MANEJO Y TRATAMIENTO PARA LOS TRAUMAS PSICOLGICOS

Traumas Psicolgicos y Su Manejo Psicoteraputico

Este artculo versa sobre el manejo psicoteraputico integral de traumas psicolgicos, a travs de una terapia de
reprocesamiento llamada Desensibilizacin y Reprocesamiento por medio de Movimiento Ocular (DRMO) o Eye Movement
Desensitization and Reprocessing (EMDR, por sus siglas en ingls). Este poderoso mtodo fue desarrollado desde 1987 por
Francine Shapiro, quien a la fecha ha publicado numerosos artculos y libros sobre el tema, sin embargo, la gran mayora de
ellos an no han sido traducidos al espaol. Mayormente, la base de este resumen proviene del libro de 440 pginas, traducido
al espaol, EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocesssing). Desensibilizacin y Reprocesamiento por medio de
Movimiento Ocular, escrito por la doctora en Psicologa Clnica Francine Shapiro.
El tratamiento DRMO pretende transformar elementos traumticos (imgenes, pensamientos, emociones y sensaciones
corporales) hasta lograr que sean percibidos de manera positiva o neutra, menos vvidas y menos vlidas.
Ejemplos de traumas a tratar por esta terapia son: violaciones, asaltos, depresiones de origen psicolgico, estrs
postraumtico, fobias, ansiedades, pnico, accidentes, interacciones negativas (familiares, laborales, escolares, etctera),
disfunciones sexuales, adicciones a drogas, compulsiones, dolor (real y fantasma), duelo, desorden somatoforme, algunos
rasgos de personalidad, etctera.
Segn Trejo Parra y colaboradores, se ha intentado utilizar DRMO en otro tipo de pacientes; aunque an no puede concluirse
con seguridad su efectividad, los primeros estudios indican que es poca, por ejemplo, en trastornos alimentarios, de pnico, de
ansiedad y fobias.
A pesar de que no hay tantos estudios controlados como en los dems grupos estudiados, la DRMO se ha encontrado tan
eficaz en los nios como en los adultos y adems con mayor rapidez. Actualmente, los terapeutas utilizan DRMO en nios
incluso desde los dos aos de edad. Incluso, existe traducido al espaol un libro sobre el tratamiento en nios, y se llama La
curacin del trauma infantil mediante DRMO (EMDR) de Joan Lovett, editado por Paids.
El DRMO es un enfoque integral que retoma aspectos de las siguientes psicoterapias:
1.-Psicodinmica:
a) Recuerdos negativos de la infancia en la mayora de casos, b) Abreaccin, c) Tendencia a completar (impulso hacia la salud),
d) Simbolismo, e) Asociacin libre, f) Catarsis.
2.-Conductismo:
a) Condicionamientos clsico y operante (reflejos, evasin), b) Tcnica de exposicin (pero por poco tiempo), c)
Desensibilizacin (reprocesa sucesos primarios, estmulos presentes y reacciones negativas del comportamiento futuro, d) Uso
de estmulos de atencin dual, e) reforzamiento positivo, e) generalizacin de conductas.
3.-Cognitivo-conductual:
a) Tcnicas de autocontrol, b) Intervenciones cognitivas, c) Diseminacin de informacin que elimine mitos, d) Manejo del estrs
con tcnicas de relajacin y de visualizacin, e) Uso de las escalas USP y EVC.
4.-Otros enfoques (caractersticos y/u opcionales):
a) Carl Rogers (centrado en el paciente; el tratamiento debe progresar al ritmo del paciente), b) William Reich (zonas
psicocorporales), c) Gestalt (experiencial, uso de silla vaca, liberacin de emociones, nfasis en el sentir, etc.), d) PNL
(manipulaciones visuales del recuerdo, anclajes, submodalidades, etctera), e) Modelo mdico (bases neurolgicas).
MARCO TERICO DEL DRMO:
El Modelo de Procesamiento Adaptativo de la Informacin (PAI).
Uno de las principales suposiciones del DRMO es que al activar el procesamiento del recuerdo traumtico ste se desplazar
hacia la informacin adaptativa que requiere para alcanzar una resolucin (cambio en las imgenes, sentimientos y
pensamientos que el paciente asocia con el trauma).
Stickgold (1998), propuso que el proceso repetitivo de redirigir la atencin durante el tratamiento DRMO induce cambios en la
activacin regional del cerebro y en la neuromodulacin, similares a aquellos producidos durante la etapa REM del sueo.
Asimismo, se logra la respuesta de relajacin y la sincronizacin hemisfrica, ya que al activar alternativamente ambos
hemisferios cerebrales, se puede inducir el procesamiento de informacin integrativa. Los patrones de atencin en el recuerdo
se traslapan con los patrones producidos por los movimientos oculares, ocasionando que el recuerdo se procese
disfuncionalmente.
La facilidad comparativa con la que los pacientes logran manejar el procesamiento DRMO quiz se deba a la atencin que
presta el terapeuta tanto al monitoreo como a mantener la atencin dual del paciente. Esto contrasta claramente con la
intensidad de las abreacciones inducidas por medio del hipnotismo. Las comparaciones clnicas de ambos estados indican que
el procesamiento DRMO resulta mucho menos perturbador para el paciente.
Los pacientes pueden evocar la informacin disfuncional al alinear los aspectos primarios del recuerdo traumtico y enfocando
su atencin en la imagen, en la cognicin negativa y en las sensaciones fsicas. Esta informacin especfica sobre el estado del
paciente ser vinculada, en lo subsecuente, a la informacin emocionalmente correctiva por medio de la cognicin positiva.
Es importante que los terapeutas recuerden que el mtodo DRMO no ser el adecuado para cualquier paciente de una
poblacin clnica dada. Se piensa que las psicopatologas de origen orgnico o bioqumico no pueden resolverse del todo por

medio de un tratamiento con base en los procedimientos DRMO. Por lo mismo, parece altamente improbable que este mtodo
sea considerado el ms propicio para curar psicosis activas o depresiones puramente endgenas. Sin embargo, es importante
afirmar que los diagnsticos no son tan importantes como las evaluaciones individuales. En el caso de cualquier paciente, los
factores experienciales que contribuyen a la disfuncin posiblemente sean receptivos al tratamiento DRMO, an cuando no sea
as en el caso de otros factores de la patologa.
ELEMENTOS DEL MTODO DRMO
1.-BLANCO
Un blanco es un recuerdo especfico o la imagen de un sueo: una persona; un suceso; ya sea real, imaginado o proyectado; o
algn aspecto de la experiencia: un sonido, un olor, un sabor, una sensacin corporal o una cognicin/pensamiento.
Metafricamente, cuando destapamos el sistema PAI, permitimos que el tren se desplace libre en su recorrido, mantenindonos
lejos de los rieles para no interrumpir ni hacer ms lento el viaje.
Para prevenir respuestas abreactivas intensas hay que cuidar el lugar, el historial clnico, que no sea peligroso para la salud del
paciente, seguridad en el lugar para proporcionarle primeros auxilios, etctera.
Ms que el diagnstico es importante identificar las experiencias tempranas que generan los sntomas, las caractersticas y las
conductas disfuncionales que padece el paciente.
La aplicacin exitosa del DRMO a una variedad de desrdenes que derivaron evidentemente de experiencias vividas sugiere
que quiz este mtodo tambin sirva para disminuir la contribucin de experiencias vitales angustiantes en el inicio de
trastornos clnicos ms graves, como esquizofrenia, trastorno bipolar y otros.
El DRMO no genera recuerdos retrospectivos (flashbacks) completos, ya que al paciente se le instruye a mantener un enfoque
dual recordando concientemente el recuerdo perturbador del pasado, al tiempo que se resguarda en la seguridad del momento
presente. Esto lo puede lograr tambin por medio de tareas duales: concentrando su atencin en el recuerdo que es blanco del
tratamiento y siguiendo el desplazamiento de los dedos del clnico.
El DRMO se diferencia de la terapia de desensibilizacin de exposicin directa (anegamiento o flooding) en que sta ltima
forza al paciente en varias sesiones a revivir recuerdos traumticos con periodos de ansiedad excesivos, generando flashbacks
completos, hasta disminuir dicho grado. En cambio, en el DRMO el nivel de angustia es mucho menor y por menos tiempo,
debido a la rapidez de la efectividad del mtodo y la caracterstica de mantener consciente y distrado al paciente al mantenerlo
enfocado en los estmulos duales.
Las lecturas EEG (Electroencefalogramas) indican que los pacientes del mtodo DRMO no se encuentran en un estado
hipntico, siendo claro que el 85% de xito del mtodo DRMO en el tratamiento del Estrs Postraumtico sobrepasa los efectos
que pudieran alcanzarse con un tratamiento basado en la hipnosis.
Un blanco puede tener varios canales asociativos. Un tratamiento exitoso de DRMO generaliza el beneficio a toda la neurored.
2.-PROCESAMIENTO
El procesamiento implica una transmutacin del material disfuncional (en forma de imgenes, sonidos, olores o sabores;
emociones, cogniciones y sensaciones corporales) y la vinculacin gradual con informacin adecuada, til, que procure en el
paciente un sentimiento de crecimiento personal.
DRMO tambin puede enfocar activamente un suceso que represente al grupsculo de varios traumas, lo cual permite
generalizar.
Se instruye a los pacientes a simplemente darse cuenta de sus experiencias internas (libre asociacin), de preferencia que lo
hagan con los ojos cerrados para que obtengan mayor concentracin, y se les pregunta qu obtienes ahora? al final de cada
serie de movimientos oculares, lo cual, automticamente, aporta nuevos fragmentos de informacin. Tambin, se les instruye a
que sean testigos de sus recuerdos, dndole las instrucciones de dejar que suceda lo que debe suceder y de slo darse
cuenta del trauma y dems trastornos. Estas instrucciones parecen crear un sentimiento de seguridad en el paciente y
permiten que los procesos internos se desarrollen sin interferencia alguna. De hecho, cultivar la posicin de observador
(testigo) estabilizado dentro del tratamiento DRMO atae a una variedad de prcticas orientales de meditacin.
Posiblemente, la efectividad del DRMO deriva de su capacidad de evocar un equilibrio perfecto entre la experimentacin de
trastornos emocionales y la capacidad de alcanzar una posicin de observador no evaluativo respecto a la emocin y al flujo
de asociaciones somticas, afectivas, cognitivas y sensoriales que suelen aflorar cuando esta posicin es mantenida
continuamente durante 30 segundos o durante varios minutos a la vez, sin interrupciones de parte del terapeuta u ocasionadas
por un nivel excesivo de excitacin emotiva.
Una interpretacin obvia del papel que ejercen los movimientos oculares es que distraen al paciente de su propio trauma. De
acuerdo con Dyck (1993), tal supuesta distraccin provoca el descondicionamiento debido a que el paciente es incapaz de
concentrar su atencin en la imagen traumtica, es decir, la distraccin impide que el material traumtico se vea reforzado por
el estado previo de ansiedad anticipada.

A veces el paciente tiene sntomas pero no recuerda la imagen del trauma. Aqu hay que procurar no interpretar y no forzar al
paciente. A medida que la informacin es procesada, es posible que aflore a la conciencia, aunque tambin es posible que no
aflore nunca. Por eso, hay que procurar enfocar el DRMO en las emociones, sentimientos y sensaciones corporales asociadas
al trauma. Siendo importante que sea el paciente quien ponga nombre a la emocin.
No importa si la imagen es borrosa o fragmentada; la meta es establecer un vnculo conciencia-regin cerebral donde se guarda
el trauma.
3.-COGNICIN
Aunque el trmino cognicin a menudo ha sido empleado para definir todas las representaciones conscientes de la experiencia,
en el mtodo DRMO se usa para significar una creencia o una evaluacin. Por lo tanto, la cognicin representa la interpretacin
actual que el paciente hace de su ser y no constituye una mera descripcin.
La cognicin negativa (pensamiento negativo) es una declaracin que exprese la creencia negativa subyacente o la evaluacin
de s mismo en cuanto a inadaptacin junto a la imagen. Representa una interpretacin que hace el paciente en el presente
sobre su ser y no es una mera descripcin. Deben estar formuladas en primera persona para que incorpore un locus de control
interno. Hay que descartar las frases declaradas en pasado y en futuro. Adems, el paciente calificar visceralmente esta
cognicin con la escala USP.
Las cogniciones negativas girarn en torno de las categoras responsabilidad (por ejemplo: soy una mala persona; merezco
slo lo peor; soy tonto; deb haber hecho algo; comet un error), seguridad/vulnerabilidad (por ejemplo: me encuentro en peligro;
desconfo de todos; soy muy inseguro; nadie me quiere), control/decisiones (por ejemplo: estoy descontrolado; soy dbil; nunca
conseguir lo que deseo).
Ejemplos de declaraciones negativas incorrectas:
Me sent indefensa. Tuve mucho miedo. Me v sucia. Me sent mal.
Ejemplos de declaraciones negativas correctas:
Me siento indefensa. Tengo mucho miedo. Siento mucho miedo. Soy un ser sucio. Me siento sucia. Me siento mal.
La cognicin positiva. Hay que identificar la cognicin ms deseada y que la califique visceralmente con la escala EVC.
Representa una interpretacin que hace el paciente en el presente sobre su ser y no es una mera descripcin. Hay que
descartar las frases declaradas en pasado y en futuro. Deben estar formuladas en primera persona para que incorpore un locus
de control interno.
Ejemplos de declaraciones positivas incorrectas:
l me amar. Es intil recordar eso. Soy digna de recibir amor. Nunca ms me sentir mal.
Ejemplos de declaraciones positivas correctas:
Soy capaz de amar y de hacer mi mejor esfuerzo por conquistarlo. Aprend algo de todo esto.
Puedo confiar en m misma. Confo en m misma. Puedo manejar la situacin.
4.-ESCALA DE UNIDADES SUBJETIVAS DE PERTURBACIN (USP)
Esta escala est compuesta por unidades enteras que van del cero al diez. Donde el cero representa intensidad neutral, el
cinco significa que ms o menos siente perturbacin y el diez equivale al ms alto grado de ansiedad posible (Wolpe, 1990).
Cualquier respuesta disociativa inapropiada, ya sea una reaccin exagerada o una reaccin nfima respecto a un trauma, es un
blanco para el DRMO. Se sugiere reprocesar slo los sucesos que el paciente califique con un USP de 5 ms.
5.-ESCALA DE VALIDEZ DE COGNICIN (EVC)
Escala de diferencial semntica, el uno representa un concepto completamente falso y el 7 significa que el concepto es
completamente verdadero. Instar al paciente a que enjuicie con sus sentimientos y no con su intelecto.
6.-SENTIMIENTOS/EMOCIONES NEGATIVAS:
El paciente en ocasiones no sabe expresar o nombrar sus emociones negativas. Algunas de estas son: miedo, tristeza, ira
(enojo), dolor, frustracin, inseguridad, impotencia, duelo, descontrol, imposibilidad de escoger, inadecuacin, culpabilidad,
abandono, incapacidad de tomar decisiones, indefensin, sufrimiento.
7.-ABREACCIN
El mtodo DRMO define la abreaccin simplemente como el efecto de re-experimentar el recuerdo estimulado a un elevado
nivel de perturbacin, es decir, con una fuerte emocionalidad. Durante una abreaccin, las emociones y las sensaciones fsicas
son particularmente fuertes, quiz tan fuertes como lo fueron durante el suceso original. Sin embargo, el mtodo DRMO no
genera flashbacks completos ya que el terapeuta ayuda al paciente a sostener un foco dual, obligndolo a permanecer
consciente del suceso perturbador del pasado y, al mismo tiempo, a permanecer firmemente anclado en la seguridad del
presente.
Cualquier terapeuta que sienta desagrado por las respuestas emocionales fuertes no deber emplear el mtodo DRMO.
Pautas para propiciar una abreaccin:

1.-El tratamiento DRMO no provoca la angustia que experimenta el paciente; simplemente ayuda a liberarla.
2.-Una abreaccin tiene un principio, una etapa intermedia y un final. Y en el DRMO el procesamiento de abreacciones se da a
un ritmo acelerado.
3.-En la mayora de los casos, la abreaccin ocurre al mismo tiempo que se produce la informacin.
4.-El terapeuta tendr que mantener una actitud de compasin objetiva en relacin con el paciente. Como dira la
psicoterapeuta mexicana Cristina Tena: hay que estar con el paciente, no como el paciente. Algunos terapeutas versados en la
hipnosis o en imaginera guiada se preparan a s mismos para enfrentar sesiones intensas al visualizar al paciente como un ser
rodeado de una luz curativa y a s mismos rodeados por una protectora burbuja dorada.
5.-Con el fin de incrementar la sensacin de seguridad del paciente, siga la regla tratar a los dems como quieras que te
traten. Brindar seguridad al paciente hablndole en un tono de voz tranquilizador y que sienta el apoyo. Por otra parte, ya que
los pacientes pueden observar las reacciones del terapeuta con su visin perifrica, ste deber mantener una expresin de
calma y de apoyo compasivo a lo largo del procesamiento, ya que cualquier indicio no verbal de miedo, asco o disgusto por
parte de l puede crear inseguridad en el paciente y limitar severamente su capacidad para completar el procesamiento.
6.-Antes de iniciar el tratamiento, se debe avisar al paciente que no corre ningn riesgo en el presente. Explicarle con metforas
esto.
7.-Es vital que el terapeuta sepa interpretar las seales no verbales del paciente (cambios en el movimiento ocular, en la tensin
facial, en la postura corporal, en el ritmo de la respiracin o en el color que adquiere el rostro del paciente) para determinar si la
informacin perturbadora ha alcanzado un nuevo plano o estrato y entonces pueda concluir la serie. Ahora, a pesar de que las
seales no verbales nos indican nuevos niveles o planos, el terapeuta no deber detener la serie inmediatamente. Tal parece
que los niveles nuevos se manifiestan fsicamente an antes de que los pacientes puedan realizar la conexin
consciente/cognitiva. Por lo tanto, se deber continuar con la serie durante 5 10 segundos ms despus de notar un cambio
en la expresin facial, para permitir que la informacin se integre.
8.-Las seales no verbales tambin debern ser usadas para evaluar el tiempo que media entre cada serie. Las siguientes
razones fundamentan la estimulacin en series, en vez de aplicar una secuencia continua:
a.-Para proporcionar una oportunidad al paciente brindar una retroalimentacin; es decir, evaluar si realmente se ha llevado a
cabo un procesamiento real.
b.-Para permitir que el paciente integre la informacin nueva a nivel verbal y conciente.
c.-Para permitir que el paciente experimente revelaciones nuevas, que compartir con el terapeuta.
d.-Para reorientar al paciente, de manera que tenga conciencia de estar viviendo en el presente y, por lo tanto, que no corre
ningn peligro.
e.-Para proporcionarle al paciente un momento de descanso, de manera que pueda soportar la estimulacin fsica de una
respuesta abreactiva.
f.-Para reforzar la nocin de que el paciente es superior a la abreaccin y que es capaz de controlarla por medio de su
capacidad de entrar y salir a voluntad de cualquier estado perturbador.
g.-Para asegurar al paciente que el terapeuta continuar brindndole su apoyo.
h.-Para permitir que el terapeuta juzgue si son necesarias ms intervenciones teraputicas.
9.-El terapeuta debe reforzar el enfoque dual de atencin del paciente. Recordar a los pacientes que deben permanecer atentos
a la informacin que est siendo procesada internamente al tiempo que prestan atencin a los distintos estmulos que les
presenta el terapeuta. Muchos pacientes no son capaces de sostener plenamente los movimientos oculares bilaterales durante
una perturbacin de gran magnitud y pueden perder el ritmo si el terapeuta intenta acelerar los movimientos. Tambin, se puede
cambiar al azar la direccin de los movimientos oculares, de una serie a otra (pero no dentro de una sola serie).
10.-Durante la abreaccin, los terapeutas debern tratar un sentimiento de disociacin de la misma manera en que trataran
cualquier otra capa de emocin que se presente para ser metabolizada. Durante un procesamiento DRMO, el terapeuta deber
razonar la verdadera naturaleza de la disociacin aparente como una de las siguientes posibilidades: (a) la vieja sensacin de
disociacin que surge del recuerdo que constituye el blanco del tratamiento y que ser metabolizado por las series; (b) una
nueva disociacin que est siendo detonada porque el paciente ha ido demasiado lejos; o (c) una disociacin que es el
producto de un desorden disociativo an no diagnosticado.
Para las dos ltimas posibilidades disociativas, antiteraputicas, se debieron haber realizado esfuerzos para que no
aparecieran. Si continan apareciendo, el terapeuta deber detener el procesamiento inmediatamente y llevar a cabo acciones
correctivas. Sin embargo, si el problema lo constituye la vieja disociacin, el terapeuta deber pedirle al paciente que perciba
sensaciones fsicas relevantes y su sensacin de disociacin y tendr que ayudarle a permanecer en el presente mientras el
procesamiento sigue su curso. Esto se puede lograr al (a) decir frases como permanece conmigo o t te encuentras seguro
ahora; (b) empleando sonidos repetitivos como s, s, al unsono con movimientos de los dedos para facilitar un movimiento
ocular obligado; (c) pedirle al paciente que golpee sobre los brazos de la silla al unsono con el movimiento ocular; y (d) pedir al
paciente que relate qu est ocurriendo en el recuerdo que est siendo procesado mientras realiza los movimientos oculares.
11.-Los terapeutas pueden tratar de disminuir la perturbacin que sufre el paciente al invitarlo a participar en ciertas
manipulaciones visuales del recuerdo que constituye el blanco del tratamiento. Algunas estrategias que el terapeuta puede
emplear para distanciar emocionalmente al paciente del suceso original incluyen pedir al paciente: (a) que convierta el recuerdo
en foto fija, (b) que convierta el recuerdo en una videocinta en blanco y negro, (c) que imagine al nio-vctima tomando la mano
de su propio ser adulto, (d) que coloque un muro protectivo de vidrio entre su propio ser y el abusador, quien es colocado a una
gran distancia. Ya que el procesamiento contina en este ltimo caso, lentamente se atrae el abusador hacia la vctima,
mientras el muro de vidrio permanece en su sitio (Wolpe y Abrams, 1991).
12.-Con el fin de asegurar la mayor estabilidad emocional posible, el terapeuta deber alentar a los pacientes a realizar los
arreglos necesarios para la sesin en curso o para cuando sta termine. Por ejemplo, muchos pacientes prefieren que (a) un
ser amado los recoja despus de la sesin, o (b) traigan consigo a la sesin un objeto especial como un libro, un objeto
religioso, un mueco de peluche o un talismn- para que les proporcione una mayor sensacin de seguridad. No se aconseja
traer mascotas, ya que pueden ocasionar interrupciones en el procesamiento, en especial si sienten que el paciente est
sufriendo. Generalmente, no conviene la presencia de otras personas durante la sesin de procesamiento debido a la
posibilidad que el paciente se distraiga, que ocurra una ruptura teraputica o que se presenten dinmicas que no ayuden al
tratamiento.
A fin de brindarle seguridad al paciente durante un procesamiento perturbador, el terapeuta deber mantener libre una mano de
manera que el paciente pueda tomarla en caso de que necesitara establecer una mayor conexin. Sin embargo, se aconseja al
terapeuta no tomar la mano del paciente ni tocarlo durante una abreaccin, ya que tales actos podran alimentar la sensacin
de violacin ocasionada por el perpetrador o por el trauma mismo. Resulta distinto permanecer accesible a los deseos
expresados por el paciente que inmiscuirse por la fuerza, pues esto ltimo podra conducir a un retraumatizamiento.

Si durante un abreaccin se han intentado todas las sugerencias anteriores y a pesar de todo no ha habido mejora, el terapeuta
que apenas inicia en el mtodo DRMO deber emplear el ejercicio lugar seguro o uno de los procedimientos de clausura para
liberar al paciente del procesamiento.
LAS 8 FASES DEL DRMO
1.-Historial clnico y planificacin del tratamiento.
2.-Preparacin.
3.-Evaluacin.
4.-Desensibilizacin.
5.-Instalacin.
6.-Exploracin del cuerpo.
7.-Fin del tratamiento y clausura.
8.-Reevaluacin.
1.-HISTORIAL CLNICO Y PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO.
Hay que evaluar los factores para proporcionar seguridad al paciente y para saber si es elegible para recibir DRMO. Hay que
descartar a los pacientes que presenten los siguientes problemas: cardiacos, respiratorios, psicticos, incapaces de manejar
emociones perturbadoras, y limitados por fuertes distractores (de tipo laboral, familiar, personal, edad, enfermedad grave).
Hay que realizar un panorama clnico donde se incluyan conductas disfuncionales, sus sntomas y caractersticas.
Tambin, hallar los blancos: sucesos imaginarios, detonadores actuales, conductas y actiudes positivas para usarlas en su
conducta futura.
1.1 FACTORES DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE
-Instruir al paciente a que sea sincero y honesto al contar los detalles de su historial al terapeuta.
-Sondear que estn dispuestos a experimentar y soportar la resignificacin del trauma, ya que se ha reportado que los
pacientes corren el peligro de tener ideaciones suicidas o de intentar el suicidio cuando se sienten perturbados pero no le
avisan al terapeuta.
-Los pacientes con un historial de maltrato severo debern ser objeto de cuidadoso estudio antes de iniciar el DRMO, porque
les resultan problemticos los asuntos relacionados con la seguridad y la confianza.
-Se debe determinar si el paciente muestra alguno de los signos siguientes. En todo caso, la presencia de cualquiera de ellos
deber implicar que un experto y no un principiante- en el uso del mtodo DRMO aplique el tratamiento: (1) una automutilacin
continua; (2) intentos suicidas u homicidas activos; (3) flashbacks incontrolables; (4) cambios rpidos a personalidades
mltiples; (5) edad avanzada o fragilidad fsica; (6) una enfermedad terminal; (7) la necesidad de ajustar continuamente los
medicamentos; (8) relaciones actuales en que el paciente sufre de continuas agresiones y abusos; (9) psicopatologa extrema
de personalidad, en especial los desrdenes graves de narcisismo, sociopata o esquizofrenia, y (10) diagnsticos duales serios
tales como la esquizofrenia o el consumo de drogas.
-Si, a pesar de intentar capacitrsele, el paciente no es capaz de relajarse o autocontrolarse entre sesiones entonces suspender
el tratamiento.
-Si el paciente est viviendo fuertes crisis familiares, profesionales, financieras o de pareja entonces no se recomienda usar el
tratamiento.
-Es importante determinar cules recuerdos traumticos son los que originan la disfuncin actual, mientras los problemas del
presente son atendidos con planes teraputicos apropiados.
-Los pacientes deben ser capaces de sostenerse psicolgicamente ellos mismos o contar con el apoyo de soportes vitales
(pareja, familiares, amigos, figuras religiosas) para cuando les surja alguna perturbacin.
-Hay que ser cuidadoso con el estado de salud del paciente y, si fuera necesario, consultar a un mdico sobre embarazo,
problemas cardiacos, disociativos, psicticos, oculares y respiratorios que puedan interferir en el tratamiento de los traumas.
-Existen traumas muy fuertes que requieren ser tratados en ambientes protegidos (hospital, pabelln psiquitrico, consultorio
mdico y con medicamentos al alcance), son los casos de algunos esquizofrnicos, adictos a drogas, experiencias cercanas a
la muerte, discapacidades fsicas, tendencias suicidas, torturas, personalidad lmite o borderline, y cuando no tienen soportes
vitales.
-Los pacientes con dao neurolgico son resistentes y a veces dan respuestas anormales, por lo que en ocasiones es
necesario suspender la sesin o pedir la opinin de un mdico o de un psiquiatra.
-Los epilpticos han mostrado recuperarse e incluso prevenir ataques al usar los movimientos oculares. Se les debe prevenir
que pudieran tener algn ataque entre o en las sesiones DRMO.
-Es importante sealar que si un terapeuta insiste en aplicar movimientos oculares a un paciente que tiene problemas en los
ojos lo puede daar ms. Si sospechamos que tiene algn problema ocular haya que canalizarlo con un oftalmlogo para que
ste determine la capacidad fsica del paciente para realizar este tipo de movimientos oculares y valorar cun aconsejable es su
uso. Por ejemplo, se desaconseja usar los movimientos oculares (pero s usar estmulos alternativos) cuando el paciente usa
lentes -anteojos- o lentes de contacto. As que por ninguna razn y bajo ninguna circunstancia se deben continuar los
movimientos oculares si el paciente reporta dolor ocular.
-Con farmacodependientes es mejor usar estmulos alternativos como golpeteos en objetos, palmadas bilaterales, sonidos,
tronidos de dedos, etctera. Ya que al usar movimientos oculares se ha visto agitaciones en pacientes con historial de adiccin
a cocana, crack piedra- y anfetaminas (ice, entre otras). Adems, con los drogadictos es mejor contar con el apoyo simultneo
o anterior de programas de rehabilitacin de alguna institucin, para que de manera integral existan ms posibilidades de xito
en la aplicacin de DRMO.
-Algunos pacientes prefieren iniciar el tratamiento despus de los requerimientos legales, porque algunos detalles del delito se
borran o se transforman.
-A los pacientes se les debe ofrecer estrategias alternativas para poder expresarse, sobre todo cuando insisten en permanecer
en un ambiente peligroso. Por eso es preferible que el paciente evite las relaciones disfuncionales cuando ya inici el DRMO. Y
por eso es complicado tratar a pacientes dentro de crceles y grupos cerrados como ejrcitos.

-Hay que tener especial cuidado al evaluar las posibles consecuencias positivas (ganancias secundarias), las necesidades o los
problemas de identidad del cliente. Las vctimas de abuso sexual tambin temen perder la propia identidad ante un grupo de
personas que han sufrido las mismas consecuencias. Se recomienda que para el historial clnico se realice una o ms sesiones
de 50 minutos como mnimo. Y la aplicacin del DRMO en sesiones de 90 minutos.
-Si, por ejemplo, el paciente est a punto de realizar un viaje fuera de la ciudad o tomar vacaciones, por ningn motivo deber
iniciarse el reprocesamiento de un trauma importante.
-Los terapeutas debern explicar a los pacientes que el mtodo DRMO puede implicar un trabajo emocionalmente intenso y que
no se deben programar citas importantes o sesiones largas de trabajo inmediatamente despus de una sesin de tratamiento.
Adems de que la visualizacin que se emplea para clausurar una sesin sobre un trauma puede ocasionar desorientacin
temporal.
-Independientemente de la duracin de la sesin, bajo ninguna circunstancia debe el paciente abandonar el consultorio durante
o inmediatamente despus de una abreaccin no resuelta.
-El horario de las citas debe ajustarse a las necesidades especficas del paciente. Por ejemplo, los pacientes que tienen
grandes responsabilidades en el trabajo debern ser citados al final del da laboral o al final de la semana, en vez de al inicio,
debido a que es posible que no se sientan capaces de regresar a una situacin en la que viven bajo una fuerte presin.
-Aunque se recomienda una sesin por semana, para as darle al paciente la oportunidad de integrar el material que ha sido
procesado y para identificar nuevos blancos, algunos pacientes necesitarn dos citas por semana. ste es el caso cuando
afloran muchos nuevos recuerdos perturbadores o cuando el paciente sufre de un estado de extrema angustia debido a una
sesin incompleta que, aunada a su baja autoestima, corre el riesgo de que piense en el suicidio.
-Hasta ahora, en cuanto a uso de medicamentos, slo las benzodiazepinas reducen la eficacia del tratamiento DRMO en
algunos pacientes. As que es importante que si se detecta que al momento del tratamiento el paciente est consumiendo este
tipo de medicamento hay que procurar que lo disminuya o lo retire. Inclusive, en ocasiones es necesario reprocesar
nuevamente los traumas cuando el paciente ha dejado de tomar medicamento.
-El DRMO no se recomienda aplicarlo en pacientes con desrdenes disociativos de identidad o personalidad mltiple.
-Nunca debe implementarse el procesamiento DRMO si no se cuenta con las siguientes condiciones: si no se tiene el historial
clnico del paciente; si no existe empata con el paciente o si no hay comodidad en ste; si no se ha proyectado un plan de
tratamiento; si no existen recursos adecuados que garanticen la seguridad del paciente por si ste sufre agitaciones,
convulsiones o grita.
-En muchas ocasiones, se puede ayudar a un paciente sumamente sugestionable a que vuelva a asociarse. Esto se logra al
pedirle que tome conciencia de sus pies o que imagine un cordn que conecta su columna vertebral con el centro de la Tierra.
En todos los casos: (1) primero se debe lograr una estabilizacin del paciente; (2) para el procesamiento inicial, no se debern
seleccionar recuerdos anteriores a los cuatro o cinco aos de edad; (3) los sucesos de la infancia debern ser atendidos antes
que los recuerdos de la adolescencia o de la edad adulta, ya que son ellos los que alimentan los recuerdos subsecuentes; (4)
los fragmentos de recuerdos, especialmente aquellos que almacenan sntomas somatosensoriales, debern ser procesados
hasta despus de haber completado todos los recuerdos contenidos; (5) para alcanzar un tratamiento completo y estable, el
resto de los sucesos del pasado, as como la segunda vertiente el presente- y la tercera vertiente el futuro- del protocolo
debern ser completados.
2.-PREPARACIN.
Si el paciente ya fue seleccionado se le explica detalladamente el DRMO con trminos sencillos usando metforas y
comparaciones para explicar lo complejo-, los efectos y el afrontamiento de lo perturbador que saldr durante y despus de las
sesiones para que el paciente programe a conciencia sus compromisos sociales o de otra ndole mucho despus de salir de la
sesin, no inmediatamente. Hay que prestar atencin a las dudas, preocupaciones y necesidades emotivas del paciente.
Capacitarlo para que use tcnicas de relajacin y de visualizacin (incluyendo audiocintas o cd, por ejemplo, de Brian Weiss,
Francisco j. ngel del Real; Konicov; Jos Fagoaga) para que los aplique antes y entre sesiones y combata alteraciones de
desesperanza, impotencia, vulnerabilidad y otras cuando no est el terapeuta, ya que el paciente podra experimentar a nivel
conciente o inconciente incomodidades o desencadenar imgenes y emociones perturbadoras, porque fuera de la sesiones el
procesamiento de la informacin contina, aunque a un ritmo ms lento.
Tambin hay que formular un plan de accin para atender cualquier situacin relativa a las ganancias secundarias que podran
impedir que el tratamiento surta efecto. Como cualquier otro tratamiento psicoteraputico, el mtodo DRMO deber ser
intercalado con tcnicas clnicas, pero no debe sustituirlas.
Hay que relajar al paciente, preparar el lugar para lograr comodidad y seguridad. E investigar qu deber abandonar o
confrontar el paciente si se logra curar el trauma.
Si existen dudas debern ser atendidas antes de iniciar el reprocesameinto del trauma. Tambin se puede hacer un plan de
accin con conductas especficas como buscar un nuevo trabajo o lugar para vivir. Si las ganancias secundarias se acompaan
de baja autoestima o por miedos irracionales estos debern ser los primeros blancos del reprocesamiento. Hasta que no sean
resueltos dichos temores, no se podr esperar ningn otro efecto teraputico.
Resulta til la metfora de la patologa del paciente como una tabla que ha sido atornillada encima de l. La labor del terapeuta
ser retirar dicha tabla, con el fin de brindar al paciente un espacio para desarrollarse. En vez de golpear la tabla
despiadadamente con un martillo, resulta ms adecuado identificar cules son los tornillos que debern ser aflojados. Por as
decirlo, el mtodo DRMO funge las veces de una herramienta poderosa que nos permitir aflojar esos tornillos ms
rpidamente.
El tratamiento DRMO deber incluir un enfoque secuencial de las experiencias primordiales del pasado, las situaciones actuales
que estimulan la disfuncin y las conductas alternativas que pueden ser empleadas en el futuro para cumplir con las metas de
la terapia.
2.1. Pautas bsicas para delinear el problema.

A.-Sntomas:
Cules son las conductas disfuncionales, las emociones y las cogniciones negativas que prevalecen en la actualidad?
Cules son los sntomas especficos tales como recuerdos del pasado insertos en el presente (flashbacks), pensamientos
intrusivos y ataques de pnico? Cules son los detonadores actuales y cul su frecuencia, su duracin, su localizacin y otras
caractersticas?
B.-Duracin:
Durante cunto tiempo ha sido obvia esta patologa? Cmo se ha transformado a lo largo del tiempo? Qu alteraciones han
ocurrido en los factores que contribuyen a la patologa?
C.-Causa inicial:
Cul fue el suceso original o el suceso principal ms perturbador que representa la gnesis de dicha disfuncin? Cules
fueron las circunstancias incluidos factores interaccionales, sociales o de sistemas familiares- que prevalecan durante el
momento de ese primer suceso? Resulta til preguntar: Cundo fue la primera vez que usted recuerda haber sentido esto
mismo?
D.-Sucesos adicionales del pasado:
Qu otros incidentes han resultado instrumentales en influenciar o reforzar dicha patologa? Qu otras variables significativas
existen? Quines son los principales participantes? Qu categoras de participantes, respuestas inadaptativas, cogniciones
negativas, etctera, son aparentes? Cmo podran ser agrupados los sucesos con el fin de maximizar la generalizacin de los
efectos del tratamiento? A los pacientes se les puede pedir que identifiquen cules son los 10 recuerdos ms perturbadores de
su vida. Generalmente, esto ayudar a definir los tipos de cogniciones negativas y experiencias negativas que tendrn que ser
atendidas por el terapeuta.
E.- Otras quejas:
Qu otras dificultades encuentra? Qu otras disfunciones en otras reas pueden estar ocultas tras de la presentacin principal?
F.-Limitaciones actuales:
Cmo se ve afectado el paciente actualmente? Qu emociones o conductas disfuncionales se obtienen como resultado? Qu
acciones es incapaz de asumir el paciente? Qu asuntos de sistemas familiares primarios o secundarios, laborales u otrosnecesitan ser tratados?
F.-Estado deseado:
Cmo preferira actuar, aparecer, sentir, y creer dicho paciente? Qu, especficamente, es lo que impide que esto se lleve a
cabo? Cules son las consecuencias potenciales de un tratamiento eficaz? Cules son las experiencias positivas del historial de
dicho paciente?
Ya que ha pasado tiempo desde que al paciente se le dio una explicacin inicial sobre el tratamiento en la fase preparatoria,
quiz valga la pena recordarle a este algunas cosas. El terapeuta deber mantenerse alerta ante cualquier signo de confusin o
titubeo en el paciente. Un recordatorio podra ser el siguiente: Recuerde, es su propio cerebro el que realiza la sanacin y es
usted quien tiene control de la situacin. Le voy a pedir que centre su atencin en el trauma elegido el blanco- y siga mis
dedos con sus ojos. Slo deje que suceda lo que tiene que suceder, y hablaremos al final de la serie. Slo dgame que le viene
a la mente y no descarte nada por considerarlo poco importante. Cualquier informacin nueva est conectada de alguna
manera con el objetivo principal. Si quiere detener el procesamiento, slo necesita levantar la mano.
El terapeuta deber entonces pedir al paciente que mantenga la imagen en su mente, junto con la cognicin negativa y la
conciencia de la sensacin corporal. Por ejemplo, el terapeuta podra decir: Enfoque la imagen y la frase negativa decrsela- e
identifique en qu parte de su cuerpo la siente. Ahora, siga mis dedos con sus ojos. Metafricamente hablando, esto equivale a
dirigir tres rayos lser contra el material que ha sido almacenado disfuncionalmente, intensificando el nivel de respuesta y
estableciendo un vnculo inicial con el recuerdo traumtico, surgiendo nuevas imgenes, pensamienos y sentimientos. Despus
de la primera serie de 24 movimientos oculares, generalmente no se usar nuevamente la cognicin negativa durante el
procesamiento, salvo excepciones. Igualmente, el paciente no tendr que aferrarse a la imagen inicial.
Los terapeutas recompensarn sutilmente el esfuerzo del paciente al pronunciar suavemente la palabra bien durante la serie.
A menudo, esto brinda seguridad a pacientes que no estn del todo seguros de estar hacindolo correctamente. Al final de la
serie, el terapeuta dice: descanse/olvdelo/brrelo y respire profundamente. Para borrarlo, se les indica correr una cortina
sobre el material, asegurndose que lo hagan con los ojos abiertos. Con el fin de estrechar el vnculo, es posible que el
terapeuta desee inhalar y exhalar al unsono con el paciente al final de cada serie. Cuando parezca que el paciente ya est
listo, se le deber restablecer el contacto y decir: qu es lo que obtiene ahora al recordar el trauma, qu imagen se le vino a
la mente o qu cambios?. Si se indica un cambio significativo en cualquier aspecto de la informacin, en la siguiente serie se
deber seguir la misma direccin al realizar los movimientos oculares. Si no se da ningn cambio, se tendr que intentar una
nueva direccin en los movimientos oculares.
Resulta til que el terapeuta ponga a prueba los movimientos oculares con el paciente, experimentando diferentes velocidades,
distancias y direcciones, para verificar molestias o comodidades. La direccin que el paciente siente ms cmoda es a menudo
la que mejores efectos ofrece durante la fase de procesamiento. Tambin, hay que pedirle al paciente que si necesita detener el
procesamiento, puede ejercer la seal acordada entre ambos, por ejemplo, levantar la mano o girar la cabeza. Esto brinda al
paciente un mayor sentido de control, seguridad y consuelo. Resultara antiteraputico ignorar la seal dada por el paciente,
quiz ocasionando una ruptura permanente de la confianza.
Cuando despus de haber intentado con 3 direcciones de movimientos oculares parezca que no se han obtenido efectos con el
tratamiento, esto quiz signifique que el paciente no est dispuesto a procesar en el consultorio. An as, deber realizarse la
etapa final o de clausura del tratamiento, incluido el interrogatorio final.
El terapeuta no deber repetir o resumir las palabras del paciente, an cuando ste haya hablado durante 5 minutos despus
de la serie. Pedir al paciente que centre su atencin en lo que acaba de decir (o, si el paciente se siente confundido, en lo ltimo
que pronunci) es preferible a que el terapeuta intente parafrasear o reiterar las palabras del paciente. Tambin, la evolucin del
tratamiento DRMO podra verse seriamente obstaculizada si el terapeuta intentara explorar el significado de cualquier smbolo,
recuerdo, pensamiento, sentimiento, etctera, que surja en la mente del paciente durante las series, ya que distraeran al
paciente.

Si recordamos la metfora de un tren que avanza hacia cada nueva estacin, es claro que la visin del paciente no puede ser
completamente funcional sino hasta que lleguen a la ltima estacin de informacin plenamente adaptativa. Retar al paciente
o intentar explicar sus declaraciones equivale a pedirle que se baje del tren. Simplemente, cuando el paciente ha revelado un
simbolismo o un cambio en cualquier parte de la informacin, su atencin deber ser enfocada en la instruccin: piense en
eso, o fjese en eso, o contine concentrado en eso; y se deber iniciar una nueva serie.
Si los cambios de informacin son primordialmente cognitivos, en vez de emotivos, el terapeuta deber tratar de determinar si el
paciente responde mejor con series de 36 o de 48 movimientos, o incluso de menos de 24 movimientos. Sin embargo, el
terapeuta no deber centrar su atencin en contar los movimientos, sino que simplemente deber desarrollar un sentido intuitivo
respecto a la duracin aproximada; y deber considerar importante fijar su atencin en las expresiones faciales y otras seas
corporales del paciente. Por ejemplo, un aumento en la angustia puede indicar que se est llevando a cabo un procesamiento.
Es decir, las emociones y asociaciones nuevas pueden incrementar temporalmente la perturbacin a medida que contine el
procesamiento. Si se reportan dolores de cabeza, mareos o nuseas, se debe pedir al paciente que concentre su atencin
nicamente en la sensacin corporal perturbadora mientras se cambia la direccin de la serie.
2.2 Cmo crear un lugar seguro.
El ejercicio lugar seguro, para que el paciente se relaje, en ocho pasos, es una variacin de una de las visualizaciones
guiadas que contiene la videocinta para liberarse del estrs Letting go of Stress (Miller, 1994). La meta es que los pacientes
logren crear un lugar seguro en su imaginacin antes de iniciar el procesamiento DRMO. Este oasis emocional puede ser
usado como un descanso temporal durante el procesamiento, como un elemento de apoyo para disminuir la perturbacin y
concluir la sesin, y como una manera de manejar el material perturbador que pudiera aflorar entre las distinta sesiones.
Algunos pacientes tratan de usar una imagen relacionada comnmente con un sentimiento de calma, pero que resulta ser
exactamente lo opuesto para ellos porque est asociada con un suceso traumtico. Por ejemplo, es posible que un paciente
intente imaginar una hermosa playa e ignorar la ansiedad generada por el recuerdo de haber sido atacado cerca del ocano
cuando era nio. Obviamente, en un caso semejante se deber buscar otro lugar seguro.
Paso 1: Imagen. El terapeuta y el paciente identifican una imagen de un lugar seguro, que el paciente podr evocar fcilmente.
Esto crea un sentimiento personal de calma y seguridad.
Paso 2: Emociones y sensaciones. El terapeuta le pide al paciente que centre su atencin en la imagen, que sienta las
emociones y que identifique en qu lugar se localizan sensaciones fsicas placenteras.
Paso 3: Intensificacin. El terapeuta posiblemente hable con tono tranquilizador para intensificar la imaginera, los sentimientos
y las emociones. Deber mostrarse cauteloso y proyectar un sentimiento de seguridad al paciente, a quien pide que reporte las
emociones que le embargan.
Paso 4: Movimientos oculares. La respuesta positiva se expande al incluir una serie de movimientos oculares. El terapeuta
deber usar la direccin y la velocidad de movimiento que el paciente ha considerado la ms cmoda y deber decir algo as:
Recuerde la imagen de un lugar que le proporcione un sentimiento de seguridad y tranquilidad. Concentre su atencin en
descubrir en qu parte de su cuerpo se localizan las sensaciones placenteras y permtase a s mismo gozarlas. Ahora
concntrese en dichas sensaciones y siga el desplazamiento de mis dedos con sus ojos. Al final de la serie, el terapeuta
preguntar al paciente: Cmo se siente ahora? Si el paciente se siente mejor, el terapeuta deber realizar de 4 a 6 series
ms. En caso de que no hayan aumentado las emociones positivas experimentadas por el paciente, el terapeuta deber
intentar direcciones alternativas de los movimientos oculares hasta que el paciente reporte una mejora. Las series deben ser
cortas, de 6 a 12 movimientos cada una.
Paso 5: Palabra clave. El terapeuta pide al paciente que escoja una sola palabra que represente la imagen (por ejemplo:
relajarse, playa, montaa, rboles, etctera) y que ensaye mentalmente con ella a medida que las sensaciones placenteras y un
sentido de seguridad emocional sean notadas e intensificadas por las direcciones del terapeuta. Dicho procedimeinto se
repetir de 4 a 6 veces, junto con movimientos oculares adicionales.
Paso 6: Autoinduccin con la palabra clave. El terapeuta pide al paciente que repita el procedimiento por cuenta propia,
haciendo aflorar la imagen y la palabra, y que experimente los sentimientos positivos (tanto emociones como sensaciones
fsicas) sin realizar ningn movimiento ocular. Cuando el paciente haya logrado repetir el ejercicio sin ayuda, el terapeuta
entonces deber sealar al paciente cmo deber usar todo esto para relajarse durante los momentos en que experimente
mucha tensin.
Paso 7: El uso de la palabra clave cuando se presenta una perturbacin emocional. Con el fin de destacar el punto anterior, el
terapeuta pide al paciente que recuerde algo que lleg a molestarle, aunque no gravemente, y que tome nota de los
sentimientos negativos que le acompaan. A continuacin, el terapeuta gua al paciente haciendo el ejercicio hasta que se
disipan los sentimientos negativos.
Paso 8: El paciente usa la palabra clave por cuenta propia cuando se presenta una perturbacin. Luego, el terapeuta pide al
paciente que rememore una vez ms algn recuerdo perturbador y que siga adelante con el ejercicio, slo que esta vez sin la
ayuda del terapeuta, hasta que alcance una relajacin total.
Una vez completado este ejercicio, el terapeuta deber indicar al paciente que es necesario practicar estos ejercicios en casa
todos los das, recordando los sentimientos positivos y la palabra y la imagen asociadas, al tiempo que escucha alguna cinta o
disco de relajacin. Finalmente, antes de iniciar cualquier sesin DRMO, los terapeutas debern decir al paciente: Recuerde,
este lugar seguro siempre estar disponible. Infrmeme en caso de que usted necesite regresar a l en cualquier momento. El
terapeuta deber usar ocasionalmente los movimientos oculares para reforzar el lugar seguro. Esto tambin mantiene una
asociacin positiva con los movimientos oculares mismos. En ocasiones, algunos pacientes en casos difciles necesitarn
evocar otras emociones y sentimientos positivos con el fin de involucrarse en el procesamiento, para lo cual se echa mano de
otras alternativas.
El paciente necesita saber que las sensaciones desagradables que puedan surgir durante el tratamiento son simplemente un
signo que indica que el material antiguo est abandonando el sistema nervioso. Similar a cuando se est desintoxicando una
persona. Y resulta til para tranquilizar al paciente decir algo como Slo porque usted siente miedo, esto no significa que hay
un tigre verdadero en el cuarto. Expresando esto de manera cariosa, brindando seguridad al paciente y de ninguna manera
provocando su malestar, ya que podra ser muy elevado el nivel del miedo y de vulnerabilidad que pudiera aflorar en el

paciente. Los terapeutas deben fortalecer la capacidad de sus pacientes de soportar, as como de observar, sus emociones, sin
intentar impedirlas o escapar de ellas. Con el fin de advertir al paciente que resulta contraproductiva una actitud evasiva, el
terapeuta podra decir lo siguiente:
Lo mejor es siempre permitir que los movimientos oculares sigan su curso durante el mayor tiempo posible, pero si la cosa se
pone difcil, podemos detenernos y tomar un descanso. La idea es que, si usted desea viajar por un tnel oscuro rpidamente,
entonces mantiene el pie sobre el acelerador. Si retira el pie, el automvil se desplazar con ms lentitud. As que, con el fin de
acabar con las emociones negativas, concluiremos ms rpidamente si seguimos realizando los movimientos oculares.
Mientras realizamos las series de movimientos oculares, trate de recordar que slo estamos procesando material viejo. Quiz
parezca real, pero slo se trata de recuerdos antiguos que permanecen almacenados en el sistema nervioso. Slo porque
siente temor, esto no significa que haya un tigre verdadero dentro del cuarto. La idea es lograr que el cerebro rompa su
candado y se abra, y entonces permita que la informacin sea procesada.
Se deber enfatizar la seguridad y la participacin conjunta. A menudo resulta til decirle al paciente que, aunque puedan surgir
emociones y recuerdos de experiencias pasadas, stas debern considerarse algo transitorio, es decir, como si el paciente
estuviera viajando en tren y las experiencias constituyeran slo el paisaje que atraviesa al viajar.
Si el paciente trata de forzar que suceda algo especfico, el procesamiento seguramente se detendr. Para recordar nuestra
metfora, es como si permitiramos que el tren colocara sus propios rieles a medida que avanza. Tanto el paciente como el
terapeuta deben tratar de no intervenir en el proceso.
Algunos pacientes preferirn no revelar detalles del trauma, sobre todo en casos de violacin o cuando el trauma les provoca
pena el decirlo. Se debe primero dar la opcin a que el paciente elija si desea o no expresar detalles del trauma o traumas.
Cuando el terapeuta ha sido bombardeado por relatos extremadamente detallados de episodios traumticos, este puede
aplicarse a s mismo movimientos oculares o la tcnica de ro de luz, con el fin de minimizar los efectos negativos. En el caso de
terapia personal, se contraindican la autoaplicacin de movimientos oculares, pero pueden resultar sumamente tiles para
reducir rpidamente un estado mnimo de estrs.
Cuando se desarrolla un plan de tratamiento, los terapeutas no slo deben ser capaces de reconocer los efectos especficos del
trauma sino que tambin deben tomar en cuenta los sntomas que reflejan las capacidades limitadas del paciente para regular
sus propias emociones.
Indicios que denotan la necesidad de aumentar la fase de preparacin y la fase de estabilizacin de un paciente:
-El historial incluye el abandono durante la infancia o un apego inadecuado a las personas que lo cuidaban.
-Es alexitmico (o sea, incapaz de nombrar y describir sus sentimientos).
-Reporta estar agobiado por sentimientos o se le observa desbordante de emociones y no es capaz de identificar los estmulos
que lo provocan.
-Cuando se siente agobiado por la angustia, ste es incapaz de hablar y no puede articular sus pensamientos.
-Los mtodos convencionales de autocuidado (tales como una relajacin estructurada) no proporcionan ningn alivio.
-Se ve incapaz de brindar narraciones coherentes acerca de abusos angustiosos recientes (vagos, autocrticos).
-Muestra muy poco control de sus impulsos, muestra una conducta acercamiento-evasin respecto a metas importantes o
relaciones primordiales, tiende a sufrir accidentes continuos, se le puede manipular fcilmente, evita los conflictos y la intimidad
con otros.
-No confa en sus propias percepciones o en sus sentimientos como fuentes de informacin para decidir cmo marcar lmites,
cmo satisfacer sus necesidades o cmo lidiar con otras personas.
-Carece de una perspectiva adulta y modelos culturalmente relevantes respecto a los derechos humanos, las necesidades
humanas y las conductas apropiadas.
-Carece de capacidad de aprendizaje y de trabajo para acceder a un adecuado apoyo social y econmico.
Caractersticas y tipos de recursos apropiados para el desarrollo e instalacin de recursos.
Los recursos apropiados para el desarrollo e instalacin de recursos (RDI, por sus siglas en ingls) se asocian a las emociones
y sentimientos positivos (inters, emocin profunda, goce, orgullo) y a las respuestas adaptativas (hablar con la verdad,
protegerse a s mismo del peligro, contener los impulsos). Los recursos apropiados no son ambiguos en contenido o respecto al
tema y no se asocian con estados yoicos infantiles o con emociones y sentimientos disfricos (miedo, angustia, ira, impotencia,
desagrado, vergenza). Estos recursos tambin sirven para establecer un patrn de conducta positiva para el futuro.
Quiz sea de gran ayuda para los terapeutas explorar detenidamente los recursos del paciente, para usarlos en tcnicas que
contribuyan a instalarlos (por ejemplo, anclajes PNL y manipulaciones de imaginera) dentro de tres amplios terrenos de la
experiencia:
1.-Los recursos de dominio o maestra son:
-Los recuerdos que el paciente tiene de sus propias respuestas en cuanto a su capacidad de afrontar y manejar situaciones y
sus experiencias efectivas al saber cmo cuidar de s mismo y cmo procurarse un estado de tranquilidad.
-Una posicin fsica o movimiento que evoca un estado afectivo funcional o la capacidad de responder.
2.-Los recursos relacionales son:
-Recuerdos sobre modelos a seguir positivos por ejemplo, personas que el paciente ha conocido o que conoce personalmente,
o personajes de libros, historias, caricaturas, pelculas o programas de televisin- que han demostrado capacidades que al
paciente le gustara incorporar a su persona, como la valenta, la persistencia, la capacidad de marcar lmites o de hablar

siempre con la verdad.

-Recuerdos de personas que saben brindar apoyo por ejemplo, los padres, parientes, maestros, figuras de autoridad positivas,
compaeros o mascotas- que han sabido proporcionar tranquilidad, cuidado, afecto o proteccin.
3.-Los recursos simblicos son recuerdos de objetos propios del mundo natural, como el mar, una roca o un rbol, as como
smbolos y experiencias religiosas, arquetpicas, totmicas y transpersonales (metafsicas):
-Figuras o smbolos provenientes de sueos o ensoaciones que expresan la capacidad que tiene el paciente de funcionar
adaptativamente.
-Smbolos o imgenes que se desarrollaron durante ejercicios de imaginera guiada, como la imagen de una persona ntegra e
integrada, un animal que representa fuerza o el ocano, que persiste.
-Recuerdos, imgenes, iconos o figuras totmicas provenientes de fuentes culturales, religiosas o espirituales.
-Imgenes provenientes de obras de arte u otras manifestaciones artsticas.
-Metforas o historias contadas por el terapeuta que ilustran ideas nuevas o perspectivas nuevas para acceder a recursos
positivos y poder utilizarlos.
-Msica (que puede ser tocada durante la sesin) que evoca un estado afectivo positivo.
-Una imagen de un estado positivo o una manera de ser que el paciente tiene como meta.
3.-EVALUACIN
Identificacin de los componentes del blanco de la respuesta base: imagen, una cognicin negativa, una cognicin positiva y se
evala esta ltima con la escala EVC (Escala de Validez de Cognicin). Aqu la imagen y la cognicin se combinan para
identificar la emocin y el nivel de perturbacin con la escala USP (Unidades Subjetivas de Pertubacin). Puede ocurrir
resistencia y aumentar el nivel USP pero luego bajar.
3.1. La Imagen
El terapeuta tendr que preguntar al paciente: Qu imagen representa el trauma completo? Si hay muchas opciones o si el
paciente se siente confundido, el terapeuta le brindar apoyo con sugerencias o cambiando las palabras. Si no logra presentar
ninguna imagen, simplemente se le invitar a pensar el trauma.
3.2. La Cognicin Negativa
En cuanto a la cognicin negativa, el terapeuta se debe asegurar que el paciente la diga autoreferencial, enunciada en tiempo
presente y que sea una creencia en vez de una descripcin de las circunstancias. Evitar el uso de las palabra No, Nunca,
Siempre, y similares, al enunciar las frases de cogniciones. Es muy importante que el paciente sienta que es l quien elige las
cogniciones y controla la situacin, porque si se le impusieran cogniciones esto puede ser perjudicial para el proceso.
Preguntar al paciente que cuando evoca la imagen (o el trauma) y la cognicin negativa (decir la frase) qu emocin siente en
ese momento?
Esta convergencia de la imagen y de la cognicin negativa generalmente estimularn el material disfuncional con mayor
intensidad. Se pide al paciente que nombre la emocin o emociones que afloren; esto evita confusiones en caso de que ms
tarde describan la experiencia reprocesadora al emplear principalmente la escala USP. Tal respuesta podra conducir al
terapeuta a concluir que nada ha cambiado, cuando en realidad es posible que la emocin se haya transformado: de
culpabilidad a enojo o a tristeza. El terapeuta tambin deber tener en cuenta que las calificaciones USP pueden aumentar
dramticamente cuando afloren nuevas capas de emociones.
Despus de que el paciente haya nombrado la emocin que siente, se deber determinar la calificacin que le asigna en la
escala USP. De manera concreta, se le tendr que decir al paciente: En una escala del 0 a 10, en la que el 0 representa lo
neutral o que indica que no existe perturbacin alguna, el 5 significa que te sientes perturbado ms o menos, y en la que el 10
implica el ms alto grado posible de perturbacin, cun perturbado se siente usted en este momento?
Si el paciente experimenta varias emociones, se brinda una calificacin USP nicamente respecto a la perturbacin total y no
respecto a cada emocin. Al obtener esta calificacin, el terapeuta y el paciente obtienen una lectura base. An cuando el
recuerdo traumtico del paciente no logre ser procesado enteramente en una sola sesin, el nivel USP obtenido al final de la
sesin generalmente ser menor. Esto puede brindar al paciente una sensacin de logro, que constituye una de las metas de
cada sesin teraputica.
3.3. La Cognicin Positiva
Despus de haber disminuido la cognicin negativa a un nivel USP de 1 0, que es la meta, es momento de cuestionar al
paciente: cuando recuerdas la imagen del trauma qu es lo que te gustara pensar ahora acerca de ti mismo?.
Al igual que en las cogniciones negativas el terapeuta se debe asegurar que el paciente la diga autoreferencial, enunciada en
tiempo presente y que sea una creencia en vez de una descripcin de las circunstancias. Evitar el uso de las palabra No,
Nunca, Siempre, y similares, al enunciar las frases de cogniciones. Evitar las declaraciones de ilusiones falsas como: eso no
sucedi jams, puedo confiar en todos, etc. Es muy importante que el paciente sienta que es l quien elige las cogniciones y
controla la situacin, porque si se le impusieran cogniciones esto puede ser perjudicial para el proceso.
Una vez que ha elegido una frase que represente la cognicin positiva, se le preguntar a paciente Cuando piensa en la
imagen del trauma y en la frase positiva (decrsela), qu tan verdaderas te parecen esas palabras? Califica esto en una escala
del 1 al 7, en la que 1 representa algo totalmente falso y 7 algo totalmente verdadero. Califique con las vsceras, no con la
cabeza. La meta es que despus de varias series de procesamientos llegue a calificar con 7 su nivel EVC.
3.4. Cmo identificar las sensaciones corporales.
A continuacin, el terapeuta preguntar al paciente: en qu parte de su cuerpo siente la perturbacin?. No es necesario que

describa cmo la siente, ya que el dar explicaciones detendra el procesamiento, as que no interesan los detalles irrelevantes,
slo el lugar. Es importante aclarar que algunos pacientes sean incapaces de darse cuenta del lugar corporal donde sienten la
perturbacin, por lo que sera necesario sensibilizarlos previamente. Una ayuda es: usted report un 8 en la escala USP
dnde siente el 8 en el cuerpo?. Tambin, decirle, cierra tus ojos y conctate con lo que tu cuerpo experimenta cuando
piensas en la cognicin negativa (decirle la frase que eligi). Dime qu ha cambiado o en qu parte de tu cuerpo sentiste algo.
Si el paciente comenta me siento bloqueado, me siento adormecido, o similares, se le preguntar en qu parte de tu
cuerpo te sientes bloqueado?, dnde sientes el adormecimiento?.
FASES DE REPROCESAMIENTO CON MOVIMIENTOS OCULARES
4.-DESENSIBILIZACIN
La desensibilizacin, o eliminacin de la perturbacin, es en realidad el subproducto del reprocesamiento, al igual que la
reestructuracin de la cognicin, la obtencin de revelaciones, etctera.
Si afloran sabores u olores, stos debern ser enfocados inmediatamente para realizar series sucesivas. Si dichas series
provocan su desaparicin, sin conducir a otra asociacin, el blanco original tendr que ser evocado nuevamente.
Cuando el paciente reporta que un nuevo recuerdo ha aflorado en su conciencia durante la serie previa, dicho recuerdo se
convierte en el blanco de la siguiente serie. Si se reportan varios recuerdos, se le debe decir al paciente que concentre su
atencin en aquel que le resulte ms perturbador. Si reporta que todos los recuerdos se encuentran al mismo nivel de
perturbacin, entonces el ltimo recuerdo deber convertirse en el blanco de la siguiente serie. Algunos pacientes ofrecen lo
que parece un flujo interminable de recuerdos asociados. Quiz resulte til pedir a esas personas que regresen al recuerdo
original tras cada cambio. De hecho, es importante regresar al blanco original para un mayor procesamiento despus de que
haya llegado a su fin una lnea de asociacin.
Si el paciente declara que le han surgido dos imgenes, una negativa y una positiva (como una madre frunciendo el entrecejo y
una madre sonriente), se deber enfocar la imagen negativa.
Adems, se incluye repetir series de movimientos oculares, con variaciones apropiadas, hasta que los niveles USP de las
cogniciones negativas del paciente se reduzcan a cero o uno (ecolgicamente vlido o apropiado). Si se detiene el
procesamiento hay que emplear varias estrategias adicionales y avanzadas de DRMO, las cuales se explican ms adelante.
4.1. Cmo activar el sistema de procesamiento de la informacin.
4.1.1. Movimientos oculares.
Usar el tipo de movimiento ocular que se ajuste mejor a las necesidades del paciente. En ningn momento debe el terapeuta
continuar con el tratamiento si el paciente reporta dolor ocular, resequedad o un estado de ansiedad ocasionado por el
procedimiento mismo.Por ejemplo, algunos pacientes reportan malestar por asociar la mano del terapeuta con las veces que su
padre o madre les levantaba la mano para golpearlos. Similarmente, otros pacientes han reportado malestar cuando se les
truena los dedos porque esto lo asocian a ocasiones de su infancia cuando su padre haca un movimiento similar para apurarlos
o humillarlos.
El uso de movimientos oculares en una etapa demasiado temprana del tratamiento puede ocasionar el riesgo de que se
penetren prematuramente las barreras disociativas. Esto podra ocasionar efectos indeseados, como el estancamiento del
sistema completo, una desestabilizacin incontrolable, adems de aumentar el riesgo de que el paciente se suicide o cometa un
homicidio. En el caso de que se deba intervenir durante una crisis, el terapeuta deber intentar los movimientos oculares
nicamente si el riesgo de no intervenir resulte igualmente elevado que intervenir.
El objetivo del terapeuta es generar movimientos oculares de un extremo al otro del campo de visin del paciente. Este
movimiento bilateral pleno se realiza tan rpidamente como sea posible, sin ocasionar incomodidad. Como punto focal, el
terapeuta deber emplear dos o ms dedos. Esta tcnica permite que el paciente pueda rastrear los dedos eficazmente, al igual
que si se usa un bolgrafo, una regla, o cualquier otro objeto que sirva para dirigir los movimientos oculares del paciente,
aunque la mayora prefiere con dos dedos.
Tpicamente, el terapeuta sostiene dos dedos hacia arriba, con la palma hacia el paciente, a una distancia aproximada de 30 a
34 centmetros del rostro del paciente. Luego se pregunta al paciente se siente cmodo? Si la respuesta es negativa, el
terapeuta deber determinar la colocacin y la distancia a la cual el paciente se siente ms cmodo. El terapeuta luego
demuestra la direccin de los movimientos oculares al desplazar sus dedos lentamente en direccin horizontal, desde la
extrema derecha hasta la extrema izquierda (o viceversa) del campo de visin del cliente, a una distancia de por lo menos 30
centmetros. El terapeuta deber evaluar la capacidad del paciente para rastrear con la vista el desplazamiento d elos dedos al
iniciar dicho movimiento de manera lenta y luego acelerando el ritmo hasta obtener un movimiento mximo que pueda ser
sostenido con toda comodidad. Durante esta fase de prueba, muchos terapeutas piden al paciente que reporten cualquier
preferencia relativa a la velocidad, la distancia, la altura, etctera, antes de concentrase ambos en el material empcionalmente
perturbador. Despus de enfocar el material disfuncional, el terapeuta deber escuchar la retroalimentacin que el paciente
ofrece al final de cada serie, con el fin de evaluar la cantidad de procesamiento realizado. Si el material disfuncional se
transforma sin problemas y si el paciente se siente relativamente cmodo, se podr mantener la misma velocidad al desplazar
los dedos frente a sus ojos. Sin embargo, en caso de que no se cumplieran cualquiera de estas dos condiciones, se pueden
ajustar tanto la velocidad como la direccin, as como el nmero de movimientos oculares dentro de cada serie.
Durante la fase preliminar, es posible que el terapeuta descubra que al paciente se le dificulta seguir el movimiento de los
dedos. Esta incapacidad puede manifestarse en movimientos oculares irregulares y torpes. Los movimientos se detienen

abruptamente o se precipitan aceleradamente. Cuando ocurra esto, el terapeuta deber decir al paciente: empuje los dedos
con los ojos. Este comentario ensear al paciente a desarrollar un sentido de conexin dinmica con los dedos. Constituye un
ejercicio que puede dar al cliente la sensacin de controlar el movimiento, obteniendo de esa forma un rastreo ms fludo.
El terapeuta puede entonces poner a prueba la efectividad de una serie de desplazamientos diagonales de los ojos al mover la
mano a travs de la lnea media del rostro del paciente, desde el extremo inferior derecho hasta el extremo superior izquierdo (o
viceversa), es decir, desde la altura de la barbilla hasta el nivel de la ceja contraria. Una vez ms, el terapeuta deber evaluar
los resultados relativos a la fluidez y la velocidad del movimiento. Si el paciente puede rastrear el movimiento con mayor
facilidad de un lado que del otro, sta se convertir en la direccin dominante que se emplear durante el tratamiento.
Otras series posibles de movimientos oculares guan a los ojos del paciente en una direccin vertical, circular o siguiendo la
forma del nmero 8. Los movimientos verticales parecen ejercer un efecto tranquilizante y son particularmente valiosos en
reducir la agitacin emocional extrema, el mareo o la nusea. Se ha encontrado que esta direccin tambin resulta til cuando
el paciente es propenso a sufrir ataques de vrtigo. Si pareciera que el procesamiento se ha atorado, o sea, que no se reporta
un cambio de informacin tras series sucesivas de movimientos oculares, el terapeuta deber probar una variacin de los
movimientos oculares, comenzando con un cambio en la direccin. Al igual que los movimientos verticales, los movimientos
circulares, en forma de 8 y 8 acostado tambin parecen ejercer un efecto tranquilizante en muchos casos.
La duracin de la serie es determinada por la retroalimentacin que nos ofrece el paciente. La primera serie consiste en 24
movimientos bidireccionales, en los que un cambio izquierda-derecha-izquierda constituye un movimiento. Esta serie permite
que el terapeuta pueda evaluar si el paciente se siente cmodo, cul es la velocidad que prefiere y su capacidad de sostener
los movimientos oculares. Es posible que durante esta serie el paciente pueda simplemente observar sus propias reacciones o
concentrarse en el ejercicio lugar seguro. El mismo nmero de movimientos puede ser utilizado en la primera serie de
reprocesamiento. Tras esta serie inicial de reprocesamiento, el terapeuta deber preguntar: Qu es lo que ve ahora? Esta
pregunta brinda al paciente la oportunidad de reportar lo que est experimentando en trminos de imaginera, revelaciones,
emociones y sensaciones fsicas. Si el paciente muestra cualquier indicio de una adaptabilidad teraputica si se siente mejor o
si ha aflorado informacin nueva-, el terapeuta deber estar dispuesto a experimentar con el fin de descubrir si alguna otra
variacin podra resultar ms benfica.
Algunos pacientes necesitan 36 ms movimientos por serie para procesar el material muy cargado emocionalmente. Por otro
lado, algunos pacientes son fsicamente incapaces de realizar ms que unos cuantos movimientos oculares por serie, debido a
la inherente debilidad de sus msculos oculares. Es posible que otros pacientes sean incapaces de seguir los desplazamientos
de la mano debido al alto nivel de ansiedad que experimentan. Aun otros pacientes pueden mostrar un dficit extremo para
rastrear la mano o pueden sentir aversin por los movimientos; es posible que sean tratados con el enfoque que se basa en el
desplazamiento de ambas manos o con seales ttiles o auditivas.
El enfoque de dos manos implica que el terapeuta coloca sus puos cerrados en los extremos opuestos del campo visual del
paciente, a nivel de los ojos, y luego alza, alternativamente, sus dedos ndice. El terapeuta instruye al paciente que mueva sus
ojos de un dedo ndice al otro. Esta forma de movimiento ocular implica una respuesta orientadora o atencional, que algunos
pacientes encuentran ms fciles de mantener que el movimiento rastreador del procedimiento original, ofreciendo muchas
veces los mismos resultados teraputicos. Sin embargo, cuando el procesamiento se ve impedido por alguna razn, esta
tcnica no proporciona la misma flexibilidad que las direcciones variables, por ejemplo. Cuando el terapeuta se ha visto forzado
a iniciar el tratamiento con el movimiento ocular basado en dos manos, puede ser til cambiar a los movimientos oculares de
rastreo que se realizan con una sola mano, una vez obtenido un nivel USP ms bajo que 5.
4.1.2. Formas alternativas de estimulacin.
Para aquellos pacientes a los que les resulta incmodo, tanto a nivel fsico como psicolgico, realizar los movimientos oculares,
se podrn emplear las formas alternativas de estimulacin (golpeteos, palmadas y sonidos). Los golpeteos con las manos se
realizan al hacer que el paciente se siente con sus manos sobre sus rodillas, las palmas hacia arriba. Entonces, el terapeuta
con uno o dos dedos- golpetea rtmicamente las manos del paciente, alternando entre la derecha y la izquierda y a la misma
velocidad en que deben realizarse las series de movimientos oculares. Para que la terapia sea efectiva, no es necesario que el
paciente fije deliberadamente cada uno de estos golpeteos en las manos.
Los estmulos auditivos implican que el paciente debe mantener sus ojos abiertos o cerrados mientras el terapeuta truena sus
dedos alternativamente junto al odo del paciente y a un ritmo comparable con el utilizado durante las series de movimientos
oculares. Aunque estas formas alternativas de estimulacin excluyen la posibilidad de cambiar de direccin, s puede alterarse
tanto su velocidad como su intensidad. Y, por supuesto, permiten al terapeuta emplear el enfoque DRMO con los ciegos, con
personas que sufren de problemas visuales o con aquellos que simplemente prefieren otras modalidades de procesamiento. Sin
embargo, no proporcionan el alto nivel de retroalimentacin respecto a la atentividad del paciente y a la conexin establecida
con el terapeuta, como se obtiene cuando el paciente observa los movimientos oculares.
4.1.3. Evaluacin.
Si el paciente califica cogniciones negativas con 1 sin llegar a cero despus de un buen rato, se le deber preguntar qu es lo
que impide llegar al nivel cero de USP. Una respuesta que revele una creencia obstaculizadora, como si me siento demasiado
feliz, me arrepentir, indicar que ser necesario aplicar un tratamiento DRMO completo a un recuerdo correspondiente. Si la
respuesta del paciente parece apropiada a la situacin (por ejemplo, Siento tristeza porque muri mi to), entonces podr
llevarse a cabo la fase de instalacin. Es decir, los niveles USP mayores que el cero tendrn que ser examinados
cuidadosamente para determinar su validez ecolgica antes de proceder hacia la fase de instalacin.
5.-INSTALACIN
Se centra en acentuar e incrementar el nivel de EVC de la cognicin positiva. Se pide al paciente que mantenga su atencin
puesta en la cognicin positiva ms apropiada que l cre- junto con el recuerdo blanco. Entonces el terapeuta contina

aplicando series de movimientos oculares hasta lograr un EVC de 7 (bien fortalecido). Aunque a veces surgen cogniciones
positivas o negativas espontneamente durante las series sucesivas. La meta consiste en instalar una cognicin positiva
poderosa y ecolgicamente vlida, que incremente el sentido de autoeficacia y autoestima del paciente. Interrogar a este para
saber por qu su nivel de validez no es adecuado (a veces es inofensivo y sin patologa), aunque califique menor de 7, por
ejemplo: no puedo dar un 7 porque no creo en los extremos.
Siempre que el paciente reporte una emocin nueva, se le tendr que preguntar en qu parte del cuerpo la siente o la localiza.
Al terapeuta no deber sorprenderle si un nivel bajo de una emocin se transmuta en un alto nivel de otra emocin. Por
ejemplo, la tristeza que ha recibido una calificacin de 3 en la escala USP fcilmente puede convertirse en un nivel de enojo que
alcanza un 8 en la misma escala. Entonces, el terapeuta tendr que enfocar el tratamiento en esa emocin nueva, sin referirse
a la emocin previa, ya que si insistiramos investigando la emocin previa podemos retardar el procesamiento.
6.-EXPLORACIN DEL CUERPO
Se pide al paciente que mantenga en mente tanto el suceso del blanco como su cognicin positiva instalada, al tiempo que
explora su cuerpo mentalmente, de arriba hacia abajo. Para que identifique cualquier tensin residual en la forma de sensacin
corporal incmoda. Y de encontrarse estas seran consideradas blancos de series sucesivas. A veces se resolver
sencillamente, pero otras revelarn informacin adicional, incluyendo posiblemente emociones como dolor o enojo. Las
sensaciones fsicas pueden estar asociadas con una tensin emocional, tales como la rigidez de los msculos del cuello o el
aceleramiento del ritmo cardiaco. Otras sensaciones fsicas posiblemente formen parte de la experiencia sensorial del trauma
que constituye el blanco del tratamiento, como sentir el apretn de la mano del atacante. Por lo que no se considera que la
sesin DRMO se ha completado sino hasta que hayan sido reprocesadas apropiadamente todas las sensaciones fsicas
generadas por pensamientos vinculados con el trauma.
Si las sensaciones corporales llegaran a cambiar, se deber indicar al paciente que centre su atencin en su nueva localizacin
durante las series adicionales. Aunque resulte tentador, el terapeuta no deber pedir una evaluacin o una descripcin de la
sensacin debido a que esto no ofrece ninguna informacin til. Adems, si la sensacin llegara a cambiar, no se le deber
preguntar sobre el estado de una sensacin corporal reportada previamente. La exploracin que haga el paciente de su propio
cuerpo al final de la sesin se ocupar de todos los remanentes de sensacin fsica. En concreto, el terapeuta deber hacer
cuantas menos preguntas sea posible.
Ningn tratamiento DRMO ser exitoso si no se ha completado la exploracin del cuerpo por el propio paciente. Es decir, se
debe eliminar toda resonancia corporal asociada con el trauma. Por ejemplo, una mujer recibi tratamiento DRMO porque
padeca de ansiedad de desempeo. Dicha mujer haba reprocesado exitosamente un recuerdo de haberse quedado paralizada
durante una presentacin pblica. Cuando se le pidi que realizara una exploracin de su cuerpo, report que senta una
sensacin extraa en la parte baja de la espalda. Ella racionaliz que dicha sensacin derivaba del hecho de haber
permanecido sentada durante mucho tiempo durante la sesin. Sin embargo, cuando se enfoc dicha sensacin con series
sucesivas, la paciente sbitamente exclam, sorprendida de haber recordado de pronto que su to haba abusado sexualmente
de ella, sujetndola contra la cama y presionando su mano contra la parte baja de su espalda.
Por otra parte, si finalmente el paciente llegara a reportar una sensacin positiva o agradable, se podrn realizar sesiones
adicionales para fortalecerla.
7.-FIN DEL TRATAMIENTO. CLAUSURA
Se debe restituir al paciente a un estado de equilibrio emocional al final de cada sesin, an cuando no se haya completado el
reprocesameinto. Se le recuerda al paciente que las imgenes, los pensamientos y los sentimientos perturbadores que pudieran
surgir entre cada sesin evidencian que es necesario realizar un procesamiento posterior. Se le instruye tambin que lleve un
diario (bitcora) de los pensamientos, situaciones, imgenes, pesadillas y recuerdos negativos que puedan surgir, ya que
pudieran ser relevantes para el tratamiento, y en ellos el terapeuta puede encontrar patrones disfuncionales o nuevos canales.
El diario y la tcnica de visualizacin con ayuda de audiocinta o disco son muy importantes que lo practiquen entre cada sesin.
Adems, al paciente se le deben proporcionar expectativas realistas acerca de las respuestas negativas (y positivas) que
pueden aflorar durante y despus del tratamiento. Es posible un efecto domin que estimule otros recuerdos negativos a
medida que progrese el procesamiento de la informacin.
El registrar sus experiencias en una bitcora permite al paciente distanciarse de s mismo cuando experimenta perturbaciones
entre sesin y sesin. Al observar su propia angustia, el paciente comprender que l es superior a su propia problemtica. Se
le pedir que tome una fotografa de la perturbacin, anotando una descripcin corta del hecho que la deton y sobre cualquier
pensamiento, emocin, sensacin fsica o imgenes especficas que le vinieron a la mente en aquel momento. Adems, en vez
de hacer comentarios como tuve miedo, el paciente simplemente deber identificar y desglosar los componentes fsicos y
psicolgicos- de su miedo.
Tambin, en la fase de clausura se tendr que aplicar una visualizacin guiada que proporcione relajacin y tranquilidad al
paciente, por ejemplo, se puede repetir el ejercicio lugar seguro.
Para ayudar a clausurar una sesin incompleta, el terapeuta deber dirigir al paciente en series de movimientos oculares
verticales (que parecen ejercer un efecto tranquilizador) y ofrecerle comentarios como: ya podemos guardarlo, o podemos
guardarlo en la caja hasta la prxima sesin, o ya podemos dejar este asunto, por ahora. Despus de que el paciente est de
acuerdo con este comentario, el terapeuta podr emplear las tcnicas ro de luz o lugar seguro para tranquilizar al paciente
an ms. Alternativamente, el terapeuta podra preguntarle al paciente: cul es la cosa ms provechosa que ha aprendido
hoy?. Luego, se refrasea la respuesta del paciente para convertirla en una cognicin positiva y es usada con ms movimientos
oculares verticales. Esto puede ayudar al paciente al aumentar su sentimiento de logro y al instalar una significativa cognicin
positiva.

La tcnica Ro de Luz.
Esta tcnica, similar a las meditaciones de Brian Weiss, se ofrece porque los pacientes la pueden emplear para aliviar el dolor
agudo o crnico y, de hecho, es una versin amplificada de un antiguo ejercicio de yoga que ha sido usado exitosamente con
personas que sufren de dolor fsico y emocional crnico. El terapeuta deber dejarse guiar por las respuestas del paciente; se
realiza la segunda serie de preguntas con el fin de determinar si resulta apropiado seguir adelante.
Antes de iniciar el procesamiento DRMO, se pide al paciente que mencione algn blanco perturbador y que concentre su
atencin en las sensaciones corporales que acompaan a la perturbacin. Ya que el uso del mtodo DRMO incluye la
identificacin de sensaciones corporales, sta tambin es una buena oportunidad de ver si el paciente necesita ser educado en
ese sentido. De ser as, el terapeuta tendr que pedir al paciente que centre su atencin en una pantalla en blanco y que se
percate de lo que siente su cuerpo al realizar una exploracin corporal. Luego, el terapeuta pide al paciente que recuerde un
blanco perturbador y que perciba los cambios en sus sensaciones corporales. El terapeuta repite este procedimiento hasta que
el paciente pueda identificar fcilmente las sensaciones corporales que acompaan el material perturbador.
La visualizacin podr reanudarse una vez que el paciente sea capaz de concentrarse en sus sensaciones corporales.
Entonces se le dice al paciente que ste es un ejercicio de imaginacin y que no existen respuestas correctas o incorrectas. El
terapeuta pide luego al paciente que se concentre en sus sensaciones corporales: Concntrese en las sensaciones de su
cuerpo. Si las sensaciones fsicas tuvieran forma cul sera? Despus de que el paciente responda (por ejemplo,
respondiendo redonda) el terapeuta contina con la pregunta: Y si tuviera un tamao cul sera? El mismo paciente, por
ejemplo, podra responder: como una manzana. El terapeuta contina con esta misma lnea de interrogatorio al preguntarle al
paciente cul sera el color de dichas sensaciones, cul la temperatura, la textura y el sonido (tono alto o tono bajo).
Tras responder a estas preguntas, al paciente se le pregunta: cul de tus colores favoritos asociaras con el proceso
curativo? Es importante que el terapeuta acepte la respuesta del paciente a menos que sea la misma que ofreci en cuanto al
color de las sensaciones corporales-. De ocurrir eso, se le deber pedir otro color. Una vez que el paciente identifique un color,
el terapeuta continuar as: Imagine que esta luz, de su color favorito, le penetra por la parte superior de la cabeza y llena el
contorno de su cuerpo. Supongamos que la fuente de esta luz es el cosmos: Mientras ms la use, ms habr. La luz se dirige
hacia cada rincn de su cuerpo y lo penetra y permea, resonando y vibrando dentro y alrededor de l. Mientras esto suceda,
qu le sucede a la forma, al tamao o al color?
Si el paciente indica que hay un cierto cambio, el terapeuta contina, repitiendo lo siguiente: cul de tus colores favoritos
asociaras con el proceso curativo?, y le pide una retroalimentacin hasta que la forma haya desaparecido completamente, se
haya vuelto transparente, haya asumido el mismo color de la luz o haya sufrido alguna otra transformacin. Un cambio en la
imagen generalmente se relaciona con la desaparicin del sentimiento molesto. Si no sucede cambio alguno despus de
realizar el segundo intento (el paciente quiz diga: No pasa nada; la luz simplemente se refracta), entonces se deber
suspender esa tcnica y probarse otra.
Despus de que se haya disipado el sentimiento que acompaa al material perturbador, el terapeuta podr continuar con un
tono suave, lento y tranquilizador, diciendo:
A medida que la luz se siga dirigiendo a esa misma zona, usted puede permitir que la luz entre y que llene su cabeza suave y
delicadamente. As, suave y dulcemente. Ahora permita que descienda por su cuello, hasta sus hombros, y que siga bajando
por sus brazos y hacia sus manos y que salga por las puntas de sus dedos. Ahora permita que baje por su cuello hasta inundar
el tronco de su cuerpo, as, suave y delicadamente. Ahora permita que descienda por sus glteos hacia sus piernas,
derramndose por sus pantorrillas y que salga fluyendo por sus pies.
Una vez que el terapeuta perciba que el paciente est perfectamente relajado, le ofrece una sugerencia positiva para alcanzar
la paz y la tranquilidad hasta la prxima sesin. Luego le pide al paciente que despierte y que al contar hasta cinco est
plenamente consciente.
8.-REEVALUACIN
Deber ser implementada al inicio de cada nueva sesin. El paciente debe recordar nuevamente algunos blancos que ya
haban sido reprocesados previamente y revisa las respuestas del paciente para determinar si se han mantenido los efectos del
tratamiento. Para enfocar nuevo material es necesario que los traumas tratados previamente se hayan integrado por completo.
Y es posible que se hayan generado nuevas conductas en el paciente, por lo que el terapeuta atender dichos problemas. Se
deber tratar cada estmulo detonador (de negativas imgenes, cogniciones y sentimientos) por separado enfocado en su
tiempo. Se debe elegir y reprocesar una pesadilla aunque el paciente no la pueda interpretar pero el terapeuta sospeche que es
un blanco. Sin importar de qu manera aflore la informacin a nivel subjetivo, siempre y cuando el procesamiento haya
continuado, slo se deber guiar al paciente hacia la siguiente serie con la declaracin general: piensa en eso.
Los terapeutas pueden suponer que un canal ha sido limpiado cuando el paciente se torna progresivamente menos
perturbado, cuando las asociaciones parezcan haber terminado, y cuando no aflore nada nuevo o significativo despus de dos
series de movimientos oculares en diferentes direcciones.
Apenas cesen las series de asociaciones que han sido incitadas teraputicamente, se deber pedir al paciente que vuelva a
enfocar el trauma original: Piense en el incidente qu ve? Entonces se iniciar una nueva serie, aun cuando la respuesta
parezca positiva o si los pacientes piensan que no queda nada por procesar. A menudo, la nueva serie abrir un canal
inesperado. Cualquier canal nuevo deber ser procesado de acuerdo con las pautas indicadas. Al final de cada canal, se le pide
al paciente que regrese al blanco original. Si tras enfocar de nuevo el incidente original y de completar una serie respectiva no
se dan asociaciones nuevas ni se revelan emociones, sensaciones o imgenes nuevas, se deber revisar nuevamente el nivel
USP del paciente. Si este reporta un cero, se considera que el blanco ha sido desensibilizado y ya puede iniciarse la fase de
instalacin. Sin embargo, hay que recordar que la distincin entre estas dos fases es un tanto arbitraria debido a que se

considera que todo el tratamiento DRMO es un reprocesamiento y porque la desensibilizacin y el aumento de respuestas
positivas son considerados efectos secundarios simultneos.
Si slo quedan unos cuantos minutos para que acabe la sesin, no deber abrir otro canal en el paciente. Por lo que es mejor
que el terapeuta vaya directamente a la fase final, con el fin de que el paciente se sienta renovado y con la idea de que ha
avanzado algo importante.
Sin importar cun simple o complicado sea un caso, se debe prestar la adecuada atencin clnica a 4 factores, que
corresponden a las siguientes preguntas:
1.-Se ha resuelto el blanco individual?
2.-Acaso se ha activado algn material asociado que deba ser atendido?
3.-Acaso se han reprocesado todos los blancos necesarios para permitir que el paciente se sienta en paz con el pasado, que
se sienta fuerte en el presente y pueda tomar decisiones en el futuro?
4.-Acaso se ha realizado una asimilacin adecuada dentro de un sistema social sano?
CONCLUYE LA TERAPIA
El paciente deber reducir el nmero de sesiones teraputicas, aunque debe continuar registrando sus experiencias en la
bitcora. Cuando los reportes de la bitcora sugieran al terapeuta que ya no son necesarias las sesiones semanales, l podr
dar al paciente una cita dentro de dos semanas, luego en un mes y despus en tres meses. Y se le alentar a que siga usando
los discos de control del estrs y a usar tcnicas de autocontrol que se le ensearon, para que contribuyan a mantenerle un
estado psicolgico saludable. Adems, es necesario comunicar al paciente que puede aflorar ms material perturbador y que
esto no implica un fracaso, sino ms bien un proceso natural que hay que entender, que es como pelar una alcachofa, que en el
centro de esta se encuentra su corazn.
PATRONES DE RESPUESTA
Nos indican que el terapeuta puede continuar el procedimiento sin la necesidad de involucrarse en cualquier intervencin
DRMO compleja. O sea, se puede continuar con las series, siempre y cuando los pacientes sigan realizando asociaciones
nuevas.
1.-LA CREENCIA INHERENTE AL TRAUMA
El recuerdo de un accidente posiblemente se asocie con el recuerdo de una violacin, ya que ambos comparten la cognicin
soy un ser indefenso. En cambio, el procesamiento podra revelar que cualquiera de estos dos incidentes es el recuerdo
central que provoca un estado de extrema angustia en el paciente cuando se enfocan en el tratamiento los sentimientos de
impotencia que experimenta en su lugar de trabajo. La reestructuracin cognitiva se llevar a cabo durante la fase de
instalacin del tratamiento DRMO, independientemente del hecho de que los pacientes reconozcan o no las conexiones que
existen entre su cognicin negativa y sus recuerdos.
2.-EL PARTICIPANTE PRINCIPAL, ATACANTE O PERPETRADOR
El abuso sexual que cometi el padre del paciente contra su hijo puede muy bien asociarse con la paliza que le propin su
padre y el abandono paterno de que fue objeto en otra ocasin. Una vez procesados estos recuerdos el paciente reaccionar
favorablemente ante, por ejemplo, figuras de autoridad, hacerse respetar en su lugar de trabajo, mayor autoestima, etctera.
3.-LOS ESTMULOS PRONUNCIADOS
Al procesarse el recuerdo de un terremoto, es posible que un soldado veterano de guerra recuerde de pronto una experiencia
blica si ambos sucesos fueron dominados por los sonidos de objetos que caen o por un ruido estrepitoso.
4.-EL SUCESO ESPECFICO
Cuando se enfoca una violacin durante la sesin de una vctima de ataques mltiples, es posible que afloren una secuencia de
recuerdos sobre otras violaciones, llevando la misma cognicin negativa y la misma emocin que la violacin enfocada. Estos
pacientes posiblemente se sientan abrumados cuando en una sla sesin afloren varios ataques sexuales. Por lo que hay que
fomentarles sentimientos de seguridad y asegurarles que pueden descansar en el momento que as lo deseen.
5.-LAS SENSACIONES FSICAS DOMINANTES
Ejemplo: Una paciente evoca que era atada de manos a la cama y golpeada por su madre; luego recuerda que su padre la
forz a agarrarle el pene; luego un violador sostuvo sus manos en el ataque; por ltimo, recuerda despertar tras una operacin
y ser atada a la camilla en el cuarto de hospital. Todo lo anterior est asociado con la sensacin de presin en torno a sus
muecas y manos.
6.-LOS SENTIMIENTOS-EMOCIONES DOMINANTES
An cuando se pudiera encontrar una cognicin que podra vincular ambos sucesos apropiadamente, lo que resulta
fundamental para el paciente es la emocin abrumadora; no es necesario que el paciente se involucre en una evaluacin
cognitiva de los recuerdos. Cuando el paciente diga no o pare hay que diferenciar si se lo dice al terapeuta o al abusador. Se
le instruye antes al paciente a usar un gesto manual para parar la sesin. Si hubiera dudas, hay que detener la serie y preguntar
al paciente.
EFECTOS DEL PROCESAMIENTO DE UN SOLO RECUERDO
En las instancias que un suceso nico sigue ocurriendo en series consecutivas, el terapeuta deber evaluar el blanco, en busca
de otras seales que comprueben que ste ha sido un procesamiento exitoso.
TIPOS DE CAMBIOS O DESPLAZAMIENTOS QUE EL TERAPEUTA DEBE ESPERAR EN EL DRMO

1.-CAMBIOS EN LA IMAGEN
Puede transformarse la imagen de un suceso diferente, aunque asociado, o puede desplazarse hacia un aspecto diferente del
mismo suceso. Y tambin, la imagen puede cambiar de contenido o de apariencia (de negativa a positiva, gestos, colores,
claridad, distancias, tamaos, desapariciones, etc.). Los terapeutas debern evitar hacerle preguntas detalladas al paciente
respecto a dichos cambios, porque puede interrumpir y minar los efectos del procesamiento.
2.-CAMBIOS EN LOS SONIDOS
Disminuyen o desaparecen los sonidos asociados al trauma. Hay cambios en el dilogo interior del recuerdo, empiezan a usar
lenguaje afirmativo en varios escenarios sociales asociados al trauma. Durante las series comienzan a afirmarse verbalmente, y
esto le debe alentar el terapeuta a que los repita internamente o a viva voz, hasta que lleguen a sentirlos con fuerza y con
confianza. A pesar de que el paciente quiz comience a hablar en su lengua nativa s nos entender las instrucciones en
espaol.
3.-CAMBIOS EN LAS COGNICIONES
Hasta que la informacin no haya sido procesada en su totalidad, la cognicin no ser enteramente apropiada. En las pausas
entre una y otra serie, an quedar material disfuncional por procesar, y el terapeuta deber evitar sondear un estado
especfico, a menos que el procesamiento se haya detenido. A veces, el paciente da una respuesta polar (cognicin de
negativa a positiva), en ese momento tras una o dos series- el terapeuta deber conducir al paciente de vuelta hacia el blanco
original y continuar procesando. Pueden existir o no, ms canales disfuncionales. Un ejemplo de cambio de cognicin es: de
hay algo en m que anda mal, a todo est muy bien. Si mientras el paciente experimenta un elevado nivel de angustia debido
a una sensacin de impotencia inducida por un trauma, y el paciente intenta consolarse a s mismo agregando una afirmacin
como soy poderoso, la disparidad entre los sentimientos y la afirmacin provocar generalmente que el procesamiento se
detenga, siempre y cuando el pensamiento sea deliberado y no espontneo. Hay que invitar al paciente as: Para defenderse
no intente decir algo que no sienta, slo deje que suceda, sin juzgar ni tratar de forzar las cosas. Cuando aflora una nueva
frase o comentario negativos, hay que preguntarle al paciente en qu parte del cuerpo lo localiza o lo siente.
4.-CAMBIOS EN LAS EMOCIONES
El nivel emocional puede aumentar rpido antes de que el recuerdo alcance una resolucin adaptativa. Siempre y cuando el
paciente reporte un distinto nivel de emocin, ya sea ms elevado o ms bajo, suponemos que la informacin est siendo
procesada. Cuando la emocin constituye lo dominante del trauma, los terapeutas pueden emplear la escala USP para evaluar
el grado del cambio.
Hay pacientes que reportan un cambio en el tipo de emocin (por ejemplo, de dolor a ira) lo mismo que cambios en su
intensidad (la ansiedad USP 3 puede transformarse a tristeza USP 7), disminuir o permanecer igual. El terapeuta debe estar
alerta al surgimiento de emociones nuevas con el fin de atenderlas con apoyo verbal o no verbal, segn sea el caso. A veces,
no se expresar ninguna emocin particular, y no debemos exigirle al paciente que exprese alguna emocin, y esto es seal de
que estn procesando de manera directa. Siempre que el paciente mencione una nueva emocin, el terapeuta tendr que
preguntar en qu parte de su cuerpo siente esto?.
5.-CAMBIOS EN LAS SENSACIONES FSICAS
Pueden estar conectadas a emociones experimentadas durante el procesamiento (por ejemplo: pulso acelerado y estmago
tenso asociadas con el miedo). O las sensaciones corporales que experiment durante el trauma original (como una paciente
que fue atada al poste de la cama cuando era nia y que sinti la presin sobre sus muecas al procesar el recuerdo). Tambin,
las sensaciones corporales pueden ser una resonancia fsica no especfica de la cognicin disfuncional. Aunque es posible que
al inicio de la sesin DRMO tenga sensaciones fsicas vagas, la intensidad de dichas sensaciones puede aumentar
abruptamente en cualquier momento.
CONSIDERACIONES
Un paciente que siente angustia deber ser consolado por el terapeuta, y durante la serie recordarle que no corre ningn peligro
real. El paciente puede ser traumatizado mucho si el terapeuta muestra miedo o desagrado a sus reacciones durante el
procesamiento. Los cambios en la localizacin de las sensaciones corporales tambin indican que se est llevando a cabo el
procesamiento de la informacin. Es decir, el hecho de que el dolor o tensin se desplacen. Y el terapeuta no deber
preguntarle qu sensacin es ni de las sensaciones pasadas. Si el paciente comenta que se siente mareado, siente nusea o
dolor, o si la sensacin no se ha desplazado tras de 2 sesiones, el terapeuta deber cambiar la direccin de los movimientos
oculares. Importante, algunas sensaciones fsicas podran ser problemas del presente, el paciente puede tener un infarto o una
apopleja, por eso hay que tener cuidado al seleccionar los pacientes, sobre todo con los de la tercera edad. Si el paciente
reporta dolor en los ojos, es importante suspender los movimientos oculares y mejor valerse de estmulos alternativos como
palmadas, tronidos de dedos, etctera.
PERSISTENCIA DE COGNICIONES NEGATIVAS (LOOPING)
Si a pesar del procesamiento persisten los pensamientos negativos, es posible que el paciente se encuentre atorado o
detenido o que est en un crculo vicioso, dando vueltas en crculo, o retornando una y otra vez al mismo punto en una serie
de pensamientos negativos (looping), y es posible que el terapeuta necesite usar la versin proactiva del mtodo DRMO,
llamado entretejido cognitivo. Generalmente, se dice que ocurre un crculo vicioso cuando las mismas aseveraciones
negativas, acompaadas de un alto nivel de perturbacin, son generadas y recicladas en un perodo de 15 minutos, y ninguna
de las alternativas sugeridas dio resultado.
ESTRATEGIAS PARA LIBERAR UN PROCESAMIENTO IMPEDIDO
1.-Inducir un cambio en los movimientos oculares y que el paciente se concentre nicamente en las sensaciones corporales.
Si no se reinicia el procesamiento y el paciente reporta muchas sensaciones corporales, en la siguiente serie el terapeuta
deber ayudarlo a concentrar su atencin en la sensacin ms profunda, nuevamente sin imagen ni cognicin.

2.-Palabras no pronunciadas.
Ciertos tipos de tensin corporal pueden indicar la necesidad de dar voz a palabras no pronunciadas; es decir, los gritos o
declaraciones que el paciente ha suprimido durante el trauma o en la infancia durante un abuso de cualquier tipo.
Independientemente de lo que diga el paciente al atacante (insultos o maldiciones), el terapeuta deber alentar dichas
verbalizaciones. Queda claro que antes de dar por terminada la sesin, el terapeuta deber interrogar al paciente acerca de sus
sentimientos actuales y de las acciones que se ha propuesto para el futuro. Es vital que el terapeuta desaliente al paciente de
intentar un confrontamiento con el atacante si an no se ha reprocesado por completo el material antiguo.
Los terapeutas pueden ayudar a los pacientes a expresar sus comentarios con fuerza, primero pronunciando las palabras sin
voz, luego en un susurro, hasta finalmente vocalizar sus comentarios con voz progresivamente ms alta a medida que se
desarrollan las series sucesivas. Tambin, es importante que las declaraciones del paciente evolucionen, desde el temor
impotente de la infancia hasta una perspectiva adulta que incluya adjudicar al atacante la responsabilidad del suceso. Debe
tambin incluir una comprensin cabal de que en el presente el paciente vive una situacin segura. Las declaraciones y las
series debern continuar hasta que el paciente se sienta justificado y convencido, sin experimentar miedo o culpabilidad.
3.-El uso del movimiento.
Durante las experiencias que comportan miedo o ira, es posible que el paciente experimente ciertas reacciones corporales,
como lanzar un golpe en contra de alguien. Por lo tanto, cuando el paciente sienta tensin en cualquier parte de su cuerpo,
indicando, por ejemplo, que fue suprimida una reaccin durante la experiencia original, el terapeuta deber alentarle a llevar a
cabo el movimiento asociado, como dar un golpe a una almohada. Y los pacientes deben sentirse lo suficientemente seguros
dentro de la alianza teraputica para expresar cualquier cosa que aflore, ya que suprimir el material podra ocasionar una
retraumatizacin. La nica restriccin consiste en que el paciente acepte no herirse o atacar al terapeuta durante el
reprocesamiento.
4.-Presionar la zona en que se localiza la sensacin fsica.
Quiz sea til que el paciente presione con sus dedos la zona donde se localiza una sensacin particular, especialmente
cuando se haya bloqueado el procesamiento y la manifestacin principal sea una sensacin corporal que no cambia, as como
cuando no existen pensamientos o imgenes concomitantes. Si se aumenta la presin, esto muchas veces ocasionar el
afloramiento de una imagen o de un pensamiento acerca de un recuerdo asociado, el cual deber ser enfocado
inmediatamente. El terapeuta puede lograr los mismos resultados con muchos pacientes simplemente pidindoles que cierren
los ojos y que fijen su atencin en el punto donde se localiza la sensacin. El tratamiento tendr que enfocar cualquier imagen o
pensamiento que aflore. Si no surge nada nuevo, quiz sea conveniente regresar al blanco original y procesarlo.
5.-Exploracin.
El terapeuta tendr que pedir al paciente que explore el incidente en busca de algo que en la actualidad resulta ms perturbador
que el blanco original. Por otra parte, si se detiene el reprocesamiento, se les debe de pedir a los pacientes que busquen un
efecto sonoro que les resulte particularmente perturbador.
6.-Dilogo (interior y exterior).
Que el paciente recuerde el dilogo (interior y exterior) que tuvo lugar durante el trauma, poniendo atencin en el tono de voz,
las palabras empleadas por l y por los que estaban a su alrededor. Al existir cambios benficos por el procesamiento se
notarn cambios en los tonos de voz y tal vez en los contenidos del dilogo.
7.-Alteraciones de:
7a.-Apariencia de la imagen.
La precaucin teraputica consiste en que los pacientes deben tener un buen control de la visualizacin, con el fin de
implementar dicha alteracin. Tambin, y con el fin de lograr un reprocesamiento pleno, deber apuntalarse nuevamente la
manifestacin original del recuerdo, sin la distorsin sobreimpuesta. A menudo, la distorsin de la imagen recobrar
espontneamente su forma original durante las series subsecuentes. Ya sea que se recupere de forma espontnea o de
manera deliberada, la imagen original generalmente generar una perturbacin mucho menor una vez que la imagen alterada
se haya desensibilizado lo suficiente.
7b.-La no accin.
An cuando se haya logrado un procesamiento eficaz, centrar la atencin en la figura del atacante, y no en sus acciones,
produce una generalizacin ms completa, particularmente en los nios.
7c.-La jerarqua.
Alterar las imgenes en trminos de tiempo o de distancia. Aunque se puede lograr que el procesamiento inicial resulte efectivo
al aplicar dichas manipulaciones, asegrense de regresar eventualmente al blanco original, de manera que pueda ser
procesado sin distorsiones.
7d.-Redirigir la atencin del paciente hacia la cognicin negativa.
Si parece que el reprocesamiento se ha detenido, quiz resulte til reintroducir la cognicin negativa original, junto con la
imagen del ltimo suceso perturbador. Esto puede reestimular el material disfuncional y permitir que se siga procesando.
7e.-Agregar una declaracin positiva.
La cognicin positiva deber ser empleada nicamente con material que se haya detenido a un nivel de perturbacin bajo. Si se
intentara introducirlo prematuramente, cuando an existe un elevado nivel de perturbacin, la situacin podra resultar
contraproducente y provocar que el paciente se sienta an peor y crea que la cognicin positiva no es cierta y que nunca lo
ser.

7f.-Revisin de la cognicin positiva.

Ya que los reportes clnicos indican que el mtodo DRMO parece no permitir la asimilacin de material falso, irreal o
ecolgicamente no vlido, el terapeuta deber reevaluar cun apropiada resulta la cognicin positiva si un paciente no logra
procesar el material adecuadamente durante la fase de instalacin. Dicha reevaluacin es obligada si el paciente comienza a
mostrar signos de agitacin emocional durante las series que enfocan la cognicin positiva. Otra causa del aumento de la
agitacin podra ser la estimulacin de una creencia bloqueadora.
7g.-Se retoma el blanco.
En caso de que las asociaciones parecieran detenerse en un canal dado, el terapeuta deber conducir al paciente de vuelta al
blanco, para apuntalarlo nuevamente durante series sucesivas. Adems, las etapas finales del reprocesamiento incluyen un
retorno al blanco con series que se realizarn para: (1) determinar si an restan canales adicionales de informacin
disfuncional, (2) iniciar la fase de instalacin, y (3) completar la sesin con la exploracin del cuerpo. Es muy importante no
colocar a los pacientes en un conflicto entre sus percepciones interiores respecto de lo que consideran verdadero y las
exigencias del terapeuta.
8.-Blancos auxiliares:
En ocasiones se tendr que posponer el retorno al blanco original hasta iniciar otra sesin, mientras que en otros casos slo se
requerir de unos cuantos minutos para regresar a l. En cualquiera de los dos casos, se debe asegurar al paciente que la
redefinicin del enfoque de una sesin DRMO constituye una parte de la estrategia clnica general, de la misma manera que un
corredor de distancias largas realizara ajustes para un terreno nuevo a lo largo de su carrera.
8a.-Recuerdos alimentadores.
Pedir al paciente que encuentre un recuerdo anterior por medio de la cognicin negativa se ha convertido en una estrategia
importante para desobstaculizar el procesamiento.
8b.-Creencias obstaculizadoras.
Una vez detectado y procesado eficazmente el recuerdo que provoca la creencia obstaculizadora, el paciente deber volver a
evocar el recuerdo inicial que dio pie al tratamiento y, entonces, completar el proceso.
9-Los temores.
Adems de las declaraciones del paciente, otros indicios de la existencia de temores que bloquean el procesamiento incluyen:
(1) una tensin pronunciada, independiente del material procesado, tal como cuando el paciente se siente molesto o nervioso
por los dedos en movimiento del terapeuta; (2) el detenerse continuamente a la mitad de las series de movimientos oculares; (3)
dificultad en realizar los movimientos oculares mismos; y (4) reticencia a realizar la terapia DRMO, an cuando hayan sido
positivas las experiencias previas con este mtodo, as como sus resultados clnicos.
9a.-Temor a volverse loco.
9b.-Temor a perder los recuerdos agradables.
9c.-Temor al cambio.
Este temor puede ser el ms difcil de afrontar clnicamente, porque los temas de ganancias secundarias (temor a: xito;
fracaso; lo desconocido; prdida de control; prdida de identidad; ser desleal a los padres al no ser como ellos; traicionar las
prohibiciones u rdenes de los padres; quin o qu deber confrontarse si la terapia es eficaz) deben ser determinados y
reprocesados antes de poder reprocesar los blancos originales. Tras identificar los recuerdos centrales que han contribuido a
las dems creencias negativas, el terapeuta podr solicitar el permiso del paciente para procesarlos. No se puede subrayar
demasiado la importancia de identificar dichos aspectos y aminorarlos, con el fin de obtener resultados teraputicos.
Si el paciente reporta que el temor al cambio ha surgido durante una sesin, es posible analizar el miedo cognitivamente y
tambin enfocar el temor mismo al preguntar: en qu zona del cuerpo localiza usted este temor? Tambin, se podr explorar
la cognicin negativa asociada con el miedo. En todos los casos, el terapeuta deber considerar el miedo al cambio y cualquier
asunto de ganancias secundarias como parte de la patologa y, por tanto, deber darle tratamiento DRMO.
10.-Manantiales de perturbacin.
El fenmeno manantial indica la presencia de un gran nmero de emociones bloqueadas que pueden ser resistentes al
procesamiento pleno durante un tratamiento DRMO comn. Esta condicin puede ocurrir en una serie de individuos que, en
condiciones normales, se negaran a buscar ayuda clnica. Sus seres queridos pueden inducir a dichos pacientes a solicitar
terapia, pero no desean realmente ponerse en contacto con sus propios sentimientos. Con este tipo de pacientes se
recomienda utilizar la estrategia de entretejido cognitivo.
EL ENTRETEJIDO COGNITIVO, UNA ESTRATEGIA PROACTIVA PARA TRABAJAR CON PACIENTES DIFCILES
El trmino entretejido se refiere al hecho de que esta estrategia requiere que el terapeuta haga declaraciones que tiendan a
entretejer teraputicamente las neuro-redes apropiadas y las asociaciones. El terapeuta inicia los entretejidos por medio de
preguntas o instrucciones que obtienen como respuesta pensamientos, acciones o imgenes.
Este mtodo deber ser usado cuando el procesamiento espontneo resulte insuficiente para alcanzar las metas teraputicas.
Tambin, esta versin proactiva entreteje deliberadamente declaraciones hechas por el terapeuta o comentarios por ste, con
material que ha sido generado por el paciente, en vez de depender nicamente de los efectos espontneos del procesamiento.
El entretejido cognitivo le permite al terapeuta volverse ms creativo gracias a que puede incluir sus propias intervenciones
clnicas y tcnicas usuales dentro del marco de referencia DRMO. Por ejemplo, los terapeutas versados en la visualizacin
creativa pueden guiar al paciente a travs del nio interior u otras exploraciones metafricas, y aquellos capacitados en el arte

o en la terapia del movimiento pueden ofrecer ayuda por medio del uso de estas estrategias creativas. Igualmente, terapeutas
capacitados en Terapia Gestalt y en manejos de rutinas energticas pueden incluir tcnicas pertinentes en este proceso.
Antes de usar el entretejido cognitivo, el terapeuta deber determinar si el procesamiento se ha bloqueado debido a que se ha
ignorado algn aspecto del tratameinto, incluida una preparacin adecuada del paciente, y asegurndose que ste tenga
acceso a estados sentimentales y emocionales positivos. Tambin, se tiene que asegurar que el paciente se sienta cmodo
durante el proceso teraputico y que comprenda cmo funciona el procesamiento (por ejemplo, el cual requiere que el paciente
perciba, pero no force, el material que aflora durante el procesamiento). El terapeuta adems deber asegurarse de que no
existan ganancias secundarias o situaciones actuales que deban ser atendidas primero con un plan de accin y, adems, que
no existan crencias bloqueadoras que requieran atencin. Cualquiera de estas condiciones podra dar como resultado un
estado de crculo vicioso.
Especficamente son 4 las situaciones en que los pacientes requerirn un procesamiento iniciado por el terapeuta:
1.-Crculos viciosos (looping). A pesar de haber intentado variaciones del DRMO, el paciente est bloqueado en un mismo nivel
de perturbacin y cargado de pensamientos negativos y emociones que se repiten una y otra vez.
2.-Informacin insuficiente. El nivel educacional o las experiencias vitales del paciente no le han ofrecido los datos adecuados
para avanzar cognitiva o conductualmente.
3.-Carencia de generalizacin. El paciente ha alcanzado un nivel emocional o una cognicin respecto de un blanco, pero el
procesamiento no se ha generalizado a los blancos auxiliares.
4.-Presiones de tiempo. Durante la ltima tercera parte de la sesin teraputica, el paciente sufre una abreaccin o no logra
procesar una abreaccin suficientemente, o aparece un blanco considerado multifactico en cuanto al nmero de cogniciones
negativas que se le asocian (y que, por lo tanto, requerir ms tiempo de lo que permite la sesin).
LAS BASES DEL ENTRETEJIDO COGNITIVO
Metafricamente hablando, el tren va colocando sus propios rieles a medida que avanza de una estacin (de un plano
teraputicamente adaptativo) a otra. Sin embargo, cuando el procesamiento se encuentre bloqueado, el terapeuta podr usar el
entretejido como un medio para colocar deliberadamente los nuevos rieles y as unir las neuro-redes indicadas. Esta vinculacin
se logra al estimular los canales ya existentes o al infundir informacin nueva al sistema.
Sin importar cuntos entretejidos se usen, no se considera completo el procesamiento sino hasta que se preste atencin plena
al blanco vuelto a evocar por medio del protocolo convencional. Los entretejidos son tiles y a menudo necesarios, pero
tambin es necesario dar al paciente la oportunidad de procesar espontneamente a travs de todos los canales asociados una
vez eliminados los obstculos.
Para que el entretejido cognitivo sea eficaz, es necesario administrar adecuadamente el tiempo y secuenciar las intervenciones
proactivas.
Es posible que un paciente pueda desplazarse espontneamente a travs de los 3 niveles cognitivos y emocionales
(sentimientos de culpa injustificados, la percepcin de una falta de seguridad y la impotencia) hacia un punto de vista ms
maduro y equilibrado. Los objetivos iniciales son ayudar a los pacientes a: (1) reconocer y atribuir la responsabilidad a la
persona apropiada y (2) descartar la culpabilidad que ha disminuido su autoestima y autoeficacia.
De manera especfica, el terapeuta intenta hacer que el paciente adquiera mayor conciencia de percepciones ms funcionales y
adaptativas al hacer preguntas intencionales (como quin es el responsable de esto?) o al ofrecer al ofrecer la informacin
adecuada para conducir al paciente hacia la respuesta deseada. Por ejemplo, en un caso, tan pronto como la paciente decidi,
aunque sea tentativamente, que el perpetrador era el culpable de la situacin (o por lo menos que ella no era responsable) del
incidente traumtico, el terapeuta aplic series adicionales con una instruccin slo piense en eso. Esto fue seguido por un
procesamiento espontneo que transmut los sentimientos y emociones, transformando el temor y la culpabilidad en desprecio
o furia en contra del perpetrador.
Una vez alcanzado el primer plano o nivel (Responsabilidad) y que el peligo se haya exteriorizado, la tpica vctima de traumas
generalmente pasa del estado de terror a uno de miedo. Deber entonces inaugurarse el segundo nivel (Seguridad), que
implica sentirse seguro en el presente, despus de reconocer que el ataque sucedi hace mucho tiempo. Esto generalmente
disipa el miedo y permite que el paciente exprese su enojo o su repugnancia por el atacante. Estas emociones debern ser
expresadas abiertamente en el consultorio antes de pasar a la etapa final (Decisiones), que evoca en el paciente un sentimiento
de confianza, tranquilidad y bienestar al ser capaz de tomar decisiones adecuadas para el futuro, las cuales deben incorporar
un locus de control interno.
OPCIONES DEL ENTRETEJIDO COGNITIVO
Informacin nueva.
Por ejemplo, si ante la pregunta quin es responsable? el paciente se reconoce culpable porque en realidad goz la
estimulacin fsica del abuso sexual, el terapeuta deber explicarle la naturaleza automtica de las respuestas fsicas y la
inevitabilidad ocasional de la excitacin sexual en una variedad de situaciones otrora desagradables.
Se puede considerar que el procesamiento adecuado es la transmutacin que va sufriendo el material almacenado
disfuncionalmente a medida que se vincula con informacin ms adaptativa.

Estoy confundido.
Por ejemplo, que una paciente insista que ella es culpable del abuso sexual del que fue vctima cuando nia. Cuando el
terapeuta le pregunte por qu, quiz su respuesta sea: yo lo provoqu. El terapeuta entonces podr introducir un entretejido
cognitivo, por ejemplo: estoy confundido me est usted diciendo que una nia de 5 aos puede provocar que un adulto la
viole? Cuando la paciente responda con dudas (Pues, no), el terapeuta deber responder sutilmente: slo piense en ello,
y luego deber iniciar una serie de movimientos oculares. O tal vez, decirle: estoy confundido quiere decir que si alguien
abusara de su hija, la nia sera culpable? Este comentario suele generar una respuesta claro que no!, a lo cual el terapeuta
deber responder en forma sutil: slo piense en ello, y luego iniciar una nueva serie de movimientos oculares.
Metforas y analogas.
Por medio de fbulas, fantasas, historias, cuentos o la vida del mismo terapeuta, se pueden crear paralelismos con la situacin
que vive el paciente.
Hagamos de cuenta.
El terapeuta puede sugerir una accin en particular (que le diga algo al atacante, en su imaginacin) o, de preferencia, invitar al
paciente a imaginar una nueva accin al preguntarle: si el atacante intentara hacer lo mismo ahora, qu hara usted?
Mientras el paciente imagina esta nueva escena, el terapeuta lo guiar a travs de una serie de movimientos oculares.
Mtodo socrtico.
En la antigua tradicin griega se emplea una serie de preguntas que pueden contestarse fcilmente para conducir a la persona
a una conclusin lgica. Esto se ve claramente en el libro Dilogos de Platn. Este mtodo tiene algunas similitudes con el
metamodelo de la PNL, en el sentido de que permite ir clarificando las ideas. Puede ayudar a educar al paciente acerca de los
dficits en su desarrollo o en los modelos de conducta ofrecidos por sus padres, permitindole darse cuenta de que no se le
puede culpar por sus acciones pasadas.
Asimilacin.
Cuando se tratan casos de abuso sexual, el terapeuta tendr que determinar al inicio del tratamiento si el atacante constituye un
peligro actual para otros nios. En caso negativo, la informacin puede ser usada para ayudar al paciente a alcanzar el segundo
plano (Seguridad). Por ejemplo, si el atacante ya ha muerto, es un invlido o vive en una regin lejana, el terapeuta puede
preguntar: puede causarle dao ahora? Existen dos posibilidades: que el paciente diga que no y se agregue una serie ocular
ms, o que el terapeuta emplee diversas estrategias para obligar al paciente a reconocer que no existe ningn peligro en el
presente. Se puede utilizar el mtodo socrtico para conducir al paciente hacia dicho reconocimiento, revisar las diferencias
entre la situacin actual y el trauma del pasado, o usar imgenes que demuestren que las estaturas relativas del paciente y del
atacante son diferentes ahora en relacin con cuando an era un nio.
Verbalizaciones y acciones.
Una vez vencido el miedo, es comn que el paciente sienta furia o repugnancia contra su atacante. A menudo, el terapeuta
deber incitar al paciente a que exprese en voz alta su enojo o su dolor contra el perpetrador (por ejemplo, no debiste haberme
tratado de esa manera). Muchas veces, cuando un paciente tiene una tensin en la garganta o en la quijada, es cuando se le
incitar a expresar sus emociones.
Los pacientes muchas veces comienzan por verbalizar sus sentimientos de manera dudosa y tentativa, mostrando miedo e
intimidacin. A medida que avanza el procesamiento comienza a disiparse el temor del paciente y su tono de voz se vuelve ms
enrgico y seguro, siendo sta una meta a lograr. El enojo en algn trauma puede debilitar la voz de un paciente, por lo que
esto se vuelve un blanco del DRMO, enfocndose en la sensacin fsica que lo acompaa.
La furia que ha sido contenida durante toda una vida puede resultar terrorfica para un paciente. El terapeuta deber asegurarle
al paciente que ese enojo es simplemente la manifestacin de la furia infantil que qued atrapada en su sistema nervioso.
Agregando: esto tambin es slo parte del paisaje que pasa ante sus ojos cuando viaja en el tren.
En otras ocasiones es necesario usar visualizaciones como la tcnica de silla vaca, en casos de duelos no superados.
Tambin, a veces la accin fsica resulta til. Por ejemplo, la furia contenida y la frustracin se desvanecieron cuando a un
paciente se le pidi que golpeara alternativamente con sus puos. En otro caso, las sensaciones en las piernas del paciente
indicaban una necesidad de echar a correr, y entonces fue alentado a llevar a cabo este movimiento inhibido; por lo que se
deber alentar el movimiento durante las series de estimulacin.
Tcnica Floatback (Flotar en el pasado) para identificar el suceso del pasado.
Ser necesario reprocesar los recuerdos que son base de la disfuncin, antes de reprocesar los sucesos actuales. Se puede
emplear este procedimiento cuando el paciente es incapaz de identificar fcilmente un blanco anterior para ser reprocesado. El
formulario y la secuencia de esta tcnica es el siguiente:
Ahora bien, por favor recuerde la imagen dey aquellas palabras negativas(repita la imagen perturbadora del paciente y la
cognicin negativa); fjese bien qu sentimientos comienzan a surgir, en qu parte del cuerpo las est sintiendo, y simplemente
permita que su mente flote hacia el pasado, hacia una etapa anterior de su vida no busque nada especfico- simplemente
permita que su mente flote hacia el pasado y dgame cul es la primera escena que le viene a la mente en la que usted
experiment algo similar a:
Pensamientos sobre(repita la cognicin negativa),
Sentimientos sobre(repita las emociones de arriba),
En su(repita los puntos corporales en los que el paciente report sensaciones particulares).
La Educacin.
El tercer plano que se atender es la capacidad que tiene el paciente de tomar las decisiones que le permitan aumentar su
calidad de vida en el presente y en anticipacin del futuro.

En muchos casos, ya que el paciente alcance una puntuacin EVC de 7 ser necesario educarlo respecto a habilidades
sociales, reafirmacin personal, autoestima, costumbres romnticas, etctera.
Por ejemplo, a los pacientes que han logrado reprocesar sus recuerdos tempranos respecto al abuso sexual, que constituyeron
experiencias que derivaron en un temor por los hombres y una incapacidad de forjar relaciones amorosas duraderas, les
podramos preguntar: qu le parecen estas palabras: como una mujer adulta, ya puedo escoger con quin deseo estar.
Aunque un paciente de este tipo slo pudiera brindarnos una aprobacin tentativa, esto sera suficiente para iniciar series
sucesivas que enfoquen posibles sentimientos de miedo o tensin. Las series adicionales podran tener como meta actualizar la
nueva conducta.
El terapeuta deber estar preparado para la posibilidad de que el paciente recuerde un suceso anterior que guarda relacin con
algn nivel de perturbacin. Si esto llegar a ocurrir el recuerdo deber convertirse en el blanco principal y se deber suspender
la educacin hasta que el recuerdo sea reprocesado plenamente.
PROTOCOLOS DEL DRMO
1.-Protocolo convencional o ms comn.
Para lograr un tratamiento exitoso con el mtodo DRMO, se requiere el uso cuidadoso de las tres etapas del protocolo
convencional. Estas tres etapas requieren que el terapeuta evale los blancos apropiados y sus resultados en relacin con el
pasado, el presente y el futuro del paciente y continuar el proceso cuando ste se sienta preparado. Un ejemplo de las
personas con las que se debe aplicar este protocolo son las que presentan Trastorno de Estrs Postraumtico.
1.a. Trabajar con el pasado.
Qu sucesos anteriores constituyen la base de la disfuncin actual?
1.b. Trabajar sobre el presente.
Qu estmulos actuales siguen obteniendo un material perturbador y disfuncional?
1.c. Trabajar sobre el futuro.
Una vez identificados y reprocesados los sucesos disfuncionales del pasado y una vez enfocada y reprocesada la perturbacin
actual, el terapeuta deber centrar su atencin en la capacidad del paciente de tomar decisiones en un futuro. Esto se logra al
identificar y reprocesar los temores anticipatorios y al apuntalar un patrn positivo que lograr incorporar conductas
adecuadas en el futuro. Esta tercera etapa del protocolo DRMO implica educar, modelar y visualizar su conducta futura, junto
con un enfoque DRMO de estmulos duales, que permita al paciente responder de manera distinta en un futuro.
2.-Protocolo para un suceso traumtico.
Este protocolo enfoca su atencin principalmente en los sntomas intrusivos, prestndose atencin a los sntomas evasivos por
medio de la inclusin de patrones positivos (la tercera etapa del protocolo convencional):
2.1.-Recuerdo o imagen del suceso traumtico real.
2.2.-Escena retrospectiva (flashback), que quiz sea distinta de la imagen recordada que representa el trauma.
2.3.-Imagen onrica soada-, o la escena ms traumtica durante la pesadilla recurrente.
2.4.-Los estmulos actuales que detonan el recuerdo perturbador o la reaccin perturbadora (como el sonido de un automvil al
ser manejado en reversa o el ser tocado de cierta manera).
3.-Protocolo para la ansiedad actual y las conductas actuales.
Con el fin de identificar un recuerdo sobresaliente, la tcnica floatback puede resultar til. El terapeuta ayuda al paciente a
especificar:
(a) cul es la ansiedad que debe ser tratada; (b) la causa inicial y su recuerdo (en caso de que sea accesible); y (c) la respuesta
deseada.
Se emplean los componentes y se toman las medidas mientras los blancos son reprocesados en el siguiente orden:
3.1.-El recuerdo inicial o el ms antiguo.
3.2.-El ejemplo ms reciente o ms representativo de una situacin actual que provoca ansiedad.
3.3.-La proyeccin futura de una respuesta conductual deseada.
Como siempre, es importante que se enfoquen perturbaciones nuevas que sean registradas en la bitcora o que surjan entre
sesiones.
4.-Protocolo para sucesos traumticos recientes.
Con base en la observacin clnica, se calcula que se requiere un periodo de 2 3 meses para consolidar un trauma reciente.
Sin embargo, se sugiere que el paciente decida cundo quiere trabajar teraputicamente su trauma. Y requiere el siguiente
protocolo:
4.1.-Obtener un historial narrativo del suceso.
4.2.-Enfocar el aspecto ms perturbador del recuerdo (siempre que esto resulte necesario).
4.3.-Enfocar la porcin restante del recuento narrativo en orden cronolgico.
4.4.-Hacer que el paciente visualice la secuencia completa del suceso con los ojos cerrados y reprocesarla a medida que
afloren las perturbaciones. Repetir esto mismo hasta que el suceso completo pueda ser visualizado, desde el principio hasta el
final, sin sufrir angustia.
4.5.-Hacer que el paciente visualice el suceso, desde el principio hasta el final, con los ojos abiertos, e instalar la cognicin
positiva.

4.6.-Concluir el procesamiento con una exploracin del cuerpo.

4.7.-Procesar los estmulos actuales, en caso necesario.
Mientras el paciente recita su historial, el terapeuta deber tomar nota de cada aspecto del suceso (por ejemplo: sent que me
estremeca, luego escuch que el tocador se caa, y luego v que todos los libros se desplomaban al piso). Cada una de
estas experiencias deber ser tratada como un blanco distinto y se le deber aplicar el DRMO, incluida una instalacin cognitiva
para cada segmento. Sin embargo, la exploracin del cuerpo no deber aplicarse sino hasta haber tratado el ltimo segmento y
hasta que hayan sido tratados todos los blancos, pues slo entonces se podr esperar que desaparezca toda la tensin
corporal asociada al trauma.
5.-Protocolo para las fobias.
Antes que todo, se deber analizar el historial clnico del paciente para identificar cualquier problema de ganancia secundaria
en una fobia. Ya que hasta que no se manejen adecuadamente las ganancias secundarias no se podrn tratar con xito las
fobias.
Para los propsitos del DRMO, Shapiro ha dividido las fobias en dos clases, las fobias sencillas que se definen como miedo a
un objeto (por ejemplo, a una araa) que est circunscrito y que es independiente a las acciones del paciente. Y las fobias
procesuales, que se definen como el temor a una situacin en la que el paciente debe participar activamente, por ejemplo, el
miedo a viajar en avin: la persona participa comprando boletos, trasladndose al aeropuerto y subiendo al avin.
Las fobias sencillas muchas veces se manejan con los pasos 5.2a a 5.2c que se describen ms abajo. Mientras que en las
fobias procesuales, el terapeuta deber enfocar todos los aspectos pertinentes de dicha experiencia, incluyendo la toma de
decisiones y la ansiedad anticipatoria. Estos aspectos pueden manejarse por medio de los pasos del 5.2d al 5.2f. Sin embargo,
si en la actividad diaria se requiere que el paciente interacte deliberadamente con cualquier objeto temido (por ejemplo,
acercarse al perro de la casa de un vecino o limpiar un desvn lleno de araas), los procedimientos completos debern
emplearse tambin en el caso de fobias sencillas. En todos los casos, se debe explorar el origen del miedo, porque ste quiz
tenga sus races en un suceso que aparentemente no tiene nada que ver con la respuesta fbica del paciente. En el caso de
fobias generalizadas, como la claustrofobia, se deber enfocar un incidente representativo de cada situacin que produzca
ansiedad (por ejemplo, elevadores, aglomeraciones de trfico, asientos en el teatro, etctera).
Si durante una sesin el paciente llegara a experimentar miedo, terror o un ataque de pnico deber reprocesrsele con
estmulos duales, hablarle en un tono tranquilizador y por ltimo, al desvanecerle el miedo, aplicarle una tcnica de autocontrol,
por ejemplo, el ejercicio del lugar seguro.
Al final del tratamiento, se incorporan patrones positivos, a travs de visualizar las conductas futuras que antes le causaban
fobia, procesando hasta que alcance un EVC de 6 7; incluso, planear que el paciente se enfrente a una situacin real despus
de 15 das, para analizar el impacto. Se deber implementar el protocolo completo del tratamiento, siempre que sea posible,
para evitar una reactivacin futura de la fobia. Adems, exponer al paciente de manera estructurada en vivo puede resultar muy
adecuado en ciertas condiciones.
Pasos a seguir para el tratamiento de fobias:
5.1-Ensear los procedimientos de autocontrol necesarios para manejar el temor al miedo.
5.2-Enfocar y reprocesar los siguientes puntos:
a.-Sucesos previos y concomitantes que contribuyen a la fobia.
b.-La primera ocasin en que el paciente experiment dicha fobia.
c.-Las experiencias ms perturbadoras.
d.-La ltima ocasin en que fue experimentada.
e.-Los estmulos actuales que se le asocian.
f.-Las sensaciones fsicas u otras manifestaciones de miedo, includa la hiperventilacin.
5.3-Completar el reprocesamiento de los blancos que se revelaron entre sesin y sesin.
6.-Protocolo para el dolor excesivo.
El mtodo DRMO no elimina ni diluye las emociones adecuadas y sanas, incluyendo el dolor y el dolor fantasma (de miembros
amputados). En vez, puede permitir que los pacientes se conduelan con un mayor sentido de paz interior. El protocolo DRMO
para el dolor excesivo es similar al protocolo convencional para traumas. En caso de pacientes abrumados por la pena o el
duelo, se debern enfocar y procesar, cuando sea necesario, los siguientes puntos:
6.1-Los sucesos reales, incluyendo el sufrimiento o muerte del ser amado.
6.2-Las imgenes intrusivas.
6.3-Las imgenes contenidas en las pesadillas.
6.4-Los detonadores actuales.
6.5-Los asuntos relacionados con la responsabilidad personal, la mortalidad o prdidas anteriores an no resueltas.
7.-Protocolo para enfermedades y desrdenes somticos.
Se incluye este protocolo con el fin de subrayar el hecho de que las personas que sufren una enfermedad fsica posiblemente
padezcan un trauma psicolgico. Los pasos son:
7.1-Crear un plan de accin para atender las necesidades reales.
7.2-Identificar y reprocesar los recuerdos relevantes, las situaciones actuales y los miedos sobre el futuro al tener que lidiar con:
a.-Impedimentos personales o fsicos.
b.-Problemas sociales.
c.-Experiencias mdicas.
7.3-Hacer correr la videocinta de los prximos 1 a 5 aos.

7.4-Usar imaginera con trasfondo cognitivo adecuado.

7.5-Identificar una cognicin positiva adecuada.
7.6-Vincular la imagen a la cognicin positiva.
7.7-Asignar tareas con el procedimiento de autouso.
7.8-Usar procedimientos de autocuidado y de bitcora.
Este protocolo se refiere tanto a los factores psicolgicos como a los factores fsicos relacionados con los problemas somticos.
Sin embargo, no debe emplearse como sustituto de un buen cuidado mdico y debe aplicarse en conjunto con ste. Aunque el
protocolo ser discutido dentro del contexto del tratamiento que se brinda a un paciente de cncer, puede ser adaptado
fcilmente para aplicarse a las concomitantes psicolgicas (y posiblemente fsicas) de cualquier enfermedad, de cualquier
molestia fsica o de cualquier desorden somtico. En el caso de cualquier enfermedad, se deben atender los asuntos de
ganancias secundarias y de incapacidad de manejar emociones.
Si el paciente debe aceptar que quiz morir a causa de la enfemedad, el terapeuta podr emplear DRMO para fortalecer su
capacidad de reconciliarse con sus familiares y amigos, de resolver sus asuntos econmicos, enfrentar sus miedos sobre la
muerte; el sentimiento de que nuestro propio cuerpo nos ha traicionado; la superficialidad o la indiferencia, reales o percibidas,
del personal mdico; las emociones negativas relativas a la permanencia en el hospital, los exmenes mdicos, las
operaciones, etctera. A este propsito, tambin se puede inducir al paciente a imaginar una videocinta acerca de su futuro. El
mtodo DRMO tambin ha sido usado en el hospital con pacientes que sufren de dolores insoportables, sobre todo para que
dejen de sentirse culpables por desear la muerte para liberarse del dolor.
Las tcnicas de relajacin y de control del dolor pueden ser de gran ayuda al producir un sentimiento de autoeficacia, por
ejemplo, la tcnica ro de luz, explicada ms adelante. Tambin, se ha encontrado que los movimientos oculares DRMO son
tiles para controlar el dolor. Se puede considerar que el tratamiento DRMO ha sido completado cuando los pacientes pueden
verse a s mismos como seres sanos, libres de cncer y cuando la exploracin del cuerpo no revela ninguna sensacin
negativa.
AUTOAPLICACIN DE LAS SERIES DE MOVIMIENTOS OCULARES PARA LA REDUCCIN DEL ESTRS
No se recomienda que los pacientes aprendan el uso auto-dirigido de los movimientos oculares durante las etapas iniciales de
la terapia. No hay manera de saber a qu se pueda vincular un blanco dado o una respuesta de ansiedad, e incluso las
perturbaciones aparentemente inocuas pueden tener sus races en recuerdos de la infancia extremadamente perturbadores. Si
los pacientes intentan realizar los movimientos oculares prematuramente, incluso en relacin con situaciones estresantes
aparentemente menores, se pueden provocar abreacciones de alto nivel que, a su vez, pueden ocasionar un
retraumatizamiento, ya que los pacientes no sern capaces de continuar ellos mismos las series con el fin de reprocesar el
material disfuncional. Es comn que los ojos de un paciente se detengan durante una sesin tpica; la responsabilidad del
terapeuta consiste en monitorear el progreso del paciente y de asegurarse de que las series de movimientos oculares siga su
curso durante el tiempo apropiado.
Tambin, que el paciente se abstenga de usar movimientos oculares con una persona no profesional. Sin embargo, si el
paciente ha llegado al final de la terapia, es posible que el terapeuta le sugiera usar las series de movimientos oculares en casa,
ya que el paciente ha procesado la mayora de los principales canales de informacin. An en este caso, el terapeuta deber
alentar al paciente a mantener una bitcora donde pueda registrar cualquier recuerdo perturbador nuevo o cualquier reaccin
nueva que pudiera aflorar inesperadamente.
El uso autodirigido de movimientos oculares puede ser extremadamente til para los terapeutas que deseen minimizar los
efectos de una traumatizacin indirecta al reprocesar su propia respuesta ante las perturbadoras historias contadas por el
paciente.
La siguiente es una lista de las estrategias que sugiere Shapiro para el uso de movimientos oculares autodirigidos y otras
formas de estimulacin dual (aunque de ninguna manera debe considerarse exhaustiva dicha lista):
1.-Mantenga derecha la cabeza, mire hacia el frente, luego desplace los ojos hacia la extrema derecha y observe algn objeto
lejano. Luego realizar el mismo movimiento, slo que en direccin contraria, fijando la vista en otro objeto lejano. Luego
mover los ojos, de un lado a otro, entre ambos objetos.
2.-Mire alternativamente de un lado del cuarto (o un punto fijo en el muro) hacia el otro.
3.-Sintese con las manos, la palma hacia abajo, sobre cada muslo (con las piernas separadas) y alce un dedo ndice a la vez,
mientras los ojos se mueven de un lado a otro entre ellos.
4.-Desplace una mano levantada, de un lado a otro, a lo largo de la lnea de visin.
5.-De lejos, la manera ms sencilla de mantener los movimientos oculares u otras formas de estimulacin es valerse de un
punto focal cuyo movimiento se genere externamente. Algunas personas han colgado un pndulo desde el techo o han
empleado una barra de luz.
Adems de usar las estrategias anteriores, el paciente puede imaginar que los dedos del terapeuta se desplazan a lo largo de
su campo visual.
LISTA DE CONTROL DE DATOS DEL PACIENTE Y DE EXMENES QUE SE REALIZAN PARA DETERMINAR SI ES APTO
PARA RECIBIR DRMO
1.-Nombre:
2.-Fecha:
3.-Tipo de tratamiento psicolgico o psiquitrico previo:
4.-Medicamentos que emplea actualmente:
5.-Resultados de los exmenes objetivos:

6.-Resultados de los exmenes proyectivos:

7.-Examen mental:
8.-Relacin suficiente (sentimiento de seguridad y grado de veracidad):
9.-Capacidad para emplear las tcnicas de autocontrol:
10.-Estabilidad personal y ambiental: Los factores que an requieren atencin son:
11.-Apoyos vitales:
12.-Salud fsica (las reas problemticas incluyen: dao neurolgico; embarazo; problemas cardiacos, respiratorios y
geritricos; ataques epilpticos y problemas oculares):
13.-Tratamiento para pacientes hospitalizados (requerimientos mdicos; la naturaleza del recuerdo traumtico; constituye el
paciente un problema o un peligro para s mismo o para otras personas?:
14.-Necesidades farmacolgicas (medicamentos que requiere el paciente):
15.-Abuso de drogas legales e ilegales (apoyos y programas recibidos; estado actual de consumo):
16.-Restricciones legales (efectos del procesamiento/ problemas forenses):
17.-Control de sistemas (familiar, social, laboral):
18.-Ganancias secundarias (planificacin de la accin):
19.-Consentimiento informado: mencionar el hecho de que es posible que afloren recuerdos angustiantes, an no resueltos, que
las reacciones no anticipadas pueden incluir emociones o sensaciones perturbadoras, y que el paciente quiz pueda sufrir
estados de perturbacin que pudieran aflorar entre sesin y sesin, tales como pesadillas y otros recuerdos:
20.-Qu estmulos duales prefiere (oculares o auditivos y de qu tipo):
21.-Metforas preferidas para explicar el tratamiento (tren, tigre, tnel u otra):
22.-Lugar seguro de su preferencia (especificar el lugar y la palabra que lo indiquen):
23.-Seal convenida para detener el procesamiento:
24.-Seal convenida para informar de haber acatado afirmativamente las instrucciones:
LISTA DE CONTROL PARA PLANIFICAR EL TRATAMIENTO DRMO
1.-Nombre:
2.-Fecha:
3.-Sntomas:
4.-Imgenes intrusivas:
5.-Cogniciones negativas:
6.-Emociones identificadas:
7.-Duracin:
8.-Causa (s) inicial (es):
9.-Sucesos adicionales (o los diez peores recuerdos de su vida):
10.-Personas significativas en su vida:
11.-Estado que desea alcanzar:
12.-Capacidades y tcnicas que el paciente necesita aprender, a solas o en grupo:
FORMATO RECOMENDADO PARA HACER LOS REGISTROS SEMANALES EN LA BITCORA
Fuera de la sesin, cada vez que en el paciente surja una experiencia que amerite un reporte, el paciente escribir una
descripcin corta en cada columna, la fecha en que sucedi, el suceso detonador, la imagen que surgi en la mente, la
cognicin /creencia que aflor, la emocin o sentimiento, y las sensaciones en nivel calificadas en Unidades Subjetivas de
Perturbacin (USP). Una vez que el paciente haya anotado las descripciones cortas, se valdr de alguna tcnica de autocontrol
para eliminar cualquier emocin perturbadora.
En dicho formato habr columnas con los siguientes temas:
- Fecha.
- Detonador.
- Imagen.
- Cognicin/Creencia.
- Emocin.
- Sensacin en nivel USP.
CONCLUSIN
Han pasado 18 aos desde la creacin del mtodo DRMO-EMDR, habiendo sufrido varias modificaciones para mejorarlo, que
lo han convertido en una psicoterapia convencional efectiva y cada vez ms extendida, sobre todo en la atencin a pacientes
que sufren de estrs postraumtico y distintos traumas de ndole psicolgico. En Estados Unidos existe una Asociacin
Internacional que agrupa a los miembros capacitados formalmente en dicho mtodo. Esperemos que en el futuro algunos de
los profesionales de los hospitales y Cruz Roja, entre otras organizaciones se capacitaran en este mtodo tan til.
FUENTES:
-Artculos EMDR. http://www.emdrbarcelona.com/articulos.htm
-Bguena Puigcerver, Mara Jos (2003). Tratamientos psicolgicos eficaces para el estrs posttraumtico.http://www.psicothema.com/psicothema.asp?id=470
-Efectividad de EMDR. http://www.emdr.org.ar/pages/para_publico/efectividad_01.html
-Estimulacin bilateral alternativa inter-hemisfrica (EBAI). http://www.cop.es/colegiados/B-00722/estimulaci
%d3n_bilateral_alternativa.html
-Grant, Mark; Roj; Begoa; Valiente, Rosa M.: Bienestar y confianza en uno mismo.
UNED.http://usuarios.lycos.es/emdrid/emdr/whatemdr/emdr.htm

-Hiptesis sobre los mecanismos en EMDR. http://www.emdr.com.ar/page4.html

-Shapiro, Francine (2004). EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocesssing). Desensibilizacin y Reprocesamiento
por medio de Movimiento Ocular. Mxico: Pax
-Trejos Parra, Jhon Jairo; Betancur Snchez, Aura Victoria; Montoya Alzate, Luz Stella. Desensibilizacin y reprocesamiento
mediante movimientos oculares: terapia efectiva para el trastorno por estrs postraumtico.http://amauta.org/ArtRevMDRis.htm

CAPTULO 10

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

Andrs CCERES
Jos ALVA

CONCEPTO
La Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), de 1992, de la OMS,
considera como Trastornos Mentales Orgnicos (TMO) a un amplio, variado y complejo
conjunto de desrdenes psicolgicos y conductuales que se originan en una prdida o
anormalidad de la estructura y/o funcin del tejido cerebral. Fueron llamados anteriormente
sndromes orgnicos cerebrales.
Esta disfuncin puede ser calificada como primaria, en el caso de enfermedades, lesiones o
daos que afectan el cerebro de un modo directo y selectivo, o secundaria, cuando otras
enfermedades sistmicas o alteraciones orgnicas determinan el mal funcionamiento
cerebral. Los trastornos cerebrales secundarios al consumo de sustancias (incluyendo
alcohol), lgicamente, pertenecen a este grupo, pero por conveniencia taxonmica se les
considera en una seccin aparte.
La Asociacin Psiquitrica Americana (USA) en 1994, en su cuarta revisin de los trastornos
mentales (DSM IV), propone que el trmino mental orgnico no sea usado, pues parecera
implicar el concepto errneo de que algunos desrdenes mentales no incluidos en este grupo,
como la esquizofrenia, la psicosis manaca, y otros, no estaran relacionados con procesos o
factores biolgicos.
SINTOMATOLOGA
Se distinguen dos categoras de sntomas:
a) Sntomas bsicos o propios del trastorno. Tales son:
- Alteraciones del estado de la conciencia: incapacidad para fijar la atencin y desorientacin
en todas las esferas.
- Alteraciones cognoscitivas: compromiso de la memoria reciente, deterioro intelectual,
mengua del juicio y comprensin.

- Alteraciones de la afectividad: prdida del control afectivo, labilidad emocional.

b) Sntomas accesorios o facultativos (que pueden o no presentarse), se vinculan al
funcionamiento de la personalidad premrbida y a conflictos psicosociales actuales. Pueden
ser:
- Compensatorios, como respuesta de adaptacin a los sntomas primarios, tales como el
aislamiento, la perseveracin, el orden exagerado, la fabulacin. De fallar este intento de
adaptacin pueden presentarse actitudes inadecuadas de dependencia, regresin, negacin
de la enfermedad, rechazo al tratamiento, u otros que suelen llevar a un estado de invalidez.
Sntomas de tipo neurtico; como ansiedad, depresin, fobias, obsesiones; o de tipo
psictico, como ideas delusivas, generalmente de contenido paranoide, pseudopercepciones,
u otros. Esta sintomatologa se presenta mayormente con sntomas primarios leves o
moderados.
CLASIFICACIN
Atendiendo al tipo de sntomas los T.M.O. pueden diferenciarse en dos grupos principales:
a) Con predominio de sntomas bsicos, en los cuales destacan los disturbios de las funciones
cognoscitivas (memoria, inteligencia, capacidad de aprendizaje) o los del sensorio
(alteraciones de la conciencia y atencin).
b) Con predominio de sintomatologa accesoria o facultativa, en los cuales las
manifestaciones cognoscitivas o sensoriales son mnimas o difciles de comprobar, siendo lo
ms destacable las alteraciones de la percepcin (alucinaciones), del contenido del
pensamiento (ideas delusivas), del humor y de las emociones (depresin, euforia ansiedad),
o de los rasgos generales de la personalidad y formas del comportamiento.
De un modo ms especfico, la CIE-10 establece las siguientes entidades clnicas:
1. Demencia
2. Delirium
3. Sndrome amnsico
4. Alucinosis orgnica
5. Trastorno catatnico orgnico
6. Trastorno delusivo orgnico
7. Trastorno afectivo orgnico
8. Trastorno de ansiedad orgnico
9. Trastorno disociativo orgnico
10. Trastorno de labilidad emocional orgnico
11. Trastorno cognoscitivo leve
12. Trastorno orgnico de la personalidad y del comportamiento
13. Trastorno mental orgnico o sintomtico sin especificacin
Segn Lipowski, la Demencia y el Delirium, son sndromes con alteracin simultnea y global
de todas las funciones cognoscitivas, aunque no en el mismo grado, debido a patologa

cerebral difusa.
Los sndromes amnsicos, alucinosis y trastorno de la personalidad y del comportamiento de
origen orgnico, pueden ser selectivos o parciales de acuerdo a la anormalidad o menoscabo
psicolgico dominante. La etiologa es ms focal que difusa y tiene un cierto valor diagnstico
de localizacin e implicancia teraputica, para compensar este defecto circunscrito.
Los sndromes delusivos, afectivos y otros, pueden no tener rasgos evidentes de organicidad
(sntomas primarios), pero se les vincula a un trastorno orgnico por que la presencia de una
enfermedad sistmica, dao o disfuncin cerebral se relaciona con su inicio, desarrollo y
recuperacin. Si desaparece el factor orgnico desaparece la sintomatologa.
El DSM-IV seala dos grandes grupos de trastorno de causa orgnica:
1. Delirio, demencia, trastornos y otros desrdenes cognitivos, sealando sus variedades, y
2. Trastornos mentales debidos a un Estado Mdico General
DESCRIPCIN CLNICA DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS SEGN LA
CIE-10.
1. DEMENCIA
Viejo trmino, antiguamente usado como sinnimo de locura, ahora significa sndrome
adquirido debido a enfermedad del cerebro; usualmente de naturaleza crnica o progresiva,
aunque a veces, reversible. Sin etiologa especfica ni trastorno obligado de conciencia, hay
un dficit ms o menos global y de diverso grado de las funciones cognoscitivas, que son las
que permiten el procesamiento de la informacin mental mediante la obtencin,
almacenamiento, organizacin y utilizacin del conocimiento intelectual. Este dficit es, a
veces, precedido o acompaado por un deterioro del control emocional y alteraciones en la
personalidad. Puede darse junto a un estado de delirium, aunque en otros casos, mientras
aquel no desaparezca, no debe hacerse diagnstico de demencia.
Los sntomas fundamentales son:
- Prdida global de la capacidad intelectual premrbida, en grado tal que causan una mengua
en el adecuado funcionamiento social y laboral; hay prdida del pensamiento abstracto
(interpretacin concreta de refranes, incapacidad de establecer similitudes y diferencias),
dificultades en la comprensin de palabras y razonamiento y, adems, reduccin en el flujo
de ideas.
- Deterioro de la memoria reciente (incapacidad de registro, almacenamiento y recuperacin
de nueva informacin, por ejemplo, incapacidad de recordar 3 objetos despus de 5
minutos), el cual tiene gran importancia clnica por ser uno de los primeros sntomas en
aparecer y se manifiesta, usualmente, en olvidos de nmeros, de direcciones,
conversaciones, citas, etc.; posteriormente, en casos severos, se pierde tambin informacin
vinculada al pasado del paciente (ocupacin, aniversarios familiares, etc.) Estos trastornos
llevan a desorientacin, primero en el tiempo, y posteriormente en el espacio y persona.
- Mengua del juicio y prdida del control de impulsos y emociones, especialmente cuando hay
compromiso de los lbulos frontales, que se expresa en incapacidad para hacer planes
razonables frente a problemas diversos, lenguaje grosero, bromas y conducta inadecuados;
descuido del aspecto personal y del cumplimiento de normas sociales.
- Cambios en la personalidad, sea con acentuacin de sus rasgos (irritable, histrinico,
compulsivo, etc.) o alteracin de los mismos (de activo y sociable a retrado y aislado; de
meticuloso y ordenado a descuidado, etc.).
- Aunque no hay alteracin de conciencia, existe dificultad en variar el foco de atencin de un
tpico a otro, siendo por tanto difcil atender ms de un estmulo a la vez, fracasando en la
conversacin con varias personas.

- Puede acompaarse de alteraciones de las funciones corticales superiores tales como

afasia, apraxia, agnosia y dificultad constructiva, las que tienen cierto valor para localizar la
disfuncin cerebral.
1.1 Inicio, Curso y Pronstico. Al comienzo o en casos leves, la sintomatologa se
presenta slo en situaciones que requieren un alto rendimiento intelectual y suelen aparentar
un mero estado de fatiga o frustracin que conduce al abandono de tareas.
En la prctica se considera demencia cuando el trastorno comienza a los 18 ms aos,
aunque tericamente puede comenzar a cualquier edad por lesin de un cerebro previamente
normal. A menor edad, debe diferenciarse del retardo mental. Rara vez comienza antes de
los 40 aos; es ms frecuente a partir de los 60, y ms an, en la vejez. En los pases
desarrollados, con numerosa poblacin anciana, la incidencia de demencia se est
incrementando generando un grave problema de salud pblica.
La forma de comienzo puede ser brusca, a raz de un paro cardaco, de un traumatismo
encfalo craneano o una encefalitis; con mayor frecuencia es insidiosa o gradual como en la
enfermedad de Alzheimer, enfermedades cerebro vasculares o hipotiroidismo. La OMS postula
el criterio de que para hacer un diagnstico clnico confiable de demencia, los sntomas y
prdidas anteriormente descritos deben tener por lo menos 6 meses de evolucin.
La intensidad de la sintomatologa clnica no est en relacin directa con el grado de dao
cerebral; los trastornos cognoscitivos pueden, en cierto grado, modificarse y compensarse.
Diversos factores, tales como un buen nivel premrbido de inteligencia, una buena
adaptacin psicosocial, sin estrs, ansiedad o depresin, o un ambiente motivador y de
apoyo, pueden hacer pasar desapercibido un severo dao cerebral; la aparicin de la
sintomatologa, es decir, la descompensacin cerebral, puede ocurrir luego de una jubilacin,
retiro, despojo de bienes, desamparo u otras situaciones.
El curso puede ser:
- Con frecuencia progresivo e irreversible, sea continuo (enfermedad de Alzheimer) o
escalonado (demencia por mltiples infartos)
- Reversible, mejorando gradualmente en semanas, meses o aos en relacin con la etiologa
y el tratamiento.
- Estacionario
1.2 Etiologa y Clasificacin. Segn la zona de alteracin funcional pueden ser corticales o
subcorticales; y, segn la etiologa, vasculares o no vasculares.
Tomando en cuenta estas 4 condiciones, se puede clasificar todos los tipos de demencia. Las
ms importantes, por su mayor frecuencia son:
a) Enfermedad de Alzheimer. Es una demencia cortical no vascular (ms o menos un 50%
de todas las demencias) cuya etiologa, an no bien comprendida, lleva a un trastorno
degenerativo primario cortical con lesiones histopatolgicas muy caractersticas, a veces con
un factor hereditario importante (las de inicio precoz y evolucin ms rpida). Se inicia en las
edades presenil y senil, y su frecuencia aumenta en relacin con la edad; su curso es
progresivo e irreversible y lleva a la muerte; al comienzo hay una precoz alteracin del
lenguaje (afasia) que es, quiz, anterior a los trastornos de memoria y al deterioro
intelectual; el diagnstico se har descartando otros tipos de demencia, sean de origen
vascular o asociadas a otras enfermedades sistmicas, intoxicaciones, etc. No tiene
tratamiento especfico.
b) Demencia vascular. Ocupa el segundo lugar en frecuencia. Es una demencia vascular,
cortical y subcortical. Anteriormente se le llam, impropiamente, arterioesclertica. Para su
diagnstico es necesario evidenciar, por exmenes auxiliares de neuroimagen, un dao
cerebrovascular, principalmente mltiples infartos que comprometen la corteza y tambin la
sustancia blanca; por ejemplo, tromboembolias de las pequeas arterias penetrantes de la
cerebral media que van a los ganglios basales y lbulos frontales y que determinan signos y

sntomas focales neurolgicos. Clnicamente, el inicio es brusco y el deterioro escalonado y

desigual (recuperacin de los episodios iniciales pero acumulacin gradual de dficit
neurolgicos hasta llegar a la demencia) la conciencia de enfermedad y la capacidad de juicio
y personalidad pueden estar relativamente conservadas. Suelen presentarse, adems:
hipertensin arterial y soplos carotdeos; labilidad emocional y estados depresivos
(especialmente si los infartos son ms en el hemisferio izquierdo y en el lbulo frontal); y
episodios transitorios de confusin o de delirium.
Las demencias tipo Alzheimer y la vascular resultan muy difciles de diferenciar slo por el
examen clnico. Ambas entidades pueden coexistir en un mismo paciente.
c) Demencias debidas a otros trastornos mdicos. Pueden comenzar en cualquier
perodo de la vida, pero rara vez en la edad avanzada. Deber, descartarse las demencias de
Alzheimer y vascular as como la existencia de una depresin mayor. Est asociada
temporalmente con el comienzo, exacerbacin o remisin del trastorno mdico del cual
depende y cuya etiologa puede ser debida a:
- Alteraciones estructurales en el cerebro, focalizadas o difusas, tales como en las
enfermedades de Parkinson, Huntington o Pick, en tumores cerebrales, hematoma subdural,
hidrocfalo de presin normal u otros.
- Infecciones por virus (SIDA) y otras debidas a parasitosis cerebral.
- Abuso de alcohol y drogas.
- Traumatismos encfalocraneanos.
- Otros trastornos mdicos generales, endocrinos, nutricionales, renales o hepticos.
1.3 Diagnstico diferencial. Se har con el delirium, la esquizofrenia, los desrdenes
afectivos mayores y la pseudodemencia psicgena y depresiva. Teniendo en consideracin las
caractersticas clnicas de estos cuadros, se diagnosticar demencia slo cuando la severidad
del deterioro intelectual interfiera con un buen funcionamiento social u ocupacional.
2. DELIRIUM
Sndrome transitorio que tiene una duracin de horas o das, mayormente una semana, rara
vez un mes, cuyo sntoma fundamental es un estado de anublamiento o entorpecimiento
de la conciencia, es decir, una dificultad de identificar y reconocer el entorno, de estar
vigilante. Aunque el paciente est despierto responde a los estmulos en forma inadecuada;
como consecuencia hay desorientacin en el tiempo, lugar, persona, dificultad en fijar la
atencin, mantenerla o cambiarla voluntariamente, siendo fcil la distraccin por estmulos
irrelevantes; hay incapacidad de registro en la memoria reciente, por lo cual, pasado el
sndrome, habr una laguna amnsica de lo sucedido, total o parcial, segn las
fluctuaciones del trastorno. El pensamiento es fragmentado e inconexo (lenguaje
incoherente, embrollado).
Con frecuencia hay psicopatologa accesoria:
- Alteraciones perceptivas del tipo de falsos reconocimientos, ilusiones, alucinaciones
(frecuentemente visuales).
- Interpretacin delusional de la realidad.
- Estados emocionales inadecuados sin control de impulsos; por ejemplo, miedo e intento de
huida creyendo reconocer algn peligro; ira y agresin ante presuntas amenazas; estados de
euforia, depresin, etc.
- Tambin son frecuentes disturbios del ciclo sueo-vigilia, con insomnio en las noches y
agravamiento nocturno del sndrome y somnolencia en el da; pesadillas, pensamiento

oniroide (ensueos en vigilia).

La actividad motora puede ser de hiperactividad (inquietud, agitacin), como sucede en el
delirium tremens por abstinencia alcohlica o en la suspensin brusca del consumo de
barbitricos en un paciente dependiente; otras veces, es hipoactividad, con apata y
somnolencia que puede llegar al estupor; en realidad, son los polos de un continuum que va
de un aumento del "despertar" del sistema reticular activador a una disminucin del mismo,
pero en ambos casos, con desorganizacin de la actividad cortical y prdida de la claridad de
conciencia y de los procesos de informacin.
Los sntomas neurolgicos son relativamente escasos; puede presentarse tremor,
mioclona, trastornos afsicos y signos autonmicos como taquicardia, sudoracin,
vasocongestin facial, hipertensin arterial, y otros.
2.1 Inicio, Curso y Pronstico. Un delirium puede comenzar con sntomas prodrmicos de
ansiedad, inquietud, hiperestesia sensorial (luz, ruidos), dificultad para pensar, insomnio.
Evoluciona en forma intermitente, es decir, flucta, an en el mismo da; tpicamente es ms
pronunciado en la noche; hay intervalos de mayor lucidez, durante minutos u horas en que el
paciente est ms atento y vinculado al ambiente.
El pronstico puede ser:
- Recuperacin completa de la funcin premrbida.
- Muerte en relacin a una evolucin negativa de los factores causantes del delirio.
- Transicin hacia la demencia u otro sndrome orgnico, cuando el trastorno cerebral se hace
persistente.
- Rara vez evoluciona hacia otro trastorno psiquitrico no orgnico, como psicosis paranoide
o esquizofrenia.
Para referirse al delirium, algunos autores emplean los trminos Sndrome Cerebral Agudo,
Psicosndrome Agudo, Estado Confusional Agudo, Encefalopata Metablica (que deben ser
considerados como sinnimos).
2.2 Etiologa. Al igual que en otros T.M.O., la etiologa del delirium es multifactorial (ver
Etiopatogenia).
Son factores predisponentes:
- Historia de delirium previo.
- Inmadurez o senilidad del cerebro. (aunque puede presentarse a cualquier edad). Es ms
frecuente en nios y despus de los sesenta aos.
- Antecedentes de lesin cerebral.
- Dependencia a drogas, alcohol o ambos.
Son factores orgnicos causales:
- Intracraneales: epilepsia, alteraciones cerebrales, traumticas, infecciosas, neoplsicas y
vasculares.
- Extracraneales: ingestin y supresin de drogas como el alcohol, tranquilizantes,
hipnticos, agentes psicotrpicos (especialmente anticolinrgicos); muchas drogas de uso
mdico general para el tratamiento de la hipertensin, convulsiones, parkinson; glucsidos
cardacos, cimetidina, insulina, esteroides, y otros; envenenamiento por monxido de
carbono y metales pesados.

- Disfuncin endocrina, hipo o hiperfuncin, de las glndulas pituitaria, pncreas, adrenal,

paratiroides, tiroides.
- Enfermedades no endocrinas, del hgado (encefalopata heptica), renales y del tracto
urinario (encefalopata urmica), pulmonares (hipoxia), del sistema cardiovascular (fallas
cardacas, arritmias, hipotensin).
Dficit de tiamina.
- Infecciones sistmicas con fiebre y sepsis.
- Desequilibrio electroltico de cualquier causa.
- Estado post operatorio.
2.3 Diagnstico diferencial. Se har con los estados psicticos, que frecuentemente
presentan sintomatologa similar. Delirium y psicosis pueden coexistir en un mismo paciente,
y es necesario insistir en la bsqueda de los sntomas primarios. Tambin un desorden
disociativo puede simular delirium, pero en el examen psicolgico y psicopatolgico siempre
se detectan inconsistencias que orientan el diagnstico. Un EEG normal excluye el delirium.
Lipowsky cree til reconocer un sndrome intermedio entre la demencia y el delirium, el
ESTADO AMNSICO CONFUSIONAL SUBAGUDO, en el cual, en ausencia de anublamiento
de la conciencia o slo con un compromiso moderado de la misma, ocurre una constelacin
global de dficit cognoscitivo que, no obstante su comienzo insidioso y curso continuo, es
potencialmente reversible. Basados en estas caractersticas, algunos autores la han
denominado demencia reversible (ver captulo de psicogeriatra). Este sndrome se
presenta con mayor frecuencia despus de trastornos cerebrales agudos tales como
traumatismo encfalo craneano, hemorragia subaracnoidea, encefalitis o en aquellos de
forma insidiosa y crnica como complicaciones de la anemia perniciosa, lesiones expansivas
intracraneales de crecimiento lento, hipotiroidismo, hidrocfalo de presin normal,
enfermedades hepticas o renales, intoxicacin crnica por barbitricos, bromuros o plomo,
etc.
3. SNDROME AMNSICO ORGNICO
Es un trastorno selectivo o circunscrito a las funciones de la memoria reciente y remota, con
un grado variable de severidad. No hay alteracin del estado de conciencia (delirium) ni
deterioro intelectual (demencia).
El trastorno de la memoria reciente o de corto plazo determina marcada incapacidad para
aprender nueva informacin (despus de unos minutos se olvida un nombre y una direccin,
una oracin o secuencia de pares de palabras); no se recuerdan hechos comunes y corrientes
sucedidos en el transcurso de das y semanas (amnesia antergrada). Como consecuencia,
hay desorientacin en el tiempo.
La alteracin de la memoria remota o de largo plazo impide el recuerdo de lo aprendido
en el pasado (amnesia retrgrada), se olvidan acontecimientos personales, familiares,
histricos; sin embargo, se recuerda mejor lo ms antiguo, y la extensin temporal del
perodo amnsico disminuye cuando el proceso patolgico subyacente tiende a recuperarse.
La memoria inmediata o de fijacin (repeticin de dgitos) est conservada. Hay un
sntoma asociado frecuente: la confabulacin o falsificacin del recuerdo, que consiste en
recordar como verdicos, datos incorrectos, relatos de acontecimientos no sucedidos, a veces
fantasas obviamente falsas. La confabulacin suele ser transitoria y evoluciona en forma
diferente a la amnesia (se ha sugerido para este sntoma una disfuncin del lbulo frontal).
Tambin se puede presentar prdida del insight (comprensin) del marcado dficit de
memoria que el paciente trata de minimizar, racionalizar y an negar. El afecto suele ser
superficial, o mostrar apata y prdida de la iniciativa.
3.1 Inicio, Curso y Pronstico. Varan segn la causa del trastorno; la enfermedad puede
ser transitoria, con recuperacin total o parcial, o persistente, irreversible y an de curso

progresivo.
3.2 Etiologa. Este sndrome es causado por un dao o disfuncin focal del sustrato orgnico
de la memoria: sistema hipotalmico-dienceflico o la porcin medial del lbulo temporal
(cuerpos mamilares, frnix, hipocampo). Los agentes patgenos pueden ser: deficiencia de
tiamina, frecuente en el alcoholismo crnico (acompaado de neuropata perifrica constituye
el sndrome de Korsakov), enfermedades que comprometan bilateralmente al hipocampo (a
menudo postencefalitis, meningitis tuberculosa, trauma cerebral, infarto de la regin
temporal por trombosis o embolias), anoxia cerebral (intento de ahorcamiento, paro
cardaco, complicaciones anestsicas, intoxicaciones por CO2, hemorragias subaracnoidas,
etc.). Un sndrome amnsico de lenta evolucin puede sugerir un tumor cerebral o
enfermedad de Alzheimer.
3.3 Diagnstico diferencial. El sndrome amnsico debe diferenciarse de los trastornos
psicgenos de la memoria (estados disociativos de amnesia y fuga), caracterizados por slo
amnesia retrgrada con cierta prdida de la identidad personal y desencadenados por
conflictos emocionales.
4. ALUCINOSIS ORGNICA
Trastorno con sintomatologa nica y fundamental de alucinaciones, ya sea auditivas,
visuales, tctiles u olfatorias, causado por un factor orgnico especfico. Su evolucin es
recurrente o persistente. No se diagnosticar alucinosis orgnica cuando haya un estado de
delirium, demencia, esquizofrenia o trastorno afectivo mayor. El sndrome se considera
psictico cuando hay conviccin de que las alucinaciones son reales e influyen en el
comportamiento del sujeto; y, no psictico, cuando hay conciencia de que son causadas por
un mal funcionamiento cerebral. Puede haber fluctuaciones entre ambas situaciones.
La alucinosis puede presentarse en alteraciones de los rganos sensoriales, como cataratas
bilaterales, glaucoma y otoesclerosis, generalmente ya tratadas y con una enfermedad
cerebral concomitante; suelen ser crnicas, pero sern de breve duracin si son consecuencia
de un trastorno sensorial pasajero. Las alucinaciones auditivas, son las ms frecuentes; se
presentan en el alcoholismo crnico (alucinosis alcohlica). Las alucinaciones visuales pueden
presentarse en lesiones cerebrales focales de la regin cortical (parieto-occipital) derecha, en
tumores del nervio ptico y del quiasma; por abuso de alucingenos (LSD, mescalina), junto
a distorsiones de la imagen corporal y sinestesias; por efecto txico de medicamentos como
la levodopa, propanolol, efedrina, cocana, anfetamina, etc.; en enfermedades como la
migraa y arteritis temporal. Las alucinaciones visuales pueden estructurarse en forma de
escenas con pequeas figuras humanas (liliputienses) o de animales. Las alucinaciones
tctiles son menos frecuentes. En la epilepsia llamada del lbulo temporal, las alucinaciones
auditivas, visuales o ambas pueden ser lo ms destacado, y ser paroxsticas (como parte de
un ictus) con cierto grado de compromiso de conciencia.
El curso y pronstico depende de la patologa cerebral subyacente; puede durar das o
semanas o tener un curso crnico.
El diagnstico diferencial se har con el delirium, la demencia, el sndrome delusional
orgnico, la esquizofrenia, los trastornos disociativos, los sndromes afectivos en los cuales
con frecuencia hay sntomas alucinatorios. Hay que tener en cuenta las caractersticas
especficas de estos cuadros, y que en la alucinosis orgnica siempre debe encontrarse datos
clnicos o auxiliares de dao orgnico cerebral.
5. TRASTORNO CATATNICO ORGNICO
Presenta leves alteraciones en el rea cognitiva, siendo lo ms caracterstico la presencia de
sndromes catatoniformes (estupor, agitacin, estereotipias, negativismo). Las encefalitis y
las intoxicaciones con monxido de carbono son los factores etiolgicos ms frecuentes en
este trastorno.
El diagnstico diferencial debe hacerse con la esquizofrenia catatnica en la que no suelen
encontrarse trastornos cognitivos ni enfermedades orgnicas concomitantes.

6. TRASTORNO DELUSIVO ORGNICO (esquizofreniforme)

Se caracteriza por el predominio de delusiones, generalmente de contenido paranoide, sin
compromiso de conciencia y con evidencia de factores orgnicos. Como sntomas secundarios
puede observarse (no siempre) moderada alteracin de la cognicin, manifestaciones
esquizofreniformes como perplejidad, excentricidad en el vestir y lenguaje incoherente;
adems, anormalidades psicomotoras como hiperactividad o apata, conducta ritualista o
estereotipada. Si el sndrome es causado por el uso de sustancias qumicas como las
anfetaminas, las delusiones pueden ser sistematizadas. Se observa tambin en
enfermedades generales que afectan el SNC, tales como en la epilepsia del lbulo temporal,
Corea de Huntington y lesiones del hemisferio no dominante. La aparicin de un cuadro
delusivo que por primera vez debuta en la edad media de la vida, impone descartar
casualidad orgnica cerebral.
El diagnstico diferencial se har con la esquizofrenia paranoide y con los estados
paranoides no orgnicos, en base a la historia clnica, las pruebas psicolgicas, y otros
exmenes auxiliares que puedan evidenciar un factor orgnico especfico.
7. TRASTORNO AFECTIVO ORGNICO
Trastorno caracterizado por variaciones del estado de nimo, ya sea depresin o mana,
motivado por factores orgnicos cerebrales. No hay demencia, delirio, alucinosis ni
delusiones. De intensidad variable, puede llegar a tener manifestaciones psicticas
moderadas o severas. A veces, es difcil diferenciarlo de un episodio afectivo mayor. Pueden
asociarse, ocasionalmente, alucinaciones y delusiones.
Se suele presentar:
- En un nmero apreciable de enfermedades generales que actan como agentes etiolgicos
de cuadros depresivos o manacos: hipotiroidismo, Sndrome de Cushing, Sndrome de
Addison, hepatitis, anemia, desnutricin, carcinoma, procesos infecciosos generales como
tifoidea o tuberculosis; tambin en trastornos cerebrovasculares.
- Por uso de medicamentos: reserpina, clonidina, metildopa, cortisona, anfetamnicos,
antidepresivos tricclicos, IMAOS, ansiolticos, fenotiazinas y otros antipsicticos.
- Por uso de sustancias psicoactivas. En nuestro medio: pasta bsica de cocana, cannabis,
clorhidrato de cocana, inhalantes, alcohol, y alucingenos.
Los sntomas afectivos se explican como una respuesta psicopatolgica producida por la
interferencia directa de los procesos bioqumicos y neurofisiolgicos que regulan el estado de
nimo.
El diagnstico diferencial se hace con los otros trastornos afectivos, en base a la historia
clnica y a la evidencia del factor orgnico especfico.
8. TRASTORNO DE ANSIEDAD ORGNICO
El cuadro es similar al de Trastorno de Pnico o de Angustia Generalizada pero en este caso
la sintomatologa es causada por un factor orgnico especfico que debe determinarse. El
diagnstico no se har en estado de Delirium. Generalmente se debe a factores endocrinos o
uso de sustancias psicoactivas; por ejemplo, hipo o hipertiroidismo, feocromocitoma,
hipoglicemia o hipercortisolismo, intoxicacin por drogas estimulantes, alcohol o
tranquilizantes; tumores cerebrales localizados en la zona del tercer ventrculo o cercanos a
l y en epilepsia de origen dienceflico. Otras causas pueden deberse a embolia pulmonar,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, intolerancia a la aspirina, enfermedad del
colgeno y brucelosis. Deficiencia de B12, enfermedad desmielinizante e intoxicacin por
metales pesados, son causas menos probables de cursar con angustia como nico sntoma,
pero tal eventualidad puede ocurrir.
El diagnstico diferencial se har con los Trastornos de Angustia o de Pnico verdaderos,

tan frecuentes en psiquiatra pero que no reconocen una etiologa orgnica.

9. TRASTORNO DISOCIATIVO ORGNICO
Presenta diversas disfunciones cognoscitivas, entre las cuales destaca la prdida parcial o
completa de la integracin normal entre ciertos recuerdos del pasado y la conciencia de la
propia identidad, de manera que la informacin que se recibe no se integra al resto de la
experiencia. Suele presentarse en conexin etiolgica con los ms diversos trastornos
mdicos (intoxicaciones, traumas, tumores, etc.).
Se debe hacer el diagnstico diferencial con el trastorno disociativo, siendo un dato
importante la personalidad premrbida y la presencia o ausencia de enfermedad orgnica.
10. TRASTORNO DE LABILIDAD EMOCIONAL ORGANICO
Se trata de un estado caracterizado por labilidad emocional persistente y fatigabilidad; se
presenta con mayor frecuencia en la enfermedad vsculocerebral.
11. TRASTORNO COGNOSCITIVO LEVE
Se caracteriza por una disminucin del rendimiento cognoscitivo que puede incluir deterioro
de la memoria, dificultad de aprendizaje y de concentracin; este trastorno puede preceder,
acompaar o suceder a infecciones o trastornos somticos cerebrales o sistmicos muy
diversos
12. TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO
Es el conjunto de alteraciones o cambios de los rasgos de la personalidad que pueden seguir
o acompaar a una enfermedad, dao, o disfuncin cerebral, a menudo focal. No diagnosticar
este sndrome es uno de los errores ms serios cometidos por un psiquiatra.
Los cambios observables son:
Alteracin en la expresin de emociones (deficiente o excesiva). Se presenta labilidad
emocional, estados de euforia y jocosidad que pueden pasar bruscamente a la apata y crisis
de llanto o irritabilidad y, aun, explosiones de clera y agresin; stos suelen ser motivados
por estmulos mnimos. Hay cierto grado de desinhibicin de impulsos y satisfaccin de
necesidades sin importar las normas sociales establecidas (robos, requerimientos sexuales
inapropiados, voracidad al comer, descuido de la presencia e higiene personal, etc.). Algunos
suelen tener poca motivacin e iniciativa para comenzar y completar acciones. Los defectos
cognitivos son casi exclusivos en el rea de la planificacin de las propias acciones con
incapacidad de valorar sus probables consecuencias personales y sociales. Las diferentes
alteraciones de personalidad estn en relacin con la localizacin y tipo de patologa cerebral.
En relacin con factores etiolgicos se ha descrito los dos siguientes sndromes:
- Sndrome postencefaltico. Despus de una encefalitis de origen vrico o bacteriano,
puede quedar una sintomatologa residual de trastornos del comportamiento, muy variables y
en relacin con la edad del sujeto al momento de la infeccin. A menudo es reversible.
- Sndrome postconmocional. Se presenta despus de un traumatismo encfalo-craneano
que generalmente ha producido prdida de conciencia. La sintomatologa, muy variada,
incluye cefalea, mareo (sin vrtigo), irritabilidad, cansancio, baja del rendimiento intelectual,
deterioro de memoria, poca tolerancia al stress emocional. Los factores psicolgicos son muy
importantes para determinar estados de ansiedad, depresin e hipocondra.
El curso y pronstico de los trastornos orgnicos de personalidad depende de la etiologa;
si es transitoria (drogas u otras sustancias) o si es persistente, secundara a dao estructural
del cerebro.
El diagnstico diferencial se hace con los desrdenes primarios de la personalidad, el

sndrome delusional orgnico y los desrdenes afectivos, en base a la historia clnica, las
caractersticas del cuadro y, especficamente, por la evidencia de organicidad.
El DSM IV distingue los siguientes tipos de trastornos orgnicos de la personalidad:
- Lbil, caracterizado por labilidad emocional.
- Desinhibido, con gran dificultad en el control de impulsos.
- Agresivo, con predominio de las pulsiones agresivas.
- Aptico, con una marcada indiferencia y apata.
- Paranoide, con desconfianza, suspicacia e ideacin delusiva.
- Tipo mixto, en la que se combinan los caracteres anteriores.
- Otro tipo, cuando se manifiestan otras caractersticas.
ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS.
Lipowski considera que la compleja manifestacin del cuadro clnico se debe a la estrecha
interaccin de mltiples factores inherentes a:
1. La causa orgnica o agente
2. El paciente o husped y
3. El ambiente externo
1. LA CAUSA ORGNICA
Es el agente que causa disfuncin metablica del cerebro, dao en su estructura o ambos, y
es condicin necesaria para la aparicin del sndrome. En su modo de accin debemos tomar
en cuenta:
1.1 Grado de fuerza. Se refiere a la mayor cantidad o intensidad en la accin del agente:
as, el mayor grado de hipoglicemia, hipoxia, toxina circulante, etc., o la mayor severidad de
un traumatismo encfalo craneano, aumentarn la probabilidad de disfuncin cerebral.
1.2 Simultaneidad de varios factores patgenos. Tal como sucede en quemaduras
severas, ciruga, infecciones, etc. As, por ejemplo, en el delirium postquirrgico, se anan
los factores de estrs por la intervencin, dolor postoperatorio, insomnio, medicacin
antlgica, desequilibrio electroltico, infeccin, fiebre y prdida sangunea. Factores de
toxemia, hipoxia, alteraciones del Ph sanguneo potencian su efectividad y pueden causar un
sndrome de delirio. En un anciano, un infarto cardaco causa hipotensin arterial que lleva a
un estado de delirium en un 13% de casos.
1.3 Extensin o amplitud del compromiso cerebral. El dao o disfuncin cerebral puede
ser:
a). De tipo global o generalizado, tal como en la insuficiencia metablica cerebral por dficit
en el aporte de oxgeno, glucosa, vitaminas y otros substratos esenciales; o en las
encefalopatas metablicas de origen heptico, renal, pulmonar, etc.; o en los trastornos
estructurales generalizados, sean degenerativos o vasculares y que causan los sndromes de
delirium, estado confusional y/o demencia.
b). De tipo localizado o selectivo; as, la accin sobre la regin reticular del tallo cerebral
causa entorpecimiento de la conciencia; algunas drogas y virus tienen afinidad especfica por
el sistema lmbico; el LSD 25 produce una hipersincrona en el hipocampo; la falta de tiamina

daa las estructuras dienceflicas provocando un sndrome amnsico.

1.4 Modo de accin. Si la alteracin es repentina e intensa (crisis hipertensiva,
hipoglicmica, hipocalcmica) o rpidamente progresiva (invasin de una neoplasia maligna),
se puede producir grados variables de entorpecimiento de conciencia, delirium o crisis
convulsiva. Si el cambio es lento y prolongado (crecimiento de un tumor cerebral, hematoma
subdural crnico, intoxicacin crnica con barbitricos o monxido de carbono, hipotiroidismo
crnico, anemia perniciosa, deficiencia nutricional prolongada, procesos degenerativos del
sistema nervioso central) o si los trastornos patolgicos se repiten a menudo (traumatismos
ceflicos en boxeadores, reiterados infartos cerebrales, crisis hipoglicmicas), se presentar
una psicopatologa de inicio gradual y de curso subagudo o crnico, de tipo demencia, a
veces irreversible. Si el trastorno patolgico es nico (intoxicacin por CO2, paro cardaco, un
TEC), resultar un grado de dficit psicolgico estacionario, sea global o selectivo, que salvo
casos muy severos, puede ser compensado permitiendo una buena adaptacin y
competencia. La patologa de un curso irregular como en los cuadros cerebro vasculares,
resulta incierta e impredecible y en los estados iniciales puede dar lugar a depresiones
severas y/o ansiedad, a veces con tendencias suicidas. Pueden, adems, presentarse
sntomas psicticos.
2. FACTOR HUSPED
Se refiere a las variadas caractersticas de cada paciente, tales como:
2.1 Edad. El factor etiolgico tiene efectos psicopatolgicos diversos segn la edad del
paciente. En un nio, adolescente, o adulto joven frente a un TEC, tumor cerebral, infeccin o
intoxicacin, son frecuentes las manifestaciones de tipo delirium o estados confusionales, con
somnolencia e irritabilidad. Los daos irreversibles, moderados o leves tienden a causar
trastornos de conducta y dficit cognoscitivos circunscritos ms que una demencia o
sndrome amnsico. Entre los 40 y 60 aos se incrementa la tendencia a la patologa crnica
cerebral acompaada o no de trastorno cognoscitivo. Es una regla dictada por la experiencia
clnica considerar que toda persona con ms de 40 aos, que presenta un cambio de
personalidad, tiene algn tipo de enfermedad cerebral, primaria o secundaria, de inicio
reciente, a menos que se demuestre lo contrario. Despus de los 60 aos, en que es comn
un grado variable de degeneracin cortical compensado, es frecuente que en relacin con
factores orgnicos o psicolgicos aparezcan alteraciones cognitivas que no se produciran con
un cerebro normal. Infecciones respiratorias, urinarias, anestesia general, deshidratacin,
drogas, estrs psicolgico, en un anciano, suelen causar un delirium que, si no recibe
tratamiento adecuado, puede convertirse en dficit permanente.
2.2 Grado de vulnerabilidad personal. Los mismos factores orgnicos o de estrs
psicosocial, en personas de la misma edad, determinan diferentes tipos y severidad de
respuestas patolgicas segn la susceptibilidad de la persona afecta, lo que podra deberse a
una predisposicin gentica y/o a factores adquiridos neurofisiolgicos o psicolgicos; son
ejemplos, la conducta agresiva en casos de embriaguez patolgica en personas con dao del
lbulo temporal por TEC; los estados de delirium y sntomas alrgicos con dosis teraputicas
de digoxina, antidepresivos tricclicos, ansiolticos, penicilina; el delirium y alucinosis
desencadenados por la abstinencia de alcohol, barbitricos o sedantes en personas
dependientes.
2.3 Factores de Personalidad. Es evidente que muchas personas tienen una predisposicin
psicolgica permanente para responder con sintomatologa cognoscitiva o psictica a una
amplia variedad de factores que deterioran el normal funcionamiento cerebral. Hay factores
estructurados de la personalidad que parece tienen importancia predisponente como aquellos
relativos al campo perceptivo cognitivo y a sntomas de ansiedad por empleo inadecuado de
los mecanismos de defensa del ego.
2.4 Patologa orgnica preexistente. El antecedente de dao cerebral de cualquier origen
predispone al delirium; igualmente, la presencia de enfermedades sistmicas crnicas
renales, cardiovasculares, autoinmunes, hepticas o pulmonares, favorecen estados de
delirium, confusionales o demenciales. La deprivacin del sueo y/o su fragmentacin puede
iniciar un delirium, especialmente en ancianos.

3. FACTOR AMBIENTE
El exceso o defecto de la estimulacin sensorial, el aislamiento social (prdida de contactos
interpersonales), poca familiaridad con el medio circundante (hospitalizacin, cambio de
casa, por ejemplo) puede causar algn grado de deterioro cognoscitivo o anormalidad de
conducta en una persona con deficiente proceso de informacin por dao cerebral. La
poblacin anciana es la ms vulnerable a estas influencias ambientales que pueden facilitar el
comienzo de un delirium o agravarlo.
DIAGNSTICO
Los trastornos mentales orgnicos deben ser diagnsticados en clnica, con un amplio
conocimiento de su complejidad real y en forma sistemtica, es decir, siguiendo rboles de
decisiones diagnsticas. Es necesario, a veces, el trabajo conjunto del psiquiatra, mdico
general, neurlogo, neuropsiclogo y, quiz, del neurocirujano. El diagnstico tiene dos
etapas:
1. Diagnstico Sindrmico
Por los datos de la anamnesis y del examen mental se identificarn los sndromes
psicopatolgicos de causa orgnica descritos, siguiendo los criterios diagnsticos establecidos
para cada caso, considerando no slo el agrupamiento de sntomas y signos especficos, sino
su forma de inicio, curso y evolucin en el tiempo y su respuesta teraputica. Se deber
establecer el diagnstico diferencial, con entidades clnicas que tengan sintomatologa
similar.
2. Diagnstico Etiolgico
El tipo de sndrome orienta a grandes rasgos sobre el factor causal; as, por ejemplo, en el
delirium se pensar en una alteracin generalizada, bioqumica o metablica; en la demencia,
alteraciones en la estructura cerebral; y, en los sndromes amnsicos, de alucinosis o de
alteracin de la personalidad, en una patologa ms o menos localizada. No hay una relacin
especfica entre un determinado factor etiolgico y el tipo de sndrome resultante. Este puede
ser la va final comn de diversas etiologas, por ejemplo, un delirium puede ser causado por
una infeccin, intoxicacin, alteracin metablica, TEC, tumoracin cerebral, etc.; y a la vez,
un mismo factor etiolgico (por ejemplo un tumor) puede causar diversos sndromes, como
delirium, demencia, sndrome amnsico, alucinosis, trastornos de personalidad, etc.
Debe considerarse:
2.1 Datos de amannesis. Es importante averiguar historia de alcoholismo, consumo de
drogas, barbitricos, trastornos de conciencia previos, (shock, paro cardaco, convulsiones,
TEC, etc.), enfermedades metablicas (diabetes, hipotiroidismo, etc.), infecciones,
parasitosis, intoxicacin, etc.
2.2 Estudio clnico. Comprende: examen mdico general, examen neurolgico, que debe
incluir la bsqueda de reflejos de prensin, succin, palmomentoniano y otros que son muy
sugerentes de alteracin cerebral difusa bilateral; examen mental; cuando sea necesario,
examen neuropsicolgico, especialmente de las funciones corticales superiores (afasias,
agnosia, apraxia, y otras).
2.3 Exmenes auxiliares.
a). Exmenes de laboratorio: hematolgico, bioqumica sangunea, dosaje de hormonas,
lquido cfalorraquideo, etc. como ayuda al diagnstico de procesos mdicos subyacentes.
b). Electroencefalografa, convencional o computarizada, de gran ayuda para distinguir
entre delirium (fondo de actividad de ondas lentas, difusas) y otras psicosis funcionales y
trastornos episdicos. En la demencia, el EEG presenta alteraciones precoces pero
inespecficas, y ayuda a descartar una pseudodemencia depresiva; un cuadro de demencia
bien establecido con un EEG normal o con muy ligera alteracin, nos orienta a una

enfermedad de Alzheimer.
c). Exmenes radiolgicos. La radiografa simple de crneo da signos valiosos slo en muy
contados casos. La tomografa axial cerebral computarizada (TAC), simple y
contrastada, es un valioso examen que ayuda a encontrar lesiones cerebrales con
desplazamiento de estructuras. Est indicada cuando el estudio de un paciente sugiere: 1)
anormalidad focal en el examen neurolgico, 2) EEG con anormalidad focal o generalizada, 3)
demencia, 4) estado confusional persistente inexplicable, 5) convulsiones, 6) historia de
ataques de rabia o conducta agresiva, 7) pruebas psicolgicas que denotan organicidad, 8)
historia poco comn de cefalea.
- Imagen por resonancia magntica. Ahora ms usada que la TAC, con ms o menos
iguales indicaciones, es el mtodo ideal para evaluacin del S.N., tiene la ventaja de no
someter al paciente a radiacin y da una imagen de mejor definicin y contraste en tejidos
blandos, siendo muy til en el diagnstico de hemorragias e infartos cerebrales, an
pequeos y multifocales, quistes, etc.
- Las pruebas psicolgicas. Se emplear aquellas que permiten detectar organicidad. No
hacen el diagnstico pero pueden confirmarlo; son tiles el de Bender (capacidad de percibir
y copiar exactamente ciertos dibujos); el de Benton, similar pero con intervencin de la
memoria visual; en la prueba de inteligencia de Weschler, la escala de memoria tendr
puntajes ms bajos que la del cociente intelectual.
- Otros exmenes del cerebro, como el estudio poligrfico del sueo de inters en
diagnstico diferencial (por ej. una demencia se inicia con marcada disminucin de la
densidad del REM, mientras en la depresin hay gran aumento). Actualmente existe (aunque
an no en el Per) nueva tecnologa para visualizar la dinmica del funcionamiento cerebral
mediante la inyeccin de sustancias marcadas, glucosa, oxgeno, etc., como el PET
(Tomografa por emisin de Positrones)
TRATAMIENTO
El inters creciente por el tratamiento de los T.M.O. est estrechamente vinculado al progreso
en el conocimiento de los factores etiolgicos. Un enfoque total del problema de los TMO
supone tomar en consideracin lo siguiente:
a) Prevencin Primaria. Tendiente a impedir la accin de los agentes causales sobre el
S.N.C., tanto por educacin de la comunidad cuanto por el empleo de acciones especficas
que eviten la intoxicacin, infeccin, traumatismo, desnutricin, etc. Son un ejemplo, la
prevencin de la demencia por mltiples infartos, que en un 75% de casos se puede evitar
con el control y tratamiento de la hipertensin arterial y, tambin, el control de otros factores
de riesgo que pueden evitar su progreso, tales como la hiperlipidemia, diabetes,
enfermedades cardacas y alcoholismo. La prevencin del delirium tremens en alcohlicos
crnicos, mediante el uso de benzodiazepinas o neurolpticos en los periodos de disminucin
o supresin del alcohol, ya que slo en estas circunstancias se presenta el delirium.
b) Prevencin Secundaria. Referida al diagnstico precoz de los diferentes trastornos
orgnicos enunciados y a su tratamiento adecuado e inmediato, segn sea el caso. Se puede
diferenciar dos tipos de tratamiento:
- Etiolgico o especfico, referido al tratamiento, en cuanto sea posible, de los procesos
patolgicos primarios causales mediante el empleo de tcnicas mdicas o quirrgicas
apropiadas. En la demencia, que siempre es un proceso patolgico y no un "achaque de la
vejez", hay un 10 a 15% de casos tratables, potencialmente reversibles, (meningeomas,
tumores, hematoma subdural, carencia de B12, intoxicacin farmacolgica, disfuncin
tiroidea, hidrocefalia, meningoencefalitis subagudas, etc.). Los casos de seudodemencia
depresiva se benefician con un adecuado tratamiento antidepresivo. En el delirium es bsico
encontrar y tratar la causa mdica subyacente (enfermedades, intoxicaciones, infecciones,
etc.)
- Inespecfico, de otros factores, sintomticos, de comportamiento y ambientales. En la
demencia, por ejemplo, tratndose de un trastorno mayormente crnico, al lado del

tratamiento mdico general y de otros sntomas psiquitricos accesorios que puedan

presentarse, es necesario conformar un equipo profesional-familiar para
ensear la comprensin de la enfermedad y definir los cuidados del paciente, considerando
adems los problemas psicosociales. En el delirium, por ejemplo, es necesario cuidar un buen
balance de lquidos y electrolitos, la nutricin, etc.; tratar con psicofrmacos los estados de
agitacin, delusiones, alucinaciones, etc. (con frecuencia benzodiazepinas, haloperidol, con
pocos efectos cardiovasculares); crear un ambiente sencillo, sin exceso ni privacin de
estmulos sensoriales (luz, ruido, etc.), con personas cercanas al paciente para que lo
orienten constantemente y lo cuiden de accidentes y otras complicaciones.
c) Prevencin Terciaria. Se refiere a un programa de rehabilitacin psiquitrica. Se
evaluar la personalidad premrbida y el grado en que los trastornos neuropatolgicos y
psicopatolgicos han determinado prdida de capacidades, fijndose una estrategia que
utilice los recursos personales y sociales an disponibles, con la finalidad de evitar la
invalidez, hospitalizaciones innecesarias y lograr, hasta donde sea posible, una readaptacin
a la vida familiar, ocupacional y social.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. SNCHEZ GARCA, J., Sndromes y Trastornos Mentales Orgnicos. Patofisiologa,

tratamiento, etiologa, Lima, Clnica Sesator, 1990.
2. VELLAS, B.J., ALBAREDA, J., GARRY, P.J. (Eds) "Dementia And Cognitive Impairments.
Facts And Research". In: Gerontology 1994. Supplement. Pars, Serdi Publisher, 1994.

CAPTULO 10: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

1. Los T.M.O. se originan en:

( ) Una prdida o anormalidad de la estructura y/o funcin del tejido cerebral
( ) Una alteracin slo de neurotransmisores
( ) Una alteracin temporal del cerebro
( ) Ninguna es cierta
( ) Todas son ciertas
2. Los sntomas bsicos son alteraciones:
( ) De conciencia
( ) Cognoscitivas
( ) Del afecto
( ) Son ciertas las dos primeras

( ) Todas son ciertas

3. Los sntomas accesorios o facultativos se vinculan:
( ) Al funcionamiento de la personalidad premrbida
( ) A conflictos psicosociales
( ) A respuestas compensatorias
( ) A sntomas neurticos agregados
( ) Todos son vlidas
4. Segn Lipowski, la demencia y el delirium son sndromes con alteracin simultnea y
global de todas las funciones cognoscitivas
( ) En el mismo grado
( ) En diferente grado
( ) Con diferencias mnimas entre ellos
( ) La segunda y tercera son vlidas
( ) Ninguna es vlida
5. El dficit demencial suele ser precedido o acompaado por:
( ) Alucinaciones auditivas
( ) Delusiones
( ) Deterioro en el control emocional y alteracin de la personalidad
( ) Todas son vlidas
( ) Ninguna es vlida
6. En la prctica, se considera demencia cuando el cuadro comienza despus de:
( ) 16 aos
( ) 17 aos
( ) 18 aos
( ) 19 aos
( ) 20 aos
7. La OMS seala que, para el diagnstico de demencia, los sntomas deben haber tenido una
presencia no menor de:
( ) 3 meses
( ) 4 meses

( ) 5 meses
( ) 6 meses
( ) 12 meses
8. La enfermedad de Alzheimer es una demencia:
( ) Subcortical vascular
( ) Subcortical no vascular
( ) Cortical vascular
( ) Cortical no vascular
( ) Ninguna es vlida
9. El delirium evoluciona en forma:
( ) Continua
( ) Intermitente
( ) Fsica
( ) Imprevisible
( ) Ascendente
10. Lipowski considera en su etiopatogenia los siguientes factores (seale la que no
corresponde):
( ) La causa orgnica o agente
( ) El paciente o husped
( ) El ambiente externo
( ) Son vlidas la primera y la segunda
( ) Todas son vlidas

Las observaciones clnicas de BROWN pusieron de manifiesto que el

regreso al
seno familiar del paciente que se ha recuperado de una crisis
psictica, se ve
obstaculizado por los niveles altos de expresividad emocional de sus
familiares.
BROWN acu el trmino emotividad expresada elevada para
referirse a las
actitudes de crtica, hostilidad o sobreproteccin, que se observa en
algunos
miembros de la familia, actitudes que originan nuevas recadas
clnicas, aunque
el paciente contine, en forma adecuada, con su tratamiento farmacolgico.

Los mejores resultados se han observado en el grupo de pacientes en

que los
niveles de emotividad expresada (expressed emotion) disminuy de
alto a
bajo. Con frecuencia las recadas clnicas aumentan los niveles de
expresin
emocional y se presentan en los pacientes ms enfermos o crnicos.
Es posible
que la mejora observada no solamente sea el resultado de las
intervenciones
psicosociales, sino que al disminuir las cifras de recadas y nuevas
hospitalizaciones disminuya tambin el grado de frustracin y
desesperanza de
los familiares y cuidadores, y con ello se logre reducir los niveles de
emotividad
expresada. La percepcin del estigma es mayor en las familias
cuando la enfermedad se
torna crnica y deteriorante. La estigmatizacin produce en los
pacientes y en
sus familiares reacciones emocionales intensas, ambivalencia y
hostilidad, que
son las responsables de las altas tasas de emotividad expresada, del
tipo de
crtica permanente o de sobreproteccin al paciente, actitudes que
estn
relacionadas con un incremento en las tasas de recadas clnicas.
OBJETIVO DE LAS TERAPIAS PSICOSOCIALES
Las intervenciones psicosociales estn encaminadas a lograr una
mayor
adherencia al tratamiento, mejorar las relaciones interpersonales y
dotar al
paciente y a la familia de estrategias para lograr la rehabilitacin del
dficit
cognosctivo y del aislamiento social que produce la esquizofrenia.
Deben,
adems brindar, tanto al paciente como a familiares y cuidadores, el
apoyo
necesario para afrontar la discriminacin y el rechazo de que es
vctima el
paciente esquizofrnico.
Las intervenciones psicosociales deben ayudar a pacientes y
familiares a
disminuir los niveles elevados de emotividad expresada, a afrontar
nuevas
realidades, como hospitalizaciones, recadas clnicas, intentos de
suicidio,
conductas violentas o aparicin de efectos secundarios indeseables,
que con
frecuencia minan la escasa autoestima del paciente y de la familia,
producen
sentimientos de frustracin y desesperanza e impiden la continuidad
del
tratamiento farmacolgico o psicoteraputico.
LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Los pacientes con esquizofrenia muestran muy bajos niveles de

adherencia al
tratamiento, bien sea farmacolgico o psicoteraputico, debido a su
poca
capacidad de introspeccin, al estigma de la enfermedad, al
desconocimiento de
la etiologa y el curso de los sntomas, a los efectos indeseables de los
antipsicticos y a la percepcin por parte del paciente de posibles
efectos
negativos, como la llamada disforia de los neurolpticos.