gd EN PORTADA

Endodoncia

Dr. Roberto Estvez Luaa

Profesor del Mster Universitario de Endodoncia Avanzada de la Universidad Europea de Madrid.
Miembro de Endoformacin: Investigacin y Desarrollo en Endodoncia.
Dr. Francisco de la Torre de la Fuente
Profesor del Mster Universitario de Endodoncia
Avanzada de la Universidad Europea de Madrid.
Miembro de Endoformacin: Investigacin
y Desarrollo en Endodoncia.

Dr. Jos Aranguren Cangas

Profesor del Mster de Odontologa Conservadora

y Endodoncia de la Universidad Rey Juan Carlos I.

Miembro de Endoformacin: investigacin y Desarrollo
en Endodoncia.

Dr. Rafael Cisneros Cabello

Director del Mster Universitario de Endodoncia Avanzada
de la Universidad Europea de Madrid. Miembro de
Endoformacin: Investigacin y Desarrollo en Endodoncia.

CMO ACTUAR FRENTE A UNA LESIN

DE GRAN TAMAO?
RESUMEN
El objetivo del tratamiento de conductos consiste en una
correcta preparacin quimiomecnica, la cual, junto a un sellado tridimensional del sistema de conductos, permita lograr
el xito del tratamiento. No debemos olvidar el diagnstico,
que permitir afrontar con ciertas garantas la Endodoncia.
Una imagen apical que abarque varios dientes siempre
supone un reto para el clnico. Un buen diagnstico, un buen
planteamiento y comunicacin con el paciente permitir, junto a la realizacin de un correcto tratamiento, el xito.
A continuacin presentamos un caso clnico de un paciente de mediana edad, que acude a la consulta tras haber
sufrido episodios de inflamacin en la regin antero-mandibular. Tras realizar el diagnstico y pruebas complementarias, decidimos afrontar el tratamiento de conductos de los
dientes que presentaban necrosis pulpar. Una buena preparacin mecnica con el nuevo sistema de instrumentacin
Protaper Next (Maillefer, Ballaigues-Suiza), correcta desinfeccin qumica, y adecuado sellado tridimensional, permitieron conseguir el xito en el tratamiento. A los doce meses el paciente se presenta asintomtico, con ausencias de
signos y sntomas y clara disminucin de la lesin en la radiografa de control.

INTRODUCCIN

El objetivo del tratamiento endodntico es la correcta localizacin, preparacin, limpieza y sellado del sistema de
conductos radiculares previniendo de esta manera la entrada de bacterias y sepultando los microorganismos remanentes, eliminando el aporte de nutrientes al interior de los
conductos (1).
La limpieza del sistema de conductos es uno de los pasos ms importantes a la hora de lograr el xito en el tratamiento endodntico (2). Todos conocemos que, a pesar de
nuestro esfuerzo en conseguir conductos libre de bacterias,
siempre hay cepas resistentes, que se alojan en aquellos

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LA PORCIN APICAL SUELE SER LA

PARTE MS COMPLICADA AL OBTENER
UNA LIMPIEZA CORRECTA, DEBIDO A LA
LIMITACIN QUE PRESENTAN LOS MTODOS
CONVENCIONALES DE IRRIGACIN
rincones donde nuestra preparacin mecnica no puede acceder. La porcin apical suele ser la parte ms complicada
a la hora de obtener una limpieza correcta, debido a la limitacin que presentan los mtodos convencionales de irrigacin incapaces de acceder a longitud de trabajo.
La introduccin de nuevos sistemas de instrumentacin,
como Protaper Next, favorece una rpida y cmoda preparacin, debido a su nueva aleacin M-Wire, que consigue dimetros y conicidades apicales, facilitando la llegada del irrigante a los ltimos milmetros apicales.
Ante la presencia de dientes con gran imagen radiolcida asociada a los pices, deberemos realizar un diagnstico diferencial entre una patologa de origen endodntico, o
por el contrario, un origen no endodntico que pueda estar
relacionado con la presencia de un quiste o cualquier otra
patologa. El diagnstico definitivo lo obtendremos con nuestras historia clnica y anamnesis detallada, pruebas complementarias y posterior seguimiento que compruebe la evolucin favorable del caso.

CASO CLNICO
Paciente de 38 aos de edad que acude a la consulta tras
dos semanas de inflamacin en la zona mandibular anterior.
A la exploracin el paciente no presenta caries ni destrucciones en los incisivos mandibulares. Tras una exhaustiva
historia clnica, el paciente recuerda haber sufrido un golpe
20 aos atrs. En la radiografa periapical (Figura 1) apreciamos una gran lesin radiolcida asociada a los pices de

los dientes 32, 31, 41 y 42. Las pruebas de vitalidad y percusin confirman el diagnstico de necrosis pulpar con periodontitis apical crnica, cuya etiologa posible es el traumatismo, y donde el tratamiento indicado ser el tratamiento
de conductos de los dientes 32, 31, 41 y 42. Explicamos al
paciente la importancia de la restauracin coronal definitiva, as como el control a 1, 3, 6 y 12 meses, para observar
la evolucin de la lesin y la necesidad de efectuar un tratamiento por va retrgrado si el tratamiento de conductos
no consiguiese el xito.
En la primera sesin realizamos la apertura, de forma cuidadosa, de los cuatro dientes con fresa redonda de diamante con refrigeracin y bajo aislamiento absoluto. Una vez lo-

Figura 1. Secuencia de radiografas donde observamos la

placa inicial, la final postratamiento, y los controles a 6 y 12
meses.
Figura 2. Sistema Protaper Next empleado durante la
instrumentacin.

calizada la entrada a los conductos, efectuamos un preflaring

rotatorio con lima X1 del sistema Protaper Next (Maillefer,
Ballaigues-Suiza) (Figura 2). Al aumentar la entrada de los
conductos, mejoramos la irrigacin y la eliminacin de restos
pulpares e igualmente el acceso a longitud de trabajo, obteniendo una menor carga bacteriana y disminuyendo las posibilidades de flare-up.
Hallamos la longitud de trabajo con el localizador de pices Propex II (Maillefer, Ballaigues-Suiza), obteniendo una
longitud de 19 mm en todos los conductos. Debido a la reabsorcin apical presente en los dientes 31 y 41 fue necesario
utilizar limas manuales del 30 para obtener una medicin estable. Una vez comprobada la longitud de trabajo, procederemos a la instrumentacin rotatoria continua con el sistema
Protaper Next, hasta una lima X3 (30.07) en los dientes 42
y 32, y una lima X4 (40.06) en los dientes 41 y 31. Entre lima y lima, irrigamos profusamente con hipoclorito de sodio
al 4,2% mediante presin positiva con la ayuda de aguja con
salida lateral Max-i-Probe 30g (Maillefer, Ballaigues-Suiza) introducida a longitud de trabajo menos 3 mm, con una cantidad de 3 ml entre lima y lima y por conducto.
Una vez finalizada la instrumentacin calibramos la zona
apical con la ayuda de limas manuales, aplicando el protocolo final de irrigacin con hipoclorito de sodio al 4,2% activado snicamente con el sistema Endoactivator (Maillefer, Ballaigues-Suiza) (Figura 3). Posteriormente, irrigacin de nuevo
con hipoclorito de sodio mediante presin negativa con microcnula (32.00) (Figuras 4 y 5) del sistema Endovac (SybronEndo, Orange County, CA) con EDTA lquido al 17% durante
1 minuto mediante presin negativa y, por ltimo, irrigacin
con 3 ml de hipoclorito de sodio ayudados del sistema Endovac. El protocolo final de irrigacin combinando activacin
snica e irrigacin mediante presin negativa se repiti para todos los dientes.
Una vez secado, y comprobado que no exista ningn tipo de supuracin, procederemos a la obturacin con gutapercha X4 (Maillefer, Ballaigues-Suiza) estandarizada a #40
en los dientes 32 y 42, y a #45 en los dientes 31 y 41. Debido a la anatoma del conducto, y previo a la realizacin de
la condensacin vertical, efectuamos una condensacin lateral previa para lograr una buena masa de gutapercha sobre la cual aplicar el plugger medio (50.05) del sistema Calamus (Maillefer, Ballaigues-Suiza). Una vez realizado el
downpack u obturacin del tercio apical, rellenamos los dos
tercios coronales del conducto mediante inyeccin de gutapercha del sistema Calamus, seleccionando la punta 23G.
El proceso se practic de igual manera para los cuatro dientes. Comprobamos radiogrficamente el relleno correcto del
sistema de conductos. Sellamos coronalmente con Cavit G
(3M, ESPE). Recomendamos pauta analgsica o antiinflamatoria en caso de molestias y remitimos a su odontlogo para su restauracin definitiva.
Al mes, tres, seis y doce meses el paciente se presenta
asintomtico (Figura 1), observando en las radiografas de

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Endodoncia

Figura 3. Punta 25.04 del sistema Endoactivator empleado

durante la activacin snica de la irrigacin.
Figura 4.Sistema Endovac conectado al
sistema de aspiracin.
Figura 5. Simulacin donde se observan
las microperforaciones que presenta la
microcnula del sistema Endovac, que
permiten llevar el irrigante de manera
segura a longitud de trabajo.

seguimiento una reduccin considerable de la lesin, confirmando hasta la fecha la buena evolucin del caso. Es aconsejable realizar revisiones peridicas de los tratamientos para controlar la evolucin de las lesiones.

DISCUSIN
Un correcto sellado apical es fundamental para lograr el xito
en el tratamiento endodntico (3). La periodontitis apical es una
patologa causada por la presencia de bacterias en el interior
del sistema de conductos, que se puede encontrar de forma
planctnica, aunque lo normal es encontrarlas en forma de comunidades o biofilms adheridas a las paredes del conducto (4).
Las lesiones periapicales de origen endodntico estn
asociadas con infecciones debido a necrosis pulpar (5, 6).
Una vez el sistema de conductos est contaminado e infectado, la regin afectada empieza a ser refugio de una serie
de elementos de defensa contra los componentes txicos
presentes, incluyendo citoquinas, anticuerpos y clulas de
defensa. Por lo tanto, la zona periapical empieza a sufrir alteraciones osteolticas (7).

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Es importante realizar un diagnstico diferencial entre lesiones periapicales de origen endodntico, con lesiones de
origen no endodntico, incluyendo quistes, variaciones anatmicas, y lesiones neoplsicas, para poder establecer los
diferentes tratamientos y con ello el pronstico del caso (8).
Los antecedentes de trauma que presentaba el paciente indicaba el tratamiento endodntico.
La literatura nos muestra que el sistema de conductos
necesita ser lo suficientemente ensanchado para remover
los detritus y poder permitir una irrigacin adecuada en la
zona apical. Trabajos como el de Salzgeber y Brilliant en
1977 (9) recomiendan una instrumentacin de al menos un
35 para permitir que el irrigante alcance el tercio apical. En
este caso, la instrumentacin fue llevada a cabo con el sistema Protaper Next, instrumentando hasta una X3 (30.07)
y calibrado a una lima #40 en los dientes 32 y 42; e instrumentado hasta una X4 (40.06) y calibrado a una lima 45.02
manual, permitiendo una renovacin adecuada del irrigante.
Una correcta desinfeccin mecnica ayudada de nuestros instrumentos rotatorios con abundante irrigacin per-

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Endodoncia

mite desinfectar de la mejor forma el interior del sistema de

conductos, pudiendo lograr en una sola sesin el sellado tridimensional en los cuatro dientes que presentaban necrosis pulpar. La efectividad de un patrn de irrigacin va a depender del contacto que exista entre el agente irrigante y el
sistema de conductos (10). Aunque el irrigante debe estar
en contacto directo con la superficie interna para conseguir
una accin efectiva, a menudo es complicado su aproximacin a la porcin apical del conducto debido a su pequeo
dimetro (11). Algunos estudios sugieren que la punta de
la jeringa de irrigacin debe situarse lo ms apical posible
para una limpieza completa del sistema radicular (12-14).
La complicacin de acercar la jeringa de irrigacin demasiado cerca del foramen apical es el aumento de la probabilidad de extrusin de la solucin, traducindose, si se trata
de hipoclorito de sodio, en una destruccin severa del tejido
periapical (15-17) o incluso la posibilidad de complicaciones
neurolgicas (18). En estos cuatro casos la irrigacin mediante presin positiva se realiz, por seguridad, a tres milmetros
menos de la longitud de trabajo, al presentar los dientes una
lesin radiolcida de gran tamao, compatible con una reabsorcin apical que podra favorecer la penetracin del irrigante ms all de los lmites internos del sistema de conductos.
Son muchas las tcnicas y sistemas que han surgido para
favorecer que el irrigante alcance todas las zonas del sistema
radicular. Entre ellos tenemos: activacin snica de la irrigacin, desinfeccin hidrodinmica (Endoactivator, Advanced
Endodontics, Santa Barbara, USA), activacin hidrodinmica
mediante movimiento pulstil del irrigante (Rinsendo, Airtechniques Inc., 1295 Walt Whitman Road., Melville, New York
11747), activacin mediante el cono maestro, tcnica propues-

LA LITERATURA NOS MUESTRA QUE EL

SISTEMA DE CONDUCTOS NECESITA SER
LO SUFICIENTEMENTE ENSANCHADO PARA
REMOVER LOS DETRITUS Y PERMITIR UNA
IRRIGACIN ADECUADA EN LA ZONA APICAL
ta por el Dr. Pierre Machtou (mtodo dinmico, 2003), desinfeccin mediante fotoactivacin (PDA System, High Tech
Laser Australia) y, finalmente, la activacin pasiva ultrasnica (19). En este caso optamos por combinar la irrigacin por
presin positiva con jeringa max-i-probe, con el aditamento snico 25.04 del sistema Endoactivator , que permitieron completar un desbridamiento qumico del interior del sistema de conductos.
Asimismo, para completar la desinfeccin qumica, llevamos el irrigante a longitud de trabajo mediante la microcnula del sistema Endovac, en busca de eficiencia y efectividad, sin tener riesgo de extrusin hacia el peripice. Como
cita la literatura, la combinacin de la activacin del irrigante
junto al empleo de sistemas de irrigacin por presin negativa, permiten limpiar con efectividad las zonas inaccesibles
para nuestros instrumentos rotatorios (conductos laterales,
anastomosis, istmos..), y de manera segura, al llevar el irrigante, a longitud de trabajo sin producir extrusin del mismo (20).
Al seguimiento del caso, a los doce meses, el paciente
se presenta asintomtico, existiendo una gran disminucin
de la lesin. Es necesario realizar ms revisiones que permitan observar una curacin total de la lesin, y con ello el
xito de nuestro tratamiento.

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