DTACHEMENT DUN TRAVAILLEUR ROULANT OU NAVIGANT DANS
LE CADRE DE LEXCUTION DUNE PRESTATION DE SERVICES PAR UNE ENTREPRISE DE TRANSPORT POSTING OF A ROAD AND INLAND WATERWAY TRANSPORT MOBILE WORKER IN THE FRAMEWORK OF THE PROVISION OF SERVICES BY A TRANSPORT COMPANY
N 15553*01 xxxxx*xx
Modle 1
A remplir par lemployeur
To be filled out by the employer Article R.1331-2 du code des transports Cette attestation est valable pour une dure maximale de six mois compter de sa date dtablissement This attestation is valid for a maximum period of six months after its date of issue
Le formulaire dattestation est tabli en deux exemplaires dont lun est remis au salari dtach afin dtre conserv bord du moyen de transport avec lequel est assur le service et lautre est dtenu par lentreprise daccueil du salari roulant ou navigant dtach. The attestation form is drawn up in two copies, one is given to the posting worker to be kept in the vehicle which the service is provided with, the other is kept by the borrowing company of the road or inland waterway transport mobile worker.
Veuillez remplir toutes les rubriques
Please complete all headings EMPLOYEUR (employer) Nom ou raison sociale :_______________________________________________________ GICU EXPEDITION SRL Business name :
Forme juridique de lentreprise : SOCIETATE
_______________________________________________ ROMANIA LIMITATE
Legal form
Adresse complte dans le pays dtablissement (n, voie, ville et pays): 307370, ___________________________ JUD. TIMIS, Full address in country of establishment (number, street, postal code, town and country):
______________________________________________________________________________________ SAT. SACALAZ, STR. A Vi-A, N 574/C ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ N de tlphone : _______________________ 6 7 7 4 8 0 7 9 7 Telephone number:
Rfrences dimmatriculation au registre lectronique national des entreprises de transport par route prvu par larticle 16 du rglement europen (CE) n 1071/2009 du 21 octobre 2009 : ______________________________________________________________________________________ RO-26908158 Registration number in the national electronic register of road transport undertakings (regulation (EC) n1071/2009 of 21 october 2009)
NOM(S) DU/DES ORGANISME(S) DE RECOUVREMENT DES COTISATIONS DE SCURIT
SOCIALE Name(s) of body/bodies collecting social security contributions ______________________________________________________________________________________ Agentia Naional pentru Ocuparea ______________________________________________________________________________________
N Modle 1 Annexe
DIRIGEANT(S) DE LENTREPRISE Directors(s)
Identit du dirigeant de l'entreprise : Identity of the companys director:
Nom : RODILA __________________________________ Prnom: GHEORGHE ____________________________________ Name:
First name:
Date de naissance : ________________
Lieu de naissance (ville et pays) : BISTRITA, _______________________ 16 / 0 / 8 4 ROMANIA Date of birth :
Place of birth (town and country) :
Le cas chant, identit des autres dirigeants : _______________________________________________
Identity of others directors, when applicable :
REPRSENTANT EN FRANCE DE LENTREPRISE Companys representative in France
Identit du reprsentant en France : Identity of representative in France for the period of the service :
Nom ou raison sociale (le cas chant) : _____________________________________________________
Name or Business name (when appropriate) :
Prnom : __________________ First name :
Adresse complte postale en France (n, voie, code postal et ville) : ______________________________ Full address in France (street number, postal code, town):
______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ N de tlphone : _______________________ Telephone number:
FRAIS DE VOYAGE, DE NOURRITURE ET, LE CAS ECHEANT, DHEBERGEMENT
ENGAGES PAR JOUR DE DTACHEMENT Travel, Meals and Lodging expenses per day of posting
Frais de voyage (cocher la case correspondante) :
Travel costs (Tick the relevant box) :
Prise en charge directe par lemployeur
Directly paid by the employer :
Remboursement des frais avancs par le travailleur
Reimbursement of expenses advanced by the worker :
Prciser son montant (en euros) : ____________
Specify the amount of the reimbursement, in :
Versement dune somme forfaitaire
Lump-Sum payement :
Prciser son montant (en euros) : 3____________
17 Specify the amount of the lump-sum, in :
N Modle 1 Annexe
Frais de nourriture (cocher la case correspondante) :
Meals expenses (check the relevant box) :
Prise en charge directe par lemployeur
Directly paid by the employer :
Remboursement des frais avancs par le travailleur
Reimbursement of expenses advanced by the workers :
Prciser son montant (en euros) : 2
____________ 9 Specify the amount of the reimbursement, in :
Versement dune somme forfaitaire
Lump-Sum payement :
Prciser son montant (en euros) : ____________
Specify the amount of the lump-sum, in :
Le cas chant, frais dhbergement (cocher la case correspondante) :
Lodging expenses (check the relevant box) :
Prise en charge directe par lemployeur
Directly paid by the employer :
Remboursement des frais avancs par le travailleur
Reimbursement of expenses advanced by the workers :
Prciser son montant (en euros) : ____________
Specify the amount of the reimbursement, in :
Versement dune somme forfaitaire
Lump-Sum payement :
Prciser son montant (en euros) : ____________
Specify the amount of the lump-sum, in :
DATE DEXPIRATION DE LATTESTATION (au plus tard 6 mois aprs sa date
dtablissement) Expiry date of the attestation (no later than six months after its issue)
Date dexpiration (expiry date) : _______________________
3 0 / 0 1 / 2 0 1 7 Fait _____________le _____________ Signed in , on
Signature et cachet de l'employeur :
Employers signature and stamp
N Modle 1 Annexe
Annexe Appendix INFORMATIONS RELATIVES AU SALARIE ROULANT OU NAVIGANT DETACHE Information relating to the mobile posted worker
Cette annexe doit tre complte par lemployeur du salari roulant ou navigant dtach en France, quil soit ressortissant de lUnion europenne ou dun Etat tiers. The employer must complete this appendix for the mobile worker posted in France, whether he is a Community or third-country national. Nom : GROS __________________________________ Prnom: COSMIN _____________________________________ LUCIAN Name:
First name:
Date de naissance : ________________
2 6 / 0 2 / 2 0 16
ROMANIA Lieu de naissance (ville et pays) : BISTRITA, ________________________
Date of birth :
Place of birth (town and country) :
Nationalit : ROMANIA _______________ Nationality :
Adresse de rsidence habituelle : CALLE
____________________________________________________________ PERE EL GRAN 22, GIRONA Address of ordinary residence :
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Date de signature du contrat de travail : _______________ 15 / 1 1 / 15 Date of signature of work contract :
Droit du travail applicable au contrat de travail :
Labor law applicable to the work contract :
_____________________________________________________ SEGURIDAD SOCIAL GIRONA Qualification professionnelle : CONDUCTOR _______________________________ MECANICO CAMION Professional qualification :
Taux de salaire horaire brut (converti en euros le cas chant) : 9,7
_____________________________ ________________________________________________________________________________ Gross hourly wage (in )
