REVISTA DE MEDICINA

MARO.

1942

A APENDICITE NA SNDROME DE ABDMEN

AGUDO (*)
DR. FRANCISCO CERRUTI
Livre-Docente d Clnica Cirrgica da Escola Paulista de Medicina

A apendicite aguda a afeco que mais freqentemente determina a ecloso da sndrome de abdmen agudo de tal forma que o
clnico e m presena de u m paciente c o m dores abdominais deve, e m
primeiro logar, pensar na possibilidade de inflamao aguda do apndice
Parece-nos suprfluo encarecer a importncia do estudo da apendicite aguda, pois j so de conhecimento geral as funestas conseqncias do diagnstico tardio principal fator responsvel pela
morte dos doentes acometidos por esta afeco.
A grande incidncia da apendicite aguda e a imperiosa necessidade do diagnstico precoce so razes que obrigam todo o mdico a
conhecer detalhadamente esse setor da patologia e manter seu esprito
sempre alerta sobre a possibilidade de tal eventualidade diagnostica.
D e fato, na apendicite aguda a responsabilidade do mdico
enorme, u m descuido, u m a prorrogao far evoluir as leses de
tal maneira que, decorrido certo lapso de tempo, a interveno finalmente realizada ser por demais tardia c o m o inevitvel xito letal.
por isso indispensvel que todos saibam nos reconhecer u m a
apendicite aguda m a s diagnostic-la dentro das primeiras horas afim
de ser possvel a interveno cirrgica ainda benigna que curar p
paciente e m poucos dias. E , no obstante se tratar de problema cirrgico, deve ser b e m conhecido pelos clnicos pois sendo estes facultativos q u e m primeiramente socorrem o doente, so tambm os que
teem maior oportunidade e m estabelecer o diagnstico c o m a devida
precocidade
Compreendendo, assim, o grande valor do diagnstico precoce e falando a futuros mdicos, insistiremos principalmente sobre o quadro
clnico da molstia, fazendo t a m b m algumas consideraes \ sobre
anatomia, etiopatogenia, anatomia-patolgica e indicaes teraputicas que tenham imediata aplicao prtica.

(*) Conferncia realizada e m 7 de agosto de 1941, a convite do Departamento Cientfico do Centro Acadmico "Oswaldo Cruz".

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ANATOMIA
O apndice vermicular u m cilindro de 3 a 20 cms. de comprimento por 3 a 15 mms. de espessura, com diferentes curvaturas, em S,
t em- U, em espiral, apresentando as mais variadas posies em relao
ao ceco (Fig. 1). Porisso, o apndice pode ser encontrado lateral-

FlG. 1
Diferentes posies do apndice e m relao
(Esquemtico de Kelly).

ao ceco.

mente ao ceco (ascendente externo), na fossa ilaca direita, ao longo

dos vasos ilacos (descendente externo), na pequena bacia, em dire^
co ao promontrio (descendente interno), entre as alas do intestino
delgado, medialmente ao ceco, anterior ou posteriormente ao leo
(ascendente interno), na face posterior do ceco (retrocecal) ou mesmo
por trs da vlvula leo-cecal. Alem disso, pode estar recoberto, total
e parcialmente por dobras peritoniais congnitas ou adquiridas e
quando retrocecal ser ainda extraperitonial.
A o lado destas variaes de posio entre o apndice e o ceco
devemos considerarxas alteraes de situao deste ultimo segmento
intestinal que, naturalmente, modificam a posio normal do apndice.
Ainda dentro do campo, da normalidade podemos encontrar o ceco
em diferentes posies se tivermos em conta o tipo morfolgico dos indivduos. Assim, nos brevilnios o ceco relativamente alto pode estar
na altura da crista ilaca enquanto que nos longilnios caraterstic

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sua posio baixa, achando-se freqentemente, mergulhado na pequena

bacia.
N o "situs inversus" encontramos o ceco na fossa ilaca esquerda e
nas distopas conseqentes a perturbao de torso ou acolamento da
ala intestinal primitiva podemos ter diferentes anomalias congnitas c o m o : ceco alto normoclico, ceco alto braquiclico, ceco invertido
simples, ceco invertido lateral, ceco invertido mediai (fig. 2 ) .
til Jiembrar ainda que o ceco invertido no muito raro
( L O C C H I -2,3%; L O V I S A T T I - 2 , 4 % ) ; no devendo, por isso, o cirurgio se desorientar quando o ceco no for encontrado e m sua posio habitual.
Todas essas; variaes de .tamanho e posio do ^apndice ceco
teem grande importncia no quadro clnico da apendicite pois obvio
que a sintomatologia dever ser diferente desde que, por, exemplo, o
apndice inflamado se localize na pequena bacia ou se trate de u m
apndice e m ceco alto subheptico. Essas distopas anatmicas determ i n a m sintomatologia diversa. Sabe-se que as apendicites retrocecais
so de difcil diagnstico devido situao do orgao que, estando apartado da cavidade abdominal, no pode fornecer os sinais clssicos
evidentes como os que esto situados e m outra posio.

FIG.

Anomalias congnitas do ceco.

A" Flexufa heptica do ceco.
B D o b r a do colo ascendente.
F Fundo cecal.
1 Ceco alto normoclico
2 Ceco alto braquiclico.
3 Ceco invertido simples.
4 . Ceco invertido lateral.
5 Ceco invertido mediai (A. Delmanto).

Essas noes de anatomia teem valor ainda quanto tcnica cirrgica pois de todos conhecida a dificuldade de extirpaao dos
apndices retrocecais, principalmente dos retrocecais extrapentoniais.

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A mucosa do apndice carateriza-se pela abundncia e m tecido

linftico pelo que pode ser comparado a- u m gnglio linf tico ou a
u m a amgdala dobrada e m dedo de luva. Para alguns essa semelhana
histolgica explicaria os casos clnicos de concomitncia de amigdalite
e apendicite agudas no m e s m o paciente.
Quanto fisiologia do apndice, lembraremos apenas que se a
maioria dos autores consideram-no como rgo e m involuo, alguns
querem atribuir-lhe u m a funo excitadora da motilidade intestinal e
m e s m o endcrina, custa, principalmente, de suas clulas argentoafins.
ponto pacfico a questo da motilidade do apndice, tendo,
recentemente, von Bergmann chamado a ateno para-casos.de elicas
tpicas do apndice sem leso antomo-patolgica. Seriam, segundo
esse A., verdadeiras discinsias relacionadas a perturbaes de inervao do apndice, determinando ora estados de hipertonismo com
contraes violentas e dolorosas, ora estados de hipotonismo com distenso dolorosa do rgo.

ANATOMIA-PATOLGICA
A inflamao aguda do apndice determina leses que a princpio simples, tornam-se, e m poucas horas, progressivamente mais graves, fornecendo diferentes tipos antomo-patolgicos que nada mais
so do que a sucesso dos estdios da inflamao do rgo. .
Segundo A S C H O F F a leso inicial (primaerdefetke) localiza-se num a cripta ou dobra profunda da mucosa do apndice. Atravs desta
eroso h invaso da parede do rgo por u m processo inflamatrio
que se estende, e m forma de cunha, mais na camada muscular e serosa do que propriamente na mucosa e submueosa. Tal alterao mi-:
croscpica corresponde macroscopicamente a u m apndice apenas hiperemiado ou m e s m o de aspeto normal. Esta a apendicite catarral.
C o m o progredir do processo h generalizao da inflamao com
acometimento de outras criptas e das diversas tnicas do apndice
que, inteiramente infiltrado por u m exsudato de polinucleares neutrfilos, constitue o quadro da apendicite flegmonosa. Nesta fase o
apndice apresenta-se tumefeito, eretil, de paredes espessadas, trgidas e como h passagem de germes para a cavidade peritonial desenvolve-se a providencial periapendicite que procura isolar o processo
infeccioso do resto do abdmen. A periapendicite no' s a determinante da sintomatologia dolorosa como, pelo exsudato fibrinoso,
acolamento das alas adjacentes e do epiploon, tenta encapsular o
apndice inflamado e evitar a difuso da infeco e m toda a cavidade
abdominal.
A inflamao tornando-se ainda mais intensa as eroses transformam-se e m lceras da mucosa que aumentando e m extenso e
profundidade, facilitam a penetrao do germe e caraterizam 6 quadro
da apendicite lcero-flegmonosa.

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E m fases mais adeantadas aparecem as formas complicadas de

apendicite aguda. H , ento, fluidificao purulenta c o m formao
de abcessos na parede do apndice que se podem abrir na sua luz ou
atravs da serosa e, custa de perfuraes muito pequenas, contaminar amplamente o peritnio. E ' a apendicite supurada perfurada.
Outras vezes so as lceras da mucosa que se aprofundam rapidamente atravs de todas as camadas determinando as apendicites ulcerativas perfuradas c o m solues de continuidade mais ou menos extensas.
Por fim, e m certos casos hk edema e inflamao do mesoapndice,, trombose da artria apendicular que sendo terminal ocasiona a
gangrena do apndice e m extenso varivel. E' a apendicite gangrenosa c o m perfurao do rgo. Constitue esta, a modalidade mais
grave de apendicite, porque se na forma flegmonosa observamos o
aparecimento da periapendicite que, clinicamente, se traduz por dr
intensa; na trombose da artria apendicular no h inflamao da parede apendicular- n e m periapendicite e consequentemente nestes casos
manifesta-se dor, pouco intensa e bloqueio de infeco apenas esboado. Aps alguns dias cai a placa de'esfacelo do apndice e derrama-se seu contedo na cavidade abdominal inteiramente livre. C o m preende-se, assim, como estas formas de apendicite sejam traioeiras,
pois, clinicamente, traduzem-se por u m perodo doloroso inicial, seguido de pausa enganadora e abrutamente terminam por u m a peritonite generalizada gravssima. Outra forma traioeira de apendicite
ocasionada pelo coprlito que exercendo compresso da parede
apendicular determina necrose e perfurao localizada sem que haja
manifestao clnica de reao peritonial. So casos mais freqentes
e m crianas e velhos.
Recapitulando, temos as leses antomo-patolgicas seguintes:
f apendicite atarral;
Apendicite aguda simples

-j apendicite flegmonosa;
[ apendicite lcero-flegmonosa.

f apendicite supurada;
Apendicite aguda complicada -j apendicite ulcerativa perfurada;
[ apendicite gangrenosa.

Essa classificao antomo-patolgica tem real valor clnico porque agrupa leses apendiculares progressivamente mais avanadas,
fornecendo u m quadro mrbido sempre mais grave e u m a adequada
indicao de interveno cirrgica.
Devemos, ainda, observar que n e m sempre a apendicite aguda
passa pelos estdios assim referidos. Muitas vezes o processo inflamatrio detm-se e m qualquer dos trs perodos iniciais (forma atarral, flegmonosa ou lcero-flegmonosa), entra n u m a fase de resoluo c o m tendnca cura clnca e transforma-se, assim, na apendicite crnica. Nesta vamos encontrar ao lado da fibrose (cicatrizes,
bridas, estenoses, etc.) u m processo inflamatrio produtivo que no

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s constitue foco de inf eco prejudicial para o organismo como constante ameaa vida do paciente, por estar sujeito a u m a exacerbao
aguda e m qualquer poca. Pr essas razes aconselha-se na apendicite
crnica a apendicectomia sistemtica.

ETIOPATOGENIA
Para a explicao da patogenia da apendicite aguda, h duas tendncias opostas: ns recorrem a causas**endgenas e outros a causas
exgenas; apelam, de u m lado para u m mecanismo entergeno, de
outro lado para u m mecanismo hematgeno.
\. Aqueles que se filiam patognese endgena reconhecem como
fator determinante da exaltao da flora microbiana a estase ou perturbao no /esvasiamento da apndice. Esta estase seria condicionada, nos apndices hgidos, s prprias curvaturas e acotovelamentos anatmicos, s bridas congnitas, ao enfraquecimento do sistema
neuro-muscular ou m e s m o a u m a discinsia ( V O N B E R G M A N N ) . N o s
casos de exacerbao aguda e m apendicites crnicas teramos ainda,
as deformaes (cicatrizes, bridas etc.) determinadas pelos processos
inflamatrios anteriores.
Hoje e m dia, no mais se admite c o m o responsveis pelo primeiro acesso de apendicite aguda, os corpos extranhos, helmintos e,
principalmente, os coprlitos. A o contrario, considera-se a coprolitase como seqela das leses inflamatrias do apndice e no a causa
primordial do processo patolgico. Assim, e m apndices extirpados
logo aps o primeiro ataqueT raramente, encontram-se coprlitos enquanto que grande a freqncia destas formaes e m apndices que
sofreram diversos acessos recurrentes. Entretanto, se por u m lado o
coprlito no tem grande valor como elemento etiolgico exclusivo'
da apendicite. aguda, por outro lado, como conseqncia de surtos in-,
flamatrios anteriores, tem papel importante no mecanismo de estase
obstruindo a luz do apndice e. m e s m o perfurando sua parede >or
compresso. Esta explicao entergena da apendicite aguda que
admite a pasagem dos germes atravs de eroses do epitlio apendicular no admitida pelos autores favorveis inf eco por via hematgena.
Assim, j h muitos anos, S A N A R E L L I e outros demonstraram que
a mucosa do intestino dificilmente permite a penetrao de germes e
que as infeces intestinais so sempre de origem hematgena. Seriam os germes circulantes no sangue que ap serem eliminados pela
mucosa de certas pores do intestino determinariam sua leso.
E ' sabido que o apndice do coelho constitue u m rgo excretor
de microorganismos e R O S E N O W aponta sua particular afinidade pela
estreptococo e colibacilo observando, ainda, que esses germes injetados
na veia determinam leses graves do apndice e podem, m e s m o , ser
identificados nos seus folculos linfides.

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So numerosos os exemplos clnicos que corroboram a possibilidade da infeco se fazer por via sangnea. Dentre eles lembrarem o s a febre ganglionar de P F E I F F E R , cujo agente infeccioso pode determinar u m a reao do sistema retculo-endotelial do apndice com
surtos tpicos de apendicite aguda.
E', ainda, conhecida a correlao entre as infeces buco-faringeanas e o apndice e K R E T Z , H I L G E R M A N N e P O H L demonstraram
a identidade entre os germes das paredes apendiculares e os das amgdalas.
Esses fatos conduziram muitos autores a considerarem as apendieites agudas como dependentes de invases hematgenas, com ponto
de partida n u m foco afastado (amgdala, foco dentrio etc.) e assim
ter-se-ia a explicao de alguns fatos conhecidos, como o aumento
de incidncia das apendieites e m epidemias de gripe e a concomitncia de amigdalite e apendicite.
Ainda dentro desta ordem de idias o acesso agudo de apendicite que se exterioriza de forma fulminante deve ser considerado
como u m a manifestao alrgica, u m verdadeiro "ictus" apendicular
reproduzindo no h o m e m , o conhecido fenmeno de S A N A R E L L I SCHWARZMANN.
Assim, S A N A R E L L I , aps sensibilizar as paredes de
apndices de coelhos, desencadeia, por injeo intravenosa de germes,
u m ataque alrgico mortal que se revela necrpsia por u m apndice
fortemente avermelhado, tumefeito, edemaciado, salpicado de manchas hemorrgicas e cheio de secreo gelatinosa e sangrenta. E ' o
' m e s m o quadro que encontramos e m muitos casos de apendieites a.gudas no h o m e m .
v
Esta noo de alergia na apendicite poderia explicar a observao
de R A N D L P H de que numerosos militares aps a vacinao antitfica
foram acometidos por acesso de apendicite aguda. Tratava-se de
indivduos cujos apndices sensibilizados por inflamaes anteriores
reagiram aos protides tficos injetados para fins imunitrios.
E S A N A R E L L I assim conclue seu trabalho: " O apndice* org
linftico excretor de germes, habitualmente infestado de micrbios e,
atacado c o m freqncia enorme por inflamaes crnicas, deve ser
considerado como vscera permanentemente sensibilizada e sempre
disposta a reagir atravs de sndromes alrgicas, repentinas"
Para corroborar esta interessante questo da apendicite alrgica,
deparamos s vezes com casos clnicos sugestivos e a esse respeito
temos e m mo, u m deles, gentilmente, cedido pelo prof. A L I P I O
C O R R E I A NETO-.

Eis o resumo desta observao:

N. S. 39 anos, militar.
Refere na sua histria pregressa acessos peridicos de edema labial repentino (edema de Q U I N C K E ) . Atendido pelo prof. CORREIA NETO, s 3 horas
da madrugada de 28-12-1940 informa que 24 horas antes fora acordado
por violenta elica em todo o abdmen. Tais elicas, menos intensas,
persistem acompanhadas de ligeira diarria. No h vmitos. Temperatura 38 e s 4 horas: 41. palpao: dor generalizada no abdmen,

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porem, mais forte na fossa ilaca direita onde, por isso, no permite que
se faa u m a palpao profunda.
Operado pela manh (cerca de 30 horas aps o inicio da dor) encontra-se u m apndice ascendente interno de cor vermelha escura, quase
negro e c o m u m a perfurao na ponta por onde sai serosidade com
m a u cheiro".
Apezar de no coexistir o edema labial c o m a sintomatologia abdominal, muito provvel que se trate de u m ataque alrgico apendicular
e m indivduo sensibilizado.

Considerando essas noes de patogenia expostas verificam-se

que se os fatores entergenos teem grande importncia na explicao da apendicite aguda, as causas hematgenas e as noes de alergia devem tambm ser levadas e m grande conta pois so fundamentadas no s na experimentao como na observao clnica.

QUADRO CLNICO
O quadro clnico da apendicite aguda pode variar enormemente
no s pelas diferentes localizaes do ceco e apndice como pela
freqente possibilidade de existirem graves leses apendiculares sem
serem acompanhadas de sintomatologia correspondente.
Muitas vezes, u m a apendicite gangrenosa ameaando a vida de u m
paciente, manifesta-se por ligeira dr, pequena elevao de tempratara., c o m estado geral bom, para repentinamente,; transformar-se
e m gravssima peritonite generalizada. Outras vezes, trata-se de profunda leso de apndice retrocecal que, por sua localizao extraperitonial, fornece sinais to atenuados que, dificilmente, orientam o
diagnstico. Por isso, o mdico e m presena dos primeiros sintomas
de apendicite aguda, por mais leve que parea, nunca estar autorizado
a consider-la u m a afeco benigna e estabelecer, c o m segurana, u m
prognstico favorvel. Dever sempre ter e m mente que e m muitos
casos essa benignidade inicial s aparente e que e m poucas noras c*
quadro pode agravar-se e acarretar a morte do paciente.
Portanto, desde que unicamente o diagnstico precoce seguido
de extirpao imediata do apndice pe o mdico a coberto de grave
responsabilidade ele dever aperfeioar o mais possvel os recursos
semiolgicos que lhe fornece a clnica, afim de obter esse "desideratum"
' 'l
Para se avaliarem as dificuldades no diagnstico desta entidade
mrbida basta observar a mortalidade por interveno tardia ainda
registrada diariamente e lembrar o caso do grande cirurgio M A U R I T Y
S A N T O S , falecido, h alguns anos, por apendicite aguda no obstante
todos os recursos diagnsticos e teraputicos que lhe permitiam o
* ambiente onde vivia.
Faremos, a seguir, por ordem de importncia, u m a exposio
dos diferentes sintomas da apendicite aguda procurando atribuir a
cada u m deles seu valor relativo.

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D o r espontnea o sintoma clnico mais importante por

ser o mais constante. Todos os outros podem estar ausentes, entretanto, sempre existe a dor com suas diferentes caratersticas.
E m geral, a apendicite aguda surpreende o paciente e m plena
sade, com dor de intensidade mdia, iniciando-se no epigstrico, re-^
gio umbelical ou m e s m o e m todo o ventre e que aps algumas horas
localiza-se na regio da fossa ilaca direita. Esse detalhe tem muita
importncia porque se o clnico tiver a noo corrente* e errnea de
que a apendicite aguda caracteriza-se pela localizao exclusiva da dor
na fossa ilaca direita, e m presena de u m paciente com epigastralgia
ou7 dor difusa no abdmen, no lhe ocorrer a hiptese de apendicite
aguda na sua fase inicial e perder, assim, a oportunidade de estabelecer o diagnstico precoce dessa afeco.
T e m tanto valor esta localizao inicial da dor no epigstrico
que para R O V E ela est sempre presente no incio das apendieites
graves devendo ser denominada de sndrome epigstrica para o diagnstico precoce da apendicite aguda. A associao da dor espontnea
epigstrica dor a palpao da fossa ilaca direita constitue a sndrome mnima para oJ diagnstico de apendicite aguda, bem estudada
por

I V A N ISSEVICH e F E R R A R I .

Segundo H E R T Z L E R a epigastralgia seria dor simptica enquanto

que a dor localizada na fossa ilaca direita, estaria subordinada ao
sistema nervoso cerebro-espinhal, como a de qualquer peritonite.
Assim, no incio da infeco o espasmo ou edema das paredes apendiculares determinaria, por distenso, u m a excitao do plexo simptico
intramural que transmitida ao gnglio semilunar se traduziria pela
dor no epigstro. A inflamao apendicular progredindo ocasionaria
a periapendicite com dor na fossa ilaca por excitao dos filetes do
sistema nervoso cerebro-espinhal.
s vezes a dor no se transfere para a fossa ilaca direita, mas
permanece no epigstrico durante toda a evoluo da molstia e tivemos ocasio de operar u m paciente com apendicite flegmonosa apresentando tal sintomatologia.
Eis o resumo da observao:
A. F. 17 anos, comercirio, solteiro, brasileiro.
H 12 horas, subitamente, dores violentas e difusas em todo o
abdmen, que aps algum tempo localizaram-se no epigstrio.
Priso de ventre habitual. No h vmitos.
Exame fsico: estado geral bom. Temperatura: 36,8. Pulso: 72.
Abdmen flcido, ceco e psoas direitos ligeiramente dolorosos. Sinais de
Blumberg e Rovsing negativos.
f
Aps 5 horas observamos: persistncia da dor no epigstrio. Temperatura: 37,2. Pulso: 82. O abdmen apresenta-se, ainda flcido,
entretanto o ceco e o psoas direito mais dolorosos que no exame anterior.
Dor palpao da parte inferior da regio lombar direita. Sinais de
Blumberg e Rovsing negativos.
Exame hematolgico: 9.000 leuccitos e 85 % de polimorfonucleares
neutrfilos.
A interveno imediata revelou uma apendicite re.trocecal flegmonosa.

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'

Repetindo noes j assinaladas, insistiremos sobre as gravissim a s apendieites gangrenosas por trombose da artria apendicular ou
as perfuradas por contato direto do coprlito, onde o perodo de
acalmia que se segue perfurao do apndice conduz, facilmente, o
mdico a erro de diagnstico.
Temperatura A elevao da temperatura moderada,
atingindo 37,5 a 38,5; temperatura acima de 39 deve por e m
dvida o diagnstico de apendicite aguda, salvo raras excees como
foi o caso de apendicite alrgica perfurada de N . S., citado acima, no
qual a temperatura atingiu 41:
A o contrario, no devemos esquecer que algumas apendieites
gangrenosas ou m e s m o flegmonosas podem-se apresentar, nas primeiras horas, quase que apirticas e c o m o pulso de freqncia normal.
Nesses casos de leses graves c o m temperatura baixa, u m recurso
recomendado por muitos autores a dissociao entre a temperatura
axilar- e a retal. Esta diferena de temperatura que normalmente
de meio grau, nos casos patolgicos pode atingir 2 graus. D e fato,
esse sinal poder ter valor nos casos de apendicite aguda c o m tem-'
peratura axilar baixa ou no diagnstico diferencial c o m afeces que
no determinam inflamao do peritnio tais c o m o a enterocolite, calculose ureteral, torso de cisto ovariano etc. Esse sinal perde valor
no diagnstico diferencial entre apendicite aguda e entidades mr-^
bidas c o m inflamao d o peritnio porque semelhana da apendi^
cite aguda determinam elevao de temperatura retal. P A V L Q V S K Y
que d grande valor a essa dissociao xilo-retal da temperatura, assim
escreve: "
s vezes trata-se de apendieites agudas c o m sintomatologia b e m atenuada (apendieites sem sintomas) e onde a ausncia
de temperatura axilar pode levar-nos a erro diagnstico. Nestas apendieites, s vezes graves, encontraremos temperatura retal alta e este
fato nos obrigar a operar pacientes cuja temperatura axilar baixa
no nos teria decidido interveno. A elevao pode atingir at
2 graus e na interveno cirrgica temos encontrado apndices b e m
alterados, s vezes perfurados ou gangrenados, onde a temperatura
axilar apenas atingira 37. Estudando nossa estatstica ver-se- a freqncia desta dissociao que pesquisamos sistematicamente quando a
temperatura axilar baixa. Quando esta alta, a diferena c o m a
temperatura retal sempre maior do que a normal, porem, neste caso
o sintoma no tem tanta importncia".
O calafrio intenso e repetido m a u sinal quando aparece durante
a evoluo da apendicite porque indica grave complicao: a pileflebite. E ' a inf eco apendicular que se propaga s veias apendiculares, ileoclica, mesentrica superior atingindo a veia porta e m e s m o
suas ramificaes intrahepticas. E ' importante o diagnstico precoce desta ^complicao porque B R A U N e outros recomendam a ligadura da" veia ileoclica para evitar que a inf eco atinja a mesentrica
superior e a veia porta.
D o r palpao N o s casos tpicos de apendicite aguda
vamos encontrar u m a dor mais ou menos intensa na regio da fossa

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ilaca'direita, principalmente, e m torno do ponto de M A C B U R N E Y .

Entretanto a pesquisa da dor no deve ser feita s na fossa ilaca
m s indispensvel proceder-se sempre a u m exame metdico seguindo os ensinamentos que a semiolgia de palpao do abdmen
indica e nada mais condenvel que se calcar, mais ou menos violentamente, o indicador no ponto de M A C B U R N E Y e estabelecer o diagnstico de apendicite aguda.
E m alguns casos s se consegue determinar dor pela palpao
do 1/3 inferior do psoas.
H 2 sinais a considerar: o sinal de Blumberg e o sinal de Rovsing.
O sinal de Blumberg manifesta-se por dor aguda da fossa ilaca
direita quando se retira bruscamente a mo, aps se ter exercido u m a
presso lenta e progressiva nesta regio.
Esta dor viva tem sua explicao no deslocamento rpido do
peritnio parietal que se tornou muito sensvel por qualquer processo inflamatrio agudo e da o sinal de Blumberg indicar sempre
reao flogstica do peritnio parietal.
Pesquisa-se o sinal de R O V S I N G , comprimindo o colon descendente e o sigmoide de baixo para cima, e m direo contrria ao curso
das matrias fecais. Desta forma, o deslocamento retrgrado dos
gases determina distenso brusca do ceco e no caso de apendicite
aguda o paciente acusa forte dor na fpssa ilaca direita.
Esses dois sinais teem valor relativo porque podem estar
ausentes e m apendieites agudas e ainda o sinal de Blumberg manifestar-se e m qualquer processo de peritonite aguda.
A intensidade da dor palpao depende do grau de acometimento peritnial de tal forma que nas inflamaes de apndices retrocecais, m e s m o nos gangrenados, esse sintoma pode faltar. Nestes
casos costuma haver maior sensibilidade na regio lombar junto da
crista ilaca e por isso deve-se sempre pesquisar a dor nesta regio
desde que ho haja sintomas muito ntidos na fossa ilaca direita.
D e fato, as apendieites agudas retrocecais, principalmente as form a s retrocecais, extraperitoniais so as que do maior porcentagem
de mortalidade pois a sintomatologia muito discreta dificulta sobremaneira o diagnstico.
Defesa muscular H grande correlao entre a dor paljpao e a defesa muscular, pois ambas traduzem acometimento peritnial. A defesa muscular sintoma de grande importncia no
reconhecimento da apendicite e freqentemente constitue elemento fundamental na sntese diagnostica. Entretanto, ao "lado dos casos tpicos nos quais esse sintoma se identifica com grande facilidade h
casos c o m defesa muscular muito descreta que s poder ser posta
e m evidncia custa de muito cuidado e experincia por parte do

mdico.

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, m

A defesa muscular est intimamente ligada topografia do apndice e vemos que nas apendieites plvicas ela muito atenuada, predominando no quadro clnico o tenesmo vesical que traduz a irritao da bexiga por vizinhana do apndice inflamado.
Igualmente na localizao retrocecal a defesa abdominal muito
discreta.
A esse respeito temos o resumo de u m a observao que nos
parece muito interessante.
J. S. 17 anos, brasileiro, pedreiro.
H 24 horas dor violenta na regio da fossa ilaca direita e diarria.
Temperatura: 37. Pulso: 70. Ventre flcido c o m ligeira dor a palpao
da regio nguino-abdominal direita. Psoas direito doloroso palpao.
Ausncia de dor. na regio lombar direita. P o r palpao cuidadosa conseguimos verificar ligeira defesa na regio da fossa ilaca direita.
'
Submetido o paciente interveno extirpamos u m apndice retrocecal intra-peritpneal gangrenado.

E* por isso, aconselhvel que cada um se exercite o mais possvel na tcnica da palpao abdominal, especialmente, no reconhecimento- da defesa muscular, porque, m e s m o discreta, sua presena
contribue muito para se firmar o/ diagnstico nos casos difceis |e
apendicite aguda.
Nas formas retrocecais importante pesquisar-se a tonicidade
do psoas e para isto recorre-se manobra de C O P E que coloca o paciente e m decubito lateral esquerdo. Observa-se, ento, u m a limitao, da extenso da coxa sobre a bacia determinada pela contrao
reflexa do psoas. '
O sinal de C H U T R O consiste no desvio da cicatriz umbilical para
direita, aproximando-a da espinha ilaca anterior superior direita.
E ' conseqncia da contratura muscular e til nos pacientes gordos.
Pulso N a apendicite aguda observa-se, e m geral, taquicardia e quanto mais rpido for o pulso pior ser o prognstico. E n tretanto, sem se chegar ao exagero de K A H N que considera a bradicardia como sinal constante de apendicite gangrenosa, est fora de
dvida que podem existir graves leses no apndice c o m pulso lento.
Desta forma, a bradicardia por si s no deve constituir justificativas para contemporizar a interveno cirrgica de casos c o m outros sintomas de apendicite aguda.
^iperestesia cutnea LIVINGSTON no seu interessante trabalho " A clinicai study of the abdominal cavity and peritoneum",
apoiando-se no conceito das zonas de H E A D , d,grande importncia
pesquisa da hiperestesia cutnea, desde que seja subordinada a'uma
tcnica semiolgica adequada. Condenando a excitao leve, correntemente usada, considera indispensvel que tal excitao se faa
pmando e levantando a pele entre o polegar e o indicador obtendose, assim, u m a compresso relativamente forte do tegumento e evitando, ainda, a excitao dos planos profundos (msculos e peritnio) .

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A apendicite aguda carateriza^se por u m a zona de hiperestesia

correspondente a u m tringulo formado por u m lado superior que
vai da cicatriz umbilical aot meio da crista ilaca direita, outro lado
externo que se dirige deste ponto espinha pubiana direita e o terceiro que une esta espinha cicatriz umbilical. O mximo da sensibilidade cutnea corresponde ao centro deste tringulo. (Fig. 3-2)Estas zonas de hiperestesia so de grande valor no diagnstico
diferencial pois para a colescstite L E V I N G S T O N descreve outro tringulo cujos ngulos correspondem aos seguintes pontos: base do apndice xifoide, cicatriz umbilical, ponto de cruzamento da horizontal
mdio gstrica com, a linha axilar mdia (Fig. 3-1)" Para a elica
pielo-ureteral indica o tringulo subinguinal assim formado: lado
externo iniciando-se no meio da arcada de Poupart e desce paralelamente ao msculo costureiro, at encontrar a borda interna da coxa;
o lado interno constitudo por esta borda interna da coxa e o lado
superior pela metade interna da arcada de P O U P A R T (Fig. 3-3)
A
intensidade mxima da dor objetiva coincide sempre com o centro
o tringulo.
\

Fn.. 3
.Zonas de hiperestesia cutnea com uni-ponto
central de sensibilidade mxima. (Segundo
Levingston).
1. Tringulo das afees dolorosas da vescula biliar.
.2 : Tringulo da apendicite aguda.
3 Tringulo da elica, pielo-ureteral.

Pela -grande experincia de L I V I N G S T O N pode-se concluir que a

hiperestesia cutnea, pesquisada com a. devida tcnica, de grande
auxlio no diagnstico, pois, freqentemente, esta hipersensibilidade
se circunscreve s diferentes zonas descritas, traduzindo, nitidamente, afeces dolorosas do apndice, da vescula biliar e do sistema pielo-ureteral.

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Por fim, deve-se observar que na gangrena ou perfurao do

apndice desaparece a zona de hiperestesia porque havendo destruio das paredes apendiculares e de seus filetes nervosos no se estabelece o arco reflexo que condiciona a hiperestesia.
Perturbaes gastro-intestinais Os vmitos constituem
sintoma varivel na apendicite aguda. A diarria aparece nas form a s muito txicas, podendo fazer confuso c o m a disenteria. A
esse respeito interessante a estatstica de T R E V E S sobre 50 pacientes de apendicite aguda, onde se Verifica que a motilidade do intestino no^ constitue elemento importante para o diagnstico.

50 pacientes

' 26
13
8
1

constipao de ventre;
diarria;
funo normal;
constipao alternada de diarria.

T e n e s m o V i m o s que, nas apendieites plvicas, pela sua

localizao no h defesa muscular ntida m a s apresentam como manifestao clnica predominante, o tenesmo vesical. Este detalhe de
anamnese deve ser, cuidadosamente, pesquisado nas crianas no s
porque a localizao plvica do apndice nesta idade relativamente
freqente, como os outros sintomas so, muitas vezes, pouco evidentes .
Veremos adeante que, o tenesmo vesical e retal constitue importante sintoma de u m a complicao da apendicite aguda: o abeesso plvico dos fundos de saco reto-vesical ou reto-uterino.
Toque retal O toque retal nunca deve ser esquecido por
ser de grande valor no diagnstico diferencial, com outras molstias
(retite estenosante, tumores malignos, invaginao intestinal, e t c ) .
Por esse meio de explorao, atravs da parede anterior do reto,
atinge-se o fundo de saco vesico-retal e nos casos de peritonite provoca-se dor nesse nivel. N a apendicite plvica o toque retal pode
revelar dor mais intensa que a palpao do abdmen.
Toque vaginal E' outro meio semiolgico que tambm no
deve ser omitido por fornecer dados de orientao segura no diagnstico .
Constitue descuido freqente a omisso do toque retal ou vaginal na sndrome de abdmen agudo e no raro o cirurgio leva
mesa de operao u m paciente c o m apendicite aguda sem ter praticado u m toque retal. E ' falha de propedutica condenvel porque se e m alguns casos tais toques e m nada contribuem para identificar as entidades mrbidas, outras vezes muito auxiliam e indicando o erro, permitem ao mdico estabelecer o verdadeiro diagnstico .
Est vivo e m nossa mente u m paciente c o m dores abdominais,
pronto para ser apendicectomizado, quando o toque retal, sem justificativa aparente, revelou u m a estenose de reto por carcinoma

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E', pois, indispensvel praticar-se sistematicamente, o toque retal e o vaginal.

Exame hematolgico Tratando-se de infeco aguda, encontra-se leucocitose e neutrofilia com desvio para a esquerda* entretanto, preciso considerar que a pesquisa da leucocitose para o
v diagnstico da apendicite aguda n e m sempre coroada de xito exigindo muita prudncia na interpretao dos resultados de exame de
sangue. Assim, para se dar a reao leucocitria, s vezes so necessrias horas e m e s m o dias, obrigando a u m a espera que v e m
prejudicar a exigida precocidade de diagnstico. Sabe-se, alem disso,
que a maneira do organismo reagir atravs do meio sangneo varia
muito c o m os indivduos: e h casos de apendieites gangrenosas sem
hiperleucocitose aprecivel e m e s m o com ausncia de resposta leucocitria .
H pouco citamos o resumo da observao de A . F com apendicite flegmonosa sem hiperleucocitose.
Assim sendo, o exame hematolgico tem valor no diagnstico
precoce da apendicite aguda quando houver leucocitose e tenham sido
eliminadas todas as outras causas que determinem esse aumento de
leuccitos. Por outro lado a ausncia de leucocitose no inf irm
o diagnstico de apendicite aguda.
Esse exame presta muito auxlio nas formas adeantadas com
abeesso apendicular j constitudo ou m e s m o quando essa complicao aparece no posoperatrio.
Hemosedimentao O aumento de velocidade de sedimentao dos eritrocitos (reao de F A H R A E U S ) caraterstico dos processos infecciosos e u m exame complementar que sem apresentar
as mesmas vantagens do exame hematolgico, auxilia o diagnstico
de apendicite.
E x a m e radiolgico O e x a m e radiolgico tem valor escasso
para o diagnstico de apendicite aguda, no- s pela demora como pelas dificuldades tcnicas e m realis-lo. Entretanto, e m caso de dvida, poder ser til indiretamente, mostrando o pneumoperitonio e m
lcera perfurada, a sombra de clculo do ureter, o defeito de enchimento da invaginao intestinal, etc. Evitar o exame com contraste pois* alguns autores consideram o brio contraindicado e perigoso na obstruo intestinal e peritonite.
* # *

Pelo estudo feito verifica-se que s a experincia e o raciocnio

do mdico podero dar o relativo vajor aos diferentes sintomas afim
de estabelecer precocemente o difcil diagnstico de certas formas
graves de apendicite aguda com sintomatologia escassa. D e u m a
maneira geral, pode-se concluir que os sintomas mais constantes capazes de melhor orientar o clnico so: a dor espontnea nas suas

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R E V I S T A D E M E D I C I N A -

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diferentes modalidades, a temperatura, a dor palpao, a hiperestesia cutnea e especialmente a defesa muscular.
C o m o os casos de diagnstico difcil so constitudos, na sua
maioria, por apendieites retrocecais indispensvel a pesquisa da sintomatologia na regio lombar direita, principalmente, quando no se
encontrarem sinais evidentes na regio da fossa ilaca direita.
E por fim, preciso sempre que na apendicite aguda, como e m
qualquer outra afeco, o clnico no se oriente por u m s sintoma
ou sinal, ao contrrio, estabelea o diagnstico pelo conjunto (Jos
antecedentes, sintomas e sinais obtidos custa de exame meticuloso
e, s vezes, repetido.
{

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
' /

H diversas entidades mrbidas qu se podem confundir com

a apendicite aguda e com as quais preciso fazer o diagnstico diferencial, especialmente nos casos atpicos. Veremos alguns pontos de contato c o m afeces que, c o m mais
freqncia podem levar a erro diagnstico.
E m b a r a o gstrico O s embaraos gstricos por desvio
alimentar* c o m dores abdominais, vmitos, e febre, deixam, muitas
vezes, o clnico e m dvida por apresentarem-se c o m sintomatologia muito semelhante com a da apendicite e muito b e m diz A m e line que 2/3 dos casos de apendicite aguda, nas primeiras horas,
teem o aspeto de indigesto;
O m e s m o se diga quanto s dispepsias de fermentao, putrefao, enterocolites e disenterias.
Entretanto, com u m exame e anamnee cuidadosa e, principalmente, custa de vigilncia ' constante da sintomatologia, conseguese, muitas vezes, estabelecer o diagnstico.
Clica renal Carateriza-se por elica violentssima que se
inicia na regio lombar e iradia-se para os rgos genitais externos.
Pelo exame provoca-se dor percusso da regio lombar e no h
defesa para o lado do abdmen. Entretanto, freqentemente, esta
sintomatologia no se apresenta to caraterstica e o paeiente com
clica renal pode sofrer de dor localizada na regio da fossa ilaca
direita sem irradiao, acompanhada de defesa, vmitos e m e s m o u m
pouco de febre. Por outro lado, o quadro clnico da apendicite retrocecal pode ser muito semelhante ao da elica renal direita. Nessas condies o mdico encontra-se e m srio embarao, pois se na
apendicite aguda deve-se intervir c o m urgncia, na calculose pieloureteral o tratamento ser, no momento, conservador. Para orientar o diagnstico dever, ento, recorrer a certos detalhes semiolgicos c o m o : maior intensidade da dor na clica renal, defesa mais
ntida na regio da fossa ilaca direita, b e m c o m o temperatura mais

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21
m

elevada e mesmo dissociao axilo-retal na apendicite, as zonas de

hiperestesia cutnea etc.
A l m disso h dois meios que auxiliam muito o diagnstico, a
presena de sangue na urina e o exame radiolgico que pe e m evidncia u m a sombra calculosa no trajeto do ureter direito.
Assim, quando houver a menor dvida entre o diagnstico de
elica renal direita e apendicite aguda ser indispensvel colher-se
a urina durante e aps a clica.
-
Muitas vezes, a presena de sangue evidente a olho n, outras vezes basta u m simples exame microscpico do sedimento urinrio para constatar a presena de numerosos eritrocitos. N o obstante haver rarssimos casos de infeces de apndices e m contato
- c o m o ureter e que podem determinar a presena de sangue na urina,
via de regra, a hematria fala a favor da calculose pieloureteral.
O resumo da seguinte observao a de u m nosso paciente cujo
diagnstico foi estabelecido custa deste recurso.
J. F. 25 anos, brasileiro, solteiro, encanador.
H 6 horas sentiu, de repente, violenta dor no abdmen, principalmente
na metade direita. Vomitou quatro vezes. Exame: Temp.: 37,5. Pulso: 100.
Dor palpao e defesa nas regies lombar e inguno-abdominal direitas,
no se conseguindo palpar o psoas direito. O sinal de Blumberg no
poude ser pesquisado. Sinal de Rovsing negativo.
O exame microscpico feito na urina emitida no momento revelou
i a presena ce numerosssimos eritrocitos e o exame radiolgico feito
no dia -seguinte mostrou u m pequeno clculo no ureter direito.
O paciente expeliu espontaneamente o clculo aps 15 dias.

Pielite E' ainda uma afeco que pode simular a apendicite aguda e se manifestar, clinicamente, por dor espontnea, temperatura elevada, calafrio, percusso lombar dolorosa.
1

A presena de pus na urina tpica e m pacientes c o m pielite e

desta forma, vemos, mais u m a vez, como o exame de urina importante, na elucidao diagnostica da apendicite aguda.
N u n c a esquecer que na mulher a urina deve ser colhida por
sonda, afim de que no se misture o corrimento vaginal e simule
u m a piria.
E* principalmente na mulher grvida que se deve pensar na possibilidade de pielite direita, pois essa complicao relativamente
freqente durante a gestao.
A este respeito, o resumo da observao seguinte, mostra u m
nosso erro de diagnstico muito instrutivo:
G. B. 17 anos, brasileira, casada.
Trata-se de u m a primigesta de 2 meses que h 24 horas se queixa
de dores abdominais, predominantemente, na regio da fossa ilaca e
vmitos Temp.: 37,4. Pulso: 98. Dor palpao na fossa ilaca e
no psoas direito, ligeira defesa. Sinais de B L U M B E R G e ROVSING negativos.

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__

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"

'-'rV * j

Juntamente com um clnico diagnosticamos apendicite aguda e submetida a paciente a operao, extirpamos u m apndice livre, sem leses
que justificassem a sintomatologia.
Praticado, a seguir, u m exame de urina e cultura, identificou-se uma
piria por bacilo coli.
,
custa de u m tratamento adequado a paciente curou-se da pielite
e a gestao prosseguiu.
Perfurao por lcer gastro-duodenal Carateriza-se por
violenta pontada no abdmen de indivduo c o m passado gstrico e
o exame fsico revela defesa generalizada, "ventre de pau", desaparecimento da macicez heptica etc. E m alguns casos, entretanto, pode
o quadro confundir-se c o m o da apendicite aguda, principalmente,
quando o contedo do estmago e duodeno corre para o recesso paraclico direito.
,
E', m e s m o , regra que ao se operar u m paciente c o m diagnstico
de apendicite aguda e se encontrar o apndice c o m leses que no estejam e m relao c o m a sintomatologia clnica, lembrar-se da possibilidade de perfurao por lcera gastro-duodenal.
Alis, o exame radiolgico presta grande auxilio mostrando u m
pneumoperitnio no caso de lcera perfurada. "7/^
Colecistite aguda A sintomatologia da colecistite aguda '
e m e s m o da clica por litase biliar, por vezes, assemelha-se muito
da apendicite aguda. Assim, pode haver dificuldade de diagnstico no caso de u m fgado aumentado c o m vescula biliar quase na
fossa ilaca direita ou de apndice retrocecal c o m a ponta tocando a
superfcie inferior do fgado ou m e s m o no ceco alto subheptico.
Nesses casos difceis, o mdico dever recorrer pesquisa das zonas
de hiperestesia cutnea e a pequenos elementos diagnsticos tais como
a anamnese que informa passado heptico, irradiao da dor para
o ombro, a dor mais violenta e de menor durao na clica heptica
b e m c o m o a presena de urobilinognio na urina e hiperbilirubinemia
mais ou menos pronunciada.
Dentre as molstias infecciosas convm no esquecer a febre
tifoide, a pneumonia e a febre ganglionar de P F E I F F E R . U m erro *
de diagnstico c o m tais afeces que no necessitam de interveno
cirrgica, traz conseqncias desagradveis.
N a febre tifide, as leses localizam-se no leo e p o d e m dar sintomatologia semelhante a de apendicite aguda.
N a pneumonia, principalmente na criana, a pontada pode m a nifestar-se no abdmen e desorientar o cirurgio que submete a u m a
operao u m a criana c o m pneumonia.
N a febre ganglionar de Pfeiffer, alem da angina, enfartamento
ganglionar, aumento de bao e monocitose, pode haver c o m o referimos, dor na regio nguino-abdominal direita.
.^^pylS
Da a necessidade de se proceder, sistematicamente, a examegeral cuidadoso de todos os pacientes candidatos interveno cirrgica.
.(.,.
y,

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Na mulher o diagnstico diferencial torna-se ainda mais difcil,

pois h algumas afeces dos rgos genitais femininos que simulam, a apendicite aguda, necessitando, muitas vezes, da colaborao
do ginecologista para sua elucidao.
Anexite aguda direita Por vezes o quadro clnico dessa entidade mrbida assemelha-se muito ao da apendicite aguda: dr na
regio nguino-abdominal direita acompanhada de defesa e moderada
elevao de temperatura.
Recorre-se, ento, ao toque vaginal que nos casos fceis revela
tumor doloroso do anexo direito e pode-se despertar dor intensa m o bilizando o colo uterino. M a s , quando no fr possvel praticar-se
o toque e m boas condies, o cirurgio estar no seguinte dilema:
ou apendicite aguda exigindo interveno imediata, ou anexite que
deve ser submetida a tratamento conservador.
Nestas condies dever atender a certos elementos de probabilidade afim de tomar u m a orientao diagnostica. Recorrer ao
sinal de Halban que se obtm palpando a regio nguino-abdominal
de cima para baixo; na apendicite a dor mais intensa e m torno
do ponto de M a c Burney enquanto que se o acme da dor estiver
mais prximo da dobra da virilha o diagnstico pender mais para
anexite. Colocando-se a paciente e m posio de Trendelenburg a
dor no se desloca na anexite enquanto que na apendicite pode haver
deslocamento da zona dolorosa. Por fim, se houver referncia de infeces genitais e se o exame de pureza vaginal for de 3. ou 4. grau,
ser mais provvel u m a anexite.
C o n v m se tenha e m conta que e m certos casos, esses elementos so relativos para separar nitidamente u m a apendicite aguda de
u m a anexite aguda direita e por isso, muitas^ vezes, tal diagnstico diferencial, pe e m cheque a argcia do mdico.
Prenhez ectpica A prenhez ectpica apresenta-se ao clnico, e m trs estdios: prenhez ectpica intata inicial, prenhez ectpica rota e aborto tubrio.
N a prenhez ectpica intata h os sinais de gravidez mais ou
menos evidentes e ao' toque vaginal pode-se identificar u m tumor
no anexo
Para confirmar a hiptese de gravidez recorre-se s reaes biolgicas de A S C H H E I M - Z O N D E K e de F R I E D M A N N - T H A L E S
MARTINS
M a s esta eventualidade, raramente se apresenta no diagnstico diferencial com a apendicite aguda porque, de regra, a prenhez ectpica intata no dolorosa e evolue sorrateiramente para
a rotura ou para o aborto tubrio.
M e s m o a prenhez ectpica rota caraterizada por violenta pontada no abdmen; pela sndrome de hemorragia interna e anemia
aguda, no se presta, habitualmente, confuso com apendicite aguda.
Entretanto, quando a prenhez ectpica evolve para o aborto tubrio, o diagnstico diferencial, pode tornar-se difcil ^ i s o quadro
clnico murto semelhante ao da apendicite aguda. Assim, naquela

24

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~

"""

'

~*

afeco, a paciente com estado geral relativamente bom, queixa-se de

elicas mais ou menos intensas na regio nguino-abdominal direita
acompanhadas muitas vezes, de defesa, pequena elevao febril e
m e s m o leucocitose.
O toque vaginal, revelador de tumor no anexo direito ou do
fundo de saco de Douglas, n e m sempre exeqvel, por razes alheias
vontade do mdico, tais como adiposidade e m e s m o exagerada sensibilidade da paciente. A eliminao da caduca uterina, freqentemente, passa desapercebida. A s reaes de A S C H H E I M - Z O N D E K e
de F R I E D M A N N - T H A L E S M A R T I N S , podem ser negativas desde que
no haja mais relao vascular c o m o ovo.
Entretanto na anamnese vamos encontrar informaes interessantes: a amenorria de dias, semanas ou meses seguida de metrorragia caraterstica com pequenas perdas dirias, cor de chocolate
que, por vezes, se prolongam durante duas ou trs semanas. Pode
m e s m o acontecer que no haja amenorria, mas, ao contrrio, u m a
antecipao menstrual que porm seguida deste tipo de metrorragia peculiar prenhez extrauterina.
Portanto, n u m a mulher com dores no baixo ventre acompanhadas de pequenas e persistentes metrorragias; m e s m o sem referir amenorria na sua histria, deve-se sempre pensar na possibilidade de
prenhez ectpica.
v
Para confirmar este diagnstico podemos ainda, recorrer hemosedimentao e puno exploradora do fundo de saco de D O U GLAS.
Por u m lado h aumento da velocidade de sedimentao na
apendicite aguda e por outro lado, pela puno e m Douglas, obtem o s sangue no caso de aborto tubrio ou m e s m o na prenhez ectpica rota.
Ovulao dolorosa s vezes a rotura do folculo ovariano
direito pode ser, fisiologicamente, dolorosa e simular u m a apendicite
aguda, pois a paciente acusa dores na regio nguino-abdominal direita, vmitos, pequena elevao de temperatura e m e s m o leucocitose. Entretanto, o diagnstico orienta-se para o lado da ovulao
dolorosa pelo aparecimento da dor, exatamente aps 14 ou 16 dias
do inicio da menstruao ("mittelschmerz") dos alemes. Essas
perturbaes so determinadas no s pela rotura do folculo ovariano e m si, como pela hemorragia intra-abdominal mais ou menos
abundante que tal rotura determina.
O diagnstico de ovulao dolorosa muito importante porque
!
o tratamento desta afeco inteiramente conservador.
A esse respeito, desejamos referir o resumo de u m a nossa observao .
P. A. 20 anos, solteira, brasileira.
H 7 horas queixa-se de dores na regio nguino-abdominal direita
acompanhadas de nuseas. Vomitou uma vez. Ciclo menstrual eumenorreico, cada 28 dias, durando 3 dias. ltima menstruao h 14 dias

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MEDICINA

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E x a m e fsico: Temperatura 37,2. Pulso: 100. Paciente adiposa,

rebelde ao exame, permitindo s a verificao de dor palpao da
metade direita do hipogstrio e ausncia de defesa. A adiposidade e a
indocilidade da paciente, impedem a palpao de ambos os \ psoas e a
pesquisa dos sinais de Blumberg , e Rovsing.
Estabelecido o diagnstico de ovulao dolorosa observamos a paciente de perto e aps 2 dias todos os sintomas desapareceram. Decorridos 3 meses, a paciente sofre clica idntica que evolve da m e s m a forma.

Estas so as entidades mrbidas que, com maior freqncia pod e m levar confuso' c o m a apendicite aguda. Existem outras afeces tais c o m o : torso de cisto do ovrio, rotura de cisto lutenico,
torso de apndice epiplico, torso de epiploon, tuberculose peritonial, ptose renal, pancreatite aguda, diverticulite de Meckel, peritonite pneumococica, orquiepididimite c o m deferentite direita, etc, que
mais raramente devem ser tomadas e m considerao no diagnstico
diferencial/
Antes de terminar, vamos expor um interessante resumo de uma
observao:
R. T. - 16 anos, estudante, brasileiro, solteiro.
F o m o s chamado por u m clnico para operar este paciente de apendicite aguda. A o exame conseguimos apurar que 8 horas antes sentira
forte dor ia regio nguino-abdominal direita acompanhada de nuseas.
E x a m e fsico: Temperatura: 38,7. Pulso: 102. Pela palpao da
regio nguino-abdominal direita identifica-se defesa e dor muito viva
que impede a palpao do ceco e psoas direitos. O restante do abdmen
flcido, palpando-se perfeitamente o psoas esquerdo. Sinal de B L U M B E R G :
positivo. Sinal de R O V S I N G : negativo. Tivemos impresso ntida de apendicite aguda, porm, completando o exame fsico geral deparamos com
u m a orqi-epididimite direita, complicao de uretrite blenorrgica aguda
que o paciente, cuidadosamente escondia da famlia e do mdico. ^ Ento,
O aumento de volume e a dor do cordo espermtico direito confirmaram
o diagnostico de deferentite simulando apendicite aguda. O erro do
clnico explica-se por ter procedido a exame incompleto em presena
da famlia o que reforou a inteno do doente e m esconder a molstia
venrea contrada.

D o estudo feito sobre o diagnstico diferencial decorre a dificuldade que, por vezes, existe e m distinguir a apendicite aguda de
outras entidades mrbidas e a importncia de sua identificao exata
afim de no submeter a desnecessria interveno cirrgica entidades
mrbidas que exigem teraputica clnica.
Constitue erro ministrarem-se sedativos antes de se estabelecer
o diagnstico, pois o entorpecente mascara a sintomatologia e dificulta ainda mais a tarefa do mdico.
Em alguns casos duvidosos de apendicite aguda convm esperar
algumas horas e m e s m o dias, pois p o d e m aparecer sintomas que orientem seguramente o cirurgiq. Entretanto, indispensvel que esta
contemporizao seja feita c o m muito cuidado, sob vigilncia estrita

26
;

REVISTA DE MEDICINA MARO 1942

,

do paciente, examinando-o, mesmo, duas ou trs vezes ao 'dia afim

de que a operao se realize, incontinenti, ao menor sinal de piora.
S nessas condies admite-se protelao dos casos suspeitos de apendicite aguda. Deve-se assim aprimorar o mais possvel o diagnstico, mas, se, no obstante, permanecer a simples dvida de apendicite aguda, ser prefervel a interveno cirrgica imediata pois,
na alternativa, melhor arriscar a extirpao de u m apndice normal do que deixar a sua sorte u m a apendicite aguda..

EVOLUO
Desde que a apendicite aguda no tenha sido operada precocemente evolve de trs maneiras: para a peritonite generalizada, para
a forma localizada c o m periapendicite hiperplstica e para o abcesso
apendicular.
\
s vezes, a inf eco do apndice no pode ser circunscrita, espalha-se pelo abdmen e ocasiona u m a peritonite generalizada cuja evoluo muito grave, tem mortalidade elevadssima.
Outras vezes, o organismo consegue delimitar a inf eco a custa
de u m a aglutinao do epiploon e alas intestinais e m torno do foco
apendicular constituindo a periapendicite hiperplstica. Esse aglomerado se traduz palpao por u m tumor duro, mais ou menos
sensvel que os franceses denominam "plastron", "gteau", "blindage", etc.
Nesses casos, aps o acesso de apendicite aguda, palpase, na fossa ilaca direita, u m tumor c o m os caracteres referidos e m
pacientes de ^ estado geral b o m . Nesse perodo indispensvel estrita vigilncia pois, trata-se de u m processo que tanto pode evolver
para a cura espontnea, para o abcesso apendicular c o m o para a peritonite generalizada.
O s abcessos apendiculares apresentam o quadro clnico geral dos
outros abcessos: dor localizada, elevao vespertina de temperatura
leucocitose pronunciada etc. Deve-se notar que, s vefces, o abcesso ,
apendicular desenvolve-se quasi que apirtico e nesse caso o exame
e x a m e hematolgico adquire muito valor. Entretanto, conforme a
topografia do ceco e apndice observam-se diferentes localizaes com
caracteres clnicos peculiares. Asssim podemos ter: abcessos anteriores, lombares, retrocecais, subhepticos, mesocelacos, plvicos e
subfrenicos (fig. 4 ) . Estes dois ltimos so mais freqentes no
posoperatono. A sintomatologia do abcesso plvic do fundo de
saco de D O U G L A S tpica: o paciente apresenta tenesmo vesical e
retal ano entreaberto (paralisia do esfincter), eliminao de gelia
cristalina Pelo toque retal ou vaginal' percebe-se u m abaulamento
doloroso da parede anterior do reto ou do fundo de. saco posterior
da vagiria. A puno exploradora do reto ou vagina pode confirm a r o diagnostico.
O abcesso subfrnico tem sintomatologia pouco intensa e traduz-se, quasi que exclusivamente, pela febre e dor palpao dos

R E V I S T A D E M E D I C I N A ' M A R O 1942

27

espaos intercostais do hipocndrio direito. Quando em pacientes

com antecedentes de processo infecioso abdominal, a febre persiste ou
reaparece sem se encontrar justificativa clnica para tal, nunca se es-

Topografia dos abcessos apendiculares por ordem de

freqncia decrescente, (Segundo Kelly).

quecer da possibilidade de abcesso subfrnico. O exame radiolgico confirma o diagnstico pela imobilidade e asceno do hemidiafragma direito com pequeno derrame no.fundo de saco pleural cor" respondenfe.
U m a complicao da apendicite aguda, relativamente rara mas
de grande gravidade a pileflebite u tromboflebite da veia porta
com abcessos hepticos conseqentes. C o m o referimos, nada mais
que a propagao .da'.inf eco apendicular s veias apendiculares,
ileoclicas, mesentrica superior, porta e m e s m o ramos intrahepaticos desta veia. A f i m de se diminuir a probabilidade dessa complicao, aconselha-se, durante a apendicectomia, colocar a ligadura o
/mais afastada possvel do apndice para extirpar a maior parte do
mesoapndice.
.
A pileflebite carateriza-.se, .clinicamente, por calafrios successivos que podem aparecer m e s m o aps a apendicectomia. Desde que

28

REVISTA D E MEDICINA

MARO

1942

apaream tais sintomas, Braun aconselha a ligadura do tronco venoso

leo-clico afim de sustar a progresso da inf eco.

TRATAMENTO
Com inteira razo CORACHN GARCIA afirma: "toda a apendicite implica, desde o incio, u m perigo de morte" e de fato no
so raras as apendieites gangrenosas quase sem sintomas as falsas
calmas apendiculares que e m poucas horas levam o paciente morte,
por peritonite.
A cura do doente est to intimamente ligada prcocidade da
interveno que, como vimos, no se deve esperar pela manifestao
de todo o quadro clnico mas a dvida de diagnstico justifica a
apendicectomia imediata. Dissemos, mesmo, ser prefervel extirpar,
algumas vezes, u m apndice normal que deixar no abdmen u m a
apendicite gangrenada espera da sintomatologia clssica.
Segundo C O R A C H N G A R C A , a mortalidade , praticamente, nula
nos pacientes operados nas primeiras 6 horas, atinge 1 % nos opera-*
dos dentro das primeiras 24 horas e 5 a 1 0 % nas apendieites submetidas a tratamento mdico.
A clssica estatstica de B U R G E S S sobre 500 casos muito elucidativa .
'
Interveno antes de 24 horas da crise 3,03%
Interveno entre 24 e 48 horas
3,08%
Interveno no 3. dia aps a crise .........
6,2 %
Interveno no 4. dia aps a crise .
. .
9,09%
Interveno! no 5. dia aps a crise
19,05%
Interveno n 6. dia aps a crise .....
'23,08%;
WALTER em 471 pacientes operados de
1935 a 1939, obtiveram u m a mortalidade de 0,53% na apendicite aguda simples e*de 11,2% na apendicite aguda perfurada. '
E ' por isso que nesse assunto no h discrepncia e todos os
autores admitem para o tratamento. da apendicite aguda, a apendicectomia mais precoce possvel.
Entretanto, se esta a orientao teraputica geral, veremos que
e m casos particulares, tanto a indicao como certos detalhes de tcnica variaro de acordo com os estdios das leses subordinadas sempre ao tempo de aparecimento.
C o m o nesse assunto h muito disparidade de orientao resolvem o s organizar u m esquema que, naturalmente, como todo o esquema,
e muito rgido para se adaptar s manifestaes clnicas variveis com
os diferentes pacientes. N o obstante, parece-nos til no s para
ordenar o estudo como para servir de diretriz geral, sendo a experincia de cada u m o complemento indispensvel para resolver ca4a.
caso de per si.
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THOMPSON, BRABSON

REVISTA DE MEDICINA MARO 1942

29

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R E V I S T A DE

MEDICINA

MARO

1942

Quando o paciente for apendicectomizado nas primeiras horas

por apendicite catarral, flegmonosa ou gangrenada mas no perfurada torna-se desnecessria a drenagem da cavidade abdominal, mesm o existindo derrame peritonial sero-purulento. Se a leso do apndice for muito grave (flegmonosa ou gangrenosa) aconselhvel
drenar-se o tecido celular subcutneo ou m e s m o no se suturar a
pele afim de se evitarem graves flegmes da parede porque sabido que a parede abdominal apresenta menor resistncia infeco
do que o peritnio.
Entretanto, quando houver perfurao do apndice ou o mesm o se romper nas manobras cirrgicas, deve-se drenar a cavidade e
no suturar a parede abdominal.
D e qualquer forma importantssima a extirpaao do apndice
e muitos cirurgies seguem u m a prtica condenvel quando, menor
dificuldade, drenam simplesmente e abandonam, na cavidade abdominal, u m a apendicite flegmonosa ou gangrenada para a qual a drenagem no traz a menor vantagem e que certamente mantm u m
estado de intoxicao responsvel por posoperatrios acidentadssimos. Por isso mesmo, nos casos dificeis, a apendicectomia deve sem*:
pre ser praticada e freqentemente o operador consegue retirar com
cuidado e delicadeza, apndices que, a principio, pareciam inextirpaveis. Essas apendicectomias dificeis s podem ser executadas, sem
grandes malifcios, por bons cirurgies, pois, u m operador sem
recursos tcnicos contenta-se e m deixar o apndice para no determinar graves leses de vsceras.
U m erro de tcnica que muitos incidem, e m praticarem tais
apendicectomias atravs de incises pequenas. S a custa de intenso
traumatismo pode-se conseguir extirpar apndices retrocecais ^inflamados ou m e s m o com ceco fixo, por u m campo operatrio acanhado
e muito b e m escreve P A V D O V S K Y "no m tcnica ampliar a inciso;
m tcnica querer tirar u m apndice por u m a pequena inciso".
Assim, ao se deparar c o m u m apndice dificilmente extirpavel deve-se
logo, aumentar o campo operatrio, prolongando a inciso cutnea,
ampliando, medialmente, a brecha do pequeno oblquo e seceonando,
mesmo, os folhetos da bainha d o reto anterior (fig. 5 ) . Q u a n d o se
encontrar u m ceco alto, subheptico, alm desse prolongamento incisa-se, longitudinalmente, a aponevrose do pequeno oblquo antes que
esta se subdivida nos dois folhetos da bainha do reto (fig. 6 ) e por
fim se se encontrar u m ceco plvico*fixo prolonga-se a inciso da
bainha do reto, sob forma de vrgula, como aconselha M A I N E T T I
(fig. 7). Enfim, nos casos dificeis do ceco pouco exteriorizavel, o
cirurgio nunca dever puxar pelas vsceras, m a s ampliaria inciso
de tal forma a expor claramente a regio ceco-apendicular e proceder
u m a apendicectomia verdadeiramente a ceu aberto.
Decorridas 48 ou 72 horas no se pode mais falar e m operao
precoce e vamos encontrar:
a) apendieites, com ntida tendncia a limitao

REVISTA D E MEDICINA

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31

'. b) apendieites com tendncia generalizao ou, mesmo, com

peritonite generalizada.
AMPLIAO D E INCISO D E M A C B U R N E Y
(esquemtico de Mainetti)

Fig. 6 Prolongamento longitudinal ascendente.

FIG. S

Prolongamento mediano da brecha do

pequeno obliquo.

Fig. 7 Prolongamento descendente.

Esses casos tardios de apendicite aguda so, muitas vezes, de

difiil soluo, porque encontram-se num periodo muito bem cias-

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REVISTA D E MEDICINA

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1942

sifiado pelos antigos cirurgies ingleses de "too late for an early

operation and too soon for a late operation" (muito tardio para
u m a operao precoce e muito precoce para u m a operao tardia).
Assim, e m alguns doentes, decorridas as primeiras 48 horas ou
72 horas palpa-se, na fossa ilaca direita, u m tumor inflamatrio,
b e m delimitado, o resto do abdmen depressivel, pulso bom, temperatura com tendncia a declinar
Nestes casos, a interveno cirrgica pode trazer o inconveniente de generalizar a infeco na tentativa de se desfazerem as adrncias que circundam o foco inrfeccioso
c o m a possibilidade de se lesar o intestino friavel pela congesto inflamatria. Se, por u m lado, estes pacientes no devem ser operados, por outro lado, necessitam de observao continua porque pod e m sofrer trs tipos de evoluo: a) para a reabsoro do exsudato permitindo, posteriormente, a simples apendicectomia "a frio";
b) abcesso apendicular que deve ser incisado e drenado; c) peritonite generalizada que, no obstante se tratar de eventualidade rara,
necessita de diagnstico/ e operao imediata.
E ' claro que deve haver absteno operatria s nos pacientas
com tumor b e m delimitado e sem sinal alarmante algum (taquicardia,;.
temperatura elevada, vmito etc), e m caso contrrio, torna-se necessria a interveno no obstante sua complexidade.
Nestas condies, compreende-se quanta sagacidade clmica.necessria para se evitar u m a interveno prejudicial e estempornea
e quanta habilidade tcnica exigida para execut-la nos casos indicados de molde a acarretar o menor sacrifcio possvel. Da, H E R T Z L E R afirmar que estas operaes s devem ser praticadas por bons
cirurgies, capazes de no ultrapassar a mortalidade de 1 0 % pois
9 0 % das peritonites localizadas cram-se espontaneamente. E ' prefervel deixar o paciente correr o risco menor da cura espontnea
do que entreg-lo ao risco maior de u m m a u cirurgio!..
O tratamento da peritonite generalizada tem como tempo primordial a apendicectomia acompanhada do tratamento clssico da
peritonite aguda que passaremos a estudar.
N a interveno cirrgica por peritonite devem-se evitar excesso
de manipulao, tentativas de evacuao completa. do exsudato, lavagens da cavidade abdominal etc, pois so todas manobras traumatizantes para as vsceras e que pelas leses que produzem aumentam
a absoro de substncias txicas, prejudicando o estado geral do
paciente. E ' tanibern ilusrio pretender obter-se a esterilizao da
cavidade peritonial pelo ter, prata coloidal, pepsina clordrica, tc
A drenagem vem- sendo abandonada porque no consegue esvasiar,
inteiramente, a cavidade abdominal devido s suas anfratuosidades v
e recessos naturais. A l e m disso, aps 12 ou 24 horas o dreno perde
sua funo porque as aderncias que se f o r m a m e m torno, delimitam pequena regio inteiramente separada do restante da cavidade
e por fim, a presena do dreno, como corpo extranho, perturba a
defesa do peritnio. A esse respeito, no podemos deixar de citar
as clssicas experincias de F R I E D R I C H . Esse autor introduzia, na

REVISTA D E MEDICINA/

MARO

1942 ,

33

cavidade abdominal de ces, sacos com terra que retirados antes de

8 horas no determinavam a morte dos animais. Porem, desde que
esses sacos infectados fossem abandonados alem desse tempo, no
obstante a drenagem do peritnio, sobrevinha a morte dos animais.
Desta forma, tende-se a restringir cada vez mais a drenagem
abdominal, considerando-se, porm, primordial a extirpao do foco
infeccioso e S A U V , categoricamente afirma: "o importante no
djjenar a peritonite, m a s suprimir, radicalmente, a causa. E ' prefervel extirpar a causa de u m a peritonite e no drenar do que se
fazerem mltiplas drenagens e deixar o foco de infeco no abdmen" .
N o obstante esta restrio geral drenagem abdominal, h casos
que ela deve ser admitida. So eles: a) nas apendieites gangrenadas que, apesar da apendicectomia, no se consegue extirpar todo
o tecido mortificado, estando o epiploon, ceco e peritnio atingidos
pelo processo necrtico.
b ) quando se encontra o apndice esfacelado no centro de verdadeira m a g m a gangrenosa.
c) e m apendieites gangrenosas com derrames de m a u aspeto.
d) apendieites perfuradas.

e) quando e m apendieites sem leses graves aparentes, o exsudato peritonial for de m a u aspeto, mal ligado, de cor avermelhada.
Para combater a paralisia intestinal das peritonites graves, alguns praticam a drenagem esterna do intestino, principalmente custa
da cecostomia. Entretanto, a maioria dos autores, no teem obtido
os resultados esperados e a drenagem por suco do duodeno (sonda,
aparelho de W A N G E N S T E E N ) vem, suprindo, eficientemente, a drenagem externa do intestirb.
Cara a explicao patognica da paralisia intestinal nos casos de
peritonite n e m todos admitem o conceito local da lei de S T O K E S pela
qual a inflamao do peritnio determinaria, por via reflexa, a paralisia
da camada muscular subjacente. A s observaes clnicas de W A G N E R
e os estudos experimentais de D O M N E C H - A L S I N A demonstraram que,
no obstante a inflamao da serosa, o intestino pode contrair-se energicamente pr efeito da raquianestesia. Da, conclue-se que a inflamao do peritnio excitaria as terminaes do esplncnico e esta predominncia da ao do simptico condicionaria a paralisia intestinal.
A raqui, anestesiando as, fibras preganglionares simpticas, interrompe
o . arco reflexo, impede a excitao do , simptico e faz desaparecer
a paralisia intestinal. E ' por isso que a raquianestesia constitue
mais u m recurso para combater a distenso intestinal da peritonite
e a anestesia aconselhada nestes casos, desde que o estado geral
do paciente o permita. N o esquecer que para paralisar o esplncnico,
a raquianestesia deve atingir pelo menos a altura da cicatriz umbilical
e de nada valem as anestesias abaixo desse nvel para combater estas
paralisias intestinais reflexas.
Recentemente tem-se recorrido a u m medicamento que parece
de grande valor no tratamento da peritonite aguda. E ' a aplicao

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MARO

1942

intraperitonial da sulfanilamida em p, na dose de 8 a 12 grs, No

obstante, os primeiros trabalhos ( R O S E N B U R G , W A L L , T H O M P S O N ,
B R A B S O N , W A L K E R ) terem sido publicados no incio deste ano, o
entusiasmo torna-se cada vez maior pela ,evidente baixa de morta-r
lidade obtida com esse novo recurso teraputico. Nossa experincia pequena pois empregamos o sal s e m alguns casos de peritonite por apendicite e perfurao intestinal mas temos a impresso
de que o uso local da sulfanilamida melhora, consideravelmente,^ o
prognstico dessa grave afeco.
A o lado do tratamento local da peritonite indispensvel o tratamento geral que visa: hidratao, cloreto de sdioTiipertnico, soro
antigangrenoso polivalente, morfina, transfuso, sulfanilamida e drenagem intestinal.
A hidratao importantssima e deve ser feita a custa d soro
fisiolgico ou glicosado isotonico na dose de 2.000 a 3.000 c c dirios. Habitualmente usa-se a via subcutnea, mas recomenda-se de
preferncia por via intra-venosa (60 gotas por minuto) desde que
o soro seja b e m preparado, isento de pirognio e no determine calafrios.
J ;
A soluo hipertnica de cloreto de sdio que combate a hipocloremia e excita o peristaltismo intestinal usada por via intravenosa
na dose diria de 50 a 100 c c a 2 0 % u 500 c c a 5 % .
O soro antigangrenoso polivalente tem dado bons resultados e
emprega-se na dose de 20 a 40 cc. na cavidade abdominal e m e s m o
injetados na parede e 60 a 80 c c por via subcutnea.
Deve-se abandonar a antiga noo de que a morfina deprime
o corao e paralisa o intestino pois so numerosos "os trabalhos
( R O D N E Y M A I N G O T , O L O F S J Q U I S T ) demonstrando O aumento do
tono intestinal e m e s m o inicio de peristaltismo custa da morfina.
Desde que o diagnstico esteja estabelecido o uso da morfina na peritonite est perfeitamente indicado, aconselhando-se, mesmo, doses
fortes nos casos gravssimos. Pode-se obter bons resultados nos
casos adiantados de peritonite com o tratamento de O C H S N E R - S H E R R E R que consiste na absteno operatria, aspirao duodenal, venoclise (3.000 ou 5.000 *c. dirios) e morfina na dose de; 0,02 a
0,03 gr. dirios.
A s transfuses e sulfanilamida (vias bucal, subcutnea e intravenosa) empregam-se nas doses habituais.
A simples sonda duodenal que drena o contedo intestinal ou
melhor o aparelho aspirador de W A N G E N S T E E N de grande utilidade*
especialmente quando o paciente apresenta o~ ventre muito distendido,
vmitos repetidos e intoxicao profunda. Deve ser empregada precocemente.
Q s abcessos apendiculares devem ser cuidados c o m o abcessoscomuns: inciso e drenagem. Tratando-se de formaes purulentas b e m delimitadas desaconselhavel toda manipulao que possa
destruir as barreiras naturais e transformar assim, u m a peritonite
localizada benigna e m peritonite generalizada gravssima. . Por esta

R E V I S T A D E M E D I C I N A M A R O 1942

35

razo, nestes casos, o cirurgio no deve teimar e m extirpar o apndice. S far sua ablao quando o m e s m o aparecer no campo
operatrio.
O s abcessos plvicos do fundo de saco de Douglas devem ser
incisados atravs da parede anterior do reto.
O s abcessos subf rnicos, conforme sua localizao, exigem via
de acesso especial.
A ficam os princpios fundamentais e as noes orientadoras
capazes de guiar o mdico no diagnstico e tratamento da apendicite aguda. Lembraremos, entretanto, que tais conhecimentos devem sempre estar, aliados a u m a boa experincia clnica, pois a capacidade de identificar c o m preciso e cuidar proveitosamente das
diferentes molstias no se adquire e m palestras, mas pelo contato
continuo e observao racional dos doentes.

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