Manual Trauma

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Curso taller interactivo para profesionales de la salud.
TRAUMA MLTIPLE
NDICE
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
Introduccin
Atencin inicial del Paciente con Politrauma
Los ABC en Urgencias
Va Area Avanzada
Choque
Trauma Torxico
Trauma Abdominal
Traumatismo Craneoenceflico
Trauma de Extremidades
Trauma Peditrico
Lesin Trmica
Trauma Ocular, Palpebral y Orbitario
Tcnicas y Destrezas
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TRAUMA MLTIPLE 2008.
MODULO DE TRAUMA MLTIPLE
I.- I N T R O D U C C I N
El paciente con trauma mltiple representa para el personal de salud un verdadero reto
diagnostico y de tratamiento, debiendo realizar las acciones correctas en el momento preciso y de
la manera correcta para obtener el xito manteniendo con vida al paciente evitando secuelas y
buscando su reincorporacin a una vida productiva.
Los traumatismos son la primera causa de muerte durante las primeras cuatro dcadas de la vida
siendo el grupo afectado los individuos en etapa productiva.
Anualmente se estima una cifra de ciento cincuenta mil muertes debidas a trauma mltiple y
cuatrocientas cincuenta mil o ms lesiones invalidan tes, esto representa un costo social alto debido
a que la mayora de los pacientes son econmicamente activos, el sufrimiento humano es
incalculable.
La finalidad de ste modulo es enfatizar la necesidad de mejorar los mtodos de atencin del
paciente con trauma mltiple.
En la actualidad el desarrollo de la tecnologa y la fabricacin de vehculos ms veloces favorecen
la mayor incidencia de accidentes los cuales repercuten directamente en la economa familiar y
nacional; aproximadamente se gastan cuatrocientos mil millones de dlares anuales en la atencin
de pacientes relacionados con el trauma incluyendo gastos mdicos y hospitalarios, seguros
mdicos, daos materiales y costos por accidente de trabajo.
Todos los accidentes son prevenibles
La primera hora para la atencin del paciente con trauma mltiple es de oro,la hora dorada. El
primer contacto de atencin son los servicios de atencin prehospitalaria de aqu la importancia de
contar con paramdicos capacitados para el tratamiento del paciente con trauma; la muerte se
produce en los primero minutos de acuerdo a la severidad de las lesiones.
Durante la atencin hospitalaria se caracteriza por una evaluacin y resucitacin rpida con la
finalidad de reducir la incidencia de muerte y secuelas postrauma lo cual exige mdicos,
enfermeras, paramdicos y personal auxiliar altamente capacitados as como equipo adecuado y
suficiente para la atencin en caso de desastres.
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L O S A B C s
Reanimacin y estabilizacin del paciente grave
La evaluacin de los ABCs en Medicina de Urgencia es fundamental para todos los pacientes y
nunca deben pasarse por alto considerarse triviales.
ABC se refiere a las iniciales A (airway) va area, B (breathing) ventilacin y C (circulation)
circulacin.
Si realizas una evaluacin adecuada del ABC para cada paciente, aumentars la posibilidad de
sospechar problemas que ponen en peligro la vida.
Aunque los ABCs son presentados en una forma secuencial en orden de prioridades, recuerda
que la medicina de urgencias es un trabajo en equipo, por lo tanto siempre estos tres aspectos son
realizados simultneamente.
CONSIDERACIONES PREHOSPITALARIAS
Muchos pacientes con alteraciones graves en sus ABCs son llevados al servicio de
urgencias por personal de los servicios de urgencias prehospitalarios.
El personal prehospitalario siempre debe presentar toda la informacin necesaria acerca de
las condiciones del paciente.
Siempre debe utilizarse oxgeno al 100% en la reanimacin de estos pacientes.
En todos los pacientes inestables siempre debe colocarse una va IV y un monitor cardaco.
VA AREA
Siempre anticpate a la necesidad de manejar la va area y reevalala constantemente.
Evala lo siguiente y pregntate:
El paciente, puede hablar?

Tiene el paciente ronquidos, estridor cianosis?
Tiene el paciente cualquier tipo de tiros (intercostales, subcostales, supraclaviculares)?
Respira?
Existen fracturas faciales obvias, dientes rotos partculas de vmito en la boca del
paciente?
La causa ms frecuente de obstruccin de la va area superior en el paciente inconsciente, es el

desplazamiento posterior de la base de la lengua, por lo tanto, debemos inicialmente abrir la va
area y llevar la lengua hacia delante. Esto es posible utilizando la Triple maniobra de la va area,
que incluye: Flexin de la cabeza hacia atrs, levantamiento de la barbilla y apertura de la boca
(Fig.)
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Cuando se sospeche lesin de la columna cervical, debe inmovilizarse el cuello (Ej. Collar
cervical, inmovilizadotes de cabeza etc.) Y realizar la maniobra de Subluxacin mandibular
(Fig.)
Siempre debe evitarse el movimiento del cuello.

Al abrir la boca observa si existe cualquier causa de obstruccin de la va area, como
dientes rotos, dentaduras, cuerpos extraos vmito. Si se tiene a la mano, puedes utilizar
un catter de succin. Despus, puede colocarse una va oral nasofaringea de acuerdo a
la tolerancia del paciente.
INTUBACIN
El paciente con compromiso de la va area necesita definitivamente un manejo de la
va area por intubacin endotraqueal una va area quirrgica.
Las indicaciones para intubacin incluyen:
Apnea.
Obstruccin de la va area.
Dificultad respiratoria.
Riesgo de aspiracin en un paciente con alteracin del estado mental.
Necesidad de hiperventilacin en pacientes con TCE severo, generalmente con
Glasgow de 8 menos.
Paciente combativo (para evitar daos mayores).
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La decisin de intubar debe basarse en parmetros clnicos. Nunca esperes los valores de
una gasometra arterial una radiografa de trax para determinar la intubacin de un
paciente. Utiliza tu juicio clnico.
ANTICIPNDOSE A UNA INTUBACIN DIFCIL:
Los siguientes parmetros clnicos sugieren que la intubacin puede ser tcnicamente
difcil.
Cuello corto.
Lengua larga
Dientes grandes
Distancia corta entre la mandbula y el cartlago tiroides (< de 3 traveses de
dedo). Fig.
Si cualquiera de estos datos esta presente, debes estar preparado para realizar una va area
quirrgica (cricotiroidectomia) con aguja.
Siempre anticpate a una intubacin difcil y, prepara lo necesario para una tcnica adjunta.
MTODOS DE MANEJO DE LA VA AREA
Aunque muchos textos enfatizan en la tcnica de intubacin endotraqueal, es importante dedicar
mucho tiempo al uso apropiado de la Mascarilla vlvula bolsa (MVB). Para que su manejo sea
efectivo es necesario que dos personas realicen la ventilacin con MVB. La MVB mantiene tanto la
oxigenacin como la ventilacin del paciente cuando no es posible intubar al paciente
inmediatamente, y te da tiempo para llamar y movilizar al personal con ms experiencia en el
manejo de la va area.
La principal dificultad cuando se utiliza la MVB, es mantener un sellado adecuado con la mascarilla
y la cara del paciente, de tal manera que el mtodo con dos manos es el ms efectivo.
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INTUBACIN CON SECUENCIA DE INDUCCIN RPIDA (SIR)
La herramienta ms til para la intubacin en urgencias es la Secuencia de Induccin Rpida (SIR).

En la SIR, se induce una anestesia general y bloqueo neuromuscular para alcanzar las condiciones
ms ptimas y control del paciente contra la aspiracin. Siempre debe considerarse que el paciente
tiene el estmago lleno. Tambin se debe estar preparado para establecer una va area quirrgica
si la intubacin resulta difcil.
El paciente no debe ser ventilado con MVB antes del intento inicial para la intubacin, esto ayuda
a prevenir la distensin gstrica y la regurgitacin pasiva durante el procedimiento.
La secuencia de induccin rpida puede recordarse utilizando las 5 P:
1.
2.
Preoxigenacin: Si es posible, proporcionar oxgeno va mascarilla con bolsa

reservorio por 5 minutos. Esto proporciona una reserva de oxgeno que sigue a una
apnea de 3 a 5 minutos.
preparar lo siguiente:
a) SUCCION (con cnula de aspiracin en caso de regurgitacin).
b) DOS VIAS IV.
c) MONITORES (cardaco, dosmetro de pulso, CO2)
d) LARINGOSCOPIO (con bateras y focos tiles).
e) HOJAS de laringoscopio: Macintosh No. 3 No. 4 para adultos, Miller No.
2 para nios menores de 8 aos Miller 1 para menores de 1 ao.
f) TUBOS ENDOTRAQUEALES: Hombres 7 a 8.55mm DI; Mujeres 6.5 a 8.0
mm DI; nios menores de 1 ao, el tubo endotraqueal puede ser calculado
con la siguiente frmula:
Tamao del tubo = 4 + Edad del nio
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g) ESTILETE ( gua), la cual no debe de protrur del extremo distal del tubo
endotraqueal.
h) MVB, conectada a oxgeno 10 litros por minuto.
i) Encargar a una enfermera que etiquete todos los frmacos adecuadamente.
j) Tener disponible un equipo de cricotiroidectoma.
k) Posicin del paciente: Alinear el eje orofaringeo - laringeo colocando al
paciente en una posicin de olfateo (cuello flexionado, cabeza extendida). La
cabeza del paciente debe elevarse 5 a 8 cm. Colocando una almohada
sbana bajo su cabeza (Fig.). Nunca movilizar la cabeza del paciente si se
sospecha trauma cervical.
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3.
Pretratamiento: Lidocana 1mg/Kg. IV en bolo, puede disminuir la elevacin sbita de

la presin intracraneal inducida por la laringoscopia e intubacin. Puede utilizarse
Vencuronio 1mg IV (0.01mg/Kg.) como dosis defasciculante antes de utilizar un
agente paraltico despolarizante, para evitar fasiculaciones.
4. Parlisis e induccin:
Inducir con Etomidato 20mg IV (0.3mg/Kg.), Tiopental 350 a 500 Mg. IV (3 a 5
MG/Kg.) Midazolam 5mgs IV (0.1 a 0.2 MG/Kg.). Puede omitirse la induccin si
el paciente esta comatoso.
Parlisis con Succinilcolina 120mgs IV (1.5mg/Kg.) Vencuronio 10mgs IV
(0.1mg/Kg.). Los nios menores de 5 aos deben recibir Atropina 0.02mg/Kg. IV
(dosis mnima 0.1 mg) para evitar bradicardia. Rocuronium y Mivacurium son
nuevos agentes paralizantes no despolarizantes, tiles por sus inicio y duracin
rpidos.
Maniobra de Sellick: Despus de aplicar la induccin, un asistente debe aplicar
presin con el dedo pulgar e ndice sobre el cartlago cricoides. Esto comprime y
ocluye el esfago contra la columna cervical y evita el reflujo gastroesofgico
pasivo y la aspiracin (Fig.). Esta maniobra tambin puede presionar las cuerdas
vocales para visualizarlas mejor. La presin aplicada debe realizarse desde el
inicio de la apnea y debe mantenerse hasta que el tubo endotraqueal este
colocado. Si se presenta regurgitacin esofgica activa, debe liberase de inmediato
la presin cricoidea.
5.
Pasar el Tubo: Debe ahora, procederse a la intubacin despus de confirmarse

cualquiera de las siguientes condiciones: Apnea, prdida del reflejo palpebral, flacidez
de la mandbula. Insertar la hoja del laringoscopio por el lado derecho de la boca y
empujar la lengua a la izquierda (Fig.). Empujar el mango del laringoscopio en una
direccin de 90 grados respecto a la hoja. Introducir el tubo endotraqueal solo si se
visualizan las cuerdas vocales. Observar que el tubo pasa a travs de las cuerdas. La
colocacin del tubo puede confirmarse por diversos mtodos:
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Presencia de ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares. (especialmente

debajo de las axilas).
Mejora de la oxigenacin.
Empaamiento del tubo.
Rx. de trax.
Despus de inflar el globo del tubo endotraqueal con 10 ml. de aire, liberar la presin cricoidea y
asegurar el tubo con tela adhesiva cinta umbilical. Conectar a un ventilador mecnico. En este
momento, considera proporcionar sedacin parlisis adicional.
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Anatom
a
Vallcul
a
Lengu
a
Apertur
a
gltica
Cartlago
aritenoid
La saturacin de Oxgeno debe monitorizarse por asimetra de
es pulso durante el procedimiento.
Debe evitarse la desaturacin. Si no pudiste intubar, ventila manualmente con una MVB antes de
intentar nuevamente la intubacin.
Siempre recuerda lo siguiente:
1. Preoxigenar.
2. Preparar todo el equipo.
3. Premedicar con Vecuronio (dosis defasciculante =1 mg)
4. Inducir con Etomidato 0.3 mg/Kg. IV (inicio rpido, vida corta, depresin respiratoria
y miocrdica mnima).
5. Parlisis con Succinilcolina 1.5 mg/Kg. IV (inicio rpido vida corta.
6. Intubar y confirmar colocacin del tubo.
Las modificaciones de la secuencia estndar de la SIR pueden realizarse en las siguientes
condiciones:
Aumento de la PIC: pretatar con lidocaina y fentanyl (3mcgs/Kg IV) para evitar el
incremento de la PIC por la laringoscopia e intubacin. Considerar induccin con
tiopental en lesiones craneales aisladas.
Status asmtico: Utilizar Ketamina (1mg/Kg IV), la cual tiene efecto broncodilatador
directo.
Insuficiencia cardiaca congestiva: Evitar depresores miocrdicos como tiopental
Succinilcolina. El Etomidato y vecuronio son buenas alternativas.
Status epilptico: Inducir con tiopental, el cual suprime el foco epileptgeno e
incrementa el umbral convulsivo.
Trauma mltiple: Estos pacientes generalmente estn hipotensos; por lo tanto el
Etomidato que provoca depresin miocrdica mnima, es el agente preferido para la
induccin.
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VENTILACIN.
EVALUACIN: Despus de asegurar y abrir la va area, evala si el paciente respira
adecuadamente. Observa signos de movimientos y simetra de la pared torcica. Sentir y escuchar
el movimiento del aire. Ausculta con un estetoscopio ruidos respiratorios bilaterales y, busca
sonidos sobre el epigastrio.
El paciente con falla respiratoria puede estar taquipnico, ciantico, letrgico. La respiracin
abdominal paradjica (depresin del abdomen con la inspiracin), as como los tiros
supraesternales, subcostales e intercostales, son evidencia de dificultad respiratoria. Buscar signos de
neumotrax a tensin (desviacin traqueal, ingurgitacin yugular).
Si el paciente no respira adecuadamente, asistir la ventilacin con una MVB un ventilador.
VENTILADORES: Los ventiladores de presin generalmente son utilizados en nios con peso menor
de 10 Kg mientras que los ventiladores de volumen son utilizados en pacientes mayores.
Los parmetros iniciales del ventilador pueden calcularse de acuerdo a las siguientes frmulas:
1. Volumen de Llenado: 10 a 20 ml/Kg
2. Frecuencia respiratoria: 12 a 16 respiraciones por minuto (mayor en pacientes con
aumento de la PIC).
3. FiO2: Iniciar con 100%, despus ajustar para mantener una saturacin de O 2 mayor del
90%.
Si el paciente persiste hipxico a pesar de O2 al 100%, checa si existe neumotrax; si no
existe, considerar adicionar presin positiva al final de la espiracin (PEEP), con incrementos
de 2cmH2O. Debe solicitarse una determinacin de gases arteriales para corroborar una
adecuada ventilacin y oxigenacin.
CHOQUE
El sistema circulatorio sta compuesto de una bomba (el corazn), lquido (la sangre), y un sistema
de tubos (vasos sanguneos). Su propsito es proporcionar los nutrientes vitales como Oxgeno o
glucosa a los tejidos, y regresar productos de desechos (Ej. CO 2) para su eliminacin.
El Choque es definido como un estado de insuficiencia circulatoria; lo que significa que la perfusin
es inadecuada para alcanzar las necesidades metablicas de las clulas. La clasificacin de los
estados de Choque se muestra en la tabla 1.
El principal error en el manejo del Choque es la falla en reconocer la insuficiencia circulatoria en
etapas tempranas, esperando una disminucin de la TA antes del diagnstico de Choque e
insuficiencia en la reanimacin con lquidos.
* Recuerda que la TA en los nios puede no disminuir hasta que ocurre un paro
cardiorrespiratorio.
CAUSAS DE SHOCK:
Finalmente el manejo del Choque requiere el reconocimiento y correccin de las causas
subyacentes. Las siguientes son las causas ms comunes de Choque vistos en urgencias, de acuerdo
a su mecanismo:
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SHOCK HIPOVOLMICO: (Falla de lquidos); es la causa ms comn de Choque

observado en el paciente con trauma y generalmente es debido a prdida sangunea.
Otras causas de Choque hipovolmico incluyen diarrea, vmitos y diuresis excesiva.
SHOCK CARDIOGNICO: (Falla de bomba); es debido a anormalidades en el
cronotropismo (frecuencias cardacas rpidas y bajas) inotropismo (falla miocrdica
sistlica diastlica).
SHOCK DISTRIBUTIVO: (Falla de los tubos); es debido a redistribucin de los
lquidos dentro del sistema circulatorio, resultando en un flujo inadecuado. Este tipo
de Choque incluye sptico, neurognico y anafilctico.
CHOQUE HIPOVOLMICO
1.- DEFINICIN.
Choque es una crisis energtica a nivel del sistema celular, de etiologa mltiple, desencadenada
por la incapacidad sbita del aparato cardiovascular para mantener la perfusin y la oxigenacin
de los tejidos, que ocasiona un colapso gradual y progresivo de los rganos vitales, y cuyas
manifestaciones fisiopatolgicas y clnicas varan segn el agente causal. En 1831 Thomas Latta;
usa solucin salina en infusin para el tratamiento del clera, posteriormente presentan una
gamma de tratamientos definiciones y aseveraciones alrededor de este padecimiento, aparecen
clasificaciones de distintos ngulos de observacin de la medicina dando opciones que en la
actualidad an son utilizadas para el manejo de este estado mrbido.
1.- CLASIFICACIN. La clasificacin de choque en general es la siguiente:
1. Hipovolmico: a)Prdida de sangre
b)Prdida de plasma
c)Prdida de lquido extracelular
2. Distributivo:
a)Sepsis
b) Endocrinopatias
c)Intoxicaciones
d)Anestsicos
e)Anafilaxia
f)Neurognico
3. Cardiognico:
A. Falla de bomba primaria
a) Cardiopata isqumica
b)Valvulopata
c)Falla del sistema de conduccin
d)Miocardiopatias
e)Defectos septales
B. Falla de bomba secundaria
a)Embolismo pulmonar
b)Obstruccin de la vena cava
c)Hipertensin pulmonar severa
d)Pericarditis constrictiva
e)Tamponade cardiaco
f)Neumotrax a tensin
4. Mixto:
a)Endocarditis infecciosa (sepsis y falla de bomba).
Sin embargo en este capitulo solo desarrollaremos el producido por Hipovolmia.
Del choque Hipovolmico la primera causa de perdida de volumen es la hemorragia, (masa
eritrocitaria), seguido de deshidratacin.
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Al presentarse disminucin de volumen eritrocitario intravascular, el oxigeno y nutrientes que

llegan hasta el lecho capilar, ya insuficiente secundario a la perdida de tono por hipotensin, de
desencadena un desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa ( antes, en condiciones normales
encargada de produccin de ATP necesario para las funciones celulares en general), produciendo
insuficiencia metablica a nivel del sistema celular, siendo la membrana celular incapaz de detener
el flujo de gradiente de los iones sodio, y calcio produciendo edema celular y apoptosis celular,
adems de la acumulacin de lactato celular secundario a la activacin del ciclo anaerobio de
meyer hoff y del cido ctrico.
Los mediadores inflamatorios (metabolitos del cido Araquidonico: leucotrienos, Prostaglandinas y
tromboxanos), perpetan la progresin del choque, dado que son estimuladores de Interleucinas ,
producen vasoconstriccin y dilatacin en los vasos sanguneos, adems de la activacin del
sistema de complemento.
Por otra parte, la estimulacin neuroendocrina, consta de activacin de la va aferente y eferente
neuronal, activacin de barro receptores y produccin de quimiorreceptores adems de accin de
catecolamina, produciendo entonces hipermetabolismo, traduciendo a mas gasto energtico y
menor produccin, empeorando en breve el pronostico del paciente.
Mediadores Hormonales
ACTH
Cortisol
Vasopresina
RENINA-ANGIOTENS- ALDOST
Inulina
Complemento
Radicales de Oxigeno
Citocinas
Eicosanoides
Tromboxano
Leucotrienos
Prostaglandinas
Accin
Incremento de Cortisol
Gluconeognesis
Vasoconstriccin Perifrica, Reabsorcin de Agua
en Tabulo Cont. Dist.
Vasoconstriccin
Esplnica y Perifrica
Resorcin de Sodio y Cloro
Eliminacin de Potasio
Hipermetabolismo
Liplisis
Disminuye Gluconegnesis
Promueve
Degranulacion Leucocitaria
Vaso Dilatacin
Lesin Celular
Mediadores De Infeccin
Vaso Dilatacin
Vasoconstriccin
Modulan Sistema Inmunitario
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CLASIFICACIN DE CHOQUE HEMORRGICO

GRADO I
Prdida
sangunea (ml)
Prdida
sangunea (%)
15%
FC.
750
100
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
750 - 1500
1500 - 2000
+ 2000
15 - 30%
30 - 40%
+ 40 %
+ 100
+ 120
+ 140
T/A
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Presin de pulso
Nl
Disminuida
Disminuida
Disminuida
FR.
Diuresis (ml./h)
14 a 20
+ 30
20 a 30
20 a 30
30 a 40
5 a 15
+ 40
0
Edo. Mental
Ansiedad
LEVE
Ansiedad
MAYOR
Confusin
Cristaloides
Crs.+ Sangre
Restitucin
liquida
Letargo
Crs. + Sangre
DIAGNSTICO.
A.- Antecedente de trauma
B.- Observacin de sitios de lesin
C.- Relacin de clasificacin de choque
D.- Otros sntomas frecuentes: diaforesis, palidez de tegumentos, piel fra y marmrea,
piloereccin, Llenado capilar retardado, Polipnea.
TRATAMIENTO
A,B,C,D,E, de la Animacin
Tratamiento Especfico
A.- Asegurar Va Area
B.- Oxigeno Suplementario
1. Posicin Decbito Dorsal o Tren de Lemburg.
2.- Colocacin de 2 Catteres de Calibre 14, 16
3.- Monitoreo Continuo
4.- Administracin de Lquidos Cristaloides 3:1
5.- Administracin de Sangre ( Grado Iii Y Iv)
6.- Tratamiento a la Causa de Hemorragia
7.- Uso de Aminas Vasoactivas
8.- Sol. Salina .9% y sol. Ringer lactato
b) Plasma y Albmina
c) Hetastarch (hidroxethyl starch)
d) Dextrn 70
e) Dextrn 40
f) Polimerizados de gelatina
9.- Gua para manejo de lquidos utilizando la PVC.
PVC 8 cm. H2O

200 ml/10
PVC 14 cm. H2O

100 ml/10
PVC + = 14 cm. H2O

50 ml/10
Durante la infusin 09 + de 5 cm. DETENTE.
Seguimiento de la infusin > 2 cm. < 5 cm. ESPERAR
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> 2 cm. DETENTE

< = 2 cm. CONTINUA
10.- Agentes vasoactivos
a) Dopamina
b) Dobutamina
c) Isoproterenol
d) Agonistas alfa adrenrgicos.
11.- Paraclnicos
A) BH, Completa Y Seriada
B) Qumica Sangunea
C) Gasometra Peridica
D) Gabinete TAC. US., Ego. Resonancia
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TRAUMA DE
TRAX
En este capitulo haremos la revisin de las lesiones letales, que ameritan identificacin y
tratamiento primario y manejo inmediato en la sala de emergencia.
El trauma torcico es el responsable del 25 % de muertes en los pacientes con politauma, tanto el
trauma cerrado como el trauma penetrante son causa de severas lesiones de los rganos
intratorcicos que pueden ser rpidamente fatales.
Todo el personal de salud debe tener un buen conocimiento de los mecanismos del trauma
torcico que desencadenan alteraciones pulmonares, cardiocirculatorias o spticas, cuyo impacto
fisiolgico puede ser profundo y potencialmente letal.
El trauma penetrante del trax usualmente es causado por heridas por arma blanca o por arma
de fuego, pero tambin puede ocurrir como consecuencia de la accin de objetos agudos (metales,
madera, vidrio), Puede no haber fracturas costales.
*Hemo o neumotrax inmediato.
*El trauma de va area cursa con gran escape areo.
*El trauma de grandes vasos y corazn es exsanguinante.
*El trauma de diafragma son pequeos defectos que producen herniacin tarda.
*El trauma cerrado ocurre como consecuencia de golpes, compresin o
desaceleracin.
*Hay fracturas costales mltiples (excepto en nios).
*Puede haber Hemo o neumotrax tardo (> 24 horas del trauma).
*El trauma de va area superior se manifiesta como estenosis.
*El trauma de aorta torcica puede tener manifestacin tarda.
*El trauma de diafragma produce estallido del mismo y herniacin.
El trauma, de cualquier clase, puede resultar en lesin de la pared torcica, la trquea, bronquios,
esfago, canal torcico, corazn, grandes vasos mediastinales, columna vertebral y mdula espinal.
Ocurrida una lesin de la pared, se debe sospechar una lesin intra torcica, por ejemplo
contusin pulmonar, neumotrax o hemotrax, alteraciones que, de no ser tratadas en forma
adecuada y oportuna, se asocian con elevada morbilidad y significativa mortalidad.
El trauma sobre la porcin inferior de la caja torcica, as sea cerrado, con frecuencia se acompaa
de lesiones del bazo y del hgado. La direccin y trayectoria de una herida penetrante en esta
regin debe llevar a una evaluacin sistemtica para descartar heridas viscerales o vasculares en el
abdomen.
Las lesiones torcicas pueden ser clasificadas en tres grupos, a saber:
- Rpidamente letales, que producen la muerte en el instante o pocos minutos despus.
- Potencialmente letales, en las que el 50% fallecen en pocas horas o en el curso de pocos das por
sepsis o falla orgnica mltiple.
- No necesariamente letales.
LESIONES RPIDAMENTE LETALES.

1. Obstruccin de la va area.
2. Neumotrax a tensin.
3. Neumotrax abierto.
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4. Hemotrax masivo.
5. Trax inestable.
6. Taponamiento cardiaco.
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES.

1. Contusin pulmonar.
2. Ruptura artica.
3. Ruptura traqueo-bronquial.
4. Ruptura del esfago.
5. Ruptura diafragmtica.
6. Contusin miocrdica.
LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES
1. Grados tolerables de hemotrax y neumotrax.

2. Lesiones de tejidos blandos.
3. Cuerpos extraos intratorcicos.
4. Fracturas seas.
TRATAMIENTO
En general se acepta que la mayor parte (85-90%) de las lesiones traumticas del trax se pueden
tratar por mtodos y procedimientos no operatorios (Ursa et al, 1990). Es por ello que todo
servicio de urgencias debe estar provisto de los elementos necesarios para el manejo no quirrgico
de un trauma de trax, que permitir la sobrevida de numerosos pacientes. Igualmente, todo
servicio de urgencias, especialmente aquellos ubicados en la vecindad de vas de trnsito rpido y
en las zonas de violencia urbana, deben poseer normas, guas y protocolos de manejo para la
racionalizacin y mayor eficacia del trabajo mdico y de enfermera.
El tratamiento debe ser individualizado y siguiendo los pasos de una adecuada reanimacin
mediante la aplicacin del ABC a cada paciente. La va area debe estar despejada y se debe
mantener permeable, si la ventilacin es inadecuada el paciente debe ser intubado y ventilado
asistidamente. Es muy importante de manera clnica descartar clnicamente y en forma rpida la
presencia de un neumotrax a tensin o un hemotrax masivo, un taponamiento cardiaco o un
trax inestable.
Se debe realizar una valoracin global que incluya los signos vitales, la perfusin de la piel, se debe
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observa el estado de las venas del cuello, la auscultacin pulmonar y el examen abdominal. Se
debe buscar, evaluar y controlar la hemorragia mayor. Practicar valoracin neurolgica rpida
(estado de las pupilas, respuesta verbal y motora). Se deben tomar muestras para tipificacin de
grupo y factor RH y solicitud de componentes sanguneos. Se canalizan dos venas antecubitales
con catteres 16G para una adecuada reposicin de volumen con cristaloides. En este momento
debe obtenerse un estudio radiolgico porttil del trax.
El Instituto de Servicios Mdicos de Emergencia de Maryland (Durham & Cowley, 1991) enumera
en la siguiente forma los principios fundamentales para lograr y mantener la estabilidad
respiratoria y circulatoria en el manejo general del trauma torxico:
a. Asegurar permeabilidad de la va area.
b. Mantener ventilacin suficiente para la adecuada oxigenacin y eliminacin de CO 2.
c. Los pulmones deben estar totalmente expandidos y el pericardio libre de compresin.
d. La prdida de sangre debe ser cuantificada y debidamente reemplazada.
e. La prdida de sangre continuada requiere intervencin quirrgica a fin de mantener la
estabilidad circulatoria.
f. La funcin ventricular debe ser mantenida en un nivel suficiente para asegurar la buena
perfusin perifrica y la eficaz provisin de oxgeno.
Los siguientes hallazgos deben ser registrados en el curso de la evaluacin clnica inicial:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
Presin arterial, frecuencia y ritmo cardacos

Evidencia de dificultad respiratoria
Ruidos pulmonares asimtricos
Venas cervicales distendidas o colapsadas
Heridas de la pared torcica o del cuello
Dolor a la palpacin de la pared torcica
Disminucin en el movimiento de la pared torcica
Movimiento paradjico de la pared torcica
Enfisema subcutneo
Hematoma cervical
Pulsos carotdeos y braquiales disminuidos
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TORACOTOMA DE URGENCIA
Los
siguientes
grupos
de
pacientes
sern
sometidos
toracotoma
de
urgencia:
-Pacientes con severo deterioro cardiovascular post-traumtico.

-Pacientes en paro cardiaco reciente asociado a trauma penetrante.
-Pacientes con hipotensin progresiva y persistente a pesar de adecuado reemplazo de volumen
circulatorio y estricto control de va area en los casos de trauma penetrante.
- Evidencia de taponamiento cardiaco en trauma penetrante.
-Pacientes con grandes defectos de la pared torcica.
-Escape de aire masivo por lesin parenquimatosa.
-Lesin traqueobronquial demostrada.
-Lesin esofgica demostrada.
-Hemorragia constante a travs de la toracostoma cerrada.
-Embolismo areo.
El siguiente grupo de pacientes requerir toracotoma tarda:
1.-Hemotrax NO masivo o coagulado.
2.-Hernia diafragmtica.
3.-Lesiones intracardiacas.
4.-Pseudoaneurismas postraumticos.
5.-Lesin del conducto torcico.
6.-Empiema.
7.-Hematoma intrapulmonar infectado.
8.-Fstula arterio-venosa post-traumtica.
LESIONES IDENTIFICADAS EN TRAUMA DEL TRAX

TRAUMA DE LA PARED DEL TRAX ( TRAX INESTABLE)
Se define como aquella lesin de la pared del trax que compromete la mecnica funcional de la
misma, repercutiendo esto en el intercambio gaseoso (hipoxemia y/o hipercapnia), secundario a la
perdida de la integridad anatmica de muelle, cuando existen dos o ms trazos fructuarios en un
mismo arco costal en arcos costales contiguos. El trax inestable es la forma ms grave de
presentacin de esta lesin en la cual un segmento de la pared del trax est en discontinuidad del
resto, producindose un movimiento paradjico de la pared del trax.
Los signos y sntomas que con ms frecuencia se encuentran son un dolor torcico severo,
limitacin para los movimientos respiratorios, cambios externos en la piel del trax como
equimosis o movimiento paradjico, crepitacin sea y dolor abdominal referido.
El estudio de los pacientes debe hacerse con radiografa del trax que nos permite valorar primero
que todo la repercusin pulmonar del mismo, la presencia de Hemo o neumotrax, permite
valorar la reja costal, determinar si hay ensanchamiento mediastinal (trauma de aorta), presencia
de asas intestinales o estomago en el trax (hernia diafragmtica). La radiografa de reja costal no
forma parte del estudio primario del paciente con trauma cerrado del trax.
En el estudio de los pacientes con trauma de pared del trax que compromete las costillas ms
bajas siempre hay que considerar lesin intraabdominal.
El tratamiento del mismo tiene como pilar fundamental el control del dolor con analgsicos ya sea
oral o parenteral, el bloqueo intercostal o la analgesia peridural torcica. Forma tambin parte
18
fundamental, una adecuada terapia respiratoria con O 2 suplementario y humidificado e incentivo

respiratorio.
En casos de trastorno severo del intercambio gaseoso como el que sucede en los pacientes con
trax inestable es necesaria la ventilacin mecnica.
TRAUMA PULMONAR Y LA VA AREA
El trauma del parnquima pulmonar y de las va area se da como resultado tanto de trauma
penetrante como cerrado. Se presentan tres tipos de lesin principalmente: 1- la contusin
pulmonar, 2- la ruptura pulmonar o laceracin pulmonar, 3- la lesin traqueo-bronquial.
La contusin pulmonar es el tipo de lesin ms frecuentemente encontrada. Se caracteriza por un
rea de ocupacin del espacio areo por sangre, se asocia a trauma penetrante o trauma cerrado
mayor. Radiolgicamente hay un rea de consolidacin pulmonar usualmente perifrica adyacente
al rea del trauma. Frecuentemente el paciente cursa con hemoptisis leve.
El tratamiento se realiza con una adecuada higiene bronquial con terapia respiratoria y la
administracin de O2 suplementario para mantener adecuados niveles de PaO 2. La administracin
de antibiticos no ha demostrado beneficio en el tratamiento de las mismas.
La laceracin pulmonar se caracteriza por disrupcin de la pleura visceral y del parnquima
pulmonar, es ms comn en trauma penetrante aunque puede verse en trauma cerrado mayor.
Radiolgicamente se presenta como un Hemoneumotrax y condensacin pulmonar, raramente el
hemotrax es masivo.
El tratamiento se realiza con toracostoma cerrada (tubo de trax), O 2 suplementario y terapia
respiratoria. Se recomienda el uso de una cefalosporina de primera generacin como profilaxis en
la infeccin del espacio pleural.
La lesin traqueo-bronquial con ruptura se debe usualmente por trauma penetrante de un
bronquio mayor (lobar, segmentario o de la trquea), produce un colapso pulmonar ipsilateral
con neumotrax a tensin. En trauma cerrado puede existir tambin lesin traqueo-bronquial la
cual ms comnmente se manifiesta como estenosis tarda del bronquio o de la trquea.
El diagnstico de este tipo de lesiones se realiza principalmente con la identificacin broncoscpica
de la lesin.
El tratamiento inicial consiste en instaurar una toracostoma cerrada con el objetivo de lograr una
expansin pulmonar, en caso de que este objetivo no se logre es necesario una toracotoma con el
fin de realizar un reparo primario de la lesin.
TRAUMA VASCULAR INTRATORXICO
Este tipo de trauma es un problema con alta mortalidad pues 15-25% de las personas que mueren
en accidentes automovilsticos tienen trauma de aorta torcica y de estos 80-85% fallecen en el
sitio del trauma. Cuando existe trauma de aorta torcica por trauma cerrado se asocia a lesiones
mayores de la pared del trax.
Existen diferencias importantes en los pacientes con trauma vascular intratorcico por trauma
penetrante o cerrado.
En trauma penetrante la caracterstica ms comn es el hemotrax, que se considera masivo
19
cuando es mayor a 1500 cc. en presentacin aguda y la principal causa de este es la lesin de
arterias intercostales.
La radiografa del trax muestra una opacidad por ocupacin pleural del hemitrax
comprometido.
El tratamiento inicial es asegurar una va area adecuada, reposicin de volumen intravascular con
cristaloides y sangre, la instauracin de una toracostoma cerrada con recuperacin de la sangre
para autotransfusin. El abordaje quirrgico de los pacientes que requieren intervencin se realiza
preferiblemente con toracotoma posterolateral del lado comprometido.
En trauma cerrado usualmente hay un compromiso importante de la pared del trax. El estudio
radiolgico del trax muestra un ensanchamiento mediastinal >8 cm. o una relacin ancho del
mediastino en cm/ ancho del trax en cm. >0.25. El diagnstico definitivo se realiza con
aortografa transfemoral, aunque la TAC helicoidal y ecografa transesofgica tienen muy buena
sensibilidad y especificidad.
El tratamiento quirrgico de la ruptura de aorta debe realizarse sin retraso aunque algunos casos
seleccionados pueden tratarse conservadoramente.
TRAUMA DEL DIAFRAGMA
El trauma de diafragma ocurre en 0.8-7% del trauma cerrado y 10-15% del trauma penetrante. Su
diagnstico es difcil debido a lo poco especfico de su sintomatologa y signologa radiolgica.
Debe ser sospechado en todos los pacientes con trauma cerrado mayor y en lesiones penetrantes
del rea toracoabdominal.
Las lesiones diafragmticas por trauma cerrado se caracterizan por grandes defectos en el mismo
con herniacin inmediata de rganos intraabdominales mientras que las lesiones penetrantes
usualmente son defectos pequeos en los cuales la herniacin es tarda. La sospecha diagnstica se
debe considerar al ver hallazgos sutiles de la radiografa del trax como niveles hidroareos y
opacidades anormales de los ngulos diafragmticos. Para el diagnstico definitivo la toracoscopa
ofrece la ms alta especificidad. Sin embargo la TAC y sobretodo la Resonancia Nuclear Magntica
del diafragma son mtodos no invasivos para pacientes que se estn estudiando
ambulatoriamente.
El tratamiento definitivo es el reparo quirrgico, en pacientes agudos mediante laparotoma con el
fin de descartar lesin intraabdominal.
TRAUMA ESOFGICO
Raramente se presenta en trauma cerrado. La causa ms frecuente es por instrumentacin del
esfago, ruptura por cuerpo extrao y heridas por proyectil de arma de fuego. Siempre que haya
una lesin transmediastinal se debe sospechar y ser descartado.
El hallazgo ms frecuente es el neumomediastino en los RX del trax y el diagnstico definitivo se
realiza con esofagograma con bario o mediante endoscopia.
El tratamiento quirrgico no debe demorar y consiste en el reparo primario del defecto si es
temprano el diagnstico, o la exclusin esofgica cuando ya coexiste con mediastinitis.
LESIN MIOCRDICA CONTUSA
La regin precordial est delimitada por un rea cuyos lmites son una lnea a 2 cm. del esternn
20
(paraesternal derecha) desde el segundo hasta el sexto espacio intercostal y 2 cm. del esternn
(paraesternal izquierda) con segundo espacio intercostal hasta la lnea axilar anterior con el sexto
espacio intercostal, puede ser objeto de lesiones penetrantes o por trauma cerrado especialmente
accidentes de automovilismo.
En trauma penetrante la lesin cardiaca es la ms temida por cursar con taponamiento cardiaco o
exanguinacin. En trauma cerrado la contusin miocrdica es lo ms frecuente y desencadena
trastornos elctricos (arrtmicas) que pueden comprometer la vida del paciente.
El diagnstico del taponamiento cardiaco y de la lesin penetrante de corazn debe establecerse
sin demora. En el paciente estable hemodinmicamente puede emplearse la ecografa pericrdica
de urgencia para establecer si hay presencia de hemopericardio o bien la ventana pericrdica
subxifoidea considerada hasta ahora el patrn de oro en el diagnstico de este tipo de lesiones. Si
se confirma la positividad de estas pruebas debe procederse al reparo quirrgico ya sea por
esternotoma media o por toracotoma anterolateral. El paciente con herida precordial e
inestabilidad hemodinmica debe ir directamente al quirfano.
En trauma cerrado la contusin miocrdica debe sospecharse con cualquier alteracin elctrica en
el EKG. Las enzimas cardacas tienen algn valor diagnstico y deben realizarse. El diagnstico
especfico realmente no se alcanza con ningn mtodo pero la ecocardiografa puede ayudar a
identificar reas de disquinesia o aneurisma ventricular que sugieran contusin.
El tratamiento es especfico para la arritmia que presente el paciente y debe monitorearse en
estrictamente en la UCI, posterior al tratamiento inicial por el servicio de emergencias.
En el momento del ingreso de cualquiera que sea el caso,
exmenes:
a. Hematocrito /hemoglobina
b. Radiografa de trax
c. Gasometra en sangre arterial
d. ECG
e. Pruebas para transfusin de sangre
se deben obtener los siguientes
Todo paciente con trauma torcico desarrolla alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin

(V/Q) y, como consecuencia, algn grado de hipoxemia. Por ello se debe administrar oxgeno
utilizando cnula nasal o mascarilla. Algunos requieren intubacin para ventilacin mecnica.
Los criterios para intubacin endotraqueal son los siguientes (Ursa et al,1990):
a. PaO2 <50 Mg o FIO2>0.5 (50%)
b. PaCO2 >55 Mg
c. pH <7.25
d. Coma
e. Hemorragia no controlada en la va area
f. Apnea
g. Estridor progresivo
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VARIABLES VENTILATORIAS
VARIABLES DE OXIGENACIN
Apnea
respiratoria>35/min.
PaO2 <50 Mg o Frecuencia

FIO2 >0.5 (50%)
Capacidad vital <15 ml/Kg.

Inspiracin mxima
presin <-20 cm H2O Vent/min.
< 10 l/min.
VD/VR >0.6
pH <7.25
Gradiente A-a>300
Qsp/Qt >20%
PACO2>55 Mg
Parmetros para instaurar ventilacin mecnica. Segn Ursa et al, 1990.
Iniciada la ventilacin mecnica, el paciente debe quedar bajo vigilancia permanente y

monitorizacin fisiolgica interrumpida. Esto se logra a travs de los siguientes exmenes, son
realizados en forma peridica y secuencial segn criterio experto y racional.
a.
Radiografa de trax. Usualmente porttil y con frecuencia que, en un principio, es diaria.

Sin embargo, en ausencia de problemas pulmonares, este examen podr ser espaciado a
dos o ms das.
b. Balance de lquidos. El registro horario y su consolidacin cada 8 horas (correspondientes
a los turnos de enfermera) y al final de las 24 horas; debe ser estricto y preciso. La
mayora de los pacientes con trauma severo que se encuentran en soporte ventilatorio
tendrn catter de Swan-Ganz para monitorizacin hemodinmica. De lo contrario, por lo
menos se requiere monitorizacin de la presin venosa central (catter de PVC). La
diuresis horaria es un parmetro excelente y muy prctico que refleja, cuando no existen
alteraciones de la funcin renal, el estado de la volmia y de la perfusin orgnica.
c. Gasometra arterial. La determinacin frecuente, o sea secuencial, de los valores de gases
arteriales constituye el parmetro fundamental de monitorizacin de la funcin
respiratoria y de la eficacia del soporte ventilatorio. Es necesario aceptar que el examen
clnico no es un mtodo confiable ni certero de valorar oxigenacin, recordando que
cuando se presenta cianosis ya hay no menos de 5 gramos de hemoglobina no saturada, y
que, adems, los pacientes que han sufrido grandes prdidas de sangre nunca exhiben
cianosis (Ursa et al,1990). La oximetra cutnea permite una valoracin poco precisa de la
oxigenacin, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinmica. Por
consiguiente, su utilizacin debe estar supeditada a un buen entendimiento de sus
limitaciones.
d. Electrocardiografa. El ECG inicial sirve para valorar contusin miocrdica, aunque a
sabiendas de que apenas 25-38% de los pacientes con trauma de trax tienen alteraciones
en el trazado La ecocardiografa y la angiografa con radionclidos permiten detectar
alteraciones tanto funcionales como estructurales en estos pacientes.
22
TRAUMA
ABDOMINAL
Ya comentado es la incidencia del trauma abdominal en nuestro medio secundario a accidentes

automovilsticos, sin embargo, los accidentes no motores como cadas, o trauma directo por
objetos contuso contundentes tambin desarrollan un rol en la fisiopatologa de las lesiones
abdominales.
Los mecanismos a saber, por el cual se produce la lesin abdominal son:
Compresin o aplastamiento, desaceleracin (con mayor afeccin al os rganos no fijos de la
cavidad abdominal como bazo, riones e Hgado, en orden de frecuencia. Trauma directo con
instrumentos punzocortantes, heridas por proyectil de arma de fuego, proyectiles por mecanismo
de propulsin sin ignicin (vidrios, fragmentos metlicos que son desplazados por energa
cintica).
ANATOMIA APLICATIVA
Consta de tres compartimentos que se considera, con
fines fisiopatolgicos para la lesin de abdomen
separados: peritoneo, retroperitoneo y la pelvis.
La primera se divide en intratoracico (abarcando
todava la regin costal del trax,) y la segunda :
abdominal. Encontrndose en este espacio el hgado,
colon transverso, diafragma y las bases pulmonares (no
propiamente en peritoneo),como relacin inmediata El
retroperitoneo, alberga a la arteria Aorta, la vena cava,
Pncreas, duodeno, y ureteros.
Dentro de la pelvis se encuentra el colon descenderte,
recto, ano, vejiga, tero, ovarios y anexos en las
mujeres.
ABORDAJE INICIAL
Posterior a realizar la valoracin primaria, proporcionar tratamiento a las lesiones torcicas que
requieren tratamiento inmediato por riesgo inminente de muerte, deber de INSPECCIONAR el
abdomen teniendo en cuenta los siguientes puntos:
1.- siempre revisar abdomen anterior y posterior.
2.- explorar espalda
3.- explorar perin (eqimosis aumento de volumen , perforaciones, etc.)
4.- las abrasiones, contusiones y laceracones pueden estar acompaadas de heridas penetrantes.
AUSCULTACIN:
1.- Frecuencia de ruidos intestinales.
2.- Intensidad
3.- Progresin (cuatro cuadrantes)
4.- Soplos (descartar fstula arteriovenosa, aneurisma abdominal)
PALPACIN:
1.- Forma.
2.-Volumen
3.- Estado de superficie
4.- Movimientos
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PERCUSIN:
1.- Matidez : si no se encuentra en la zona Heptica, pensar presencia de lquido.
2.- Timpanismo: si se percute timpanismo suprahepatico (Signo de Chilaiditti), pensar en ruptura
de vscera Hueca.
3.- Dolor a percusin: pensar en irritacin peritoneal.
EXAMEN RECTAL:
1.-Buscar la presencia de sangre (indicativo de trauma visceral hueco).
2.-Tono de esfnter anal (perdido en trauma medular).
3.-Posicin de la prstata (descartar ruptura ureteral).
4.-Presencia de fragmentos seos (documentar fractura de pelvis).
EXAMEN VAGINAL
1.-Buscar la presencia de sangre (indicativo de trauma).
2.-Hallazgo de fstulas traumticas (documentar trauma de recto).
3.-Medicin bimanual de fondo Uterino (hematomas, embarazo).
4.-Presencia de fragmentos seos (documentar fractura de pelvis) .
ATENCIN INICIAL
1.- Atencin bsica para la vida y avanzada en caso necesario
2.- Toma de muestras: sangre, orina
3.- Colocacin de catter nasogastrica y aspiracin de contenido gstrico (recuerda que en caso de
trauma craneoenceflico o maxilofacial no debes colocarla por va nasogastrica sino orogastrica).
4.- Colocacin de catter ureteral y descompresin paulatina de la vejiga. ( debes tener
precaucin en la colocacin de este tipo de catter en caso de que encuentres datos clnicos que
sugieran trauma ureteral
5.- ESTUDIOS RADIOLGICOS
Rutina
Cerrado: Rx. AP de Torax y pelvis
Penetrante: Rx. AP de Trax
Contraste
Urografa
Cistografa
Gabinete
Ultrasonografa abdominal en trauma

Tomografia axial computada de abdomen
6.-PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Lavado peritoneal diagnostico
Puncin abdominal.
Exploracin de la herida.
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ESTUDIOS ESPECIALES EN TRAUMA DE ABDOMEN

LPD
USG
TAC
Tiempo
Rpido
Rpido
Tarda
Transporte
No
No
Necesario
Sensibilidad
Alta
Alta
Alta
Especificidad
Baja
Intermedia
Alta
Indicacin
Todos los pacientes
Todos los pacientes
Hemodinmica
mente normal
INDICACIONES DE LAPAROTOMA EXPLORADORA EN URGENCIAS
Cerrado
Penetrante
*LPD o USG positivo

*TAC sospecha de lesin visceral
*Peritonismo
*Puncin abdominal positiva
*Lavado peritoneal diagnostico
*Choque Hipovolemico persistente
*Sangrado transrectal abundante
* EN TODOS LOS CASOS

*lesin peritoneal o retroperitoneal
*peritonitis
*evisceracin
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
El traumatismo craneoenceflico sucede acompaado de politrauma generalmente.
En Mxico, la mortalidad por trauma, ocupa el segundo lugar total, solo despus de las
enfermedades cardiovasculares.
El mecanismo por el cual se sufre el traumatismo craneoenceflico y la edad pueden determinar el
tipo de lesin cerebral, que vara segn sta; los pacientes menores de 30 aos, al lesionarse en
accidentes automovilsticos tienen mayor tendencia a presentar un cuadro de dao difuso,
mientras que los pacientes mayores de 60 aos lesionados en cadas, tienen mayor tendencia a
presentar hematomas. Estos pacientes son muy susceptibles a la hipoxia, por prdida de la
autorregulacin del flujo sanguneo cerebral y vasoespasmo focal.
Las causas mas frecuentes de trauma craneoenceflico son: accidentes automovilsticos (60%),
heridas por armas de fuego (14%) y accidentes no de relacin automotriz. Ej. cadas, trauma por
agresin etc. (1%), siendo el grupo de edad entre los 15 y 44 aos el ms afectado, seguido por el
grupo de mayores de 75 aos; los primeros afectados especialmente por los accidentes
automovilsticos y los segundos por cadas.
La mortalidad en pacientes con politraumatismos y trauma craneoenceflico es de 18.2% y de solo
6.1% en pacientes con politraumatismos sin trauma craneoenceflico (Gennarelli, 1989). Por lo
tanto el pronstico es peor en pacientes con ms de una lesin que la llamada lesin solitaria.
La mortalidad de este padecimiento incrementa aproximadamente en 13: 1 en pacientes con
ingesta de alcohol u otras drogas.
El desarrollo de los diferentes tipos de lesin cerebral tiene mucho que ver con la forma como se
alteran el crneo, el cerebro y los vasos con el impacto y con las fuerzas que se producen; la fuerza
dinmica es la que sufre la cabeza con mayor frecuencia y es responsable de las lesiones propias del
impacto y de las fuerzas por aceleracin (translacin, rotacin y angulacin) que van a afectar el
cerebro y los vasos; el impacto produce cambios de volumen locales y la onda de presin que dura
entre 10 y 50 milisegundos, eleva la presin intracraneana y altera la barrera hematoenceflica a
nivel del tallo cerebral, lo que a su vez produce las alteraciones neurales observadas durante la
conmocin cerebral, que pueden ser de diferente intensidad, de acuerdo con la severidad del
trauma; adems de esto, tanto la aceleracin como la desaceleracin, producen fuerzas que
pueden ser lineales o rotacionales, y ocasionan diferentes tipos de lesin en el parnquima
cerebral, como contusiones en los sitios prominentes, donde el encfalo se golpea contra
superficies seas, especialmente en los polos frontal, temporal y occipital, y en la convexidad,
tanto como efecto del impacto como por inercia, en el caso del contragolpe; adems, se producen
lesiones difusas en lnea media por estos mismos mecanismos.
La alteracin en la barrera hematoenceflica, altera la autoregulacin cerebral y por lo tanto el
flujo sanguneo cerebral, con aumento de la presin intracraneana y disminucin de la presin de
perfusin cerebral seguido de disminucin del flujo sanguneo cerebral y aumento de la resistencia
vascular cerebral, producindose en los casos severos un dao isqumico secundario, sobrepuesto a
la lesin primaria y agravado por los factores de hipoxia e hipotensin, (si es que stos no han sido
corregidos). La isquemia cerebral es posiblemente el mecanismo ms importante en la produccin
de lesiones secundarias. Sin embargo a saber existen 4 mecanismos de lesin secundaria: lesin por
calcio, accin de neurotransmisores exitatorios, acidosis, produccin de radicales libres y
metabolitos del cido Araquidnico, que revisaremos posteriormente.
26
El flujo sanguneo cerebral, en condiciones normales es de 50 ml/100gr/minuto; las necesidades de

glucosa cerebral y oxigeno, debern suplir los altsimos requerimientos energticos del encfalo
para mantener su integridad y el intercambio inico necesario para la transmisin normal de los
impulsos nerviosos.
Para esto, el encfalo consume aproximadamente 3.2 ml/100gr/minuto de oxgeno o 1.5
umol/gm/min. (tasa de consumo cerebral de oxgeno) CMtO2, que se puede deducir,
multiplicando el flujo sanguneo cerebral, por la diferencia entre el contenido de oxgeno de la
sangre arterial (14ml/dl), en comparacin con el de la sangre venosa tomada del bulbo yugular
(7.7 ml/dl), segn la frmula:
CMtO2 = FSC x A-V02
El 50% de la energa se utiliza para la funcin sinptica, el 25% para mantener los gradientes
inicos de la membrana sin el cual la clula muere y el otro 25% es de uso desconocido. En
condiciones normales el encfalo genera energa mediante la fosforilacin de glucosa para obtener
CO2 y H2O en el ciclo de Krebs. Alteraciones metablicas en la produccin de energa celular
resultan en la generacin de radicales libres de oxgeno que son nocivos para los cidos grasos poliinsaturados de la membrana celular; la liberacin de cido araquidnico lesiona los capilares y se
metaboliza rpidamente a prostaglandinas y leucotrienos, lo que a su vez produce ms radicales
libres. La despolarizacin de la membrana celular produce la liberacin de neurotransmisores
(catecolaminas, 5HT, glutmato, y opioides) que en altas concentraciones tambin son citotxicos
y abren ms canales de calcio.
El flujo sanguneo cerebral (FSC) depende de la perfusin cerebral (PPC) que se puede calcular
restando la presin intracraneana (PIC) a la presin arterial media sistmica (PAM). P P C = P A M
- P I C.
Cuando hay disminucin del flujo sanguneo cerebral (FSC), para mantener la tasa de consumo
cerebral de oxgeno (CMtO2) constante, se produce aumento de la diferencia arteriovenosa de
oxgeno; si se disminuye la presin de perfusin cerebral (PPC), o se aumenta la presin
intracraneana (PIC), se pueden mantener constantes tanto el flujo sanguneo cerebral (FSC) como
la diferencia arteriovenosa de oxgeno, por medio de alteraciones en la viscosidad de la sangre, de
las necesidades metablicas del encfalo o por cambios en el calibre de las arteriolas cerebrales con
dimetro entre 30 y 300 micras.
Los cambios en el dimetro de las arteriolas responden a la concentracin de CO 2 arterial: la
hipercapnia (hipoventilacin) produce vasodilatacin y la hipocapnia (hiperventilacin)
vasoconstriccin; esta reactividad ha sido atribuida a la respuesta del msculo liso a los cambios en
la concentracin de hidrogeniones; a mayor PCO2, mayor concentracin de hidrogeniones con
vasodilatacin y disminucin de la resistencia vascular cerebral con mayor flujo sanguneo cerebral.
Sin embargo, con hiperventilacin prolongada, el pH del LCR retorna al nivel basal o a un nivel
ligeramente mayor a las 24 horas y por lo tanto el dimetro de los vasos, haciendo entonces
inefectiva la hiperventilacin, con el agravante que se disminuye la concentracin de bicarbonato.
Esto puede producir mayores cambios en el pH tisular, secundarios a las alteraciones de CO 2, lo
que a su vez puede llevar a mayor vasodilatacin durante los periodos de normocapnia.
El flujo sanguneo cerebral (FSC) depende de la longitud de los vasos, que es constante, de su
dimetro, que tambin es constante, en las arterias mayores y slo vara con el vasoespasmo
secundario a la hemorragia subaracnoidea o al trauma, a la presin de perfusin (PPC = PAMPIC), a la viscosidad de la sangre y especialmente al dimetro de las arteriolas entre 30 y 300
micras, donde est la mayora de la sangre, de modo que cualquier cambio en su dimetro
27
producir cambio en el flujo sanguneo cerebral, en el volumen cerebral y por lo tanto en la

presin.
Se acepta que la PPC puede disminuir hasta 60 mm Hg., dependiendo de la presin intracraneana.
Cuando la PIC aumenta hasta niveles iguales a la PAM, la PPC ser 0 y se produce falta de
irrigacin y muerte cerebral.
CLASIFICACIN
Lesiones de cuero cabelludo. Traumatismos cerrados. Traumatismos abiertos.
Lesiones de crneo. Fracturas. Lineales, deprimidas, de la base.
Lesiones de meninges. Fstulas de L.C.R. Hernias Cerebrales.
Lesiones de encfalo.
Lesiones Primarias Focales
a. Contusin
b. Laceracin
c. Lesiones Primarias Difusas
d. Conmocin Cerebral
e. Lesin Axonal Difusa
f. Hemorragia Subaracnoidea
Lesiones Secundarias
g. Lesin Isqumica
h. Hematomas Intracraneanos
i. Hematomas Extradurales
j. Hematomas Subdurales
a. Agudos
b. Crnicos
Hematomas Intracerebrales Heridas penetrantes
k. Arteriales
l. Oclusiones
m. Pseudoaneurismas
n. Venosas
o. Mixtas
p. Fstulas A-V
q. Lesiones de
los
nervios craneanos
Edema cerebral
Secuelas.
Precoces
a. Hernia cerebral
b. Infeccin
Tardas
c. Lesin Isqumica
d. Infecciones
r. Convulsiones
s. Sndrome Post conmocional
t. Cefalea
u. Hidrocefalia
v. Fstula de L.C.R.
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RADIOGRAFAS DE CRNEO
Las radiografas simples de crneo slo son de ayuda teraputica en el 3% de los casos de trauma
craneoenceflico. En los pacientes conscientes o con trauma leve, slo se recomienda tomar
radiografas de crneo si hay evidencia de fractura deprimida o fstula de lquido cefalorraqudeo.
Sin embargo, en estos casos el examen indicado es la TAC cerebral.
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA DE CRNEO Y C1, C2 Y C3
Determina que se haga un mayor nmero de diagnsticos de lesiones intracraneanas, con lo cual
no slo se disminuye la morbilidad y mortalidad de los pacientes con trauma de crneo y prdida
de conciencia o amnesia, sino tambin la estada hospitalaria y los costos del tratamiento. Se deben
incluir cortes de las tres primeras vrtebras cervicales, para visualizar fracturas cervicales que de
otra forma no seran diagnosticadas.
Se debe practicar a todos los pacientes
que hayan tenido prdida de conciencia, an a aquellos catalogados como trauma leve (Glasgow
13-15), ya que entre stos, 18% presentan anormalidades en el TAC y 5% presentan lesiones que
requieren ciruga. Entre los pacientes con Glasgow de 13, 40% presentan anormalidades en la
escanografa y un 10% requieren ciruga.
El manejo de estos pacientes, si tienen un TAC normal, es observacin por 24 horas, que se
efectuar en el Hospital o en la casa segn el paciente, el sitio del trauma y si hay o no lesiones
asociadas. (heridas faciales, etc.). Se les instruir sobre los controles neurolgicos que incluyen
estado de conciencia y orientacin, estado de pupilas y reflejos pupilares y estado de fuerza
muscular y de reaccin ante diferentes situaciones. Se le explicar a la familia sobre la necesidad de
ser llevados de nuevo a Urgencias si se presentan alteraciones.
Los pacientes que hayan tenido prdida de conciencia por ms de 5 minutos y que en el examen
presenten alteracin de conciencia, pero que estn obedeciendo rdenes, sin otro dficit
neurolgico, Glasgow 9-13, (trauma moderado), deben ser sometidos a TOMOGRAFA cerebral y
hospitalizados, igual que los que se encuentran con trauma severo (Glasgow menor a 9) y su
tratamiento ser de acuerdo con los hallazgos de sta. Entre los pacientes con "trauma "moderado"
40% presentan alteraciones en la TOMOGRAFA y 9% requieren ciruga. Estos pacientes deben ser
evaluados constantemente y deber realizarse TOMOGRAFA de control en caso de mayor
deterioro neurolgico segn lo demostraron Stein y Ross (1992), quienes encontraron que fue
necesario repetir TOMOGRAFA a la mitad de los pacientes con "trauma moderado" y entre stos,
se demostr empeoramiento de las lesiones topogrficas cerebrales en una tercera parte de los
casos. Se debe dar especial prioridad a los pacientes que presentan deterioro neurolgico.
Categora
Definicin
Lesin Difusa l
Tomografa Normal
Lesin Difusa II
Cisternas presentes, con desviacin de lnea media entre 0 y 5

mm.
Lesiones de diferente densidad, menores de 25 cc.
Lesin Difusa III (Edema)
Cisternas comprimidas o ausentes, con desviacin de lnea

media entre 0 y 5 mm, sin lesin de densidad alta o mixta
mayor de 25 cc.
Lesin Difusa IV (Desviacin)
Desviacin de lnea media mayor de 5 mm, sin lesin de

densidad alta o mixta mayor de 25 cc.
Masa evacuada
Cualquier tipo de masa evacuada
Masa no evacuada
Cualquier tipo de mas mayor de 25 cc no evacuada

29
GENERALES PARA EL MANEJO DE LOS PACIENTES

Es conveniente practicar pruebas de coagulacin en pacientes con severas lesiones cerebrales o con
heridas penetrantes de crneo producidas por proyectiles de arma de fuego, quienes con gran
frecuencia desarrollan alteraciones de la coagulacin.
En todo momento durante el manejo de stos pacientes, debe tenerse muy en cuenta que son muy
susceptibles a la hipoxia, por prdida de la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral y
vasoespasmo focal y, por lo tanto, se debe prevenir la hipoxia en todo momento.
Se debe hacer el diagnstico exacto de la lesin cerebral, para emprender el tratamiento segn el
caso; los pacientes con traumatismos "leves" y que no presenten alteraciones en la Tomografa,
pueden ser observados en su casa, si no presentan lesiones asociadas y tienen cmo ser
controlados; la familia debe entender que la Tomografa normal no les asegura que ms tarde no
se pueda presentar una lesin que requiera tratamiento. Los mismos pacientes con lesiones
asociadas, deben ser controlados en el hospital.
Los pacientes con traumatismos "moderados" deben ser tratados de acuerdo con su diagnstico,
teniendo en cuenta que siempre pueden presentar deterioro de su estado neurolgico y deben ser
reevaluados.
Los pacientes que presenten colecciones de sangre y que requieran ciruga deben ser intervenidos
inmediatamente. Si el paciente presenta un rpido deterioro neurolgico antes de iniciar el
procedimiento quirrgico, se dar tratamiento con manitol al 20% a dosis de 1g/kg durante los
primeros treinta minutos antes de iniciar la ciruga; pero el manitol est contraindicado en
pacientes que no tengan diagnstico o que no se van a intervenir inmediatamente en caso de ser
necesario, por riesgo inminente de mayor sangrado.
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRAUMATISMO SEVERO
Los pacientes con Glasgow entre 3 y 8, deben ser tratados en forma agresiva, ya que constituyen
un grupo de alta morbilidad y mortalidad, con lesiones importantes y generalmente muy lbiles
desde el punto de vista hemodinmico. El diagnstico rpido y el tratamiento eficaz pueden
mejorar su pronstico. Se debe recordar que son pacientes muy susceptibles a la hipoxia y, como
hemos visto, presentan frecuentemente lesiones asociadas, especialmente lesiones cervicales,
adems de lesiones de otros sistemas que empeoran la lesin cerebral. Debes siempre recordar que
se pueden presentar alteraciones secundarias, antes, durante y despus de que los pacientes son
transportados desde las unidades de cuidado intensivo y desde las salas de emergencia para
exmenes, alteraciones que incluyen hipertensin arterial e hipertensin intracraneana, que se
acompaan en ocasiones de hipoxia.
El manejo en las unidades de urgencias debe estar orientado a mantener el paciente en ptimas
condiciones fisiolgicas, a evitar las lesiones secundarias, a prevenir la aparicin de otras lesiones y
al tratamiento de las lesiones especficas. Para esto es necesario una observacin continua de los
parmetros fisiolgicos del paciente y monitoreo continuo de sus funciones vitales.
MEDIDAS GENERALES
Posicin: La posicin ideales con la cabeza levantada 30 grados, en plano neutro con respecto al
cuerpo.
Temperatura: se le debe evitar la fiebre, ya que con cada grado de temperatura corporal que
aumente, aumentan en un 7% los requerimientos energticos del encfalo.
30
Convulsiones: evitar que tengan crisis convulsivas.

Monitoreo continuo.- Cualquier tipo de monitoreo, sea instrumentado o no es util para la
observacin del paciente. No debes olvidae que el monitoreo, no solo se realiza con aparatos de
alta tecnologa, sino que las constantes vitales, son el parmetro para decidir las intervenciones
posteriores de tu paciente.
TRATAMIENTO RESPIRATORIO
El paciente debe permanecer en el respirador, con respiracin asistida hasta que mejore su estado
de conciencia o la presin intracraneana retorne a valores normales y se sostenga en stos por 2448 horas, y entonces se debe retirar en forma progresiva la ventilacin. (PCO2 30 Mg.) Sedacin y
Parlisis Respiratoria
monitorizacin y Tratamiento Hemodinmico.
monitorizacin de PA
monitorizacin con cateter de Swan-Ganz.
monitorizacin Hemodinmica Cerebral
Flujo Sanguneo Cerebral
Extraccin cerebral de oxgeno (CEO2), que se calcula como la diferencia entre la saturacin
arterial de oxgeno (SaO2) y la saturacin venosa yugular (SyO2).
monitorizacin continua de la oxigenacin cerebral y de la Presin de Perfusin Cerebral PPC
(PPC=PA-PIC) en relacin con el Flujo Sanguneo Cerebral (FSC).
monitorizacin con Potenciales Evocados
MANEJO METABLICO
En los pacientes con trauma de crneo severo existe un estado de hipermetabolismo,
hipercatabolismo e hiperglicemia; esto implica un aumento en el requerimiento calrico del
paciente, que en ocasiones es igual al que presenta un paciente con quemaduras del 40% de su
superficie corporal, con un requerimiento calrico que algunos autores reportan hasta del 325%
de lo normal; el hipermetabolismo es inversamente proporcional al Glasgow: a menor puntaje en
la escala de coma de Glasgow, mayor ser el requerimiento metablico del paciente.
MONITORIA DE LA PRESIN INTRACRANEANA
Aunque no de urgencia, la puncin ventricular e insercin de un catter ventricular sigue siendo el
sistema de eleccin para la monitorizacin de la presin intracraneana, a pesar de que se han
ideado muchsimos otros mtodos invasores entre los que se cuentan tornillos subaracnoideos,
catteres subdurales, y tambin otros no invasores.
31
monitorizacin PIC. Indicaciones en Trauma

Pacientes con trauma severo y Glasgow <8
Excepto: No hipertensin intracraneana en TAC
Reconsiderar: >40 aos.
Postura motora anormal.
Hipotensin arterial al reanimar.
Hematomas Intracraneanos Pre y Post operatorio*
Tratamiento integral
Tratamiento
Manejo Respiratorio - Sedacin Relajacin
Manejo Hemodinmico
monitorizacin y Manejo Hemodinmico Cerebral
Alimentacion enteral
Manitol - Furosemida - Barbitricos Esteroides
Hipotermia
Bloqueadores de los Canales de Calcio Tham
Inhibidores de la peroxidacin lpida y "limpiadores" de radicales libres
Manejo Metablico
32
RUTAS DE ATENCIN
Previo a su ingreso
Preparar todo el equipo, activar el equipo de trauma, terapia respiratoria, enfermeras,
tcnico radilogo y tener sangre O negativa lista
Primeros 5 minutos.
Revisar va area, respiracin, pulso, oxigenacin, ventilar si es necesario, monitoreo
cardiaco y presin sangunea, mantener la inmovilizacin cervical, aliviar el neumotrax a
tensin, intubar o preparar va area quirrgica, control de hemorragias.
Segundos 5 minutos.
Reevaluar va area, respiracin, oxigenacin, evaluar perfusion, administrar volumen,
evaluar administracin de sangre O negativa, determinar estado neurolgico. realizar
estudios de laboratorio y gabinete, evaluar necesidad de Craneotomia. Colocar SOG y
sonda foley.
Siguientes 10 minutos/revisin secundaria.
Reevaluar va area, respiracin, oxigenacin, perfusin.
Estado neurolgico. Clasificar con escala e Glasgow y severidad de trauma con escala de
Becker. Realizar exploracin neurolgica dirigida
Realizar exploracin fsica de cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis, genitales y
extremidades. Realizar toracostoma si esta indicado. Reducir fracturas. Administracin de
toxide tetnico, antibiticos, analgsicos, sedantes.
Realizar radiografas de crneo, cuello, trax y pelvis
Realizar estudios especializados : T.A.C., Electrocardiograma. iniciar arreglos para traslado,
ingreso a hospitalizacin, quirfano o UCI
Siguientes 10 minutos.
Reevaluar va area, respiracin, ventilacin, perfusion, estado neurolgico. Documentar
la reanimacin. hablar con familiares. Ferulizar fracturas. Considerar mayor monitoreo
invasivo, colocar acceso venoso central, lnea arterial. Realizar evacuaciones para
necesidades fisiolgicas de liquidos, medicamentos etc.
EXAMEN NEUROLGICO EN URGENCIAS
Estudio de Deteccin Inicial
Comprende 6 Aspectos:
1.- Estado Mental.- Despierto, Somnoliento, Estupor, Coma
2.- Pares Craneales.- Fondo de Ojo, Respuesta Pupilar (Motomotor, Fotomotor,
Consensual, Cilioespinal).
Desviacin de la Mirada Conjugada, Anisocoria, Miosis, Midriasis.
Desviacin de la Comisura Labial, Lengua y Uvula, Tono del Paladar, Deglucin, Tusigeno
3.- Respuesta Motora.- Fuerza Muscular, Tono Axploracion Cerebelosa: Adiadocoinecia,
Dismetria, Romberg
4.- Marcha: Ataxica, Cerebelosa, Lateropulsion.
Marcha sobre Talones y Punta de los Pies (L5-S1)
5.- Respuesta Sensitiva.- Exploracin por Dermatomas .- Tacto Fino, Presin, Dolor, Calor
y Fri : ver Esquema de Haymaker
33
6.- Reflejos de Estiramiento Muscular.- Reflejos Tendinosos Profundos, Rotulianos,

Aquilanos, Piramidalismo: Babinsky y Sucedaneos (Openhaim, Gordon, Shadock, Prension
y Busqueda.
Ciertamente La Exploracin Neurolgica, requiere de el conocimiento de la anatoma y fisiologa
humana para el diagnostico oportuno y eficiente del paciente.
ESCALA DE VALORACIN NEUROLGICA DE GLASGOW
P
U
N
T
A
JE
APERTURA
PALPEBRAL
6
5
4
ESPONTNEA
ESTIMULO
VERBAL
ESTIMULO
DOLOROSO
SIN RESPUESTA
2
1
RESPUESTA
MOTORA
OBEDECE
ORDENES
LOCALIZA
DOLOR
RETIRA
DOLOR
FLEXIN
RESPUESTA
VERBAL
EL
ORIENTADO
AL
CONFUSO.
EXTENSIN
SIN MOVIMIEN
PALABRAS
INAPROP
INCOMPREN
SIBLES
SIN SONIDO
T
O
T
A
L
GRAVEDAD DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

T.C.E. SEVERO
T.C.E. MODERADO
T.C.E. LEVE
GLASGOW MENOR O IGUAL A 8 PTS.

GLASGOW 9 A 12 PTS
GLASGOW 13 EN ADELANTE.
34
VALORACIN NEUROLGICA GLASGOW PITTSBURGH
APERTURA OCULAR
PUNTOS
REFLEJOS NC
PUNTOS
5
ESPONTANEA
TODOS PRESENTES
AL HABLA
PALPEBRAL AUSENTE
AL DOLOR
CORNEAL AUSENTE
AUSENTE
MIRADA CONJUGADA
AUSENTES
RESPUESTA MOTORA
OBEDECE
PUNTOS
6
RESPIRACION
PUNTOS
5
LOCALIZA
NORMAL
RETIRA
PERIODICA
FLEXION
HIPERVENTILACION
EXTENSION
IRREGULAR (BIOT)
AUSENTE
APNEA
RESPUESTA VERBAL
PUNTOS
CRISIS CONVULSIVAS
ORIENTADO
AUSENTES
CONFUNDIDO
PARCIALES SIMPLES
PALABRAS
INADECUADAS
SONIDOS
INCOMPRENSIBLES
AUSENTE
RESPUESTA PUPILAR
NORMAL
PUNTOS
5
4
3
COMPLEJAS
2
ESTADO EPILEPTICO
ATONIA
PUNTOS
5
RESP DISMINUIDA
MIOSIS
MIDRIASIS (ANISOCORIA)
MIDRIASIS
(ARREFLECTICA)
35
TCE leve
Prdida de conocimiento menor de 15 minutos y un GCS despus de la

resucitacin inicial de 13-15
TCE moderado
Prdida de conocimiento mayor de 15 minutos y un GCS despus de la

resucitacin inicial de 9-12.
TCE grave
lesin con prdida de conciencia por ms de 6 horas y un GCS despus de la

resucitacin inicial de 3-8.
Escala de Adultos Glasgow Outcome Scale (GOS):

1
MUERTE
ESTADO VEGETATIVO
Incapaz de actuar recprocamente con el ambiente
INCAPACIDAD SEVERA
Capaz de seguir rdenes / incapaz de vivir de forma independiente
INCAPACIDAD MODERADA
Capaz de vivir independiente; incapaz de volver a su trabajo o estudios.
RECUPERACIN BUENA
Capaz de volver a trabajar o estudiar.
Kings Outcome Scale for Childhood Head Injury (KOSCHI)

1
Muerte
ESTADO VEGETATIVO
Incapaz de actuar recprocamente con el ambiente
3A
INCAPACIDAD SEVERA
Capaz de seguir rdenes / incapaz de vivir de forma independiente
3B
INCAPACIDAD SEVERA
Capaz de seguir rdenes / limitado para vivir de forma independiente
La mayor parte independiente para la vida diaria, pero necesita un grado de supervision para
4 A los problemas fsicos o de comportamiento. Tiene problemas abiertos. Puede estar en un
programa educativo especializado o de rehabilitacin o requerir ayuda especial en la escuela.
Los problemas de comportamiento pueden haber excluido al paciente de la escuela.
4 B Independiente para la vida diaria con respecto a su edad, pero con secuelas neurolgicas que
afectan con frecuencia su vida cada da, incluyendo dificultades del comportamiento y de
aprendizaje. Puede tambin tener dolores de cabeza frecuentes. Puede estar en la escuela con
o sin ayuda especial.
5A
5B
Parece tener una recuperacin funcional completa, pero tiene patologa residual atribuible al
TCE. Puede sufrir dolores de cabeza que no afectan la escuela o la vida social.
Sin secuelas
36
CLASIFICACIN TOMOGRFICA DEL TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFLICO SEGN

EL NATIONAL TRAUMATIC COMA DATA BANK (TCDB)
Marshall L., Gautille R, Klauber M et al. The outcome of severe closed head injury. J.
Neurosurg. 75 (S):528.1991.
Grado Tipo de lesin
TAC craneal
Lesin difusa I
Sin patologa visible en la TAC
II
Lesin difusa
II
Cisternas presentes con desplazamientos de la lnea media de 0-5 mm

y/o lesiones densas presentes. Sin lesiones de densidad alta o mixta >
25 cm3. Puede incluir fragmentos seos y cuerpos extraos.
III
Lesin difusa
III (Swelling)
Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la lnea

media de 0-5 mm. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3.
IV
Lesin difusa
IV (Shift)
Desplazamiento de la lnea media > 25 cm3. Sin lesiones de densidad

alta o mixta > 25 cm3.
Lesin focal
evacuada
Cualquier lesin evacuada quirrgicamente.
VI
Lesin focal no Lesin de densidad alta o mixta >25 cm3 no evacuada

evacuada
quirrgicamente.
TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES
Hoy en da los medios tcnicos puestos a nuestro alcance, y la creacin de servicios especficos
para la asistencia de los accidentados, fundamentalmente en accidentes de trfico o en casos de
grandes catstrofes naturales, permiten una asistencia casi inmediata o en un breve lapso de
tiempo de estos pacientes.
El traumatismo de extremidades, en pocas ocasiones pone en peligro la vida, pero no se puede
aislar al individo y habr que considerar que las lesiones asociadas s pueden hacerlo, las
lesiones esquelticas nicas o mltiples pueden provocar incapacidad permanente si no son
tratadas correctamente. El manejo correcto y rpido y adecuado del paciente con traumatismo de
las extremidades puede reducir el riesgo de muerte y de invalidez.
Los traumatismos de las extremidades que ponen en peligro inminente la vida son aquellos que
el control de la hemorragia se ha dificultado, aunque la hemorragia puede ser evidente (externa)
tambin puede ser interna por lo tanto oculta, esto es frecuente en las fracturas de pelvis o de
fmur y fracturas cerradas mltiples, las lesiones por machacamiento con gran cantidad de tejido
necrtico y las fracturas expuestas en donde el tratamiento de retardo, debido a complicaciones
tardas, infecciones y falla renal principalmente tambin se aplica a las amputaciones traumticas
proximales. El riesgo de una complicacin mayor como seria el sndrome de falla orgnica
mltiple, sin embrago el riesgo de complicaciones se reduce considerablemente mediante la
aplicacin de un plan adecuado para el manejo temprano, incluyendo la estabilizacin quirrgica
de la fractura.
Las lesiones que ponen en peligro la extremidad son las lesiones vasculares en donde la circulacin
se vea comprometida y por consecuencia cursen con isquemia, el sndrome compartimental con
37
isquemia neuromuscular localizada, las fracturas expuestas, las lesiones por machacamiento y las
luxaciones de las articulaciones mayores.
El traumatismo de las extremidades que se acompaan de lesiones habitualmente involucran ms
de un elemento tisular la gravedad es reflejada por la extensin del dao a cada uno de estos
tejidos. Por lo tanto, una fractura cerrada grave puede tener contusin significativa de la piel y
msculos, posible lesin de nervios y/o vasos, fragmentacin marcada y desplazamiento del hueso,
y ser de alto riesgo para el desarrollo del sndrome compartimental.
Las extremidades en la evaluacin inicial del paciente politraumatizado, reciben una escasa
atencin excepto por lo que se refiere al control inmediato de la hemorragia y la comprobacin
de la perfusin .Los pacientes que aparentemente presentan una lesin aislada de la extremidad
deben examinarse y manejarse igual que cualquier paciente con traumatismos mltiples. Sin
embargo, otras lesiones ocultas pueden estar presentes y la evaluacin y cuidado inicial de las
lesiones de las extremidades deben ser parte integral del abordaje global del paciente.
REVISIN PRIMARIA E INICIO DE LA REANIMACIN

REALIZAR LA REANIMACIN BASADA EN EL A, B, C, D, E,
1. Va area con control de la columna cervical
2. Ventilacin
3. Circulacin y control de la hemorragia
4. Dficit neurolgico
5. Exposicin, exploracin completa desvistiendo al paciente y evitando la hipotermia.
REVISIN SECUNDARIA
La evaluacin secundaria es ele momento de efectuar el examen cuidadoso de las extremidades,
para determinar las caractersticas de una lesin obvia e identificar aquellas lesiones ocultas o
menos aparentes.
La prioridad es:
1. Comprobar ele estado de perfusin
2. identificar heridas abiertas
3. identificar heridas cerradas, incluyendo fracturas, lesiones artculares y contusiones
deformidades, edema, dolor, inestabilidad y crepitacin)
4. evaluar la funcin muscular (movilidad activa y sensibilidad)
5. identificar la movilidad articular normal
Al inspeccionar una herida abierta esta debe de ser cubierta de inmediato con apsitos estriles, de
ser necesario colocar una frula a la extremidad. Aunque sea necesario la realizacin de estudios
radiolgicos, estos no deben de inferir con la evolucin y el manejo de las lesiones ms graves del
paciente, la mayora de las radiografas del esqueleto pueden posponerse hasta la evaluacin y
estabilizacin de lesiones que ponen en peligro la vida o la extremidad o hasta que el paciente sea
trasladado a un hospital de requerirlo. Cualquier extremidad con signos y sntomas de lesin
requiere de radiografas adecuadas, y nuevamente estos estudios no deben de interferir en el
manejo de las lesiones graves.
MANEJO INICIAL DE LAS LESIONES EN LAS EXTREMIDADES
38
1.
2.
3.
4.
Inmovilice con frulas y/o traccin

alinear la extremidad ( si existe fractura)
cuidado de las heridas
restaurar la perfusin
EVALUACIN DE LAS EXTREMIDADES
La informacin obtenida del paciente, familiares o

individuos presnciales del accidente debe de
comentarse e incluirse en el expediente como parte de
la historia clnica.
Con excepcin de aquella lesin exsanguinante la
revisin de las extremidades se realiza en la evaluacin
secundaria.
1.- MECANISMO DE LESIN

Si el paciente sufri un accidente automovilstico se debe de investigar
1.
2.
3.
4.
UBICACIN del paciente dentro del vehculo

CONDUCTOR
PASAJERO
ASIENTO en el que viajaba
Dnde fue encontrado el paciente
Dentro o fuera del vehculo
Si fue arrojado , a que distancia
Si el vehculo sufri dao externo
Impacto en la parte delantera
A un lado o en la parte de atrs
Si el vehculo sufri dao interno
Volante, tablero, parabrisas
Si utilizaba cinturn de seguridad
De cintura o de hombros
Otros mecanismos comunes incluyen:

Choque vehculo-peatn
Cadas de altura
Lesiones por aplastamiento
Explosin /fuego.
Para cada tipo de lesin se debe tratar de cuantificar la fuerza en trminos de velocidad,
distancia, dao vehicular, peso del objeto que produjo el aplastamiento, tambin el tiempo en que
ocurri la lesin . Es esencial estimar la gravedad de las heridas de las extremidades el mecanismo
de lesin da una orientacin til.
FACTORES RELACIONADOS
39
1.
2.
3.
4.
Tiempo de exposicin a temperaturas extremas

Exposicin a humos o agentes qumicos
fragmentos de vidrios rotos
Medios de contaminacin externa ( tierra ,heces, agua dulce o salada)
CONDICIONES PREDISPONENTES
Es importante determinar las condiciones del paciente anterior a la lesin su estado de salud en
general, ingesta de medicamentos, alergias, presencia de enfermedades crnico degenerativas ,
traumatismos previos sobre todo en la misma extremidad.
HALLAZGOS EN EL SITIO DEL ACCIDENTE
Estos hallazgos deben orientar al mdico en la bsqueda de las lesiones potenciales
1. Posicin en la que fue encontrado el paciente
2. Hemorragia activa, y cantidad estimada de perdida (charco de sangre)
3. Huesos o extremos de fracturas que pudieron estar expuestos
4. Heridas cercanas al sitio de fractura sospechadas o comprobadas
5. Deformidad evidente o luxacin
6. Movilidad espontnea de la extremidad o ausencia de movilidad
Sin duda , los cuidados PREHOSPITALARIOS de las lesiones deben de ser prioritarios por lo que
deben de ser informados y anotados, los cuidados que nos interesa conocer son :
1. Cambios de funcin , perfusin y estado neurolgico de la extremidad
2. Reduccin espontnea de una fractura o luxacin durante la extraccin o la colocacin
de la frula en el sitio del accidente.
3. Hueso expuesto que sale por una herida
4. Colocacin de una frula y apsitos
5. Procedimientos de rescate empleados
6. Demoras , durante la extraccin y traslado al hospital
EXAMEN FSICO DEL PACIENTE CON LESIN DE EXTREMIDADES

Para un examen adecuado y completo debemos de desnudarlo y revisar cuidadosamente cada
segmento corporal comparando siempre con la extremidad contralateral sana cubriendo tres
objetivos:
1. Identificar lesiones que ponen en peligro la vida
2. Identificar lesiones que ponen en peligro a la extremidad
3. Examen sistemtico para no dejar de diagnosticar alguna lesin en la extremidad
INSPECCIN
Observe , evale en la extremidad
Coloracin perfusin
Heridas
Deformidades (angulacin , acortamiento)
Tumefacciones ,palidez, y contusiones
PALPACIN
Se debe de evaluar
40
Sensibilidad
Presencia de dolor
Crepitacin
Llenado capilar
Temperatura
Presencia de pulsos
MOVILIDAD
Se evala la movilidad activa voluntaria que confirma la integridad msculo-tendinosa, la
movilidad Pasiva por el examinador es muy importante para identificar la movilidad que no debe
de existir, (se realiza con movimientos mnimos en el segmento afectado ) como en las lesiones
ligamentarias o en fracturas inestables u ocultas.
ESTABILIDAD PLVICA
La lesin del anillo plvico puede producir hemorragia que pone en peligro la vida del paciente y
siempre se asocia a otras lesiones locales se sugiere que para le avaluacin de la pelvis se tomen
ambas crestas iliacas y tratar de rotarlas hacia adentro dirigindose a la lnea media y hacia
afuera cualquier movimiento anormal confirma la lesin del anillo plvico, la radiografa de la
pelvis en presentacin anteroposterior no siempre revela una lesin de esta estructura.
LESIONES VASCULARES
Las lesiones vasculares producen hemorragia o isquemia, la prdida sangunea pone en peligro la
vida. La perdida de la perfusin distal a una lesin pone en peligro la funcin viabilidad de la
extremidad lesionada. La presencia de una hemorragia desde la profundidad indica una lesin
vascular mayor, cabe mencionar que una seccin completa de una arteria sangra menos que una
lesin parcial de la arteria, esto es por la respuesta al vaso espasmo que cursa la seccin completa
de la arteria . La presencia de un hematoma extenso o una lesin neurolgica sugiere una lesin
vascular importante.
La hemorragia externa comienza en el momento y sitio mismo del accidente por lo que estimacin
de la perdida sangunea se basa en los datos que el personal prehospitalario nos aporte , por lo
que no debemos de subestimar esta prdida.
La obtencin de una historia clnica completa , la evaluacin de la prdida sangunea, y la
respuesta a la administracin de lquidos , ayuda a en la determinacin de la prdida sangunea.
Como regla general, la hemorragia proveniente de fracturas expuestas es muco mayor que la
sospechada.
Las lesiones cerradas de las extremidades sobre todo de huesos largos pueden producir una
hemorragia interna suficiente para ocasionar choque hemorrgico, los paciente con fractura de
pelvis y fmur son los ms expuestos, la hemorragia puede pasar inadvertida por que se secuestra
en el espacio retroperitoneal o en la extremidad lesionada.
La prdida sangunea de fractura plvicas puede ser de 3000 ml o ms(6 mas unidades) las
fracturas cerradas de fmur pueden sangrar 1000-1500 ml ( 2-3 unidades) . sin embargo no se
puede asumir que la causa de un estado de choque sobre todo si es hemorrgico, se derive de las
lesiones por fractura , por lo que debemos de excluir lesiones a nivel abdominal y torcico.
Las lesiones vasculares asociadas con alteraciones circulatorias representan una amenaza para
viabilidad de la extremidad deben de ser reconocidas y tratada de inmediato. En un paciente
hemodinmicamente estable las discrepancias en el pulso, enfriamiento, palidez, parestresia,
hipoestesia, y cualquier anormalidad de en la funcin motora sugieren una alteracin posible del
flujo sangunea hacia la extremidad. Estos hallazgos, pueden deberse a una lesin arterial o presin
aumentada compartimental con alteracin de la perfusin capilar local, el examen de los pulsos
41
distales es crucial para la identificacin temprana de lesiones arteriales. La presencia de pulsos no

excluye la lesin vascular, especialmente si son dbiles o se obtienen nicamente por doppler. Los
pulsos disminuidos o la palidez de la piel no deben atribuirse a vasoespasmo.
Es importante reconocer que la funcin motora y sensorial anormal puede deberse a las siguientes
circunstancias:
Lesin de nervios
Lesin arterial
Sndrome compartimental
Estos cambios estn en relacin a la hipoxia, y al aumento de presin
muscular que comprime los nervios perifricos.
capilar y de la fascia
SIGNOS QUE INDICAN LESIN VASCULAR

1. Hemorragia externa activa
2. Expansin del hematoma (edema progresivo y rpido)
3. Pulsos anormales
SIGNOS QUE SUGIEREN LESIN ARTERIAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Thrill o soplos
Palidez
Venas vacas
Retardo en el llenado capilar
Enfriamiento relativo
heridas cercanas al trayecto de una arteria mayor
Disminucin de la sensibilidad cutnea
Debilidad motora
Aumento progresivo del dolor despus de inmovilizar una extremidad lesionada.
Si alguna de estas anormalidades persisten despus de alinear e inmovilizar la extremidad, se debe

efectuar una revisin minuciosa para descartar una lesin vascular e incluso revisar la frula,
reevaluar la alineacin de la fractura , revaluar la perfusin distal, si la perfusin distal permanece
anormal, es urgente la exploracin quirrgica.
La imagenologa vascular da informacin importante adicional en la evaluacin de las lesiones
arteriales sospechadas ,estos estudios deben considerarse siempre que el diagnstico sea dudoso.
Las radiografas y la angiografa no debe hacerse antes de que el paciente est estable y la lesin
de la extremidad haya sido evaluada, cubierta con apsitos y la colocacin de la una frula.
La arteriografa identifica el sitio de la lesin vascular cuando exista ms de una y para excluir una
lesin vascular oculta, la ruptura incompleta de la intima puede ocasionar trombosis tarda con
oclusin arterial completa es un ejemplo comn, y sobre todo cuando los pulsos permanecen
dbiles despus de una reduccin de una fractura.
AMPUTACIN TRAUMTICA
La amputacin representa una lesin catastrfica para una extremidad, es semejante a una fractura
expuesta grave, todas las amputaciones excepto las ms distales representan una amenaza para la
vida del paciente y la sobrevida del resto de la extremidad. En el tratamiento de la lesin se debe
de realizar hemostasia y desbridacin cuidadosa de la herida, algunas fracturas expuestas severas
representan amputaciones incompletas, la decisin inicial es vital si se considera la extremidad del
42
paciente candidato para reimplante o revascularizacin. La posibilidad de revascularizacin no

debe de retardar la evaluacin inicial. La amputacin sigue siendo el mejor tratamiento para
algunas lesiones graves de las extremidades inferiores, por lo que se les debe de informar a los
familiares y al paciente de esta posibilidad.
No hay que olvidar que una

amputacin limpia de bordes
completos, ntidos tiene
ms
oportunidad de reimplant y de
menor posibilidad de desarrollar un
proceso infeccioso, las amputaciones
de bordes irregulares, contaminadas
con tejido desvitalizado, son las que
con mayor frecuencia de infectan y
se complican.
HERIDAS ABIERTAS
Cualquier herida cercana a una fractura o articulacin debe de considerarse comunicada hasta no
descartarse. Existe fractura expuesta cuando los extremos del hueso protuyen por la herida o la
radiografa muestra aire intraarticular. Se sugiere no utilizar ningn instrumento para realizar la
exploracin de una herida o para demostrar una fractura expuesta, ya que se eleva el riesgo de
contaminacin. Las heridas graves de tejidos blandos pueden no acompaarse de lesin sea o
articular, pero ellas potencialmente son una amenaza a la vida del paciente y la sobreviva de la
extremidad.
Las lesiones penetrantes pueden producir laceraciones con escasa necrosis tisular, por ejemplo. La
heridas por instrumento punzo cortante, las lesiones por PAF de baja velocidad y fracturas abiertas
producidas indirectamente todas estas heridas tienen un alto riesgo de infeccin si no se les da el
tratamiento adecuado.
Pueden observarse pequeas heridas de la piel despus de una lesin directa, una pierna con
antecedentes de machacamiento entre dos defensas de vehculo, estas heridas pueden tener
cantidades considerables de msculo necrtico, con frecuencia estn presentes fragmentos seos
desvascularizados y lesiones neurovasculares son comunes, las lesiones por despegamiento,
cuando la piel y el tejido subcutneo se separa del msculo adyacente. El edema progresivo,
implica riesgo de sndrome compartimental con la consecuente isquemia local.
Las lesiones por aplastamiento que no producen ruptura de la piel, heridas por proyectiles de alta
velocidad, heridas por escopeta a corta distancia y fracturas expuestas producidas por trauma
directo, son mecanismos tpicos de heridas con lesin severa de tejidos blandos.
Las heridas abiertas importantes son un gran riesgo en la produccin de compromiso vascular
retardado, sndrome compartimental, infeccin y alteraciones en la cicatrizacin de heridas y
fracturas, la identificacin temprana y el manejo quirrgico adecuado mejora su pronstico.
CRITERIOS DE SEVERIDAD EN LAS FRACTURAS EXPUESTAS
1. Heridas con ms de seis horas de evolucin
2. Heridas por contusin, abrasin o avulsin
3. Heridas con ms de un centmetro de profundidad
4. Las lesiones producidas por proyectiles de alta velocidad
5. Lesiones producidas por quemadura y fro
43
6. Heridas contaminadas
7. Heridas con tejido denervado o isqumico.
SNDROME COMPARTIMENTAL
Cada vez que la presin tisular intersticial se eleva sobre la presin del lecho capilar se produce
isquemia local de nervios y msculos. Las manifestaciones clnicas son caractersticas por parlisis
definitiva y/o necrosis puede presentarse en la forma de una contractura isqumica de Volkman o
de gangrena franca.
Tpicamente la elevacin de la presin tisular se presenta en uno o ms compartimientos
aponeurticos de la pierna o el antebrazo, pero puede presentarse en cualquier espacio (muslo, pie
, mano) el diagnstico temprano es fundamental para la realizacin temprana de fasciotoma que
libere la constriccin muscular de los compartimientos disminuyendo en ellos la presin intersticial
antes de que ocurra necrosis.
El sndrome compartimental se desarrolla en el transcurso de varias horas siendo causado por
aplastamiento, fractura cerrada, o expuesta, compresin sostenida en un paciente coN deterioro
neurolgico o bien despus de haber restaurado la circulacin de una extremidad previamente
isqumica, afortunadamente el uso de los pantalones antishock (PNA) ya no es frecuente en
donde no se regulaba la presin o no se tomaba en cuenta el tiempo de insuflacin que incluso
en las extremidades sanas poda presentarse este sndrome.
LOS SIGNOS Y SNTOMAS DEL SNDROME COMPARTIMENTAL
1.
2.
3.
4.
5.
Dolor que aumenta en forma tpica cuando se elonga pasivamente los msculos
comprometidos
Disminucin de la sensibilidad de los nervios que se involucran en la zona de los
compartimientos comprometidos
Tumefaccin tensa de la regin comprometida
Debilidad o parlisis de los msculos comprometidos
El llenado capilar y los pulsos no son signos clnicos confiables
La medicin de la presin intracompartimental pueden ayudar en el diagnstico de los casos

clnicos sospechosos.
La presin tisular mayor de 35 a 45 Mg. sugiere compromiso del flujo sanguneo capilar, con la
necesidad de fasciotoma pero no todos los pacientes con aumento de la presin tisular son
candidatos de fasciotoma slo aquellos que clnicamente cursan con compromiso neuromuscular
y edema .
LESIN DE NERVIOS PERIFRICOS
La evaluacin de la funcin nerviosa habitualmente requiere un paciente cooperador, la evolucin
debe de ser sistemticamente confirmada para cada nervio perifrico evaluando la funcin motora
voluntaria y la sensibilidad distal, el examen debe incluir la palpacin de la contractilidad muscular,
y evaluar la fuerza muscular. Las lesiones nerviosas pueden ser completas, sin ninguna funcin
motora o sensitiva y con o sin ninguna interrupcin anatmica del nervio, una lesin del nervio
significativa puede estar presente con perdida parcial de la funcin , as que las diferencias sutiles
apoyan la necesidad de una evolucin posterior. Hay que recordar que las alteraciones de la
sensibilidad y de la funcin motora pueden ser debidas a oclusin arterial o sndrome
compartimental.
44
LESIN ARTICULAR
Las lesiones de las articulaciones y estructuras adyacentes pueden ser obvias u ocultas. Aun las
lesiones obvias pueden ser mal diagnosticadas sin una evaluacin cuidadosa, incluyendo
radiografas, las lesiones articulares incluyen heridas penetrantes, luxaciones, fracturas- luxaciones,
fracturas adyacentes y ruptura ligamentaria que pueden ser completas o parciales (esguinces),
habitualmente no es posible diferenciar una fractura de una fractura-luxacin o fracturas
adyacentes sin radiografas.
El dolor local y la dificultad para mover la articulacin son los sntomas ms importantes de lesin
articular. Los signos de tal lesin son una herida abierta adyacente, deformidad, edema, y/o
liquido libre, inestabilidad(movilidad que no debera estar presente),dolor, alteraciones de la
movilidad y equimosis, la cual aparece en forma tarda. Si la deformidad es obvia, las radiografas
son esenciales antes de manipular evaluando la integridad de nervios y vasos dstales. La
deformidad severa de una articulacin luxada puede resultar en necrosis de la piel fuertemente
estirada a menos de que se haga la reduccin en forma rpida. El retraso prolongado en reducir
una luxacin de cadera aumenta el riesgo de necrosis vascular de la cabeza del fmur con
incapacidad permanente asociada.
Todas las luxaciones, aun la de las articulaciones pequeas cursan con dolor intenso siendo estas
en las que la inmovilizacin no se facilita, el dolor se mitiga al reducir la luxacin, si la extremidad
cursa con luxacin o fractura la lesin ligamentaria debe ser descartada.
45
EVALUACIN DE NERVIOS PERIFRICOS EXTREMIDADES SUPERIORES

Nervio
Cubital
Mediano-Distal
Mediano-Intraoseo Anterior
Musculocutaneo
Radial
Axilar
Motora
Abduccin dedo ndice
Contraccin Tenar con
Oposicin
Flexin de la Punta del ndice
Flexin del Codo
Extensin/Abduccin del
Pulgar
Contraccin del Deltoides con
Abduccin del Hombro
Sensibilidad
Meique
ndice
----------Antebrazo Lateral
Primer Espacio Dorsal entre
Pulgar e ndice
Hombro Lateral
EVALUACIN DE NERVIOS PERIFRICOS EXTREMIDADES INFERIORES

Nervio
Motora
Sensibilidad
Femoral
Extensin de la Rodilla
Rodilla Anterior
Obturador
Aduccin de la Cadera
Muslo Medial
Tibial
Flexin de Dedos
Planta del Pie
Peroneo Superficial
Eversin del Tobillo
Dorso Lateral del Pie
Peroneo Profundo
Dorsiflexin
Dedos
Glteo Superior
Abduccin de la Cadera
----------
GLTEO INFERIOR
Contraccin del Glteo mayor

con extensin de la Cadera
----------
de
Tobillo
Primero y Segundo Espacios

Dorsales
FRACTURAS
Las fracturas no slo incluyen un hueso roto sino los tejidos blandos adyacentes, las fracturas
expuestas se gradan de acuerdo a la severidad , las ms severas son aquellas que absorben una
gran cantidad de energa y tienen un dao mayor de los tejidos blandos.
Cualquier fractura expuesta es potencialmente infectada, por lo que se sugiere una inspeccin
cuidadosa para no pasar por alto pequeas lesiones , de tal manera que si una fractura y una
herida se encuentran adyacentes debe de considerarse una fractura expuesta aun cuando el hueso
no se exponga a travs de la herida.
La exploracin de heridas abiertas en urgencias no es lo ms recomendable, ya que la incidencia
de error para la identificacin de una fractura es muy alta por lo que se sugiere estudio radiolgico
por lo menos en dos planos (anteroposterior y lateral) para la evolucin de una extremidad con
sospecha de fractura. Es importante enfatizar que la evaluacin definitiva de una extremidad
fracturada no debe interferir con el tratamiento de urgencias, si el estado neurovascular de la
extremidad es satisfactorio y se ha ferulizado para impedir mayor dao las radiografas necesarias
se pueden posponer hasta que el tratamiento ms urgente se haya realizado.
46
CLASIFICACIN DE FRACTURAS EXPUESTAS

GRADO
I
II
IIIA
IIIB
IIIC
IV
DESCRIPCIN DE LA LESIN
Pequeas laceraciones de la piel por la punta de la fractura espiral (indirecta) ,
Herida < 1 cm.
Herida pequea o moderada, bien circuncrita con poca contaminacin y con
necrosis tisular no significativa o desprendimiento peristico
Herida >1 cm.
Gran laceracin, con contusin significativa o tejido no viable, con posibilidades
despus del desbridamiento de que el injerto o la sutura den buenos resultados.
Herida > 10 cm.
Herida extensa con machacamiento de tejidos blandos, contaminacin y/o
despegamiento peristico, habitualmente requieren para cerrarse un colgajo local
o muscular libre
Herida > 10 cm.
Una fractura abierta con lesin vascular que requiere curacin para salvar la
extremidad.
Herida > 10 cm
Amputacin total o parcial
Las fracturas expuestas producidas en medios con gran contaminacin o las producidas por
proyectil de arma de fuego se consideran siempre como Grado III.
LESIONES ASOCIADAS
Algunas lesiones msculo esquelticas con mecanismo de produccin comn se presentan con
frecuencia juntas, de tal manera que la presencia de una obliga investigar la otra .
1. Siempre deben sospecharse lesiones de las articulaciones proximal y distal a la fractura de
un hueso largo.
2. Las lesiones de cadera y pelvis
estn frecuentemente asociadas
con fracturas de la difisis
femoral lo que obliga a una
radiografa de la pelvis en donde
debemos realizar una bsqueda
minuciosa de fracturas de la
cabeza del fmur, luxacin de
cadera y fractura del acetbulo o
fractura del anillo plvico.
3. Las lesiones de rodilla pueden
presentarse con fractura ya sea
del fmur o de la tibia esta
lesin se asocia a un paciente severamente lesionado
4. Las fracturas del calcneo que se producen por cada de cierta altura pueden estar
asociadas a fracturas de cuerpos vertebrales por compresin o entallamiento.
5. Las fracturas de la difisis del cubito y radio se asocian con lesiones del codo o la
mueca.
LESIONES ESQUELTICAS OCULTAS
La evaluacin definitiva de un apaciente politraumatizado que presenta lesiones de riesgo vital, las
lesiones articulares y las fracturas que no son evidentes pueden pasar desapercibidas por lo que se
debe tener nfasis en la evaluacin de las siguientes zonas anatmicas :
47
COLUMNA CERVICAL
PELVIS
RODILLAS
CINTURA ESCAPULA
LESIONES DISTALES ( mueca, mano, tobillo, pies).
La alta sospecha de una lesin nos integra un diagnstico oportuno, la realizacin de radiografas
anexas a las bsicas (columna cervical , trax y pelvis) apoyan el diagnstico definitivo.
TRATAMIENTO
Basndose en los lineamientos de reanimacin debemos de iniciar con ABCDE de la reanimacin
realizando una evolucin primaria, en donde lo prioritario es controlar la hemorragia , evitando
en lo posible realizar exploracin en urgencias, sobre todo si la lesin vascular es evidente , el
procedimiento de exploracin se debe de realizar en quirfano , la correccin de la hipovolemia,
la colocacin de traccin y de una frula durante la valoracin secundaria vigilando siempre, la
temperatura, llenado capilar, pulsos, sensibilidad etc.
La amputacin traumtica primero habr que controlar la hemorragia y cubrir la lesin proximal
adems evaluar el segmento amputado, considerar que puede ser candidato a reimplante, para lo
cual el segmento amputado, se lava con solucin salina, se cubre con un apsito hmedo , se
introduce en una bolsa de poliuretano y se guarda en hielo , no permita que la parte amputada se
congele , recordar que la parte amputada permanece viable por un lapso de cuatro a seis horas a
la temperatura ambiente y hasta dieciocho horas si es enfriada.
Las heridas si son menores, se realiza curacin en urgencias si son mayores se recomienda que sean
evaluadas por el cirujano, una herida adyacente a una fractura la considera expuesta y el abordaje
es diferente, no hay una urgencia por cerrar una herida en las extremidades se puede hacer despus
de que el tratamiento de las prioridades urgentes se haya efectuado.
Del sndrome compartimental el tratamiento es preventivo, debemos de retirar todo objeto
circular de la extremidad que pudiera incrementar la presin tisular, vendajes y yesos una
adecuada valoracin de la circulacin y una adecuada alineacin de la extremidad disminuye el
riesgo de presentar sndrome compartimental, por lo tanto de sospecharse la evaluacin la realiza
el cirujano para considerar fasciotoma.
La lesin de nervios la debemos tratar con cautela, sobre todo cuidando la circulacin y evitando
aumento de la presin tisular de corroborarse la lesin se sugiere resolucin tarda.
En la lesin articular se debe de reducir inmediatamente una luxacin no sin antes contar con una
radiografa del segmento afectado, en las luxaciones de cadera se sugiere sedacin y analgesia para
su reduccin .
Los antibiticos, se sugiere esquema de dos o ms antibiticos, e incluso en forma profilctica, el
uso de toxoide tetnico, se debe de aplicar una dosis si su ltima aplicacin fue hace ms de 5 aos
y se aplica una dosis de 250 u de Gammaglobulina antitetnica ya que el toxoide iniciara su
proteccin veinte das despus de su aplicacin y la gammaglobulina iniciara su accin protectora
en las siguientes cuatro horas.
El uso de heparina en forma profilctica en presencia de lesin de huesos largos (fmur y cadera
principalmente) ha demostrado la disminucin de eventos aterotromboticos e incluso de trombo
embolia pulmonar.
48
EL tratamiento que no debemos de olvidar es DISMINUIR EL DOLOR se sugiere opiceos e

incluso benzodiazepinas de accin retardada.
Pero lo mas importante en el tratamiento de los pacientes politraumatizados en donde la lesin
de las extremidades no esta exenta es individualizar al paciente, en forma integral tratar pacientes
y no cifras ni monitores y sobre todo no retardar el tratamiento definitivo.
49
TRAUMA PEDITRICO
EVALUACIN Y MANEJO DE PACIENTE CON TRAUMA MLTIPLE
CAUSAS
El trauma es la causa principal de muerte en pacientes peditricos > 1 ao en los Estado Unidos. En
pases desarrollados, el trauma es la principal causa de muerte en el grupo de edades de pacientes
entre los 1 y 14 aos.
Principales causas de trauma por grupos de edad en paciente peditrico.
< 1 ao.
Sofocacin.
Vehculos automotor
Ahogamiento
Fuego y quemaduras
1-4 aos
Vehculos automotor
Ahogamiento
Fuego y quemaduras
Sofocacin
5-9 aos
Vehculos automotor
Ahogamiento
Fuego y quemaduras
Sofocacin
10-14 aos.
Vehculos automotor
Ahogamiento
Fuego y quemaduras
Sofocacin
DIFERENCIAS ANATMICA Y FISIOLGICAS

Tiene una cabeza mas grande, y proporcionalmente mas pesada, lo que favorece mayor numero
de lesiones a ese nivel. La regin occipital es ms prominente hasta los 10 aos, por lo que marca
una diferencia importante al momento de dar posicin a la cabeza para realizar la intubacin y el
manejo de la va area. El cerebro del nio tiene una mayor proporcin de sustancia blanca, lo
que les permite tolerar mas el trauma cerrado, sin embargo los hace mas susceptibles a edema
cerebral y dao axonal.
El cuello del nio es mas corto, y soporta ms peso que el del adulto, por lo que es ms susceptible
a lesiones debido a movimientos sbitos.
Debido a la proporcin ms pequea de los nios, la energa cintica del trauma causa mayor
lesin que en el adulto.
Los nios tienes menos tejido subcutneo y muscular que los proteja, el aumento en la flexibilidad
del esqueleto infantil favorece la transmisin de fuerza externas hacia los tejidos profundos, lo que
favorece tambin mayor trauma en trax.
50
La diferencia mas critica e importante es en la va area, lo que amerita un apartado

especial.
Cabeza
Lengua
Laringe
Epiglotis
Cuerdas vocales
Dimetro menor
Cartlago
Vas areas bajas
NIO
mas larga, occipital prominente,
mas larga
posicin ceflica, opuesta a C2- C3.
mas suave y en forma de U
mas cortas y cncavas
anillo cricoides
suave
mas pequeas, menos desarrolladas
ADULTO
occipital aplanado
mas pequea
opuesta a C4- C6
plana y flexible
horizontales
cuerdas vocales
firme
largas, menos cartlago
VALORACIN INICIAL
Va area y control cervical

Ventilacin
Circulacin y control de la hemorragia
Dficit neurolgico
Exposicin
VA AREA Y CONTROL CERVICAL

La va area es asegurada al mismo tiempo que el control cervical, la maniobra de subluxacin
mandibular es usada para abrir la va area y liberar la orofaringe de secreciones. Siempre se debe
de tratar al paciente como si tuviera una lesin cervical hasta que se descarte esta por medio de la
exploracin fsica y radiogrfica. La intubacin orotraqueal es la manera ms eficiente de asegurar
la va area. Las indicaciones para realizar la intubacin orotraqueal son:
Imposibilidad para ventilar al paciente con la bolsa- vlvula-mascarilla.
Necesidad de un control prolongado de la va area.
Prevencin de bronco aspiracin en paciente comatoso.
Necesidad de controlar la hiperventilacin en pacientes con TCE.
Trax inestable con contusin pulmonar.
Estado de choque que no responde a la administracin de volumen.
En pacientes menores de 8 aos, se debe usar un tubo orotraqueal sin globo, la eleccin adecuada
del tubo se puede adecuar a la equivalencia del dimetro del 5to dedo, sin embargo lo ideal es
hacer uso de la siguiente tabla:
Edad
Recin nacido
6 meses
1 ao
3 aos
5 aos
6 aos
8 aos
12 aos
16 aos
Mascarilla
Infante
Infante/nio
Nio/pequea
Nio/pequea
Nio/mediano
Nio/mediano
Mediana
Mediana
Mediana
Hoja laringoscopio
0
1
1
2
2
2-3
2-3
3
3-4
Tubo orotraqueal
3-3.5 mm
3.5 mm
4.0 mm
4.5 mm
5.0 mm
5.5 mm
6.0 mm
6.5 mm
7.0-8.0 mm
51
El medico especialista en urgencias debe de estar capacitado para realizar otros procedimientos en
caso de no poder realizar exitosamente la intubacin orotraqueal, como son:
Cricotiroidotomia.
No se recomienda en menores de 10 aos, alta posibilidad de complicaciones, se
realiza cuando hay lesin facial extensiva o vas areas superiores.
Traqueotoma.
No recomendada para realizarse en la sala de urgencias, consume mucho tiempo.
Ventilacin jet con aguja de cricotirotomia.

Uno de los mtodos preferidos, permite una ventilacin segura en un lapso de 1 hr
en lo que se realiza el aseguramiento de la va area definitiva.
VENTILACIN
Los signos que expresan ventilacin inadecuada son: taquipnea, aleteo nasal, retraccin xifoidea,
estridor, sibilancias, en incluso la hipoxemia severa puede manifestarse por agitacin, alteraciones
del estado mental, cianosis, retardo en el llenado capilar, y desaturacn del la oximetria de pulso o
aumento del bixido de carbono, por lo que se recomienda siempre tener monitorizado al
paciente con pulso oximetria o medidor de Co2.
A este nivel de la reanimacin es necesario resolver un neumotrax a tensin.
El uso de la ventilacin con presin positiva, debe de ser usado en forma inmediata en pacientes
con compromiso de la ventilacin.
Circulacin
Durante la revisin primaria, uno de los principales objetivos es el diagnostico y control de las
hemorragias internas y externas, as como establecer un acceso vascular.
La determinacin de la perfusin sistmica se puede obtener al valorar el pulso, el color de la piel
y el llenado capilar. Un pulso palpable a nivel perifrico confiere una presin mayor a 80 mm Hg.,
y un pulso a nivel central establece una presin mayor a 50 mm Hg.
El mtodo ideal para el control de una hemorragia es la presin directa, sin embargo se puede usar
una frula neumtica por algn tiempo corto, se recomienda no hacer uso de torniquetes en las
extremidades.
Durante la evaluacin inicial tambin debe de determinarse si el paciente amerita la realizacin de
una toracotoma de urgencia para lograr el control de una hemorragia interna.
Una indicacin de realizacin de toracotoma de urgencia en un paciente con paro cardiaco es
que el paciente haya presentado trauma torcico y sea relativamente corto el periodo en que
entro en paro el paciente.
Es importante establecer una va para administracin de lquidos, sangre o medicamentos, y esta se
debe de realizar de la manera ms rpida y fcil posible. En los pacientes peditricos es difcil
establecer una va venosa, por lo que la va intraosea puede resultar til para la administracin de
lquidos, sangre o medicamentos. En caso de establecer una va central, se recomienda establecerla
por va femoral pues la anatoma permite realizar en forma rpida y con un bajo ndice de
complicaciones la va central.
52
DFICIT NEUROLGICO
Determinar el estado neurolgico en la revisin inicial es de suma importancia. El uso de escalas ya
establecidas no orienta en forma inmediata sobre el estado neurolgico del paciente. La escala de
Glasgow establece un parmetro importante sobre el nivel de conciencia, las pupilas deben de ser
valoradas en forma adecuada, sin embargo el sistema mas rpido y sencillo para efectuarse en la
revisin primaria es el AVDI.
A
V
D
I
Alerta
Respuesta verbal
Respuesta a el dolor
Sin respuesta
EXPOSICIN
En este punto es de vital importancia revisar la espalda del paciente y evitar la perdida de calor.
REANIMACIN
La palabra reanimacin proviene del trmino en ingles resucitacin, sin embargo el trmino
mas adecuado en espaol es reanimacin, esta se debe de realizar al mismo tiempo que la
valoracin inicial, sin embargo para fines didcticos se imparte por separado.
La reanimacin consiste en establecer una va area adecuada y segura, proporcionar la ventilacin
adecuada que se refleje en una perfusin adecuada de los tejidos en conjunto con la
administracin de volumen cuando este sea necesario. Es importante identificar y clasificar el
estado de choque hipovolmico, y posteriormente establecer una teraputica adecuada para
reponer las perdidas en forma inmediata y mejorar la perfusin sistmica.
La siguiente tabla nos ayuda a identificar el grado de choque hemorrgico (que es la principal causa
de choque hipovolmico) en base a los signos vitales:
% DE PRDIDA DE SANGRE
Pulso
T/A
Llenado cap
Resp.
Urosis
Edo. mental
Reposicin de
lquidos
+ 15%
Normal
Normal
Normal
Normal
1-2ml/k/hr
ansiedad leve
Cristaloides
15-30%
Taquicardia leve
Disminuida
Retardado
Taquipnea leve
.5-1 ml/k/hr
ansiedad mod
Cristaloides
30-40%
Taquicardia mod
Disminuida
Retardado
Taquipnea mod
.25-.5ml/k/hr
ansiedad/confusin
Cristaloides +sangre
+40%
Taquicardia sev
Disminuida
Retardado
Taquipnea sev
No medible
confusin/letargo
Coloide
+ sangre
La siguiente gua se recomienda para la reanimacin con volumen en el estado de choque:

Choque leve:
(15-25% de perdida)
- Vol. inicial: 20ml/Kg./ de SS o SH
- si no hay mejora: repetir 20ml/Kg. de la misma sol.
- si hay mejora: administrar SS o RL a 5ml/Kg./hr.
- mantenimiento del Vol. restablecido: 10Kg: 100ml/k/24 hrs.
10- 20kg: 1000ml+50ml/kg/24hrs.
53
20Kg: 1500ml+20ml/kg/24hrs.
Choque moderado:
(25-40%de prdida)
-Vol. inicial: 20ml/Kg./de SS o SH
-Si no hay mejora: 20-40ml/Kg./ SS o SH
10-20ml/Kg. de PG
Intervencin quirrgica
-Si la Hb inicial es menor a 7.0 iniciar: 10-20 ml/Kg. de PG.
-Si hay mejora: 5ml/Kg./hr de SS o SH.
Choque severo:
(+40% de prdida)
-Vol. inicial: bolos de SS o SH hasta tener coloide disponibles.
-Administrar: PG en bolo.
VALORACIN SECUNDARIA
Una vez que se hayan identificado las lesiones que ponen en peligro la vida en la revisin
primaria, al mismo tiempo que la reanimacin es necesario hacer una revisin secundaria de
cabeza a pie. En la valoracin secundaria debers realizar los siguientes puntos :
Exploracin fsica completa.

Historia clnica
Estudios de laboratorio
Estudios radiogrficos
valoracin del problema.
EXPLORACIN FSICA
Reevaluar el tamao pupilar. Examinar fondo de ojo para determinar hemorragias, evaluar las
funciones mentales superiores as como los pares craneales. Obtener puntuacin de la escala de
coma de Glasgow. Palpar el crneo para determinar fracturas.
Las lesiones cervicales no son comunes en los nios, pero la
presencia de los signos incrementa la mortalidad: lesin por arriba
de las clavculas, cada de mas de un piso, atropellamiento o
choque a mas de 48 Km. por hora, lesiones por deportes. Las
radiografas laterales cervicales usualmente pueden causar lesiones a
ese nivel, sin embargo las caractersticas nicas en pacientes
peditricos predisponen lesiones en los ligamentos o dislocaciones
sin evidencia de lesin sea radiogrfica. La intubacin no debe ser
retrasada por una radiografa lateral. La TAC es importante para
descartar lesiones no valorables en la radiografa. Si el paciente no
amerita manejo de la va area avanzada a su ingreso se puede
tomar la radiografa lateral y posteriormente retirar el casco.
El trax debe ser expuesto y evaluado visualmente. Las heridas penetrantes deben ser ocluidas. El
trax inestable debe ser ferulizado e intubado. Para buscar lesiones en trax posterior, el paciente
debe ser movilizado en bloque. Descartar Neumotrax, Hemotrax o tamponade cardiaco.
Evaluar la necesidad de toracocentesis o toracotoma. Lafractura de primera y segunda costilla
54
infieren lesin de grandes vasos. Cualquier lesin penetrante en abdomen o trax bajo, supone
lesin al diafragma.
Durante la revisin secundaria es importante determinar con exactitud la etiologa de la lesin
abdominal. Es particularmente difcil determinar lesiones retroperitoneales, a menos que exista un
alto ndice de sospecha. Toda herida penetrante en abdomen amerita intervencin quirrgica. En
trauma cerrado de abdomen se debe realizar lavado peritoneal diagnostico o FAST en paciente
inestable. En trauma cerrado de abdomen con paciente estable la TAC o USG son adecuados. El
lavado peritoneal diagnostico es positivo si hay:
>100,000 eritrocitos/mm3, > de 500 leucocitos/mm2, Presencia de bilis o materia fecal.
Buscar inestabilidad o crepitacin en la pelvis. Examinar el perineo en busca de laceraciones,
Hematoma o sangrado activo. Si no ha sido verificado antes, buscar sangre en la uretra antes de
colocar sonda folley.
Realizar examen rectal para determinar el tono del esfnter, integridad rectal, posicin de la
prstata, presencia de fractura de pelvis o presencia de sangre en las heces.
Buscar en las extremidades deformacin, contusin, abrasin, sensibilidad, pulso y llenado capilar.
Examinar la espalda en busca de trauma penetrante, buscar hematoma, orificios de entrada o
salida y recordar siempre mover en bloque.
HISTORIA CLNICA
Usar la nemotecnia AMPLIA
-A alergias
-M medicamentos
-P medicamentos y cirugas pasadas
-L ultimo alimento
-I intoxicaciones
-A eventos anteriores al accidente
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Realizar BHC, QS, PFH, GA, Perfil toxicolgico, Amilasa .
ESTUDIOS RADIOGRFICOS
Radiografa lateral de cervicales, trax pelvis. Determinar la necesidad de TAC de crneo, TAC de
abdomen, ultrasonido.
ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE PEDITRICO CON TRAUMA MLTIPLE EN
TIEMPO REAL.
Previo a su ingreso
Preparar todo el equipo, activar el equipote trauma, terapia respiratoria, enfermeras, tcnico
radilogo y tener sangre O negativa lista
Primeros 5 minutos.
Revisar va area, respiracin, oxigenacin, ventilar si es necesario, monitoreo cardiaco y presin
sangunea, mantener la inmovilizacin cervical, aliviar el neumotrax a tensin, intubar o preparar
va area quirrgica, control de hemorragias.
55
Segundos 5 minutos.
Reevaluar va area, respiracin, oxigenacin, evaluar perfusin, administrar volumen, evaluar
administracin de sangre O negativa, determinar estado neurolgico. realizar estudios de
laboratorio, evaluar necesidad de pericardiocentesis, toracotoma y clampaje aortico. Colocar SNG
y sonda foie.
Siguientes 10 minutos/revisin secundaria.
Reevaluar va area, respiracin, oxigenacin, perfusin, estado neurolgico. Realizar exploracin
fsica de cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis, genitales y extremidades. Realizar toracostomia si
esta indicado. Reducir fracturas. Administracin de toxoide titnico, antibiticos, analgsicos,
sedantes. Realizar radiografas de cuello, trax y pelvis. electrocardiograma. iniciar arreglos para
traslado, ingreso a hospitalizacin, quirfano o UCI
Siguientes 10 minutos.
Reevaluar va area, respiracin, ventilacin, perfusin, estado neurolgico. Documentar la
reanimacin. hablar con familiares. Ferulizar fracturas. Considerar mayor monitoreo invasivo,
colocar acceso venoso central, lnea arterial.
DISPOSICIN Y TRASLADO
Mecanismo de trauma
A. Cadas.
- Cada de ms de 3 metros en pacientes menores de 14 aos.
- cadas de un segundo piso o mayor altura.
B. Accidentes en vehculo automotor.
-Evidencia de impacto a alta velocidad.
-Estallamiento del parabrisas.
-Evidencia de intrusin en el compartimiento de pasajero.
-Volante doblado.
-Volcadura.
-Eyeccin del paciente del vehculo.
-Muerte de un ocupante del vehculo.
-Tiempo de extraccin mayor a 20 minutos.
C. Atropellamiento a mas de 32 Km. por hora.
D. Quemaduras mayores.
E. Lesiones por explosin.
Fisiolgicas.
A. Trauma escore mayor de 12
B. Trauma escore peditrico mayor de 8
C. Signos vitales inestables
D. Compromiso de va area, respiracin, circulacin o necesidad de vent. mecnica
E. Glasgow menor de 8
Lesiones.
A. lesiones penetrantes que involucren, cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis.
B. Dos o ms fracturas de huesos largos.
C. Amputacin traumtica proximal a la mueca o al tobillo.
56
D. Evidencia de dficit neurolgico debido a lesin espinal.

E. trax inestable lesiones mayores en pared torcica o contusin pulmonar.
F. Lesiones penetrantes en cabeza, salida de lquido cefalorraqudeo.
G. Sospecha de lesin cardiaca o vascular.
H. Lesiones maxilofaciales severas.
I. Fracturas y hundimientos de crneo.
57
LESIN TRMICA EN LA SALA DE EMERGENCIAS

Pensemos que desde el inicio de la vida los cambios
trmicos fsicos o qumicos son causa de lesiones de
diferente gravedad, destrucciones masivas son
reportadas en la historia como las cambiantes eras
o bien escrituras como la destruccin de sodoma y
gomorra. Nuestros antepasados sobreponan los
beneficios del descubrimiento del fuego ante las
lesiones posiblemente sufridas, y que hasta nuestros
tiempos con el desarrollo
industrial y lo
catastrfico de su resultado ante la naturaleza,
somos victimas.
Paralelamente, el abordaje a los pacientes con lesin trmica, resulta ser de las revisiones mas
antiguas descritas en la medicina. Sin embargo, es hasta la dcada de los anos 40 cuando se vuelca
el entendimiento de la fisiopatologa de la lesin trmica, se inician grandes avances en el
tratamiento de este tipo de enfermedad aguda, se crean centros de atencin especializada y
rehabilitacin con la finalidad de disminuir en lo posible las secuelas e incrementar la
supervivencia. Sin embargo en Mxico contamos con una minora, en donde sobrepasan, por
mucho las necesidades a los recursos.
Es por eso que los practicantes de la medicina debemos hacer que las condiciones fsicas y humanas
en el primer contacto del paciente sean lo mas optimas posible para la atencin integral del
paciente y la reintegracin del mismo a su sociedad y limitacin de secuelas, que no solo enmarcan
el rubro esttico, sino incluyen tambin lesiones orgnicas, sistmicas y en muchas ocasiones la
muerte.
CLASIFICACIN
Las quemaduras pueden clasificarse de acuerdo a las siguientes caractersticas:
a).- Etiologa
b).- Extensin de rea
c).- Profundidad de la lesin
Etiologa
1.- Fsicos : a).- Fuego directo b) Escaldadura c) elctrica d) radiacin
2.- Qumicos : a) lcalis b).- cidos ( cuadro 1 )
rea de extensin .
Existen dos clasificaciones mundialmente conocidas : lund and bowdner y regla de los 9`s.
58
EDAD (aos)
REA
cabeza
muslo
pierna
10
15
9
2
2
8
3
2
6
4
2
5
4
3
4
4
3
ADULTO
3
4
3
LUND Y BROWDER MODIFICADA POR BERKOW
PROFUNDIDAD DE LA LESIN
La profundidad de la quemadura puede ser difcil de establecer en un principio. La naturaleza del
agente trmico que caus la lesin suministra la primera indicacin. En los adultos las quemaduras
por agua o lquido caliente generalmente son de segundo grado, pero en los nios pueden ser de
tercer grado.
La quemadura de segundo grado tpicamente aparece roja y hmeda. Las llamas producen
quemaduras de tercer grado, especialmente si la quemadura ocurre en un recinto cerrado o con la
persona en estado de inconsciencia. Las quemaduras de tercer grado aparecen secas y presentan
anestesia a la exploracin con una aguja; las de segundo grado presentan hipoestesia, mientras que
las de primer grado presentan hiperestesia.
La flictena que no est rodeada de tejido carbonizado generalmente indica segundo grado.
El tejido blanco y transparente, a travs del cual se pueden ver venas trombosadas, es indicativo de
tercer grado.
Las quemaduras que afectan fascia, tendones y hueso son, obviamente, de tercer grado.
La extensin de la quemadura influye notoriamente sobre el pronstico. Hace aos las quemaduras
de segundo y tercer grado que cubran ms del 40% del rea corporal exhiban mortalidad de
cerca del 100%. Con el advenimiento de la terapia con agentes antimicrobianos locales, la
reanimacin agresiva con lquidos parenterales y el soporte orgnico racional, la mortalidad en las
quemaduras extensas ha sido reducida en forma notable.
59
Por lo que nosotros debemos de realizar la integracin de las tres caractersticas para la mejor
descripcin de las lesiones, pronostico y guia terapeutica.
EFECTOS FISIOPATOLGICOS :
Llamemos respuesta metablica a lesin trmica a la activacin de mediadores, factores y
enzimas en el organismo , secundario a lesin fsica, qumica o elctrica (que sea relacionada con
la emisin de calor). Dando como resultado efectos en sistemas y rganos : cardiovascular,
respiratorio, renal, pulmonar, cerebral. Tal es el caso de los mediadores locales que contribuyen a
producir edema e inflamacin: metabolitos del cido araquidonico, radicales OH y el sistema de
complemento entre otros, que en las quemaduras de extensin mnima, son autolimitados. Sin
embargo en quemaduras extensas estos metabolitos llegan a la circulacin general y por ende
producen efectos en otros sitios blanco, originando una repuesta sistmica, que esta caracterizada
por hipermetabolismo, inmunosupresin, hipoperfusin, microagregacin plaquetaria y
desnaturalizacin proteica entre otros. Por otra parte endotoxinas han sido detectadas en forma
tarda aun en ausencia de infeccin. La concentracin de las endotoxinas, (probablemente
generadas a partir de la lisis celular) son directamente proporcionales a la extensin de la lesin y a
dems son predictivas de falla orgnica mltiple y muerte.
Las concentraciones elevadas de oxido ntrico, traducen a alteraciones hemodinmicas (debido a su
accin miorrelajante) en inmunosupresin, as como lesin celular.
El tromboxano A2, ha sido identificado como potente vasoconstrictor y egregador de plaquetas.
La interrelacin de cada una de estos complejos, que suceden casi a la par, nos traducir
dependiendo del tiempo de accin y cantidad de moles liberados hacia la circulacin general , a
dems de la teraputica oportuna y eficaz ,el desarrollo de falla orgnica mltiple. Todo esto nos
explica la necesidad de limitar las acciones de estos mediadores.
60
Respuesta de mediadores a lesin trmica
Lesin menor
Mediadores locales
Lesion mayor
Mediadores
Sistemicos
Histamina
Prostaglandinas
Bradiquininas
Oxido ntrico
Serotonina
Sutancia P
Citoquinas
Endotoxinas
Oxido ntrico
RESPUESTA SISTMICA
Inmunosupresion
Hipermetabolismo
Catabolismo proteico
Sepsis
Falla orgnica mltiple
FACTORES Y ENZIMAS
Interleucinas 1,4,6
Complemento
Cortisol Y Glucagon
Oxido Ntrico
Tromboxano A 2
Serotonina/ Adrenalina Endo.
ACCIN INMEDIATA
Fiebre y Leucocitosis
Respuesta Humoral
Catabolismo
Lesin Celular /Miorrelajante
Vasoconstriccin/Agregacin Plaquetaria
Inhibicin de Accin Insulnica
La lesin trmica, induce a estrs del organismo produciendo estimulacin de fibras

espinotalamicas de dolor, endotoxinas derivadas posiblemente de la propia lesin celular en fases
tempranas, posterior por agregacin de bacterias, que a su vez estimulan la adhesin de
macrofagos que producen interleucinas.
Algunos factores estimulantes de enzimas catabolicas, como catecolaminas (norepinefrina y
adrenalina), glucocorticoides , producen que las vas metablicas de la glucosa, que normalmente
dependen de oxigeno, utilicen otros ciclos, como el anaerbico, y vas como la del cido ctrico
dependientes de energa (ATP) y la produccin de caloras sea menor a la esperada y con esto no
puedan llevar al cabo las funciones de proteccin de la pared celular, que dependiente netamente
de la produccin de protenas, muere en poco tiempo.
61
Inicialmente la respuesta a la lesin trmica, se caracteriza por incremento del metabolismo y por
ende mayor consumo de energa, perdida posterior de la presin hidrosttica y oncotica y con
esto la formacin de edema. Perdida de protenas en el espacio intravascular y mayor fuga de
lquidos electrolitos y disfuncin celular, acidosis secundaria y nuevamente , mayor lesin.
LESIN TRMICA EXTENSA
Lesin de Piel,
Tcsc, Vasos y
Nervios
Ciclo
Anaerbico
Hipoglucemia
Edema, Perdida de
Lquidos,
Alteracin
Orgnica Renal y
Vascular
Choque
Hipovlmico
Acidosis
Liberacin de
Oxido Ntrico
Dano Celular
Incremento del
Gasto
Cardiaco,
disminucin de
las Resistencias
Perifricas
Estimulacin de
Macrfagos
Il 6 , Tbx E2
Fiebre
Leucocitosis
62
MANEJO INMEDIATO EN LA SALA DE EMERGENCIAS

L.- Admisin inmediata al Servicio de Urgencias
2.- A. Va Area Permeable. Observacin de Vibrisas
3.- B. Respiracin, Disfona, Estridor, Tos
4.- C. Pulso, Signos Vitales, 2 vas Permeables, toma de muestras (Catter Venoso Central)
5.- D. Dficit Neurolgico, Somnolencia, Sopor, Coma.
6.- E. Exposicin, retiro de ropa, humidificacin
7.- Lavado de la lesin trmica y denudacin de las heridas
8.- Medicin del rea quemada
9.- Inicio de Fluidoterapia con formula Parkland, Galveston o Brooke .
10.-Aplicacin de Toxoide Titnico y Gammaglobulina Titnica Hiperinmune.
11.-Aplicacin de Antibiotico Topico y Sistemico en caso de lesin trmica de gran extensin
(mayor de 50%).
12.-Atencin de situaciones especiales.
Son mltiples los mtodos de reanimacin que se utilizan en las primeras 48 horas. Hoy se prefiere
la Frmula de Baxter (Hospital Parkland de Dallas, Texas), que contempla solamente la
administracin de cristaloides en las primeras 24 horas:
Lactato de Ringer: 3-4 ml/kg/% de rea quemada

en las primeras 8 horas
cada una de las siguientes 8 horas
El Brooke Army General Hospital ha adoptado lo que se conoce como Frmula Brooke N2:
Lactato de Ringer: 2 ml/kg/% de rea quemada

en las primeras 8 horas
cada una de las siguientes 8 horas
Ambas frmulas prescriben slo cristaloides en las primeras 24 horas y, a diferencia de la frmula
Brooke N1, no se administra coloide en las primeras 24 horas, cuando la permeabilidad anormal
de la pared capilar hace que ste escape hacia el tejido intersticial.
En las segundas 24 horas se puede administrar coloide a razn de 0.3-0.5 ml/kg/%.
La norma para definir el volumen de agua que debe administrarse en el caso de nios es la
siguiente:
63
0 a 2 aos
120 ml/kg
2 a 5 aos
100 ml/kg
5 a 8 aos
80 ml/kg
8 a 12 aos
50 ml/kg
Tabla
Esquemas de fluidoterapia aplicados en pacientes quemados
1.- FORMULA DE EVANS
1.- Primeras 24 horas
Coloides 1 cc % SCQ /Kg peso
Suero salino 1 cc % SCQ / Kg de peso
Dextrosa 5 % para prdidas insensibles
2.- Segundas 24 horas
50 % de los cristaloides y coloides aportadas en las primeras 24 horas
2.- FORMULA DE BROOKE
1.- Primeras 24 horas
1.5 cc / % SCQ/Kg peso de Ringer lactato
0.5 cc / SCQ / Kg peso de coloides (en forma de plasma)
Reponer la mitad en las primeras 8 horas
50 % de los cristaloides y coloides aportadas en las primeras 24 horas
3.- FORMULA DE PARKLAND
1. 1.- Primeras 24 horas
4cc / % SCQ / Kilo peso
Reponer la mitad en las primeras 8 horas
Coloides 0.3-0.5 cc / % SCQ / Kilo de peso
** Soluciones de Ringer lactado y coloides
4.- FRMULA HIPERTONICA
- Primeras 24 horas
Solucin hipertnica lactato salina, son 290 mEq /l de Na
Volumen suficiente para mantener una diuresis mayor de 30 ml/h
5.- FORMULA B.E.T.
0-8 Horas: Albumina 10 % en Ringer lactato
8-16 Horas: Albumina 7.5 % % en Ringer lactato
16-24 Horas: Albumina 5 % en Ringer lactato
24-40 Horas: Albumina 2.5 % en Ringer lactato
> 40 Horas: Ringer lactato
64
Tabla 8
Concentracin de la seroalbmina en funcin del tiempo transcurrido de la quemadura
HORAS TRAS LA QUEMADURA
CONCENTRACION COLOIDAL
0-8 horas
10 gr / 100 ml
8-16 horas
7.5 gr / 100ml
16-24 horas
5 gr / 100 ml
24-40 horas
2.5 gr / 100 ml
> 40 horas
0 gr / 100 ml
PROFILAXIS DEL TTANOS

Todo paciente con quemaduras graves debe recibir un refuerzo de toxoide tetnico de 0.5 ml. Si el
paciente no ha sido previamente inmunizado, y especialmente si proviene de una regin donde
exista ttanos, debe recibir globulina humana hiperinmune, 250UI IM adems del inicio de la
inmunizacin activa con toxide.
ANTIBITICOS
La profilaxis antibitica por va sistmica ha probado ser de poco beneficio. Los antibiticos de
amplio espectro tienden a erradicar la flora saprofita y a favorecer el desarrollo de patgenos,
bacterias oportunistas gram-negativas y S. aureus, as como otros microorganismos no bacterianos,
de alta virulencia y resistencia.
Se utilizan antibiticos profilcticos slo durante perodos cortos y bajo indicaciones precisas; tal es
el caso cuando el paciente deba ser sometido a una intervencin quirrgica.
SUCCIN GSTRICA - ANTICIDOS
En las quemaduras severas, de >20% de la superficie cutnea, se presenta leo paraltico con
dilatacin gstrica, que puede resultar en regurgitacin y aspiracin bronquial.
La administracin de oxgeno por mascarilla o por cnula nasal generalmente da lugar a aerofagia
y distensin del estmago. La succin nasogstrica est indicada en las primeras 24-48 horas, y
siempre que el paciente vaya a ser transportado por va area (dilatacin gstrica).
La prevencin de lceras y de gastritis erosiva consiste en la administracin sistmica de
bloqueadores H2 y/o la administracin por el tubo nasogstrico de anticidos para mantener el
pH intraluminal en valores no menores de 3.5 y ojal superiores a 6.0.
El rgimen actual de nutricin enteral temprana ha contribuido en forma notable a disminuir la
incidencia de tan temible complicacin.
CATTER URINARIO
En todo caso de quemadura >20% se coloca un catter de Foley con el fin de obtener una
muestra para uroanlisis y de establecer la monitorizacin continua de la diuresis horaria. Algunas
quemaduras severas de la regin genital y perineal pueden requerir cistostoma suprapbica.
65
SECUENCIA DE ATENCIN A LA LESIN IN SI TU

Al recibir el paciente quemado se debe proceder en forma sistemtica y ordenada:
w. Esto se refiere a la delicada remocin de ropas, a la irrigacin y limpieza de la herida, a la
desbridacin evitando la reseccin de tejidos viables, pero retirando los cuerpos extraos y
todos los tejidos desvitalizados y necrticos. El enfriamiento de la herida controla el dolor
y provee beneficios.
Segn la gravedad de la quemadura se decide sobre las ampollas: en las quemaduras leves
stas deben ser dejadas intactas, pero en las severas es preferible realizar denudacion a fin
de evitar su infeccin.
x. Si el paciente ha de ser trasladado a una unidad especializada, la herida es cubierta con
una venda simple y no adherente, puesto que a su llegada habr de ser descubierto de
nuevo. Si ingresa para hospitalizacin, se procede con el mtodo definitivo de tratamiento
local.
A saber existen dos tcnicas de la herida:
1. El mtodo cerrado u oclusivo, cuyo objeto es la proteccin y aislamiento de la herida, la
absorcin de secreciones, la inmovilizacin y el control del dolor. Numerosos materiales se
encuentran hoy disponibles para el vendaje de las quemaduras, entre ellos los
hidrocoloides, poliuretanos, hidrogeles y el alginato de calcio. Las vendas oclusivas de gasa
se aplican sobre un antibitico tpico, el cual es muy efectivo en cuanto a la prevencin
de la infeccin. El ms usado en nuestro medio es la sulfadiazina argentica, que funciona
como bacteriostatico topico y secante
2. El mtodo abierto o de exposicin se basa en el principio de permitir la formacin de una
costra o cogulo que se convierta en la barrera protectora de la herida. Es particularmente
til en las quemaduras de la cara y del perin, y en general ahorra tiempo de enfermera.
El agente tpico (sulfadiazina de plata o similar) es aplicado tres veces al da sobre la
quemadura. El paciente es acostado sobre sbanas estriles y cubierto con una tienda o
techo de sbanas extendidas entre las barandas de la cama. Hay gran tendencia a la
hipotermia, por lo cual este mtodo requiere control de la temperatura ambiente
mediante calefaccin artificial.
Cualquiera que sea el mtodo, la quemadura debe ser cubierta con un antibitico o un agente
antibacteriano de aplicacin tpica, destinado a prevenir o controlar la infeccin de la herida.
Debe tenerse en cuenta que todos los antibiticos de uso tpico retardan el proceso de
cicatrizacin. Por ello algunos de los nuevos agentes, algunos impregnados de colgeno y de
factores de crecimiento tisular, han merecido justificado inters.
CIRUGA Y CUBRIMIENTO DE LA HERIDA
La persistencia de una herida no cicatrizada determina la evolucin final del paciente. En efecto, es
la herida abierta la que perpeta alteraciones metablicas, compromete los mecanismos
inmunitarios, induce deplecin proteica y desnutricin y abre las puertas para la sepsis que
desemboca en la falla orgnica mltiple, comn denominador de las muertes en los pacientes con
quemaduras severas. Por ello, los pacientes con quemaduras deben ser tratados por medio de una
pronta reseccin de los tejidos necrticos, seguida del cierre inmediato de la herida.
AVANCES EN EL TRATAMIENTO
En la actualidad contamos en nuestro medio con implantacin de piel sembrada, cultivada en
forma artificial proveniente de escroto de feto, teniendo por mucho ventajas en la formacin de la
cicatriz de la lesin y en menor tiempo, evitando as mayor lesin por colocacin de aloingertos
que adems de ser estticamente deficientes, promueven otras vas de entrada a infecciones y a
mayor dao tisular.
66
M A N E J O D E T R A U M A O C U L A R, P A L P E B R A L Y O R B I T
ARIO
VALORACIN CLNICA
Ante la presencia de una trauma que involucre el ojo o anexos, se debe reconocer cualquier
situacin de urgencia, identificar los factores de interferencia y realizar los estudios
complementarios que se ameriten.
SITUACIONES DE URGENCIA
Se debe valorar la presencia de lesiones con riesgo vital que involucre la va respiratoria, el aparato
cardiovascular, la presencia de choque o trauma masivo de otro rgano y finalmente la presencia
de una lesin ocular.
FACTORES DE INTERFERENCIA
Es importante considerar que lesiones no tienen riesgo vital, la presencia de enfermedades
sistmicas y realizar los estudios de laboratorio y gabinete, segn el caso.
Dentro de la exploracin oftalmolgica se inicia con la exploracin de cara y prpados,
continuando con agudeza visual, pupilas, movimientos extra oculares y segmento anterior y
posterior.
Los estudios de imagen que se requieren son la radiografa simple, tomografa computada,
resonancia magntica y ecografa.
TRAUMA OCULAR
Las lesiones son ocasionadas por agentes qumicos, heridas penetrantes, cuerpos extraos y
contusiones.
Las lesiones qumicas son por cidos y lcalis, en ambos casos se debe irrigar con abundante agua y
referirlo.
Los trauma penetrantes pueden ser ocasionados por una contusin, un objeto punzo cortante o
una onda expansiva, lesionando cornea, esclera o ambos. En estos casos se debe valorar el estado
neurolgico, ocluir el ojo lesionado, iniciar un antiemtico, profilaxis antitetnica, antibitico
terapia y referir.
Los cuerpos extraos de metal, vidrio, plstico, vegetal, deben ser retirados con un hisopo, en caso
de que esto no suceda, se debe referir.
TRAUMA PALPEBRAL
El prpado se puede lesionar por una contusin, un trauma penetrante o por quemadura. Por lo
que se debe estabilizar al paciente, revisar tejidos blandos, valorara agudeza visual, realizar una
evaluacin radiolgica y documentar con fotografas.
TRAUMA ORBITARIO
Las fracturas de rbita se presentan en un 80% de los trauma faciales, con una alta mortalidad y
morbilidad, la cual va a depender de la fuerza aplicada, la direccin y duracin, as como del tipo
de objeto.
Se toma en consideracin la clasificacin del trauma segn su energa en baja, mediana y alta. Por
lo que siempre se debe considerar en un trauma facial, que la va area este permeable, haya un
67
adecuado control de la hemoragia, se maneje el choque y se solicite interconsulta con otros

servicios. Se debe cuantificar la agudeza visual, se revisan los rebordes orbitarios, movimientos
oculares, la presencia de enfisema orbitario, los reflejos pupilares y una adecuada valoracin
radiolgica. Vigilando que no haya desplazamiento de fragmentos seos, diplopa, alteracin en la
masticacin y obstruccin de la va lagrimal.
TRAUMA DEL SISTEMA LAGRIMAL
Siempre van asociadas a un trauma facial o palpebral, siendo el factor etiolgico una contusin o
laceracin punzante, por mordedura de perro, cadas, etc. considerndose una urgencia, por lo
que debe ser reparado en 24 hrs., mediante una intubacin de la va lagrimal.
CONCLUSIONES
Ante una trauma de ojo y anexos, siempre se debe preservar primero la vida del paciente, se debe
iniciar antibioticoterapia, profilaxis antitetnica, valorar la agudeza visual y considerar todo caso
como mdico legal. Si hay duda del manejo referirlo, tratando de preservar la funcionalidad y
esttica, educar sobre la importancia de la prevencin, mediante el uso de protectores oculares a
base de policarbonato.
68
TCNICAS PARA LA REALIZACIN DE DESTREZAS

PERICARDIOCENTESIS
La pericardiocentesis es el procedimiento que nos permite diagnosticar un tamponade cardiaco y a
su ves realizar una maniobra teraputica para aliviar este ultimo.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Los signos vitales del paciente deben ser monitoreados junto con la toma de un
electrocardiograma antes, durante y despus del procedimiento.
Si el tiempo lo permite se efectuara la preparacin quirrgica del rea xifoidea y
subxifoidea.
Si es necesario se coloca anestsico local en el sitio de la puncin.
Se utiliza una aguja # 16 o # 18 (6 pulgadas, 15 cm.) o mayor con cubierta de plstico, la
que se une a una jeringa vaca de 35 ml unida a una llave de tres vas.
Se evala al paciente para cualquier desviacin del mediastino que haya causado una
desviacin significativa del corazn.
En un ngulo de 45 grados, se punciona la piel, 1 a 2 cm. Por debajo del borde izquierdo
de la unin condroxifoidea.
Cuidadosamente se avanza la aguja en forma ceflica dirigiendo la aguja hacia la punta de
la escpala izquierda.
cuando la aguja es avanzada mas all de la cavidad pericrdica, por ejemplo, dentro del
msculo ventricular, aparece en el monitor del ECG una lesin conocida como corriente
de lesin, por ejemplo, cambios importantes de la onda ST-T o ensanchamiento y
crecimiento del complejo QRS. Este patrn indica que la aguja de la pericardiocentesis
debe ser retirada hasta que vuelve a aparecer el trazo basal del electrocardiograma.
Tambin pueden ocurrir extrasstoles ventriculares secundarias a la irritacin del miocardio
ventricular.
Cuando la punta de la aguja penetra al saco pericardico lleno de sangre, se deber extraer
la mayor cantidad posible de sangre no coagulada.
Durante la aspiracin, el epicardio se acerca a la superficie del pericardio, as como la
punta de la aguja, por lo tanto, puede volver a aparecer una corriente de lesin en el
electrocardiograma. Esto nos indica que la aguja de la pericardiocentesis debe ser retirada
cuidadosamente y, si persiste esta corriente de lesin, deber retirarse la aguja
completamente.
Despus de que la aspiracin ha terminado, la jeringa se retira dejando la llave de tres vas
cerrada, unida al catter, el cual queda dentro del saco pericardico, asegurndolo en esa
posicin.
Opcin: Mediante la tcnica de Seldinger se pasa una gua flexible de acero a travs de la
aguja dentro del saco pericardico, se retira la aguja y sobre la gua metlica se pasa un
catter de plstico #14. Se retira la gua metlica y se coloca de llave de tres vas en el
catter de plstico.
En caso de que los sntomas del tamponamiento cardiaco persistan, se abre la llave de tres
vas y nuevamente se aspira el saco pericardico. El catter de plstico que queda dentro
del saco pericardico puede ser suturado o fijado en ese sitio cubrindolo con un pequeo
aposito: esto permite una descompresin peridica mientras el paciente es llevado a
ciruga o trasladado a otra institucin para sus cuidados.
1.- COMPLICACIONES DE LA PERICARDIOCENTESIS

1. aspiracin de sangre del ventrculo en lugar de sangre del pericardio.
2. Laceracin del epicardio o miocardio ventriculares.
3. Laceracin de una arteria o vena coronaria.
69
4. La produccin de un nuevo hemopericardio secundario a la laceracin de una

arteria o vena coronarias y/o del epicardio ventricular.
5. Fibrilacin ventricular.
6. Neumotrax debido a una puncin del pulmn.
7. puncin de un vaso mayor empeorando el tamponamiento pericrdico.
8. puncin del esfago con mediastinitos subsecuente.
9. puncin del peritoneo que puede dar lugar a peritonitis o a un aspirado falso
positivo.
LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO.
El LPD es un procedimiento para detectar lesiones que producen hemorragia el la cavidad
abdominal, esta indicado en aquellos pacientes con trauma cerrado de abdomen y por ningn
motivo debe de realizarse en los pacientes con trauma penetrante de abdomen.
Existen dos tcnicas para realizar este procedimiento: Abierta y cerrada.
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO: TCNICA ABIERTA
a. Descomprima la vejiga urinaria insertando un catter urinario.
b. Descomprima el estomago insertando una sonda gstrica.
c. Prepare quirrgicamente el abdomen (por ejemplo, del margen costal a la regin del pubis
y de flanco a flanco en la cara anterior).
d. Inyecte anestsico local en la lnea media a un tercio de la distancia entre el ombligo y la
snfisis del pubis. Utilice lidocaina con epinefrina para evitar contaminacin de sangre de la
piel y tejido celular subcutneo.
e. Incida verticalmente la piel y tejido celular subcutneo hasta la fascia.
f. Tome los bordes de la fascia con pinzas hemostticas, eleve e incida el peritoneo.
g. Inserte un catter de dilisis peritoneal en la cavidad peritoneal.
h. Despus de insertar el catter en el peritoneo, avanzar el catter hacia la pelvis.
i. Conectar el catter de dilisis a una jeringa y aspire.
j. Si no obtiene sangre en forma evidente, instalar 10ml/Kg. (de peso corporal) de solucin
de Ringer lactado o solucin salina tibia (hasta 1 litro) en el peritoneo a travs de un
venopack conectado al catter de dilisis.
k. Realice una agitacin suave del abdomen para distribuir el liquido en la cavidad e
incrementar la mezcla con posible sangre.
l. Si la condicin del paciente es estable, deje el liquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo.
Esto se realiza al colocar la botella de Ringer lactado o solucin salina en el piso,
permitiendo que el liquido peritoneal fluya del abdomen. Asegurese que la botella este en
contacto con el medio ambiente para facilitar el flujo del liquido del abdomen.
m. Despus que el liquido ha regresado, se enva una muestra al laboratorio para recuento de
eritrocitos y leucocitos (sin centrifugar). Se necesita una prueba positiva con 100,000
clulas rojas/mm cbico o mas de 500 clulas blancas/mm cbico para considerar la
indicacin quirrgica.
n. Sin embargo, un lavado negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales, por
ejemplo, pncreas o duodeno, perforacin aislada de vscera hueca o desgarros
diafragmticos.
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO: TCNICA CERRADA
a. Descomprima la vejiga urinaria insertando un catter urinario.
b. Descomprima el estomago insertando una sonda gstrica.
c. Prepare quirrgicamente el abdomen (por ejemplo, del margen costal a la regin del
pubis y de flanco a flanco en la cara anterior).
d. Inyecte anestsico local en la lnea media a un tercio de la distancia entre el ombligo
y la snfisis del pubis. Utilice lidocaina con epinefrina para evitar contaminacin de
70
sangre de la piel y tejido celular subcutneo.

e. Eleve la piel del sitio seleccionado para la insercin de la aguja con pinzas de
diseccin hemostticas.
f. Inserte una aguja #18 con camisa de tefln conectada a una jeringa a travs de la
piel y tejido celular subcutneo. A nivel de la fascia encontrar resistencia. Al
agregar un poco de presin se puede penetrar la fascia. Entonces se avanza la aguja
hacia la cavidad peritoneal usualmente menos de 1 cm.
g. La porcin flexible de la gua se pasa a travs de la aguja #18 hasta encontrar
resistencia o hasta que queden 3 cm. afuera de la aguja. Se quita la aguja de la
cavidad abdominal y solo queda la gua.
h. Se realiza una pequea incisin en la piel a la entrada de la gua y el catter se
inserta sobre la gua hacia la cavidad peritoneal. La gua se retira y solo se deja el
catter.
i. Conectar el catter de dilisis a una jeringa y aspire.
j. Si no obtiene sangre en forma evidente, instalar 10ml/Kg. (de peso corporal) de
Solucin de Ringer lactado o solucin salina tibia (hasta 1 litro) en el peritoneo a
travs de un venopack conectado al catter de dilisis.
k. Realice una agitacin suave del abdomen para distribuir el liquido en la cavidad e
incrementar la mezcla con posible sangre.
l. Si la condicin del paciente es estable, deje el liquido de 5 a 10 minutos antes de
drenarlo. Esto se realiza al colocar la botella de Ringer lactado o solucin salina en
el piso, permitiendo que el lquido peritoneal fluya del abdomen. Asegurese que la
botella este en contacto con el medio ambiente para facilitar el flujo del liquido del
abdomen.
m. Despus que el liquido ha regresado, se enva una muestra al laboratorio para
recuento de eritrocitos y leucocitos (sin centrifugar). Se necesita una prueba positiva
con 100,000 clulas rojas/mm cbico o mas de 500 clulas blancas/mm cbico para
Considerar la indicacin quirrgica.
COMPLICACIONES DEL LAVADO PERITONEAL
1. La hemorragia que puede ocurrir debido a la inyeccin del anestsico local, a la
incisin en piel, o el tejido celular subcutneo provoca un resultado falso positivo.
2. Peritonitis debido a perforacin intestinal por el catter.
3. Lesin de la vejiga urinaria (si la vejiga no se vaco antes del procedimiento)
4. Lesin a otras estructuras abdominales o retroperitoneales que requiere de
intervencin quirrgica.
5. Infeccin de la herida en el sitio del lavado (complicacin tarda).
71
CRICOTIROIDOTOMIA
Para la Realizacin de esta tcnica necesitamos recordarte que el conocimiento de la anatoma
es necesario:
EL MATERIAL UTILIZADO:
JELCO 14 16
ANTISEPSIA
FUENTE DE OXIGENO
JERINGA 20CC
TCNICA
PACIENTE EN POSICION SUPINA
A. PALPAR LA MEMBRANA CRICOTIROIDEA
B. FIJAR CON LA MANO LIBRE EL CARTILAGO TIROIDES
DIRIGIR EL TROCAR 45grados EN DIRECCION CAUDAL
INTRODUCIR APROX 3-4 CM
ASPIRAR JERINGA PARA OBTENER AIRE
RETIRAR AGUJA DE LA CAMISETA DEL TROCAR
CONECTAR A FUENTE DE OXIGENO
MANTENER 3 SEGUNDOS ABIERTA PARA ESPIRACION
MANTENER 2 SEGUNDOS CERRADA PARA INSPIRACION
INDICACIONES
1. FALTA DE CANULA OROTRAQUAL
2. TRAUMA FACIAL SEVERO
3. PREVIO A VIA AEREA DEFINITIVA
COMPLICACIONES
a. VENTILACIN INADECUADA
b. ASPIRACIN (DE SANGRE)
c. LACERACIN ESOFGICA
72
d.
e.
f.
g.
PERFORACIN DE LA PARED POSTERIOR DE

TRAQUEA
ENFISEMA SUBCUTNEO
PERFORACIN DE TIROIDES
73

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PVC 14 cm. H2O

PVC + = 14 cm. H2O

> 2 cm. DETENTE

LESIONES RPIDAMENTE LETALES.

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES.

LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES

1. Grados tolerables de hemotrax y neumotrax.

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Todo paciente con trauma torcico desarrolla alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin

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Parmetros para instaurar ventilacin mecnica. Segn Ursa et al, 1990.

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