Caso Clnico

Empiema subdural como complicacin de sinusitis

Ral O Bustos B, Paula A Pavz M, Bernardo J Bancalari M,
Rubn M Miranda A y Hctor R Escobar S.

Subdural empyema secondary to sinusitis

Universidad de Concepcin:
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatra (RBB, PAPM)

Subdural empyema is a rare complication of sinusitis in children. Its clinical presentation represents a
neurosurgical emergency and as a scarcely recognized entity a delayed diagnosis rapidly increases its fatal
prognosis. We report the clinical and radiological course of an adolescent with a subdural empyema
secondary to sinusitis. Clinical and radiological features, laboratory findings and outcome of this condition
are discussed based in a review of previously reported cases.
Key words: sinusitis, subdural abscess, pediatrics.
Palabras claves: sinusitis, absceso subdural, pediatra.

Hospital Guillermo Grant

Benavente, Concepcin:
Unidad de Cuidado Intensivo
Peditrico (RBB, BBM, RMA, HES)
Recibido: 02-08-05
Aceptado: 12-12-05
Correspondencia a:
Ral O Bustos B
rabustos@udec.cl

Introduccin

oy en da, el empiema subdural (ESD), definido

como una coleccin purulenta en el espacio
potencial que se sita entre la capa interna de la
duramadre y la membrana externa de la aracnoides,
constituye una condicin poco frecuente en pediatra
y se acompaa de una elevada morbimortalidad si no
es diagnosticado precozmente.
En dcadas pasadas, aproximadamente 25% de las
infecciones bacterianas intracraneanas en nios correspondan a un ESD, siendo la mayora de estos casos
secundarios a meningitis bacteriana aguda (MBA). La
inmunizacin contra Haemophilus influenzae tipo b
ha hecho disminuir la incidencia del ESD en edades
ms precoces, siendo actualmente ms comn su presentacin en adolescentes y adultos, donde su origen
es principalmente secundario a infecciones de los senos paranasales1. Un particular peligro de esta infeccin radica en que la anatoma del espacio subdural
permite una distribucin uniforme del proceso infeccioso en ambos hemiferios cerebrales, los que se comprometen en cerca de 70% de los casos.
En la era pre-antimicrobiana la mortalidad de esta
condicin era cercana al 100%; sin embargo, en las
ltimas dcadas, el diagnstico precoz con neuroimagenologa, el uso de antimicrobianos de amplio espectro
y la evacuacin quirrgica han disminuido notablemente su letalidad.
Esta comunicacin tiene como objetivo describir la
presentacin clnica, evolucin y tratamiento de un
escolar previamente sano que curs con un empiema
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subdural secundario a una sinusitis. Basados en una

bsqueda realizada en la base de datos Scientific
Electronic Library Online en Chile (www.SCIELO.cl), a
partir del ao 1998, a nuestro entender esta condicin
no ha sido descrita previamente en la literatura mdica
nacional.

Caso clnico
Escolar de sexo masculino, con 10 aos 9 meses de
edad, sin antecedentes mrbidos de importancia. Presentaba historia de una semana de evolucin de cefalea, fiebre y edema periorbitario derecho, por lo que se
hospitaliz en otro centro donde se le realiz una TAC
de senos paranasales y de rbita que demostr una
pansinusitis y sospecha de absceso orbitario derecho
inicindose tratamiento antimicrobiano con ceftriaxona
y cloxacilina (Figura 1). A las 48 horas del ingreso, el
paciente curs con un cuadro confusional agudo y
crisis de agitacin psicomotora asociado a signos de
irritacin menngea, por lo que se le realiz una puncin lumbar obtenindose LCR compatible con una
meningitis (490 clulas/mm3 60% PMN, glucorraquia y
protenas normales), pero el cultivo del LCR y sangre
fueron negativos. Una TAC de cerebro con medio de
contraste evidenci edema cerebral y una coleccin
subdural bilateral por lo que se traslad a nuestro
centro para evaluacin neuro-quirrgica con los diagnsticos de pansinusitis, meningitis aguda secundaria
y coleccin subdural.
Al ingreso a la unidad de cuidados intensivos
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Figura 1. Tomografa axial computada de

senos paranasales inicial. Ocupacin de compartimientos etmoidales y seno maxilar derecho con rarefaccin sea en la lmina cribosa
etmoidal y participacin de tejidos blandos
orbitarios.

peditricos destacaba al examen fsico: T axilar 38,3 C,

frecuencia cardaca de 65 por min, presin arterial 140/
90 mm Hg, escala de Glasgow: 6, hiperreflexia, anisocoria midritica a derecha, rigidez de nuca, edema
bipalpebral y quemosis, clonus bilateral mayor a derecha. La PCR fue de 215 mg/L, el recuento leucocitario de
15.800/mm3, y el recuento de plaquetas normal. Se
inici manejo de la hipertensin endocraneana con
intubacin endotraqueal y conexin a ventilacin mecnica asociada a la administracin de manitol, sedoanalgesia con midazolam-fentanilo y soporte inotrpico
con dopamina. Se instaur terapia anticonvulsivante
con fenitona y tratamiento antimicrobiano triasociado
con ceftriaxona, metronidazol y vancomicina. Una nueva TAC cerebral con y sin contraste mostr edema
cerebral y progresin de la coleccin subdural plantendose el diagnstico de empiema subdural con efecto de masa inicial (Figura 2). El paciente fue evaluado
por el equipo de otorrinolaringologa y neurociruga
realizndose exploracin del meato medio y drenaje del
seno maxilar derecho por va endoscpica y en las
horas siguientes etmoidectoma derecha, drenaje de
un absceso orbitario derecho y drenaje de un empiema
subdural izquierdo desde donde se retir abundante
material purulento. El cultivo microbiolgico de estas
zonas para aerobios y anaerobios estrictos, procesado
en sistema BACTEC/ALERT FN con bajo potencial
de oxido reduccin y carbn activado, fue negativo.
El paciente permaneci en ventilacin asistida durante siete das y curs con regresin de los signos de
hipertensin endocraneana y recuperacin progresiva

Figura 2. Tomografa axial computada de cerebro sin medio de contraste. (Figura 2a): Se aprecia
asimetra de las cisuras y circunvoluciones con desplazamiento de la lnea media que sugiere efecto
de ocupacin a derecha. Tomografa axial computada de cerebro con medio de contraste (Figura
2b).. Empiema subdural izquierdo.

Figura 3. Tomografa axial computada de cerebro con medio de contraste. Lesin hipodensa
proyectada en el lbulo parietofrontal y frontal derechos con realce perifrico sugerente de
coleccin.
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Figura 4. Tomografa axial computada de cerebro con

medio de contraste, posterior a craneotomia frontal derecha.
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en la escala de Glasgow. Tras tres semanas de antibioterapia triasociada, se realiz nueva TAC cerebral con
medio de contraste que mostr dos colecciones enceflicas frontales derechas (Figura 3), por lo que debi
realizarse una nueva intervencin quirrgica: cranectoma con vaciamiento frontal derecho, drenaje de empiema con dos agujeros de trpano y durotoma que
dio salida a pus abundante. Los cultivos nuevamente
resultaron negativos.
La evolucin posterior fue favorable, completando
5 semanas de antibioterapia y el seguimiento con TAC
cerebral con medio de contraste no revel la formacin
de nuevas colecciones (Figura 4). En los controles
clnicos post egreso el paciente presentaba una afasia
de expresin, logrando comunicacin en forma escrita
y una hemiparesia derecha actualmente en regresin.

Discusin
Actualmente, en la mayora de las series, el ESD
secundario a sinusitis es una enfermedad del perodo
escolar y adolescente, con un predominio del gnero
masculino en alrededor de 60% de los casos. El rpido
crecimiento y gran tamao de los senos frontales,
asociado al desarrollo de una abundante vascularizacin en este perodo de la vida, explicaran la mayor
incidencia de ESD en este grupo etario. Entre las causas de ESD, la sinusitis aparece como el factor inicial
en ~70% de los casos, siendo el seno frontal el ms
frecuentemente involucrado, la otitis media contribuye con ~20% de los casos y en pacientes bajo 5 aos
de edad, la MBA es una causa importante en algunas
zonas donde no hay programas de vacunacin contra
Haemophilus influenzae tipo b2. Tambin se han descrito ESD secundarios a lesiones traumticas y post
craneotoma.
En la patognesis del ESD secundario a una sinusitis se han descrito dos vas de propagacin, la directa
que implica la erosin de la pared posterior del seno
frontal, llegando as a la duramadre, y una va indirecta que se produce por tromboflebitis retrgrada de las
venas de la mucosa de los senos paranasales, siendo
este ltimo mecanismo el ms frecuente3.
La presentacin clnica en escolares y adolescentes
incluye fiebre, cefalea, irritabilidad nuseas, vmitos y
como en nuestro paciente, irritacin meningea, celulitis periorbitaria con proptosis ocular y alteracin de la
conciencia. En general esta sintomatologa puede tener una duracin de una a dos semanas previa a la
confirmacin diagnstica. El mdico clnico debera
sospechar un empiema subdural frente a un paciente
febril con una sinusitis y la aparicin posterior de
sntomas neurolgicos.
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La ruta de infeccin va a determinar la etiologa del

ESD, de tal manera que, como gran parte de los casos
se originan en los senos paranasales, la mayora de los
microorganismos involucrados son Streptococcus aerobios y anaerobios estrictos (principalmente de la especie Streptococcus intermedius) los cuales son aislados hasta en 60% de los casos. Las infecciones postoperatorias o postraumticas son generalmente secundarias a Staphylococcus aureus y Staphylococcus
coagulasa negativa y ocasionalmente bacilos gramnegativos4-5. Streptococcus pneumoniae, a pesar de
ser un agente frecuente de sinusitis en nios, tiene
escasa representacin como agente etiolgico de ESD
(2%)4.
La puncin lumbar, que se realiz en este caso, est
formalmente contraindicada en los pacientes con ESD:
por un lado, su aporte al diagnstico microbiolgico
es pobre, ya que en la mayora de los casos no se logra
identificar bacterias en el LCR y adems es potencialmente letal en pacientes con signos de aumento de la
presin intracraneana, pudiendo producir una herniacin cerebral. En un tercio de los casos de ESD el
estudio etiolgico realizado al exudado presente en el
espacio subdural es negativo, probablemente debido
al uso previo de antimicrobianos y la falta de toma de
cultivos para microorganismos anaerobios estrictos
de manera rutinaria6.
En conjunto con la clnica, el diagnstico del ESD
se realiza por neuroimgenes. Actualmente, la resonancia magntica (RM) con gadolinium ha pasado a
ser el examen de eleccin. La RM tiene mejor sensibilidad que la TAC para la deteccin de pequeas colecciones lquidas, es ms especfica en la diferenciacin
entre empiema y efusin y permite definir con ms
exactitud los lmites anatmicos de la infeccin y mejor
visualizacin de la fosa posterior7.
El tratamiento del ESD es mdico-quirrgico. El
manejo mdico implica el control de la hipertensin
endocraneana secundaria al edema cerebral que por
efecto de masa ha provocado el ESD, y el uso de
antimicrobianos sistmicos de amplio espectro cuya
eleccin depender del origen del ESD. As, en los
casos secundarios a sinusitis, en la literatura extranjera se recomienda una terapia triasociada con vancomicina, metronidazol y una cefalosporina de tercera
generacin No obstante, en nuestro medio, en los
casos secundarios a otitis o sinusitis, el uso de cefalosporinas de tercera generacin sera adecuada ya que
se ha demostrado buena actividad in vitro, con una
susceptibilidad de 98% para Streptococcus del grupo
anginosus8, asociado a agentes con cobertura anaerobia y debiera reservarse el uso de vancomicina para
ESD secundarios a cirugas o traumas. Respecto a la
duracin ptima del tratamiento antiinfeccioso no exiswww.sochinf.cl

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ten guas prestablecidas, pero en general distintas

series reportan su uso durante 3 a 6 semanas por va
intravenosa; un plazo que aparece razonable es continuar el tratamiento antimicrobiano por 3 a 4 semanas
despus del drenaje quirrgico y extender su administracin si la condicin clnica o radiolgica del paciente no mejora.
Concomitante al manejo mdico, el tratamiento quirrgico consiste en la evacuacin de material purulento ya que disminuye el efecto de masa, permite una
mejor penetracin de los antimicrobianos y podra llevar a la identificacin y susceptibilidad de los agentes
responsables. La craneotoma o la trepanacin han
sido utilizadas en el tratamiento quirrgico del ESD.
Algunos autores recomiendan la trepanacin en aquellos pacientes crticamente enfermos, donde la craneotoma se acompaa de gran riesgo, en las fases precoces de la enfermedad, cuando existe pus de poca viscosidad o en aquellas lesiones supratentoriales. La
craneotoma sera ms apropiada en lesiones infratentoriales, difusas y multiloculadas. Por otro lado,
esta segunda tcnica ofrece la oportunidad de inspeccionar el sitio de infeccin, remover tejido necrtico y
bolsillos loculados de pus, accediendo a reas donde
la trepanacin no llega. Tambin la literatura mdica
hace nfasis en que un enfrentamiento quirrgico multidisciplinario (otorrinolaringolgico y neuroquirrgico)
de esta infeccin llevara a una disminucin en la necesidad de reexploracin9. Como en nuestro caso, a pesar de un tratamiento mdico y quirrgico agresivo, en
algunas series hasta un tercio de los pacientes van a

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requerir mltiples cirugas para evacuar colecciones

persistentes o recurrentes10.
La letalidad de esta condicin oscila entre 6 y 17%
siendo las causas postraumticas las que se asocian a
mayor mortalidad. La morbilidad expresada como dficit neurolgico persistente, hemiparesia o convulsiones, puede llegar hasta 40% de los casos11.
En conclusin, se presenta un caso de empiema
subdural secundario a sinusitis en que el manejo multidisciplinario (cuidados intensivos, otorrinolaringolgico y neuroquirrgico) permiti una resolucin favorable. Cabe destacar que cualquier elemento clnico
que sugiera compromiso neurolgico en el transcurso
de una sinusitis debera alertarnos en relacin a esta
complicacin.
Agradecimientos: A Jos Fuenzalida, radilogo,
por la interpretacin de las imgenes.

Resumen
El empiema subdural es una complicacin infrecuente de la sinusitis en nios. Esta condicin se
acompaa de una alta morbi mortalidad, por lo que es
considerada una emergencia neuro-quirrgica. Se describe la evolucin clnico imagenolgica de un escolar
previamente sano que cursa con un empiema subdural
secundario a una pansinusitis y se discute la presentacin clnica, diagnstico imagenolgico y tratamiento
mdico-quirrgico de esta patologa en base a una
revisin de la literatura.

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