ASFIXIA NEONATAL

1. Definicin:

El termino implica hipoxia progresiva en el recin nacido, con acumulacin

de anhdrido carbnico y acidosis. Si este proceso contina se produce
dao cerebral permanente y muerte. La asfxica tambin daa otros
rganos como riones, corazn, intestinos.

Tambin se caracteriza por la presencia de APGAR menor o igual a 3 por

ms de cinco minutos. Es causa directa de mortalidad y agravante de casi
toda la morbilidad del periodo neonatal, especialmente de secuelas
neurolgicas de diverso tipo y gravedad

2. Incidencia, Etiologa y Factores de Riesgo:

La asfixia neonatal se produce en la mayora de los casos como

consecuencia de factores o accidentes que ocurren antes o durante el
parto. Se acepta que ocurre asfixia con una frecuencia de 3 a 6% del total
de partos.

Las causas por las cuales un neonato nace deprimido son:

Asfixia intrautero

Prematuridad

Drogas usadas en la madre

Enfermedades neomusculares congnitas

Malformaciones congnitas

Hipoxia intraparto

Independientemente de la causa, el neonato deprimido debe ser reanimado

inmediatamente despus del pinzamiento del cordn.
Los factores de riesgo de asfixia neonatal son los siguientes:
Condiciones Maternas

Condiciones Fetales

Condiciones del Parto

Edad materna >35 aos

Parto prematuro

Con frceps y/o vacum

Edad materna <15aos

Parto post-termino

Presentacin pelviana u otra

Diabetes

Parto mltiple

anormal

Anemia menor de 10gr%

Frecuencia Cardiaca anormal

Cesrea

Toxemia

(bradicardia, taquicardia)

Trabajo de parto prolongado

Isoinmunizacin grupo y RH

Liquido meconial, sobre todo

(>24 horas)

Hemorragia del 3 trimestre

si es espeso

Prolapso de cordn

Polihidramnios

Compresin de cordn

Macrosomia

Circular de cordn

Retardo del crecimiento

Hipotensin materna

Malformaciones fetales

Drogas, sedantes, analgsicos

Inmadurez pulmonar

1-2 horas antes de parto

Ruptura
membranas

prolongada

de

3. Prevencin y Promocin:

Es importantes la captacin y seguimiento de gestantes a travs del control

prenatal, aplicando el enfoque de riesgo.

Es esencial una minuciosa evaluacin para descartar factores de riesgo o

signos de alarma para la atencin inmediata de todo recin nacido,
siguindose todas las indicaciones. Todo parto tiene una probabilidad de
tener un neonato deprimido.

El equipo materno-neonatal debe estar entrenado en la tcnicas de

reanimacin, y debe haber una comunicacin permanente entre los
miembros del mismo. En todo parto de riesgo se debe tener listo todo el
material, equipos y medicamentes de reanimacin.

4. Evaluacin:

Para la evaluacin clnica de un recin nacido se debe tener en cuenta los

siguientes signos:

Esfuerzo respiratorio

Frecuencia cardiaca

Color de piel

La puntuacin de APGAR (al minuto y a los 5 minutos) ya no se utiliza para

decidir el inicio de una reanimacin o tomar decisiones en el curso de una
reanimacin, puesto que si el neonato nace en apnea o con un esfuerzo
respiratorio insuficiente las medidas de reanimacin deben ser inmediatas
y no esperar al minuto para realizar la puntuacin de APGAR y tomar una
decisin basada en la misma. Un retraso en la reanimacin puede
significar una mayor demora en conseguir una reanimacin, con el
consecuente dao cerebral y multiorgnico. La puntuacin de APGAR se
realiza retrospectivamente y es una medida objetiva de las condiciones del
neonato al nacer y de la efectividad de las maniobras de reanimacin.

Procedimientos Auxiliares:

Grupo, Rh, hematocrito, hemograma

Balance hidroelectrolitico: diuresis horaria

Urea y creatinina

Electrolitos sericos

Sedimento urinario, densidad urinaria

Calcio inico serico

Puncin lumbar

Otros

de

acuerdo

la

evolucin:

electroencefalograma,

electrocardiograma, etc.

5. Clasificacin
La asfixia neonatal se clasifica en las siguientes categoras:

Depresin severa

:APGAR 0-3

Depresin moderada

:APGAR 4-7

Recin Nacido Vigoroso

:APGAR 7-10

El APGAR no distingue la asfixia de la depresin por drogas. Algunos

signos clnicos pueden ayudar a diferenciarlos.
DEPRESION POR
DROGAS

ASFIXIA
Eliminacin de meconio antes

Si

del nacimiento.
Piel.
Frecuencia cardiaca.
Pulsos o ruidos cardiacos.

Plida.
Lenta
Alejados

No
Ciantica.
Normal o lento
o Normales

Tono.

irregulares
Muy disminuido

Ligeramente disminuido

6. Reanimacin.

Es el conjunto de acciones de terapia intensiva empleadas para revitalizar

los mecanismos fisiolgicos feto-neonatales, alterados por los cambios
metablicos y del equilibrio acido-base secundarios al sufrimiento fetal
agudo. El 10-15% de los neonatos pueden presentar un cierto grado de
depresin candi-respiratorio (FC menor de 100 lat./minuto), hipotensin,
hipo ventilacin o apnea (cese de la respiracin). Un tratamiento precoz
puede salvar la vida del neonato y es indispensable para reducir al mnimo
la incapacidad permanente del sistema nervioso central. La reanimacin no
debe ser demasiado vigorosa por riesgo a producir laringoespasmo y
arritmias con una succin enrgica y neumotrax si hay demasiada
insuflacin pulmonar.
La reanimacin debe efectuarse en forma coordinada entre las personas
que la realizan. Se requiere como mnimo dos personas capacitada; una se
encarga de las vas areas y de la ventilacin, y la otra del soporte
circulatorio. En caso de que el neonato requiera medicacin, una tercera
persona podra encargarse de la preparacin de la medicacin ya de tomar
decisiones segn la evolucin del caso.

Luego de iniciar una accin, se debe evaluar el efecto sobre el neonato y

tomar una decisin acerca del siguiente paso, los signos a evaluar son:
Esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y color de la piel.

a) Ventilacin a presin positiva:

Equipo:

Bolsa autoinflable con reservorio de oxigeno o bolsa de anestesia.

Mascara para recin nacido a termino o para prematuros.

Se debe utilizar oxigeno al 1000% para ventilarlo, para lo cual es

necesario la presencia del reservorio de oxigeno y que la bolsa
autoinflable este conectada a un flujo de 5lts./minuto de oxigeno,
revisar funcionamiento adecuado de la bolsa y que exista una fuente de
oxigeno humidificado.

Indicaciones:

Ausencia de respiracin (apnea)

Respiracin in eficaz.

Frecuencia cardiaca menor de 100/ mn..

Cianosis persistente.

Procedimiento:
1. Colocar

al

recin

nacido

en

una

posicin

adecuada

para

permeabilizar las vas areas, en ligera extensin o posicin de

olfateo.
2. Si el recin nacido tiene amnitico meconial proceder de la siguiente
manera:

Se debe aspirar las vas areas del recin nacido apenas se

produce el parto de la cabeza, es decir aun en el perineo
materno, con bombilla primero de la boca y luego la nariz.

Si nace con llanto vigoroso y buen tono muscular no requiere

otro procedimiento.

Si el meconio es espeso y el llanto dbil o dificultad para

respirar y pobre tono muscular, entonces debe procederse a
aplicar la laringoscopia.

Si nace con apnea entubar de inmediato para aspirar la

traquea y luego proceder la ventilacin a presin positiva, el
intento de intubacin no debe durar ms de 20 minutos.

Si al intentar la intubacin endotrqueal se produce el espasmo

reflejo de las cuerdas vocales, o no se logra realizar la
intubacin, aun cuando la trquea no se logra realizar la
intubacin, proceder a la reanimacin del recin nacido.

Luego de succionar la trquea se hace lo propio con el

estmago, para evitar la aspiracin de contenido gstrico con
lquido meconial; esto debe realizarse cuando el RN ya ha sido
completamente resucitado y los signos vitales estn estables.

3. Ventilar al recin nacido con una frecuencia de 40-60 por minuto y

con 100% de oxigeno. Colocar adecuadamente la mscara para
lograr un sellado adecuado. Verificar utilizando una presin
adecuada, evaluando con la excursin torcica, la elevacin del trax
y con un descenso sincrnico. Para esto la persona que ejecuta la

ventilacin a presin positiva debe colocarse a la cabeza del recin

nacido. Idealmente la bolsa debe estar conectada a un manmetro,
para evaluar la presin con la cual se esta ventilando. La presin
inicial es de 30 a 40cm de agua, si es un pulmn sano, si el pulmn
tiene alguna patologa puede requerir de 20 a 40cm de agua. Una
complicacin con presin elevada es el neumotrax

Siempre se debe verificar si la ventilacin a presin positiva es

adecuada, para lo cual se debe considerar:

Equipo adecuado y fuente de oxigeno

Posicin del recin nacido

Sellado de la mscara

Excursin torxica

Pasaje de murmullo vesicular

Si la excursin torxica es inadecuada verificar:

Equipo

Sellado de mscara

Obstruccin de vas areas (secreciones, lengua)

Presin de la ventilacin

4. la obstruccin de las vas areas con frecuencia se debe a la

presencia de secreciones; en este caso se debe aspirarlas. La otra
posibilidad

es

la

existencia

de

alguna

malformacin,

como

hipoplasia del maxilar inferior (Pierre Robin) o la atresia de las

coanas; en estos casos est indicado colocar el tubo de mayo para

mantener la boca abierta y movilizar la lengua.

5. Cuando la ventilacin se prolonga por ms de 3 minutos y no se

puede intubar al recin nacido, ya sea por falta de instrumental o
por falta de capacitacin, se debe colocar una sonda orogstrica
para evacuar el aire que pueda haber ingresado a la cmara gstrica
durante la ventilacin

6. la ventilacin a presin positiva con 100% de oxgeno se debe

realizar por 15 a 30 segundos y luego evaluar la frecuencia cardiaca.
La frecuencia cardiaca se evala contando el impulso cardiaco a
nivel del pex cardiaco, o las pulsaciones en el cordn umbilical o en
la arteria braquial, por 6 segundos, y luego se multiplica por 10,
para as obtener la frecuencia cardiaca en un minuto.

b) Intubacin Endotraqueal

Equipo

Laringoscopio neonatal con bateras nuevas

Hoja de laringoscopio recta # 0 y # 1

Tubos endotraqueales #2.5, 3.0, 3,5, 4.0

Gua para intubar

Fuente de oxgeno

Bolsa autoinflable con reservorio de oxgeno

Mscara de reanimacin para recin nacido a trmino y para

prematuros

Equipo de succin

Tijera, esparadrapo.

Cuadro del tubo endotraqueal

Numeracin
2.5

Peso del Recin Nacido

< 1000 gr.

Edad Gestacional
< 28 semanas

3.0

1000 2000

28 34 semanas

3.5

2000 3000

34 36 semanas

3.5 -4.0

> 3000

> 36 semanas

Indicaciones

Cuando se requiere prolongar la ventilacin asistida

Cuando la ventilacin con bolsa y mscara es inefectiva

Cuando se requiere aspirar trquea (lquido meconial espeso)

Cuando se sospecha hernia diafragmtica

Procedimientos
1.

Revisar todo el equipo a utilizar. Prevenir la contaminacin

usando guantes.

2.

colocar

al

recin

nacido

en

una

posicin

adecuada,

permeabilizando las vas areas. Minimizar la hipoxia durante el

procedimiento de intubacin, proporcionando oxgeno a flujo libre
a 5 lt/min. El intento de intubacin no debe demorar mas de 20
segundos. Proporcionar adecuada ventilacin antes y entre los
intentos de intubacin.
3.

realizar la laringoscopia, aspirar secreciones si las hubiera,

identificar las cuerdas vocales e intubar. Colocar el tubo
endotraqueal de tal manera que la lnea oscura distal se site
justo a nivel de las cuerdas vocales.

4.

verificar
o

Posicin correcta del tubo endotraqueal

Excursin torcica adecuada en cada ventilacin

Pasaje del murmullo vesicular bilateral adecuado en ambos

campos pulmonares

5.

Que no exista entrada de aire en el estmago

Que no exista distensin gstrica

Con radiografa de trax si es posible

verificar el nivel del tubo endotraqueal a nivel del labio superior y

consignarlo; esto ayuda para determinar la movilizacin del tubo
endotraqueal.

Peso del recin nacido (Kg)

1
2
3

Profundidad del tubo endotraqueal

(cm. a nivel del labio superior)
7
8
9

10

6.

Fijar el tubo endotraqueal

7.

cortar el tubo endotraqueal a unos 4 cms. De distancia del labio

superior del nio.

Complicaciones de la intubacin endotraqueal

Hipoxia

Bradicardia

Apnea

Neumotrax

Trauma de las vas areas superiores

Perforacin de la trquea o el esfago

infeccin

c) Masaje cardaco

Indicaciones
Si despus de 15 a 30 segundos de ventilacin a presin positiva con
100% de oxgeno la frecuencia cardiaca es:

menor de 60 por minuto,

entre 60 y 100 y no se incrementa

Procedimiento

Existen dos tcnicas para realizar masaje cardiaco

Tcnica de los dos dedos.- Colocar una mano debajo del dorso
torcico, los dedos ndice y medio de la otra mano deben ser
empleados para realizar las compresiones sobre el trax

Tcnica de los pulgares.- Cubrir con ambas manos el dorso del

trax y ambos pulgares deben ser empleados para realizar las
compresiones sobre el trax

En ambos casos, para ubicar la posicin de los dedos que relaizan las
compresiones, se traza una lnea imaginaria que une ambos pezones y
por debajo de sta se sitan los dedos, sobre el tercio inferior del
esternn. El esternn debe ser comprimido a una profundidad de 1
1.5 cm., con una frecuencia de 90 por minuto. Debe sincronizarse las
compresiones torcicas con la ventilacin asistida, a 3 compresiones por
cada ventilacin.

d) Flujo libre de oxgeno

Indicaciones

Presencia de cianosis central (cianosis de mucosas)

Durante la intubacin endotraqueal

Despus de la ventilacin a presin positiva con 100% de oxgeno

Administracin
Con una sonda conectada a una fuente de oxgeno al 100% y una
mascarilla que abarque la boca y las fosas nasales. Si no se cuenta con
una mascarilla, se puede utilizar la mano colocada como un cucurucho
cubriendo siempre la boca y las fosas nasales. Una vez que el paciente
se pone rosado retirar progresivamente el oxgeno para determinar si
depende de una fuente extra de oxgeno

PROCEDIMIENTOS DE REANIMACIN DEL RECIN NACIDO ASFIXIADO

1.

Los pasos iniciales de la reanimacin neonatal son los mismos tanto

para el neonato vigoroso y el deprimido; prevencin de la prdida de
calor, pinzamiento y corte del cordn umbilical, secado del cuerpo,
aspiracin de secreciones

2.

si al evaluar el esfuerzo respiratorio, este es insuficiente o el neonato

est en apnea, se debe iniciar la ventilacin asistida a presin
positiva con oxgeno al 100% por 15 a 30 segundos, a una
frecuencia de 40 a 60 por minuto. Luego evaluar la frecuencia
cardiaca (FC)
PROCEDIMIENTOS PARA LA REANIMACIN

Frecuencia cardiaca
FC mayor de 100

RN

respira

Procedimiento
espontneamente: descontinuar

la

ventilacin
RN no respira o respiracin inadecuada: continuar
FC 60 100 por minuto
e incrementndose

la ventilacin
Continuar la ventilacin asistida

FC 60 100 por minuto

Continuar la ventilacin. Verificar si la ventilacin

y no se incrementa

es adecuada
Si la FC es < de 80 por minuto iniciar masaje

cardiaco
FC menor de 60 por Verificar si la ventilacin asistida es adecuada
minuto
3.

Iniciar masaje cardiaco

Tres signos indicar mejora en las condiciones del recin nacido que
se est reanimando:

4.

Incremento de la frecuencia cardiaca

Respiraciones espontneas

Mejora de calor

despus de 15 a 30 segundos de ventilacin asistida a presin

positiva con 100% de oxgeno y masaje cardiaco, verificar la
frecuencia cardiaca

Si la frecuencia cardiaca es mayor de 80 descontinuar el masaje,

pero mantener la ventilacin asistida hasta que el patrn
respiratorio del recin nacido sea adecuado.

Si la frecuencia cardiaca es menor a 80 por minuto, continuar

con el masaje cardiaco y la ventilacin asistida a presin positiva
con 100% de oxgeno. Considerar la intubacin endotraqueal. Si
la intubacin

no se puede realizar, verificar que se est

ventilando adecuadamente, corregir si algo est incorrecto,

continuar ventilando. No olvidar de poner una sonda orogstrica

despus de 2 minutos de ventilacin con mscara. Tambin se
debe considerar la administracin de medicamentos.

Medicacin
La mayora de los recin nacidos que requieren maniobras de
reanimacin se recuperan con ventilacin a presin positiva con
100% de oxgeno, unos pocos requerirn adems masaje cardiaco, y

una minora medicacin. Las drogas a usar son: adrenalina,

expansores de volumen (sangre, suero fisiolgico, lactato de Ringer,
plasma, albmina al 5%), bicarbonato de Sodio y Dopamina.
Indicacin

Frecuencia cardiaca de cero

Frecuencia cardiaca menor de 80 por minuto despus de 30

segundos de masaje cardiaco y de ventilacin a presin positiva
con 100% de oxgeno
Medicacin utilizada en la reanimacin de la Asfixia Neonatal

Medica
mento

indicac
iones

Prese
nt.

Prepar
ac.

Dosis

Ruta

Efecto
espera
do

Segui
miento

Adrenali
na

FC
de
ceri
FC < 80,
30seg
despus
de VFP y
masaje
cardiaco

1:10,000
1 mg/ml
1ml

1:10,000
Diluir 1
ml con 9
ml
de
agua
destilada

0.1 0.3
ml/kg de
preparac
in
de
1:10,000

EV o ET
En bolo

Despus
de 30 seg.
FC
debe
ser 100

Expansor
de
volumen,
sangre,
solucin
salina,
lactato de
Ringer
Plasma
Albmina
al 5%

Hipolemic
a
Palidez
Pulsos
debiles
con
FC
adecuada
Pobre
respuesta
a
las
maniobra
s
Disminuci
n PA
Maniobra
s
prolonga
das
sin
respuesta
adecuada

20 ml/kg

EV en
10 20
minuto
s

Corregir
acidosis,
expandir
volum.
Aumentar
PA
Pulsos
ms
intensos
Mejora de
la palidez

Si FC <
100
repetir
adrenalin
a c/3 5
min.
O
expansor
o
bicarbona
to
Si
persiste
la
hipovole
mia.

Bicarbonat
o de sodio

Dopamina

Reanimac
in
prolonga
da en RN

8.4 %
84
mg/ml
1
mEq/ml
10 ml

0.5
mEq/ml
= 4.2 %
Diluir
presenta
cin de
8.4 % al
50% con
agua
destilada

2
mEq/kg

Ev
Lento
minimo
2
minuto
s

Corregir
acidosis,
expandir
voumen
Despus
de
30
segundos
FC
debe
ser 100

40
mg/ml
5 ml

En
volutrol
100
ml
destrosa

Iniciar
con
5
ug/kg/mi
n

EV
Infusi
n
continu

Increment
a el gasto
cardiaco
Increment

Repetir la
dosis del
expansor

Si FC <
100
dar
adrenalin
a,
expando,
VPP,
masaje
cardiaco
y
considera
r uso de
Dopamin
a
Si
no
mejora la
PA
y
perfusin.

con
hipopertu
sin
y
shock

EV=endovenoso,

al 5% +
6 mg/kg
de
dopamin
a
(0.15
ml/kg)

ET=endotraqueal

incremen
tar hasta
20
ug/kg/mi
n

a la PA
FC
aumenta

FC=frecuencia cardiaca

Incremen
tar
la
infusin
de
3-5
ug/kg/min
.

PA= Presin

Arterial
VPP=Ventilacin a presin positiva con 100% de oxgeno 1 ug/kg/munot de
dopamina = ugota/minuto
MANEJO POST NATAL DE LA ASFICIA PERINATAL

Una vez pasado el perodo crtico de la reanimacin, las indicaciones son

las siguientes para el manejo posterior:

Nada por va oral (NPO): En asfixia moderada, un mnimo de 12

a 24 horas, de acuerdo a la evaluacin; en la asfixia severa, un
mnimo de 48 horas.

Equilibrio hidro-electroltico: Se debe dar hidratacin de

mantenimiento, manteniendo un requerimiento de agua de 50 a
60 ml/kg/da. No se debe dar sodio ni potasio durante el primer
da

Prevencin

de

alteraciones

metablicas:

Prevenir

la

hipoglicemia (glucosa menor de 40 mg%) verificar en lo posible la

posible hopoglicemia con un mtodo cualitativo de tira reactiva
de glucosa. Entonces infundir glucosa al 10% EV, considerando
el volumen de agua por Kg de peso.

Tratamiento de convulsiones: De ser posible identificar la

causa de las convulsiones; de ser metablica (hipoglicemia),
corregirlas con una infusin de Dextrosa al 10%, si la glucosa es
normal asumir que la causa es de origen central y debe recibir
fenobarbital a 10-20 mg/Kg EV Stat.

Incubadora: Para asegurar una temperatura axilar de 36.5 C

Oxgeno Hmedo: Brindar oxgeno hmedo a 3-4 lt. Por minuto

Control de diuresis: Con una bolsa colectora de orina

Tratamiento de complicaciones: Vigilar la posible presentacin

de complicaciones, entre las que estn: edema cerebral, meningoencefalitis,
diseminada,

insuficiencia
sndrome

cardiaca,
de

distress

coagulacin
respiratorio,

intravascular
infecciones,

alteraciones hidroelectrolticas. Manejarlas segn el protocolo

especfico.