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QUESTIONNAIRE DANALYSE DES BESOINS Assurance Hospitalisation

MC assure agre auprs de lOCM sous le n 150/02 au sens de la branche 2 maladie et ayant son sige
social chausse dHaecht 579, PB 40 1031 Bruxelles (Belgique). BCE 0834.322.140
Exemplaire pour le preneur dassurance /

Exemplaire de lassureur

Agent dassurance
Agent dassurance . enregistr au registre des intermdiaires dassurances sous
le N 100 C agissant exclusivement pour la socit mutualiste MC Assure.
Renseignements relatifs au client
NOM :

Tl. :

Prnom :

Adresse e-mail :

Adresse :

Numro de registre national :

Informations particulires concernant nos assurances hospitalisation


Hospi+ : Si vous souhaitez sjourner dans une chambre commune ou deux lits. Maximum 100 euros de
franchise par an, quel que soit le nombre dhospitalisations. Pas de remboursement des supplments
dhonoraires.
Hospi +100 : Si vous souhaitez sjourner en chambre individuelle. Maximum 100 euros de franchise par an en
chambre individuelle. Rembourse les frais mdicaux et paramdicaux 30 jours avant et 90 jours aprs votre
hospitalisation. Rembourse les supplments dhonoraires jusqu une fois le tarif officiel Inami et les
supplments de chambre (maximum 100 euros par jour).
Hospi +200 : Si vous souhaitez sjourner en chambre individuelle. Maximum 100 euros de franchise par an en
chambre individuelle. Rembourse les frais mdicaux et paramdicaux 30 jours avant et 90 jours aprs votre
hospitalisation. Rembourse les supplments dhonoraires jusqu deux fois le tarif officiel Inami et les
supplments de chambre (maximum 100 euros par jour).
Dclaration
1. Je souhaite sjourner
en chambre individuelle
en chambre double (ou commune
2. Je suis au courant, quen chambre individuelle, mon mdecin peut rclamer des
supplments dhonoraires, et que lassurance Hospi +200 couvre jusqu' maximum 2 fois
le tarif officiel Inami.
2bis. Je suis inform que lassurance Hospitalisation que jai choisie (Hospi +100 ou Hospi
+200) plafonne le remboursement des supplments dhonoraires
3. Je suis au courant quil existe un stage dattente de 6 mois, et que dans certaines
situations il peut tre diminu.
4. Je suis au courant quil existe une franchise

OUI - NON
OUI - NON

OUI - NON
OUI - NON

OUI - NON
OUI - NON

5. Pour lHospi +100 et +200, je suis au courant que ma prime sera augmente tout au
long du contrat lors de passage des tranches dge (25 ans, 50 ans et 65 ans)

OUI - NON

6. Pour lHospi +100 et +200, en cas de souscription aprs 45 ans, ou aprs 65 ans, je sais
que ma prime sera majore

OUI - NON

7. Je suis conscient que la souscription de chacun des membres de mon mnage est une
condition ma souscription (sauf en cas dassurance hospitalisation similaire)

OUI - NON

Avis de lassureur
Suite lanalyse du risque assurer, et vos dclarations, je vous conseille de souscrire :
Hospi +

Hospi +100

Hospi +200

Choix du client
Je suis la proposition de lassureur et opte pour

Hospi +

Hospi +100

Hospi +200

Je ne suis pas lavis de lassureur et opte pour

Hospi +

Hospi +100

Hospi +200

Fait en 2 exemplaires, dont un remis au client, le / /


Signature client :

Signature agent :

Par le biais du prsent document, notre conseiller agit conformment la loi du 25 juin 1992 sur le contrat dassurance terrestre, la loi du
11 juin 1874 contenant les titres X et XI, livre Ier, du code de commerce et la loi du 27 mars 1995 relative lintermdiation en assurances
et en rassurances et la distribution dassurances. Votre conseiller vous communique cet gard un certain nombre dinformations
obligatoires. Le traitement des donnes caractre personnel susmentionnes est, conformment larticle 5c) de la loi du 8 dcembre
1992 relative la protection de la vie prive lgard des traitements de donnes caractre personnel, modifie par la loi du 11 dcembre
1998 (dnomme ci-aprs la loi sur la protection de la vie prive ), ncessaire afin de satisfaire lobligation dinformation prvue dans
la loi du 27 mars 1995 relative lintermdiation en assurances et en rassurances et la distribution dassurances, modifie par la loi du 22
fvrier 2006 et laquelle notre bureau est soumis en tant que responsable du traitement.
Conformment la loi sur la protection de la vie prive, vous disposez dun droit daccs aux donnes personnelles qui vous concernent et
de rectification de ces donnes. Vous pouvez obtenir des informations complmentaires auprs de la Commission de la protection de la vie
prive, 1000 Bruxelles, Rue Haute 139.
Des plaintes peuvent tre dposes auprs de votre agent dassurance, elles peuvent galement tre dposes auprs du Service
Ombudsman Assurances, 1000 Bruxelles, square de Mees 35. Tl. : 02/547 58 71 - Fax : 02/547 59 75 - www.ombudsman.as.