CASO CLNICO INFECTOLOGA

Diagnstico sindrmico:

Sindrome febril
Sindrome anmico
Sindrome reticuloendotelial (RES)
Sindrome ictrico
Sindrome doloroso abdominal
Sindrome consuntivo
Sindrome pericrdico
Sindrome de hemorragia digestiva alta

Diagnstico clnico:
Fase aguda de la Enfermedad de Carrin (Bartonelosis)
Derrame pericrdico por pericarditis a causa de infeccin por
toxoplasma gondii

Discusin:

La enfermedad de Carrin (EC) o Bartonelosis es una enfermedad causada

por el bacilo gramnegativo Bartonella bacilliformis y trasmitida por el mosquito
flebtomo Lutzomyia verrucarrum, adems, el nico reservorio es el ser
humano. Esta entidad es endmica de los Andes, sobretodo en el Per (en
regiones ubicadas a 500 a 3200 msnm). En el caso clnico nos mencionan que
el paciente realiza un viaje a Colcap, ubicado en Ancash, donde se han
registrado una mayor incidencia de casos de EC y que, posiblemente, ste sea
el lugar donde contrajo la infeccin. Sin embargo, el paciente naci en
Cashapampa (ubicado en la provincia de Sihuas - Ancash) y al estar ubicada en
una zona de alta incidencia, es probable que haya adquirido inmunidad a
Bartonella bacilliformis durante el tiempo que vivi all.
A travs de los signos y sntomas del paciente como: fiebre, artralgias,
cefalea, linfadenopatas, anemia, ictericia, hepatomegalia y dolor osteomuscular;
asociado a que hace 3 meses, visit a una regin de alta incidencia de casos de
enfermedad de Carrin (EC), se sospecha en que sta entidad (en su fase
aguda) sea la causante de su clnica. Reforzando estos argumentos, podemos
agregar que la fase aguda de la EC tiene un periodo de incubacin de 2 a 4
semanas, siendo este tiempo coincidente con el inicio de la sintomatologa del
paciente.

Al tener el paciente varios sntomas, estos se han agrupado en sndromes,

que son los siguientes: sndrome febril (debido a la sensacin de alza trmica no
cuantificada que se relaciona con el aumento de la FR, taquicardia, escalofros y
cefalea), sndrome RES (caracterizado por la hepatomegalia y linfadenopatas),
sndrome anmico (por la palidez y astenia del paciente, as como por sus
niveles de Hb menores a 10 gr/dL), sndrome ictrico (expresado por coluria,
hipocolia e ictericia, esta ltima probablemente por la anemia hemoltica causada
por la EC), sndrome doloroso abdominal (ya que el paciente refera nuseas y
dolor en hemiabdomen superior asociado a vmitos postprandiales tardos de
contenido bilioso, estos ltimos se presentan en perodos de 1 a 4 horas
despus de las comidas y est asociado al dolor, el cual calma al vomitar.
Asimismo, el vmito bilioso se ve en casos de lceras duodenales o
colestitopatas), sndrome consuntivo (por la prdida de ms de 4kg en un mes),
sndrome de hemorragia digestiva superior (debido a la presencia de melena por
los niveles de plaquetas que en una ocasin llegan a ser menores a 50
000/mm3) y por ltimo, sndrome pericrdico (Por el derrame pericrdico
diagnosticado por ecocardiografa, disnea y cardiomegalia).
En relacin a este ltimo sndrome, el derrame pericrdico en un paciente
joven con clnica y antecedentes de viajes a zonas endmicas de EC, nos hace
pensar en que la condicin de inmunodeficiencia provocada por esta enfermedad
(debido a disminucin de porcentajes y cifras absolutas de LT, y a la deficiencia
en la produccin de linfokinas), ha facilitado la infeccin de algn patgeno
oportunista. Segn el caso clnico, al paciente se le hace un drenaje pericrdico,
en donde se le hace pruebas de ADA y BK, las cuales salen con resultados
negativos, alejndonos de enfermedades como TBC (de alta transmisin en
condiciones inmunodeficiencia). Tambin se dosan IgM toxoplasma en lquido
pericrdico y en sangre, arrojando resultados positivos (lo cual sugiere infeccin
actual), asimismo se dosan IgG CMV en lquido pericrdico y en sangre,
arrojando resultados negativos (Aunque a menudo, los niveles de esta Ig no son
detectables hasta 2 o 3 semanas despus de la aparicin de la clnica).
En base a este dato, se presume que el paciente adquiri toxoplasmosis
debido a su condicin de inmunodeficiencia (deberamos pedir el conteo de
CD4+ y carga viral) por la EC, adems, se sabe que la toxoplasmosis es una
causa de pericarditis aguda (aunque no la ms frecuente, ya que sta es la viral,
pero debido a la condicin del paciente, nos orientamos ms a una causa
parasitaria) y sta es una causa de derrame pericrdico, as como tambin de
fiebre que no cede con antipirticos (como se describe en el relato del paciente).
La toxoplasmosis en paciente inmunodeprimidos se manifiesta principalmente
por encefalitis (asociado a estado mental alterado, convulsiones, debilidad,
signos cerebelosos, meningismo, trastorno del movimiento y fiebre), corioretinitis,

pericarditis, rash cutneo, polimiositis, hepatitis (justificando la elevacin de la

transaminasas en el paciente), neumona, entre otros.

Durante la hospitalizacin del paciente, se le administr ciprofloxacino 1g/da,

con lo que la fiebre cedi, sin embargo, en sus exmenes auxiliares siempre
tuvo anemia asociado a trombocitopenia, siendo esta expresin de la infeccin
por B. bacilliformis. El da 18/07/03, la frmula leucocitaria dio como resultados
neutrofilia y una ligera disminucin de los monocitos, ambos traducen un
proceso infeccioso agudo. El da 21/07/03, los resultados de las aglutinaciones
para el tfico O fueron de 1/80 y tambin hubo un resultado negativo para
brucella, descartando el diagnstico diferencial de fiebre tifoidea y brucelosis,
respectivamente. Desde el da 28/07/03, se inici corticoides por cinco das y se
aprecia una leucocitosis asociada a ligera linfocitosis, indicando una infeccin
crnica bacteriana o viral. Los das posteriores, se le encuentra hipokalemia
(2.93) lo que podra ser la causa de la debilidad muscular, mialgias, astenia;
asimismo, se realiza el drenaje pericrdico y hallan los resultados comentados
anteriormente.
Las entidades patolgicas por incluir en el diagnstico diferencial incluyen a
toda la variedad de enfermedades febriles de ndole general, como: fiebre
tifoidea (se descarta por tfico O: 1/80), brucelosis (descartado por resultado
negativo), malaria (descartado por resultado negativo en gota gruesa),
leptospira ( a pesar de que hay fiebre, hepatomegalia y contacto con zonas
donde habitan roedores; el paciente no presenta inyeccin conjuntival ni
aglutaciones >1:100), strongyloidiosis (cultivo negativo en heces), dengue
(podra ser por la fiebre, mialgias, artralgias, dolor abdominal, hepatomegalia,
plaquetopenia pero no hay dolor retroocular, rash ni leucopenia, en todo caso
determinar PCR y anticuerpos IgM e IgG).
Al paciente se le inici terapia con cotrimoxazol, que tiene efecto contra las
formas infectantes del T.gondii, asociado a clindamicina que potencia la accin
de ste ltimo. De esta manera, al erradicar este patgeno oportunista,
deberamos enfocarnos en tratar la bartonelosis y evitar situaciones de
inmunodeficiencias, dosando como control, CD4+ y carga viral.