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ATTESTATION DE DETACHEMENT

Attestation relating to the posting of a worker

Ministre charg
du travail

DTACHEMENT DUN TRAVAILLEUR ROULANT OU NAVIGANT DANS


LE CADRE DE LEXCUTION DUNE PRESTATION DE SERVICES PAR
UNE ENTREPRISE DE TRANSPORT
POSTING OF A ROAD AND INLAND WATERWAY TRANSPORT MOBILE WORKER IN THE
FRAMEWORK OF THE PROVISION OF SERVICES BY A TRANSPORT COMPANY

N 15553*01
xxxxx*xx

Modle 1

A remplir par lemployeur


To be filled out by the employer
Article R.1331-2 du code des transports
Cette attestation est valable pour une dure maximale de six mois compter de sa date dtablissement
This attestation is valid for a maximum period of six months after its date of issue

Le formulaire dattestation est tabli en deux exemplaires dont lun est remis au salari dtach afin dtre
conserv bord du moyen de transport avec lequel est assur le service et lautre est dtenu par lentreprise
daccueil du salari roulant ou navigant dtach.
The attestation form is drawn up in two copies, one is given to the posting worker to be kept in the vehicle which the
service is provided with, the other is kept by the borrowing company of the road or inland waterway transport mobile
worker.

Veuillez remplir toutes les rubriques


Please complete all headings
EMPLOYEUR (employer)
Nom ou raison sociale :_______________________________________________________
GICU EXPEDITION SRL
Business name :

Forme juridique de lentreprise : SOCIETATE


_______________________________________________
ROMANIA LIMITATE

Legal form

Adresse complte dans le pays dtablissement (n, voie, ville et pays): 307370,
___________________________
JUD. TIMIS,
Full address in country of establishment (number, street, postal code, town and country):

______________________________________________________________________________________
SAT.
SACALAZ, STR. A Vi-A, N 574/C
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
N de tlphone : _______________________
6 7 7 4 8 0 7 9 7
Telephone number:

Courriel :______________________________________________________________________________
INFOGICUEXPEDITION@GMAIL.COM
email :

Rfrences dimmatriculation au registre lectronique national des entreprises de transport par route
prvu par larticle 16 du rglement europen (CE) n 1071/2009 du 21 octobre 2009 :
______________________________________________________________________________________
RO-26908158
Registration number in the national electronic register of road transport undertakings (regulation (EC) n1071/2009 of 21 october
2009)

NOM(S) DU/DES ORGANISME(S) DE RECOUVREMENT DES COTISATIONS DE SCURIT


SOCIALE Name(s) of body/bodies collecting social security contributions
______________________________________________________________________________________
Agentia
Naional pentru Ocuparea
______________________________________________________________________________________

N Modle 1 Annexe

DIRIGEANT(S) DE LENTREPRISE Directors(s)


Identit du dirigeant de l'entreprise :
Identity of the companys director:

Nom : RODILA
__________________________________ Prnom: GHEORGHE
____________________________________
Name:

First name:

Date de naissance : ________________


Lieu de naissance (ville et pays) : BISTRITA,
_______________________
16 / 0 / 8 4
ROMANIA
Date of birth :

Place of birth (town and country) :

Le cas chant, identit des autres dirigeants : _______________________________________________


Identity of others directors, when applicable :

REPRSENTANT EN FRANCE DE LENTREPRISE Companys representative in France


Identit du reprsentant en France :
Identity of representative in France for the period of the service :

Nom ou raison sociale (le cas chant) : _____________________________________________________


Name or Business name (when appropriate) :

Prnom : __________________
First name :

Adresse complte postale en France (n, voie, code postal et ville) : ______________________________
Full address in France (street number, postal code, town):

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
N de tlphone : _______________________
Telephone number:

Courriel :______________________________________________________________________________
Email :

FRAIS DE VOYAGE, DE NOURRITURE ET, LE CAS ECHEANT, DHEBERGEMENT


ENGAGES PAR JOUR DE DTACHEMENT Travel, Meals and Lodging expenses per day of posting

Frais de voyage (cocher la case correspondante) :


Travel costs (Tick the relevant box) :

Prise en charge directe par lemployeur


Directly paid by the employer :

Remboursement des frais avancs par le travailleur


Reimbursement of expenses advanced by the worker :

Prciser son montant (en euros) : ____________


Specify the amount of the reimbursement, in :

Versement dune somme forfaitaire

Lump-Sum payement :

Prciser son montant (en euros) : 3____________


17
Specify the amount of the lump-sum, in :

N Modle 1 Annexe

Frais de nourriture (cocher la case correspondante) :


Meals expenses (check the relevant box) :

Prise en charge directe par lemployeur


Directly paid by the employer :

Remboursement des frais avancs par le travailleur

Reimbursement of expenses advanced by the workers :

Prciser son montant (en euros) : 2


____________
9
Specify the amount of the reimbursement, in :

Versement dune somme forfaitaire


Lump-Sum payement :

Prciser son montant (en euros) : ____________


Specify the amount of the lump-sum, in :

Le cas chant, frais dhbergement (cocher la case correspondante) :


Lodging expenses (check the relevant box) :

Prise en charge directe par lemployeur


Directly paid by the employer :

Remboursement des frais avancs par le travailleur


Reimbursement of expenses advanced by the workers :

Prciser son montant (en euros) : ____________


Specify the amount of the reimbursement, in :

Versement dune somme forfaitaire


Lump-Sum payement :

Prciser son montant (en euros) : ____________


Specify the amount of the lump-sum, in :

DATE DEXPIRATION DE LATTESTATION (au plus tard 6 mois aprs sa date


dtablissement)
Expiry date of the attestation (no later than six months after its issue)

Date dexpiration (expiry date) : _______________________


3 0 / 0 1 / 2 0 1 7
Fait _____________le _____________
Signed in
, on

Signature et cachet de l'employeur :


Employers signature and stamp

N Modle 1 Annexe

Annexe
Appendix
INFORMATIONS RELATIVES AU SALARIE ROULANT OU NAVIGANT DETACHE
Information relating to the mobile posted worker

Cette annexe doit tre complte par lemployeur du salari roulant ou navigant dtach en France, quil soit
ressortissant de lUnion europenne ou dun Etat tiers.
The employer must complete this appendix for the mobile worker posted in France, whether he is a
Community or third-country national.
Nom : GROS
__________________________________ Prnom: COSMIN
_____________________________________
LUCIAN
Name:

First name:

Date de naissance : ________________


2 6 / 0 2 / 2 0 16

ROMANIA
Lieu de naissance (ville et pays) : BISTRITA,
________________________

Date of birth :

Place of birth (town and country) :

Nationalit : ROMANIA
_______________
Nationality :

Adresse de rsidence habituelle : CALLE


____________________________________________________________
PERE EL GRAN 22, GIRONA
Address of ordinary residence :

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Date de signature du contrat de travail : _______________
15 / 1 1 / 15
Date of signature of work contract :

Droit du travail applicable au contrat de travail :


Labor law applicable to the work contract :

_____________________________________________________
SEGURIDAD
SOCIAL GIRONA
Qualification professionnelle : CONDUCTOR
_______________________________
MECANICO CAMION
Professional qualification :

Taux de salaire horaire brut (converti en euros le cas chant) : 9,7


_____________________________
________________________________________________________________________________
Gross hourly wage (in )

N Modle 1 Annexe