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DE LA REGULACIN T R M I C A
EN EL N I O
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
SUMMARY
Careful temperature monitoring is
as important as control of other vital
signs. Once temperature has fallen, it
Becomes increasingly difficult to
restore to normal, so prevention of
hypothermia is essential to avoid deleterius effects over all the hemodinamic
parameters.
HISTORIA
Es sorprendente que estando a las
puertas del siglo XXI, tengamos tan
abandonada una variable hemodinmica tan importante como es el control de
la TEMPERATURA en el paciente peditrico, teniendo en cuenta que se habla
del control trmico desde el siglo VI
antes de Cristo.
La fiebre ha sido signo de enfermedad
desde tiempos inmemoriales. Remontndonos al siglo VI antes de Cristo,
encontramos en inscripciones cuneiformes un smbolo pictrico sumerio consistente en un brasero llameante con el
cual quisieron representar la fiebre y el
*
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Patio.L.H.
Hipcrates meda la temperatura
colocando su mano sobre el trax del
paciente. En sus obras dej descritas en
forma maravillosa las enfermedades
febriles. Lo que sorprende enormemente es que se realizaron antes del advenimiento del termmetro clnico.
CONSIDERACIONES
FISIOLGICAS
Regulacin
de la temperatura
Las defensas del organismo frente a
las prdidas o ganancias de calor se
pueden dividir en dos grandes grupos:
un sistema de reaccin rpida, caracterizado por intervencin del sistema nervioso que ocurre en segundos o minutos, y la intervencin del sistema neuroendocrino cuyas reacciones pueden
demorar minutos u horas.
Los dos sistemas comprenden:
a. Receptores de temperatura.
b. Vas aferentes entre receptores y los
centros de control a nivel central.
c. Los centros de regulacin a nivel
central en s mismos.
d. Vas eferentes entre los centros y
las reas perifricas de prdida y
produccin de calor.
e. reas perifricas de prdida de calor.
f. reas perifricas de produccin de
calor.
Centros Reguladores de la
temperatura central
La base del cerebro es altamente
sensible al estrs trmico. As, la estimulacin del hipotlamo, la formacin
reticular del mesencfalo o la parte
inferior de la mdula oblongata por un
Ptio.i.H.
HIPOTALAMO
El rea ms sensible a los cambios
de tempertura es el hipotlamo localizado en la base del diencfalo. Su papel
en la regulacin de la tempertura fue
demostrado por primera vez porTeague
y Ranson en 1936. Mltiples evidencias
han aparecido en aos ulteriores.
El hipotlamo contiene dos centros
para el control de la temperatura. Un
centro anterior localizado en el rea
preptica, sensible a los cambios locales de temperatura, y un centro posterior sensible a los cambios de temperatura perifrica captados por los receptores perifricos, seales que le llegan a
travs de las vas aferentes.
El hipotlamo
1. Mantiene una temperatura ptima
que vara diariamente en un ritmo
circadiano, el cual es bajo en las
primeras horas y alto en las horas de
la tarde.
2. Mide su propia temperatura
3. Recibe e integra mltiples seales
trmicas, qumicas, osmticas y barostticas.
4. Produce respuestas fisiolgicas y
bioqumicas para minimizar las diferencias entre la temperatura ptima
y la tempertura que registra el organismo en un momento dado entre
una temperatura determinada y la
temperatura ptima.
CONTROL T R M I C O
El hombre es homeotermo, es decir,
es capaz de mantener su tempertura
interna en un nivel casi constante a
pesar de los cambios de tempertura
ambiental. Todava existe el concepto
errneo de que el recin nacido es
poikilotrmico, es decir, que su temperatura vara con los cambios de tempe52
4. Su franja termoneutra es muy estrecha, as las variaciones de t e m peratura ambiental en las cuales su
tasa de metabolismo y su consumo
de oxgeno son mnimos se sita
entre 34 y 36C.
5. Su piel es muy permeable, por lo
cual tienen un incremento de las
prdidas por evaporacin agregado
a su bajo peso.
RECIN N A C I D O
1. Ha sido muy discutida la madurez
del centro termorregulador del recin
Patino,L.H.
los msculos puede aumentar hasta 60
veces y la produccin de calor puede
variar de 70 Kcal/hora a 1400 K c a l /
hora.
La contraccin rtmica de los msculos de todo el cuerpo aumenta la produccin de calor en ocasiones hasta 4
veces lo normal (mediante escalofro).
El escalofro resulta de la excitacin
del hipotlamo posterior por el fro. Los
impulsos son transmitidos siguiendo
los haces bilaterales que pasan en
posicin ventrolateral con relacin a los
ncleos rojos por la parte inferior del
tallo cerebral hacia los cordones laterales de la mdula y, finalmente, a las
neuronas motoras anteriores. El acto de
tiritar puede deprimir la temperatura
central, aparte de la agresin metablica, del aumento del consumo de oxgeno
y la produccin de subproductos del
metabolismo.
3. Efecto de la tiroxina, la adrenalina
sobre las clulas.
4. Efecto de la temperatura a nivel
celular.
GRASA PARDA
La grasa parda es el rgano efector
termognico ms importante de la
termognesis sin escalofro.
En el embrin humano, comienza a
diferenciarse de las clulas reticulares
entre las semanas 26 y 30 de la gestacin. Contina su desarrollo despus
del nacimiento, entre la tercera y la
quinta semanas postnatales la celularidad de la grasa parda se ha incrementado en un 150 por ciento.
Siguiendo la lactancia su formacin
y desarrollo desaparecen. En nios
mayores sinembargo, que requieren
aclimatacin al fro puede inducir la
reaparicin de la termognesis sin escalofro producindose grada parda al54
CALOR
ACEDOS GRASOS
EXPOSICIN AL FRI
NOREPINEFRINA
ACTIVIDAD DE
LIBRES;
C02
TRIGLICRIDOS
LA LIPASA
GLICEROL
PRODUCCIN Y PERDIDAS
DE CALOR
P E R D I D A S DE CALOR
El calor se disipa hacia el medio
ambiente mediante Radiacin, conveccin, conduccin y evaporacin.
RADIACIN
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Patio.L.H.
energa que sedisipa en forma de ondas
electromagnticas, con longitud de onda
de 5 a 20 micras en la franja infrarroja.
CONDUCCIN
Implica transmisin de calor de tomo a tomo, o de molcula a molcula
por transferencia de energa cintica
debido a contacto directo.
-CONVECCIN
Es la transferencia de calor mediante porciones de aire que se calientan por
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EVAPORACIN
Estas prdidas se producen a travs
de la piel y estn relacionadas con la
cantidad de sudor y con la humedad
relativa. Son mayores cuando la humedad es baja. El recin nacido posee
unas 6 veces ms glndulas sudorparas
que el adulto. No obstante, su respuesta
eficiente es slo la tercera parte de la
del adulto. El tegumento humano no es
impermeable. Las molculas de agua
difunden continuamente a travs de la
piel, incluso en ausencia de transpiracin. Este mecanismo fue descubierto
por Sanctorius en 1 61 6, son las prdidas conocidas como "Prdidas insensibles".
La difusin de agua por este mecanismo hace que se pierdan alrededor de
11 Kcal a travs de la superficie corporal junto con 8 Kcal por evaporacin a
travs del aparato respiratorio en el
adulto. Por medio de estos mecanismos
Patio,L.H.
las prdidas de calor. Aproximadamente el 57% de las prdidas de calor del
intestino son debidas a evaporacin, el
resto son debidas a prdidas por conveccin y radiacin. En la prctica
estas dos ltimas prdidas pueden reducirse cubriendo la bolsa plstica con
compresas. El material de las compresas acta como un aislante y puede
reducir las prdidas por radiacin en
razn de la naturaleza opaca del material.
Durante la respiracin espontnea,
la temperatura de los gases inspirados
alcanza en la faringe los 32 Q C, con una
humedad relativa del 80%. La saturacin
total se consigue en los bronquios
distales. En el paciente anestesiado, un
sistema respiratorio abierto conduce
gases prcticamente sin hmidificacin.
La ventilacin minuto es alta en el nio,
situacin que aumenta las prdidas de
calor por evaporacin a travs del
aparato respiratorio. La rata de prdida
se incrementar por el uso de gases
secos, los cuales tienen baja presin de
vaporizacin. La hmidificacin y calentamiento de los gases puede contribuir
con 30 m g / m l de contenido de agua a
30 e C. Esta hmidificacin es similar a la
que ocurre normalmente a nivel de la
la
Inevitable
enfriamiento
tennorregulacion
inevitable
recalentamiento
MUERTE POR
MUERTE POR
CALOR
FRI
MAXIMO
METABOLISM0
DISMINUCION
TERMO NEUTRALIDAD
DE T
REGULACION
QUMICA
AUMENTO
DE T"
59
Patino,L.H.
LEY DEL EQUILIBRIO T R M I C O
Para que un cuerpo conserve su
temperatura normal necesita que la
cantidad de calor producido sea igual
a la cantidad de calor perdida, es decir,
las prdidas deben ser iguales a las ganancias, como lo lustra la grfica:
equilibrio trmico
La hipotermia es un fenmeno
francamente yatrognico, ya que la
madre jams permitir el enfriamiento
de su hijo.
El estrs por fro hay que considerarlo bajo dos circunstancias:
Grados C
Normotermia
Hipotermia Leve
34 36.5
FISIOPATOLOGIA
Hipotermia Moderada
28 33.5
Hipotermia Grave
17 27.5
Hipotermia Profunda
36.6 37.5
4 16.5
VASOCONSTRICCION
PERIFERICA
VASOCONSTRICCIN
PLMONAR
PRESION EN
ARTERIA PULMONAR
CORTOCIRCUITO
.ACIDOSIS
'METABOLICA
ANAEROBICO
AC. LACTICO
HIPOXIA
Patino,L.H.
ria, a medida que el enfriamiento
progresa se produce depresin respiratoria central y refleja con disminucin en la frecuencia respiratoria y
en el volumen corriente.
Aunque el impulso respiratorio puede mantenerse por debajo de 25C, a
esta temperatura el espacio muerto
anatmico aumenta en un 50% a
causa de la depresin vagal inducida
por el fro, y el espacio muerto fisiolgico aumenta en un 28%. Esto
reduce la ventilacin alveolar para
un volumen corriente constante. Los
epitelios bronquial y alveolar se
edematizan y la actividad mucocilar
disminuye. En la hipotermia severa
es comn encontrar bronquitis y
bronconeumona.
3. El sistema cardiovascular responde
al estrs inicial con elevaciones de
la frecuencia cardaca, el volumen
minuto cardaco y la presin arterial
media, secundarias a elevacin de
las catecolaminas circulantes, a la
mayor vasoconstriccin perifrica y
al consiguiente aumento del volumen central. Al progresar el enfriamiento se producen una cada refleja
de la frecuencia cardaca, y el volumen minuto cardaco, mientras que
la Presin arterial media sigue siendo alta.
Con el enfriamiento central descienden estas tres variables.
En el ECG se evidencia retardo en la
conduccin. Se produce una disminucin progresiva de la frecuencia
sinusal, inversin de la onda T y prolongacin del intervalo QT. La onda
de Osborn u onda J (elevacin aguda
del segmento ST) se observa entre
32 y 3 3 C .
Se la considera patognomnica de
hipotermia cuando se asocia a una
temperatura central disminuida. Puede
ocurrir fibrilacin auricular secundaria
a dilatacin auricular. La fibrilacin
62
Corriente de lesin
10. Se producen hiperglicemia y citosis leve por depresin de la liberacin de insulina pancretica. La
hipotermia bloquea la hormona en
sus sitios efectores en la periferia,
adems de que el estrs al fro
facilita la gluconeognesis.
1 1 . El sodio srico tiende a disminuir y
el potasio a aumentar parece que
como consecuencia de la depresin
de las actividades enzimticasde la
bomba de sodio-potasio de la membrana celular.
12. Oliguria y uremia
fases tardas.
aparecen
en
Patio,L.H.
larse como la temperatura de alimentos
recin ingeridos, la temperatura ambiental, la respiracin por la boca. La
temperatura axilar por ejemplo, depende del grosor de la grasa subcutnea y
de la colocacin adecuada del termistor
sobre la arteria axilar con el brazo
correspondiente en aduccin, la rectal
puede ser influida por la estabiizacin
trmica del contenido rectal, la nasofarngea por la temperatura de los gases
inspirados. La temperatura del conducto auditivo externo refleja ms la temperatura de la piel del conducto que la
central.
La temperatura central, es la t e m peratura media de los rganos vitales,
como encfalo, corazn, pulmones y
visceras.
Las sondas nasofarngeas, timpnicas o esofgicas, la miden a travs del
flujo sanguneo que pasa por las ramas
de la cartida interna hacia el hipotlamo.
Para medir esta temperatura existen
varios sitios: la arteria pulmonar que
tambin es influida por la temperatura
de los gases inspirados.
La temperatura de la membrana
timpnica refleja en forma exacta la
temperatura del encfalo (hipotlamo)
porque una rama de la cartida interna
suple la membrana timpnica. La aparicin de sangre en el sensor, el peligro
de quemaduras en el odo y el riesgo de
traumatismo tico y perforacin en el
20% de los pacientes hizo que su
determinacin en este sitio prcticamente desapareciera.
La temperatura central ms segura
es la esofgica tomada en el tercio
inferior, porque los dos tercios superiores estn influidos por la temperatura
de los gases en la trquea. En esta
localizacin se hace una medida de la
temperatura de la sangre en aorta.
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Patino,L.H.
conservacin de la temperatura para
disminuir las prdidas de calor hacia el
medio ambiente en adultos. El Bair
Hugger logr eliminar por completo el
flujo de calor hacia el medio ambiente a
pesar de haberse usado en control bajo
a 35 Q C. Cuando el calor hacia el medio
ambiente se aproxima a 0, la produccin metablica basal de calor incrementa la temperatura en 1C/hora, an
sin escalofro y sin termognesis sin
escalofro.
ANESTESIA YTEMPERATURA
La temperatura corporal debe ser
monitorizada durante cualquier procedimiento anestsico peditrico, por corto
que ste sea. Se debe medir en forma
continua y tratar de mantenerla entre 36
y 37C.
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Pato,L.H.
12. Infusin de soluciones intravenosas fras como lquidos, sangre y
sus derivados.En transfusiones
masivas puede ocasionar arritmias
cardacas y asstole.
13. Utilizacin de lquidos fros para
irrigacin y lavado en las cavidades
corporales.
14. Hiperventilacin con sistemas de
anestesia semiabiertos.
15. Uso de gases anestsicos fros y
secos.
16. Diferentes estudios clnicos han
demostrado que el grado de hipotermia se relaciona con la duracin
del procedimiento quirrgico. Siendo mayor mientras ms prolongado
sea el procedimiento.
Farman report en un grupo de 67
nios anestesiados 12 muertes, 7 asociadas con hipotermia.
termia. Hackett y Crosby, Calvert y
Hackett y Crosby, Calvert y Rickman,
observaron en nios post-anestesia
una muy lenta recuperacin de su
actividad y dificultades para alimentarse en el perodo de recuperacin
cuando haban tenido diversos grados
de hipotermia intraoperatoria.
T E M P E R A T U R A EN NUESTRO
MEDIO Y TRANSOPERATORIO
Causas de agresin por fro
Idealmente una sala quirrgica debe
tener un termmetro para la medicin
de la temperatura ambiental. Publicaciones recientes sugieren que la temperatura de la sala operatoria debe ser de
2 5 . 5 C para prematuros, 2 5 C para
recin nacidos y nios hasta los 6
meses, y 2 4 . 4 C en nios de 6 meses
hasta los 2 aos.
Tambin debe estar dotada de un
higrmetro para la determinacin de la
humedad relativa que siempre debe ser
alta, medios para la humidificacin y
68
Preoperatorio
Dado que al nio slo se le coloca
una bata quirrgica antes de ser conducido a la sala de recuperacin, se le
debe cubrir inmediatamente con las
cobijas.
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Patino,L.H.
En ciruga de cavidades abiertas con
exposicin de visceras, stas deben
envolverse en plstico y cubrirse con
compresas secas.
Encender la lmpara cieltica, ayudar a reducir las prdidas por radiacin.
La temperatura de la sala operatoria
depende de la edad del nio.
Utilizar lmparas de calor radiante o
mesas quirrgicas dotadas de calor
radiante cuando sea necesario (recin
nacidos y prematuros).
La interposicin de la cabeza del
operador entre ste y la lmpara o
fuente de calor radiante disminuye su
eficiencia.
Si se llegara a detectar hipotermia
en el nio en el preoperatorio se debe:
1. Posponer el procedimiento quirrgico hasta que se complete el recalentamiehto del nio y se corrijan sus
consecuencias sobre los diferentes
rganos, por lo menos las ms
adversas. (Metablicas y cardiopulmonares).
2. Comenzar un procedimiento quirrgico-anestsico en las anteriores
condiciones incrementar intilmente los riesgos.
Si esta eventualidad se presenta
durante el intraoperatorio:
1. Debe disminuirse inmediantamente
la concentracin del agente anestsico que est recibiendo el paciente.
A este respecto Han y Helrich en
1 966 encontraron que el coeficiente
de particin del fluothane en la
sangre humana aumentaba significativamente a medida que descenda
la temperatura corporal. El coeficiente de particin de la sustancia gris
aument significativamente por de70
BIBLIOGRAFA
1. Chaln J. Simn R, Ramanathan S, et al. A
h i g h - humidity circle system for infants and
children. Anesthesiology 4 9 : 2 0 5 , 1978.
2. Bennet EJ, Patel KP, Grundy EM. Neonatal
temperature in surgery. Anesthesiology 4 6 :
3 0 3 , 1977.
3. Baker JD, Wallace CT, Brown CS. Maintenance
of body temperature in infants during surgery.
Anesth Rev 4: 2 1 , 1977.
4.
5. Baquero O. Hoja Anestsica de datos fisiolgicos. Rev. Col. Anest. 12: 151-159. 1984.
6. Gregory G. Pediatric Anesthesia. 2a. Edicin.
Captulo 1 1. P.P. 3 9 7 - 3 9 8 . 1983.
7. Camus Y, Delva E. Prevention of Hipothermia
by w a r m i n g blanket placed over the lower
71
Patio,LH.
12. Coln J. timbal J. Houdas Y, Boutelier C.
Guieu JD. Computation of mean body t e m peratura f r o m rectal and skin temperatures.
J Appl Physiol 3 1 : 4 8 4 - 4 8 9 . 1989.
13. Smith R: A n e s t h e s i a f o r infants and children.
4a. Edicin. Chapter 2. PP. 2 8 - 3 1 . 1980.
14. Ryan JF, et al. Oxygen consumption as a
measure of thermoregulation in children.
American Society of anesthesiologists, San
Francisco, 1 9 7 3 .
1 5. Searles PW. Body temperature variation and
effects d u r i n g surgery, anesthesia and hypotermia. Anesth anal 3 6 - 5 0 , 1957.
16. Bissonette B, Sessler D. Passive or active
inspired gas humidification increases thermal steady-state temperatures in anesthetized infants. A n e s t h analg. 69: 7 8 3 - 7 8 7 .
1989.
72