Tanggal Cetak :

24/07/2016 09:10:41

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

1000407579

Lembar pernyataan ini diberikan kepada :

Nama

AAS KAESNADI BIN AAS RASDIM

Tempat Lahir

INDRAMAYU

Tanggal Lahir

15 Aug 1975

No. Paspor

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.

Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan
penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional
( International Health Regulation).

Vaksin atau Profilaksis &

Dosis

Tanggal Pemberian

Dokter
Penanggungjawab

Meningitis
Meningokokus

21 Jul 2016

dr. Warnadi

Influenza

21 Jul 2016

dr. Warnadi

Pabrikan & No.Batch

Vaksin/Profilaksis

Masa Berlaku

Stempel Instansi

dr. Warnadi