VISIN Y REVISIN

Sndrome de dolor regional complejo

Una perspectiva optimista

Frank Birklein, MD*

Darragh ONeill, PhD*
Tanja Schlereth, MD*

Direccin para correspondencia al

Dr. Birklein:
frank.birklein@unimedizinmainz.de

RESUMEN
El sndrome de dolor regional complejo (SDRC) se presenta con sntomas clnicos que no pueden
seguir siendo explicados por el trauma inicial, e incluye sntomas dolorosos, sensitivos, motores y
trficos, y alteracin en el control autonmico del miembro. Estos sntomas se extienden distalmente y van ms all de territorios inervados por nervios nicos. Tpicamente, los sntomas cambian a
lo largo del curso del SDRC como resultado de una fisiopatologa variable. El diagnstico se realiza
clnicamente luego de la eliminacin rigurosa de otras causas posibles, y el centellograma seo de
3 fases puede ser una herramienta til para confirmar el SDRC. En estadios agudos, los sntomas
inflamatorios prevalecen y deberan ser tratados con agentes antiinflamatorios (esteroides), bifosfonatos o aplicacin tpica de dimetil sulfxido. En estadios crnicos, muchos sntomas estn
relacionados con la llamada neuroplasticidad central; estos incluyen hiperalgesia, prdida sensitiva,
sntomas motores, alteraciones en la percepcin corporal, sntomas autonmicos, comportamiento
aprendido incorrecto como el desuso. En esta etapa, el nico tratamiento mdico que es efectivo
para controlar el dolor sin mejorar la funcin es la infusin con ketamina, pero esto tiene efectos
colaterales. La terapia fsica, la imaginacin motor graduada, la terapia in vivo de exposicin/exposicin gradual al dolor, pueden ayudar a superar la reorganizacin central. Si hay una comorbilidad
mental relevante, el paciente debera ser referido para tratamiento psicoteraputico. El tratamiento
invasivo debe ser restringido a casos especiales y slo ser ofrecido luego de una evaluacin psicosomtica. Si se siguen estas recomendaciones, el pronstico del SDRC no es tan pobre como se
asume. Si los pacientes podrn volver a su vida previa depende de factores individuales particulares. Neurology 2015;84:8996.
GLOSARIO
CGRP = pptido relacionado al gen de la calcitonina; EXPG = exposicin graduada in vivo; HLA = antgeno leucoctico
humano; IL = interleuquina; SDRC = sndrome de dolor regional complejo; SNS = sistema nervioso simptico; SP =
sustancia P; TFED = terapia fsica de exposicin al dolor; TNF = factor de necrosis tumoral.

El sndrome de dolor regional complejo (SDRC) se desarrolla como un dolor localizado 4-6
semanas luego de un trauma en una extremidad. La latencia entre el trauma y el diagnstico ms temprano posible depende del perodo de recuperacin esperado. Inmediatamente
luego de una fractura muchos miembros lastimados parecen mostrar un SDRC, pero los
sntomas frecuentemente resuelven espontneamente. Se estima que aproximadamente el
3-5% de los pacientes que ha tenido una fractura distal de radio desarrolla luego un SDRC
definido.1 El diagnstico de SDRC hecho meses o aos luego del trauma inicial, debido a
dolor persistente y desuso del miembro, debera ser cuestionado. Los datos epidemiolgicos
sugieren que la incidencia del SDRC es entre 5,52 y 26,23 en 100.000 por ao. El promedio
de edad es entre 50 y 60 aos, y las mujeres se afectan el doble. Valorar el pronstico es difcil, pero en ausencia de factores confundidores, la tasa de recuperacin sustancial excede el
50%.4 El diagnstico tardo, el tratamiento incorrecto o el olvido de considerar factores de
complicacin, pueden llevar a un SDRC crnico, con una discapacidad severa y consecuencias socio-mdicas y de bienestar significativas.
CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DE SDRC El diagnstico del SDRC se realiza utilizando criterios cl-

nicos,5 como se muestra en la figura. Debe aclararse que la especificidad de estos criterios es limitada. En
particular, si el criterio 4 se omite (exclusin de otras razones), puede haber un sobre-diagnstico de
SDRC. La sola persistencia del dolor y el desuso del miembro no son suficientes para hacer un diagnstico
de SDRC. En casos poco claros, pueden requerirse reportes mdicos detallados o fotografas. Tpicamente,
los sntomas son precedidos por un trauma. Hay reportes de SDRC espontneo; sin embargo, esto es raro

*Todos los autores contribuyeron de igual manera con este trabajo.

Del Department of Neurology, University Medical Center of the Johannes Gutenberg University Mainz, Langenbeckstrasse 1, 55131 Mainz.
Ir a Neurology.org para declaraciones de intereses completas. La informacin sobre fondos y aquellas declaraciones relevantes para los autores,
si existiesen, se encuentran al final del artculo

Neurology 84

Enero 2015

23

Figura

Enfoque diagnstico racional del sndrome de dolor regional complejo

1
Sospecha de SDRC
1) Se desarrollan sntomas en relacin con el
trauma de un miembro (generalmente en
4-6 semanas)
2) Los sntomas no pueden ser explicados por
el trauma
3) Los sntomas afectan a) la extremidad
distal, b) van ms all del territorio del
trauma y c) ms all del territorio de
inervacin del nervio/raz
4) Se excluyen otras enfermedades

Podemos completar los criterios

diagnsticos (criterios Budapest adaptados de
la IASP) para SDRC?

Utilizar herramientas diagnsticas

adicionales si el diagnstico
clnico es dudoso o se espera un
testimonio

Categoras sintomticas:
1) Hiperalgesia, hiperestesia, alodinia
2) Asimetra en la temperatura y color de la piel
3) Asimetra en la sudoracin, edema
4) RDM reducido ms all de la articulacin del trauma,
distona, temblor, debilidad, cambios en el crecimiento
del pelo o las uas
El diagnstico de SDRC puede realizarse si todos
estos puntos se cumplen:
1) Dolor continuo
2) Aparicin de 1 sntoma de 3 de las 4 categoras
anteriores durante la evolucin
3) Evidencia de 1 sntoma de 2 de las 4 categoras
anteriores en el momento de la investigacin

1) Medicin a largo plazo o repetitiva de la

temperatura de la piel: diferencia de un
lado a otro > 1-2C
2) Centellograma seo de 3 fases (COTF)
utilizando 99mTc-DPD: Acumulacin, en
forma de cinta del trazador, distalmente
al sitio del trauma
3) Rayos X lado a lado: descalcificacin
irregular

Diagnstico de SDRC
Diferenciacin
SDRC I: Sin verificacin de lesin de nervio
SDRC II: Con verificacin de lesin de nervio
Posible diferenciacin
Primariamente caliente: La temperatura de la piel aumenta al principio (tipo inflamatorio)
Primariamente fro: La temperatura de la piel disminuye al principio (posible peor pronstico)
El camino diagnstico presenta un enfoque neurolgico universalmente vlido (sospecha clnica, diagnstico clnico, confirmacin de ser necesario) y est basado
en los criterios diagnsticos oficiales de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, International Association for the Study of Pain). Este enfoque
no est formalmente validado por estudios, pero es razonable y llevar a un diagnstico confiable del sndrome de dolor regional complejo (SDRC). Los pasos 1-2
son obligatorios, los pasos 2-3 son facultativos. RDM = rango de movimiento

y requiere un proceso de diagnstico diferencial extenso, particularmente para descartar enfermedades

reumatolgicas, inflamatorias o neuropticas.
El SDRC puede ser diferenciado por la ausencia (SDRC I) y presencia (SDRC II) de lesiones
nerviosas evidentes, o mediante la temperatura de
la piel al inicio (por lo general slo retrospectivamente); el 70% se presenta con SDRC caliente y
30% con SDRC fro,6 siendo el ltimo el de peor
pronstico7 (figura).
Criterios diagnsticos de SDRC. Los criterios no re-

flejan que los sntomas ocurren distalmente, afectan

las extremidades y no corresponden a un territorio
de inervacin nerviosa. En el caso de un dolor proximal aislado en articulaciones especficas (hombro,
cadera), o sntomas en la cabeza o el torso, no debe
hacerse diagnstico de SDRC. La existencia de
SDRC de rodilla sigue siendo discutida.8
Los siguientes exmenes no invasivos pueden
mejorar la confiabilidad del diagnstico. La temperatura de la piel debera ser medida en diferentes
momentos y diferentes temperaturas ambiente. Las
diferencias de temperatura dinmicas (lado afectado vs no afectado) de > 1C son significativas.9 La
dinmica de la diferencia de temperatura viene de
la patologa del lado afectado, pero tambin de
24

2015 American Academy of Neurology

la regulacin termorregulatoria normal del lado

sano. Tambin cuantificamos el edema utilizando
un bao de agua y registramos las diferencias de
sudoracin.
La RM es til para eliminar diagnsticos diferenciales, pero no para diagnosticar SDRC. Los rayos
X simples muestran una osteoporosis parcheada,
pero esto no es sensible ( 30%). Los rayos X slo
son tiles si ambas manos estn en una placa. Probablemente la herramienta diagnstica de ms ayuda sea el anlisis cuantitativo de la regin de inters
mediante el escaneo seo de 3 fases. Un hallazgo tpico es el aumento (ipsilateral > 1,32 contralateral)
de la captacin del radiotrazador en la fase de mineralizacin en las articulaciones no afectadas por
el trauma inicial. Este hallazgo apoya fuertemente
el diagnstico;10 una indicacin negativa no excluye
SDRC. En casos en los cuales se espera necesitar
una evaluacin experta, recomendamos realizar un
centellograma. La prueba de sensibilidad cuantitativa no sirve para realizar un diagnstico, pero la
presin dolorosa sobre los huesos y articulaciones
apoya el SDRC.
Aunque su validacin no ha sido publicada, el
Puntaje de Severidad de SDRC11 puede servir para
monitorear el curso de la enfermedad y para la comunicacin entre mdicos tratantes. El puntaje

se correlaciona bien con los sntomas clnicos; los

valores menores indican que el diagnstico podra
tener que ser reevaluado (tabla).

zacin central (ver abajo) y pueden expandirse a

extremidades contralaterales o distantes.16

SNTOMAS CLNICOS DEL SDRC Los sntomas

un sntoma autonmico, aunque es resultado de

la inflamacin (ver abajo). Est exacerbado por la
tensin. En el 50% de los casos y relativamente especfico al SDRC, la hiperhidrosis es obvia. Todos
los pacientes reportan cambios en el color de la piel
(rojiza o azulada) y la temperatura es lateralmente
diferente.17

clnicos incluyen dolor, prdida sensitiva, sntomas

motores, sntomas autonmicos y cambios trficos
de las extremidades afectadas.
Dolor y sensibilidad. El dolor del SDRC suele ser

profundo en el miembro. Frecuentemente est exacerbado durante el movimiento, cambios de temperatura, contacto o estrs. Adems, con frecuencia
hay alodinia (tacto doloroso) o hiperalgesia mecnica. Tambin hay dficits sensitivos en un patrn de
guante o media (objetivados mediante potenciales
evocados lser12), o alteraciones en la percepcin
corporal, como una sensacin de extraeza13 o sobredimensin del miembro afectado.14

Desrdenes motores. Todos los pacientes tienen re-

duccin de la funcin de la fuerza muscular asociada al dolor. En etapas agudas, el movimiento est limitado por el edema y el dolor, y en la etapa crnica
por las contracturas fibrticas o sntomas motores
centrales. Los sntomas motores centrales incluyen
temblores, mioclono irregular y posturas fijas tipo
distnicas.15 Algunos de estos desrdenes motores
pueden ser rastreados hacia procesos de reorgani-

Tabla 1

Puntaje de severidad del sndrome de

dolor regional complejo

Sntomas (reportados)
Alodinia, hiperpata
Asimetra de temperatura
Asimetra del color de la piel
Asimetra en la sudoracin
Asimetra del edema
Cambios trficos
Cambios motores
Rango de movimiento activo reducido
Signos observados
Hiperpata al pinchazo
Alodinia
Asimetra de la temperatura por palpacin
Asimetra en el color de la piel
Asimetra en la sudoracin
Asimetra del edema
Cambios trficos
Cambios motores
Rango de movimiento reducido
Puntaje (mximo de 17 puntos)

El puntaje est validado como una medida de severidad para

el sndrome de dolor regional complejo (SDRC). Si hay preguntas en relacin con la categora sintomtica relacionadas
con, por ej., aquellos de la ltima semana, el puntaje de severidad del SDRC podra tambin ser til para documentar
el curso del SDRC. Un estudio actual est evaluando esto.

Sntomas autonmicos. El edema es considerado

Cambios trficos. Los cambios trficos afectan el te-

jido conectivo. Aumento del crecimiento capilar y

el crecimiento de las uas puede aumentar o disminuir. En etapas muy tempranas, hay contraccin y
fibrosis de las articulaciones y fascias, y en el SDRC
crnico, se hace aparente la atrofia de la piel.

FISIOPATOLOGA DEL SDRC La fisiopatologa del

SDRC es diversa, como muchas otras enfermedades

asociadas al dolor clnicamente definidas (por ej.,
lumbalgia), y puede cambiar durante su curso. Los
procesos se influencian entre s y contribuyen a los
sntomas clnicos variados.

Hay una predisposicin (gentica) al SDRC? Esta

pregunta no puede ser contestada de forma concluyente. Una dificultad radica en el hecho de que
para demostrar un factor hereditario, los miembros
de la familia tienen que haber tenido una injuria
que cause SDRC, el SDRC debe ser luego correctamente diagnosticado y este diagnstico tiene
que ser conocido. Debido a que hay remisin del
SDRC en muchos pacientes, esto no siempre es
tan directo. Sin embargo, hay algunas claves que
sugieren componentes hereditarios. Nosotros tratamos familias con SDRC, como hicieron otros
grupos,18 y hay reportes de SDRC en gemelos
idnticos (Dr. Stanton-Hicks, comunicacin personal, 2002). En pacientes con distona fija se han
encontrado conexiones con el antgeno leucoctico
humano (HLA)-DR 13, y en casos de SDRC sin
sntomas motores, con el HLA-DR 15 y DQ1,19
posiblemente predisponindolos a enfermedades
autoinmunes. Tambin hay una asociacin marcada entre la migraa y el SDRC.20
Inflamacin postraumtica en SDRC agudo. El prin-

cipio del SDRC representa una inflamacin postraumtica excesiva.21 Los signos visibles son el
enrojecimiento, el edema y el aumento de temperatura, acompaados por dolor con el movimiento e
hiperalgesia, que es causado por sensibilizacin del
nociceptor. Otros sntomas del SDRC que podran
ser explicados por la inflamacin, son la proliferacin del tejido conectivo,22 que lleva a contracturas
(por ej., de la aponeurosis palmar y de las articulaciones), osteoporosis de alta rotacin con activacin
de osteoblastos y osteoclastos,23 aumento en el crecimiento capilar e hiperhidrosis.24
En las muestras de suero y de LCR de los pacientes, se encontraron niveles aumentados de citoquinas proinflamatorias (receptores de factor de necroNeurology 84

Enero 2015

25

sis tumoral [TNF]-; interleuquina [IL]-6, IL-12)

y niveles reducidos de ARN de la citoquina antiinflamatoria.25 Estos cambios no afectan a todos los
pacientes con SDRC, sino a un grupo de ellos. Las
citoquinas causan dolor e hiperalgesia a travs de la
sensibilizacin de nociceptores. Los neuropptidos
son responsables por los sntomas visibles de inflamacin, y son liberados de forma abundante como
resultado de la estimulacin facilitada de estos nociceptores sensibilizados. En el suero de los pacientes
con SDRC se encontraron aumentados la bradiquinina, el pptido asociado al gen de la calcitonina
(CGRP) y la sustancia P (SP).26
El SDRC ocurre tpicamente en un lado. Por
lo tanto, un examen directo del tejido afectado es
obligatorio. En las biopsias de piel de pacientes con
SDRC por 6 meses encontramos niveles elevados
de TNF-.27 Utilizando ampollas de succin, una
proporcin significativa de pacientes con SDRC tuvieron concentraciones aumentadas de citoquinas
inflamatorias, pptidos y triptasa -ya sea aislados
en el lado afectado o en ambos lados,28 esto ltimo posiblemente debido a un perodo de succin
prolongado. Recientemente, pudimos demostrar
una sobreproduccin de citoquinas en los queratinocitos, una proliferacin de estos queratinocitos
y un nmero aumentado de mastocitos en la piel
afectada en el SDRC agudo. En el SDRC crnico, los hallazgos fueron opuestos.29 Las citoquinas
se normalizan durante el curso de la enfermedad,
indicando un cambio en la fisiopatologa.28
Los (neuro)pptidos son ms difciles de cuantificar. Mediciones indirectas (un eritema como
indicador del CGRP y la extravasacin de plasma
como indicador de liberacin de SP) muestran que
las fibras C liberan pptidos de forma abundante
en el lado afectado.30 Los pptidos liberados tienen
actividad biolgica incrementada, que podra estar
causada por inactivacin inefectiva.31 En pacientes
caracterizados por extremidades fras, se encuentran
niveles mayores de endotelina-1 vasoconstrictora.32
Plasticidad neuronal del SNC en el SDRC crnico.

Si el SDRC no se trata efectivamente durante los

primeros 3-6 meses y persiste o empeora, aparecen
sntomas que no pueden ser explicados por una fisiopatologa perifrica. El intervalo de tiempo hasta
que esto sucede es variable, y en casos extremos desde el principio. En parte, estos sntomas pueden ser
rastreados hacia atrs a un proceso de aprendizaje.33
Por ejemplo, si el dolor es exacerbado regularmente por el movimiento, este ser realizado cada vez
menos, reforzado por la recompensa de evitar el
dolor. Los resultados son desastrosos (por ej. contracturas). Especialmente en nios, la evitacin del
dolor es muy prevalente. Otros sntomas son reflexivos. El dolor como un resultado inevitable del
movimiento inhibe la funcin motora, perjudica la
propiocepcin y restringe el movimiento fisiolgico;15 cualquiera con una injuria de una articulacin
habr observado lo mismo. El resultado es un patrn de movimiento patolgico que refuerza el dolor musculoesqueltico a travs de un inapropiado
26

2015 American Academy of Neurology

sostn del peso. Sin embargo, como una funcin

del tiempo con dolor, muchos sntomas resultan
de una reorganizacin del cerebro. Los pacientes
deben concentrarse en la extremidad afectada para
poder usarla, para que la percepcin de la simetra
corporal vaya al lado afectado. La percepcin visual de la extremidad afectada es que es demasiado
grande14 y la percepcin somatosensitiva del brazo
afectado est retrasada. Esto tambin es vlido si el
brazo sano permanece en la posicin usual del afectado (cruce de extremidades).34
A travs de magnetoencefalografa y RM, se ha
demostrado que la representacin de la extremidad
afectada en la corteza somatosensorial primaria est
alterada y que la reduccin del dolor la revierte.35
Los pacientes con alodinia tienen una activacin
ms fuerte de la circunvolucin del cngulo, y aquellos con dficits motores, del lbulo parietal.36 En
casos crnicos, se observa una reduccin de la materia gris en la corteza de la nsula del lado derecho,
del ncleo accumbens y de la corteza prefrontal
ventromedial -regiones importantes para el procesamiento del estrs.37
Cul es el rol del sistema nervioso simptico? Los sntomas autonmicos en el SDRC no son discutidos,
pero hay dudas en cuanto a la construccin del dolor mantenido simpticamente. Estas dudas surgen
de la falta de evidencia convincente de que el bloqueo del sistema nervioso simptico (SNS) sea efectivo.38 La presunta hiperactividad en el SNS, como
la asimetra en la sudoracin y el color/temperatura
de la piel en la fase aguda, ahora pueden ser explicados por los (neuro-)pptidos. Hay reportes de casos
que incluso describen la actividad simptica inhibida, que cuestiona ms an la razn de bloquear
teraputicamente un SNS inhibido. El rol del SNS
en el SDRC crnico es ms interesante. Si hay una
inhibicin del SNS, los adrenorreceptores, por ej.,
en los vasos sanguneos, podran volverse supersensitivos, lo que podra entonces contribuir a extremidades ms fras.39 Hay tambin evidencia suficiente
que apunta a un trastorno central del SNS. Si un
paciente incluso piensa en un movimiento que podra ser doloroso se activar el SNS.40 Lo mismo
sucede si las manos estn cruzadas, por ej., la mano
afectada es trada al espacio de la mano sana.41 Un
hallazgo que conecta a la inflamacin con el SNS es
el descubrimiento de autoanticuerpos antagonistas
en receptores 2 adrenrgicos y m2-acetilcolina.42
Estos hallazgos autoinmunes tienen particular inters debido a la asociacin con HLA del SDRC.
Sin embargo, la relevancia de estos autoanticuerpos
debe ser todava evaluada.
Factores psicosociales en el SDRC. Ha sido confir-

mado en mltiples estudios que los factores psicosociales comunes tipo ansiedad, depresin y
personalidad no son predictores del desarrollo
del SDRC. Muchos hallazgos objetivos excluyen
que el SDRC es una enfermedad psicosomtica.
Sin embargo, es ingenuo asumir que el SDRC, en
contraste con todas las otras condiciones de dolor

crnico, no est influenciado por factores psicosociales, especialmente la respuesta al tratamiento y

la persistencia de los sntomas.43 Nuestros propios
resultados (enviados, pero todava no publicados)
sugieren que, de forma anloga a la fibromialgia,44
los eventos traumticos de la vida (abuso y violencia) y fenmenos de despersonalizacin, son ms
frecuentes en pacientes con SDRC que en controles con dolor de miembros. En el caso de la distona fija, especialmente con el diagnstico de SDRC
no claro, se espera una causa somatoforma en el
35% de los casos.45
En la bsqueda en Pubmed para las palabras
clave SDRC y reclamo de compensacin o litigio no hay estudios prospectivos. El nico hallazgo
es un grfico de revisin retrospectiva que reporta
un 17% de pacientes con SDRC involucrados en
litigios y un 54% de trabajadores con reclamos de
compensacin.46 En nuestra clnica, llama la atencin que muchos pacientes que muestran pocos
signos objetivos, pero que reportan dolor intenso,
estn involucrados en reclamos de beneficio por daos. Esto no es especfico al SDRC y tambin es vlido para otros cuadros de dolor, pero la compensacin esperada puede hacer que un tratamiento que
requiere participacin activa se vuelva intolerable.
Sin embargo, estas observaciones son posiblemente
sesgadas. Se necesita un estudio controlado.
El caso especial del SDRC multimiembro. En casos raros, duraderos y resistentes al tratamiento, el SDRC
podra extenderse a miembros distantes, por ej., en
espejo.47 Esta extensin parece ser ms frecuente en
pacientes con SDRC con sntomas predominantemente distnicos. La fisiopatologa no est clara. Se
sugiere la desinhibicin cerebral,48 la sensibilizacin
nociceptiva espinal, por ej., por glutamato, la reduccin de la inhibicin GABArgica (en casos de
distona), o la activacin de la microgla espinal. Se
han objetivado cambios histolgicos post-mortem
en la mdula espinal de un paciente.49 En estos casos de SDRC, ms all de las razones orgnicas,
tambin se han discutido trastornos psicognicos o
incluso artificiales.50 Para todas estas suposiciones,
hay argumentos a favor, pero tambin en contra; se
necesita una evaluacin cientfica.
TERAPIAS RACIONALES Consideraciones funda-

mentales. Faltan ensayos multicntricos controlados

ms grandes, y los parmetros de resultados primarios (dolor, sntomas clnicos o funcin) son diversos. Otro problema es la fisiopatologa variable,
que hace que el enfoque una sirve para todos sea
imposible. Esto complica los meta-anlisis o guas.
Hay consenso en que la intervencin teraputica
temprana es lo deseado, para que se prevenga la
transicin a SDRC crnico. Nosotros personalmente seguimos el principio de mejor tratar a uno
mucho que a uno demasiado poco. Esto no se refiere a la frecuencia de diagnstico: hemos logrado
mejorar la alarma de SDRC en cirujanos en nuestra
regin, pero como un efecto colateral, cerca del
50% de los pacientes con dolor de miembro que

nos son referidos no cumplen con los criterios diagnsticos. Sin embargo, estos pacientes tambin se
benefician de intervenciones farmacolgicas y fisioteraputicas menores.
Opciones de tratamiento no farmacolgicas. La terapia fsica y ocupacional es esencial.51 Los pacientes
deberan ser expresamente estimulados a usar las
extremidades afectadas, incluso si esto est asociado
a un aumento transitorio del dolor y exacerbacin
de sntomas visibles, que no implica un deterioro.52
La opinin ampliamente sostenida que los pacientes con SDRC deberan evitar el dolor para prevenir
el deterioro es falsa. Sin embargo, las intervenciones
externas dolorosas de los terapistas, los doctores insensibles o el tratamiento invasivo no justificado,
deberan ser evitados. Estos traumas aumentarn la
ansiedad y la pasividad, y pueden llevar a una discapacidad funcional mayor.
Los siguientes tratamientos fisioteraputicos con
componentes de terapia conductual son adecuados:
Terapia en espejo. El proceso teraputico est basado en la visualizacin en espejo de la extremidad
sana vista en lugar del lado afectado, y como resultado la discapacidad funcional ser mejorada. Esto
es ms efectivo en pacientes con SDRC agudo.53
Imaginacin motora gradual. Este enfoque teraputico involucra, primero el reconocimiento de las
extremidades derecha e izquierda. En una segunda
etapa, se introduce el movimiento imaginario y, finalmente, se realiza terapia en espejo. En estudios
monocntricos controlados, este enfoque ha sido
efectivo; en un estudio multicntrico, la efectividad
no fue reproducida.54
Terapia fsica de exposicin al dolor/exposicin
gradual in vivo. La terapia fsica de exposicin al

dolor (TFED) es un programa de ejercicio fsico

con carga gradual y manejo del comportamiento
evitativo del dolor.55 La exposicin gradual in vivo
(EXPG) primero reduce los miedos irracionales
asociados a la enfermedad (por ej., empeoramiento
con movimiento) e identifica las tareas ms peligrosas o amenazantes, que luego tienen que ser
enfrentadas paso a paso por los pacientes, hasta que
el miedo y la ansiedad se reducen.56 Es importante
sacarle la carga del tem dolor a la interaccin
doctor-paciente, que generalmente domina la conversacin. El nfasis debe ponerse en los desarrollos positivos. En el SDRC crnico, el miedo de
causar dao con el movimiento es un predictor
de deterioro funcional, ms todava que el dolor
en s. Luego de 3 meses de observacin, se encontr una mejora en la funcin y en el dolor en la
mayora de los pacientes. Sin embargo, ambas son
terapias activas en las cuales los pacientes tienen
que generarse dolor (movimiento) a ellos mismos.
Los pacientes estarn motivados slo si entienden
el razonamiento y los objetivos a largo plazo; de
otra manera se darn por vencidos. Nosotros realizamos TFED/EXPG de forma extrahospitalaria
y monitoreamos el progreso definiendo objetivos
a alcanzar en la prxima consulta. Faltan estudios
multicntricos confirmatorios.
Neurology 84

Enero 2015

27

Psicoterapia. No todo paciente con SDRC necesita una evaluacin psicolgica extensa. Sin embargo, cuando hay factores psicolgicos existentes
o mejora insuficiente con la terapia de orientacin
somtica, los enfoques psicoteraputicos deberan
iniciarse de forma temprana. La tcnica debera ser
seleccionada de acuerdo con cada situacin individual. Casi no hay estudios sobre el uso de psicoterapia en el SDRC, pero puede aprenderse de otros
trastornos con dolor crnico.
Opciones de terapia farmacolgica. Glucocorticoides.

Los glucocorticoides reducen la inflamacin postraumtica. La efectividad de los glucocorticoides

ha sido demostrada en 2 estudios controlados y
abiertos. La dosis ptima no est determinada.
Nosotros hemos tenido xito con una dosis inicial
alta de 100 mg de prednisolona por da, con una
reduccin del 25% cada 4 das. Los esteroides son
una opcin de tratamiento sensible, particularmente en los primeros 6-9 meses de la enfermedad.
El valor de las inmunoglobulinas EV necesita ser
confirmado.57
Bifosfonatos. Los bifosfonatos inhiben la actividad de los osteoclastos, y 4 estudios controlados han
mostrado efectos positivos uniformes. Todava no
est claro si los bifosfonatos son preferibles durante
el SDRC agudo o crnico.; fisiopatolgicamente, su
accin tiene ms sentido en el SDRC agudo.

Dimetil sulfxido tpico (DMSO 50% en una crema

de base grasosa). El dimetil sulfxido tpico parece

tener un efecto positivo en el dolor y los sntomas

en pacientes con SDRC primariamente caliente.58
Medicacin para el dolor. La efectividad de la medicacin convencional para el dolor crnico no ha
sido demostrada formalmente. El gabapentn podra tener una efectividad marginal, pero clnicamente sin importancia. Es conveniente un antidepresivo tricclico, especialmente si hay un trastorno
de sueo coexistente. La terapia del dolor con una
infusin continua de ketamina EV puede llevar a
12 semanas de reduccin sostenida del dolor.59 Sin
embargo, pueden ocurrir importantes efectos colaterales, especialmente si el tratamiento se repite.
Tratamiento del trastorno de movimiento. La toxina botulnica tiene efectos muy limitados. Hay
series de casos que indican que la bomba de baclofeno (intratecal) lleva a una reduccin en el
dolor y la distona.60 Este tratamiento slo debera
ser realizado en un centro especializado, ya que las
complicaciones son frecuentes y el riesgo de tratar
de forma incorrecta una enfermedad psicosomtica
es muy alto.

Tratamiento invasivo del dolor. Bloqueo del SNS. En

un anlisis actual de Cochrane, la efectividad del
bloqueo del SNS no pudo ser demostrada debido
a la falta de estudios de calidad.38 Debido a que la
ausencia de evidencia no es lo mismo que la evidencia de ausencia, luego de 1 o 2 bloqueos de prueba
exitosos, puede realizarse una serie limitada a lo largo de 5 semanas (2 veces por semana) si el paciente
est de acuerdo. Sin embargo, el bloqueo del SNS
28

2015 American Academy of Neurology

no es ms considerada una terapia de primera lnea.

Estimulacin de la mdula espinal. Si las terapias
no invasivas fallan, la estimulacin de la mdula espinal representa una opcin teraputica alternativa
y bien documentada, particularmente en el tratamiento de SDRC de miembros inferiores. El uso
de la estimulacin de la mdula espinal debe ser
restringido a centros especializados.
PANORAMA El SDRC es un trastorno doloroso
fascinante, complejo y visible. La comprensin
del SDRC ha logrado avances significativos, que
llevarn a la desmitificacin y a la mejora en las terapias. Si el mdico tratante tiene en cuenta que los
pacientes deberan entender el razonamiento detrs
de la terapia prescripta, los motivan activamente
a utilizar el miembro doloroso y evitan intervenciones injustificadas, entonces la posibilidad de un
tratamiento exitoso es razonable. Si paciente va a
poder volver a su actividad laboral previa es otra
pregunta y depende de muchos factores externos.
La investigacin en SDRC tiene un largo camino por delante. Una ruta hacia el progreso ser el
abandono de categorizaciones que juntan demasiadas fisiopatologas e introducen demasiada variacin en los estudios cientficos; la investigacin en
SDRC debe ser ms especfica. La investigacin en
cefalea y la clasificacin de las cefaleas (en la cual se
definen grupos de pacientes homogneos) podran
aportar un modelo para esto.
CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES
Dr. Birklein: concepto y diseo del estudio, anlisis e interpretacin,
supervisin del estudio. Dr. ONeill: anlisis e interpretacin, revisin
crtica del manuscrito. Dr. Schlereth: concepto y diseo del estudio,
anlisis e interpretacin.

RECONOCIMIENTOS
Los autores agradecen a los pacientes que participaron en sus estudios.

FONDOS PARA EL ESTUDIO

Apoyado por Foundation Rhineland-Palatinate, el DFG Bi 579/8-1,
la European Union EU-FP7 ncRNAPain grant 602133, la Dietmar
Hopp Foundation, y el NHMRC Australia.

DECLARACIN DE INTERESES
F. Birklein recibi becas institucionales de la German Research
Foundation, el programa de salud de la European Union FP7,
la Foundation Rhineland Palatinate for Innovation, la HoppFoundation sin fines de lucro, el NHMRC Australia y una beca educacional no restringida de Lilly Germany. Prof. Birklein recibi honorarios como orador y consultor de Astellas, Lilly Germany, Desitin
y Pfizer Germany. D. ONeill no tiene nada que declarar relevante al
manuscrito. T. Schlereth recibi becas institucionales intramurales de
la University Medical Centre Mainz. Ir a Neurology.org para declaraciones completas.

Recibido el 19 de marzo de 2014. Aceptado en su formato final

el 25 de julio de 2014.

BIBLIOGRAFA
1. Moseley GL, Herbert RD, Parsons T, Lucas S, van
Hilten JJ, Marinus J. Intense pain soon after wrist
fracture strongly predicts who will develop complex regional pain syndrome: prospective cohort study. J Pain
2014;15:1623.
2. Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, Low
PA. Complex regional pain syndrome type I: incidence
and prevalence in Olmsted County, a population-based
study. Pain 2003;103:199207.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.
12.

13.

14.
15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

de Mos M, De Bruijn AG, Huygen FJ, Dieleman JP,

Stricker BH, Sturkenboom MC. The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study.
Pain 2007;129:1220.
Bickerstaff DR, Kanis JA. Algodystrophy: an underrecognized complication of minor trauma. Br J Rheumatol
1994;33:240248.
Harden RN, Bruehl S, Perez RS, et al. Validation of
proposed diagnostic criteria (the Budapest criteria) for
complex regional pain syndrome. Pain 2010;150:268
274.
Eberle T, Doganci B, Kramer HH, et al. Warm and cold
complex regional pain syndromes: differences beyond
skin temperature? Neurology 2009;72:505512.
Vaneker M, Wilder-Smith OH, Schrombges P, Oerlemans HM. Impairments as measured by ISS do not
greatly change between one and eight years after CRPS
1 diagnosis. Eur J Pain 2006;10:639644.
van Bussel CM, Stronks DL, Huygen FJ. Complex regional pain syndrome type I of the knee: a systematic
literature review. Eur J Pain 2014;18:766773.
Krumova EK, Frettloh J, Klauenberg S, Richter H,
Wasner G, Maier C. Long-term skin temperature
measurements: a practical diagnostic tool in complex
regional pain syndrome. Pain 2008;140:822.
Wuppenhorst N, Maier C, Frettloh J, Pennekamp W,
Nicolas V. Sensitivity and specificity of 3-phase bone
scintigraphy in the diagnosis of complex regional
pain syndrome of the upper extremity. Clin J Pain
2010;26:182189.
Harden RN, Bruehl S, Perez RS, et al. Development of
a severity score for CRPS. Pain 2010;151:870876.
Caty G, Hu L, Legrain V, Plaghki L, Mouraux A.
Psychophysical and electrophysiological evidence for
nociceptive dysfunction in complex regional pain syndrome. Pain 2013;154:25212528.
Frettloh J, Huppe M, Maier C. Severity and specificity of neglect-like symptoms in patients with complex
regional pain syndrome (CRPS) compared to chronic
limb pain of other origins. Pain 2006;124:184189.
Moseley GL. Distorted body image in complex regional
pain syndrome. Neurology 2005;65:773.
Bank PJ, Peper CL, Marinus J, Beek PJ, van Hilten JJ.
Motor dysfunction of complex regional pain syndrome
is related to impaired central processing of proprioceptive information. J Pain 2013;14:14601474.
van Rijn MA, Marinus J, Putter H, Bosselaar SR, Moseley GL, van Hilten JJ. Spreading of complex regional
pain syndrome: not a random process. J Neural Transm
2011;118:13011309.
Birklein F, Riedl B, Sieweke N, Weber M, Neundorfer B. Neurological findings in complex regional pain
syndromes: analysis of 145 cases. Acta Neurol Scand
2000;101:262269.
de Rooij AM, de Mos M, Sturkenboom MC, Marinus
J, van den Maagdenberg AM, van Hilten JJ. Familial
occurrence of complex regional pain syndrome. Eur J
Pain 2009;13:171177.
van Hilten JJ, van de Beek WJ, Roep BO. Multifocal or generalized tonic dystonia of complex regional
pain syndrome: a distinct clinical entity associated with
HLADR13. Ann Neurol 2000;48:113116.
Peterlin BL, Rosso AL, Nair S, YoungWB, Schwartzman RJ. Migraine may be a risk factor for the development of complex regional pain syndrome. Cephalalgia
2010;30:214223.
Parkitny L, McAuley JH, Di PF, et al. Inflammation in
complex regional pain syndrome: a systematic review
and meta-analysis. Neurology 2013;80:106117.

22. Postlethwaite AE, Lachman LB, Kang AH. Induction

of fibroblast proliferation by interleukin-1 derived from
human monocytic leukemia cells. Arthritis Rheum
1984;27:9951001.
23. Kramer HH, Hofbauer LC, Szalay G, et al. Osteoprotegerin: a new biomarker for impaired bone metabolism
in complex regional pain syndrome? Pain 2014;155:
889895.
24. Schlereth T, Dittmar JO, Seewald B, Birklein F. Peripheral amplification of sweating: a role for calcitonin generelated peptide. J Physiol 2006;576:823832.
25. Uceyler N, Eberle T, Rolke R, Birklein F, Sommer C.
Differential expression patterns of cytokines in complex
regional pain syndrome. Pain 2007;132:195205.
26. Marinus J, Moseley GL, Birklein F, et al. Clinical features and pathophysiology of complex regional pain
syndrome. Lancet Neurol 2011;10:637648.
27. Kramer HH, Eberle T, Uceyler N, et al. TNF-alpha in
CRPS and normal trauma: significant differences between tissue and serum. Pain 2011;152:285290.
28. Lenz M, Uceyler N, Frettloh J, et al. Local cytokine
changes in complex regional pain syndrome type I
(CRPS I) resolve after 6 months. Pain 2013;154:2142
2149.
29. Birklein F, Drummond PD, Li WW, et al. Activation of
cutaneous immune responses in complex regional pain
syndrome. J Pain 2014;15:485495.
30. Weber M, Birklein F, Neundorfer B, Schmelz M. Facilitated neurogenic inflammation in complex regional
pain syndrome. Pain 2001;91:251257.
31. de Mos M, Huygen FJ, Stricker BH, Dieleman JP, Sturkenboom MC. The association between ACE inhibitors
and the complex regional pain syndrome: suggestions
for a neuro-inflammatory pathogenesis of CRPS. Pain
2009;142:218224.
32. Groeneweg JG, Huygen FJ, Heijmans-Antonissen C,
Niehof S, Zijlstra FJ. Increased endothelin-1 and diminished nitric oxide levels in blister fluids of patients
with intermediate cold type complex regional pain syndrome type 1. BMC Musculoskelet Disord 2006;7:91.
33. Punt TD, Cooper L, Hey M, Johnson MI. Neglect-like
symptoms in complex regional pain syndrome: learned
nonuse by another name? Pain 2013;154:200203.
34. Moseley GL, Gallace A, Spence C. Space-based, but
not arm-based, shift in tactile processing in complex
regional pain syndrome and its relationship to cooling
of the affected limb. Brain 2009;132:31423151.
35. Maihofner C, Handwerker HO, Neundorfer B,
Birklein F. Cortical reorganization during recovery
from complex regional pain syndrome. Neurology
2004;63:693701.
36. Maihofner C, Baron R, DeCol R, et al. The motor system shows adaptive changes in complex regional pain
syndrome. Brain 2007;130:26712687.
37. Geha PY, Baliki MN, Harden RN, Bauer WR, Parrish
TB, Apkarian AV. The brain in chronic CRPS pain: abnormal gray-white matter interactions in emotional and
autonomic regions. Neuron 2008;60:570581.
38. Stanton TR, Wand BM, Carr DB, Birklein F, Wasner
GL, OConnell NE. Local anaesthetic sympathetic
blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD004598.
39. Arnold JM, Teasell RW, MacLeod AP, Brown JE, Carruthers SG. Increased venous alpha-adrenoceptor responsiveness in patients with reflex sympathetic dystrophy. Ann Intern Med 1993;118:619621.
40. Moseley GL, Zalucki N, Birklein F, Marinus J, van
Hilten JJ, Luomajoki H. Thinking about movement
hurts: the effect of motor imagery on pain and swellNeurology 84

Enero 2015

29

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.
51.

30

ing in people with chronic arm pain. Arthritis Rheum

2008;59:623631.
Moseley GL, Gallace A, Iannetti GD. Spatially defined
modulation of skin temperature and hand ownership of
both hands in patients with unilateral complex regional
pain syndrome. Brain 2012;135:36763686.
Kohr D, Singh P, Tschernatsch M, et al. Autoimmunity
against the beta(2) adrenergic receptor and muscarinic-2 receptor in complex regional pain syndrome. Pain
2011;152:26902700.
Cho S, McCracken LM, Heiby EM, Moon DE, Lee
JH. Pain acceptance-based coping in complex regional
pain syndrome type I: daily relations with pain intensity, activity, and mood. J Behav Med 2013;36:531538.
Hauser W, Galek A, Erbsloh-Moller B, et al. Posttraumatic stress disorder in fibromyalgia syndrome: prevalence, temporal relationship between posttraumatic
stress and fibromyalgia symptoms, and impact on clinical outcome. Pain 2013;154:12161223.
Schrag A, Trimble M, Quinn N, Bhatia K. The syndrome of fixed dystonia: an evaluation of 103 patients.
Brain 2004;127:23602372.
Allen G, Galer BS, Schwartz L. Epidemiology of complex regional pain syndrome: a retrospective chart review of 134 patients. Pain 1999;80:539544.
Maleki J, LeBel AA, Bennett GJ, Schwartzman RJ. Patterns of spread in complex regional pain syndrome, type
I (reflex sympathetic dystrophy). Pain 2000;88:259266.
Lenz M, Hoffken O, Stude P, et al. Bilateral somatosensory cortex disinhibition in complex regional pain
syndrome type I. Neurology 2011;77:10961101.
Del VL, Schwartzman RJ, Alexander G. Spinal cord
histopathological alterations in a patient with longstanding complex regional pain syndrome. Brain Behav
Immun 2009;23:8591.
Hawley JS, Weiner WJ. Psychogenic dystonia and peripheral trauma. Neurology 2011;77:496502.
Oerlemans HM, Oostendorp RA, de Boo T, Goris RJ.
Pain and reduced mobility in complex regional pain
syndrome I: outcome of a prospective randomised con-

2015 American Academy of Neurology

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

trolled clinical trial of adjuvant physical therapy versus

occupational therapy. Pain 1999;83:7783.
van de Meent H, Oerlemans M, Bruggeman A, et al.
Safety of pain exposure physical therapy in patients
with complex regional pain syndrome type 1. Pain
2011;152:14311438.
McCabe CS, Haigh RC, Ring EF, Halligan PW, Wall
PD, Blake DR. A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback in the treatment of complex regional pain syndrome (type 1). Rheumatology
2003;42:97101.
Johnson S, Hall J, Barnett S, et al. Using graded motor imagery for complex regional pain syndrome in
clinical practice: failure to improve pain. Eur J Pain
2012;16:550561.
Ek JW, van Gijn JC, Samwel H, van EJ, Klomp FP, van
Dongen RT. Pain exposure physical therapy may be a
safe and effective treatment for longstanding complex
regional pain syndrome type 1: a case series. Clin Rehabil 2009;23:10591066.
de Jong JR, Vlaeyen JW, Onghena P, Cuypers C, den
HM, Ruijgrok J. Reduction of pain-related fear in complex regional pain syndrome type I: the application of
graded exposure in vivo. Pain 2005;116:264275.
Goebel A, Baranowski A, Maurer K, Ghiai A, McCabe
C, Ambler G. Intravenous immunoglobulin treatment
of the complex regional pain syndrome: a randomized
trial. Ann Intern Med 2010;152:152158.
Perez RS, Zuurmond WW, Bezemer PD, et al. The
treatment of complex regional pain syndrome type I
with free radical scavengers: a randomized controlled
study. Pain 2003;102:297307.
Sigtermans MJ, van Hilten JJ, Bauer MC, et al. Ketamine produces effective and long-term pain relief in
patients with complex regional pain syndrome type 1.
Pain 2009;145:304311.
van Hilten BJ, van de Beek WJ, Hoff JI, Voormolen JH,
Delhaas EM. Intrathecal baclofen for the treatment of
dystonia in patients with reflex sympathetic dystrophy.
N Engl J Med 2000;343:625630.