Escuela de Kinesiologa de la Universidad Santo Tomas sede Arica

La Historia Clnica
La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le
pasa. En nios o personas con trastornos mentales o de conciencia,
siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar
informacin (sus familiares directos, testigos, etc.). La informacin que
se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clnica.
El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una
persona a otra, de cmo surgen las oportunidades de hacer una u otra
pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le
est ocurriendo, en qu circunstancias y todo lo que pueda ser
pertinente.
Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo
a un esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clnica.
1)
2)
3)
4)
5)

Identificacin del paciente.

Problema principal o motivo de consulta.
Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Antecedentes o anamnesis remota.
Revisin por sistemas.

Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente,

la hora (tenga presente que de un da a otro la situacin del paciente
puede haber cambiado)
Identificacin del paciente.
En esta parte se precisa quin es la persona. Siempre debe ir
el nombre y la edad. Tambin puede ser importante incluir informacin,
como: seguro de salud o previsin, telfono, RUT, actividad o profesin,
etc.
Problema principal o motivo de consulta.
En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es
una mencin breve que permite decir en forma resumida cul es la
naturaleza del problema. Por ejemplo: El paciente consulta por fiebre de
5 das, o por presentar deposiciones de color negro (o melena), etc.
Enfermedad actual o anamnesis prxima.

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Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta

seccin se precisa qu le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma
ordenada los distintos sntomas que la persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn
cmo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos sndromes o
enfermedades. Por ejemplo, si la persona est con tos, se investiga si
adems se presenta fiebre, expectoracin, disnea, puntada de costado,
etc.
Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas
manifestaciones en la ficha clnica. En ocasiones, es conveniente
mencionar tambin aquellas manifestaciones que, pudiendo haber
estado presente, no estn.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la
persona le ha ocurrido. La informacin se ordena en forma cronolgica.
Es importante que el relato est bien hilvanado y sea fcil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El
paciente present anoche una deposicin negra, de consistencia pastosa
y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposicin de similares
caractersticas. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha
presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios.
Es primera vez que tiene este problema.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es
diabtica y comenz tres das atrs a presentar dolor al orinar. Adems,
orina muy seguido y en pequeas cantidades. La orina es de mal olor y
algo turbia. Desde dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha
y ha presentado fiebre sobre 38C.
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes
observaciones:

Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por

ejemplo, decir que el paciente tuvo una deposicin melnica, en
vez de deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal
olor; disuria dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en
vez de orinar muy seguido).

Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das

en que se presentan. Por ejemplo, se usan trminos como:

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Anoche, Hace tres das, Dos das despus que comenz el

dolor, se agreg..., etc.

Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones

de la enfermedad, sealar a la pasada, algunos antecedentes.
Por ejemplo, que se trata de un paciente diabtico e hipertenso, o
que es una enferma con cirrosis heptica. Posteriormente, en la
seccin de Antecedentes Mrbidos, se entregan ms detalles
(desde hace cunto tiempo presenta esas enfermedades, con qu
medicamentos se est tratando, etc.). El hacer esta mencin de
antecedentes muy importantes y conocidos a la pasada, antes
de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusin de
incorporar antes de la Anamnesis Prxima, toda la Anamnesis
Remota.

Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no

prestarse a interpretaciones erradas. No se deben mencionar
diagnsticos que no estn bien fundamentados, ya que esto puede
facilitar que un error se perpete.

Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su
naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

Antecedentes ginecoobsttricos.

Hbitos.

Antecedentes sobre uso de medicamentos.

Alergias.

Antecedentes sociales y personales.

Antecedentes familiares.

Inmunizaciones.

Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).

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Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente

ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologas ms
importantes.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el
paciente, en esta seccin se entregan ms detalles: desde cunto tiene
la enfermedad, cmo ha evolucionado, con qu se trata.
Tambin se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de
productos sanguneos.
Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:

Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo

habitual es que ocurra entre los 11 y 15 aos.

Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia).

Ocurre entre los 45 y 55 aos, pero ms frecuentemente, cerca de
los 50 aos.

Caractersticas de las menstruaciones:

- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones

duran 2 a 6 das. La cantidad la evala la mujer segn lo que ha sido su
experiencia; cuando es muy abundante lo nota. Tambin se puede
precisar si son dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das.
- Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta
informacin puede ser importante: determinar posibilidades de
embarazo, momento de la ovulacin, toma de muestras para exmenes
hormonales.
Algunos trminos usados respecto a las menstruaciones son:
- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual
ovrico y son irregulareso continuos.

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Informacin sobre los embarazos:

Cuntos embarazos ocurrieron.

Si fueron de trmino o prematuros.

Si los partos fueron vaginales o por cesrea.

Problemas asociados al embarazo

hiperglicemia, muerte fetal, etc.).

Antecedentes de abortos (espontneos o provocados).

Nmero de hijos vivos.

(hipertensin

arterial,

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y

42 semanas. Se define:

Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.

Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36

semanas. El recin nacido pesa menos de 2.500 gramos.

Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente

presenta un peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la
obstetricia, estos lmites han ido cambiando.

Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:

El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos

cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada da y cuntos aos
lleva fumando. Si ya dej de fumar, se precisa desde cundo y la
cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el trmino paquetesao para expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20
paquetes-ao significa que fumaba 1 cajetilla al da durante 20
aos, o 2 cajetillas diarias por 10 aos)

Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de

ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol
ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentracin de
alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340
mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados,

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contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino

contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de ms
de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres,
puede daar el hgado.

Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de

precisar; por ejemplo, en obesos, diabticos, personas con
dislipidemias o que han bajado mucho de peso.

Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.

Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y
en qu cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los
frmacos que el paciente recibi en los das o semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas
de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto,
conviene consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo:
Vademcum de medicamentos).
Se debe precisar:

el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga

misma).

el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de

fantasa).

la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa).

la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).

Ejemplos:

atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana.

atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.

lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.

amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs.

En este ejemplo, el paciente ya no est tomando el antibitico,

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pero puede ser importante mencionarlo si est cursando con un

cuadro febril o diarreico.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un
preparado. Por ejemplo:

Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un

nombre comercial muy conocido; el nombre genrico es el cido
acetilsaliclico).

Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este

es un preparado que contiene variasvitaminas del complejo B; si el
mdico requiere ms informacin puede consultar algn libro de
medicamentos).

Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves
consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las
sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas,
hay varios que se deben investigar:
1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a
cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados
en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar
son exantemas cutneos, edema, colapso circulatorio (shock),
broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha
frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento, sin serlo, ya que lo
que en alguna ocasin experimentaron se debi a otro problema (por
ejemplo, un dolor al estmago). Ante la duda, conviene no correr
riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn medicamento,
no se debe usar. Adems, es necesario destacar en un lugar visible esta
condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la ficha
clnica.
2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos,
pescados, nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes,
pastos, ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de
caros, contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las
personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos
estmulos.
4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso

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de detergentes, algunos jabones, productos qumicos, metales,

ltex y otros.
5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
Antecedentes sociales y personales.
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que
permitan conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo
su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el
plano familiar, de su trabajo, de su previsin, de sus relaciones
interpersonales.
Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente,
se puede traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las
personas con las que vive.
Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son:
composicin familiar, tipo de casa habitacin, disponibilidad de agua
potable, presencia de animales domsticos, nivel de educacin,
actividad laboral o profesin, previsin o seguro de salud, etc.
Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como
persona; saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad,
cul es el grado de apoyo familiar; su situacin laboral, previsional y
social.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus
creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser
sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir
transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilacin mecnica).
La Historia Clnica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes
sobre actividad sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o
profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.
Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan
presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean heredables.
Entre estas enfermedades, destacan: hipertensin arterial, diabetes
mellitus, alteraciones de los lpidos en la sangre (dislipidemias),
antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.:
mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma,
trastornos
psiquitricos
(ej.:
depresin,
enfermedad
bipolar),
enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc.

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En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que

los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo
y se grafican dos o tres generaciones, precisando quin desciende de
quin. Se identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra
marca para identificar otras personas afectadas por la enfermedad.
Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante
sealar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B,
neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de
toxoide tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante
el cual se protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria,
tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubola, neumococos, y
eventualmente hepatitis A y B.
5) Revisin por sistemas.
A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los
antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape
algo importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se
han explorado da ms seguridad que la informacin est completa.
Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los
principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al
hacer este ejercicio aparecen sntomas que resultan ser importantes y
que todava no haban sido explorados, es posible que el conjunto de
estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion
en la anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o
manifestaciones que estn presente pero que tienen un papel menos
importante. La extensin de esta seccin debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de
ellos se investigan manifestaciones que podran darse:

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general,

apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio,
angustia.

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Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis,

puntada de costado, obstruccin bronquial.

Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea

paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor
precordial.

Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos,

disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena.

Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo,

poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario,
hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de
peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, polidefecacin,
ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.

Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin,

paresias, parestesias.

Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras

manifestaciones: hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la
visin o de la audicin, lesiones en la piel, etctera.
Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte
muy larga. Es posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un
relato ms detallado para que desarrollen el hbito de hacer una historia
completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de
su tutor, podrn mencionar slo lo ms importante.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea,
cefalea, disfagia, dismenorrea, disnea, disnea paroxstica nocturna,
disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea,
macrosoma, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia,
nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis,
poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

La Ficha Clnica del hospital

La Ficha Clnica del hospital, es la carpeta que contiene toda la
informacin del paciente. Consta de varias secciones.
En la portada se identifica al paciente: nombre, nmero de identificacin
(RUT), direccin, tipo de previsin, etc. Tambin puede ser un buen lugar

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para destacar aspectos especficos como la existencia de alguna

alergia (por ejemplo, alergia a la penicilina).
Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas segn fecha de
ocurrencia.
Si la informacin se refiere a una hospitalizacin se va a encontrar:
- el ingreso del paciente (con la historia clnica o anamnesis,
antecedentes y examen fsico).
- los diagnsticos.
- las evoluciones de cada da con sus indicaciones (a veces, las
indicaciones se dejan en otra hoja que se ubica en un tablero a los pies
de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben archivar en
la ficha).
- los exmenes.
-la epicrisis (o resumen de egreso).
- las hojas del Servicio de Estadsticas.
- hojas de enfermera (por ejemplo, la curva de registro de temperatura
y signos vitales).
Cuando el paciente se va a su casa, se efecta la epicrisis, que es un
resumen de lo ms importante de la hospitalizacin (esto evita tener
que revisar cada vez toda la informacin generada durante la
hospitalizacin).
Tambin en ese momento se completa la hoja del Servicio de
Estadsticas (principalmente los diagnsticos, fecha del egreso, nombre
el mdico responsable).
Cuando el paciente se va a su casa, el mdico debe entregarle lo
siguiente:
-las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas
cartulinas impresas, llamadas Carn de Alta, en las que se escriben los
diagnsticos y las indicaciones). En estas indicaciones se debe precisar
la actividad fsica que el enfermo debe desarrollar, tipo de alimentacin,
medicamentos y otros aspectos como tratamientos kinsicos.
-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible
para evitar confusiones en el despacho en la farmacia). Algunos
medicamentos requieren recetas especiales (por ejemplo, los
estupefacientes).
-la licencia mdica correspondiente, si es que se requiere.
-rdenes de exmenes para efectuar en un tiempo posterior.
-citaciones a control.

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El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir

del hospital teniendo muy claras las indicaciones que deben seguir en la
casa.
Si la informacin se refiere a consultas de policlnico o consultorio
externo, se menciona:
-

la fecha y el motivo de la consulta.

los principales hallazgos del examen fsico.
los exmenes de laboratorio disponibles.
los diagnsticos.
las indicaciones.

Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara,

adjuntando las recetas y rdenes de examen que sean necesarias.
De esta forma se va juntando toda la informacin del paciente, ordenada
segn la fecha de ocurrencia. Debido a esto, si la informacin es mucha
y la ficha es muy gruesa, podra convenir revisarla de atrs hacia
delante, detenindose especialmente en las epicrisis y principales
exmenes. En la historia clnica de la ltima hospitalizacin, en la
seccin antecedentes, deberan aparecer las enfermedades y
operaciones que el paciente ha tenido (ser confiable segn el esmero
puesto en la confeccin de la historia).