthodes dvaluation de lpuration du
mucus des voies ariennes vont des plus simples
(volume des scrtions) aux techniques plus
complexes (clairance mucociliaire).
Dautres mthodes sont utilises
La radiographie thoracique standard permet
dvaluer le retentissement de lencombrement
bronchique et les pathologies associes ;
la fibroscopie visualise les scrtions, en prcise le sige mais ne permet pas dapprcier
limportance dun encombrement.

CONCLUSION
Lauscultation semble tre la mthode de
choix qui permette de reconnatre lexistence
dun encombrement bronchique. Toutefois des
tudes prospectives et multicentriques sont
indispensables pour en mieux prciser la sensibilit et la spcificit.
PS : Nos recommandations sont de niveau III
en labsence darticle spcifique sur le sujet.

Intrt des aspirations des voies ariennes


Ces recommandations ont t crites par :
Responsables du thme : L. Fourrier
(Lille) ; P. Grandet (Bordeaux).
Jury : L. Holzapfel (Pdt, Bourg-en-Bresse) ;
D. Billet (Lyon) ; A. Bisserier (Paris) ; P.
Grandet (Bordeaux) ; Ph. Hubert (Paris).
Experts : C. Vincon, Ch. Fausser (Paris) ;
JP. Linossier (Lyon) ; D. Pessey (Paris) ; C.H.
Marquette (Lille).

INTRT DES ASPIRATIONS NASO- PHARYNGES


DANS LE DSEMCOMBREMENT DU NOUVEAU- N
ET DU NOURRISSON
Il sagit en fait dune aspiration nasale et non
pas naso-pharynge. La sonde ne doit pas aller
plus loin que la cavit nasale et ne doit pas
pntrer dans le pharynx. Laspiration des
scrtions au niveau du pharynx peut tre responsable de rgurgitations, dun traumatisme
local et dune bradycardie rflexe (II-2).
Intrt (niveau III)
Prvenir la dtresse respiratoire, les troubles
du sommeil et de lalimentation chez le nouveau-n et le petit nourrisson.
Indication (niveau III)
Une aspiration nasale peut tre pratique
lorsquil existe une obstruction nasale gnant
lalimentation. Le nez qui coule ne reprsente
pas une indication.
Les aspirations sont rptes selon lencombrement et leur frquence doit tre le plus limite possible.
Contre-indications (niveau III)
Il ne faut pas pratiquer daspiration nasale en
cas de prdisposition aux pistaxis : antcdents
familiaux de maladie de Rendu-Osler, troubles
de la coagulation.

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Modalits (niveau III)


Cette procdure doit se faire distance dun
repas (1 h 30 2 h).
Loprateur se lave les mains et met des gants
non striles. Il immobilise la tte de lenfant.
Une sonde daspiration CH 7 ou 8 est utilise.
Celle-ci est introduite dans une narine sans
aspirer et en se dirigeant en bas et en arrire,
lentement jusquau carrefour rhino-pharyng
puis loprateur aspire en remontant. La mme
manuvre est rpte dans lautre narine. La
longueur enfoncer est gale la distance quil
existe entre laile du nez et le coin externe de
lil.
Accidents (niveau III)
Laspiration nasale peut se compliquer dun
pistaxis, dun dme de la muqueuse et dun
trajet sous-muqueux.
LES ASPIRATIONS TRACHALES ET BRONCHIQUES
CHEZ LADULTE INTUB
Indications
Laspiration des scrtions bronchiques peut
se compliquer dun traumatisme de la
muqueuse tracho-bronchique, dune hypoxie,
de troubles hmodynamiques, dun bronchospasme et de laggravation dune hypertension
intracrnienne (niveau II-2). Les aspirations ne
doivent donc pas tre systmatiques et doivent
tre ralises selon lvaluation de lencombrement bronchique (niveau III).
Modalits
Il convient de pratiquer un drainage des
scrtions avant laspiration (niveau III).
Un malade conscient doit tre averti de la
procdure.
Les sondes utilises sont de taille CH 12 ou
14, usage unique, striles, en PVC souple et
satin, munies de deux illets latraux prs de
lextrmit et dune ouverture terminale bout
mouss (niveau II-2).
Les sondes devraient tre gradues et de longueur infrieure 50 cm chez le patient intub

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par voie translarynge et infrieure 30 cm


chez le patient trachotomis (niveau III).
En cas dusage dune sonde sans gaine de
protection, il faut utiliser des gants non striles
(niveau II-2).
La dure dune aspiration est de 10 15 secondes et de 30 secondes maximum. La dpression employe doit tre la plus faible possible
pour tre efficace. Les valeurs recommandes
sont de 80 150 mmHg et ne doivent pas dpasser 200 mmHg. Lusage dun stop-vide permet de descendre la sonde dans les voies
ariennes sans aspirer puis daspirer en remontant la sonde. Lusage dun raccord de fibroscope au niveau de lextrmit de la sonde
trachale permet de ne pas interrompre la ventilation mcanique pendant la procdure et
dutiliser lauto-dclenchement du respirateur.
La FIO2 doit tre rgle sur 100 % une minute
avant et pendant laspiration. Des aspirations
en sries rapproches ne doivent pas tre pratiques.
Si une lubrification est ralise, il faut
employer un gel aqueux (niveau II-2).
Des hyperinsufflations manuelles ou avec le
respirateur peuvent tre pratiques avant et
aprs laspiration (absence de consensus).
Aprs la ralisation de laspiration, il faut
sassurer de la stabilit hmodynamique et respiratoire du patient (niveau III).
La procdure suivante peut tre employe : la
sonde est enfonce doucement dans les voies
ariennes jusqu rencontrer une lgre rsistance. Elle est alors retire de 2 3 cm et le vide
est mis en service. La sonde est retire en
la tournant doucement sans va et vient
(niveau III).
Un systme clos daspiration endotrachal
peut tre utilis. Il doit tre chang aprs
24 heures dutilisation. Il ne dispense pas de
pratiquer une pr-oxygnation. Il permet de
maintenir une oxygnation correcte et diminue
la dure dinterruption de la ventilation et de
lapplication de la PEP. Ce systme est efficace
sur les contaminations croises mais ne permet
pas de diminuer lincidence des pneumopathies
nosocomiales (niveau II-2).

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LES ASPIRATIONS TRACHALES ET BRONCHIQUES


CHEZ LADULTE NON INTUB

Les masseurs-kinsithrapeutes ne sont pas


autoriss pratiquer une aspiration naso-trachale (dcret du 8 octobre 1996).
Une aspiration naso-trachale peut tre
effectue par un masseur-kinsithrapeute sur
dlgation mdicale, selon une procdure crite
et signe par le chef de service lhpital ou le
mdecin prescripteur pour un patient domicile
(niveau III).
Cette procdure peut tre ralise en
urgence, en labsence dun mdecin et en attendant son intervention, pour rtablir la permabilit des voies ariennes obstrues par des
scrtions ou un corps tranger. Les
complications de cette procdure sont nombreuses avec en particulier larrt cardiaque et
le bronchospasme (niveau II-2).
Laspiration naso-trachale doit tre ralise
sous surveillance monitore de llectrocardiogramme et de la saturation transcutane. Un matriel de ventilation manuel doit tre proximit,
pouvant tre branch sur loxygne (niveau III).
PLACE DE LENDOSCOPIE DANS LA PRISE
EN CHARGE DES OBSTRUCTIONS
TRACHO-BRONCHIQUES
Lendoscopie bronchique na pas davantage
dmontr par rapport la kinsithrapie respiratoire dans la prise en charge des atlectasies
(niveau I).
En prsence dune atlectasie, la kinsithrapie respiratoire doit tre pratique chaque fois
que possible. La fibroscopie ne sera pratique
demble que dans les cas suivants (niveau III) :
traumatisme rachidien non stabilis,
volet thoracique,
membre en traction,
instabilit hmodynamique,
saignement endobronchique,
suspicion de tumeur, de corps tranger ou
danomalies de la segmentation bronchique,
surveillance dune suture bronchique,
en cas de bouchons de suie ou de caillots sanguins volumineux,
en labsence de kinsithrapeute.

Est-ce quil y a des arguments objectifs


tablissant lintrt de lutilisation
des rsistances externes au flux expiratoire
dans le dsencombrement bronchique ?
Ces recommandations ont t crites par :
Responsables du thme : Ph. Joud (Lyon) ;
J. Chevaillier (Belgique).
Jury : G. Bellon (Pdt. Lyon) ; M. Catto
(Lille) ; S. Sortor-Leger (USA) ; J. Chevaillier
(Belgique) ; Ph. Joud (Lyon).
Experts : M. McIlwain (Canada) ; L. Lannefors (Sude) ; U.H. Cegla (Allemagne) ; P.
Althaus (Suisse) ; P. Grandet (Bordeaux).

AU COURS DUNE MANUVRE DEXPIRATION


FORCE
La rsistance augmente la pression intrabronchique jusqu 40 120 cmH2O.
Ces hautes pressions :
augmentent les dbits bas volume pulmonaire (par diminution des rsistances priphriques et homognisation des dbits
priphriques) ;
diminuent le volume rsiduel.
Ceci entrane une mobilisation des scrtions
priphriques.
Trois tudes publies (adaptation de la rsistance en fonction de la courbe dbit/volume au
cours de lexpiration force pour obtenir la plus
grande capacit vitale et la stabilit du dbit
jusqu la fin de lexpiration) confirment la
diminution du volume rsiduel et laugmentation du VEMS long terme.
Il ny a pas dtude sur les changes gazeux
(mucoviscidose).
EN

VENTILATION CALME

Les rsistances obtenues avec un appareil


de calibre fixe pralablement dtermin :
augmentent la pression intrabronchique
jusqu 10 20 cmH2O ;
augmentent le niveau ventilatoire (augmentation de la CRF) ;

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amliorent la ventilation collatrale (recrutement alvolaire et cheminement de lair en


amont des scrtions bronchiolaires) ;
diminuent le volume de fermeture.
La seule ventilation contre rsistance nest
pas une technique de mobilisation des scrtions, mais prpare aux techniques de dsencombrement bronchique au cours de squences
rptes.
Lassociation PEP et TEF a fait la preuve de
son efficacit (niveau de preuve II-1) ; avec des
rsultats discordants pour la CRF (niveau II-3) ;
avec une technique parfaitement dfinie (pression mi-expiration entre 10 et 20 cmH2O et
augmentation de la CRF contrle).
Les rsistances obtenues avec un appareil
de calibre variable :
entranent une augmentation oscillante de la
pression intrabronchique (5 30 cmH2O), une
frquence variable de 10 100 Hz ;
lvent le niveau ventilatoire (augmentation
de la CRF) ;
amliorent la ventilation collatrale (recrutement alvolaire et acheminement de lair en
amont des scrtions bronchiolaires) ;
diminuent le volume de fermeture.
Cette technique, lorsque bien ralise (position de lappareil adapt et expiration lente non
maximale) a fait preuve de son efficacit sur :
le volume dexpectoration (niveau III) ;
laugmentation de la CRF (niveau II-3) ;
la rduction de la frquence dhospitalisation
(BPCO) (niveau II 1) ;
lamlioration du VEMS dans une tude
long terme chez le BPCO (niveau II-1).
Deux tudes randomises en double aveugle
ont dmontr lamlioration des qualits rhologiques des scrtions ex vivo par effet thixotropique (mucoviscidose) (niveau I)

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Lexprience clinique, plus que les essais randomiss, est en faveur dune utilisation adapte
au cas par cas en fonction des buts atteindre
conformment aux effets physiologiques prdcrits.
Des rgles strictes dhygine doivent tre
observes selon les recommandations lgales
et/ou celles du constructeur.

Y a-t-il une place pour la ventilation mcanique


en pression positive dans le dsencombrement,
hors atlectasie ?
Ces recommandations ont t crites par :
Responsables du thme : P. Delguste
(Belgique) ; J. Jennequin (Lyon).
Jury : A. Barois (Pdt, Garches) ; M. Antonello (Paris) ; P. Delguste (Belgique) ; V. Jounieaux (Amiens) ; D. Pelca (Paris).
Experts : D. Delplanque (Paris) ; M. Toussaint (Belgique) ; J. Roeseler (Belgique) ; J.J.
Moraine (Belgique).

PRALABLE

ACCEPT PAR LENSEMBLE DU JURY

Un volume inspiratoire suffisant est indispensable pour permettre la modulation du flux


expiratoire et le dsencombrement.
RPONSE

LA QUESTION POSE

Oui.
Pour tout patient qui ne peut mobiliser un
volume suffisant, quil soit un malade restrictif
pur, ou quil soit en tat de restriction fonctionnelle.
Niveau II-2.
QUELLES

SONT LES TECHNIQUES UTILISABLES

CONCLUSION

IPPB

Un consensus existe sur les rpercussions


physiologiques des techniques.
Ces appareillages sont proposs aux patients
prsentant une bronchopathie scrtante.

Ltude exhaustive de la littrature que nous


a prsent lexpert ne permet pas de trouver un
consensus valid sur lemploi de lIPPB dans le
dsencombrement.

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Mais lexprience de plusieurs membres du


jury est en faveur de son efficacit dans certaines conditions.
Pour valuer cette technique, des tudes
contrles sont indispensables, en prcisant :
la pathologie ;
la position du malade ;
les indications ;
les rsultats spiromtriques (avec une majoration du volume mobilis dau moins 20 %) ;
les rglages adopts chaque malade ;
la technique de dsencombrement utilise
par le kinsithrapeute.
Niveau III.
Manuvre de capacit inspiratoire artificielle
(CIA) sous ventilation volumtrique
pour les Patients restrictifs
Rponse : oui.
Utilisation dans le but datteindre titre indicatif 1,5 l de volume de CIA et un dbit de
pointe de lordre de 180 l/min chez ladulte.
Niveau II-1.
Ventilation spontane en aide inspiratoire
(VSAI)
Cest une opportunit chez le malade non
ventil pour aider au dsencombrement.
Niveau III.
La mise temporaire en ventilation en pression
contrle chez un malade ventil en
volumtrique
Elle constitue un terrain de recherche pour
amliorer lefficacit de laugmentation passive
du flux expiratoire (APFE). Quand on ralise
cette APFE un cycle sur trois, cela prvient
lhypoxmie observe quand elle est ralise
chaque cycle.
Pour amliorer le niveau de preuve, des tudes complmentaires sont ncessaires.
Niveau II-1.
La VS-PEP
Utilise seule, elle na pas dmontr ce jour
son action sur le dsencombrement. Elle pour-

rait avoir un effet sur celui-ci dans le cas dinstabilit des voies ariennes extra-thoraciques.
Cette remarque sapplique galement
ladjonction dune PEEP tous les autres
modes de ventilation non-invasifs.
Niveau III.
UTILISATION

DE CES TECHNIQUES

Ces techniques de ventilation en pression


positive sintgrent donc dans les pratiques de
kinsithrapie de dsencombrement antrieurement valides.
Elles doivent tre accompagnes dune formation pralable et dun monitorage.
Le monitorage au minimum de la saturation
en oxygne, du volume courant, et de la frquence respiratoire permet dapprcier lefficacit des mthodes et leur innocuit.

Intrt de la spiromtrie incitative


Ces recommandations ont t crites par :
Responsables du thme : H. Gauchez
(Lille).
Jury : R. Matran (Pdt, Lille) ; M. Catto
(Lille) ; Ph. Grelin (Lille) ; Ch. Thumerelle
(Lens).
Experts : M. Thumerelle (Lens), Th. Perez
(Lille) ; H. Gauchez (Lille) ; Y. Carcano
(Lille).

DFINITION
La spiromtrie incitative est une technique
dentranement inspiratoire ou expiratoire lie
au dbit et/ou au volume, avec lutilisation dun
rtrocontrle visuel ou sonore.
Ce nest pas un mode habituel dentranement des muscles respiratoires.
Compte tenu de cette dfinition, le jury propose de classer les techniques en 3 thmes :
spiromtrie incitative ;
threshold inspiratoire ;
assistance mcanique externe.

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LA

SPIROMTRIE INCITATIVE

Objectifs
Les objectifs de la spiromtrie incitative
concernent :
lducation du patient ;
le contrle de la ventilation ;
la visualisation du travail ventilatoire ;
la mobilisation des volumes pulmonaires.
Les indications valides
Les indications de la spiromtrie incitative
ont t valides dans lamlioration du drainage
bronchique et la prvention des atlectasies
post opratoires (niveau II-2).

THRESHOLD

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INSPIRATOIRE

Le threshold inspiratoire est un mode


dentranement spcifique des muscles inspiratoires avec une charge contrle. Lobjectif est
damliorer lendurance et la force des muscles
inspiratoires du patient.
Objectifs
Le threshold inspiratoire est utilis dans le
rentranement des patients atteints de bronchopathie chronique obstructive (niveau I).
Lobjectif est damliorer lendurance et la
force des muscles inspiratoires des patients.
Les indications valides

Aucune contre-indication absolue nest


dcrite dans la littrature et nest retenue par le
jury.

Lindication du threshold inspiratoire a t


valide dans le rentranement des BPCO
(niveau I). Il amliore significativement la force
et lendurance des muscles inspiratoires. Ses
effets sur la tolrance leffort sont plus
controverss.

Recommandations et mthode

Contre-indication

Les appareils utiliss doivent tre individualiss pour chaque patient afin de respecter les
rgles dhygine. Il est indispensable que chaque patient apprenne utiliser lappareil en
prsence du kinsithrapeute. Le kinsithrapeute contrle et value les capacits de travail
du patient, ainsi que sa progression en fonction
des buts atteindre. Les appareils doivent tre
utiliss uniquement selon les recommandations
du constructeur, ce qui implique stricto sensu le
respect du mode demploi de lappareil.
En fonction des appareils, le jury prconise
une utilisation en mode inspiratoire ou
expiratoire :
1. spiromtrie incitative inspiratoire :

Aucune contre-indication absolue nest


dcrite dans la littrature et nest retenue par le
jury : OK.

Contre-indication

a) son utilisation permet un travail en mode inspiratoire lent et profond au moins 30 min par
jour et au moins 3 fois par semaine (niveau III) ;
2. spiromtrie incitative expiratoire :
a) lutilisation de lappareil impose un contrle
de la rsistance expiratoire (niveau III).

Recommandations et mthode
Lutilisation du threshold inspiratoire repose
sur des protocoles standardiss et individualiss,
bass sur la mesure de la PImax (niveau I). Son
utilisation doit tre dau moins 30 min par jour,
avec une charge augmente progressivement
jusque 30 60 % de la PImax.
ASSISTANCE

MCANIQUE EXTERNE

Objectifs
Si lutilisation de lassistance mcanique
externe reste une manuvre passive, elle ncessite au contraire une participation active du
patient lorsquil sagit dun travail avec une
sangle fixe. Lassistance mcanique externe

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peut tre assimile un quipement incitatif


extroceptif expiratoire et/ou inspiratoire.
Les indications valides
Les indications de lassistance mcanique
externe en mode actif doivent tre valides.
Dans son mode passif, cette technique peut tre
retenue dans la mucoviscidose et les bronchopathies chroniques obstructives pour amliorer le
drainage bronchique (niveau III).
Contre-indication
Cette technique est contre-indique dans
lemphysme bulleux, la hernie hiatale ou
diaphragmatique confirme et la fragilit costale.
Recommandations et mthode
Lutilisation de lassistance mcanique
externe en mode passif est propose dans le
dsencombrement bronchique. Le jury propose
que lindication de lassistance mcanique
externe soit prcise par des tudes cliniques
pour valider son utilisation en mode incitatif.
CONCLUSION
Les techniques de spiromtrie incitative doivent faire partie de larsenal thrapeutique du
kinsithrapeute en rducation respiratoire
(niveau III). Le kinsithrapeute doit assurer
lapprentissage, le contrle et lvaluation de ce
type dappareil.
La spiromtrie incitative inspiratoire est prconise dans la prvention de latlectasie et de
lencombrement bronchique (niveau III).
Le threshold inspiratoire est prconis dans
le rentranement des muscles inspiratoires
chez les patients atteints de bronchopathie
chronique obstructive (niveau I).
Lassistance mcanique externe passive est
prconise dans le dsencombrement bronchique (niveau III). Lassistance mcanique expiratoire en mode incitatif impose des tudes
cliniques pour tre valide.

Les diffrentes mthodes de spiromtrie incitative sont recommandes chez les patients qui
prsentent une pathologie respiratoire chronique. Cependant des tudes prospectives et multicentriques sont indispensables pour prciser la
validit de ces techniques en kinsithrapie respiratoire.

Intrt des vibrations mcaniques


Ces recommandations ont t crites par :
Responsables du thme : G . Dupui s
(Rouen) ; F. Van Ginderdeuren (Bruxelles).
Jury : Ch. Perrin (Pdt, Nice) ; M. Cabillic
(Nantes) ; B. Cossalter (Grenoble) ; M. De
Rudder (Belgique) ; D. Mechard-Lelandais
(Rouen).
Experts : F. Vanhille Ph. Soudon
(Belgique) ; F. Crepon (Paris) ; B. Weill
(Chambry), R. Koebrich (Allemagne).

INTRODUCTION
Matriels expertiss :
vibromasseurs mcaniques (patins, masselottes) ;
systmes pneumatiques (veste pneumatique) ;
les applications des vibrations cyclodales ;
le Solvet ;
le Percussionnaire.
CRITRE DVALUATION
En accord avec le comit dorganisation des
JIKRI, les membres du jury nont pris en
compte et analys que les effets des diffrents
procds de vibrations sur lappareil respiratoire et plus particulirement sur le dsencombrement bronchique.
Le dtail des niveaux de preuve se trouve au
chapitre 9.
Il faut prciser que les niveaux I ; II [1-3] et
III correspondent la publication de travaux
dans des revues mdicales ou paramdicales
priodiques classes lIndex Medicus ;
cest--dire ctes dun facteur dimpact
(Impact Factor).

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Le niveau de preuve III peut galement correspondre aux opinions dexperts publies dans
des manuels scientifiques de rfrence dont la
maison ddition nest pas sponsorise par
lIndustrie pharmaceutique.
RECOMMANDATION
Impact des Sciences Physiques
sur la Kinsithrapie Respiratoire
Il parat tout fait fondamental dinsister sur
le fait que leffet des vibrations dans le dsencombrement bronchique est conditionn par les
lois physiques dabsorption, de transmission et
damplification de lnergie qui font des paramtres suivants :
force, amplitude, frquence, surface dapplication des vibrations ;
temps ventilatoire pendant lequel les vibrations sont pratiques.
Des lments capitaux qui peuvent retentir
sur lefficacit de ces techniques.
Si la notion de frquence de vibration utiliser est documente dans la littrature, aucune
information nest donne en ce qui concerne la
force, lamplitude et la surface dapplication.
On appelle vibrations externes , les vibrations appliques sur la paroi thoracique.
Les vibrations internes dtes encore
endobronchiques , sont vhicules par la
colonne dair trachobronchique.
En termes de temps ventilatoire, il semble
que la pratique des vibrations au cours de
lexpiration soit prfrable (niv. III) [1].
Place des vibrations externes
dans le dsencombrement bronchique
Effets

On a montr que les vibrations externes augmentaient le volume de scrtions expectores


(niv. I) [2] sous rserve que la frquence utilise soit comprise entre 3 et 25 Hz (niv. II-1) [35].
Les techniques instrumentales ont montr
leur supriorit comparativement aux techniques manuelles en ce qui concerne leur dure
dapplication (frquence stable et absence de
fatigabilit) (niv. I) [6]. Au cours de la sance

175

publique, les professionnels prsents, dans leur


majorit, ont indiqu que dans la pratique courante, les vibrations externes mcaniques ne
sont plus habituellement utilises en France.
Indications
Toute situation clinique rpondant aux critres dencombrement bronchique (cf. recommandations valuation de lencombrement
des voies ariennes ).
Au stade actuel des connaissances, aucun critre ne permet de prdire la rponse clinique
ce type de prise en charge.
Matriels proposs

Appareils gnrateurs de vibrations perpendiculaires la paroi thoracique.


vibromasseurs mcaniques (patins, masselottes) ;
systmes pneumatiques (veste pneumatique) ;
concernant les applications des ondes cyclodales, nous ne pouvons pas prconiser leur utilisation (principes physiques mal dfinis,
absence de travaux cliniques dvaluation).
Procdure

Application de linstrument en regard de la


zone pulmonaire dsencombrer.
Frquence utiliser : 3 25 Hz (niv. II-1) [35].
Privilgier lapplication des vibrations au
temps expiratoire (niv. III) [1, 12].
noter, la mise en vidence dans la littrature dun impact des vibrations sur les paramtres ventilatoires et les gaz du sang avec des
niveaux de frquence > 60 Hz et une application des vibrations sur les muscles respiratoires
en phase avec les mouvements quils animent
(vibrations des muscles inspiratoires pendant
linspiration et inversement) (niv. II-2) [4, 7].
Principales contre-indications
Toute pathologie fragilisant le squelette et
nouveau-n < 3 mois (niv. III) [8].
Trouble de la crase sanguine et traitement
par anticoagulants dose hypocoagulante
(niv. II-2 chez lanimal) [9].
Prcautions
Corticothrapie au long cours.
valuations ncessaires
effets des vibrations mcaniques externes
(VME) sur la clairance mucociliaire ;

176

Ann. Kinsithr., 2001, t. 28, n 4

effets des VME sur la rhologie des scrtions bronchiques ;


effets des VME sur la fonction respiratoire
(paramtres ventilatoires et gaz du sang) ;
comparaison dans le dsencombrement
bronchique des vibromasseurs mcaniques versus systmes pneumatiques ;
impact de lhyperinflation pulmonaire sur
leffet des VME dans le dsencombrement
bronchique ;
effets des VME au cours des diffrentes maladies broncho-pulmonaires chroniques ;
prciser les contre-indications absolues et relatives aux techniques de vibrations externes ;
influence des paramtres physiques (force,
amplitude, surface dapplication) sur leffet des
VME dans le dsencombrement bronchique.

CI relatives : syndrome de Lyell, troubles de


la crase sanguine, traitement anticoagulant
dose hypocoagulante.

PLACE

Actuellement, au vu de ces donnes, les


vibrations mcaniques ne peuvent tre recommandes comme techniques de physiothrapie
instrumentale pouvant avoir un intrt dans le
dsencombrement bronchique.

DES VIBRATIONS INTERNES


OU ENDOBRONCHIQUES
DANS LE DSENCOMBREMENT BRONCHIQUE

Effets

Au vu de la littrature, la ventilation percussions intrapulmonaires (IPV ) pourrait


avoir un effet positif sur le drainage bronchique
en augmentant le volume des scrtions expectores (niv. III) [10].
Indications

La ventilation percussions intrapulmonaires


peut tre propose dans le dsencombrement
bronchique (niv. III) [10, 11].
Aucun critre ne permet ce jour de prdire
la rponse clinique ce type de traitement.
Matriels proposs :

percussionnaire ou IPV ;
lexpertise du Solvet prsente plutt cet
appareil comme un gnrateur darosols muni
dun systme PEEP, et non comme un appareil
visant au dsencombrement bronchique. Aucune valuation de son effet vibratoire nest
rapporte dans la littrature.
Principales contre-indications (CI) (niv. III)

[10] :
CI absolues : pneumothorax non drain ;

valuations ncessaires :

effets de lIPV dans le dsencombrement


bronchique ;
effets de lIPV sur le recrutement des territoires pulmonaires ;
effets de lIPV sur les changes gazeux ;
effets de lIPV sur les caractristiques physiques du poumon ;
comparaison dans le dsencombrement
bronchique des techniques de vibrations externes versus internes.

CONCLUSION

Cependant en raison de niveaux de preuve


scientifiques defficacit diffrents, vibrations
externes et vibrations internes doivent tre
traites sparment dans lanalyse.
Pour les vibrations externes (appliques sur
la paroi thoracique) on retiendra quelles doivent demble rpondre un certain nombre de
critres pour tre efficaces et notamment :
matriel utilis, frquence administre et temps
ventilatoire dapplication.
En ce qui concerne les vibrations internes
(vhicules par la colonne dair trachobronchique), des travaux scientifiques sont ncessaires
afin de conforter les rapports cliniques favorables de professionnels de la technique.
Quelles soient externes ou internes nanmoins, un grand champ dinvestigations scientifiques souvre aux kinsithrapeutes et aux
physiothrapeutes afin de prciser les effets, les
indications et les limites de ces procds de
prise en charge, de conforter certains rapports
cliniques et de dboucher dventuelles recommandations ultrieures.

Ann. Kinsithr., 2001, t. 28, n 4

Arosolthrapie
Ces recommandations ont t crites par :
Responsables du thme : B. Demont
(Paris) ; A. Stagnara (Lyon).
Jury : J.C. Guerin (Pdt, Lyon) ; B. Dautzenberg (Paris) ; B. Demont (Paris) ; B. Palomba
(Ossja) ; A. Stagnara (Lyon).
Experts : J.F. Dessange (Paris) ; S. Zuffo
(Italie) ; D. Pignier (Paris) ; F. Faurisson (Paris) ;
C. Dubreuil (Paris) ; L. Dupuis (Canada).
la lecture des rsums des experts et de la
bibliographie internationale, le jury constate,
pour largumentation de leurs recommandations pratiques, des difficults qui sont :
le peu dtudes sur le thme arosol et
kinsithrapie ;
la littrature essentiellement anglo-saxonne
relate des techniques de drainage (pas toujours
en accord avec la confrence de consensus de
1994 Lyon) qui sont : percussion, drainage de
posture, expiration force, toux.
Le jury a dtermin trois questions fondamentales concernant lassociation arosolthrapie et kinsithrapie.
LAROSOLTHRAPIE
CLINIQUE ?

A- T- ELLE UNE EFFICACIT

La rponse est oui


1) Pour les mdicaments ayant lAMM (autorisation de mise sur march) avec le niveau de
preuve I.
Pour les autres mdicaments :
les antibiotiques : seule la Tobramycine bnficie ce jour dune autorisation temporaire
dutilisation (niveau de preuve I) ;
les mucolytiques ont perdu leur AMM (niveau de preuve I) sauf la Rhdnase qui est utilise dans la mucoviscidose (niveau de preuve I).
2) Les associations mdicamenteuses pour la
nbulisation doivent tre vites en dehors de
lassociation bta 2 mimtique + anticholinergiques (niveau de preuve I).
3) Lhumidification ( cf. art. 9 du dcret du
8 octobre 1996 relatif la profession de
kinsithrapeute : celui-ci est habilit administrer en arosol des produits non mdicamenteux) :

177

la solution isotonique (srum physiologique)


est la mthode la plus prudente ;
la solution hypotonique est dangereuse par
lventuel dclenchement de bronchospasme
(niveau de preuve I) ;
la solution hypertonique peut se rvler efficace en particulier dans la mucoviscidose (niveau de preuve I).
4) La temprature est surveiller :
un arosol froid prsente le danger de dclencher une hyper ractivit bronchique ;
une nbulisation avec lvation de temprature peut dnaturer le mdicament.
5) Le contrle de lefficacit de ce traitement
doit se faire par une valuation avant et aprs
arosol :
clinique (dyspne, tirage, auscultation) ;
para-clinique : dbit de pointe, mesure de
VEMS, spiromtrie.
LAROSOLTHRAPIE

EST- ELLE UNE AIDE

LA KINSITHRAPIE

La rponse est oui !!!


1) Sur un terrain spastique
Lassociation broncho-dilatateur puis kinsithrapie est plus efficace que chacun de ces traitements pris isolment (niveau de preuve I).
Aprs arosol, seront plus performants :
les exercices de ventilation spontane (dirige ou non) ;
la ventilation invasive ou non invasive ;
toute forme dexercice (niveau de preuve I)
(ex : rhabilitation leffort).
NB : pour les nourrissons (niveau de preuve III).
2) Pour un encombrement pulmonaire
Les mucolytiques ne sont pas efficaces et
peuvent tre dltres (niveau de preuve I).
La Rhdnase est utile associe la kinsithrapie (niveau de preuve I).
Les B2 mimtiques favorisent le drainage
lorsquils sont administrs avant la sance de
kinsithrapie (niveau de preuve II 2 en dehors
des nourrissons ou le niveau de preuve est III).
Lutilisation dune humidification :
avec solution hypertonique amliore le drainage dans la mucoviscidose (niveau de preuve
II-2) ;

178

Ann. Kinsithr., 2001, t. 28, n 4

amliore le drainage dans les BPCO (niveau


de preuve III).
LE KINSITHRAPEUTE
LAROSOLTHRAPIE ?

AMLIORE- T- IL

La rponse est oui !!!


Par son champ de comptence le kinsithrapeute est particulirement bien plac pour amliorer le dpt pulmonaire.
1) Le mode ventilatoire influence la quantit
et la topographie du dpt (niveau de preuve I).
Le kinsithrapeute doit adapter la ventilation chaque situation :
grand volume courant et faible dbit le plus
souvent ;
fort dbit dans les poudres sches ;
en dehors dune localisation ORL, linspiration doit tre buccale.
2) Le drainage pralable favorise laction des
produits :
B2 mimtique (niveau de preuve II 2) ;
antibiotique et corticode : pas de preuve.
3) Lenseignement thrapeutique est indispensable particulirement dans lasthme
(niveau de preuve I).
Le kinsithrapeute lgitimement trouve globalement sa place y compris dans le choix du
matriel le plus appropri.
Au vu de cette pauvret dtudes, particulirement europennes, le jury ainsi que les
experts ont relev notamment deux propositions dtudes prospectives.
1) Le drainage favorise-t-il laction des
produits ?
Le bnfice dun B2 mimtique sur la fonction respiratoire est-il le mme lorsque ce mdicament est administr seul ou lorsquil est
prcd dune sance de drainage ?

2) La prise dun mdicament avant la kinsithrapie favorise-t-elle la technique ?


Une tude randomise comparant le drainage
bronchique seul versus le drainage bronchique
prcd dun bronchodilatateur.
Rfrences
[1] CHANUSSOT JC. Kinsithrapie respiratoire, bilans et technologie de base. Paris, Masson, 1994.
[2] KLUFT J, BEKER L, CASTAGNINO M et al. A comparison of
bronchial drainage treatments in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1996 ; 22 : 271-274.
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[4] THOMAS J, DEHUECK A, KLEINER M et al. To vibrate or not
to vibrate : usefulness of the mechanical vibrator for cleaning bronchial secretions. Physiotherapy Canada 1995 ; 47 :
120-125.
[5] KING M, PHILLIPS DM, GROSS D et al. Enhanced tracheal
mucus clearance with high frequency chest wall
compression. Am Rev Respir Dis 1983 ; 128 : 511-515.
[6] MAXWELL M, REDMOND A. Comparative trial of manual
and mechanical percussion technique with gravity-assisted
bronchial drainage in patients with cystic fibrosis. Arch Dis
Childhood 1979 ; 54 : 542-544.
[7] SHIBUYA M, YAMADA M, KANAMARU A et al. Effetct of
chest vibration on dyspnea in patients with chronic respiratory disease. Am J Respir Crit Care Med 1994 ; 149 :
1235-1240.
[8] WOOD BP. Infant ribs : generalized periostal reaction resulting from vibrator chest physiotherapy. Radiology 1987 ;
162 : 811-812.
[9] GROSS D, ZIDULKA A, OBRIEN C. Peripheral mucociliary
clearance with high frequency chest wall compression. J
Appl Physiol 1985 ; 58 : 1157-1163.
[10] BIRNKRANT DJ, POPE JF, LEWARSKI J et al. Persistent pulmonary consolidation treated with intrapulmonary percussive ventilation : a preliminary report. Pediatr Pulmonol
1996 ; 21 : 246-249.
[11] LENTZ CW, PETERSON HD. Smoke inhalation is a multilevel insult to the pulmonary system. Critical Care. Curr
Opin Pulm Med 1997 ; 3 : 221-226.
[12] VANDEVENNE A. Rducation respiratoire. Paris, Masson,
1999.

JIKRI : pour en savoir plus


Lorganisation de telles journes qui a demand 2 annes de travail na pu se faire quavec lengagement actif et consensuel dassociations
et de personnes que nous tenons citer :
Associations collaboratrices : lassociation en kinsithrapie cardio-respiratoire Rhne-Alpes (AKCR), avec lassociation grenobloise en
kinsithrapie respiratoire et cardio-vasculaire (AGKRCV), la socit de kinsithrapie en ranimation (SKR) et lassociation franaise
pour ltude la recherche, la prvention en kinsithrapie respiratoire et cardio-vasculaire (AFERPKRCV).
Comit dorganisation : J. BARTHE - Paris, P. BECQUES - Lyon, A. BISSERIER - Paris, O. BRUN - Lyon, R.M. BOURRET - Lyon,
J. BOVAGNET-MIGNON - Lyon, J. CHARBONNEL - Paris, F. CHEMORIN - Lyon, B. COSSALTER - Grenoble, M.P. DARMENCY
- Lyon, B. DEMONT - Paris, L. FOURRIER - Lille, V. FRUCHARD - Lyon, C. JACQUEMET - Lyon, J. JENNEQUIN - Lyon, P. JOUD
- Lyon, E. MACLET - Grenoble, D. PELCA - Paris, J.C. SCHABANEL - Lyon, A. STAGNARA - Lyon.
Vous pouvez contacter un correspondant du JIKRI et lui poser vos questions sur le site du JIKRI : www.multimania.com/JIKRI/.
Les textes des experts sont disposition sur demande crite accompagne dun chque de 100 F libell lordre des JIKRI auprs de
Jeanine Jennequin 20 b, rue Guyot 69300 Caluire.