Facultad de Medicina Humana Dr.

Daniel Alcides Carrin

HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Hospital
Servicio
Cama n

: Hospital Regional de Ica

: Pediatria
: 302 B

A. ANAMNESIS
ANAMNESIS
A.

FILIACIN
Nombres y Apellidos
: G.G.I.
Edad
: 2 ao
Sexo
: Masculino
Raza
: Mestiza
Fecha de nacimiento
: 16-01-2013
Lugar de nacimiento
: Ica
Fecha de ingreso
: 09-09-2015- Emergencia
Fecha de ingreso a hospitalizacin
: 09-09-2015
Fecha de elaboracin de Historia clnica : 10-09-2015
Informante
: Katherina Gutirrez Madre
Grado de confiabilidad
: Buena

ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta
: Alza trmica, dificultad respiratoria, Tos, dolor
abdominal.
Tiempo de enfermedad : 7 das
Forma de inicio
: Insidioso
Curso de la enfermedad : Progresivo
Relato :
Madre refiere que hace 7 das su menor hijo inicia con fiebre de pico de
39C, no asociado a horario ni a algn otro sntoma, por lo que acude a
consultorio particular donde le prescriben mucodilat+eritromicina+
alergical SF por 3 das, al notar que los sntomas no ceden, acude por
consultorio externo del hospital donde le recetan cloranfenicol+aerotech
compuesto, al da siguiente, se le asocian secrecin mucosa nasal incolora,
no asociada a alrgeno ni a estornudos, ademas,presenta tos seca
exigente, no asociado a horario, con episodios de 20 seg aprox., sin disnea
ni cianosis; la madre refiere que los sntomas no remiten y su hijo se queja
de dolor abdominal, a nivel de epigastrio, que aumenta con la tos, motivos
por los cuales acude a emergencia de este nosocomio.

Pediatra

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Funciones Biolgicas:
Hambre
Sed
Sueo
Orina
Deposiciones :

: disminuido
: conservado
: tranquilo
: adecuado 2 a 3 veces por da, sin alteraciones.
una vez por da y de caractersticas normales.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

Vivienda: casa de material noble, cuenta con los servicios bsicos de luz agua
desage Animales: 1 perro.
Alimentacin: base de frutas, verduras y carnes.
Vestimenta: de acuerdo a edad y estacin.
Higiene: adecuada
Condicin socioeconmica: baja
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:
Antecedentes prenatales:
Controles prenatales: 08
Enfermedades durante el embarazo: ITU al 3er trimestre, con tratamiento
resolutivo.
VIH y VDRL no reactivos.
Antecedentes natales:
Parto distcico por distocia de presentacin.
Peso al nacer: 3900 g.
Llor imediatamente, no necesit reanimacin neonatal.
Antecedentes post-natales:
Lactancia: materna exclusiva hasta los 6 meses.
Vacunas actualizadas
Desarrollo psicomotor adecuado.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades anteriores niega
Alergias: niega
Operaciones: niega
Transfusiones sanguneas: niega
Pediatra

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ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: viva, aparentemente sana.
Padre: vivo, aparentemente sano.

B. B.
EXAMEN
FSICO
EXAMEN
FISICO GENERAL.
C. EXAMEN FSICO GENERAL:
ECTOSCOPA:
Paciente de sexo masculino, que aparenta su edad cronolgica, en aparente
regular estado general, aparente regular estado de hidratacin y aparente regular
estado de nutricin, ventila espontneamente, con fascies no caracterstica
presenta episodios de tos exigente y reinorrea.
FUNCIONES VITALES:
Temperatura: 37.7C
FC: 152 latidos / min

FR: 60 respiraciones/ min

SO2:93%

ANTROPOMETRA:
Peso actual: 15 kg.
Talla actual: 97 cm.
P/E: 107%
T/E: 104%
P/T: 102%
EXAMEN DE PIEL Y FANERAS:
Piel y mucosas: turgencia hidratacin y elasticidad conservada. Llenado capilar
menor de 2. Signo del pliegue (-).
Uas: Manos; color rosado, delgadas, formas redondeadas, buena implantacin
y buen estado de conservacin. Pies: color rosado, delgados, formas
redondeadas, buena implantacin.
TCSC: distribucin de acorde a la edad.
Sistema linftico: sin alteraciones, no se palpan adenopatas.
Extremidades: movilidad activa y pasiva conservada.
1. EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA:
Crneo: normocfalo

Pediatra

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Cara: simtrica, no facie caracterstica

Ojos: conjuntivas rosadas.escleras blanquecinas. Pupila isocoricas
fotoreactivas
Orejas: simtricas, CAE permeable.
Nariz: simtrica, central, fosas nasales con secrecin mucosa
transparente
Orofaringe y amgdalas: sin alteraciones

2. EXAMEN FISICO POR APARATOS O SISTEMAS:

APARATO RESPIRATORIO:
INSPECCION: trax simtrico, expansibilidad y elasticidad
conservada. Leve tiraje
PALPACION: amplexacin torcica normal, no se palpa frmito, se
palpan las vibraciones vocales normales.
PERCUSION: sonoridad conservada. No hay matidez, no
submatidez, no timpanismo.
ASCULTACION: murmullo vesiculardisminuido en hemitrax
derecho, ausencia de ruidos agregados.

APARATO

CARDIOVASCULAR
INSPECCION: no se observa choque de punta.
PALPACION: no se palpa choque de punta.
PERCUCION: rea cardaca com matidez conservada.
ASCULTACION: ruidos cardiacos rtmicos, sincrnicos, regulares, no
soplo.

ABDOMEN:

APARATO

Pediatra

INSPECCION: abdomen simtrico, no se observa circulacin

colateral ni tumoraciones.
PALPACION: blando depresible, no se palpan tumoraciones o
ndulos. No hay visceromegalias, no signos de edema pared
abdominal, no dolor ala palpacin superficial.
PERCUSION: matidez heptica conservada.
ASCULTACION: ruidos hidroareos de 4 por minuto.
UROGENITAL:
INSPECCION:acorde al sexo
PALPACION: sin alteraciones
PERCUSION: puo-percusin lumbar negativo
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EXTREMIDADES:
Miembros superiores con movilidad conservada,
deformaciones.
Miembros inferiores con movilidad conservada,
deformaciones
No edemas.

sin

alteraciones

ni

sin

alteraciones

ni

NEUROLGICO:
Estado de conciencia: despierto, activo reactivo. Lcido y orientado en
tempo, espacio y persona.
Glasgow:15/15
Actitud: indiferente
Facie: no caracterstica
Fuerza muscular: conservada
Motilidad pasiva: conservada
Reflejos patolgicos: ausentes
Reflejos osteotendinosos: conservadas
Trofismo: masas musculares sin alteraciones
Signos menngeos: ausentes
Pares craneales: sin alteraciones
III, IV, VI: Movilidad normal de ambos ojos.
VII: Movimientos faciales simtricos.
VIII: Audicin conservada.
IX: Percibe sabores distintos.
X: Reflejo de la deglucin presente.
XI: Movimiento del msculo ECMO sin alteraciones.
XII: Movimiento de la lengua normal.

DIAGNSTICO
SINDRMICO:
C.
DIAGNSTICO

SIGNOS:
Tos exigente
Rinorrea
MV disminuido en HTD
Leve tiraje

Pediatra

FR:60 por min.

SNTOMAS:
Dificultad Respiratoria
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Pediatra

Alza trmica

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DIAGNSTICO PRESUNTIVO:
Bronconeumona

D.D.PLAN
DE TRABAJO
PLAN:
1. EXAMENES AUXILIARES:
Hemograma completo
Trae rx torax

2. Tratamiento:
Dieta blanda + LE 750 cc dividido en 3 tomas
Abocath salinizado
Ceftriaxona 1.2gr EV c/24 hrs.
Metamizol 400 mg EV condicional a T>38.5c
NBZ
CFV+CFB
OS

Pediatra
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NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE PEDIATRIA
Menor de 2 aos 8 meses sexo masculino ingresa al servicio de pediatria en
compaa de su madre.
Menor en regular estado general, hidratacin y nutricin.
Madre de menor refiere que hace 1 semana aproximadamente inicia con fiebre
no cuantificada, por lo que acude a consulta externa particular administrando
Mucodilat + Iloxare (Eritromicina) + Alergical SF, no cede la fiebre y vuelve a
consultori particular donde le administran cloranfenicol + aerotech compuesto
ademas presenta rinorrea + tos exigente, no cediendo 3 dias despus se
agrega dolor abdominal y polipnea, motivo por el cual acude a este nosocomio
Antecedentes prenatales:
CPN 09
Vacuna antitetanica: completa
Infeccion urinaria en 2do trimestre con tratamiento
Recibi sulfato ferroso + Acido flico
Antecedentes natales:
Cesareal por presentacin transversa Peso 3900 APGAR: 9 1 95
Antecedentes Posnatales
Crecimiento y desarrollo adecuado
Imunizacin adecuada
Antecedentes Patologicos
Alergico: Bactrin Balsamico
Primo con asma
Examen fisico:
F.C: 110 lpm F.R.: 36
T: 36.6 c
Piel: tibia, hdratada y elastica, llenado cailar < 2
TCSC: No edema
T y P: MV pasa disminuido en HTD, se auscultan subcrepitos en HTI.
Downes: 2 puntos
CV: RCR, no soplos audibles
Abdomen: Blando, depresible, RHA (+), no ruidos agregados
G.U: Sexo masculino
Neurologico:. Despierto, activo
DX: Bronconeumonia

Dia 1 10/09/15 07.00am

Pediatra
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Fiebre asociado a tos seca, no nauseas no vomitos. Miccion (+) heces (+).
Niega otras molestias
EVOLUCION: estacionaria febril con molestias con cuadro respiratorio cuenta
con hemograma completo
FR: 40 rpm FC: 110 lpm
Piel : turgente, hmeda y elstica; llenado <2
Torax: MV disminuido, en base de hemitorax derecho, subcrepitos escasos en
hemitorax izquierda no ruidos agregados . Test de downes 2ptos FR(1) EA (1)
Abdomen: blando y depresible, no dolor a la palpacin RHA (+)
Neurolgico: despierto, activo
Resultados hemograma:
HB: 9.00 u/l HTO: 27.9% LEUCOCITOS: 39130 PLAQUETAS: 570 000 mm3
Resultados Rx: se observa infiltrados en hemitorax derecho
Por resultados de laboratorio y radiogrfico se decide monitorear con cobertura
antibiotica

Dia 3: 12/09/15 07.30am

Pico febril 39C asociado a tos seca, no nauseas no vomitos. Niega otras
molestias
FR: 32 rpm FC: 130 lpm
Piel : turgente, humeda y elstica; llenado <2
Torax: MV disminuido, en base de hemitorax derecho no ruidos agregados . Test
de downes 2ptos
3.00pm
Resultados hemograma:
HB: 8.68 u/l HTO: 27.9% LEUCOCITOS: 15590
NEUTROFILOS 48.5%
VCM: 72

LINFOCITOS : 42.2%

PLAQUETAS: 895 000 mm3

PCR: 19.5

Dia 4: 13/09/15 07.30am

Tos seca, no nauseas no vomitos. Miccion (+) heces (-).Niega otras molestias
Pediatra
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FR: 30 rpm FC: 132 lpm
Torax: MV disminuido, en hemitorax derecho no ruidos agregados . Test de
downes 2ptos

Dia 5: 14/09/15 07.30am

Tos con flema moderada intensidad, niega alza trmica, vomitos, nauseas
FR: 28rpm FC: 98lpm
Piel : turgente, humeda y elstica; llenado <2
Torax: MV disminuido, roncantes en base de hemitorax derecho

Dia 6 15/09/15 7.30 am.

Persiste tos sin fiebre, niega otras molestias. Niega alza termica
FR: 27rpm FC: 98lpm
Torax: MV disminuido, roncantes escasos en base de hemitorax derecho

Dia7 16/09/15 7.30 am.

Contina tos con flema, mejor estado miccin y heces (realizo), niega alza
trmica, vomitos, nauseas
FR: 35rpm FC: 100 lpm sat O2 95%
Torax: MV disminuido pasaje rudo , escasas secreciones en base de hemitorax
derecho
Resultados de rx: radiopacidad en base hemitorax derecho, infiltrados
algodonosos en 1/3 medio
Dia8 17/09/15 7.30 am.
Contina tos con flema, mejor estado miccin y heces (realizo), niega alza
trmica, vomitos, nauseas
FR: 35rpm FC: 100 lpm sat O2 95%
Torax: MV disminuido pasaje rudo en base de hemitorax derecho, moviliza
secreciones

Resultados: interconsulta a neumologa

Dx: bronconeumona complicada
Pediatra
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Sugiere: BR aspirado gstrico
Ecografa de torax
Actualiza hemograma , PCR
05.30pm
Ecografa de torax
Resultado : derrame pleural complicado derecho (84 ml)

06.12 pm
PCR: 37.7 mg%
mg%

GLUCOSA: 107 mg%

CREATININA: 0.3 mg%

UREA: 18

HB: 8.5 u/l HTO: 27.9%

LEUCOCITOS: 1060NEUTROFILOS 48.5%
PLAQUETAS: 779 000 mm3

LINFOCITOS : 42.2%

Dia9 18/09/15 7.00 am.

Contina tos con flema de leve intensidad, niega alza trmica, vomitos,
nauseas
FR: 28rpm FC: 110 lpm sat O2 95%
Torax: MV disminuido en base de hemitorax derecho, no ruidos agregados
Resultados: interconsulta a neumologa
Dx: bronconeumona complicada
Sugiere: BR aspirado gstrico
Ecografa de torax
Actualiza hemograma , PCR
Se recepciona resultado de aspirado gstrico y baciloscopia: NEGATIVOS
04.20PM
PUNCION ECODIRIGIDA
Dia10: 19/09/15 7.00 am.
Contina tos con flema
nauseas

esporadicamente, niega alza trmica, vomitos,

FR: 28rpm FC: 110 lpm sat O2 95%

Pediatra
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Torax: MV disminuido en base y 1/3 medio de hemitorax derecho, roncantes en
base predominio derecho
5.30pm
Vomitos alimenticios de regular cantidad
11.00pm
Paciente estable clnicamente no ha presentado vmitos desde la tarde
DIA 11: 20/09/15 7:00 am
Hay disminucin de tos con flema, mejor tolerancia a la dieta
Dos deposiciones semilquidas sin moco, ni sangre, no hay presencia de
vmitos
Dolor abdominal espordico
FC: 106 lpm, FR: 26 rpm
Piel: tibia, hmeda y elstica, llenado capital <2, palidez +/+++
Torax: Simtrico sin retracciones. Escasos roncus basal, MV disminuido en 1/3
medio de hemitorax derecho.
Abdomen: RHA aumentados blando, depresible, no distendido, no VCM
Dx: Bronconeumona complicada
EDA acuosa de resolucin

DIA 12: 21/09/15 7:00 am

Hay disminucin considerable de tos, mejor tolerancia a la dieta
Deposiciones de consistencia normal sin moco, ni sangre, no hay presencia de
vmitos ni nauseas, afebril
Piel: tibia, hmeda y elstica, llenado capital <2, palidez +/+++
Torax: Simtrico sin retracciones. Escasos roncus basal, MV disminuido en 1/3
medio de hemitorax derecho.
Abdomen: RHA aumentados blando, depresible, no distendido, no VCM
Dx: Bronconeumona complicada
EDA acuosa de resolucin

INTERCONSULTA
NEUMOLOGA : 17/09/15
Pediatra
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Infante de 2 aos y medio con Diagnostico de Bronconeumona con
componente espstico
Antecedentes: TBC (-) y desconoce contacto
Tiempo de enfermedad: 7 das
Presenta: tos, dificultad respiratoria
Al examen fsico:
Sat O2: 98%, FC: 115 lpm, FR 32 rpm
REG, REN, REH, activo y despierto
Apto cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos y regulares, no hay presencia de
soplos.
Torax y Pulmones: Murmullo vesicular pasa en campo pulmonar izquierdo,
abolido en 2/3 inferiores de campo pulmonar derecho.
Rx Torax (16/09/15): radiopacidad homognea en base de campo pulmonar
derecho, radiopacidad heterognea en mitad superior de campo pulmonar
derecho.
Hb: 8.6 g/dL, GB: 15.5 x103/uL, Neu: 67 1 %, PLT: 895 x103/uL

Impresin Diagnstica:
1. D/C Bronconeumona complicada
2. D/C Infeccin Pleural
Sugerencias:

1. BK aspirado gstrico

2. Ecografa trax derecho

3. Actualizar Hemograma, PCR
4. Mantener cobertura antibitica.

Pediatra
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