YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707
FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK
Nama Mahasiswa
NIM
I.

: Via Puspita
: 2013.C.05a.0522

Anamnesa
Pengkajian Tanggal 24 Mei 2016 Pukul 16.00 Wib
1. Identitas Pasien
Nama
: By. M
TTL
: Palangkaraya, 15 Januari 2016
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku/Bangsa
: Dayak/Indonesia
Agama
: Kristen Protestan
Pendidikan
:Alamat
: Jl. B. Koetin 037
Diagnosa Medis
: ISPA+Sus. Morbili
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny. A
TTL
: Palangkaraya, 18 Januari 1983
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku/Bangsa
: Dayak/Indonesia
Agama
: Kristen Protestan
Pendidikan
: S1 Hukum
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Jl. B. Koetin 037
Hubungan Keluarga : Ibu
3. Keluhan Utama
Batuk, pilek, badan panas dan ada bintik-bintik merah.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu By. M mengeluh anaknya batuk pilek disertai demam dan di bawa ke
Puskesmas Bukit Hindu pada hari rabu tgl 18 Mei 2016 setelah itu pada hari jumat
tgl 20 Mei 2016 ibu By. M mengatakan kalau demam anaknya masih belum turun
dan dibawa kembali ke Puskesmas Bukit Hindu pada hari selasa tgl 24 Mei 2016
dengan keluhan yang sama yaitu: batuk, pilek, badan teraba hangat dan ada
muncul bintik-bintik merah.
b. Riwayat Kesehatan Lalu
1) Riwayat Prenatal

: Ibu selalu memeriksa kehamilannya.

2) Riwayat Natal
3) Riwayat Postnatal
4) Penyakit Sebelumnya
5) Imunisasi
Jenis
BCG
Usia
1 bulan

: Tempat melahirkan di RS dan persalinan sesar.

: Kondisi bayi normal; BB=3,4 kg dan TB=51 cm.
: Klien sebelumnya tidak mengalami sakit.
DPT
2 dan 3
bulan

Polio
2 dan 3
bulan

Campak
-

Hepatitis
Setelah
lahir

TT
Lengkap

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan.
d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
I.Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
:
Klien tampak rewel, batuk pilek dan ada bintik-bintik merah pada area tangan,
badan dan kaki.
2. Tanda vital
Tekanan darah
: mmHg
Nadi
: ... x/menit
Suhu
: 37,5C
Respirasi
: x/menit
3. Kepala dan wajah
a. Ubun-ubun
Menutup
( ) Ya
() Tidak
Keadaan
( ) cembung
( ) cekung ( ) lain,lain
Kelainan
( - ) Hidrocefalus
( - ) Microcephalus
Lain-lain.
b. Rambut
Warna
: hitam
Keadaan
: Rontok
( ) Ya
( ) Tidak
Mudah dicabut
( ) Ya
( ) Tidak
Kusam
( ) Ya
( ) Tidak
Lain-lain.
c. Kepala
Keadaan kulit kepala
Peradangan/benjolan
Lain-lain
d. Mata
Bentuk
Conjungtiva

: bersih
: ( - ) Ada, sebutkan
( ) Tidak ada benjolan/peradangan
: .
: ( ) simetris ( ) tidak
: tidak anemis

Skelera
: ...
Reflek pupil
: .
Oedem Palpebra
:
( ) Ya
( ) tidak
Ketajaman penglihatan :
Lain-lain
: ..
e. Telinga
Bentuk
:
( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret
:
( ) Ada
( ) tidak
Peradangan
:
( ) Ada
( ) tidak
Ketajaman pendengaran
:
Lain-lain
:.
f. Hidung
Bentuk
:
( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret
:
( ) Ada
( ) tidak
Pasase udara
:
( ) terpasang O2.. liter
( ) tidak
Fungsi penciuman
:

Lain-lain
:.
g. Mulut
Bibir
:Intak
( ) ya
( ) tidak
Stanosis
( ) ya
( ) tidak
Keadaan
( ) kering
( ) lembab
Palatum
:
( ) keras
( ) lunak
h. Gigi
Carries
:
( ) ya, sebutkan............ ( ) tidak
Jumlah gigi
: ..
Lain-lain
: .
4. Leher dan tengorokan
Bentuk
: simetris
Reflek menelan
:
Pembesaran tonsil
:
Pembesaran vena jugularis :.............
Benjolan
:
Peradangan
:
Lain-lain
:
5. Dada
Bentuk
Retraksi dada
Bunyi nafas
Tipe pernafasan
Bunyi jantung
Iktus cordis
Bunyi tambahan
Nyeri dada
Keadaan payudara
Lain-lain
6. Punggung
Bentuk
Peradangan

: ( ) simetris ( ) tidak
: ( ) ada
( ) tidak
:
:
:
:
:
:
:
:
: ( ) simetris ( ) tidak
: ( ) ada, sebutkan.

Benjolan
: ( ) ada, sebutkan
Lain-lain
:
7. Abdomen
Bentuk
: ( ) simetris
( ) tidak
Bising usus
: ..
Asites
: ( ) ada
( ) tidak
Massa
: ( ) ada, sebutkan..
Hepatomegali
: ( ) ada
( ) tidak
Spenomegali
: ( ) ada
( ) tidak
Nyeri
: ( ) ada, sebutkan.
Lain-lain
: .
8. Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot: bergerak normal.
Oedem
: ( ) ada, sebutkan
( ) tidak
Sianosis
: ( ) ada, sebutkan
( ) tidak
Clubbing finger
: ( ) ada
( ) tidak
Keadaan kulit/turgor
:
Lain-lain
: .
9. Genetalia
a. Laki-laki
Kebersihan
:
Keadaan testis
:
( ) lengkap
( ) tidak
Hipospadia
:
( ) ada
( ) tidak
Epispadia
:
( ) ada
( ) tidak
Lain-lain
: .
b. Perempuan
Kebersihan
:
Keadaan labia
: ( ) lengkap
( ) tidak
Peradangan/ benjolan :
Menorhage

II.

III.

Usia.
Siklus..
Lain-lain
: .
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1. Gizi
: BB=6,5 kg
2. Kemandirian dalam bergaul : ....
3. Motorik halus
:
4. Motorik kasar
:
5. Kognitif dan bahasa:
:.
6. Psikososial
:
Pola Aktifitas sehari-hari
No
Pola kebiasaan
Sebelum sakit
Saat sakit
1
Nutrisi
a. Frekuensi
Baik
Baik
b. Nafsu makan/selera
Baik
Baik
c. Jenis makanan
ASI
ASI
2
Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Normal
Normal
Konsistensi

IV.

b. BAK
Frekuensi
Konsistensi
Istirahat/tidur
a. Siang/ jam
b. Malam/ jam
Personal hygiene
a. Mandi
b. Oral hygiene

Normal

Normal

Baik

Baik

Data penunjang
Penatalaksanaan diberikan terapi:
1. BC
2. CTM
3. Amox
4. Ambrosol
Palangka Raya,
Mahasiswa
(VIA PUSPITA)
ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA

OBYEKTIF
DS : Ibu klien mengeluh anaknya batuk
pilek

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

Kelemahan, upaya batuk yang

kurang, sekresi yang kental atau
berlebihan

Bersihan Nafas tidak

Efektif

Proses penyakit

Hipertermi

DO : - Klien tampak lemah

- Klien tampak rewel

DS : Ibu klien mengeluh badan anaknya

teraba panas (demam) dan muncul
bintik-bintik merah pada tangan,
kaki dan badan By. M
DO : - S= 37,5 0 C
- Akral teraba panas
- Klien tampak rewel

DS : Ibu klien mengatakan kurang tau

(informasi)
tentang
penyakit
anaknya.

Kurangnya informasi

Kurang pengetahuan

DO : - Orang tua klien tampak bingung.

- Ibu By. M bertanya tentang
penyakit anaknya.

PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan Nafas tidak Efektif berhubungan dengan kelemahan, upaya batuk yang
kurang, sekresi yang kental atau berlebihan.
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. M
Ruang Rawat : ..
Diagnosa
Tujuan (Kriteria hasil)
Intervensi
Rasional
Keperawatan
Dx. 1.
Tujuan:
1. Instruksikan klien untuk menghindari iritan seperti Iritan bronkial menyebabkan
Bersihan Nafas tidak Mempertahankan jalan nafas
bronkokonstriksi dan meningkatkan
asap rokok, suhu yang ekstrim dari asap.
pembentukkan lendir yang kemudian
Efektif berhubungan klien. setelah dilakukan tindakan
mengganggu klirens jalan napas.
dengan
kelemahan, keperawatan selama 3x24 jam
upaya

batuk

yang dengan kriteria hasil :

kurang, sekresi yang Kriteria hasil :

kental atau berlebihan. 1. Klien mampu mengeluarkan

infeksi Infeksi pernapasan minor yang tidak

memberikan konsekuensi pada individu
pernapasan yang harus dilaporkan pada dokter
dengan paru-paru yang normal dapat
dengan segera.
menyebabkan gangguan fatal.

2. Ajarkan

tentang

tanda-tanda

dini

dahak.
2. Klien mampu mempertahankan
3. Berikan antibiotik sesuai yang diharuskan.
bersihan jalan nafas.
3. Keluarga klien berpartisipasi
dalam program pegobatan

Antibiotik diresepkan untuk mencegah

atau mengatasi infeksi.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. M
Ruang Rawat : ..
Diagnosa
Keperawatan
Dx. 2.
Hipertermi

Tujuan (Kriteria hasil)

Tujuan:

Intervensi
1. Jelaskan kepada pasien penyebab demam.

Penyebab demam adalah proses infeksi

yang terjadi di dalam tubuh sehingga
memicu terjadinya peningkatan suhu.

2. Berikan kompres air hangat

Kompres air hangat berguna untuk

melebarkan pembuluh darah sehingga
panas dalam tubuh dapat keluar.

Suhu tubuh klien kembali normal

berhubungan

dengan setelah
dilakukan
tindakan
proses penyakit.
keperawatan selama 2x24 jam
dengan kriteria hasil :

Rasional

1) Klien panasnya turun (36,537,5 oC)

2) Kulit tidak tampak kemerahan
3) Akral hangat

3. Anjurkan orangtua memberikan pakaian tipis dan

menyerap keringat.

Pakaian tipis mempercepat penurunan

suhu dengan cara radiasi.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. M
Ruang Rawat : ..
Diagnosa
Tujuan (Kriteria hasil)
Keperawatan
Dx. 3.
Tujuan:
Kurang pengetahuan Ibu (keluarga) mampu mengerti
berhubungan dengan tentang ISPA. Setelah dilakukan
kurang informasi.

tindakan

keperawatan

Intervensi
1. Kaji kesiapan ibu untuk belajar.

Agar ibu dapat mengerti dengan apa

yang akan kita sampaikan.

selama

1x24 jam dengan kriteria hasil :

1) Ibu klien mengerti tentang
ISPA.

Rasional

2. Berikan pendidikan kesehatan tentang ISPA.

Ibu mengerti dan mengetahui tanda

gejala, cara menghindari penularan dan
segera memeriksakan anaknya ke
dokter.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal,
Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)
S:

Ibu klien mengatakan batuk anaknya sudah mulai

berkurang.

O:

Mempertahankan jalan nafas klien (By. M)

A:

Masalah teratasi sebagian.

P:

Lanjutkan intervensi.

1. Menginstruksikan klien untuk menghindari iritan

seperti asap rokok, aerosol, suhu yang ekstrim dari
asap.
2. Mengajarkan tentang tanda-tanda dini infeksi pernapasan
yang harus dilaporkan pada dokter dengan segera.
3. Memberikan antibiotik sesuai yang diharuskan.

Tanda tangan dan

Nama Perawat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal,
Jam

Implementasi
1. Menjelaskan kepada pasien penyebab demam.
2. Memberikan kompres air hangat.
3. Menganjurkan orangtua memberikan pakaian tipis dan

Evaluasi (SOAP)
S:

Ibu klien mengatakan deman anaknya sudah mulai

turun (membaik).

O:

Suhu tubuh klien kembali normal.

menyerap keringat.
A : Masalah teratasi sebagian.
P:

Lanjutkan intervensi.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan

Nama Perawat

Hari/Tanggal,
Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)
S:

Ibu klien mengatakan sudah mulai mengerti

tentang penyakit ispa.

O:

Ibu klien tampak semangat mendengarkan

penyuluhan (pendidikan kesehatan).

1. Mengkaji kesiapan ibu untuk belajar.

2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang ISPA

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi.

Tanda tangan dan

Nama Perawat