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CYAN
OS : 20387
ENTRADA: 06/11/06
SADA: 00/00/00 - COD OP
GUIA DE SOLICITACAO DE INTERNACAO - UNIBANCO AIG
GUIA DE SOLICITAO
DE INTERNAO
3 - Data da Autorizao
1 - Registro ANS
000361
4 - Senha
2-N
Dados do Beneficirio
8 - Plano
7 - Nmero da Carteira
9 - Validade da Carteira
/
10 - Nome
14 - Cdigo CNES
16 - Conselho Profissional
17 - Nmero no Conselho
18 - UF
19 - Cdigo CBO S
23 - Tipo de Internao
22 - Carter da Internao
E - Eletiva U - Urgncia/Emergncia
24 - Regime de Internao
Hipteses Diagnsticas
27 - Tipo Doena
A - Aguda
C - Crnica
30 - CID 10 Principal
31 - CID 10 (2)
29 - Indicao de Acidente
1 - Trnsito
2 - Outros
33 - CID 10 (4)
Procedimentos Solicitados
35 - Cdigo do Procedimento
34 - Tabela
36 - Descrio
37 - Qtde. Solict
38 - Qtde. Aut
12345OPM Solicitados
39 - Tabela
40 - Cdigo do OPM
41 - Descrio OPM
42 - Qtde. 43 - Fabricante
44 - Valor Unitrio R$
1-
2-
3-
4-
5-
Dados da Autorizao
45 - Data Provvel da Admisso Hospitalar
/
50 - Cdigo CNES
51 - Observao
FOTOLITO: 1X1
CYAN OS : 20387
ENTRADA: 06/11/06
SADA: 00/00/00 - COD OP
GUIA DE SOLICITACAO DE INTERNACAO - UNIBANCO AIG
Prorrogaes
55 - Data
56 - Senha
59 - Acomodao
58 - Tipo Acomod
61 - Tabela
Qtde. Aut
66 - Tabela
62 - Cdigo do Procedimento
67 - Cdigo do OPM
60 - Qtde. Autorizada
63 - Descrio
64 - Qtde.
68 - Descrio OPM
69 - Qtde.
70 - Fabricante
65
71 - Valor Unitrio R$
,
,
55 - Data
56 - Senha
59 - Acomodao
58 - Tipo Acomod
61 - Tabela
Qtde. Aut
66 - Tabela
62 - Cdigo do Procedimento
67 - Cdigo do OPM
60 - Qtde. Autorizada
63 - Descrio
64 - Qtde.
68 - Descrio OPM
69 - Qtde.
70 - Fabricante
65
71 - Valor Unitrio R$
,
,
55 - Data
56 - Senha
58 - Tipo Acomod
61 - Tabela
Qtde. Aut
66 - Tabela
59 - Acomodao
62 - Cdigo do Procedimento
67 - Cdigo do OPM
60 - Qtde. Autorizada
63 - Descrio
68 - Descrio OPM
64 - Qtde.
69 - Qtde.
70 - Fabricante
65
71 - Valor Unitrio R$
,
,