Leucemias

Aunque la mayora de pediatras de asistencia primaria no tendrn la ocasin de

diagnosticar una leucemia aguda en un nio, su papel en el tratamiento de
estas enfermedades es crucial.

Como mdico de cabecera, el pediatra es el responsable de asegurar que el

diagnostico adecuado se hace con la mayor prontitud posible, que se toman las
medidas urgentes siempre que sean necesarias y que se agiliza el traslado a un
centro de agudos.
Aunque antao las leucemias agudas eran enfermedades inevitablemente
fatales, actualmente son procesos tratables y, en muchos casos, curables. Sin
embargo, los agresivos protocolos de tratamiento que han conseguido xitos
teraputicos actuales han producido tambin toxicidades significativas a corto y
largo plazo.
Los subespecialistas peditricos son miembros imprescindibles del equipo
asistencial que lleva a cabo estos protocolos clnicos, con toxicidad la mayora de
veces, complejos y muchas vedes multicntricos.
El pediatra del nio le controla no slo durante la fase aguda de su enfermedad
sino tambin durante los largos periodos de remisin en que el nio est de
nuevo en su casa.
Al haber aumentado el nmero de supervivientes a largo plazo a una leucemia
aguda, el pediatra, el internista y los diferentes subespecialistas deben
familiarizarse con las secuelas tardas del tratamiento antileucmico,
permanecer alerta por si se presentaran, y familiarizarse con las intervenciones
teraputicas adeuadas.
-Epidemiologia
La leucemia es la forma ms frecuente de neoplasia en nios y la segunda causa
de muertes en nios entre los 5 y los 14 aos de edad.
Casi la tercera parte de casos de cncer en nios son algn tipo de leucemia(Ver:
Fig. 236-1). La incidencia de todos los tipos de leucemia es de 45,6 casos por
milln de nios blancos, mientras que en nios negros la cifra es de 27,8 por
milln. Cada ao se diagnostican en EEUU aproximadamente 3250 nuevos casos
de leucemia en nios y adolescentes de menos de 20 aos de edad, y en 2400
de estos nuevos casos se trata de una leucemia aguda linfoblstica (LAL). En
EEUU, a lo largo de las ltimas dcadas se ha observado un aumento de la
incidencia de LAL durante este periodo. Entre los aos 1977 y 1995 la tasa de
incidencia de los otros tipos de leucemia no parece haber aumentado.
Como se pone de manifiesto en la Fig.236-2, la LAL es la leucemia predominante,
responsable del 80% de todos los casos de leucemia infantil. La LAL en nios
tiene un pico de incidencia aproximadamente a los 4 aos de edad, y es ms
frecuente en nios que en nias. La observacin de que la leucemia aguda es
ms frecuente en blancos que en otras etnias se basa principalmente en el
aumento del pico de incidencia de LAL en nios blancos entre los 3 y 5 aos de

edad. En contraste con la LAL, en EEUU no se observa ningn pico mximo para
la leucemia aguda no linfoblstica (LANL).
-Tipos de leucemia
Los sndromes leucmicos que se ven en nios pueden clasificarse en agudos,
congnitos y en preleucemias. Las leuemias agudas se caracterizan por el
predominio de precursores hematopoyticos inmaduros (blastos) en la mdula
sea (por definicin, ms del 25% de las clulas nucleadas tienen que ser
blastos), y por un curso clnico fulminante que lleva a la muerte en meses si no
se instaura un tratamiento eficaz. En las leucemias crnicas hiperproliferan los
elementos medulares ms maduros, con lo que la aparicin de sntomas se
produce a lo largo de meses y de manera insidiosa.
Incluso sin tratamiento, los pacientes pueden sobrevivir meses o aos tras el
diagnstico de estas enfermedades crnicas. El trmino leucemias congnitas
hace referencia a los cuadros elucmicos diagnosticados durante las 4 primeras
semanas de vida; se comentan con ms detalle al final de este captulo. Los
sndromes mieloproliferantivos y mielodisplsicos se caracterizan por anemias
inexplicadas, neutropenia o trombocitopenia, y por las alteraciones de la
maduracin de los elementos hematopoyticos de la mdula sea. Estas
entidades, conocidas en general con el trmino de preleucemias por su frecuente
evolucin a una leucemia aguda, son muy poco frecuentes en nios, en
comparacin con los adultos.
Las leucemias se clasifican tambin de acuerdo con las lneas celulares
predominantemente involucradas. Esta clasificacin divide a las leucemias
agudas, en sentido amplio, en linfoblsticas (LAL) y no linfoblsticas (LANL). La
leucemia aguda meloblstica (LAM) es el subtipo ms frecuente de LANL de la
infancia, seguida de la leucemia aguda mielomonoctica (LAMM), la leucemia
aguda monoctica (LAMO), la leucemia aguda promieloctica (LAP), la leucemia
megacarioctica y la leucemia eritroide. Debido a los avances tecnolgicos
recientes en el estudio de los marcadores inmunolgicos de superficie
especficos y de los reordenamientos genticos, pocos casos se clasifican como
leucemia aguda indiferenciada (LSI). Las leucemias crnicas tambin pueden
dividirse en formas linfoides y mieloides. En nios la leucemia mieloide crnica
(LMC) es responsable de un 3-5% de todos los diagnsticos infantiles de
leucemia. (Ver: Fig.236-2). La leucemia linfoblstica crnica (LLC) es
extremadamente rara.
-Leucemognesis
El crecimiento celular normal es controlado por una compleja serie de
mecanismos entre los que figuran los factores de crecimiento producidos por la
misma clula, por otras clulas o por clulas de otros tejidos. La leucemia es una
alteracin del crecimiento y proliferacin en la que uno o ms de los factores que
regulan el crecimiento se altera en una clula hemotopoytica.
La causa exacta de las leucemias se desconoce. Se ha descrito cierto nmero de
factores contribuyentes y de situaciones probablemente facilitantes, incluyendo
la predisposicin gentica, los estados de deficiencia inmunolgica, los virus y
las exposiciones ambientales.

Nuestra visin actual de la complicada naturaleza de la proliferacin celular

normal y de los procesos de diferenciacin sugieres que la etiologa de la
leucemia es compleja, resultado de una serie de acontecimientos multifactoriales
que implican a los oncogenes, los factores de crecimiento y las condiciones
ambientales.
-Teoria de la expansin clonal
Se cree que la mayora de casos de leucemia son el resultado de la lesin en una
nica clula precursora que se autorreplica pero que no puede llegar a
direrenciarse. Como estas clulas no dejan de dividirse, la carga leucmica
aumenta. Aparentemente, la enfermedad es la mayor manifestacin de la
expansin de una clona celular nica.
El origen clonal de la leucemia se demuestra mediante el estudio de las
isoenzimas de la glucosa -6- fosfatodeshidrogesosa (G6PD) o las tcnicas
citogenticas.
-Agrupaciones (clusters) leucmicas
Ha habido numerosos informes acerca de agrupaciones leucmicas en un tiempo
y espacio determinados. Una agrupacin leucmica verdadera sugerira que un
factor etiolgico comn o la transmisin horizontal de un agente infeccioso
jugaran un papel en el desarrollo de la leucemia. Sin embargo, los resultados de
estudios intensivos sugieren que, exceptuando los casos de Hiroshima y
Nagasaki, los informes sobre epidemias de leucemia pueden explicarse
perfectamente por el azar.
Es inherente a este tipo de estudio la dificultad para definir de manera adecuada
la poblacin de riesgo, la determinacin del probable tiempo de exposicin o los
acontecimientos capaces de inducir una mutacin, y la identificacin de los
factores que pueden inducir a error y a un sesgo en los resultados finales.
-Etiologa

(cuadro: 236-1)

Predisposicin familiar y factores genticos

La presentacin de leucemias familiares, la aparicin del mismo tipo de leucemia

en gemelos monocigotos y el aumento de la incidencia de leucemias en
pacientes con ciertos tipos de anomalas cromosmicas son observaciones bien
documentadas que sugieren que los factores genticos juegan un papel
importante en la leucemognesis.
La hiptesis es que los defectos cromosmicos preexistentes en pacientes con
anomalas cromosmicas constitucionales les hacen ms susceptibles a los
factores leucemgenos ambientales extrnsecos. El frecuente hallazgo de una o
ms alteraciones genticas en las clulas leucmicas de los pacientes constituye
una prueba ms del papel que juegan los factores genticos en el desarrollo de
la leucemia.
Los estudios moleculares en gemelos idnticos sugieren un origen prenatal de la
leucemia, tanto en su modalidad linfoide como mieloide. Recientemente, los
investigadores han demostrado la presencia de secuencias de genes leucmicos,
clonotpicas y especficas de cada paciente, en la sangre recogida al nacer en las
tarjetas de Guthrie confirmando el origen prenatal de estas leucemias. Se

postula que son necesarias algunas exposiciones o cambios posnatales para que
llegue a producirse una expansin clonal y la progresin de la clona fetal hasta
convertirse en maligna.
Los pacientes afectos de una inmunodeficiencia congnita (por ej.: sndrome de
Wiskott-Aldrich, ataxia telangiectsica e hipogammaglobulinemia congnita)
presentan un mayor riesgo de desarrollar una neoplasia linfoide. Adems, el
tratamiento con inmunosupresores, incluyendo el empleo prolongado de
corticosteroides aislados, se asocia con un mayor riesgo de presentar neoplasias
linfoides. Se cree que el mayor riesgo representa una ruptura de la vigilancia
inmune, que permitira la proliferacin de las clonas malignas.

Exposicin ambiental

Se sabe que ciertos virus provocan leucemia en modelos animales, pero la

relacin entre las leucemias que se presentan en estas especies y en las
humanas es incierta. El papel de los rotavirus en la leucemognesis humana se
demostr gracias a la asociacin entre el virus de la leucemia T humana (HTLV1) y la leucemia de clulas T del adulto. Los estudios epidemiolgicos no han
permitido establecer una relacin entre la exposicin a gatos o al virus de la
leucemia felina y el desarrollo de leucemia en humanos. La infeccin por virus de
Epstein-Barr (VEB), que produce la mononucleosis infecciosa en humanos,
tambin se asocia claramente con el tipo africano de linfoma de Burkitt. Aunque
la relacin an no se ha demostrado de forma inequvoca, la infeccin por VEB
puede estar asociada a la leucemia de clulas B (por ej.: linfoma de Burkitt con
afeccin medular).
El potencial leucemgeno en humanos de la exposicin a las radiaciones: (1) en
la dcada de 1830, los radilogos sufran una incidencia 9 veces superior de
leucemia que los dems mdicos o los no radilogos; (2) los supervivientes de
las explosiones atmicas de 1945 en Hiroshima y Nagasaki sufren un riesgo de
10 a 20 veces mayor de desarrollar una leucemia; (3) los individuos tratados con
radiaciones por una espondilitis anquilosante, agrandamiento del timo o tia del
cuero cabelludo, presentan una elevada incidencia de leucemia; y (4) los nios
expuestos a radiaciones diagnsticas in utero presentan un mayor riesgo para
todos los tipos de cncer infantil.
La controversia acerca del empleo diagnstico de la radiacin tras el nacimiento
y el desarrollo de la leucemia humana contina. El uso diagnstico de la
ultraecografa, tanto antes como despus del nacimiento, no se ha asociado con
un mayor riesgo de leucemia infantil.
Las investigaciones realizadas en la LANL del adulto han aportado una cantidad
de informacin notable sobre la exposicin a cancingenos qumicos (por ej.:
disolventes derivados del petrleo) y el mayor riesgo de leucemia.
Probablemente porque el nmero de leucemias es mayor en adultos que en
nios, no ha podido ponerse de manifiesto ninguna relacin entre la exposicin a
productos qumicos y la leucemia infantil. Un estudio completado por el Children
s Cancer Study Group sugiere que, al igual que en los casos adultos de LANL, en
la etiologa de la leucemia en nios los factores etiolgicos ambientales pueden
jugar un papel.

Un amplio nmero de estudios ha demostrado la relacin entre la

leucemognesis secundaria y la quimioterapia, especialmente con alquilantes,
con o sin tratamiento radioterpico combinado. Por ej., se han observado
leucemias agudas (normalmente LAM) en pacientes con enfermedad de Hodgkin
que han recibido ciclofosfamida o mostaza nitrogenada como parte de su
tratamiento, normalmente con el empleo concomitante de irradiacin, o tras el
tratamiento con epidofilotoxinas para leucemias o tumores slidos.
Otros factores estudiados por su posible asociacin con la leucemia son la
exposicin a campos electromagnticos, herbicidas y pesticidas, el abuso
materno de alcohol, los contraceptivos, el dietilestilbestrol (DES) o los cigarrillos.
No se ha confirmado una relacin definitiva entre factores y el riesgo de
leucemia infantil.
-Clasificacin
Las leucemias infantiles, enumeradas en la Fig. 236-2, son en realidad un grupo
muy heterogneo de enfermedades que pueden subclasificarse atendiendo al
grado de diferenciacin (aguda o crnica, madura o inmadura) y la lnea celular
(linfoide o mieloide) de la clona leucmica. Los tcnicos morfolgicos y
citoqumicos convencionales pueden contribuir a distinguir entre los muchos
subtipos de leucemia no linfoides, pero no son tiles para diferenciar las
leucemias linfoides.
Las clulas hematopoyticas normales sufren cambios en la expresin de sus
marcadores de membrana a medida que maduran desde el estadio de clulas
pluripotencial al de clulas de las distintas lneas. El patrn de expresin de estos
antgenos, llamado inmunofenotipo, es especfico de lnea y de estadio.
La expresin de los antgenos de la superficie ha sido til para distinguir entre la
LAM y la LAL y para definir el estadio de maduracin de la clona leucmica y, por
lo tanto, su subtipo. Tambin se han empleado nuevas aproximaciones, como las
basadas en las tcnicas citogenticas y las del estudio de los reordenamientos
genticos.
Los estudios inmunofenotpicos de los marcadores de superficie han definido 4
subtipos de LAL (ver: tabla 236-1). La mayora de casos de LAL son de lnea B
inmadura y expresan el antgeno comn de la LAL, llamado CALLA o CD10. Estos
subtipos inmunolgicos de LAL se asocian con hallazgos citogenticos
especficos y diferencias clnicas (ver: tabla 236-1). La mejora en las tcnicas de
citogentica y biologa molecular permiten en la actualidad identificar anomalas
en el nmero o la estructura de los cromosomas en ms del 90% de casos de
LAL. La anomala ms frecuente, la hiperdiploida, se asocia con un buen
propsito. ste es un ejemplo de cmo la capacidad de distinguir entre los
diferentes tipos de clulas leucmicas, o blastos, mediante varios criterios
citolgicos es importante desde el punto de vista teraputico y pronstico.
El sistema de clasificacin Franco-Americao-Britnico (FAB) se basa
principalmente en criterios morfolgicos y citoqumicos y define 7 subtipos de
LANL, desde la M1 hasta la M7 (ver:Tabla 236-1).
La presencia de mieloperoxidasa en los blastos suele indicar una leucemia de
origen mieloide. La positividad para esterasas inespecficas suele traducir una
direrenciacin monoctica. El inmunofenotipo basado en los marcadores de

superficie, como en la LAL, es til para establecer el diagnstico especfico y el

grado de maduracin de la clona leucmica. La identificacin de los marcadores
especficos del megacariocito ha resultado crtica para la identificacin de las
leucemias megacariocticas como un subtipo de LAM en nios, ya que tanto la
morfologa como la citoqumica de estos blastos son indistinguibles de la LAL. En
las LAM se ven diferentes tipos de anomalas citogenticas pero hay 3
patognomnicas de ciertos subtipos especficos de la FAB, y que se detallan en la
Tabla 236-1.
Se ha encontrado un subgrupo de leucemias en que los blastos expresan
marcadores tanto mieloides como linfoides, as como casos de LAL que
coexpresan marcadores T y B. El significado clcico de esta infidelidad de lnea
es incierto pero en la mayora de casos se trata como un diagnstico de alto
riesgo.
Hay casos muy poco frecuentes de leucemia bifenotocas, con poblaciones
blsticas que exhiben caractersticas tanto de linfoblastos como de mieloblastos.
-Manifestaciones clnicas
a) Signos y sntomas de presentacin
La leucemia es un proceso que consiste en la proliferacin incontrolada de
clulas hematopoyticas inmaduras, y que tiene como resultado la
supresin de la hematopoyesis normal y la infiltracin de rganos
extramedulares. Los signos y sntomas de presentacin ms habituales
reflejan el grado de compromiso molecular, la extensin y ocalizacin de
la leucemia y los efectos sistmicos generales de estos procesos. En la
mayora de casos, la sintomatologa inicial se manifiesta durante unos
das, algunas semanas o, mucho ms raramentes durante meses. La
incidencia de los sntomas de presentacin en nios afectos de LAL,
comparados con los afectos de LANL, se expone en la tabla 236-2.
La fiebre es el signo ms frecuente. En la mayora de casos se debe a la
misma leucemia y no a una infeccin. La palidez, fatiga, petequias,
prpura y anorexia tambin suelen estar presentes. La prdida
significativa de peso es rara. Los dolores seos, linfadenopatas,
hepatomegalia y esplenomegalia son ms frecuentes en la LAL que en la
LANL.
Los nios pequeos con dolores seos en las extremidades inferiores
pueden cojear o rehusar a andar.
b) Hallazgos de laboratorio
Es frecuente encontrar una anemia y trombocitopenia discretes(ver tabla
236-2). El recuento de leucocitos puede ser normal, bajo o alto.
Suelen encontrarse blastos en el frotis de sangre perifrica, aunque no
siemre.
Hay otras medidas de laboratorio que pueden alterarse en nios con
diagnstico de leucemia aguda. Adems de la hiperuricemia, las
concentraciones sricas de calcio, potasio, fosfato y lacticodeshidrogenasa
pueden estar elevdas. Esta constelacin de anomalas suele recibir el
nombre de sndrome de lisis tumoral aguda. Se creee que la gravedad de
estas anomalas refleja la masa leucmica total y la excesiva produccin y
rpida destruccin de clulas. Estas anomalas son especialmente

problemticas en pacientes que inicialmente tienen un recuento

leucocitario alto, andenopatas generalizadas y hepatoesplenomegelia.
La mayora de pacientes presentan cierto grado de enfermedad
estramedular en el momento del diagnstico. El 5-10% de los pacientes
con nuevo diagnstico de LAL manifiesta una masa mediastnica, por lo
que la placa de trax es una exploracin muy importante en la evaluacin
inicial. En las radiografas puede evidenciarse la infiltracin leucmica del
hueso y del periostio (incluyendo la neoformacin de hueso subperistico,
las bandas radiolucentes transversas en las metfisis, las lesiones
osteolticas, la desmineralizacin generalizada y la detencin de las lneas
de crecimiento), incluso en pacientes que no se quejan de dolores seos.
c) Presentaciones especiales
1. Enfermedad del sistema nervioso central. La localizacin ms
frecuente de envermedad leucmica extramedular es el SNC; se
presenta en hasta un 20% de los pacientes en el momento del
diagtnstico. Los nios con leucemia del SNC suelen tener aumento
de la PIC (que produce vmitos, cefalea, letargia y papiledema);
acasionalmente, parlisis de nervios perifricos y, en raras
ocasiones, signos menngeos. Los signos de focalidad relacionados
con la afeccin perengquimatosa son la hemiparesia, las prdidas
sensoriales de un hemicuerpo y las convulsiones. La incidencia de
leucemia del SNC es ms elevada en nios de menos de 2 aos o en
las leucemias de tipo linfoblstico T (LAL) o en las monoblsticas
(LANL). En general, es muy infrecuente la compresin medular por
infiltracin epidural; es ms frecuente en la LAM que en la LAL.
2. Cloromas. Los cloromas son tumores slidos formados por cpelulas
mieloides inmaduras que se presentan en pacientes con LANL. Estos
tumores suelen afectar las regiones peristicas y epidurales de la
cabeza y el cuello pero pueden aparecer en cualquier parte del
cuerpo. Se han comunicado casos de cloromas que han perecido en
meses o aos a la sintomatologa clnica de leucemia.
3. Leucemia testicular. Aunque es ms frecuente en nios con LAL,
tambin se ha comunicado infiltracin testicular leucmica en nios
con LANL. La infiltracin testicular por leucemia se manifiesta como
un agrandamiento indoloro de uno o ambos testes. Aunque raras
veces se ha comunicado como manifestacin inicial de la LAL
(menos de 5% de pacientes) o de la LANL, puede ser la primera
localizacin donde se identifique la recada de la leucemia (15% de
los pacientes).
4. Leucemia de clulas T. La leucemia de clulas T tiene unas
caractersticas clnicas diferenciales. Es ms frecuente en nios
mayores con un recuento leucocitario elevado y suele acompaarse
de masa mediastnica; la incidencia de leucemia del SNC en estos
pacientes es ms alta. Suele tener tambin odenopatas
generalizadas y hepatoesplenomegalia. Esta constelacin de
infiltracin tumoral de localizaciones extremedulares ha recibido
clsicamente el nombre de presentacin linfomatosa de la
leucemia.
5. Datos clnicos especficos de los subtipos de leucemia aguda no
linfoblstica. La leucemia aguda promieloctica (subtipo M3) se
asocia la mayora de veces con una alteracin hemorrgica

espontnea ms rara en otros tipos de LANL. El sangrado es la

consecuencia de una coagulacin intravascular diseminada (CID) y
una fibrinlisis secundaria desencadenada por las sustancias
contenidas en los grnulos citoplasmticos de las clulas
leucmicas. La leucemia monoblstica aguda (subtipos M4 y M5) se
presenta a una edad ms temprana y se caracteriza porque, ya al
diagnstico , la infiltracin extramedular es extensa, con afeccin
del SNC, leucemia cutnea, linfadenopatas, hipertrofia gingival,
cloromas, CID, recuento leucocitario elevado y aumento de la
muramidasa rrica. El subtipo morfolgico M7 o leucemia aguda
megacarioblastica es particularmente frecuente en nios con
sndrome de Down. La muestra medular obtenida por biopsia suele
presentar hipocelularidad con mielofibrosis.
6. Preleucemia. Es caracterstico que los nios con preleucemia tengan
un recuento de blastos inferior al 25% de la celularidad de la
mdula sea, blastos circulantes, megaloblastosis, anomalas
cromosmicas y anomalas cuantitativas en al menos dos de las tres
lneas celulares. Estos pacientes pueden estar afectos de LMC
juvenil, leucemia mielomonoctica crnica o sndrome de la
monosoma 7, que pueden preceder al diagnstico de leucemia
aguda.
d) Diagnstico y diagnstico diferencial
El reto para el mdico que diagnostica una leucemia en la edad peditrica
no radica slo en que los sntomas son, necesariamente sutiles, sino
tambin en que las diferencias entre la sintomatologa de una leucemia y
la de muchas enfermedades frecuentes en nios, infecciosos o no, son,
asimismo, sutiles. En el cuadro 236-2 se enumeran las entidades,
malignas o no, que con mayor frecuencia pueden simular una leucemia.
Una vez se ha llegado a la sospecha de que un paciente sufre una
leucemia, el diagnstico debe confirmarse con un aspirado de mdula
sea, que determinar adems el tipo de leucemia. Aunque en la mayora
de pacientes pueden identificarse clulas leucmicas en la sangre
perifrica en el momento del diagnstico, la valoracin morfolgica de
estas clulas puede inducir a error. Por lo tanto, para diagnosticar una
leucemia es obligatorio practicar una funcin medular. El aspirado medular
suele proporcionar material suficiente para realizar el diagnstico. Sin
embgargo, en ocasiones puede llegar a ser necesario practicar una biopsia
sea, sobre todo en pacientes con pancitopenia, ya que en este caso debe
descartarse una aplosia medular.
Las leucemias deben diferenciarse de una serie de enfermedades
infecciosas. Los pacientes que sufren estas enfermedades infecciosas
pueden tener fiebre, erupciones cutneas, linfodenopata generalizada,
esplenomegalia, linfocitosis de sangre perifrica y, con menor frecuencia,
trombocitopenia o anemia hemoltica inmune. Normalmente estas
enfermedades pueden diferenciarse de la leucemia por las caractersticas
morfolgicas de los linfocitos reactivos que aparecen en el frotis de la
sangre perifrica. Algunas entidades pueden asociarse con una reaccin
leucemoide que se caracteriza por una leucocitosis reactiva (recuento
leucocitario > 50000 clulas/mm), pero con una progresin ordenada
desde los elementos mieloides ms inmaduros a los ms maduros y con

ocasionales clulas rojas nucleadas (CRN). Lo habitual es que en la

prpura trombocitopnica idioptica los nios no tengan esplenomegalia,
anemia ni neutropenia. La artritis reumatoide juvenil (ARJ) o el lupus
eritematoso sistmico (LES) pueden confundirse con una LAL porque
tambipen suelen presentar fiebre, anemia, malentar y dolor y tumefaccin
en las ariculaciones.
Como no hay una prueba de laboratorio absolutamente fiable para la ARJ o
el LES, puede llegar a ser necesario practicar un aspirado medular para
excluir la leucemia. La ausencia de hepatoesplenomegalia o linfadenopata
son datos importantes en el diagnstico de aplasia medular. Si el espirado
de mdula sea es hipocelular debe hacerse una biopsia de mdula.
Diferentes tipos de cncer infantil pueden invadir la mdula sea, como el
neuroblastoma, el linfoma, el rabdomiosarcoma y el sarcoma de Ewing.
Para excluir estas neoplasias puede ser necesario realizar pruebas
complementarias, clnicas y de laboratorio (por ejemplo, determinacin de
catecolaminas en orina, estudios radiolgicos).
La mdula sea normal contiene menos de un 5% de clulas blsticas. Por
definicin, el diagnstico de leucemia aguda se confirma cuando ms del
25% de todas las clulas nucleadas de la mdula sea son blastos; lo ms
caracterstico es que sean blastos ms del 90% de la clulas medulares.
La presencia de un 5-25% de clulas blsticas sugieres varias
posibilidades diagnsticas, incluyendo un linfoma no Hodgkin con afeccin
medular, una preleucemia o sndrome mielodisplsico, la leucemia
mieloide crnica o una leucemia aguda monoblstica, que pueden
mafifestarse principalmentes con enfermedad extramedular.
Como se ha descrito en la discusin sobre la clasificacin, el diagnstico
definitivo del tipo de leucemia se basa en la evaluacin del aspecto
morfolgico de las clulas blsticas, en el empleo de las tinciones
citoqumicas (por ejemplo, mieloperoxidasa y esterasas inespecficas), en
los estudios enzimticos, el inmunofenotipo y el anlisis citogentico.
Estas sofisticadas tcnicas son importantes para establecer el tipo celular
concreto. El inmunofenotipo especfico y la presencia de anomalas
citogenticas, translocaciones y reordenamientos genticos son cruciales
para establecer un diagnstico correcto y determinar el tratamiento
adecuad. Por lo tanto, es esencial que el aspirado o la biopsia de mdula
sea se realicen en un Centro en que estas tcnicas de identificacin
celular se realicen de forma habitual.
- Tratamiento
El objetivo del tratamiento antileucmico es erradicar las clulas
leucmicas invasoras y sus progenitores, pero preservando la expresin de
los progenitores sanguneos normales. Se ha avanzado mucho en esta
direccin a medida que la evaluacin, el tratamiento quimioterpico
combinado, el trasplante de mdula sea o los tratamientos alternativos
para los pacientes que recaen y el tratamiento de soporte se han ido
tambin sofisticando.
a. Factores pronstico
El inters en los factores pronstico se inici a final de la dcada de
1970 a medida que el tratamiento antileucmico consegua sus xitos
en la mayora de pacientes afectos de LAL. Los onclogos peditrico

empezaron a buscar las caractersticas comunes a los grupos de

pacientes que evolucionaban satisfactoriamente, comparndolos con
los que recaan.
A travs del anlisis retrospectivo de la supervivencia libre de
enfermedad, se identificaron algunas caractersticas que se
encontraban ya al diagnstico de LAL, y que resultaron tiles para
predecir qu pacientes tenan un pronstico bueno, intermedio o malo.
Los factores pronstico son tiles porque permiten a los mdicos
disear un tratamiento a medida, o un tratamiento para un paciente
o grupo de pacientes determinados, de acuerdo con las caractersticas
clnicas de la enfermedad y su asociacin con un mayor o menor
riesgo de recada. Si el tratamiento es adecuado, el factor de mal
pronstico ya no predice una mala evolucin sino que identifica qu
pacientes requieren una terapia ms agresiva. Una caracterstica
identificada en un grupo de pacientes tratados de una determinada
manera puede no tener el mismo significado si se emplea un rgimen
teraputico distinto.
As pues, los pacientes de riesgo bajo se tratan de formas menos
agresivas con la finalidad de minimizar la toxicidad; para conseguir un
buen control de la enfermedad los pacientes de riesgo elevado
reciben un tratamiento ms agresivo.
En el tratamiento de la LAL el recuento leucocitario y la edad del
paciente en el momento del diagnstico han resultado ser los
indicadores ms fiables del pronstico, tanto en cuanto a la duracin
de la remisin como a la supervivencia. Los nios muy pequeos en el
momento del diagnstico (menos de 2 aos de edad) o mayores de 10
aos tienen un pronstico relativamente peor en comparacin con los
nios de menos de 1 ao. La presencia del cromosoma Philadelphia se
asocia de manera constante con mal pronstico en la mayora de
grupos estudiados. Otras caractersticas clnicas que se han
correlacionado con el pronstico son el sexo, la etnia, el grado de
organomegalia o linfadenopata, la presencia o ausencia de masa
mediastmica, las caractersticas citogenticas, la concentracin inicial
de hemoglobina, el recuento inicial de plaquetas, el subipo celular, el
inmunofenotipo, la concentracin de inmunoglobulinas al diagnstico,
la presencia o ausencia de leucemia del SNC al diagnstico, la
respuesta medular precoz y el tipo de antgenos leucocitarios humanos
(HLA).
Dado que la importancia de los factores pronstico no es reproducible
de grupo a grupo, existen algunas controversias sobre el valor de
algunas de estas variables.
Como la supervivencia prolongada es pacientes afectos de LANL es
algo que slo se ha conseguido en tiempos relativamente recientes los
factores pronstico de la LANL estn peor definidos que los de la LAL.
Se estn examinando diferentes variables clnicas por si se tratara de
factores pronstico importantes, como las caractersticas
citogenticas, la respuesta medular a los 14 das, la presencia de
bastones de Aver en las clulas implicadas, el inmunofenotipo de las
clulas blsticas, las caractersticas del crecimiento in vitro y la
respuesta in vitro a la quimioterapia. Los factores que la mayora de
investigadores aceptan como asociados a una evolucin desfavorable

son el recuento leucocitario superior a las 100000 clulas / mm , la

leucemia monoblstica en nios, la monosoma 7 en el cariotipo y la presentacin
tras un sndrome preleucmico.
En la LMC la muerte suele producirse dentro de los meses de la fase de aceleracin
de la enfermedad; por lo tanto, el principal determinante de la supervivencia es la
duracin de la fase crnica. En un estudio se encontr que el nmero de blastos en
sangre perifrica y en la mdula sea se correlacionaba con la supervivencia.
La forma juvenil de LMC es notable por su pronstico extremadamente pobre, con
una mediana de supervivencia de menos de 9 meses desde el momento del
diagnstico.
Enfermedad mnima residual. La definicin morfolgica tradicional de remisin no
es suficientemente sensible ni especfica para los progenitores leucmicos. Los
estudios sobre respuesta a la terapia como factor pronstico potencial han
abocado al desarrollo de mtodos para detectar la enfermedad mnima residual.
Con el empleo de los inmunofenotipos asociados a la leucemia, las tcnicas de
hibridacin in situ por fluorescencia (FISH) o la reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) para amplificar el DNA, es posible identificar hasta una sola
clula leucmica por 10 a 10 das.
El desarrollo de estas metodologas de alta sensibilidad para detectar lass escasas
clulas residuales que pueden ser resistentes a la quimioterapia tiene la mxima
importancia para prevenir y, potencialmente, evitar las recadas. Los estudios
longitudinales sobre enfermedad mnima residual y el significado de las clulas
malignas residuales en trminos de prediccin de los resultados del tratamiento
forman parte de los ensayos clnicos que se llevan a cabo en todas las formas de
leucemia

b. Tratamiento agudo
Evaluacin inicial y traslado. La evaluacin diagnstica de un nio con
sospecha de leucemia se ha hecho ms compleja, y requieres tcnicas de
laboratorio avanzadas que permitan realizar los estudios citogenticos,
inmunolgicos y bioqumicos adecuados.
Los problemas y complicaciones que pueda sufrir un nio afecto de
leucemia suelen ser complejos y requieren un tratamiento de soporte
precoz. Se ha comunicado que la tasa de muerte en nios diagnosticados
de LAL y tratados en un Centro no especializado en enfermedades
neoplsicas sin protocolos estndar es muy alta.
Por todas estas razones y por la intensidad de los regmenes teraputicos
actuales, los nios en quienes se sospecha alguno de los diferentes tipos
de leucemia deben remitirse en Centros peditricos de enfermedades
neoplsicas para poder realizar las pruebas necesarias y emplear los
protocolos consensurados en grupos cooperativos.
El objeto del tratamiento inicial, muchas veces antes de que se confirme el
diagnstico, es asegurar que el paciente no requiere una intervencin
mdica urgente antes de trasladarle a otro Centro.
Los principales problemas clnicos que debe afrontar el mdico de
asistencia primaria y las intervenciones sugeridas se enumeran en el
cuadro 236-2.
Muchos de estos problemas pueden excluirse como urgencias mediante
una historia cuidadosa, la exploracin fsica y la revisin de un
hemograma completo. Muy pocos pacientes requieren una intervencin
especfica antes del traslado a un centro oncolgico peditrico. En la

mayora de pacientes el tratamiento inicial implica la consulta con un

onclogo peditrico, el traslado a un centro oncolgico peditrico y el
ingreso en un hospital. El ingreso hospitalario es til para realizar una
exploracin completa y facilitar que se practiquen al nio todas las
pruebas auxiliares, para estabilizar su estado metablico, iniciar la
quimioterapia, empezar la educacin del nio y de sus padres, y
establecer los cimientos de una larga relacin entre la familia y el personal
asistencial. Una excepcin a este esquema es el paciente con un
diagnstico de LMC en fase crnica, que puede ser tratado la mayora de
veces de forma ambulatoria si su estado clnico es estable.
El mdico de asistencia primaria juega un papel vital al asegurar una
transferencia lo menos traumtico posible al preparar al nio y a la familia
acerca de la problemtica subyacente. Esto incluye que cuanto antes
acepten los hechos de la manera ms positiva, es decir, que puede que se
trate de una enfermedad grave y que las pruebas son importantes para
determinar el problema, de manera que el tratamiento se empiece lo
antes posible, remarcando siempre la necesidad de requerir la ayuda de
otros especialistas en pediatra. El mdico de asistencia primaria puede
facilitar la transicin transmitiendo informacin acerca de la buena
relacin que puede crearse entre el paciente y su familia y los mdicos
especialistas. La comunicacin continua entre el mdico de asistencia
primaria, el consultor y la familia es esencial para establecer y mantener
una intensa relacin paciente-familia-mdico.

c. Medidas de soporte
Los grandes avances en el tratamiento de soporte, incluyendo la
terapia transfusional, el mejor control de las infecciones y el uso
frecuente de los catteres venosos centrales han contribuido
enormemente a reducir la morbilidad y la mortalidad. Las directrices
especficas seguidas (por ejemplo, eleccin de antibiticos, cuidado de
los catteres, medidas de aislamiento, indicaciones transfusionales)
pueden variar segn los centros, y se basan parcialmente en la
experiencia de la institucin o sus investigadores.
Soporte con hemoderivados. La mielosupresin, con la anemia,
trombocitopenia y neutropenia resultantes, es frecuente en estos
pacientes, ya sea secundaria a la leucemia, a la hipoplasia medular
inducida por la qumioterapia o a ambas. La irradiacin de los productos
sanguneos ha evitado la enfermedad del injerto contra el husped en
pacientes con depresin medular grave y supresin inmune. La
administracin de hemoderivados negativos para el citomegalovirus (CMV)
a pacientes con un ttulo negativo de anticuerpos anti-CMV ha hecho
disminuir la incidencia de infeccin por CMV relacionada con la
transfusin. Las tcnicas ms sofisticadas para estudiar la presencia en la
sangre de los donantes de infecciones del tipo de la hepatitis B, la
hepatitis C y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) han
conseguido reducir, aunque no erradicar, las infecciones transmitidas por
las transfusiones.
A menos que la anemia se desarrolle muy rpidamente (por ejemplo, por
prdidas hemticas o hemolisis), la transfusin de hemates no es
necesaria hasta que el hematocrito es de un 25% o inferior. Suelen

transfundirse plaquetas cuando su recuento cae por debajo de las 20000 /

mm; sigue siendo un motivo de controversia la transfusin profilectica de plaquetas
cuando su recuento es ms elevado. Las indicaciones para la transfusin de plaquetas
en un paciente con trombocitopenia incluyen, aparte del nmero absoluto de plaquetas,
la presencia de una hemorragia activa, fiebre, infeccin o una trombocitopenia que se
prev muy prolongada como consecuencia de la terapia.
Raras veces se usan transfusiones de gramilocitos. Su valor queda
limitado al tratamiento de pacientes con neutropenia grave y repsis
comprobada por gramnegativos o abscesos perirrectales que no
responden a los antibiticos adecuados. Adems del riesgo de trasmitir
una infeccin, las transfusiones de leucocitos suelen asociarse a efectos
indeseables como fiebre, escalogros y reacciones alrgicas, debidos a la
sensibilizacin a las protenas extraas de los leucocitos.
Infeccin. Flas complicaciones infecciosas constituyen la causa ms
frecuente de morbilidad y mortalidad en los pacientes leucmicos, slo por
detrs de las recadas de la leucemia. Los pacientes con leucemia
sometidos a poliquimioterapia, deben considerarse como
inmunodeprimidos.
La neutrofenia, que puede deberse a la hipoplasia medular inducida por el
tratamiento, contribuye a la mayor susceptibilidad a las infecciones
bacterianas y fngicas. En el futuro, estrategias que actualmente estn en
estudio como el uso de los factores de crecimiento y antibiticos de
desarrollo reciente, contribuirn a reducir las complicaciones infecciosas
de forma significativa.
Cualquier paciente febril cuya cifra absoluta de neutrfilos (CAN) sea
inferior a las 500 clulas / mm debe considerarse sptico. Rpidamente deben
obtenerse hemocultivos y administrarse inmediatamente antibiticos de amplio espectro
por va IV. Como los grmenes que principalmente se aslan son los del pulmn, piel y
tracto intestinal, deben usarse antibitico que cubran estos grmenes grampositivos y
gramrreg. (Ver: Cap 31). Las infecciones en pacientes febriles y neutropnicos son,
presumiblemente, bacterianas, aunque es raro que se aslen agentes etiolgicos
especficos. No ha sido til la administracin profilctica de agentes entifngicos por va
oral no ha resultado til para prevenir la enfermedad fngica invasora. El tratamiento de
eleccin de estas infecciones por hongos es la anfotericina B IV. Por esta razn, los
pacientes neutropnicos que siguen con fiebre a los 3-7 das de recibir tratamiento con
antibiticos de amplio espectro suelen tratarse emricamente con anfotericina B, incluso
antes de tener un diagnstico definitivo de infeccin fngica.
Las infecciones vricas son frecuentes en pacientes afectos de leucemia pero raras
veces est indicada una terapia especfica. Antes del uso habitual de la inmunoglobulina
antivaricela y del Aciclovir, la varicela sola complicarse con neumonitis, hepatitis,
encefalitis o incluso la muerte. El Aciclovir ha contribuido particularmente al declinar de la
morbilidad y la mortalidad por infecciones por varicela-zoster, herpes zoster o herpes
simple.
Pneumocystis carinii es otro microorganismo que produce neumonitis intersticial grave,
muchas veces fatal, en nios que reciben poliquimioterapia.
Se ha observado que la profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol reduce la incidencia
de infecciones por P. carinii en el paciente con compromiso de su inmunidad.
Aspectos psicolgicos. El impacto emocional del diagnstico de cncer es
inmediato y perdurable, tanto para el paciente como para su familia;
ningn miembro de la familia deja de quedar afecto. Sus vidas cambiarn
para siempre, aunque es de esperar que no sea de forma irreparable. Para
la mayora de nios la leucemia ser una enfermedad crnica y que

supondr una amenaza para su vida, pero tratable. Para una atencin
oncolgica integral es esencial que se preste atencin a la adaptacin del
nio y su familia a las diferentes fases del diagnstico, el tratamiento, el
retorno a una situacin normal y a la supervivencia final.
El diagnstico de leucemia representa un momento de crisis. El
sentimiento de angustia, culpa y falta de control son universales para los
pacientes de cualquier edad, sus padres y sus hermanos. Estos ltimos
pueden llegar a sentir celos de la atencin que recibe el enfermo, hecho
que se aade a la tensin que ya sufren los padres. En medio de todas
estas dificultades se pide a los padres y al nio que asimilen una enorme
cantidad de informacin acerca del diagnstico, el pronstico, los
procedimientos, los tratamientos, los afectos colaterales y las rutinas
clnicas y hospitalarias. Las discusiones deben ser amables, precisas,
realistas, esperanzadoras y, por encima de todo, honestas.
Existen varias tcnicas que pueden ayudar a las familias a adaptarse a la
situacin. Es muy importante ir repitiendo la informacin con frecuencia, y
animar a que se planteen todas y cada una de las preguntas (es
importante que se anoten). Siempre que sea posible, el mdico deber
hablar con ambos progenitores para evitar malentendidos y que uno de
ellos sea el responsable de transmitir la informacin al otro y conteste a
sus preguntas. El material educacional escrito en un lenguaje entendedor
puede ser un suplemento til a las discusiones verbales. El mdico de
familia debe obtener, mediante la entrevista con la familia, informacin
acerca de la manera previa de adaptarse a las dificultades y a las
experiencias previas con el cncer, las enfermedades graves o la misma
muerte, que tenga el miso nio y sus padres. Al igual que sucede con una
evolucin mdica favorable, la evolucin psicosocial positiva depende de
la precocidad de la valoracin, anticipacin, prevencin e intervenciones
para prevenir las complicaciones.
Cualquiera que sea el resultado final (bueno o malo) el curso del
tratamiento estar lleno de altibajos, incomodidades, incertidumbres y
tensiones, relacionadas o no con la misma enfermedad. El paciente y su
familia seguirn sufriendo la presin del da a da en la escuela, el trabajo,
la reubicacin, el matrimonio, la familia, el dinero, en otras enfermedades
que afecten a la familia, las lesiones o la muerte, que pueden incluso
preceder al diagnstico de leucemia. Adems, el estrs relacionado con la
enfermedad, como la separacin de los miembros de la familia, los
traslados frecuentes, la alteracin de la rutina normal, los cambios en el
patrn del sueo, las adaptaciones necesarias para cuidar del nio, el
elevado coste del tratamiento y el riesgo de muerte hacen pagar un peaje
extremadamente elevado tanto al nio como a su familia.
Durante el curso de la terapia hay momentos que pueden llegar a ser muy
tensos y para los que puede anticiparse la necesidad de apoyo extra. No
deja de ser irnico que el retorno a la normalidad en el momento del alta
hospitalaria, al volver a la escuela o al completar el tratamiento se
acompaen de una ansiedad considerable. Deben hacerse todos los
esfuerzos necesarios para que el nio vuelva a tener una vida social
normal y retorne a la escuela y a las actividades fsicas tan pronto como
sea posible La comunicacin precoz entre familia, escuela y personal

mdico es esencial para que la vuelta a las actividades normales se

produzca de la manera ms llana posible.
Quiz an ms devastador que el diagnstico inicial es la noticia de que la
enfermedad ha recurrido o de que todos los tratamientos han fracasado y
el nio morir. Con la recada, la familia vuelve a empezar todo el proceso
del tratamiento desde cero, aunque con menos posibilidades de que la
evolucin final sea satisfactoria. En este momento necesitan ms que
nunca todo el apoyo del equipo asistencial para ayudarles a seguir.
Cuando la curacin ya no es posible, siempre debe dejarse una posibilidad
para la esperanza. Esta esperanza puede venir de un cambio de enfoque
teraputico hacia los cuidados paliativos, convirtiendo el confort del
paciente en el objetivo a conseguir. De esta manera, los esfuerzos del
equipo asistencial (onclogos, psiclogos, mdico de familia y la familia
misma) deben reorientarse hacia las medidas que promueven el confort.
Las medidas fsicas deben contemplar el control del dolor y las
hemorragias sin procedimientos diagnsticos o teraputicos invasores.
Proporcionar la seguridad de que ni el nio ni su familia se quedarn solos
tiene la mxima importancia en unos cuidados paliativos de calidad. En
estos momentos es, probablemente, cuando debe apoyarse ms al
personal asistencial para que, a su vez, transmita su ayuda al nio y a su
familia.
d. Quimioterapia.
En la Tabla 236-3 figuran varios de los agentes quimioterpicos que se utilizan en
el tratamiento de las leucemias infantiles y las complicaciones asociadas a su
uso. Las indicaciones especficas para su empleo se describen en la discusin
sobre el tratamiento de cada tipo de leucemia.
e. Trasplante de mdula sea
En la fig. 236-3 se indica el papel actual del trasplante de mdula sea
(TMO) en el tratamiento de la leucemia en nios. Un TMO implica de
entrada la administracin de tarapia citorreductora intensiva,
normalmente con quimioterapia a dosis altas con o sin irradiacin,
diseada para erradicar el 100% de las clulas leucmicas. Esta
terapia es tan intensiva que resulta letal incluso para las clulas
normales. Por lo tanto, debe ir seguida del rescate con mdula
normal, infundida por va IV., procedente de un donante compatible.
Para el trasplante alognico de mdula sea el donante debe ser un
hermano HLA compatible. Por desgracia, slo un tercio de los
pacientes que requieren un trasplante tienen la probabilidad de
disponer de un hermano HLA idntico. Pr esta razn, histricamente el
papel del trasplante de mdula sea ha sido algo limitado. Sin
embargo, los avances en la tecnologa del trasplante han permitido
estudiar otras alternativas, como la donacin autloga o el trasplante
con compatibilidad parcial, de donante emparentado (por ejemplo,
padres o hermanos) o incluso no emparentados.
El TMO autlogo ha resultado curativo para un pequeo nmero de
pacientes con LAL o LANL. La mdula sea se recoge durante el
periodo de remisin de la enfermedad, para ser tratada con la

finalidad de erradicar las clulas leucmicas. Posteriormente, las

clulas se criopreservan y se infunden al completar la terapia
citorreductora. En muchos pacientes se produce una recada
postrasplante, hecho que constituye la principal causa de fracaso, ya
que la mortalidad postrasplante como consecuencia de las
complicaciones del procedimiento es muy baja.
Para los pacientes que no disponen de un donante compatible o para
los que el trasplante autlogo no es adecuado (por ejemplo, recada
precoz de la LAL, pacientes afectos de cualquier forma de LANL o de
LMC) algunos centros realizan el trasplante a partir de donantes no
compatibles o con compatibilidad parcial. Hasta este momento estos
procedimientos se han asociado con unas tasas de supervivencia muy
bajas, debido tanto a las recadas de la leucemia como a las
complicaciones del tratamiento. Las principales limitaciones de estos
procedimientos de TMO son el rechazo del implante y la enfermedad
del injerto contra el husped.
A medida que se progrese en el desarrollo de mejores regmenes
profilcticos y se perfeccionen las estrategias teraputicas para
superar estas limitaciones, el trasplante en el contexto de la
incompatibilidad ser una prctica habitual y una alternativa que
conseguir mejores resultados. Otra opcin que se explora en algunos
centros es el empleo de la sangre de cordn como una rica fuente de
clulas progenitoras para utilizar en el trasplante y la reconstitucin
hematopoytica. Con esta finalidad se obtiene sangre de cordn y
placenta en el momento del pato, para criopreservarla. El trasplante
de progenitores obtenido de sangre de cordn presenta notables
ventajas en comparacin con la tcnica de la compatibilidad parcial o
la falta de compatibilidad porque el riesgo de enfermedad del injerto
contra el husped es menor.
El TMO puede asociarse con complicaciones significativas. Adems de
los efectos esperados de la quimioterapia citorreductora (por ejemplo,
nuseas, vmitos, mucositis, anorexia y aplasia medular prolongada),
pueden presentarse problems directamente relacionados con el
trasplante, como rechazo del implante, enfermedad del injerto contra
el husped y enfermedad venooclusiva heptica. Como en todod
tratamiento intensivo, las infecciones como la repsis bacteriana, la
enfermedad fngica invasora, la neumonitis intersticial por CMV y la
neumona por P. carinii (NPC) son causas significativas de mortalidad y
morbilidad, particularmente durante los 6 primero meses tras el
trasplante.

Leucemia Aguda Linfoblstica

La mayora de regmenes teraputicos para la LAL dividen el
tratamiento en 4 fases: induccin de la remisin, profilaxis del SNC y
consolidacin, y tratamiento de mantenimiento durante la remisin.
-Induccin de la remisin
El objetivo del tratamiento inicial de la LAL es la induccin de la
remisin. La remisin completa se define como la ausencia de signos y
sntomas clnicos de la enfermedad en presencia de un hemograma
normal y una mdula sea normocelular con una cifra de blastos que
no supere el 5%. Sin embargo, no existe ninguna prueba de que la

desaparicin de las clulas leucmicas de la mdula sea signifique su

total erradicacin.
Aunque la combinacin bsica de los frmacos, vincristina y prednisona, puede
inducir la remisin en aproximadamente el 85% de nios afectos de LAL, la
adicin de
L-asparaginasa o un antraciclnico mejora la tasa de induccin de
la remisin a aproximadamente un 95% prolonga la duracin de la remisin.
Aunque generalmente se requiere un periodo de 4 semanas para conseguir la
remisin completa, en la mayora de casos se produce una marcada regresin de
la sintomatologa, las organomegalias y la cifra de blastos en la periferia a las
primeras semanas de tratamiento. La hospitalizacin durante este periodo es
normal. La pancitopenia tambin es habitual, como resultado de la leucemia y de
la supresin medular inducida por la quimioterapia. Estos pacientes suelen
depender de la transfusin de hemates y de plaquetas, y es habitual que se les
deba administrar antibiticos para el tratamiento emprico de la fiebre
neutropnica.
-

Profilaxis del sistema nervioso central

Tan pronto como se ha conseguido la remisin medular se inicia la profilaxis del

SNC. An no se ha establecido de forma inequvoca cul es la profilaxis mejor y
con menor toxicidad. Los investigadores del St. Jude Childrens Research
Hospital pusieron de manifiesto que la irradiacin craneal y espinal poda reducir
las recadas en el SNC a aproximadamente un 10%. Debido a la mielosupresin
excesiva y a las alteraciones en el crecimiento asociadas a la irradiacin espinal,
a partir de la dcada de 1970 se adapt como forma estndar de profilaxis la
irradiacin craneal mas la administracin intratecal de metotrexato. Sin
embargo, en los ltimos aos se ha manifestado la preocupacin por los
aparentes efectos colaterales de este rgimen sobre las funciones neurolgicas e
intelectuales. La reduccin de la dosis de radiacin puede ser igualmente eficaz,
pero no queda claro si esta menor dosis se asocia con una menor tasa de
secuelas sobre el SNC. Otras alternativas al problema son la terapia intratecal
triple con metotrexato, arabinsido de citosina e hidrocortisona; las dosis
sistmicas intermedias de metotrexato intratecal solo, o las dosis sistmicas
altas de metotrexato. Para los pacientes de riesgo estndar la irradiacin craneal
no parece necesaria; la quimioterapia intratecal aislada parece ser una terapia
preventiva adecuada para el SNC.
-

Tratamiento de mantenimiento

El fundamento para continuar tratando a los pacientes en remisin completa se

basa en estudios histricos en los que la terapia se interrumpa inmediatamente
o 6 meses despus de inducir la remisin. En ambos estudios se apreci que las
recadas tras la interrupcin del tratamiento se producan con rapidez. La base
de la mayora de regmenes de tratamiento inclua dosis orales diarias de 6mercaptopurina, dosis semanales de metotrexato parenteral, dosis
postinduccin de vincristina IV. y prednisona por va oral a intervalos variables.
En pacientes de riesgo elevado estos regmenes suelen incluir tambin
antraciclinas, L-asparaginasa y arabinsido de citosina como parte de la
consolidacin o la reinduccin durante el primer ao de tratamiento.
Actualmente se desconoce cul es la duracin ptima del tratamiento. La
mayora de Centros lo continan durante 2 a 3 aos. Para aquellos pacientes

que completan satisfactoriamente un tratamiento de mantenimiento el

pronstico suele ser bueno. Un estudio del St. Jude Childrens Research Hospital
demostr que aproximadamente el 80% de pacientes que completaron la terapia
permanecan libres de enfermedad. Del 20% que finalmente recaan, la mayora
lo hacan durante el primer ao despus de finalizar el tratamiento. El riesgo de
recadas a los 4 aos de intervalo libre de enfermedad es bastante bajo.
-

Tratamiento de las recadas

El pronstico para la mayora de pacientes que recaen en grave. Se han

identificado varios factores que tienen cierto valor como predictores de la
evolucin del tratamiento subsiguiente, como la duracin de la primera remisin,
si la recada se ha producido durante o despus de finalizar el tratamiento, y la
localizacin de la recada. La localizacin ms frecuente de las recadas es la
mdula sea. La recada en cualquier localizacin debe asociarse a la siembra de
clulas leucmicas. Por tanto, los pacientes con recadas clnicamente
localizadas deben recibir tanto tratamiento local como sistmico, con
reinducciones y reprofilaxis del SNC. En la mayora de pacientes afectos de LAL
puede reinducirse fcilmente una segunda remisin completa; sin embargo,
estas remisiones suelen durar menos de 1 ao, y las remisiones prolongadas son
muy infrecuentes.
-

Trasplante de mdula sea

El papel actual del TMO en el tratamiento de los pacientes con LAL es el del
tratamiento de las recadas o el de grupos seleccionados de pacientes durante
su primera remisin (por ej: pacientes con cromosoma Philadelphia).
Para los pacientes con una recada medular y que tienen la suerte de disponer de
un hermano HLA idntico, debe considerarse seriamente la posibilidad del TMO.
Los pacientes trasplantados durante la remisin evolucionan mucho mejor que
si el procedimiento se lleva a cabo durante la recada, y aquellos que se
trasplantan en las primeras fases de su enfermedad (por ej: durante la segunda
remisin) tambin evolucionan mejor que los que reciben un trasplante tras
varias recadas. En algunos pacientes el TMO autlogo ha resultado curativo.
El papel exacto del autotrasplante en el tratamiento de las recadas de la LAL es
motivo de controversia. Los datos sobre los beneficios obtenidos en trminos de
intervalo libre de enfermedad del TMO autlogo en comparacin con la
quimioterapia de consolidacin tambin son conflictivos. En el futuro, la mayor
eficacia de los mtodos de purgado de la mdula sea puede tener como
resultado un numero ms alto de curaciones.
-

Leucemia aguda linfoblstica de clulas B maduras

Igual que sucede con el linfoma de Burkitt, la LAL de clulas B maduras es ms

frecuente en nios que en nias, con una mediana de edad de 8 aos. Es
frecuente que se asocie con un tumor abdominal voluminoso y una tasa muy alta
de proliferacin celular, factores que pueden generar las complicaciones
metablicas asociadas con el sndrome de lisis tumoral. El tratamiento estndar
incluye terapia intensiva con ciclofosfamida, citarabina, metotrexato sistmico o
dosis altas y doxorubicina, administradas a lo largo de un periodo de 6 meses. El
intervalo libre de acontecimientos adversos llega al 70%, y las recadas

extremadamente refractorios al tratamiento, suelen producirse durante el primer

ao tras el diagnstico.
Leucemia aguda no Linfoblstica
Los progresos en el tratamiento de los nios afectos de LANL no han sido
paralelos a los avances en el tratamiento de la LAL infantil. Como resultado de
las nuevas estrategias teraputicas, el mejor tratamiento de soporte y la mejora
en la tecnologa del trasplante, la supervivencia global para nios afectos de
LANL ha mejorado, especialmente para aquellos con los subtipos LAM y LAP. Al
contrario que sucede en la LAL, el tratamiento actual de la LANL es muy
intensivo para todos los pacientes. Los recuentos leucocitorios elevados, los
trastornos hemorrgicos, los cloromas y los sntomas de hiperviscosidad son
hallazgos mucho ms frecuentes en la LANL que en la LAL. Es importante saber
que la LAP y las leucemias en nios con sndrome de Down son situaciones que
requieren una intervencin teraputica especfica, como se plantear ms
adelante.
-

Induccin de la remisin

Histricamente, el tratamiento de induccin se ha hecho con arabinsido de

citosina (citarabina) y un antraciclnico, normalmente daunorubicina.
Aproximadamente el 70-80% de los nios consiguen una remisin completa con
estos 2 frmacos. La duracin de la hipoplasia medular grave con pancitopenia
perifrica durante una induccin tpica en una LANL dura entre 21 y 35 das. Los
blastos leucmicos de casi la mitad del 20-30% de nios que no consiguen la
remisin completa son resistentes a la combinacin estndar daunorubicinacitarabina. Para este grupo de pacientes se estn estudiando nuevas alternativas
teraputicas, como la citarabina a dosis altas o frmacos diferentes (por ej:
etopsido, amsacrina, 5-azacitidina).
-

Profilaxis del sistema nervioso central

Sin alguna forma de profilaxis del SNC, aproximadamente un 10-30% de los

nios afectos de LAM sufren una recada inicial en el SNC. Un rgimen
aparentemente eficaz de profilaxis para el SNC consiste en la administracin
intratecal de citerabina o metotrexato y/o irradiacin craneal. La citarabina IV. a
dosis altas tambin tiene probablemente actividad contra la leucemia del SNC.
-

Tratamiento postinduccin

Los principios del tratamiento en la remisin de la LANL son similares a los de la

LAL, pero la estrategia difiere. Parece evidente que se precisa un tratamiento
mucho ms intensivo. Los ensayos realizados en nios has demostrado que la
evolucin mejora con la poliquimioterapia intensiva postinduccin empleando
antraciclinas, epidofilotoxinas y citarabina, consiguiendo que el porcentaje de
pacientes que continan en remisin a los 5 aos sea del 40-50%. No parece que
el intento de intensificar el tratamiento mediante el trasplante autlogo de
mdula sea mejore de forma significativa el pronstico. La consecuencia de
estos programas intensivos de quimioterapia es una mielosupresin grave y sus
complicaciones asociadas. Un aspecto que contina siendo motivo de
controversia y que requiere estudios futuros es el tratamiento de mantenimiento
ms all de la fase de induccin-intensificacin. Por el momento hay datos que
apoyan ambas alternativas. Las respuestas a las preguntas de la duracin

ptima del tratamiento y de cules son las combinaciones farmacolgicas

ideales dependen en parte de la exacta naturaleza e intensidad del programa
teraputico empleado en la induccin y la consolidacin.
-

Trasplante de mdula sea

El TMO alognico es el tratamiento de eleccin para los pacientes con una LANL
en primera remisin siempre que se disponga de un donante compatible.
Se ha comunicado una supervivencia a los 5 aos del 55-70% para los nios
afectos de LAM tratados con un trasplante alognico tras la induccin de la
remisin completa con quimioterapia. Tanto el intervalo libre de enfermedad
como la supervivencia global son superiores a los conseguidos slo con
quimioterapia. El precio a pagar por el TMO en trminos de toxicidad sigue
siendo muy alto, siendo los principales problemas la enfermedad de injerto
contra el husped y las infecciones.
Es una prctica aceptada determinar el tipo HLA del nio y de los otros
miembros de la familia cuando se hace el diagnstico de LANL para poder
establecer todas las opciones teraputicas y evitar las transfusiones
potencialmente peligrosas provenientes de familiares u otros donantes.
Muchos Centros almacenan mdula sea de todos los pacientes diagnosticados
de LANL y que estn en su primera remisin completa para mantenerla como
reserva a utilizar en caso de recada. A medida que la tecnologa mejora, el
trasplante de mdula sea a partir de donantes no emparentados o de familiares
con compatibilidad parcial acabar siendo una alternativa ms razonable para
aquellos pacientes con una LANL en segunda remisin.
-

Tratamiento de las recadas

Aproximadamente el 50% de los nios con LANL que han recado o que son
refractorios al tratamiento inicial pueden entrar en una remisin completa con
alguno de los protocolos que estn en fase de investigacin, como los que
emplean clorodeoxiadenosina, idarubicina, etopsido, 5-azacitidina, amsacrina y
ciclocitidina. En la mayora de pacientes la duracin de la remicin que se
consigue es corta. Si se induce una segunda remisin, la nica posibilidad de
curacin es el trasplante de mdula sea.
-

Situaciones especiales
Leucemia aguda promieloctica. Prcticamente en todos los casos de
LAP se produce la traslocacin t (15; 17), en la que la rotura en el
cromosoma 17 se produce en el gen para el receptor del cido retinoico.
El tratamiento con dosis altas de cido transretinoico induce una
diferenciacin celular progresiva y la muerte celular, que produce la
remisin completa (es decir, la desaparicin de los promielocitos de la
sangre y de la mdula sea), con la consiguiente reduccin de la
morbilidad y un pronstico favorable a largo plazo. El tratamiento
estndar para los pacientes afectos de LAP consiste en la administracin
de cido transretinoico junto con quimioterapia como parte de la terapia
de induccin/postintubacin. El empleo de cido transretinoico se asocia
con una toxicidad particular en forma de fiebre, hiperleucocitosis,

retencin de lquidos, edema pulmonar, dificultad respiratoria (llamada

sndrome del cido retinoico) y seudotumor cerebral (ver: Tabla 236-3).

Sndrome de Down. En recin nacidos afectos de sndrome de Down se

ha descrito la presentacin de trastornos mieloproliferativos, clnica y
hematolgicamente indistinguibles de la LAM congnita. Estos trastornos
son transitorios y desaparecen completamente en cuestin de semanas o
meses tras su diagnstico sin tratamiento antileucmico especfico. No
hay ninguna prueba que pueda distinguir entre estos nios con un
trastorno transitorio y una leucemia congnita verdadera. Se requiere, y
recomienda, un tratamiento conservador, con control estrecho y terapia
de mantenimiento, durante 6-8 semanas hasta poder diferenciar ambas
situaciones. Se remite al lector a otras fuentes de informacin para una
discusin ms detallada de este fascinante fenmeno.
Sin embargo, los nios con sndrome de Down tienen mayores
probabilidades de desarrollar tanto una LAM como una LAL. Estos nios
suelen tener una edad menor y es ms frecuente que desarrollen una
leucemia megacarioctica. En comparacin con otros nios con LAM, la
supervivencia libre de enfermedad de los nios con sndrome de Down es
superior, pero las tasas de morbilidad y mortalidad relacionadas con el
tratamiento tambin son mayores. De este modo, aunque la respuesta a
la quimioterapia de los nios con sndrome de Down es muy elevado, la
toxicidad ligada a la terapia influye de forma pronunciada en el
pronstico. El estndar asistencial para los nios con sndrome de Down
y LAM consiste en la combinacin de citarabina y un antraciclnico a dosis
moderadas, sin exponerles a otras formas de terapia experimental, ms
intensivas y potencialmente ms txicas.
Leucemia mieloide crnica

La leucemia mieloide crnica es rara en nios. En la infancia esta enfermedad

puede presentarse como dos sndromes diferentes: la LMC de tipo adulto,
virtualmente indistinguible de la que se ve en pacientes con ms edad, y la LMC
juvenil, una enfermedad relativamente restringida a nios pequeos y que tiene
unas caractersticas clnicas, analticas y citogenticas diferenciales (Ver: Tabla
236-4).
-

Leucemia mieloide crnica de tipo adulto

La forma adulta de LMC es una enfermedad mieloproliferativa clonal que implica

a todas las lneas de progenitores hematopoyticos y a algunas de las lneas
linfoides. De caracteriza por la expansin de la masa total de granulocitos del
organismo, hiperplasia mieloide en la mdula sea, hematopoyesis extramedular
y un marcador citogentico especfico, el cromosoma Philadelphia.
La historia natural de la LMC se divide en 3 fases: crnica, acelerada y blstica.
Estas fases representan el cambio progresivo en la naturaleza de la enfermedad:
desde la hiperproliferacin y la produccin de elementos sanguneos maduros
hasta la produccin de clulas inmaduras predominantemente blsticas.
1

Fase crnica

Los signos y sntomas de LMC suelen desarrollarse de manera insidiosa a lo largo

de varios meses. Los pacientes suelen quejarse de molestias inespecficas, como
fiebre, sudoracin nocturna, cansancio, disminucin de la tolerancia al ejercicio,
debilidad, dolores en el cuadrante superior izquierdo y rpida saciabilidad.
La hiperplasia medular y la expansin del espacio medular pueden producir
dolores seos. La exploracin fsica suele evidenciar palidez, febrcula,
esquimosis, dolor esternal y hepatoesplenomegalia. Los casos con
hiperleucocitosis marcada pueden presentar complicaciones de tipo neurolgico,
trastornos de la visin, edema de papila, hemorragias retinianas, dificultad
respiratoria con taquipnea o priapismo.
Habitualmente en sangre perifrica se encuentra una anemia normoctica
normocroma (hematocrito medio 25%), hiperleucocitosis marcada con
desviacin a la izquierda y trombocitosis (recuento plaquetario medio de
500000/mm3). El recuento de leucocitos en el momento del diagnstico escila
entre las 8000 y las 800000 clulas/mm3. Lo ms destacable de la sangre
perifrica es (1) el aumento del nmero de clulas mieloides en todos los
estadios de diferenciacin, (2) una cifra de mieloblastos y promielocitos que
representa menos del 15% del global de la frmula leucocitaria, (3) basofilia y (4)
eosinofilia. En la mdula sea se observa un nmero aumentado de granulocitos
en todos los estadios de maduracin, pero de aspecto morfolgico normal. El
hallazgo analtico de granulocitaria (FAG) constituye una buena ayuda
diagnstica.
La actividad de la FAG puede aumentar en un buen nmero de entidades con las
que debe hacerse el diagnstico diferencial, como las infecciones, las reacciones
leucemoides, la remisin hematolgica de la misma LMC y la crisis blstica de
LMC. Otras anomalas de laboratorio frecuentes son el aumento de la
concentracin de cido rico y de lactato deshidrogenoso.
Antes de que se comience cualquier forma de tratamiento antileucmico deben
tenerse en cuenta los siguientes problemas especficos y la forma de afrontarlos:
hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, priapismo y las complicaciones
neurolgicas, retinianos y pulmonares de la leucostasis. El objetico del
tratamiento en la fase crnica es proporcionar un alivio sintomtico al corregir la
leucocitosis y las organomegalias. El tratamiento estndar de la hiperleucocitosis
comprende la leucoafresis y la administracin de un nico frmaco,
normalmente busulfano o hidroxiurea. La hidroxiurea es el tratamiento de
eleccin en nios por su mayor margen de seguridad hematolgica y su menor
toxicidad sistmica en comparacin con el busulfano. Ambos frmacos deben
controlarse estrechamente y las dosis deben ajustarse de acuerdo con la
respuesta hematolgica.
El tratamiento convencional raras veces induce una verdadera remisin. Aunque
el recuento de leucocitos puede normalizarse y las organomegalias
desaparezcan, la mdula sea contina mostrando la hiperplasia gramuloctica y
metafases cromosoma Philadelphia positivos. Los intentos de erradicar la clona
cromosoma Philadelphia positiva con poliquimioterapia agresiva no han tenido
xito. El tratamiento no retasa la fase de aceleracin hacia la crisis blstica ni
prolonga la supervivencia. El tratamiento con interfern alfa puede producir una

desaparicin transitoria de las clulas cromosoma Philadelphia positivas y

prolongar la fase crnica.
2

Fase de aceleracin

De forma inevitable los pacientes desarrollan una forma ms maligna de la

enfermedad. Esta fase blstica puede anunciarse con una fase de transicin de
unos 3-6 meses, que se llama fase de aceleracin o de metamorfosis. Las
caractersticas clnicas de este perodo son la basofilia, la trombocitosis o la
trombocitopenia previamente inexistente, la leucocitosis refractaria a
tratamientos previos, anemia y esplenomegalia. Debe instaurarse tratamiento
para prevenir las complicaciones de esta fase acelerada de la enfermedad:
reaparicin de la leucostasis, organomegalia e hiperproliferacin. Ninguna forma
de tratamiento, aparte del trasplante de mdula sea, puede por el momento
evitar el inevitable desarrollo de la fase blstica de la LMC y, como consecuencia,
la muerte del paciente.
3

Crisis blstica

La transformacin blstica aguda se produce como promedio a los 3 aos del

diagnstico y es responsable del 75% de las muertes por LMC. Las leucostasis
por un recuento leucocitorio elevado son ms frecuentes en la crisis blstica, que
suele ser bastante refractario a la quimioterapia, tanto si al transformacin
blstica es slo de 3 a 6 meses. Se han comunicado remisiones prolongadas en
pacientes sometidos a trasplante alognico de mdula sea en fase acelerada o
blstica, pero los resultados suelen ser, por lo general, desalentadores.
-

Trasplante de mdula sea

El nico enfoque curativo para los pacientes afectos de LMC es hoy por hoy el
trasplante de mdula sea. El predictor ms importante de la supervivencia libre
de enfermedad es el estado de la leucemia en el momento del diagnstico. Por lo
tanto, la mayora de Centros recomiendas actualmente el TMO alognico para los
nios afectos de LMC de tipo adulto en fase crnica siempre que dispongan de
un donante HLA compatible, y preferentemente antes de transcurrido 1 ao
desde el diagnstico. Como medida temporal se ha preconizado tambin el
autotrasplante, pero con la finalidad de volver a la fase crnica. La mdula sea
se repuebla con clulas cromosoma Philadelphia positivas. Por lo tanto, aunque
puede restablecerse una fase crnica y prolongarse la supervivencia, es muy
poco probable que esta tcnica resulte curativa. Los avances en TMO han
permitido el trasplante a partir de donante no emparentado y la curacin para un
pequeo nmero de pacientes afectos de LMC. Para el paciente sin un hermano
HLA compatible sta es la nica estrategia que actualmente ofrece un potencial
curativo.
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Leucemia mieloide crnica juvenil

La Leucemia mieloide crnica juvenil (LMCJ) es una enfermedad

mieloproliferativa que se da en nios muy pequeos y que se caracteriza por
leucocitosis, esplenomegalia y disminucin del ndice de FAG. A pesar del
parecido con la forma adulta de LMC, la LMCJ puede distinguirse claramente de
ella en cuanto a su presentacin clnica, las manifestaciones hematolgicas, el
anlisis citogentico, la respuesta al tratamiento y el pronstico (ver: Tabla 2364).

Los datos distintivos de la LMCJ en el momento del diagnstico son la edad del
paciente inferior a los 2 aos, la persistencia de infecciones respiratorias (con
taquipnea, tos crnica, sibilantes), las linfadenopatas prominentes, las
erupciones cutneas (eccema, xantomas, manchas caf con leche), hemorragia
y deteccin del desarrollo. Adems de la anemia y la leucocitosis, otras
manifestaciones de laboratorio frecuentes son la anemia, la trombocitopenia, la
monocitosis y la presencia de clulas rojas nucleadas en sangre perifrica. El
anlisis citogentico puede ser anormal, pero nunca se encuentra cromosoma
Philadelphia.
La mayora de pacientes con LMCJ mueren a consecuencia de las infecciones. La
quimioterapia tiene un valor limitado. Los pacientes con LMCJ no suelen
responder al busolfano o la hidroxiurea. Por el momento, el TMO representa la
nica esperanza de curacin y es el tratamiento de eleccin para el paciente que
dispone de un hermano histocompatible.

Leucemia congnita
La leucemia congnita puede ser ya evidente en el momento del nacimiento o
puede aparecer durante el primer mes de vida.
La mayora de pacientes descritos afectos de esta rara enfermedad sufren una
LAM, aunque tambin se han comunicado casos de LAL en recin nacidos. La
etiologa de la leucemia congnita se desconoce. La leucemia en el periodo
neonatal se ha asociado con sndrome de Down, sndrome de Turner, monosoma
7 en mosaico y trisoma 9. No se han descrito casos de nios con leucemia
congnita nacidos de mujeres afectadas de leucemia antes o durante el
embarazo.
Las manifestaciones clnicas son similares a la de los nios ms mayores afectos
de leucemia, exceptuando que la leucemia cutis es ms frecuente. Estas reas
de color gris azulado representan reas de infiltracin cutnea por la leucemia.
En el recin nacido con leucemia son frecuentes las petequias, la prpura, la
hepatoesplenomegalia y el rechazo de la alimentacin. Entre los hallazgos de
laboratorio se encuentra hiperleucocitosis y trombocitopenia.
La leucemia congnita debe distinguirse de varias entidades que pueden
aparecer en el periodo neonatal, como la sfilis congnita, las infecciones vricas
intrauterinas (cmv, rubeola, toxoplasmosis), neuroblastomas, prpura
trombocitopnica congnita, reacciones leucemoides como respuesta a sepsis,
hipoxemia, eritroblastosis fetal, y el sndrome mieloproliferativo transitorio
asociado al sndrome de Down.
El tratamiento de la leucemia congnita es idntico al de los nios ms mayores
exceptuando el hecho de que se omite la irradiacin craneal. Los resultados
suelen ser descorazonadores, y muchos nios mueren en cuestin de das o
meses tras el diagnstico. La mayora de casos recientemente comunicados de
LAM congnita eran de subtipo monoctico (MS). Para este grupo de pacientes el
tratamiento con etopsido o tenipsido ha resultado particularmente eficaz.

Efectos tardos: La agona del xito

La aparicin de tratamientos eficaces se ha acompaado de una creciente
preocupacin por el bienestar fsico y psicolgico de los supervivientes a estos
protocolos agresivos. Los estudios sobre efectos tardos de las leucemias
infantiles y su tratamiento, pero particularmente de la LANL y la LMC, son muy
limitados debido al pequeo nmero de casos estudiados. La discusin sobre los
efectos tardos se centra en los supervivientes a una LAL ya que no existen datos
comprobables obtenidos en pacientes que hayan sobrevivido a una LANL o a una
LMC.
Las principales reas en que se centra la preocupacin en los supervivientes a
una LAL hacen referencia a las segundas neoplasias, las lesiones sobre el SNC,
las anomalas endocrinolgicas y la funcin reproductora, la toxicidad cardiaca y
la morbilidad psicolgica. Los resultados preliminares de la investigacin clnica
sugieren que la probabilidad y el tipo y gravedad de las secuelas estn
relacionadas, al menos en parte, con (1) la edad del paciente en el momento del
diagnstico y la instauracin del tratamiento, (2) el tratamiento especfico
utilizado y (3) la intensidad del tratamiento. La interpretacin de los datos
clnicos relacionados con la manera de tratar a los supervivientes a largo plazo
se complica por la incertidumbre sobre si el problema concreto exista ya antes
del diagnstico de la neoplasia, si el problema es secundario al tratamiento o a la
misma enfermedad, que siempre representa una amenaza para la vida del
paciente, o si existen otros escenarios posibles.
Un tratamiento realmente exitoso para el cncer infantil debe incorporar los
cuidados a los supervivientes a largo plazo. Esto implica no slo reconocer las
consecuencias tardas que pueden aparecer tras el tratamiento antineoplsico,
sino tambin un seguimiento real, con su historia clnica, exploracin fsica y
pruebas de laboratorio adecuadas para controlar el estado del paciente, as
como procurar una terapia para cualquiera de los problemas identificados. Por
desgracia tanto para el paciente como para su mdico, no existen an unas
directrices firmemente establecidas sobre cul es el mejor mtodo para controlar
las secuelas fsicas o psicolgicas tardas que aparecen en el paciente curado.
Las recomendaciones en cuanto al seguimiento deben individualizarse de
acuerdo con los problemas anticipados, basndose en la enfermedad de cada
enfermo, la historia teraputica y la duracin del intervalo libre de enfermedad
sin recibir tratamiento.
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Segundas neoplasias

El riesgo de desarrollar una segunda neoplasia tras un tratamiento

aparentemente exitoso de una leucemia se estima en un 1-2%. Tanto la
predisposicin gentica como el tipo de tratamiento son factores que
contribuyen a este riesgo, 20 veces superior al de la poblacin general. La
mayora de segundas neoplasias que aparecen en supervivientes de una LAL
infantil son leucemias secundarias o linfomas no hodgkinianos. Se desconoce si
estas neoplasias representan un segundo acontecimiento carcinognico o si son
otra manifestacin deferente del mismo proceso maligno primario. Los tumores
cerebrales son responsables de casi una tercera parte de los tumores slidos
secundarios, y su pronstico es sombro.

En los estudios de seguimiento de un nio que ha sufrido una LAL,

especialmente si se emple irradiacin craneal como profilaxis del SNC, la
cabeza y el cuello deben explorarse con todo cuidado porque la mayora de
carcinomas secundarios (tiroides, de clulas basales, de glndula partida)
aparecen en esta regin. Se recomienda biopsiar cuanto antes cualquier lesin
cutnea sospechosa, ndulo o adenopata dura y agrandada que no responda
completamente a una tanda de tratamiento antibitico. Si se presentan
convulsiones, cefaleas graves o sntomas de aumento de la presin intracraneal
en ausencia de una explicacin clnica obvia, deben realizarse estudio de imagen
mediante tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (RM) antes de
practicar una puncin lumbar, para asegurar que no existe una masa
intracraneal.
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Lesin del sistema nervioso central

Antes del uso de una profilaxis eficaz, el SNC era la localizacin donde se
producan con ms frecuencia las recadas en nios afectos de LAL. Actualmente
la profilaxis del SNC previene la recada aislada en el SNC en ms del 90% de los
pacientes. Los cambios funcionales y estructurales que se registran en
supervivientes a largo plazo de una LAL en remisin continua tras una profilaxis
eficaz del SNC son menos frecuentes y graves que los que se producen en
pacientes en quienes la recada implica a su SNC.
La incidencia absoluta y la historia natural de las secuelas neurolgicas a largo
plazo, incluyendo los problemas de memorizacin y aprendizaje, en nios que
han recibido tratamiento intratecal e irradiacin craneal se desconocen. En
pacientes que han recibido alguno de los regmenes actuales de profilaxis del
SNC se han comunicado tanto formas agudas como subagudas de
neurotoxicidad. Entre estas anomalas se cuentan los cambios estructurales,
como ponen de manifiesto la dilatacin ventricular, las calcificaciones, las reas
focales de hipodensidad parenquimatosa y la atrofia cortical, visible en la TC.
Tambin se han descrito cambios funcionales, con dficit intelectual, escasa
capacidad de memorizacin, CI bajo y rendimiento escolar pobre. Se requieren
ms estudios para determinar si existe una correlacin entre estos cambios
estructurales y los funcionales. Las secuelas neurolgicas graves y permanentes,
como convulsiones, prdidas auditivas residuales y hemiplejas se observan casi
exclusivamente en nios curados pero que han sufrido una o ms recadas sobre
el SNC.
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Anomalas endocrinolgicas

Las anomalas endocrinolgicas que afectan al eje hipotalmico-hipofisario se

producen probablemente como consecuencia de la irradiacin craneal, mientras
que la disfuncin gonadal suele ser una consecuencia, probablemente, de la
quimioterapia. Cuanto menor sea la edad mayor parece ser el riesgo de sufrir
problemas subsiguientes de crecimiento, y menor el de sufrir una disfuncin
gonadal.
En nios afectos de LAL que han recibido irradiacin craneal se encuentran
concentraciones anormalmente bajas de hormona de crecimiento (GH). Aunque
en estos nios la velocidad de crecimiento tras acabar todo el tratamiento no se
reduce de forma significativa, su altura final como adulto es menor. El inicio
precoz de la pubertad y la obesidad tambin son ms prevalentes en los nios

que han sobrevivido a la LAL. Se necesitan estudios para valorar la correlacin

entre las diferentes formas de tratamiento la edad en el momento del
diagnstico, la secrecin de GH, el desarrollo puberal y la altura final conseguida.
Se desconocen los beneficios del tratamiento con GH porque los resultados de
los distintos estudios son contradictorios. Los estudios de seguimiento realizados
en supervivientes a largo plazo de una LAL tratados con irradiacin craneal
revelan una incidencia aproximada del 3-5% de hipotiroidismo y una incidencia
menor del 1% de neoplasias tiroideas secundarias. La palpacin de la tiroides, la
atencin a los sntomas de hipotiroidismo y la consideracin de un umbral bajo
para valorar la concentracin de triyodotironina (T3) y de hormona estimuladora
de la tiroides (TSH) tambin deben tenerse en cuenta en las visitas de control
habitual que se realicen a los supervivientes.
No se dispone de muchos datos sobre infertilidad y disfuncin gonadal en este
grupo de pacientes. Los estudios en este campo se complican por la juventud de
la mayora de pacientes y por la falta de una herramienta eficaz que permita
valorar la capacidad reproductora final. El desarrollo de las caractersticas
sexuales secundarias no implica necesariamente que existan clulas germinales
o que sean normofuncionantes. La oligospermia relacionada con el tratamiento
previo suele mejorar con el tiempo. En general, los pacientes que reciben
irradiacin testicular bilateral para tratar la leucemia gonadal son estriles. No se
dispone prcticamente de informacin acerca de la capacidad reproductora de
las nias. La progresin puberal tiene mayores probabilidades de ser normal en
las nias que han sufrido la leucemia y su tratamiento tras el inicio de la
pubertad y la menorquia.

Toxicidad cardiaca

Las antraciclinas son un componente prcticamente vital del armamentario

antileucmico actual para la mayora de pacientes. La incidencia de
miocardiopata grave se ha reducido al limitar la dosis acumulada a
aproximadamente 350 mg/m2, controlar con frecuencia al paciente mediante
electro y ecocardiograma e interrumpir el tratamiento con antraciclinas si se
observan signos de cualquier tipo de toxicidad (por ej: disminucin de la fraccin
de eyeccin o arritmias). Por desgracia, en la mayora de pacientes los signos y
sntomas de toxicidad cardiaca no se desarrollan hasta al cabo de meses de
haber interrumpido la administracin de antraciclinas. Para la mayor parte de
pacientes la insuficiencia cardiaca es reversible o al menos puede controlarse
con la medicacin. Tcnicas diagnsticas ms sensibles, como las pruebas de
esfuerzo y los estudios electrofisiolgicos, generarn probablemente un mayor
nmero de diagnsticos de anomalas cardiacas. Los estudios de seguimiento
completos de la funcin cardiaca, con electrocardiogramas, ecocardiogramas y
pruebas de esfuerzo son una parte crucial del control habitual de los pacientes
tratados con antraciclinas, con o sin irradiacin torcica.
-

Cambios psicolgicos

La informacin sobre el estado psicosocial de los supervivientes a largo plazo de

una LAL es limitada porque se han realizado muy pocos estudios en este tipo de

pacientes. Los estudios realizados en nios que han sobrevivido a un cncer

muestran que estos individuos sufren una incidencia significativamente mayor
de problemas de conducta y adaptacin social, incluyendo una menor
participacin en las actividades fsicas, unas relaciones sociales inadecuadas,
pobre rendimiento escolar, quejas somticas frecuentes e inadaptacin de la
conducta. En concreto, los nios tratados de una LAL tienen un mayor riesgo de
sufrir problemas escolares, incluyendo repeticiones de cursos y necesidades de
educacin especial. Los estresantes psicosociales, largamente presentes tras
haber completado el tratamiento de la LAL, son la ansiedad por una recada
potencial, las cargas financieras, el rechazo a un empleo o a un seguro de vida y
la inutilidad para el servicio militar. No se han observado diferencias en la
frecuencia de sndromes depresivos mayores, hospitalizaciones por razones
psiquitricas o intentos de suicidio entre estos pacientes y sus hermanos o la
poblacin general.
Vista la informacin de que se dispone actualmente, queda claro que la
valoracin continua de las funciones neurolgicas, de las etapas del desarrollo,
del rendimiento escolar y laboral, de la conducta y la calidad de vida global
deben constituir una parte integral del mantenimiento de una asistencia
sanitaria adecuada para el paciente que ha sobrevivido a una leucemia.
Para Ver:

Fig. 236-4) Diferencias entre la forma adulta y la juvenil de LMC.

Fig. 236-1) Principales formas de cncer en nios americanos blancos
Fig. 236-2) Leucemias en la infancia:
LANL: Leucemia aguda no linfoblstica
LMC: Leucemia mieloide crnica
LLC: Leucemia linfoblstica crnica

Cuadro: 236-1) Factores asociados con un mayor riesgo de leucemia infantil.

Tabla: 236-1) Clasificacin de las leucemias agudas
Tabla: 236-2) Caractersticas clnicas y de laboratorio en el diagnstico de
leucemia.
Cuadro: 236-2) Diagnstico diferencial de la leucemia aguda del nio.
Cuadro: 236-3) Aproximacin al tratamiento de una leucemia aguda.
Tabla: 236-3) Uso y complicaciones de los quimioterpicos empleados en la
leucemia aguda.
Fig. 236-3) Diagrama de flujo para el trasplante de mdula sea en nios
con leucemia:
LAL: Leucemia aguda linfoblstica
LANL: Leucemia aguda no linfoblstica
TMO: Trasplante de mdula sea
LMC: Leucemia mieloide crnica
HLA-D: Antgeno leucocitario humano D
LMCJ: Leucemia mieloide crnica juvenil

Fig. 236-4)