ENTREVISTA

1.

INFORMACIN GENERAL

Nombre del nio (a):______________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _____________________

Sexo: _________

Edad:

__________
Lugar de nacimiento: ____________________________________

Nacionalidad:

______________
Escuela a la que asiste: ____________________________________

Grado:

____________________
Religin: ________________________________________________
Direccin exacta:
__________________________________________________________________________________
Contacto en caso de emergencia:
_____________________________________________________________________
2. CUADRO FAMILIAR: Incluir todas las personas que viven con el nio.
ED

SEX

NOMBRE

ESCOLA

CENTRO

TRABAJO/OCU

RIDAD

EDUCATIVO

PACIN

PARENTESCO
AD

3. ESTADO CIVIL DE LOS PADRES

___ Casados

___ Divorciados

___ Unin libre

___ Separados

___ Viudos
En caso de estar divorciados, separados o viudo (a) explique:
a) Con quin vive el nio (a)?
________________________________________________________________________________________________
b) Quin es el encargado directo?
________________________________________________________________________________________________
c) Cmo es la relacin del padre que no vive con el nio (a)?
________________________________________________________________________________________________

4. RELACIN DEL NIO (A) CON LOS HABITANTES DE SU CASA

a) Cmo es la relacin de la madre con el nio (a)? Cunto tiempo al da permanece con la
madre?
______________________________________________________________________________________________

b) Cmo es la relacin del padre con el nio (a)? Cunto tiempo al da permanece con l?
______________________________________________________________________________________________
c) Cmo es la relacin entre el padre y la madre del nio (a)?
______________________________________________________________________________________________
d) Cmo es la relacin del nio (a) con sus hermanos (as)? (En caso de tenerlos) Y otros
habitantes de la casa.

5. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

a) Psiquitricos:
__________________________________________________________________________________
b) Neurolgicos:
_________________________________________________________________________________
c) Enfermedades mdicas:
_________________________________________________________________________
d) Enfermedades hereditarias:
_______________________________________________________________________
e) Alcoholismo:
__________________________________________________________________________________
f) Drogadiccin:
__________________________________________________________________________________
g) Otros:
________________________________________________________________________________________
Cul es el tipo de vivienda en que habita el nio (a)? / Propia: ______ Alquilada: _______
Prestada: ______
Situacin econmica:
______________________________________________________________________________
Medio de transporte que utiliza el nio (a) para ir a la escuela: Bus pblico solo _____ Bus
pblico acompaado ______ Buseta ______ Automvil ______ A pie solo ______ A pie acompaado
_____
Lugar donde permanece el nio (a) mientras sus padres o encargados laboran (en caso de que
ambos lo hagan)
________________________________________________________________________________________________
Lugar de la casa donde el nio (a) permanece con mayor frecuencia:
_______________________________________________________
Cree usted que exista algo en la comunidad que perjudique el aprendizaje y desarrollo del
nio (a)?
________________________________________________________________________________________________
Cules son las actividades diarias del nio (a)?
________________________________________________________________________________________________
Cules son las actividades preferidas del nio (a)? Con quin las realiza?
________________________________________________________________________________________________
6. DESARROLLO PRENATAL

Embarazo n:______ Hijo n:______ Planeado: ______

Deseado: ______

Inesperado:

______
Edad de la madre en el momento del parto: _____________

Control mdico:

S _____

_____
Alimentacin de la madre durante el embarazo: _____________________________________
Uso de medicamentos o sustancias durante el embarazo: ______________________________
Durante el embarazo la madre tuvo:
____ Amenazas de aborto. En cul mes y por qu?________________
____ Enfermedades Cules?____________________________________________
____ Golpes En qu parte del cuerpo y por qu?____________________________
____ Disgustos / sustos ________________________________________________
____ Otro
_______________________________________________________________________________________

7. PARTO
a) El embarazo fue del tiempo esperado, pasado o prematuro?
____________________________________________
b) Cmo fue el parto? (cesrea, natural, uso de frceps, complicaciones, etc.)
_________________________________
c) Dnde fue atendido el parto y por quin?
____________________________________________________________
d) Apgar: 1 / 5 __________________
8. POSTPARTO
El nio tuvo un peso y talla adecuado al nacer? ______________________________
El nio (a) llor al nacer?_____________ El nio (a) estuvo en incubadora?_______
El nio (a) present dificultades al nacer?
_____________________________________________________________
9. LACTANCIA
S ____ Cunto tiempo?________________________ / No ____

Por qu?

_____________________________
El nio (a) us bibern?______ A qu edad lo dej?_______ Todava lo usa?______
El nio (a) us chupeta? ______ A qu edad la dej?______ Todava la usa?_______
Dificultades presentadas en el momento?
_____________________________________________________________
10. DESARROLLO PSICOMOTOR
Sostuvo la cabeza a los ___ meses. / Se sent con apoyo a los ___ meses / Se sent sin
apoyo a los ___ meses
El nio gate? S _____.

A los _____ meses.

De qu forma gate? (cuatro patas, inclinado, etc.):

_____________________________________________________

No _____

No

A qu edad se sostuvo de pie?

______________________________________________________________________
A qu edad comenz a caminar? Tuvo alguna dificultad en particular?
_____________________________________
Lateralidad:
______________________________________________________________________________________
Fecha de inicio control de esfnteres y tcnicas utilizadas:
_________________________________________________
Dificultades presentadas?
__________________________________________________________________________
11. DESARROLLO DEL LENGUAJE
El nio (a) balbuceo a los: _____________
A qu edad dijo sus primeras palabras y cules fueron?
__________________________________________________
A qu edad comenz a formar frases?
________________________________________________________________
Consolid el habla a los: __________

Dificultades presentadas?:

_______________________________________
An tiene problemas para hablar? Si ______ No______ Explique: _______________________________
12. SALUD DEL NIO
El nio (a) ha sido hospitalizado? _____

Cunto tiempo y por qu?

______________________________________
Ha sufrido alguna intervencin quirrgica, accidente o fractura?
___________________________________________
Se le han puesto todas las vacunas?
__________________________________________________________________
Recibe el nio (a) actualmente algn tratamiento mdico? Cul y para qu?
________________________________
El nio (a) tiene problemas de la vista? S ____ No ____

Cul/es?

________________________________
Le han diagnosticado al nio (a) algn problema de aprendizaje?

S ___ No ___

Cul/es?
________________________________________________________________________________________
El nio (a) ha recibido tratamiento psicolgico o psiquitrico en otras oportunidades? S ___ No
___
De haberlo recibido cul fue el motivo de consulta?
_____________________________________________________
Concluy con el tratamiento? S _____ No _____ Si no lo concluy. Cules fueron las
razones?
________________________________________________________________________________________________

13. HBITOS DE SUEO

Cuntas horas duerme al da? ____________________. Tiene un sueo regular? S _____ No _____
Por qu?
_______________________________________________________________________________________
El nio (a) tiene pesadillas? S _____ No _____ De qu?
_________________________________________________
El nio (a) duerme siestas? S ___ No ___ De cunto tiempo?
_____________________________________________
El nio (a) es sonmbulo?
__________________________________________________________________________
Utiliza algn objeto o postura para dormir?
____________________________________________________________
Comparte la cama/cuarto con alguien? Si ___ No ___ Cul (cuarto/cama/ambos) y con quin?
__________________
14. HBITOS ALIMENTICIOS
Come todo lo que se le sirve? S ___ No ___ Qu cantidad? ___________ Qu no come?
____________________
Toma lquido? S ___ No ___ Come golosinas? S ___ No __ Cules y con qu frecuencia?
___________________
Nmero de comidas diarias: _____
Alimentos que consume generalmente en el desayuno:
___________________________________________________
Alimentos que consume generalmente en el almuerzo:
___________________________________________________
Alimentos que consume generalmente en la cena:
_______________________________________________________
15. HBITOS DE INDEPENDENCIA
Cmo son los hbitos de independencia del nio (a)?
CONDUCTA

SOLO

CON AYUDA

Come
Se viste
Se baa
Se lava los
dientes
Se pone
zapatos
Elige su ropa
Tiende cama
Ordena
Elige juegos
Elige amigos

16. CARACTERSTICAS DE PERSONALIDAD DEL NIO(A)

AUN DEPENDE

Le cuesta expresar sus emociones? Es afectuoso(a)?

____________________________________________________
Cuando tiene alguna dificultad cmo acta el nio(a)?
__________________________________________________
De las siguientes formas de juego cules prefiere el nio (a)?
Solitario____ Con otros nios_____ Con adultos______

Otro

_____________________________________
De que juega el nio(a)?
____________________________________________________________________________
Cules de las conductas manifiesta el nio?
____ Agresivo

____ Comunicativo

____ Inhibido

____ Aislado

____ Dependiente

____ Sumiso

____ Afectivo

____ Indiferente

____ No comunicativo

____ Desconfiado

____ Independiente

____ Cooperador

____ Alguna otra de su preocupacin:

_________________________________________________________________
Cmo reacciona ante otros nios?
___________________________________________________________________
Practica algn deporte?
____________________________________________________________________________
Tiene habilidades especficas en algn rea?
___________________________________________________________
Tiene dificultad en algn rea especfica? ____ A qu se debe?
____________________________________________

17. DISCIPLINA
Cmo responde el nio(a) cuando los padres dan una orden?
______________________________________________
Cmo responde el nio(a) cuando un tercero le da una orden?
_____________________________________________
En caso de que no obedezca qu medidas se toman? Cules son las formas de castigar al
nio(a)?_______________
Cmo lo premian cuando obedece?
__________________________________________________________________
Quin o quienes administran la disciplina?
____________________________________________________________
18. REA ACADMICA
El nio (a) asisti a la guardera: S_______

No_________

El nio(a) asisti al knder: S ______

No______

El nio(a) se ha tenido problemas para adaptarse: S _____

Cunto tiempo?___________
No______ Por qu?

______________________________
Ha repetido grados? S_____ No______ Cules y porque?
_______________________________________________
Cul es el rendimiento acadmico actual del nio(a)?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Le ha costado el aprendizaje?: S_____ No_____ Por qu y desde cundo?
________________________________________________________________________________________________
Qu es lo que MS le cuesta al nio(a) en el proceso de aprendizaje?
_______________________________________
Qu es lo que MENOS le cuesta al nio(a) en el proceso de aprendizaje?
____________________________________
Qu es lo que MS LE GUSTA al nio(a) en el proceso de aprendizaje?
______________________________________

Qu es lo que MENOS LE GUSTA al nio(a) en el proceso de aprendizaje?

____________________________________
Cmo se lleva el nio(a) con los nios(as) de la escuela?
__________________________________________________
Cmo se lleva el nio(a) con los profesores del centro educativo?
__________________________________________
Cmo se lleva el nio(a) con los dems funcionarios del centro educativo?
___________________________________
Cul es la actitud del nio hacia la escuela?
____________________________________________________________
Describa ampliamente un da completo en la vida del nio(a):
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Alguna otra informacin adicional que usted considere pertinente:
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