1- Introduccin

No resulta extrao encontrar conductas desafiantes o de oposicin a lo largo de un ciclo

evolutivo normal de cualquier nio. En la mayora de los casos, si no existen factores de
riesgo aadidos, la propia educacin de los padres y dems agentes socializadores (escuela,
etc.) suelen reconducir estas manifestaciones hacia conductas normalizadas.
Sin embargo, hay un grupo de nios en los que esta conducta es perseverante en el tiempo y
presenta una magnitud o forma que no se corresponde con lo esperado por su edad o cultura.
Es, entonces, cuando podemos estar delante de un trastorno clnico.
La conducta de oposicin puede tomar diferentes formas, desde la pasividad extrema (no
obedecer sistemticamente mostrndose pasivo o inactivo) a sus formas ms extremas, es
decir, verbalizaciones negativas, insultos, hostilidad o resistencia fsica con agresividad
hacia las figuras de autoridad, ya sean los propios padres, maestros o educadores.
La conducta desafiante y de oposicin de inicio temprano suele ser persistente y puede ir
asociado a diferentes tipos de patologa infantil y adolescente. En la adolescencia y posterior
vida adulta, el nio con antecedentes negativistas u oposicionistas es un claro candidato a
desarrollar un trastorno de la personalidad antisocial si no conseguimos regular antes estas
manifestaciones.
En definitiva, siguiendo a algunos autores (Barkley, 1.997): La presencia de conducta
desafiante por oposicin, o agresin social, en nios es la ms estable de las psicopatologas
infantiles a lo largo del desarrollo y constituye el elemento predictor ms significativo de un
amplio conjunto de riesgos acadmicos y sociales negativos que el resto de las otras formas de
comportamiento infantil desviado.
Por todo ello, no se trata de un trastorno ms, sino uno de los problemas de conducta clnicos
ms serios en nios. De no abordarse de forma rigurosa y eficaz, condena a quien lo sufre a
una probable carrera de problemas sociales, legales y de marginacin.
2- Descripcin del trastorno
El DSM-IV-TR (APA, 2.000), define el Trastorno desafiante por oposicin (TDO) como un
patrn recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de
autoridad que se mantiene por lo menos durante seis meses.
Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por una terquedad persistente,
resistencia y mala tolerancia a las rdenes, negativa a comprometerse, ceder o negociar con
adultos o compaeros. Igualmente hay una tendencia deliberada a sobrepasar los lmites o
normas establecidas, aceptando mal o culpabilizando a otros de sus propios actos.
La hostilidad puede dirigirse hacia las figuras de autoridad pero, tambin, hacia los
compaeros. Se manifiesta molestando deliberadamente a los otros sin causa aparente o por
motivos insignificantes. En estos episodios suelen aparecer insultos o palabras despectivas
hacia las otras personas pero sin llegar an a la agresin fsica. En el caso que se supere este
umbral y se produzcan conductas abiertas de agresin a otro, estaramos, probablemente

ante

un trastorno disocial.
Como seala el DSM-IV-TR: Los comportamientos perturbadores de los individuos con un
trastorno desafiante por oposicin son de una naturaleza menos grave que aquellos individuos
con un trastorno disocial y normalmente no incluyen agresin hacia personas o animales,
destruccin de la propiedad o un patrn de robos y engaos.
Pese a que puede darse una evolucin desde el TDO en la infancia hacia un trastorno
disocial en la adolescencia, ambos trastornos se consideran independientes a pesar de
que existe entre ellos un evidente solapamiento y una relacin evolutiva y jerrquica.
Los sntomas del TDO, suelen ser ms evidentes en las interacciones con personas a
quienes el sujeto conoce bien (familiares, compaeros, etc.), por lo que pueden no
manifestarse durante la exploracin clnica. Por otra parte, los sujetos con este trastorno
suelen no considerarse a s mismos negativistas o desafiantes, sino que justifican su
comportamiento como una respuesta a exigencias o circunstancias externas no razonables.
Debe tenerse en cuenta, pero, que el diagnstico de TDO no debe hacerse si los sntomas
ocurren exclusivamente durante el transcurso de un episodio psictico o del estado de
nimo.
Destacar, tambin, que el TDO presenta una alta comorbilidad con el T.D.A.H. Las
directrices del DSM-IV, especifican que debera considerarse este diagnstico cuando las
conductas de oposicin son secundarias a los problemas de falta de atencin e
impulsividad.
3- Criterios diagnsticos del TDO segn DSM-IV:
A
)

Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo

menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes sntomas:
1) A menudo se encoleriza o incurre en pataletas.
2) A menudo discute con adultos.
3) A menudo desafa activamente a los adultos o rehusa cumplir sus demandas.
4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas.
5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
6) A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros.
7) A menudo es colrico y resentido.
8) A menudo es rencoroso o vengativo.

B)

C)

El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en las

actividad social, acadmica o laboral.
Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de
un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo.

No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos o

D

ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

4- Aproximacin a las causas

Como ocurre en la mayora de los trastornos clnicos, no existe una etiologa clara y que
explique de forma inequvoca el T.D.O.
Parece razonable pensar, y as lo demuestran algunos estudios, que podran estar implicados
diversos factores. Entre ellos destacan los que sitan el peso en la naturaleza de los primeros
intercambios recprocos que se producen entre el nio y los adultos significativos de su
entorno, en especial, los padres y otras figuras con autoridad (maestros, etc.).
De esta forma, cuando los nios actan de forma desafiante, oposicionista, negativista o
agresiva hacia sus padres, dicha conducta puede suponer consecuencias positivas inmediatas
para las partes. Por un lado, terminan las demandas y la coaccin (hacia los padres) y supone
la obtencin de algo deseado por el nio. El resultado es que estas conductas se fortalecen y
entran en una escalada de frecuencia y magnitud en su ocurrencia.
Respecto a las variables de los padres, la inmadurez, la falta de experiencia con respecto
a la educacin o unos modelos coercitivos y violentos suelen estar presentes en las
familias de estos nios. Tambin se sealan, los conflictos maritales (en especial si hay
malos tratos), la labilidad emocional, la depresin materna y presencia de psicopatologa
parental.
Otro factor de riesgo relevante en los trastornos negativistas, oposicionistas y agresivos, en
general, es el del abandonamiento del nio en la primera infancia por parte de los padres. Los
lazos afectivos(apego) no establecido en las primeras etapas del desarrollo constituyen un
elemento desestabilizador del temperamento infantil incipiente. Ello unido a una vulnerabilidad
gentica (historia de enferemedad mental en la familia biolgica) podra explicar gran parte
de la sintomatologa.
As, pues, las familias desestructuradas que viven en entornos empobrecidos y de
marginacin social suponen un riesgo aadido para los nios que viven en ellos, si bien, el
trastorno puede darse en cualquier estrato social.
Finalmente, respecto a la influencia de factores genticos, antes apuntados, destacar que
algunos estudios en hijos adoptivos y gemelos han concluido que el riesgo de desarrollar un
trastorno de conducta aumenta en la descendencia de padres con historia previa de trastorno
disocial de la personalidad. Se habla tambin de una vulnerabilidad cromosmica ya que se
ha relacionado la conducta violenta con anomalas cromosmicas XYY y XXY, pero no todos los
individuos con estas alteraciones presentaban dichas conductas.
Por otra parte, su mayor prevalencia en el grupo masculino, hizo pensar a muchos
investigadores su posible relacin con los niveles de testosterona. Si bien existe esa relacin,
no ha podido establecerse en nios prepberes.
A nivel neurolgico parece que se da un dficit serotoninrgico y noradrenrgico lo que se
traduce en una respuesta psicolgica deficiente a los estmulos aversivos y, por tanto, una
disminucin de la habilidad para aprender a impedir la agresividad.

5- Evaluacin
La evaluacin a nivel psicolgico del T.D.O. comprende distintos instrumentos con el objetivo
de cribado diagnstico, determinacin de la gravedad de las manifestaciones conductuales y
poder establecer una lnea base sobre la que comparar los resultados de una posible
intervencin.
Evidentemente debe comprender medidas del funcionamiento del nio en su medio natural,
es decir, casa, escuela, etc. A tal efecto son necesarios cuestionarios especficos para padres,
maestros y, tambin, segn la edad del nio, los autoinformes.
Algunas de las escalas ms aplicadas son:
-CBCL (Child Behavoir Checklist de Achenback y Edekbrock). Los autores la ofrecen desde su
pgina ASEBA (Algunos de los cuestionarios disponen de formato en espaol, si bien, los
baremos pertenecen a poblacin hispana en EEUU).
-Escalas Conners. Contienen escalas de evaluacin para padres y maestros.
-BASC. Sistema de evaluacin de la conducta en nios y adolescentes. Comprende
diferentes escalas para padres, maestros y autoinformes en edades comprendidas entre 3 y
18 aos. Estas escalas son comercializadas por TEA Ediciones y disponen de baremos
espaoles.
Quizs uno de los puntos ms delicados de la evaluacin es el de determinar si el nio
presenta los criterios necesarios y/o suficientes para el diagnstico. Hay que recordar que este
trastorno presenta alta comorbilidad con
otros trastornos de la conducta y con el TDAH.
6- Tratamiento
Pese a que la mayor parte de los estudios publicados, respecto al tratamiento del trastorno
que nos ocupa, se han centrado en las tcnicas conductuales y/o cognitivo-conductuales,
no disponemos de resultados concluyentes al respecto, si bien, estn documentadas
mejoras sustanciales respecto a la situacin de no tratamiento o placebo.
La dificultad de establecer unas lneas generales de intervencin reside en el hecho de que
en el origen del problema confluyen, con frecuencia, diferentes factores de riesgo con distinto

peso en cada individuo.

Debemos avanzar desde unos principios generales hacia una perspectiva ms individualista
que nos haga entender las

circunstancias especiales, nicas, que generan las respuestas particulares de cada caso.
Los grandes ejes que tenemos que valorar, antes de intervenir, comprenden desde los
antecedentes de salud mental de los padres biolgicos, los estilos educativos y de relacin en
el seno de la familia, y la consideracin de factores sociales de riesgo pasados y presentes
(familias desestructuradas, entornos marginales, abandono o desatencin en la infancia).
La gravedad y manifestacin del trastorno ser funcin directa de la presencia de los
diferentes factores de riesgo. Cuantos ms elementos se sumen, ms difcil ser su
tratamiento y peor el pronstico.
Muchas veces, el terapeuta no podr cambiar algunos de los factores externos que inciden
sobre la patologa, pero s puede modificar la forma en que el sujeto los percibe y responde
ante ellos, en especial si cuenta con el apoyo de los padres.
Desde el enfoque cognitivo-conductual, las estrategias de eleccin para el tratamiento, incluyen
una doble va:
a) Entrenamiento de
padres b) Intervencin
con el nio
a) Entrenamiento de padres
Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los propios
padres. El malestar que se genera suele ser importante y se consolidan mtodos de
interaccin coercitivos o negativos. No es de extraar, pues, que parte del tratamiento se
dirija a proporcionar recursos a los padres para regular y atenuar toda la sintomatologa
disruptiva.
El entrenamiento no tan solo comprende la enseanza de estrategias para controlar las
conductas negativas sino tambin de reforzar las positivas. En definitiva, se trata de
aprender a ser ms eficientes con el nio desarrollando nuevas habilidades y eliminando los
mtodos ineficaces.
Puede ser necesario tambin, en algunos casos, proporcionar recursos a los padres para
mejorar la vinculacin con sus hijos (ver: Trabajando la vinculacin afectiva con nuestros
hijos).
Uno de los programas modelo para el entrenamiento de padres es el desarrollado por Barckey
(1.997)
denominado: Nios desafiantes: Manual Clnico para la evaluacin y entrenamiento de padres.
El programa de entrenamiento se estructura en 10 pasos y comprende una lista de objetivos,
materiales necesarios, un esquema de los procedimientos y tareas para casa.
Segn estudios efectuados, el programa de Barckley sera ms efectivo cuando los padres lo
aplican a nios de entre
2 y 12 aos que no tienen problemas graves de agresividad.
Una de las ventajas de estos mtodos estructurados es que pueden ser enseados
colectivamente a un nmero determinado de padres con lo que los costes se reducen.

b) Intervencin con el nio

La intervencin individual con nios pretende ensearles habilidades cognitivas para que sean
capaces de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difciles. Este entrenamiento
puede llevarse a cabo individualmente o utilizando pequeos grupos.
Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representacin de papeles,
ensayo de la conducta,

retroalimentacin y refuerzo positivo. Tambin suelen incorporarse estrategias

deautoinstrucciones verbales y de la solucin de problemas.
Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos ms importantes durante y despus de la
terapia, ser que los nios entrenados en estas tcnicas sean capaces de generalizarlo o
aplicarlo en el ambiente exterior. Para asegurar el xito de su aplicacin externa, conviene
incluir en el programa de tratamiento, la prctica en vivo (Kazdin, 1.990). Se trata en definitiva
de motivar al nio para que utilicen sus habilidades recin adquiridas en situaciones de la vida
real. Para ello deberemos contar con la complicidad y ayuda de los padres, el propio terapeuta
y de otras personas externas. Es importante asegurar unos primeros xitos para mantener un
buen nivel de motivacin en el nio y su inters para seguir intentando aplicar recursos
alternativos a los que le han creado problemas.
Segn el caso, podemos intentar tambin complementar la intervencin con tcnicas de
Relajacin.
7- Documentos de inters:
Tratamiento del trastorno de oposicin desafiante
[50 KB] Autores: E. Rigau-Ratera, C. Garca-Nonell,
J. Artigas-Pallars
Publicado en: REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2)