Vous êtes sur la page 1sur 588

L89Sp

1..-0ui..i Ne(O, i\ iario Rodrigues


Psiqujatria bsic-.i (recurSf>cletcnico) / ~1ario Rodrigues LOuzti Neto, ~l:Li<>
Ellds e colaboradores. - 2. ed. - Da.cios elerrnicO:S. - Porlo Alegre: Ann1ed,
2007.

Editado tambm como li\'ro impresso em 2007.


ISBN 978-S536:}.0%().6

1. Psiquinrril'I. 1. TnJlo.
CDU616.89

Cl.talogao nt'I publlca.~o: Julian.i.J..agas Coe.lho .. OlB 10/1798

PSIQUIATRIA
,
BASICA
Mario Rodrigues Louz Neto
Hlio Elkis
e colaboradores

2' Edio

Verso hnpressa
desia obra: 2007

2007

Arttncd Editora S.A., 2007

Capa
Paola Munica

Preparao do original
Flvia f'll(landa

Leicul'a final
J.isundru P. Picon

Superviso editorial
Cldudia BitttncourL

Proj eto e editorao


Armazm Dlgitl F..ditorao Eletrnica - Rolu:rto \fieira

Reservados todos os <iireitos de publica~:o, em Lngua portuguesa,


ARTMED EDITORAS.A.

Av. Jernimo de Oroela.s, 670 Santana


9 0040-340 Porco Alegre RS
Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070

proibida a duplicao ou reproduo desce volume, no todo ou em parte,


sob quaisquel' orn1as ou pol' quaisquel' n\eios (eletrnico, n1ecnico, gravao,
fotocpia, dis1rib11io na \\reb e outros). sem permisso expressa da Editor;i.
SO PAULO
Av. Embaixador liifacedo Soares, 10.735 P;:ivi1ho 5 Cond. Espace Cenler
Vi.la Anastcio 05095-035 So Paulo SP
Fone (11) 3665-l!OO Fax (11) 3667-1333
Si\C 0800 703-3444

IMPRESSO NO BRASIL

PRJNfED IN BRAZIL

Autores

~ta ri<> Rodrigues LC>uz Neto


Doutor em ri.tedic:ina peJa Universidade de Wnburg, Alema
nha. f!Jldico-assistente e Coordenador do Projeto Esquizofrenia
(PROJESQ) e do Projero Dficil de Ateno e Hiperacividade no

Aduho (PRODATl-1) do J.nstituto de Psiquiatria do

l~ ospha l

Hlio Elkls
Professor Associado do Departamento de Psiq11iatria da F?-iUSP.
Coordenador do Projeto Esquizofrenia (PROJESQ) do lPqHC
F~JUSP. Ps-Ooulorndo - Case Westem Research Unr.'ersity - USA.

das

Clinicas da Fauldade de 1\iedicina da Uni\'ersidade de So Pau


lo (IP<1HCFMUSP). Oo Instituto de Psicanlise da Sociedade
Brasileira de Psicanlise de So Paulo.
Aclriana Dias Barbosa \'izzotto
Terapeuta Ontpocional (TO). l!sj>e<:kilista em Sade Mental (Lato
Sensu) pelo Cencro de Escudos de Turapia Ocupacjonal (CETO).
Ap1inloramenl0 de Terapia Ocupacional Psiqu.i:oica pelo HospicaJ
das Clni<as da Faculdade de ~1cdcina de Ribeiro Prelo USH
Supervisora 1''itular do Prog:ra1na de Aprimoramento de rerapja
Ocupacional em Satide Mental do IPqHCFMUSP. TO Colaborado
ra do Projeto Esquizofrenia (PROJESQJ do lPqHC-FMUSP. TO do
Hospital Dia e Unklade de lntrila.'lo IElfantoju\'erljl do Servi~ de
Psquiatria da Infncia e Adoles<:ncia (SEPIA) do IP<tHCPMUSP.
Adriano Segai

Doutor cm ~iqu iatria pela Faculdade: de ri<leditina da USP. Dir


tor de Transtornos Alimentares e Psiquiatria da Associa.o Bra
sileira para o Esrudo da Obesidade (ABESO). Dire(or de Psiquia
tria da Co1uisso de Especialidades r\ssociadas (COESAS) da
Socitdadc Brasileira de Cirurgia Baritrit<'I (SRCR). >.tdioo do
Ambub116rio de Obesidade e Sndrome ri.fetablita - Scf\1io de
Endooinologia e P.1etabologia do HCFf\llUSP.

Alexandre Pinto de Azevedo


f\1dioo. Psgraduando do Departamento de Psiquiatria do HC
Fri.tUSP. Colaborador do Cenrro lnterde-panamental para .Estu
dos do Sono (CIES) do HC-FMUSP.
Alexandre Saadeh
~1estre ent Psiquiatria e Doutor em Cincias pelo Deparuunento
de Psiquiatria da Fti.IUSP. Professor no Curso de Psicologia da
Pontificia Universidade de So Paulo (PUCSr>). 14dioo-assistttl.
te do HC-FMUSP.
Alexandrina l'i1aria Augusto da Silva i\iteleiro
Doutora em A1edicina pela Fti.<IUSP. f\+tdica Assistente do lnstiruto
de ~iqui a tria HC-FtvlUSP. Supervisora do Scn'iO de lnte.rcon$Uhas
do IPqHCFMUSP. Membro do Conselho Cenrili<:odaAbrata-A=
ciao de familiares, amigos e ponadores de nanstorno Afemo.
~1enlbro do NUcleo de F.srudo de Criminologia da .A.caden1ia de
Polcia CiviJ do Estado de So Pau.lo "DR Coriolano Nogueira
Co-bra .. - Ncairn.
Ana Gabriela Hounie

All>eno Stoppe

Doutor ent Psiquiatria pelo Departa1nento de Psiquiatria da


FMUSP.
Alex P.taia
ri..Jl><lico clinic.:o geral e c:axdiologista.
Alcxander ~1nrc.i ra-Alm i da
Psiquiatra. Residncia e Doutorado em Psiquiatria pela F~1lUSP.
Psdoucorado en1 Psiquiacria pela Duke University. Professor
Adjunto de Psiquiacria e de Se1niologia da FacuJdade de Medicina da Universidade Ft.xlcral de .luiz de fora (UFJF). Fundador e
Diretor do NUPES - Ncleo de Pesquisas em Espiritualidade e
Sailde da UFJF .

~1dica Psiquiatra. Doutora e1n Cincias pela FMUSP. Vice-coordenadora do Projeto Transtornoo do E.$j>t."Ctr Obsssi\'CK:Ornpulsivo
(PROTOCFMUSP).

Ana Paula L. carvalho

Psiquiatra-assistente do Grupo de lnterconsulra.s do fpq.JJC.


Fti.tUSR f.>c'>S-gr.1duanda cm Psiquiatria pela Universidade Federal do Estado de So Paulo.
Andr fl1aJbergier
Doutor enl ~ledicina - :\rea de Concentrao Psiquiacria, pela
F~I USP. Professor Colaborador i\1dco do l)epartamento de Psi
quiatria da F~tUSP. Coordenador do Grupo Interdisciplinar de
Estudos de ..\Jrool e Drogas (GREA) do IPqHCFMUSP.

VI

AUTORES

Arthur Guerra de ,\Jidrade

ProfC:$$<.>r 'l'itular de PsitJuiarria e Psicofog:ia 1'fclica d faculdade

de ~tedicina do ABC. Professor Associado do Departamento de


Psiquiatria da FriitUSP. Presidente do CoentrQ de Jnformaes so
bre Sade e lcool (CISA).
Belquiz AvrichJr
Doutor m Psiquiatria pela Fri.<lUSP. i\1~n1b ro do Projeto F..squii.o
frenia (Pl\OJESQ) do 1Pc1HCFMUSP.

Beny Lafer
Professor Doutor do Oepanameoto de Psiquiatria da Fri.IUSP.
Coordenador do Programa de Trans1orno Bipolar (PRO~fAN) do
IPq-J.fC-Fl.tUSP. Presideritc da ASSCio Brasileira de Transtorno Bipolar (ABTB).
andida Helena Pires de Camargo

E:icdlretora do Servio de Neuropsicologia e Psicologia - lPQ


HC-Ff\!IUSP. EspeciaJista en1 Neuropsicologia e Psicologia Clinica
pelo Cl'P.
Carlos Alvarado
Psiclog1). Doutor cm Psicologia ptla Universidade de F..dimbur

go. EspeciaJista em Psicologia das Experincias Anmalas. Pro


fessorassisrente de Pesquisa em ri.tedicina Psiquitrica da

Cristiana Casranho de Aln1ejda Rocca


t\~t.'S1rc e dc)utora cm Cincias pcJ;i f:f\llOSP. Psic!Oga do Ser"'i~'Q
de P>icologia e Neuropsicologia do !PqHCFMUSP.
Daniel ~1artins de Barros
r..1dico Psiquiatra. Supervisor do Ncleo de Psiquiatria Forense
(Nufor) do IPq-flC-FMUSP. Pesquisador do UM21.
Oaitiela fltleshuJam Werebe
~1d ica-assistente do Sef\lio de Psico1era1)ia e do Grupo de
loteroonsuh:as do 1.PqHCfi?.1USP e do lnsrjtuto ele Psicanlise
da Sociedade Brasileira de Psicanlise de So Paulo.
Dbora Ki.noshita Kussunoki
~ldica Psiquiatra. ri.ten1bro da Associao Brasileira para o Es
tudo da Obesidade (1\BESO). ri.1en1bto da Soc:iedade Brasileira
de Cirurgia Baritrica (SBCB). ~1dita do A_mbulc11rio de Obesi
dade e Sndrome Metablica - Servio de Endocrinologia e
Mecabologia do flCFMUSP.
Dbora Pastore 8assitt
Doutora em Cincias pela USP. ~1dicaassistente e Coordenadora

da Enfermaria do Projeto Trceira Idade {PROTERJ do !Pq-HC


Fr\ifUSP. ti.t&Jica p-rcreptora e professora da ps-graduao cnl Ci
ncias da Salde do HSPtSP.

University o Vitginia.

Cannen Lucia Albuquerque de Santana


fllle.~trc ern P$-iquiatria pela F>.tUSP. Doutora em Cil:ncia.s pela
Ft.1USP. Coordenadora do Progr.\lma de Sa1)de rvlentaJ para Re
fugiados em So Paulo.
Carmita Helena Najjar :\bdo
Professora Livre-docente do Deparranlenro de Psiquiatria da
Ff\1USP. f undadora e Coordenadota do Projeto Sexualidade
(ProSex) do IPq-HC-tMUSP.
Carolina de 1\tello-Santos
f!Jld.ica Psiquiatra Colaboradora do Servio de lntercoasultas do
IPqHC-FMUSP. Mdica Psiquiatra Colaboradora da Faculdade
de tiiledicina de Santo Amaro, UNJS1\.
Cssio fltl.C. Il-OltiJ\O
Doutor e1n Psiquiatria pela FL\fUSP. ~fdico -assisten te do IPqHC
F,.1USP. Professor de Ps-graduao do Departamento de Psiqui
arria da F?.1USP. Coordenador Geral do Projeco Terceira Idade
{PROTER) do IPq-llC-FMUSP.
Clarice Gorensrein
Professora Associada do Departa1nento de Far1nacologia, lnsti
tuto de Cincias Siomdic;as da USP. Pesquisadora do lJ\l123,
Laboratrio de P>icofurmacologia, HCFMUSP.
Cludio Novaes Soares
Associate Professor, Deparcrnent of Psychiatry and Behaviour
Neurosciences - ti.i1cri.1as1er University - Canad. Director,
\\'omcn's He.alth C<.>nccms Clinic, rvlt.\iStCr Universit)', Canad.

Doris Hupfeld Moreno


~iq uiat:ra-ass isten1e do Grupo de Estudos de Doenas Afetivas
LPq~HCFMUS P. Doutora em Psiquiatria pel;i FrvlUSP.

do

Eda Zanetti Guert'tenstcin


Mdicoassisceote do JPqHCFMUSP. Doutora pelo FMUSP. Pc\s
doutora pela Uni\'ersidade de Londres - Jnglarerra.
Edson Shjguentj Hirata
Diretor Clinico do 1PqHCP..1USP. Douror e1n Psiquiatria pela
FMUSP.

Eduardo de Castro Humc.~


r..ldico Psiquiatra. ~1dtco Assisten1e do Hospital U11iversiurio
(HU) da USP. Colaborador do Estgio HospitaJar em Psiquiatria
do internaro do curso n1dico da ff!,1USP. C:Oordenador do Anl
bulatrio l) idtito de Psiquiatria dos Internos do 1-IU-USP.
Euripedcs Con.~tanti no Miguel
Professor Associado do Oepart::imento de Psiquiatria da F1'1USP.
Coordenador do Projeto Transtornos do Espectro Obsessivo-com
pulsivo (PROTOC) do JPq-HC-FMUSP.
Eva Helena C. C. Zoppe
MdicaComis.<ionada do Sen<iode Pskoterapia do IPq-HC-FMUSP.
'Ps-graduando do l'>epartamento de J>sjquiacria da Ft\1lU$P.
Evelyn Kuczynski
~iatra. Psiquiatra da lnfncia e da Adolescnci3. Doutora em
Psiquiaaia pela F~tUSP. Psiquiatra lnterconsultora do lnstituco
de TralaLne1lto do Cncet ltancii (TI'ACI).

AUTORES

Fabiana Saffi
E$()(..'Cialista cm Psicologia Jurdica pelo Conselho Regiona] de
Psicologia. EspeciaJjsta em Psicologia Hospitalar em Avaliao
Psicolgica e Neuropsicolgica pelo HCRe1USP. Psgraduanda
no IPq-HCFMUSP. Psicloga Supervisora da Unidade Perita do
Ambula1rio do Mticleo de Escudos e Pesquisas em Psiquiatria
forc nl)C e Psicologia Jurdica do IPq-1-tC-F,.rvlUSP. Psicl()ga
Supervisora do Servio de Psicologia e Neuropsicologia do lPq
HCFMUSP.
Fbio 'fpia Salzano

f!Jlestre em Psiquiatria pela Ft.1USP. Vice-coordenador do Ambu


lacrio de Buli1nia e Transtornos Alin1enca.res (Al\1BULlf!l1) do IPq
HCFMUSP. Coordenador do Hospi"11Dia do AMBULIM.
Flvio Ale
l\ildico Neurofisiol-0gis1a do e.entro ln1erdepa11an1ental para os
f.studos do Sono do HC-F~fUSP, Instituto de Psiquiatria do HC

VII

Jerusa Sn~id
Neurologista. PSgraduanda do Progr.11:ni1 de \'eurologi;i da
FMUSP.
Joo Aut'llsto Bertuol Figueir

f\1dico Clnico e Psicocerapetna do Centro ti.luJtidisciplinar de


Dor do lJC.PMUSP. Coordenador do Prog:raina Nacional de Edu

<:ao 1n Dor e Cuidados Paliativos da Associt1o ~1l-dica Rrasi


leira. Membro Fundador e Presidente do C.Onselho Consultivo
da ONC Al.iviador.

Joel Renn Jr.


Mdi<O-JSSistenre Doutor do IPqHCFMUSP. Coordenador Geral
do Protv1ulher- Projeto de Ateno Sa.ltde f\.fen1al da f\.fulher lPq-HCFt.1USRDoutor em Cincias pelo Deparnunento de Psjqui
atria da PriilUSP. ~1embrofund ador d;i lnternational Association
for Womens l\lental Health.

FMUSP.

Jorge Woh\vey Ferreira An1aro


Professor A'SOciado Pernli.ssionrio do Departa1uento de Psiqui

FraocJsco B. i\ssun1po Jr,

atria da frv1 us 1~ l'sicanaJiSta pelo lnstiruro de


ciedade Brasileira de Psicanlise.

Psi4uit11ra da Infncia e da Adofcscnia. Profc$$(>r Ll\!rt:d()C(;n


te em Psiqt1iatria pela FtvlUSP. Doutor em Psicologia Clnica pela
PUCSP. Professor Associado do Depa11amenro de Psicologia Cl
nica do Instituto de Psicologia da USP.

Francisco Lotufo Neto


Professor Associado do Depanamenco de Psiquiatria da Fri.IUSP.
Frederico Na\as Oemetrio
fl.ildico Assistente do lPqHC~F~tUSP. Doutor em ~1edicina pela
P..1USP. i\1dico Supe1visor e Coordenador do Ambulatrio do
Grupo de Doenas Aeti\as do rPqHC~iUSP.
Guilhern1e SpadiJ1i dos Santos
ri<ldico Psiquiatra pela Fri.IUSP. Ps-graduando do DeparcrunentO de Psiquiatria da frvl USf?

Heloisa J. Fleury

PsicanUsc~

da So

Jos Alexandre Bntistela


Estatstico.

Jos Gallucci Neto


~1dico.assistenre do Projeto de Epilepsia e Ps;quiacria (PROJEPS[)
do IPq-HCFMUSP. (',ooroenador d Unidade Mista do IPqHC
FMUSP.

Juliana Diniz
1'1dica Psiquiatra. Psgraduanda do Deparnunenco de Psiquia
lfia da FMSP.
Karen Miguita
Fannacutica Bioqu(1nica. Ps-graduanda do Deparca1nento de

Psic1uiatria da fli.4USP. l.iesqui.sadora Cientifica do lnstitlu() 1-\dolfo


Lutz.

Psicloga. ~iestre e1n Cil!1\cias pela FlvlUSP. Supervisora e1n Psicoterapia do Projeto SeJCualidade (ProScx) do 1 PqH CF'1'1US I~
Docente do Depanamento de Psioodrnma do Instituto Sedes
Sapientiae.

Karen Uentura

Hon1ero \raJlada

Doufora em Psiquiaaia pelo Oepartamenlo de Psiquiatria da


F~fUSP. ~1dica-ass isten te do IPq .~IC-FlvlUSP. Coordenadora do

Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da ~fUSP.


Ccl()rdena<iordo Programa de Gcntita e P.tnnO')g<>ntici1(ProGcnc)
do IPqHCFMUSP.

lvano..- Velloso P..leira-Llma


Professor Adjunto do Departamento de ri.ledicina Clnica da Uni
versidade FederaJ do Rio Grande do NorLe (UFRN).

Jefferson CunJ1a Folquitto


flildico Psiquiatra. 1'1dico Colaborador do P(ojeto Terceira fda
de (l'ROTF.J\) do IPqHC-FMUSP.

!\~dic.a Psiquiatra. i\1embro d<> Grupo de Atendimento e Rcabili


tao ao Paciente E.squiiofrnico (GARPE).

Laura Helena Silveira Guerra de An<Lrnde

Ntclco de F..pidcmiolc)gia P$iquictrita do lPq-HCl:'rvlUSP.


Luciana de Carvalho

!\~ontciro

Psicloga do Servio de Psiwlogia e Net1ropsic0Jogia do IP<JHC


Ff\.tUSP. P.1escre em Cincias.
Lus Fen1ando Farah de Tfoli
Psiquiarra. Psicoterapeuta. Doutor em Psiquiatria pela USP. Pro
essor Adjunto da Uni\fersidade Federal do Ccar (UFC), Pacul
dade de riiJecJjina, Campus Sob(al.

VIII

AUTORES

Luisa de }ifarlllac Niro Terronl

Psic\ujatra cio Grupo de lnrcrconsuhas do IPq-HC-ftvfUS P. Ps


graduanda do Depanamento de Psiquiatria da Ff\itUSP. ri.testre
em Psiquiatria pelo fnsrinuo de Assistncia ri.tdica do Ser\lidor
Plblico do Estado de So Paulo.
f\ilai1oe1 En1anl Garcia Jun.or
~iq uia tra. Doutorando do IGG-PlJCRS. Coordenador do Anll>u
latrio de Dependncia Qulmica do lnstiruto Abuchaim. Profes

sor do Ps-graduao em Psiquiauia do instituto Abuc:haim Pono Alegre.


M31toel Jacobsen Teixeira
Professor itular da cadeira de Neurocirurgia do Deparutnlento
de Neurologia da Faculdade de Medicina de So Paulo. Diretor
da Oiviso de Neurocirurgtl Pundonal do 1PqHCF'1-1USP.

Marcelo Ortiz de Souza


f\il<Uco Psiquiatra. Assistente do Instituto Bairral de Psiquiacria.
l\ilrcio Antonjni Bel'nik
ri<1dico Psiquiarra peJa R.iUSP. Douror pelo Deparra1nenro de
P:;iquiatria da P~tUSf! ProfC$:$0r Colaborador 1\i~dieo do Departamento de Psiquiatria da Ffi,IUSP. Coorden:tdor do Ambulatrio
de Ansiedade (AMBAN) do JPqHCFMSP.
Marco Antonio Marcolin
Ph.D. pela Universidade de Illinois - Chicago. Coordenador do

Grupo de E.<timulao Cerebral do IPqHCfM USP.

riwfarcos To1nanik l\tercadantc


Professor Adjunto do l)epanan1ento de Psiquiatria da UNlf:ESP.
EP~t Professor Adjunto do Programa de Psgradua.1o Disnirbi
os do Desenvol\lintento da Universidade Presbiteriana ri.tackenzie,
So Paulo, SP. Pesquisador afiliado do Child Center da U1li\'ersidade de Yale.
Maria Angclit-d Balliri

P'JicJoga cogniti\la comportamenral.


flita.ria Claudia Bravo
Psicloga.
Maria Conceio do Rosrio..Campos
Professora Adjunta do Departamenro de Psiquiatria da UNIFESP
EP~1. Pesquisadora do Projero Trans1on1os do Espectro Obsessi,o-eompulsivo (PROTOC) do IPqHC-FMUSP. Pl?S<(uisadora afili
ada do Child Cencer da Universidade de Yale.

!ltla.ria da Gra-a Cru1carelli


Psiquiacr::t. Pesquisadora do Ambulatrio de Depresso da PUCRS.
Coordenadora do A1nbularrio de Trans1ornos de ~l unl o 1 e
Neupsicofarmaeologia do Instituto Abuchaim. Professora do Ps
graduao em Psiquintria do instituto Abuchaim - Porto Alegre.
flllariangela Gentil Savoia
Dotnora ent Psicologia pela USP. Professoraassistente do Depar
lamento de Psiquiatria da Faculdade de Cincias 1'1dicas da Santa
Casa de So Paulo. ~itloga Psquisadora do 1\n\bulatrio de
Ansiedade (AMBAN) do !PqHCFMUSP.

Odebrccht Rosa
em Psiquiatria pela ft1.i1us 1~ f\lck:Hca cio Sc">ic;o de Trata
menco Biolgico - ECT do HCFMUSP.
~1arlna

t\~t.'S1re

~1oacyr .i\lexandro Rosa


t\~estre em Psiqlli{lt.ria. Doutor em Cincias

pela USP. Coordena.


dor do Servio de nacomenco Biolgioo - ECT do HCFMUSP.
Coordenador do s~tor de ECT da Santa Cnsa de f\ilisericrdia de
So PauJo.
f\1onica Z. Scalco
Doutora em Psiquiatria pela Ff\1USP. Staff Ps)chiatrist, Seniors
Progrant, Whitby 1'1ental llea1th Centre. Consulrani Psychia1ris1,
Departmt.nt O Ps)Chiatry, Bayacst Hospital. Diviso de Psiqui
tria Geritrica, Dep~namento de Psiquiatria. Universidade de
Toronro.
~10ntczu m a Pimnta ferreira
f\1estre em Psiquiatria pela F?.1USP. Diretor do Ser\lio de Unida
des de Internao do IPqHCFMUSP.

Nairo de Souza vargas


f\1embro Fundador da Sociedade Brasileira de Psicologia Ana
ltica. ProfessorDoucor do Departan1ento de Psiquiatria da
FMUSP.
Neury Jos Botega

Psiquiatra. Professor Ticular de Psicologia ~1dica do Depan.a.1nento de l>$iquiatria e Psicologia 1'1dica da faculdade de Cin
c:as f\ildias da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

Orla11do Cesar de Oliveira Barrecto


fJrofcssor A..~c:i ado do Departamento de Psiquiatria da F~iUSP.
Especialista em Patologia Clnica pela Associao Mdica Brasi
leira.
P<ltricia de C. I" Schoucri
f\1dicaassistente do Ser\liQ de Psicoterapia do LPqHC~iUSP.
Coordenadora do G11lpo de Psicoterapia Breve do Se1vio de Psi
coterapia do lPq-JIC-P..iUSP. Doutora em Psiquiatria pela F?.1USP.

Paulo Clemente Sallet


Douror en1 Psiquiatria. f\1dioo Assiscente do Jpq-li C-FMUSP.
Paulo Dafga1arrondo
Psiquiatra. Professor Titular de-Psko~tologia1 Faculdade de Cin
cias ri<ldicas, UNlC..\fi.lP.
Pedro Alvarenga

"'ldico Psiquiacra. Preceptor de Graduao do Depru1amenro


de Psiquiatria da Ff\1USP.
Philip Leite Ribeiro
Ps:iquitrtl. Diretor d Assistncia do Grupo ln1erdisciplinar de

Escudos de lcool e Drogas (Gl\EA).


Priscila Chacon
Psicloga. Psgraduanda do Depanamento de Psiquiatria da
FMUSP.

AUTOflES

Priscila Teresa Peraitovi.ch RO(CO

Psiquiatra Clnica. Psiquiatra Forense ...\cupunturisra. 11dica


Assistente do IPq-1lC-FtvJUSP. Membro do Conselho Penitencirio do Ettadl) d So Paulo.

Quirino Cordeiro
P6sgraduando do Dep.111amento de Psiquiarria da Ff\1USP.

Rena.ta Sayuri Tainada


ri<ldica Psiquiacra. lt.ies.tre ent Psiquiatria pela F}.1USP. Ptsquisadora do Programa de Trart.'>tomo Bipoltir (PFt0f'l1AN) do IVq

HC-FMUSP.

Renato Luiz lt.1archetti


Doutor em Psiquiacria pela USP. lv1dico-assistente e Coordena
dor do Projeto de Epilepsia e Psiquiatria (PROJEPSI), JPq-HC
FMUSP.
Renato 'l'eodoro Ramos
Professor Livre-docente pelo Op..'lrtamento

d~

Psiquiatria da

FMUSP.
Renrio Frguas Jtutior
Coordenador da Equipe do lnstinno de Psiquiaaia parn Inter
consuhas nas Unidades de En1ergncias e l!nfe.nnarias do HC
F!'.1USP. Coordenador da Residncia Mdica no lnsciruco/Depar.
ta1nento de Psiquiatria do HC-~fUSP. Doutorado no Depar1amento de Psiquiatria do ~[( .pt.,fUSP. Ps-doutorado no flflassachusetts
General HospiudHarvard Sc;hooJ of \'.1edjc;ioe.
Ricardo Alberto t.toreno
Professor Doutor do Instituto e Depanamento de Psiquiatria do
HCFMUSP. Coordenador do Grupo de Escudos de Doenas
Afetivas (GRUDA) do JPqHCFMUSP.
Ricardo t\1itrini
Profussorassociado do llepanamento de Neurologia da ffvlUS P.

Rodtigo da Silva Dias


Psiquiatra. Colaborador do Grupo de Estudos de Doenas Aed\as
(GRUDA) e do Projem Mania {PROMAN) do IPq-HC-FMUSP.
flJlestte e1n Psiquiatria pela ~tUSP.
Rt.>sana Camarini
Professt.>ra Doutora do Oepanamenro de i;armac:ologia, Instituto
de Cincjas Biomdicas da USP.
Roseli Gedanke Sl1avitt
Psiquiatra. f\1estre e Doutora e111 Cincias pelo Departamento de
Psiquiatria da Ff\1USP. Pesquisadora do Projeto Transtotnos do
Espectro Obsessivo-compulsivo (PROTOC) do IPq-llC-FMUSP.
Sabine Pompia

f\ilestrn em Neurocincias. Doutora em Cincias. Professora Afili


ada, Depanamento de Psioobio1ogia. Universidade Federal de
So Paulo (UNLFESP).

IX

Srgio Barbosa De Barros


"'1dico do Proj eto 'l'e rccira Idade (PRO'l'(!Jt) do IPqHC
F~tUSP. Diretor de Pesquisa Clnica da Unidade de Pesquisa
CUnica e.1n Neuropsiquiatria e Neurologia (UPSJQ.fPC~iA) .
Sergio de Arruda Brotto
Psiquiaaa. Segundo Assistente do Centro de Ateno Jntegrada
Sat't de "1en1al da Santa Casa de So Paulo.
Sergio de Barros Cabral
f\1dico Psiquiacra pela Fi1USP. l\ilescre pelo Depanamento de
Psic11.1iatria d<i PMUSP. rv1dico Colaborador do Ambulatrio de
Ansiedade (AMBAN). Mdiro Supervisor do IPqHCFMUSP.
Srgio Paulo Rigonatti

Doutor em Psiquii1tria. Forense pelo Oepart<imento de Psiquiatria


da FflilUSP. Coordenador do Servio de Psiquiaaia Forense e Psi
<:ologia .Jurdica do fpq.J-fC.ff\1USP. Diretor do StJVio de Trata
mentos Biolgicos do IPqHC-FMUSP.

Stella !\l.reia Azevedo Tavares


f\1dica do U.boratrio do Sono do IJ1q-HC-Fri.1usn

Tas Michele Ailinatoga"'


Mdica pela FMUSP. Psiquiatra pelo IPq-HC-FMUSP.
1'ki Athancssios Cords
Coordenador Geral do An1bulatrio de Bulimia e Trnnstomos
Alimemares (.~MBULIM) do IPq-HC-FMUSP. Professor ColabO
rador do Depar1an1en10 de Psiquiatria da Fti.IUSP.
CheiTung Teng
Coordenador dos Servios de Pronlo 1\tendilnenro e de lnterconsuhas do IPqHCFMUSP. Mdico Supenisor do IPqHCFMUSP.
Doucor em ~1edicina pela FMUSP. rvldico Pesquisador do Grupo
de Doenas l\fecivas (GRUDA) do IPq-MC-FMUSP.

\\'ellington Zangari
Psiclogo. ~testre em Cincias da Religio pela PUCSP. Doutor
em Psico1ogi Social p!() lnstituro de Psicologia da USP, com
Ps-doutorado pela mesma instiruio. Coordenador do Lnter Psi/
COS/Cenep/PUCSP. Pesquisador do Laboratrio de Esmdos em
Psioologi<1 Soci11l da Religio do Ocpartamcnt(>de Psicologia S
cial e do Trabalho do lnstin1to de Psicologia da USP.
Yuan-Pang \Vang
f\ldico-assisre.nredo SeJ'\1iQ de lntcro.>ll$ultas do ll'qHC-Ff\1USP.
Professor Titular de Psiquiatria da Faculdade de ~1edicin a de
Santo 1\1naro - UNISA. ~1estre e Doulr em Psiquiatria pelo l)e.
partam.cnro de Ps;quiritria da P't1USI?. "1estre e Doutor em ~fedi
cina pela FMUSP.

Nichl Kunsl und \V'"assenschaft aUeln,


Geduld t\lill bei dem liVerke sein.
No so1nente An:e e Cincia,
o trabalho requer a Pacincia
(Goetl1e, fausto, Quadro VU, Cena l)

H muito tempo se diz que "-1cdicina Cincia e Ane. A Psiquiatria, como os outtos ramos
da f\i1edicina. no u1na exceo. No entanto, viven1os e1n utna eta em que a Medicina, e 001n ela
a Psiquinuia, procura se tornar cada .,-ez mais cienfica, devido influncia de \rias 00\'35
disciplinas do sabe-r.
Nesse sentido, oonlo Cincia. a Psiquiauia incorpora, a cada instante. novos conhecin1en
tos tra7.idos por reas como a Gentic.1 fl.1oleculai:, a Psicof:i:rmacologia, a Neuroimagem. a
Fanuacogentica, entre as chan1adas N'eurocincias. Do pOnto de \'iSta de sua prtica clinica, a
Psiquiatria aoo1npanha a ~l edicina moderna, e suas condutas teraputicas baseian1-se e1n evi
dncins - a tom.1da de decises clnicas no se faz mais nn. b.'lse da experincia pessoal, mas
si1n a partir de dados obtidos de ensaios cJinjcos, revises sistemtitas e n1eta.iilises. Avanos
nessas reas 1omaram a PsiquialJia um3 das especialidades mrus impor1aotes e atraentes de
toda a f\teclicina, seja pelas descobertas cio funcionamento cerebral, seja por seus resultados
terapuUcos, l1oje semelha11tes aos de outras especial.idades.
Qlbe ao psiqltiacra a aplicao desse conjunto de infonnaes quele paciente (1nico con10
ser humano. As:;im, a Psiquiatria pode ~p~senrar nma Arl'e, an1adur~ida com o tempo, pela
experincia acunlulada no contato COLU os pa-cientes e1n suas di\ersas condies psquicas.
A Psiquiatria tambm uma especialidade eJ<ercida antes de rudo oom pacincia. Despoja
cio ainda de avanos tecnolgicos no auxilio cl<1 obteno do cliagn6stico, exerce o psiquiatta sua
pt1cincia na obleno da detalhada hisltia n1dica e pessoal. no exa.ine n1inucloso do eslado
mental, na obsef\ia.;o cuidadosa dos v6rios aspectos do paciente. A patinci:l esf presente
tambm na espera dos efeitos 1erap:uticos dos tratamentos, na recuperao lenta e gradual.
~l u ilas vezes ele precisa esperar o "tetnpo" do paciente l)ilr obler unia inor1nao ou unl aspecto de soa hiscria. deve saber controlar sua ansiedade e manter a perseverana para alcan.;ar os
resultados diagnstico e tcraputi<:o esperados. f:m sua grande! maioria, os transtornos mentais
so crnicos ou recorrentes e. <:onlo conseqocja, o paciente tef de sei' acotnpanhado por
longo tempo. se no por toda a vida. Nesse sentido. cabe lembror o a.otigo a.forismo: "curamos
sempre que possivcJ, procuramos melhorar muitas vt:zc.s, damos conforto sempre".
Esta segunda edio de P3iqulatria 8ddt'4 ttadu.t o graode avano cie1nilco alcanado nos
mais de 10 anos decorridos desde o lnnan1ento da p1imeira edjo. Isso s foi poss-i\'el graas
rolabrao de 111uitos colegas do Departamento e do Instituto de Psiquit1tria da Faculdade de
~l edicina da Universidade de So Paulo. benl 001110 de destacados profissionais brasileiros lfde
res em suas :ireas. Sem sua contribuio. este li\ro nfio existiria..

Mario Rodrigues

Neto
Hlio Ellds

t.ou:i

-----------J
er!:!ijef~
clillio!;;!_d~
a. primeira.edio1

P.iiquiacria Bsica foi concebido como 1exto para os cursos de Psiquiatria ministrados aos
alunos de graduao da Fa-culdade de fvledicina da Uniiersidade de Siio Paulo, incluindo os
cursos de rv1cdi<:ina, Ttrapia Ocupaclona1, f isi0terapia e f'onoaudiologi. Ele tambn1 poder str
dl ao residente de Psiquiotria, ao mdico de otAtras espeiali<lades, bem oomo aos demais pro
fissionais ligados rea de Sade ~l enta!.
Os colaboradores. professores do Depa11rune1no de Psiquialria e n1dioos do lnstill.llOde
Psiquiauia do Hospital das Clnicas da Faculdade de ~l edi-cioa d(I Universidade de So Paulo,
pr<>euraram apresen1ar u1na viso atualizacln e aprofundnda da cfni-ca e do tratamento dos prin
cipais Lranslornos psqujlrkos, associada sua expetlncia dioica e didtita.
Psiquiatria a medicinn (iarr9$) da mente (psiqu.e). Enquanto especialidade mdica, tem
por base o 1nodl!lo mi<fico, 11utrindo-se das pesquisas descobertas das Cincias Biolgicas m
geral e das Neurocinclas em patticular. No entanto, para compreenso dos fen1nenos n1enLais,

wmbm recebe inl111'ncW de -conhecin1entos dos diversos rJnl<:xs das Cincias Human.as e So<;iais.
Embor.- frt.-qentcmentc o,, defensores de cada um.a dessas vcncntt.'S procurem mlnjmizar a impor
tocia d.1 outra, a prcica clnica da Psiquiauia demonscra que somente com a sntese de an1bos os
domnios do c.vnhecimenro pnss~-e) o atendimento i nte~'rndo do paciente psiquitrico.
Dentro desse esprito, Psiq11iarria B.sico uni texto essencialn1ente clnico, em que os
ml1Jtiplos (atores que influencia1n os transtornos psiquitricos esto descritos atravs das princi
pais categorias do modelo mdico, isto , quadro clnico, fisiopatologin, diagnstic:o, diagns1ico
diferncia.l, prognstico e traramc11lo. ~\ CJassificao dos 'l"ranston1os "tentais e do Coinpna-

meoco da dcima edio da Clas:si ficac;~io lncemaciooal das Doenas (CfD 10) oi utilizada como
rcfcr'1ncia bsi-ca para a catt.ogori:Lao das entid<1dcs clnicas contidas neste livro.
Os Organizadores agradece1n aos colaboradores a dedicao e o en1pe1iho na preparao
dos respocvos captulos e ao Conselho do Depar1amento de Pl\iquiatria da Faculdade de ~fedi
cina da Universidade de Siio Paulo o <1poio recebido.
Oescj:im os O.g:a11.it.1do1es que l~iquiillria !k1.riro represente uma c.'Ontribuio didtita e cientlfica paro a lirerarura psiquitrica br::isilei.ra e lt:.lga ntotivac;iio para o aprofundamento do esrudo da
PsiquiAt:ria, despenartdo o inreres.se para a rdua raref..t de diagnosticar e {rarar pessoas que apresen
wn1uansto111os Lneolis e de compotlainento.
"ta.rio Rodrigues Lou Neto
Thehna da Motla
Yuan-Pang: \'\1ang
Hlio Elkis

Sumrio

PARTE 1
Aspectos gerais da avaliao diagnstica

1.

J.listria da psiqujatria .................................................................................................................. 2 1


YuanA:rng Vl~ng. ,\1a1i o Rodrigues I.r>1tui .r..1ero, H.!lio Elk

2.

Diagnstico e classificao em psiquiatria ................................................................................. 32


Y1twtPang Vl'ang. t'duardo dt Castro Jlurn!$, La11fu lltlcr:a S.il1oe1ru Gt:mt de 1\ndl"(lde

3.

Epide.miologia cm psiquiatria ...................................................................................................... 49


YuanA:rn..~ ~~ng.

tu1a Helena Siho.eira G11erra de Andrade

4.

Elementos de estatstica para psiquiatria ................................................................................... 65


1-l!lio l!'llds. Jos Alrxundrc Bati.strla

5.

Gentica e1n psiquiatria ................................................................................................................ 76


l~'Onrn

6.

Vi./IQ.SQ !.ftiraLin1a, QuiriJlt> CQJ'di?il'o, flrnnero Vallada

Avaliao neuropsicolgica .......................................................................................................... 88


Cwidida Hele110 Pi.rn dt Qunargo, Cri.ttiana Castanho dt Aln11:ida Rallro, Luciana de Can'<llho Afonttiro

7.
8.

Avaliao neurolgica ................................................................................................................... 96

Jeru.<a Smid, Ricardo 1\1im'11i

Exames complementares em psiquiatria .................................................................................. 107


Orlu11do Ct.sar de Olh'fira Barretto. Quirino t'ordciro

9.

;\ entrevista psiquitrica ............................................................................................................. 113


1Vtury Jost Botega

1O.

Exan1e psquico ............................................................................................................................. 122


1-flio Elkis., Paulo Oalga.farrondo

11.

Influncia da cultura sobre a psiquiatria ................................................................................. 128


Yl/dnAlng l>'i~ng. Carme1t Wcin Albuquerque Santana., Franci.f,CI) Lon1fo 1\'eto

PARTE 2
Principais transtornos mentais

12.

Transtornos 1nenlais orgnicos agudos .................................................................................... 141


Edson Sl1/gucr11 Hi'r'Gf(I,, ,,.IOttfG1((ll(l Pirnt111C1 f-tittira.

13.

Transtornos mentais orgnicos crnicos .................................................................................. 152


1\fo.r1;e:wma PiJnentn Fm-tiro, Eds-on Shiguenu Hirora

16

SU,ARIO

14.

Transtornos mentais asso<:iados epilepsia ............................................................................ 174


Rt11a10 l.tii!: i\fan;hl'.tri, J<M Gaflua:i Ne1(1

15.
16.

Transcomos meneais relacionados ao uso de substncias psicoativas ................................. 195


Philip Leite Ribeiro. 1~rthur Gurrra de Andradr

Tubagis1no ..................................................................................................................................... 211


1\f()l1tez.u1no Pin1cnta f'i.rreim

17.
18.

Transtornos do humor ................................................................................................................. 219


Doris Hupf~ld f,fort>na. Rodrigo 00 Sif;'<I Dias, Rioordo 1\rbcrlo i\forrno

Esquizofrenia ................................................................................................................................ 235


1\faJ;Q Rod1ig11es /,Qu1.d h'e10, Helio

19.

f.fki3

Transtornos e.squizotipico, esquizofreniorn1es, esquizoafetlvos e delirantes .................... 264


lklquiz 1\vrichir. llc1io Elkis. ,\1ario Rodrigues Lou.z /\1cto

20.

t'rnstornos somatoformcs ......................................................................................................... 272


Wfs f>tJ11ondo Faral1 de T!Voli., l.a11ro Helena Si/1-e.iro 011e.rm de Andrade

21.
22.

Transtornos dissociativos (ou coo\ersi\os) ............................................................................. 285


1\fcxander flforcitalilmcida. Carias 1\lvurado. \o'i~Uington Zungari

Transtornos de ansiedade ........................................................................................................... 298

22.1.

Transtorno de pnco e agorafobia .............................................................................. 298


.'frrio Antonini Br.rnik, GuHhenne Spadilii dru Sanros, Fra.rtds'o l.01ufo 1Ve10

22.2.
22.3.

Fobia social ...................................................................................................................... 308


/tfr<"iO A1uor1in1'8ernk, Scrgio de &lrt-0$ Cabra~ i\farlangcl<1 <Jtn1il S<l\'Oid

Transtorno obsessivocompulsivo ................................................................................ 315


.'rfarcos T111anik ,t..ferrodan1e, ,\!aria Conceio do Rosrio-Co1npos,
Ro.~cri GcdcrJ1kc Shavitt. Arex ,\faia. Sergio de Arruda Btolto. Ana Gabrkra Hounic.
.\farreio Ortis de Sooza. Afana ctaudia Bra\'O, .'-!ana Angelita Balritri, Pedro Ah'<lrtl1$a,
JuliaJ'/a Di11i!', Pri,ila Charon, Karl?n Utn111ra, Karen 1\fg1ti1a, Euripi'.d~ Cons.ra11rino i\figuel

22.4.

23.

1'ra nstorno de ansidadc gcnc rali;o:ada, tra nstorno de Str~SSC


ps-traunltico e trans1on10 da adaptao ................................................................. 338
.Renat(} 'Thodoro ~1nos

Transtornos de personalidade .................................................................................................... 346


Dlbora Ps1on: Bas.siu, i\fmio Rodrigues Low....d A't'ro

24.

Tr.lnstornos da aliJnentao ....................................................................................................... 361

24.1.

Anorexia e bulimia nervosas ......................................................................................... 361


J<ki Al}ii111cssias C:orcis. Fbio 10pia Saltano

24.2.

25.
26.

Obesdadc e psquiat<ia ................................................................................................. 372


Adriano Segar, D{boro Ki11osl1ira K1.J"N1J11oki

'fi"anstomos do sono .................................................................................................................... 381


1\foxandre Pinto de A.s:ci1:do, fl11i-0 1\ft'. SrcUa .'-tcircia Au\~do 1in'M.'S

Transtornos da sexualidade ........................................................................................................ 400


Helena Najfa.11 Abd0, Aftxa11dn Saad~h

Q11n1i10

27.
28.

Transtornos mentais associados ao ciclo reprodutor feminino ............................................. 418


Joel Rtnn Jr., C1<udio 1'1<>l'<l'S Soans

Psiqujatria da infncia e da adolc-scncia ................................................................................. 429


Franci$1 8. A-<.SiinlJ)O Ji:, E\'t'l,v. n Koo=)'Mki

SU\IRIO

29.

Transtorno de d ficit d e ateno e hipcratividade no adulto ................................................ 443


1\fatio Rodrig11i.S I.ou'Ui Ne10

30.
31.

Em ergncias em psiquiatria ....................................................................................................... 451


Eda Zancui Gucrtun.suin

ln tc.rc:onsulta psiquitrica no hospital geral ............................................................................ 463


l.Piw de /\foriUoc Niro Ttrroni, Ana Po1.1ht 1.. Can'<llho, ~rio Fl'4guas J11nior

32.

Suicdio e tentativa de suicdio .................................................................................................. 475


1\fexndn'n(I i\1aria August<J da Sil1<a /tfi'le1ro. Carolina de 1\lcrlo-Santos,

33.

Aspectos psiquitricos da AIDS .................................................................................................. 497


And1i

34.

l~1anPa11g 11/ang

i.ra~gitJ'

Dor crnica ................................................................................................................................... SOS


Joo J\~1sro B1:rtuol Figurir. hfo11ucl Jarobstn 1Cbxira

PARTE 3
Tralamentos

35.

Tt'ataJnentos fur1nacolgicos ...................................................................................................... 525

35.1.

Farmacocintica e farmacodinmica ............................................................................ 525


Rosana Cam<trini. Cfan'cc Gore11stcil1

35.2.
35.3.
35.4.

35.5.

Antipsicticos .................................................................................................................. 536


Rodrigues Louz Nero. HiJio EU.is

.~fon'o

Antidepressivos ............................................................................................................... 547


Frederi<o Navas Dtmerrio, Olei1l111g Te11g. 'nl/$ ,\fk11defllinarogaiva,
PJis1:ila 'lere.so ~ro.no\ich Roa
Estabilizadores d o hu mor .............................................................................................. 562
.Bt:lt,Y IAfer. Rt11ata Sqyuri Ta11t<1da

Hipnticos e ansioliticos ................................................................................................ 578


Claric.? GorenJtt in, Sabi11e Pompia

35.6.

Anticolinrgicos} antihistannicos. betabloqueadores e outros ............................. 589


Pauto Cfintt111e Sallct

35.7,

35.8.

~ledicamentos antiepilticos no-estabilizadores do humor ................................... 596


Reruuo L11iz ,\forcliet.ti, Jost Galf(,ccj 1'1/(l.Q
A_nd colinestersicos e antagonistas dos reeptores NmetilDaspartato ............... 601
Jejfc!Wll Cunlta Folquluo, Srgfr1 &lrbS<1 1)( &iIT<n, Q.SS'it> AI. C. Bot1(11C

36.

E1etroconvulsoterapia .................................................................................................................. 608


i\foocyr All'XUndro Rosa. SrgW Atulo Ri.gunarri. 1\farina Odcbrhr Rosa

37.

Interaes n1ed.ican1entosas ....................................................................................................... 619


1\fal'l'.o Antot1i<> 1Warcofin, Alaria da Graa CantareJI~. flfanutl Emani Ga.n:io Junior

38.

1-\ bordagens psicoLerpicas ......................................................................................................... 626

38.1.
38.2.

Psicanlise ....................................................................................................................... 626


Dam'cla i\fcshulam llt'crebc, ~!ario Rodrigues Lous Nero

Teoria kJeinia11a e bioniana ........................................................................................... 631


Jorge

38.3.

1\fof'i"~

Fi::r1-.:;J'Q Anu;ro

Anlise junguiana ........................................................................................................... 636


/\'ain> de SOltl<I lrbf'8iU

17

18

SUMRIO

38.4.

Psicoterapia de grupo .................................................................................................... 642


Parrfo1'<1 dt C. J., Sthoueri. Ewi flclt11ct C. C. Zoppe

38.5.

Psicoterapia d inmica breve ......................................................................................... 648


Patrt'cia de C. L. Schoueri., Eva Helena C. C. Zoppr

38.6.

Psicoterapia psicodramrica ....... ,................................................................................. 655


Carmil'a Hcltna 1Vajjar Ab.:io, Htloi.sa J. Fletrt:r

38.7.

Terapias cotnportamencaJs e cognitivas ...................................................................... 660


Fabiana S4ffi, Franci:.co lotLJfe Nero

39.

Psiquiatria geritrica ................................................................................................................... 668


1\bcrto St&ppt, C.sslo }.f, C. IJ01ti110, hfQriica Z. Scafot>, Edson Shigul111i flir<t

40.

Terapia ocupacionaJ en1 sade n1cnraJ ...................................................................................... 691


Adri-011-0 Dias Barbo.~a Visrotro

41.

Psiquiatria forense ....................................................................................................................... 700


Srgi-0 At1tfo Rig-Oriattl Dunicl 1\1arllm de &ltT<n

lndice .......................................................................................................................................................... 705

Parte

.
ASPECTOS GERAIS DA AVALIAAO DIAGNOSTICA

1
- - - - - - - - - - - - -1Histria da psiquiatria,_
Y11an.PangWany
Mario Rodrigue~ Low Nc111
Hilio llkil

P1iq11ia1,;a antiga e greco<41tinf. 21


hiquiatrit meditval, 21
A eseola frMGUa e a primeira
revoluo psiqutm._ 22

A escola pslqoltriu alem, 24


A pslquiatJla fora da ITana e da Aae.matlha,. 11

PSIQUIATRIA AllTIGA EGRECOLATINA


Os pri1neifos regisu-oo de patologias psiqullricas data1n de
cerca de 2.000 anos a.e.. enoontrodos em papiros eg(pcios de Kahun,
cuja concepo de histeria (do grego, hy.uero, matri:t., ttero) \cm
da COl'l\' lc.11o de que o tero seria um ser vivente au1no1no ro1n a

propriedade de se deslocar pelo interior do corpo. Essa ooncepo


funcional do tero se dife.rcnti.a das cont:epes mgiL"().rcligiosas

ao considerar asdoen(asconlo 'Vesnias naturais" (do kttiLn \'t3arutS,


lo1,1 cura).

O modelo g:rcg:o de doena de ruptura do cquil.brio inter


no, concebido de acol'do com a viso csmica. HpOCrates, 1oma1ldo
idias filo$fica$ de Pitgoras e Empdocles, concebe o homem

01110 u1n 1nic:rocos1no regido por leis fsicas setnelhantes s do


universo ... o ntacrocosnlo. Nas obras hipocrticas. e.ncontramse
!U primeiras descries indiscutveis de histeria, que explicam o
deslocamento do tero <.'Otn decorrente da falta de funcionamento
sexual Nes1a circunslncia. o tero perderia o peso e subiria ao
hipoc<"indrio, ao corao ou at ao crebr<>, prov<>c:ando dispnia,
palpitao e at desn1aios. Jl, entre os gl'egos, a explicao
etiopalognirn da relao entre a sexualidtide e a histeria. A {era
putica congruente com a formulao da origem da doena.
Rtco1nenda.se 1uattirnnio pn'l n10<;as e \'ivas, alm do e1npre.
go do m1odo egpcio de umegaes vagina.is con1 plantas aro
mtic.as para atrair o tero ao local adequado (irillat, 1991).
Hipcrates no considera a epilepsia con10 doena sagra<la
(Hippocruric wriring.s, organizado por Lloyd. 1983), ele acredirn que
as convul.scs so de causa natural, distinguindo as decorrentes da
parologia de lero (hisleria 001i\'ulsva) daquelas da patologia do
crebro (epilepsia). Aimport{lncia do crebro mencjonada na a
mosa observao hipocrtica sobre o caso da leso de um lado do
trnio, provocando a. p-.a1alisia contralateral do oorpo.
Os autores romanos posteriores a Hipcrates fo raro Ce.lso,
Arctcu de Capadcia, Sorano de feso e Calcno. Esses autores con
cebenl basicame.nte trs espcjes de enrem1idade rnental: 1nania,
melancolia e renite. A histeria ainda ronsiderad11 enfennidade
uterina . ..\melancolia descrita pelos gregos como um quadro de

fmld compnen$i o p$i1dinmia do individuo. 27


Soti0f)siquia1ria e 1n1ipslquia1ria, 29
l rau1m1ntos s.omi1icos em psiquia1ria. 29
P$iquia1ri1 11u1l 11 p1rspet1iv1s hlluns, 30
A.fert1cias. 31

11isteui decorrente do excesso de ''bile negr.1oe circulante. Areteu de


C3padcta fomete a prirncira descrio de transtorno bipola~ associando mania cool tnelanrolia. Sor.1.00 de E.feso. por sua vez, distin
goi a.s afeces agudas (freoite) das crni(:l.$ (mania e melaoooUa).
~\terapu tica ro1nana baseada cm massagens ~>rporais, sans rias
e dieta alimenlar.
Galeno, por sua \'ez, reuta a tese de migra-o urerin11, pois
acredita que a etlennidade origiJlria da reh~no de liquido
fe1ninino pela abstinncia sexua.J. o qutil provoca a corrupo do
$.il.ngue e convulse$. .i\ssim, para Galeno a hisreria rem etiologia
stxual-bioqu1nica, sem conotao ertica ntm sexual-mectnica,
con10 defulia Jiipaates. A reraputica antiga eobscura e de efeito
duvidoso, baseada cm teorias que carecem de cicnrificid;1dc e con
1a1ninada pelas ideologias ou crenas d-o grupo naquele 11\0tuento
histrico.

PSIQUIATRIA MEDIEVAL
A [da.de 1'fdia oi para ti Psiquiaaia, assim con10 para outras
cincias, a "Idade das Tre~as". A degradno da psiquiatria prova
vclmcnte se estendeu at o inicio da Idade 1'1dcrna. Pouco se 00
nhece sobre seu ru1no naquele perlodo; ac:redila-se que te-ria sido
exercida por magos e feiticeiros, desga11aodose da cradi5o greco
ladrui. Oc:orteu, pois, o retrocesso s concepes 1ngico-reHgiosas
e o abandono dti idia de doen~1 mental 001no decorrente de causa
natural.
Embora telogos co1no So 'l'oms de ;\quino defendessem,
durante a Idade ~ldia, a tese da origem natural das doenas nien
1ais, a ..demonologia" e a Inquisio impuseram resistncia para a
aceiuio da idia deque "felticeiras"' e "J)ossudos"' sorianl dedoen
a natural. Aobra n1ais clebre de que se tem nocia desse periodo
foi e.scriu1por dois padres dominicanos alemes: Kramcr e Sprenger
(1494, edio de 19?5). Asua obra 1\~lftus maleficarun1 (lvlartelo
dos feiticeiros) constitui un1 verdadeiro manual de caa s bruxas.
As descries de orgias ie.XUnis so acompanhadas de i:nrodos de
ideJttificao de hereges e demnios. Segundo as inslrues desse

22 umi. ElKIS ECOlS.


li\TO, alguns autores acrediran1 que muicas mulheres hisr1iros fo
ram acusadas e queimadas como bruxas, enquanto outl'O$ \'em a
obra conto aluso pornografia e psicopatologia. Ainda nesta pO

ca, Paracelso defende a viso dissonan1e de que aqueles individuos


no eram endemoniados por espritos, mas sim, acometidos por do
tna natural
De qualquer modo, esse periodo marwdo por exorcismo,
perseguio aos enfermos mentais, nto1crncia, condenao fo
gueira e ctueldade, que s terrninaria com a criao dos 11o n1e-

nos brutais manicmios, no incio da Idade ti.1odema.

AESCOLA FRANCESA EA
PRIMEIRA REVOLUO PSIQUITRICA
At o sculo XVJll, a identificao de doentes mentais se ba

stava e1n critrios sodocuhuiais hnprecisos {Beauchesne, 1989;


Picfl.ot, 1983; Zilboorg, 1968). Enquanto a obra i\ilalle,i(S n1alejic.arun1
representava um insuu1ne.nto de identificao de manifestaes demonacas para condenar pessoas fogueira. a instituio da "nau
dos loocos-" (foUC41Uh, 1978) permitia exc:h.1ir leprosos de lodividuos
com t:omportamento socialmente perturbado. J\ sano da lei de
1656 pelo re-i Lus XJ\' tevt finalidades policiais: ind.ivfduos libetti
oos, <.:btlrlates. errantes. indigentes. n1endigos, ociosos, ladres,
lutieos, luntiros, dementes, a.Jienados e itl$lOOS de todas as espcies deviam ser eliminados publicrintente ou levados recluso
(Beauchesne, 1989; Pichot, 1983; Pessoni, 1999).

~ ten a l
A: o sculo XV.. a idertliflc~o de doen1es meo1ais se hasMa
en'l trrt1iM socioeuM:ur3i$ iT.prec$0$.

f!ntrttanto, uma mudana fundamental ocorreu no s1.--ulo


}i.'\'LI, a panir da fundao de locais para o cuidado de doentes me-n
tais. Antes 1emidos. hostilizados e rejeitados, os doentes passam a
ser reconhe<:idos 00010 objeto da psiquiatria, dignos de cuidados
mdicos. Tui Lnuda.na aboliu o carter demoniaco das prticas
alienistas da poai medieval. O objeto da psiquiatria s se constitui
na medida e1n que o tarter 1ndi<:o das perturl>ac:s dos indivi
duos reconhecido e quando ..n noo de doena meneai destacou
se com bnstnnte nitidez..
Por p1001over o l'ecoohecln1enLo do doente 1nenlal como obje
to da psiquiaaia, chamouse hnbirualmente de primeir<l revolu-o
psi<Lui.crica ao movimento de fundao dos hospitais ps.iquitricns e
casas de sade (Zilboorg. 1968). O resultado o desen~'Olvtn1ei1to
do lTttodo psicopatolgjco e o surgi_men10 de classificao das doen
as menta!$ (Bauchi."Snt, 1989; Pai1n, 1993; Brrios, 1996).

At e na l
Entte1an10. uma mudana foodamental ocorreu no sculo XVll, a
!*li1 d& fund3~ de IOCai$ l3r& o o.ih::i&iJ<i de ooentes men13i$,

Ate n o l
O obje:o da p;iqi.iatria s S!! constitui na medida em que o carter
rndic:o das purturbiles dos inc:iYiduos ~ nxoohccido o Quando ..~
noo de doena menlal des-:acousa com baslallte nitidez"'.

Elubora os hospitais tivessen1sido undtldos em coda a Euro


pa desde o sculo XVII, foi a esCQla francesa. ou "escolu cl$sica" de
Paris. que dominou o cenrio psiquitrico europeu at o incio do
sculo XX. O reconheciLnento do doente n1ental como pa<ience de
patologja natural, acima de tudo orgnica, com efeit0$ psquicos.
coincide com a Revoluo Francesa, poca cm que a defesa dos
direitos humanos (igualdade, fraternidade e liberdade) ertl prega
da pelo Iluminismo francs.
Phillipe Plnel (1745~ 1826) trabaJhou nos hospitas patisienscs
de Bicue e Salpt:rire-. Instituiu regras de funcionamento hospita
lar, enfatizando o cuidado dos doentes por pncpiQS. humanitrios.
J\ idtntificao das docoas 1nenrais obtm grande aprimoramento. Pinel passou anos nos hospitais, observando e cuidando dos
doentl'S, e exerceu paralelamente u t-rab.1lho de doc:nda, fonnan
do u1n corpo ra1llOSO de a.Jienistas rra.nceses. Esquitol c1n2. 1840).
aluno e herdeiro disciplinar de Pinel, continuaria o crabalbo do
mestre, lendo incrcmentndo as descri6es detnlhadas de doentes,
por 1neio de longas obsel\1a~s.
Dessa esc:ol.1 surgitam disctpulos-como J. P. FaJret ( l 794 1870)
fl' J. Baillarger (1809 1890). os quais descre\eram, respe.c:1ivamen
te, loueurn cjrrolar ((olir drcufairt.) e Joueuro de dupla forma (folie
doubfe forrne), hoje renomeada 'rnostomo bipolar do humor
(SOOler, 1983). J. f\iorcau de Tours ( 1804 1884), outro expoente
dessa escola, enfawu a inluJ\da de subst1icias na dissociao
do compo-namento, ao esrudar os efeitos do haxixe na \ida mental.
considerado um dos precul'S()res da psicofarmacoJogia moderna.
Ernest La.segue (1816-1883), por sua \'ez, descreveu quadros deli
rantes de e\oluo c;rnica e folie-di!U.'<, juntamenle oom Fn.lret.
Na tese prl-sentda l!scoln de Jitcdicina de Paris. cm 1822,
A. L. J . Bayle (1799-1858) deendeu que a inflan1ao de 1ne1nbta
nas araaikles determinaria a gnese da doeoa nlentaL em que os
indi;duc>S com histria de infeo sifiltica sofreriam mais tarde de
partllisia ge~I progressiva (PCP}. Descrevendo n1inuci~n1ente as
\rias fases da doena, Bayle e$tudou QS caso.s de PGP baseando-se
n evoluo da doena e n<J hist6ri natural. O seu grande mrito
foi inaugurar o mtodo anato1noclinioo na descrio de ULna enci
dade mrbida em psiqiliarri:.1, de noordo com o modelo mdjro. O
a<:hado ncuroanatmico da PGI~ a aracnoiditc crnica, apresenta
etiologia espocifiea, defmida por meio de uma constelao de <.:a
raaeristicas clnicas, combinando sinais motores e sintomas men
tais correspondentes. A den1onstrao definitiva do TrcpOn(m
pallidum <OOlO t1gence Ctlusal da PGP seria fe-it:i pelo japons
Noguchi, em l 913. lnfe}i7.;me.nte, a ino,.ao de Ba)'le no foi apre
einda de fonua dt\ida e1n sua poea, pcr1nanecendo a escola fran
cesa com suas disputas n0$olgicas e classificaes que prolifera
vam a bcl-pra1.cr.
Mals tarde, B. A. Morei (1809 1873), dsdpulo de J.-P. Flret
publicou 7i'<lit des dgtJ1resw1a>s physiques, i11relltuetes e 111orales
de l'espi!'i! hurnaine, defendendo a teoria que dominou o cenrio
psiquitrico por mais de n1eio stuJo. To111ando idias de CJ,arles
Darvl'in sobre a evoluo das espcifl'S e combina_ndoas _ teoria. de
J. B. Lamarck sobre as modifica~cs adapt.ntivas de rgos tr<insmi
ridas hereditaria1uente. "1orel oonsui a teoria da degcnetescncia.

PSKlUIAIRI' BSCA

Ao C\'OCar as transformaes doentias para oomprovar o seu ponto


de \tista, f\1orcl di1. que a degcnem!'CCncia seria causada por diver-

sas etiologias: t6:<i<:as (pio, haxixe. lcool, etc.), clinllicas, e<:ol


gicas (p. eK.. crecinismo por falia de iodo), 1norais e sociais (condu
ta de vida desfavorvel, misria, etc.). A tara transmitida se modi6
taria e, com o p;:i.ssr das gcrat,-e:s se agravaria. Por exemplo, .-. um
individuo instvel se seguiria outro muito instvel, depois um
psictico e um alienado gra\1c, para culminar na extino da fam

Ua. CUnh::an1enle, os quadros atpicos seri:un lestetnunhos dessa


transfonnao, portanto, da degenerescncia. Tudo isso se ajusta
perfeitamente preocupao do sculo XIX, no qual autores como
Cesare LOmbroso e Kr.ifft.E.bbing chegan1a e.xaJtar o papel da Jtere
ditariedade e se esforam ~m definir a pa;ologia menral relaciona
da a ela, tal como os tipos crlminSOS e a psicopatia sexual.
Oulro crdilo de ~torei fo i a desctiio. em 1860, de utna
nova doena, para qual props o nome de dntenc~ prkoa, conhe
cida a pattir de B1eu1er com o nome t.-squiwfrenia. t\ doena descri
la por t.forel afeta princpahne1ite indiv!duos jovens. se1ldo co1icei
t.uada como ..uma sbila imobilizao de toda.s as faculdades... idio
tism<i e dcm~nci a eram o dest:in<i triSl que tcr1ninaria o curso". A
d11'1e1tcr prcoce considerada uni processo indicalivo de
degenerescncia.
Sucessor de ~1orc1, ~1agnan (1835-1912) elaborou as suas
prprias concepes de loucura heredjriia. De.lllia o degenerado
tomo aquele c1ue "se torna cada vez menos capa7. de se adaptar, em
virtude de seus efeitos fsicos, intelectu;ds e morais"; rnis efeitos
serian1 decorrente-S de predisposio heredicria ou adquirida.
f\1agna_n vai levnr ao extremo as idias de degenerescncin, distin
gujndo duas classes de transtornos mentais: degentrados e nO
degenerados. Os degenerados serirun aque-les que aprese-ncassenl
estigmas n1ora.is e fsicos, sendo propensos a desenvol\erem
sf.ndron1es episdicas e acessosdeliranres. E111 contrapartida, o gtupo
dos nodegenerados se1ia composto por indivduos normais, po
rm predispostos.
Co1no clnico, "iagnan vaj descrever o quadro de OOuffe deli
rance, em 1886, como a "ecloso sbita de delJrios poLin101fos em
seus temas e suas expresses". A ausncia de sinilis fsicos, a
deseslruturao da conscincia associada instabilidade en1oci-0
nal e o curso transitrio seriam as suas caractersticas principais..
Alm do bouffie delirante, "iagru1n enfatiza a imp<lnnda de dclri
os ctnicos, que oconerlan\ ent indi\<lduos sadios, por1n predispostos.
f\10 finnl do f.<;ulo XIX, ad0tnse, na Frana, os critrios de
~1agn an, sustentados sobre crs dimenses: clnica. evoluci\a e
etiolgica, ou seja, sisteoolltiiao ou incoerncia do deJirio, curso
crnico ou transitrio e degenerao ou nodcgcncrao na
etiologia.. Apesar do declnio da teoria da degenerescncia, por \'01
ta de 1910, os quadros cunhados por ~lagnan a panir desse rerreno
conceitua) permaneceram populares nesse pas.

Apoca das manias e o conceito da loucura


A conQ!piio dominante de mnnia (do grego mania: loucura)
cm cOrrl'$pOndcnte loucura persistiu durante toda a Idade ~1
dia at o inicio do Uunlinisn10. e1nergindo jULllO com as idias uni
tri.'l.S do sc.ulo XVJI. Filsofos como John Locke viam a n1ente
como um codo uno ou uma unidade indivisvel, da mc::;ma fo rma
que a ahna. A 1nente hun1ana seria incapaz de sofrer qualquer per.
turbao p;1rcial, isto , uma vez doente, a doena desestruturaria

2J

globalmente a vida psquica. culminando na demenciao


irreversvel. Todas as fonnn$ de loucura seriam es::;cncialmcnte a
1nes-ina. variando so111ente no seu 1nodo de incio ou na gravidade
dos sin1otnas. Os alienistas franceses forn1ulan1 a sua viso
racionalista de loucura na idia de folie gniral (Pichof, 1983).
Ouas grandes conctpcs de mania se desenvolveram aps a
descrio iniciaJ dos gregos. A primeira, aqui chamada de pr
no\cccntista, aiastou-se da teoria humoral grega, pois ligavasc
concepo rena.sce1ltisra de perda da razo, das idias unitrias de
corpo-mt-Jl{e, e ran1bm inclui a hiptese de evoluo deteriort1nle
(demencial) e crnica. A segunda noo pmpagads aps o traha
lho de Kraepe1n, \'alendo-s.e da desrio de 111unia simple.-r, deflO
f:\ndo quodro ;igudo (em oposio . idin de cronicidade), sem
C\Oluir para a deteriorao (dcmcnria), nem apresentar sintomas
psictiros OInfe, 1981).
No final do sculo XVJJJ, o mdjoo escocs \YiUiam CUllen
(1710 l 790) di\'idiu as doenas mcntai::; cm parciais (partial in~~anity)
e globais (general in.sanl1y). tepresentadas respectlvante111e por
melancolin e mania. Na Frana dos sculos X\'ITI e XIX, o conceito
d mania se n1odificou rapidamente. A no.o de folie particl e1n
oposio folie gtnral ganha adepcos in1portantes 001no Pinel, o
qual publica o Trait sur la manie, esc:lare<;endo qoe "todas a.s coisas
que: tm relao com a louL'Ura so cham.adas de mani.a... Esse autor
dividiu as ma1lias de acordo co1n a presena ou ausncia de deliriutn
no seu quadro si.ntomatolgico. ~l ania sem delriu111, ou folie
raiso11na11tc, alnsritui o prottipo de loucura parcial no sculo XJX.
A 1na11ia e a den1e11tia so represenrantes da loucura global (/ol.ie
g.fnral}.

Sc:u dis<:pulo Esquirol (1n2 1840) introduziu, en1 18 10, o


conceito de n1onon1ania. reforando a idia de parciaLidade e po
puJarizando o uso do S\~fixo mania, p.<ira designar os transtornos
mentais de acordooonl a fw1o alterada. Asiodron1e 1nonon1anJaca.
por sua vez, era caracterizada por: ..idia fi~a. preocupao ~11016
gica nica en1 nada alm da mente ou, mais sucintamente, como
loutura p.ardal (folie partiel}. 1\pesar desses avanos taxonnliCO$.
a idi'1 fundamental da loucura era de n1anifesc.1o glob..il e espe
ciaJ, que mantm cerni relao com o sistemn nervoso.
Esquirol detennina que as 1nonomanias apresenta1n estas tl's
caractersticas: a) que o transcomo esteja limitado funo psqui
c:a principal, cm contraste com os conceitos corrcnlcs de mania e
demen1ia, significa!ldo disfu11ts generalizadas atingindo vrias fun
es intelectivas e cognitivas; b) que essa ano1malidade de\e ser
entendida como o resultado "lglC()" de uma premissa fal::;a; e) que,
exce1u'1ndose a rea psicolgica afetada. o individuo com
monomania pensa, j1.llga e a.ge como os outrQS. Outrossim, a fol.ie
partiel ajnda dhridida cm dois tipos, de aa 1rdo com o humor do
1ni.nante: trisle ou alegfe. As monomanias so classificadas de a.cor
do com a funo psquica alterada: afetiva, intelea-ual e instintiva.
O tenno Jypemanic, referente s monomanias tristes, substitui me
lancolia; a monon1ania intelectual corresponde parania: a
monomania in_stintiva designa a dipsomania; e a monomania cit
cunstrita a comp0rta1ncn10 pertu1bado, engloba a piron1ania, a de-p
1onlania. a erotoolania e a n1onon1ani.a L101nicida.
A ooncepiio de mania teve mudana brusca com a a~itaio
do trabalho de Kracpclin, no fina) do sculo XLX. Os estados manja.
cos eram subclassificados de t1oordo oom a gravidade, o tipo e a
cronicidade das alteraes. Os tipos eram os seguintes: hipomania,
1na.ni.a {aguda) e nianla psictica (ou deliraote), correspondcJKIO aos
diferentes estgios de mania (Kraepelin, 1981). A possibilidade de
existir um tipo de manja - a .sin1plex - que n.iio evolui para o estado
de.mtndal (prda d~ fillo e im:,crsibilidade) pcnnitc que Kraepclin

24 umi. ElKIS ECOlS.


ormule a su<"t di<xlron1ia das psiooses endgenas, onde a n1ania oomo
sintoma faria p 11rte da doena man.:ico-depressi\a (Hare, 1981).

Da melancolia depresso
Havia mllica discordncia. no final do srulo XIX, a respeilo
da posio ta>:onroiCll dn meJanoolin. A sinroroatologia clnica
prcva1cntc e a associao com outras formas de: loucura tonstituiam
leLnas de muitos deOOces. NaqtLe-la poca, a classificao psiqului

ca se llasea'' em uma pluralidade de espcin1es nosolgioos

irredu1veis, que 1io podiam se 1nis1urar, ne1n apresentar fases dis


cincas. As discusses se apoir1vanl na exemplificao pela rnsufstica,
argument11da CQm contraprovas. Os critrios estaris1icos ainda no

est\'m integrados na f\1ediclna, embora estivessem diSponveis


em outras cincias. A obse!V<l.10 clnica de casos que exibiam o
roenordesvio do tipo ideal j descrito forava os: alienistas a decla.r
los como novas fortnas de doen.a. Essa roi un1a das ccflicas do oa.
baUlo anatomoclinico sobre a PGP apresenrnda por Ba)'le (Pic.hot,
1983; Berrios, 1996; Berrios; Poner, 1999). As hipteses sobre a
1nelauoola s.'io vartadas e noe."<dusi..,as, sendo co1nbi1iadas para
expLi<I (Berrios et ai.. 1992).
ComQ c1uadro nmQIgico, a melancolia descriw, desde a
Antigidade Clssica, sen1pre ligada teoria dos bunlores
(RoccaHi,gliara. 1973). Temtica comum nos sculos X\'I e XVll, as
.,;ses barroca e rtrws<.-cntista de melancoli.o1e te1npcramento me
la.nclico pode ser vislunlbrada oa gravura (l;.'iftldncholia" de Albreclu
Drer, de 15)4, cuja representao ardscri de um individuo afeta
do pela doena mostra o tQ1mento e as dificuldades por ela provoca
dos. O livro The a11a101t1)' of n1ela11cl1ol)' (Burton. 1979), publicado
em 1621, descreve 11 tristeui e a mgoa oomo os principais sinto
mas que assolam ~ mc1ancticos, ao !ada de obsesses, delirios,
con1porcan1enlo suicida e queixas bipocondrtacas. Dura11le o
Reoascimen{O, persiste a idi:i grega de trao "doentio", sempre
ligado ao excesso ou ao dcsec1uilbrio dos humores. Ao lado dt'!isa
ll"\o, s vezes. o 1nela1iclico laLnbtn era visto C-OOlO algu.Jn que
possuia certas habilidades, como a "clareza da mente'" (Brieger;
~1arneros, 1997).

l\o comec;o do sculo X\'UI. a palavra melancolia tinha dois


significa.dos. Um. de uso popular, para designar rris1ei.1, suicdiQ e
nStalgia e outro, de emprego tcnico, para reforar a idia de tranS
lOtno ..delirante". No final do sculo XVIII. Esquirol recon.hece esse
transtorno afetivo con10 forma distinta de penuJb3.iio menral. que
ele chJua de lypC"ntanic (Zilboorg, 1968; Pic.hot, 1983; Beirios;
l'Qrter. 1999; Ptssotti. 1999). Esquirol ainda defende abandonar o
tennQ 1nelanc.olia por considerlo excessivamente leigo e frQuxo,
i.n1prprio p..i ia uso ntdico. As caractciisticas d<'I /yp'l!monie rcJle.
teLn perda, inibio. reduo e declnio mental, em u1n quadro de
pou005 delrios.
A p..;Javra depresso - do latinl de-pnorncrt (pressionar para
baixo) -gradativan1ente deslocou o conceito de melancolia. A noo
de depresso dcri\:ase da medicina cardiovascular da poca, para se
referir "'reduo dt funo" (Benios, 1988). A lransonna11o do
te.nno mtlanrolia para depresso ocorreu ainda na primeiro n1ecade
do sa1lo XIX (Berrios, 1996}. O termo aplicado s a.presentaes
me,ntais., de fo11na anloga, co1no "depresso mental". logo essa ex
presso ganharia a aceita.io dos esrodi()S(XS e Qadjetivo ''menmr foi
abandonado. A depresso indica o "rebaixamento do csu1do de esp
rilo de pessoas que padece1n de algun1a doen<l". Essa expresso ga.

nha adeptos por oferecer explicao psicolgica; aJ1n disso. sel\'e


para descrever Q estado oposto ao da exalmo (Beros, 1996).
A melanroUa e a lypc1na11ie continuartuo preferidas por estu
diosos para indi(ar sindron1e clnica ou doen\.l, enquan{Oa depres
so era urili7.ada como sintoma de "condjo carnaerizadn por di
minujo de nin10, rtduo de cor~em ou inictaliva e tendncia a
pensan1entos tristes" (Berrios, 1988). Hoje en1 dia, os proble1uas
<:om o conceito de depresso continuam. Asua grande va.riabilida
de e.1n relao a gravidade, sintornatologia, cul'SO e prognscioo, ou
seja, a hecerogeneidade da apresentao, s seria unificada 001n o
trabalho integrador de Kraepelin.

AESCOLA PSIQUITRICA AUM


No final do sculo XIX. uma nova corren1e de idias IOlnou
fora nos pases de lngua uJem, cujo desenvolvimento no campo
da psiquiatria suplantou gradativanlenle a escola empirista e
rncionalisra da psiqujacria francew (Picho1, 1983). Enquanro os
alienisras franceses se esmeravam em aprimorar su11s detalhadas
observaes clinicas. no hdcio do sculo X1X,. a psiqu.iauia genonica
se desenvolvia em con1exto cultural romntico, desprezando o es
pirito iluminista francs. A tradio romntica nlemii enfatiza Q
aspecto itracional. o sen1i1nen10 de contato con1 a natureza e os
valores indi\iduais . .~ emptia (Ei11ftthl11ng) mais considera.da do
que a ra2o, pois eomo enL-arada a sensibilidade que pos.~b ili taria
descobrir oo u11dJnentos do hld[vfduo e a sua viso do inundo
<"~ltanschauu11g).

At o sculo XVllJ, o ensino universitc rio germnico era feito


essencialn\ente de Olaneira terica. o que intensificou o carccer
especulati\'o das doutrinas .menmJistas. Os P$)'Chiker (menralistas
ou psicologistas) prcdo1ninaram durante a primeiia metade do s
cuJo XJX. O lnen1alis1uo getmnico 1eve o seu auge representado
por quarro correntes principais, que floresceram isoladas do
cmpirisn10 clnico-descritivo da Frana e da Inglaterra (Pichot,
1983). So elas:
1. Corrente

filos firo~pecuJaciva:

Johann Christian Rei!

(1759-1813) foi o prineipal represeritante desla corrtnle

de pensa1nento. Criador do termo "psiquiatria", Reil era


basica,menre especulati'.X> em seu pensamentQ psiool
gico e somtiL-o, mas rt'tonhcccu <1 importncia de t
nicas psicotetpicas, utilizando n1eios psicolgicos va.
riados em seus pacientes.
2. Com:ntc tia>religiosa: .lohann (:hristian Hcinroth
(ln31843) utilizou a tenninologia religiosa en1seus
rrabalhos, com concepes mais prximas religio do
que filosofia. Para ele, a doena mental , por natuie
ta, a perda da liberdade e o resultado do pecado e da
cuJpa. Dessa forma, sob 11 influncia do pecado, o ho
mcm deixaria de dominar o seu prprio cspirito e lbcr+
dade. Adoena mental representa a qued3 ao reino de
foras inferiores. A conscincia do pecado seria uma
das causas dos transloroos mentais: os pecados ro1neli
dos se chocarian1colu o senso n1oral. gerando um con
tlito que diminuiri11 a liberdade e faria o esprito sub
nle.rgir a uJn ni\el inerior. Assirn to111 a doena n1en
tal eswria ligada a um conRito moral, a sade representaria a integrao dos dad(lS da canscincia. Scgun

PSKlUIAIRI' BSCA

do Heinroth, h ns nveis de processos psioolgicos: o


inferior, o das fora$ in::;tintivas, dn magnetismo; o de
L"Onscincia do Eu (!eh}, em que predomjna a inteJj.

gncia e a autoconscinck1; e o superior. o da conscin


cia mornJ.
3. Corrente moralb:antt: Wilhclm ldd cr (1795- 1860) COn

cebeu a doen:i n1en1al oomo "hipemofia das paixes~.


cuja patognl!$C estaria ligada vida emocional e pas

sionaJ, por exemplo, os impulsos sexuajs insatisfeilos


origin.rios da infflncia. A doena estaria ligada ao
desequilibrio, o ser humano estaria incessantemente
sub1uetido O processo de autodestruio ou de

autooonstru.o. Para esse autor, a realidade eJCtelior


pdcria fornecer elcn1e:ntos de substitujo para saciar

as paixes, o que \iria a se,r aplicado enl psiroterapia.


4. Corrente ronlntica: tendo entre seus represenmntes
autores c:omo C. G. Carus, G. H. ~vn Schubc.rt, Kcrner,
Keser e Leupoldt, esta corrente constltuj o clnlax do
mentalismo. Baseada no princpio de que a intuio
superior txperincia, incorporava a fil()S()ft.a da natu
reia (l'.1acurphil<>$Opl1ie) de ScheUing1 sua idia sobre
"alma do mundo"' e seus princ(pios de polaridade deri
\ados de Cullen e Bro\\'n.
Opondo-se escola enlpidsro.racionalism Francesa, os psi
quiauas ge1mnkos enfatiiam as particula.ck1des individuais em
conflito com as suas pulses irracionais, buscando o equilbrio. En
tre1a1no. devido ao seu carter especulatiVOterico, os mentalistas
pouco fiieram para melhorar as condies de tratamento dos seus
doentes. Uni dos autores representativos desse csprho Foi Ernst
'''Oll Feuchtersleben (1806-1849), da Faculdade de ?.tedicina de \ 1ie
na, o qual foi l'espons.vel pela riaiio do iermo '1psicose". Para
esse autor, o tenno designa um transtorno mental em geral, sem
inteno classiJlca1ria. Concebe a doena 1nentaJ de fonna 1nonista.
dizendo que ..o ser vivo fsico o corpo cspiritualiiado, e a alma
oesprito ootporiiado: ambos constituen1u111 1lico Fen1ueno, sen1
pre uno e indivisvel"'.
Enrre l840e 1860, noentanto,criouse ri reao somaricisra
(Jamutikcr) l!m relao s doutrinas mentaHstas especulativas inS
piradas na filosofia ronlnci<a alem. Esta corrence baseia.se Forle
mente cm neuroanatomia I! neuropatologia. Junto com a funda~o
de ..llospitds para doenas nervosas"'. os .so1uatkistas ganhanl notoriedade com o ensino prtico da psiquiauia. Nesses hospirais, a
p:;iquiatria e a neurologia so estudndas na mesma disciplina, for
1nando 0$ '"neu ro~q uia tras" alen1ts (Lish1uan, 1989). Os 1>e.squisadores acumulam dados doicos. oeuroanatmioos, isiolgicos,
histo16giros e neu rocirrgi~ para demonstrar a locaJiz.'lo CfC
bral de funes senso1iais e lUO<oras.
Os representantes iniiais dessa oorreote ainda no reconbe
cem a doena mental em seu sentido esrrito. J\ccitam apc.nas que as
doenas sotntlcas (no necessariamente envolvet1do o crebro}
estariam associadas ..loucura", a qual. em hima instncia, seria
to sonie.ntc unt sintOnla de defeito rporaL Qulquer argumento
que desse supone ao ponco de \'ista son1aticista seria acolhido e
ac:eito como sasF111,rio, sem critrios cientficos. Neste momenco,
os somaticistas e os mntalistas tomam-se to dog1nticos que as
discusses cheganl a unl verdadeiro ilnpasse.
Somence a pnnir de Wilbetm Griesinger (1817 1868), os
somatidstas tstabelecera1n a psiquialria mdil'tl na Alemanha. ht
teressado em anatonlia e fisiologiaJ Griesinger personificou o espl

25

rito da psiquiatria ale1n do s<:ulo XIX. Para esse ptoFessor de


ner:osas e alentais em Berlim, a rousa dos transtornos
1nt.ntais deve ser procurada no sisten1a ne.1'\'0SO c:eruraJ, mts100 que
neLn sempre fosse possvel provar a sua existncia. Gries-inger acre
dita que as ..doenas psquicas eram disfunes do crebro" e a
"'insanidade,. rcpr<:stnta apenas unl sintoma de patologia ctrebral.
Ele se coloca ao lado de franceses. como Bayte, entendendo que "as
mais extensivas e as mais oonstantes a.Iteraes enconuadas em
p3rCientes nlentais so leses difusas na substncia cortical". Procurando oonsuuir uma psiquiatria empica baseada no modelo m
dico, Griesingcr defende que cs1a deveria transcender as descries
pu1attente sintomticas ao 1nodo Francs. 1\inda, leva eui conta a.
personalidade anterior ao desenvolvimento da doen,a. Essas idias
so incorp<.>radas na sua noo unitria de F,inlteirspsydtC$e-, ou psi
cose nica. Aps Gl'iesi1\ger. duas 001Yentes na psiquiatria ger1n
oka se formaram: a da parologia cerebral e a da nosologia clinica.
Kart \Vcstphal ( 1833-1890) sucedeu a Gricsingcr na corrente
de patologla ctrebral, sulmitundOO na. ctedra de Bedn. P.unooo
anatom.ista, suas conuibui)esso estudos especiaUzados sobre PGP
e materiais patolgicos em neuroarunomia. O:>mo clnico, de\emos
lembrar suas descries de fenolenos compulsi\'OS e agorafobia.
Ao enfatiiar 3 impo11.nc;ia de correlaes organodnirns, deixou
discpulos como Carl \'\'t:micke (18481905} e 1'heodore f\ieynert
(1833-1892), os quais aproveit.an~ as suas descobenas anatnlicas
para estudar e fomlular as suas prprias oncepQe'S de psiquiatria.
Embon1o conceito de dc1nncia seja bcm-<!stabe1ccido desde
os sculos XVJJ e XVJU. esta era visca co1no forma de 1nelancolia
associada idade avanada (Berrio.s, 1987). Naquela poca, a idia
de pt.'.rd. de rai..io e deteriorao ainda <:Onta1nin.a\'am conceito
acadnljco de dem1lcja. Todos os tmnstomos n"tentais evoluiria1n
inexoravelmente para demncia, sejam eles m.nnrioo.s, melaoc::lico:;
ou p:::ic6ti<.'OS. A incom~ncia para atividad<.is psico~ociais, aliada
ao prejuJz.o cognlti\'O, 1-eForava a idia de itrt!\rersibiUde d~es
quadros. Somente a partir do sculo XJX, a demncia assumiria um
papel ctntml no pensamento psiquitrico, na tnedida e1n que houve
o n~nco de casos desta condio. inlpulsiooando o interesse at
dico nas pesquisas w bre sua causa, sua natureza e seu 1rammenro. A
popularidade desst conceito padt ser vislumbrada nas vrias For
mas de denlncias descricas na poca: dr11e11ce st11i(e, drnenct
acddcntar, dmenre prcoce e dme11<.e meranrolique dos franceses,
pseudodcn1entia, der11c11ricJ pratt<>x, den1tritia 1escJnicc:i. dtn1eri1(a
acerosc:tero!ica. den1enria .stjurUi\'<l, de1ne11ria ~tiro, encre wn
tas outra$ condies. Alois Alzheimer (1S64191S) descreveu cm
1907 a sua prpria Fonna de doena nesse <Ontexto nosolgico ftag.
mentado e1n tan1as entidades "de.menciaiff'. Certamente o trabalho
de Alzhcimer no representa novidade para a sua poca, uma vez
que os quadros senis so beinconhecidos. O seu estudo neuropato
lgico aliado idia de que tal oondh;o pode aerar indivduos
mais jovens Cconfinnado pela comunidade acadmica como a ma
niFestao atipica da de1n1~cia senil. Gradati,ameote, a partir do
inicio do scuJo XX. a doenc;.a de Alzheimer se tornou a fonna
prototpica das de1n11cias (Brri$_. 1990).
Karl Lud\\ig Kahlbaunl (1828-1899) foi o represe111ante 1nais
imporwnte derivado da oorrenre <.:lnica. Brilhanre <.:linico, foi o pri
meiro psiquiatra gcnnnico a sistcmati:t.lf as d i~l.'fSUS formas de do
enas 1ne11tais a paJtirdo po1uo de. vista pw-n1nente clnico. KahlOOu1n
companiJhou as idias de Griesinge~ de <(UC <i nosolog:ia ideal deve
ria ser baseada na anato1nia patolgict1. A Fonti.a de classifKar e a.gru
par os c.lsos a partir do curso dnioo especiil'CO pode dispensar de
forma temporri11 o critrio somtico, poi.s "as distines e as classifi
d~n~s

26 umi. ElKIS ECOlS.


cac;es obtidas pelas observaes fisiolgicas e clnicas tm recebido
subseqentemente confinnao neuropa1otgica, conforme os pro
gressos ana1omopatolgi~". Kahlbawn desx:reve-u a catatonia, em
1874, e 01iencouE\''aJd Hec.ker no crabolbo sobre hebefrenia em 1871

(Sedler, 1985). Kahlbaum buscou na descrio francesa as fases


e11olutivas da PCP, rcp<>rrnndo-se: descrio de folie ci'rrulairr. de J. P. Falret. Alm djsso, inaugtu-ou o critrio temporal rui descric;o de
sintomas de um quadro nosolg:ico, com o objeto de dclimita910 de
processos, usado-o con10 guia na bwc.a de seql:11cias definidas de

apresenraes clinieas diferentes (Berrios: Hauser, 1988).


No final do sculo XIX, a psiquiatria ge.tmnica dominava o
cenrio europeu. A cria:o e a ext~nso das cadeiras univt.rshrias
de psiqu iatri a~ junramen1e com os labomtrios de neuro~1 1ologi a,,
sustentaram o seu dcstn\otvimcnto. Graas a Gricsingcr; a psiquia
lria germ11ica supefou a rase de espf('uJaes ro1unticas e conltO
vrsias estreis para segujr os caminhos da psiqujaoia mdica. A
inffunci.a do somatidsmo reflete a nfase colocda na anatomia e
na neutoftSiologia para que florescesse a "patologia ct.rebral". ~las,
ao mesmo tempo, absorvendo model0$ e tradies francesas na fi.
gura d Kahlb-au1n, a pSiquiatri<'l germnica descnvol\'Cu uma abordagen1 que lhe pemticiu o Ct'(Onhecinlento internacional e o estabe
lecin1ento de om sisten1n moderno de noso1ogia clinica.

Kraepelin e a segunda revoluo psiquitrica


Emil Kraepelin (1856-1926) foi, sem sombra de dvida, um
dos grandes responsveis pelo deseO\'Olvirnento da psiquiatria na
Alem11nha. Procurando "aspectos essenciais" para usIO$ como cri
trios diagnsticos de transton1os mentais, Kraepeli.il geraria uma
nosologia baseada no curso nal'Ural da doena (Berriost Hauser,
1988). Adicotomia fundamental entre d~na manaco-depressiva e
demmna praocax apoia-se nos seus rcsp<:cri\'OS cursos L"\'Oluti\'OS. A
de111e1tfia pmeoox ooostitukla a partir do ~pamento da caratonia
de Kahlbaum e da hebefrcnia de Hecker,. juntamente c:om a dementia
pwtt11ot'dcs, desc:rila pe-Jo prprio Kraepcli1t lJetdeiro da corrente cu.
oiro dos somaticistas. Kt~epelin criticaria a "nlitologia cerebral.. do
grupo, pois, para ele, ..o laboratrio no suhstifuia o dniro, no qual
o fenmeno de lnsanidade poderia ser estudado in ''ivo".
Rapidamente, a propost3 nosogrficri kroepelinjana ganha
ria aceitao alm das fronteiras da Alemanha, tornando-se um lu
gar conlum nas cJassifica\es do sculo XX. O ttabalho e o esfor\o
nosogrfico tfetuado por Kraepelin revolucionnranl a psiquiacria
europia do inicio do sculo. o que foi chamado de segund,a rcvolu
o psiquilrica.
N'egligencindos nn literatura especinliuida, outros nenropsi
quiatn'IS alt1nes tamb1n contribu1am significatiVmente p<ua a
hislria do.s transromos afetivos no sculo XCX (Berrios et ai., 1992).
Influenciados pelo mlfkliiruiig alemo, autores como Reil, Heinroth,
Gricsinger, Krafft Ebing, \i\'eygandt e KracpeUn propuseram a sua
prpria viso sobre melancolia. lieinroth rejeita a perspecti\'tt
inteli?Ctualista, dizendo que"... a origem das fal$as noes dos pa
cientes que sofrcn1 de 1nelanroUa... erronea1nente atn'buda ao
incek><:to... aqui o lnttlecto no est dtfeiruoso... a disposio que
engendrada por algumas paixes deprimidas... No so as idias
ou os conctitos que detcJlTiinam a n;iturcta e a forma da doena ..."
(apud Berrios ec ai.. 1992). Griesinger, por sua \'eZ.. no escopo de
su:;a idia unitria das psicoses. defende que havia somente uma
forma de insanidade, mudando de expresso sintom<tica (grupo
de sintomas) ao longo do cempo. retlttindo a oscila;'io de um prin

cfpio vital Para ele, "doenas mentais so doenas cerebtais", aflr.


mando que o tr3Jlscomo me.ncal, a penurbao menral e a doena
1nt.ntal seriam unll coisa nica. "No existem variedades, netn 1nodalidades. Ela segut ULU ciclo. um fenmeno evolud\'Oqut come
a com a mania, p!l.$$<1 pela mek1nrolia, segue---se no delrio e rermi
na pt:1a diminuio global das funes ml:ntais, que a dcmcntia...
Kahlbaunl. por sua 'let, aJnl de propor unla nosologia origi1}al
baseada no conceito longitudinal de doen~a. deSt:reve a melancoli\
como slndro1ue clinica (cir1Sy111prorntriko1r1pltx), no oomo doena.
Esse processo culminou no trabalho de Kr<1.epelin. que ronse
guiu unificar o ptoble1na da pluralidade nosolgica, estabele<.'Cndo
rhrios p.lta a sua rnclanc.holia in~'<>lut1\'0, iocluindo, litc1al.n.ente,
a maioria dos estados afeci\'OS tdepressr.os. $egl1ndo a conreirua~o
desse- autor, o transtorno melancHro apresenta a~ seguintes: carac
terJscicas: 1) curso peridico; 2) bon1 prognstico; e 3)
endogenicklade (i.e., n.o se relac:ionn a facores precipitantes). Es
ses critri(>S eram difceis de serem cumpridos nas nosograflas dis
po!l\'eis da poca. Ao contrrio de dt1ntriti praerox, que apterenta
crilrios evolutivos mais restritivos ou a ausncia do 1'e$linlfio ad
in1egruJ11, a noo de transtornos afetivos de Kraepelin ( 1981) era
a nlais an1pla da poca t a maioria dos trabalhos posteriores funda~
menroose na :iolise das suas concepes. :\ oorreca classificaiio
de KracpcJin das psicoses endgenas em categori.ns distintas, baseada na hjsrria naturoJ da doena, inluenciou ptofunda1nente a
nossa classificao arual, como o DSf\11\' e ;i. CIDlO.

Outras contribuies da escola alem


A proxinlidade da psiquiauia alem coni a filosofia uouxe
cena a figura de Knrl Jaspers {18831969), que sistematizou a
pSicOpiltolo,gia pJ meio do mtodo fenomcnlog:ico. Publicou, cm
1913, o Li\'fO Psioopacologid geral, no qual apresenla a rtOtxo sobre a abordagem dos rninstomos psquj<.:os a partir do uso de
metodologia sistemtica, sem a priori'., sobre a obsc.nao clnica
dos en1nenos psquicos. Influenciado pelas idias do socilogo \14
Dihhey, ele estabelece as diferenas entre as CQnexes de compre
cnso e explicao no curso da doena. Sua obra d<:dsva para o
aprimoramtnto da psicopatologia, enfatizando a postura do exa
minador em penetrnr nas vi11ncias e nos rendimentos do paciente.
Assim como a corrente filosfica fe.nomcnotgica influcndou
sobremaneira a psicopatologia jaspersiana, a fi.losofia do ser de
~1anin Heidegger contribuiu pari1 a \'isiio existencialista do indi\t
duo t.in seu modo de insero e de abertura pril o n1u11do. De1\tre
o.s psiquiacras existencjaJistas qut dilundiranl cais i<lias. podemos
citar L. Bins,.,,anger, E. ~l inkO\\'Ski , H. Kunz, O. Strauss e von
Gcbsattel, entre outtos.
Kurr S<:hneider (18871967) desc.re-.eu os sintomas de pri
me.ira Clrdcm da esquizofrenia que seriam caractcristicos da dotn
a, e1nbora no fossem palognoninicos. Ptop-e 1a1nb1n a
conceitua.;iio das ptrsonalidadts psicopticas, individttos o.tjas ca
ractcristicas de personalidade a>nsrituam vatiaiio anorma1, ..que
raze1n sofrer a sociedade ou o prprio indivduo". Sua siste.1ntica
nosogrfica ba.seiase, se>hrerudo, no duaJismo emprico de inspira
o cartsiana. O diag:nstiro assentado na destrio clinica seg:ui
da de classificao sin1onlatol6gica ganha iJnpotlncia na sua obra
mais conhecida, Psicopcuologio dini.;Q, de 1946. Scllneider ope as
anomalias psquicas ou desvios estatsticos da normalidade - induin
do as disposies i1ltelectuals. as perso11alldades pskoplica.s e as
reaes vivenciais anormais - s conseqncias das doen\as. Os

PSIOOAT!llA BASCA

1rnnstomos mentais formariam doiJ grupos:: as psicoses com


ttiologlas corporais demonsmi\'eis e
fit'm ttiologta conhecida (ddol,.,,lae esquizofrenia). A>p.ue""' sen1tlfw>la coou dirot..
mla kmtpclintana desfaz-se no croOOlho de Schneider. uma ~-n que
suJ noso&ogm base.1vase nos sinromnJ do p:iclcntc, concebidos
lut da lntcrrupc;o da comprttnsibi1Kladc do proco.so \'tal: a quc:hrn dtStc oorresponderin s psicoses, em oposl.10 s t1nomnlias psi

ftql)t"'

qulcns sc:1n lntcrrup<;o da a >ntinuidl1de hi11t61irovlve:ncial.

l!rns1 KrelScb1uer (1888- 1964) ol que1n 1nelhor inlegrou


dndos biolgicos e psicoJgicos experimen1als na abordagem das
dotn~A mcntai.s. Ope-se a Kraepelin a pan1r da descrio do
delrio de refe"'"' dos st'.,;ti\'OS. cm 1918 (Krcudlmer. 1974).
Props a C'Ompreen$o deste delrio panlcul1r do grupo da$ paran6W. defendendo a existncia de -disposi<Jo cantt<n>lgia ....

sili,a tora diftremes futo.res dtstnadtantes.. enttt os quais os


"'ntos da prpria \.ida,, como a humilh1tM ou o mc:a$$0. Coll6i
derou, tm cada caso particular, tod0$ os atorts que pudessem
interlerir de ntodo convergente na ttlos!io dt est0dos pato16gl<::os
- aton:s consthucionai$, heredinrios, orgnkos e sodais. Tui nbor
dagcn1 foi charnada posteriormente de pi;lqulatria 1nultidi
n1cnslonol. AreJaiio entre a eonsdtuh;!lo nslca e a personaJidade
cnfntiindn nas c1assificaes dP Shc1don e Kretschmer, que
co11cladonan1 o tipo fsico tom o temperan1r:n10 e o transtorno
psiquhi1r1co CKretsclm1er, 1974).
~iu.itos psiquiatras germniros nio concord:tl'lm rom a sepa
r.>lo dJootl)rua das psiroscs endgenas entre cl<mmtio ,,._ e
doell(a maoac<><lqnssia. EDqu.anlo ""' dislin\W
por
K111<P<lm -~ ~ ...;1..,ao na Eu- do final do sculo XIX e
mcio do XX. a esccia de ~-Klml rom..1ou e pnips sua prpria tl3SSi(}Qio de psicoses endgenas.. ptnS3meDlO de <:arJ
\Vemickc (1848 19()4) se OOseia (onemenre n.1 1mdio germnica
de Wllhe:l1n Gritsinger, de que "'todas a:s dotn(j'.as mentais eram
disfun~ do t1ebro~. \Vemicke. por sua \ez. acrccliu.t que todos os

"""'""

siniol'nMde doena mental deveriam ser dcd utld<~ das propriedades


conhecidas do crebro, sendo este 111-cdo globlll a nka abordagem
pOMJvcL Como um dos poucos cientistas que segue as idias de
\Vemiokc, Karl KJeist (1879 1960) insisriu n1t uniAcaBo das discipli
nas de 11turologia e 1>6qu.iauia. Klels1 Linha op:inii.o de que a doena
mMil<o-depressn'3 de l<raepetin nio ronslsoia entidade nica. mas
um COC11plcm de >inas psiroscs ~ que "' dcsawol...;.
lfl!I em indft.1duos t'Clln ttrt0 tipo de CX1nSt11wcto e ttapatt'Ciam ou
rtt'OITtri.w paiodicammle <0m prosnsdco salist.1c.Q.
AJ ra&:rs da noso1ogia de ltd l<onh:ud (1904-19118) se apoia

na combin.3o da uadio oeurolska de p;atolosia. mebral


por \\'emicke e IOeist com 11 abordngem de Kraepelin
.sobn: :i c:dologia e o progn6stico dos uanstorno. m<:nwis. Atlassi.fi
cai;o das p$icoses endgenas de Leo11h:ird hn1>ulslonou nov.ls pes.
qulsA.S psi<1uitricas w bre os uansfomoi: do humo~ desfazendo os
hn1)11.,Stl c1uc: retardavam os estudos no c1unpo de gentica, etiologia,
prognstico e ua1.:in1en.to. Nas suas sucessivt1s edi~ d'A cas.sifira
fO d<U Pf'COM'.S endgmas (Aujtt1'Juqg dr.r rndogr.ncn Psycho.~ro publla<W cntte 1957 e 1971, udulo para u1gl~ em 19?9) ao
lado de >inos utigos. Leoohard prope um siltema dassifJCatrio
deullhado das psiooses endgenas. dMdindooas em
pro.
pais srupos e mullOS subgrupos. ProvaYt"lmentt. o concrho de
mlpolv bipolor d.lS
dos quadros tndgmos loi c:oomUIO
mab actit.i dcs.st autor. Apesar d1: ~idl'IN::s d.li ~bdack da prop:l'S
11 de U!onhatd sobre as psicoses endge:nas, a suoi d:wlflclo con
t[nu.:i diflcil de se1 integrada na cJassitc~fLo ps(quWuica atual.
A rmdiiio germnica rrouxe subs1Anci<'!l!I progrmos para a
psiqulatrla l)SCSCla franc:esa. Ressaltou a hn1Jortfuu:ia do aspecto
\>'i'lm

de~nvol\1da

"""'

r...s

2J

biol6glro 005 UW<ornos memais por meio de~ ll'<s<phal

e \\'ttnictt. IO 1M$1DO <empo em que contribuiu ptn'I o apnmoni


mt:nto d3 no50lfaf'la t da drtica. bem como inatmtntou o estudo
da pskop.11oto1i3 dos transromos mentais.

APSIQUIATRIA FORA DA FRANA EDA AUMANHA


Eugcn llleultt (18S71939), psiquiarria suo, no ~cu livro
Dtmtnrio prao.r odtr gruppe dtr Sdliwphrtnien. de 19 11, reconhece
o mrito de ~lin, porim aitica o uso do cri1trio n'Olutwo >m0
par.lmaro ~. cunllando o 1<nnO esqu-.0 ('slo da
na1 pan um grupodedom\os com sintoma<Ologia C01111U1. Amo
<'eNOU is OflnM dbcJ itas por Kmepelin a chamnd:i <"JqUimfrm&a
simples. Todas mas dOa$ apiesct1tam os smcom.is fundamentais

comuns que ptnru1em o seu diagnstico no mesmo srupo. Bltuief


especula que algunt11s alteraes txicas c::erebrnb: produz.iriam Jin101n3S furidan'Cntals con10 deterioraes, autismo, ambi,nl~ncia afetiva
e modlfirn~ n~ nssociac;o do pensamen10 (Blculer. 1960).
Nu lnglnt<:rrn. t1ps a di,ulga.io do conceito de n<:Ul'<)SC por
Willi:1111 Cul1en, a 1>siquia1ria era do1nlnadt1 pclt1 per11pccliva
organicisrJ dt H. Mnudslty (1835-1918), sen1elhan1e b de Griesinger.
Prirchard, ~111pothtr C! Tuke se ocup:nam em descrlM.'1 e cliu;sificar
os cransromos mtntai.s. Willy f\tayer-Gross (18891961) estudou em
Heidtlborg. foi inllucndado pela f~ jo>peniana. eon

mDtnndo com a \ulo dink:a ~ apttimcn11(1o no& p..


""~. "....ia
sr.inc1c <ia scbrt a poiquiauia m11Ddial ponir da squnda mt<llde do s<u
to XX, com nomH t1is como Aubrey Lewis, ~lichotl Shcppcrd e
Robin '-funay.
N'o in(cto do sculo XX, a psiquiauia noneamcriClln.l foi pro
fundamente guiada pcJos oonc:cito.s psic:obiolgicos de Adolf t.teycr
e das ieorlos pslcanollticas de Freud. Adolf Meyer ( 1866.J950).
neurologl1irn su{~o r41dicado nos Estados Unidos. criliCll n nosog.mfia
kracpclininna baseada na C\ oluo da dot!na, i;us1c,11u1c111c Ct do
ente de\'tria st1 \Isto como um rodo "pslcoblolgico" lntegrado. no
qual o disWrbio con5b;111ia cm patologia funcional d1 ad11p1i.o, e
as docOCj'.aS., modJJKladt$ dh'rSaS de reao. Ot fa1on::s psKSsodais:
na coml)fttnslo dir:Uca e o uacamemo dos Cl'a!WOMOI psM)ui.iui.
cos sJo brpmmte mfatiudos. O orimiimo 1trnpu1ko esrimul
do prla abonbgoe:m hwnanistka rxpandiu o nmero de mblkos
que escolhem es11 tspCcla.Jiz:a muitos deles ~'aram o seu c:onhimf'nco psk:olp:o paro alm dos asilos e mank6mlos. Hou'-e
a cxahatio du psiquiatria como o ponto central da n1td1Cin01, sob ;a
forma de "medicina psicossomtica" e "consultoria psiquitloka de
ligalin"' pnm ciplornr os aspectos psicossocil'lis da mcdlcinn ~1<:.id
mica tn1 hospimis gmis t mbulatfis clnicos. l lo}e, a 1>slquia.
lria nonea1ncrl<:ann exerce grande influncia .sobte a 1>siquintria
mundial, sobtr1udo, em termcxs diagns{ioos e 1 era~utl<'OS.

inglesa""'" .....,..

FREUD EACOMPREEllSD PSICDDINAllCA DO lllDIVDUO


O eonctito de ntUtOSt loi cunhado p<>< Cullon. tm 17fR. pm

designar af~ que 3fm.m o JllO'"'imenco tas stf\S.~ As suJS


origens 1'1!monrnm idi.a de trao melanclico, visto imo o "m~I
dos ingleses'", cuja propenso introspeco afecarl:i os habitantes
insulares. oc111lonnndo mnior nl1mero de suicidiO\'I:. A popularidnde
do tcnno ntUl'O.'<: ~ ntest-ada pela quantidade clc\adn de lndl\'dOOS

28 umi. ElKIS ECOlS.


que se autororulam como "neurticos" ou sofrendo de ..doena dos
ncrvosH no sculo XIX. Enue os nort<~ amcricano.s, G. Beard descrc

veria neurastenia e1n 1869, e1n que a exausto ne.s\osa seria a ca.
ractersca predominante, O mesmo fennleno ingls toma COfl{::t
dQS. none-americanos, de forma que era moda sofrer o "tMI dos
nottc-tuncrican~,.. l-Jojc cm dia, poucos autores ainda defendem o

uso dos {ermos oeurose e neurastenia, o que era comum nos sco
los XVIII e XIX, entretanto no mais encontrado na nosologia mo

detna.
Foi justamente esn1dando os mencionados "quadros neurti
cns" que Sigmund Freud abriria caminhos p.1ra 3$ diversas tinhas de

tra1a1nento pSicol6gico, propondo teorias e lcnicS para tratar os


vrios tipos de neurose descritos desde enro. Diferentemente da
construo de tcnicas psicanalticas, a teoria do inconsciente tem
raJz.es no n1ovi1uento ton1n1ico do sculo XCX, 1nas 1an1bJn se deve
teraputica originria da idia do ''magnetismo animal".
Anton 1'1csmcr atribua a parogncse das doena.'> humanas
s explicaes sobre aquilo que ele cl1anlou de "1nagnetis1no aoj.
mal... Esse autor defende que h um fluido invis\el esp.:ilhado pelo
univerSO oom propriedades similares ao magnetisino mineral que
penecrnria no COJ>O do.s seres vi\'OS e sustenca.ria o seu funciona
mento fisiolgico. Como o resuhado do bloqueio patolgjco desse
fluxo ocorreria disfuno orgnirn localizada que manifcstarSCia
na for1na de sinlomas de doenas fisicas especficas. O aatanlento
proposto objetiva reest.ibleccr o fluxo norma) do fluido, dissa1~-en
do o bloqueio por ..mag.netoterapeuta". O oportuuisn\O dos adep.
tos deMa teraputica foi equiparado pos1erio1mente aos cbarlat.ies
(l\';Jiat, 1991).

O <:On:ito de inronscic:nte dinmico foi dcsenvol\'ido par


lelaLuente hipnose por vrios n1dicos da escola francesa. Nesse
perodo. a nfnse da psiquiatria mudou do esrudo da psioose puro o
da neurose. inlfOduzido por William Cullen. Jean f\iart.in Charoot
(1825 1893) descreve os diversos sintomas histricos e reconhece
que o trauma estaria relacionado a idias e senrin1entos que setor
naran~ in<:ons<ie.iitcs. Co1no os sintomas histricos podem ser re.
produz.idos eKperimenlalmente sob hipnose. acrectase em sua cura
por meio dess:'I tcnica (TrilJar, 1991). Influenciado pelas idias de
Charcot, Pierre Janel ( 1859-1947) desenvolve a noo de
automatismo psicolgico, ou seja, o surgimento de funes psico
lgicas inferiores ocorrcra quando as fu nes supcrior1.'S esto ptc
judicadas.
Somente a pattir dos anos de 1 890 ~ Sigmund Freud (1856
1939) comea a de:;envoh-er a sua teoria do inconsciente. Neumla
gisro acadmico do finaJ do s<'ulo XIX, Freud preser1ou o rigor cjen
tffico e buscou. extrair leis nnturnis uoi~eisn is p.1m n compreenso do
psiquismo, assim (_'()mo sua estreita liga;io com os processos fsicos e
Osiolgicos. Na pri.mcira fase do seu crabaJho, utiliza.se do tnodelo
neurolgico mecanicisca da mente, com as suas doutrinas de
dctcnninismo e hierarquia. Na tcntatj\a de estruturar a psia >logia
cienfica (Projeco para a psirologia cie.no'fioo, de 1895), elabora un1n
concepo energtic.1 quantitntiva do .opnrelbo psquiCX>, regido por
prin<:pios e Je:is prxbnos OS da rnernita e da tennodinrnica.
A psicanlise sutge a {Xlrlit de questiona1nentos exigidos peJos
fatos o~ervad~ oa abordagem clinica. As observaes iniciais de
Freud abordaram descries do tratamento de uma histricn pela
hipnose. jlU1tameote com Breuer. en1 1896. A txicieote relatou du
rante a Sl"~~io de hipnose um incidente de seu passado remoto, de
1nodo vivido. por1n esque<:ido at coto, 0001 violenta expresso de
suas emoes (catarse). Aps o tratantoento ~ experimentou al\tio subs
t:mc:ial dos seus sinrom.as. Tais oh$erva(iE:s levam Freud a CX>nstruir
o Sc.-"U conceito de inoonsde:nte e represso, pressup0ndo que a emo-

o ligada a idias repri1nidas pode aretar as reaes individuais nos


e\'entos do presente. Posteiiormente. descobre o fenmeno da uans
ferncia e abandona a hipnose. ;\ pc;icanlise nasic:e aqui rouio nlfo.
do de in.,.tstigao das significaes inconscienles por n1eio dt1 IMe
.associao (Freud, 1969). Tais idias so revolucionrias parn s.ua
poca, reprlcntando grande avano no c.an1p0 das psioottrapias..
Oenconuo co1n Charcot en1 Paris, en1 1885, perrnite ao cria
dor da psic:lnlise \lislutnb.ror :i passa,gem do sopot1e fisiolgico no
psicolgico. Aos poucos, aba.1ldona a viso 1ne<:a11icisra e passa para
a i.nterpretao, buscando u.m senlido inconscienre nas diversas
manifestaes patolgic:<1s. A fronteira rgida entre noim.il e patol
gioo se dissolve-ria. As foras en1 suas reJats reciprocas teriam u1na
locaLiiao: inconsciente, proonsciente e consciente.
Em 1900, Freud pithlicou A interprf.rao do$ sonho.s, obra
que rep(estflta 1uplura i1npottan1e no 1nodo de con1preende( a
menre hun1ana. Ao inrroduzir uma tcnit.:a para o estudo dos so
nhos, enfatiza a anlise introspectiva do sdf e inaugura a a >ncep
.o de que normalidade e patologia faz.e111 pa.11e de un1 conti1111u1n.
Os desejos inaceitit\eis apareceriam de modo mascarado nos so
nho.'> por mei(>de mecanismosoomoodeslocamento, a a.>ndensao,
a sin1bolizao, a aluso, a alegoria. a utilizao da parte pelo iodo
e a expresso pelo confrrio. funionnm de acoido om o processo
primrio, no obt.'<lcccndo s cocr1r-cs da realidade.
Postel'iom1ente. enl co1lson.llcja com os <:oncei1os e\olu<:io
nistas, Freud d escre~e o desen\oJvimento humano, baseado prin<:i
paimente na sexualidade, fonnulandoa te<>ria da libido (Tris msaios
.-obre a tro1'ia da sexualidade, de. 1905). Ao levar en1 considera.:o a
insero da pessoa em sua cultura, considera .i fora do recalque,
na qual a (_-t_nsur<i funcionaria como lei A aplitttiio dessa lej no
desenvolvin1en10 da c1iana en1 sua fan1lia passa a se revestir de
significado universal: o oompleJ<o de dipo coma.se o nticleo de
toda neurose, mas tambm o fu ndamento de organiuio de toda a
sociedade.
Freud diferencia os instintos do ego dos d11 libido sexual, pro
pondo unl oova teoria com dois instintos primrios: Eros (i.nstinto
de vida) e Taot1thos (instinlo de morte), e-m Allnl do pri1tc.pio do
prow (1920). Trs anos mais tarde, postularia_que o id 11 m:itrii
comum intonsckntc: de cada p~ e segue o principio do ptaic:r, a
panir do qual se diferencia o ego, sob a influncia do superego (te
gras parcntais e sociais). Em Inibits, .~intama.~ e ung.rtia (1925), a
a1\sledade passa a ser vista co1no sina.J da apl'oximao de perigos
internos. em vez de ser o produto da hus.tmo da libido sexual. A
nnsiedade se 1oma o principal agente patognico d11$ neuro.'>1!$. Pos
tcriornlentt., seus estritos S.' \'Oltarian1 para os fcnnieno.s culturais
e sociais. Na fase final do seu trab.1Jho, Freud dirigiu a sua aleno
ao ''dinamismo.. da interao entre a penonalidade e o meio ambi
ente, enquanto as outras escolas contenlporneas enfat.iz.avrun a
histria naruraJ, a sua base <:oMt:itucional e os fatores causais e de
desencadeamento.
Os principais dissidentes das idias de Freud fomnl Alfred
Adler e C.1rl Gustav Jung. P.1ra Adler ( 18701937), o sentiLnento de
inerioridadc detenninaria o fun<:ionamcnto pskolg.iro indi\'iduaJ.
O individuo se organizaria em u1n lodo que. por sua vez., readaptar
seia incessantemente ao meio, busQi.ndo dominlo. Prope que o
estado de inferioridade de um rgo, devido a deficincias reais,
educao inadequada ou. ainda, a situaes sociais, acarretal'ia pro.
cessos compensatrios qoe resuJraJiam em s.uperestimulao, sen
do esre o ponto de inicio da neurose.
Jung (18751961), por sun vez, prope no~o ruais ampla da
libido, que oon:esponderio ao i.nteresse psiqujco, como a energia
que se manjfcstaria nos pl'OCCSSO$ viwjs em forma de "<:omplexos".

PSKlUIAIRI' BSCA

Funda a psicologia anaJiti<:a, postulando que atitudes comple.men


tares (introverso e exrro\1crso) estariam associadas a funes ra

clonais do pensamento e do sentbnento e a funes in"adonais da


sensao e d.-i inruic;o. Outros coneeitos juoguianos que ganh'1ram
bastante popularidade foram a noo de inconsciente colemo e ar
qutipo. No plano eg6ioo, a pcr.wna seria a mscaia do individuo
sociali:iado, sendo a sombra o oontedo do inconsciente pessoa.!.
Cada individuo, no c:orrcr do 1iroccsso de individuao, passaria da
1uultipliddade para a unidade,

eo~

uul: n10\li1uento de sntese. ao

integrar o inconsciente ao eollS<'iente.


Outros divergentes da escol.a psicc1naltica foram Otto Risnk
(18841939) e \ViJhebu Reich (1891-1957). Entre S autores que
(Omptemenuu'am a reoria freudiana, pode-se cirar Karl Abraham
(1877-1925), $andor f'rtnczi (1873-1933), Anna Freud (1895
1982), Melanie J(Jein (1882-1%0) e W. R. Bion 0897-1979).
Por fim. de\'ese nponrar que esse inceresse do sculo XX pe
los diros quadros "neurticos,. promoveu mudana de foco nos es
ludos pslquilricos. O interesse pelas apresentaes 1nenlais gm.
ves, a.ghadas, passveis de serem contidas nos manicmi05 e hospi
tais, foi deslocado gradati'iamcntc para a L'munidade, onde as
doenas "neurticas" conlo ansiedade, obia e depresso Je~e. que
afetam um nl1mero rnuito maior de indivduos-, tambm puderam
receber a merecida ateno e tratamento.

SOCIOPSIQUIATRIA EAllTIPSIQUIATRIA
Os excessos praticados em iostin1i~s psiquitricas, junta
mente ao reoonhec:imento da importncia individual e relncion.al na
gnese da doena n1enlal, impulsionaranl alguns esrudiosos a pro
por novn viso. Desde o final do sculo XJX, a w:oln sociolgicrt
norte-americana rcaliw u pesquisas s.obrt: a organi:ta(j:O da prSU
nalidade no seu concexto sociocultural. lia1'1)' S. SuJlivan ( 1892
1949) enfatizou o esrudo das rela.;es inlerpessoais e adolO\I a po
sio sociopsicogcndca para os transtornos de t!tiologia no-org
nica. As doenas resuhark1n1 de uaun1as ps-fquicos decorrences de
contingncia$ exteriores durante o desen\'otvimento. Por sua \'t?l.,
Karen l lorncy (1885 1952) contesta as opinies de Freud e.in relao inferioridade das n\ulheres e ao seu masoquismo, credilando
esses traos presso exercida pela sociedade indusrriali1...'lda so
bre as mulheres, o que restringe a possibilidade de troca afetiva.
Para Erich Fromm (19001980}. os vinculos inter-humanos e as
relaes com o meio seriam mais importante$ que a satisfa..io das
unes; os conflitos 1it1sceria111 da sociedade que rnodelaria os in
divduos sua inlagen1 por meio do enmeooda ocuJrac;o. Herben
ri.~arcu.se (1898 1979) que$1ionaria o ponto de vista eulruralista dos
autores citados, que entendit1m serem ne<:~rias i:ivilizao t1
represso das pulses e seu rec.,lc.n.men(o.
Michcl Foucau1t (1926-198:4) interpreta a etncrgnci;i da psi
qujaaia no do ponto de visra da necessidade da defesa de liberda
de. mas pela 6tica de que a sociedade a.o exercer um papel alienante
sobre o individuo US11Va a identificao do ser alienado para se de
se-n1baraar de todos os transviados que ofendessenl a n1oral e a
razo vigentes (1978). &s<l viso, chanlada de "-Onripsiquiatria",
fet pane de um movimento criado por psiquiatras ingleses, CQmo
R. D. Laing, D. Coopet e A. Escerson. Este n10\'i1nenco sustenta que
a esquiwfrenin no seria o resuhado de disfuno fisiolgica. mas
um fenmeno social inteligvel (Szas1., 1960). J\ loucura rcpresen
laria fonna. de libeitao, esttatgia adotada para suporlar situa.
o inteiramente insupot1vel. A originalidade desm ooneepo re

29

side em questionar as eslruturas hospitalares psiquitricas. que, 11a


maioria das 1.rezes, reproduzenl situaes em que o paiente no
pode se e:<1>rin1ir. Na Itlia, F. Basaglia ro1uesr:ara de fo nnt1 radiL<'ll
as instituies hospitaJares psiquitricas, o que cuJnlinaria ll<l su
pl:'f!sso dessas instituies 4:!m vrins eida.des na regiiio Norte da
qutle pas.
Dentro da perspecti\'a social, os esludos relacionados ao n1eio
fnmiliar do gtllpo de Palo Alto, C..'llifmi.a, ~camse. Essa escola
exanliilou o funcionanle1ltO do conjunlo fa niillar no conceito
1ernputko. t'tilizando, sobrecudo, disfunes vindas da ciberntica
(s.istcma abeno, retroao, causalidade de naturcz..1 circular) e da
teoria geral dS siste1nas (estudo dos 1ne<inismos de au to-reguJ~o
das interaes incemas e da honleos1ase), essa escola sistmica
relaffiiui o fenmeno patolgic;o em relao a um eonjunto de oo
1nunicaes palolgicas. As tllensagens ronrradic1ias (cotnw1icao
paradox.tl e formao de duplo \lioculo) seriam os fatores causais
impom1ntcs no desx:n\IOhimcnto de transtornos psiquiuioos, prin
<:lpalme11te da esquizofrenia. Na inglaterra, destaca.in-se os lmbalhos
sobre o efeito do ambiente emociona) dos esquizofrnicos na forma
de emoes expressa$ pelos ()Utf'05 membros da familia.

TRATAMENTOS SOMTICOS EM PSIQUIATRIA


Como ccnica feraputia, a ps;quiat1ia pcops vrias moda
lidadcs de tratamento desde a Antigidade. P<xlcm-se obscr\'ar ru
diLnentos da pslcotetapia nlodecna, etn civilizaes pl'inlitivas ou
uJcur.1Jmen1e divel'S<ls, exercidos por autoridades do grupo coleci
vo. O emprego de enas e alucingenos associado ao uso de meios
ffsiros antecjpan.1, de cetra fonna. a psiquiatria biolgica p1'<'tticada
atualmente. A psicofarmacologia, por sua \lei, representa o maior
avano teraputiL'O cm psiquiatria do sculo XX.
O eeico de subslncias sobre o sisten1a ne-J'\oso cenual CO
nhecido desde os primrdios. Possi\elmeote, o loool foi a primeira
substncia psicoativa utilizada para o tratamento de males varia
dos. Vrias outras subs(ncias so citadas por suas possf\'eis aes
ps:icotrpic.as: mandffigora, passiflom, beladona, rau1i'Olfia e ou iras.
Entretanto, a partir da metade do sculo XIX, \'rias substnL'ias
conl ao no siste,ina nevoso central foram sintetizadas em labora
rios: hidrotode cloml ()869), parnJdedo (1883),solfonnl (1888),
entre outras. Subi:tnLias como o 6pio t a cocana so prescritos
pelos mdios do sculo XIX p.i.ro o alvio de dj\ersos sintomas.
V;rios poetas e an-isras experimentam tais subsu'lndas e escrevem
a seu respeito. So conhecidos, por exemplo, as descries de
Baudelaire e de Theophile Gaucier sobre os efeilos psquicos do
haxixe. Nn fi.m do sculo XlX, CQmeam os estudos cientfioos oom
os medicamentos, dentre t.les os bt1rbitricos, qu passam a ser
empregado nesse perodo. J em 19'l0, KJaesi (18831980) utiliza
tais medicamentos para a sonoterapia, mtodo pe.lo qual os pacicn
tes so ntantidos por lo11gos perodos em narro.se.
Na d<:ada de 1930, dois mcod~ de tratamento utilizando a
induo de convul$es foram descritos: von J.teduna utiliza o
cardla.zol e1n 1934; Cerletli e Binj, em 1938, inlfoduze111 a elelr
convulsocerapia. A hiptese de possivel an1agonismo encre a epi
lepsia e a esquizofrenia foi o ponto de partida deste tipo de terapia.
Apesar do claro abuso desle recurso teraputico nas dcadas de
1940 a 1950. boje a eletrocon\'uJsoterapia ten1 indie11o precisa
no tratamento dos trans1omos afetivos e das sindromcs catatnic:as.
A estin1ulao niagntica lranscraniana representa o recente desenvol\limento de ral procedimento.

30

LOOZ, 9.J(IS ECO!.S.

Na gunda me<.lde do s<ulo XX. a psia>f1nnacolop.1 foi


martad.l por docobt:nas aciden1ais d3 uribd.1dt de \iras substnm.s qufmlms no controle dos principais 1rnns1ocno& mentais. Cade
utiJizou o ltio tm 1949, observando seu efeito anlimanJ:teo. Apar
rir de cs1udos sistemticos, estabeleceu sua urilid1Klc no mtamen10

em relao 1os direitos dos pacientes. A opera(o ocii1nal de


lobocomia n.1o t mais ......ia.da.

PSIQUIATRIA ATUAL EPERSPECTIVAS FUTURAS

e nu prc1llaxla <los tr<'lnstomos bipolares. Em 1952. os psiquiatras


Deln)' e Dcnikcr empregaram a clorpromllzina no tmtilmen{o de
un1 pncic:n1t csquiz.ofrnico agitado, obstr\1llndo sua ao
antlpsic1ica e sedativa. Pos.1eriorn1en1e, Janssen sinleti.tou o

-ltll

ht'lloptrldol em 1956, substncia do grupo das buliroenonas. Des


de tnt-o, vnos mahcamentos com .ao ncurol:piCll completam
o arsenal tm~ut:ko disponfwJ para o tra1an1e:nto de quadros
psi<droo. principalmenre a f$jUizolrenia. A
da cloupina
nos 1no1 de 1910 unpuklooou a smcs.c de "''OS an11pSictkos
-a1fpi<os, ou dt "sunda gerao". QUt
grandt P<<>-

grmo P"!tlll o tratamento das psico:ses.

''"""""

f.m 1957. o ps;qulatra R. Kuhn dCSCll:\'tU o eft:lto antidcprl'S-


Si\'O ~

mlpmrnina: no n.esmo ano,~ psiquiatras ROIUallte.ricanos


lMmcr, Sunders e Klene estudarnm a iproniatklJ, um inibtdor da
enz.in13 nionoo1ninox.idase (U.tAO), relamndo s:u:sso no ttatanM!ntO
da deprcss.,o. \'rias ouuas substncias 001n :i.~o 1uuklepressiva vtn
sendo, desde ento, sintetiuid.ns>algumM corn itt~o inbidorn seleti
va da recaptao de neurotransmissores: (prlnc:i1>almentc a
seroloniM). Em.boia algumas das subs:IA1~cias an1es desaiw tives
sc:m alo Kdat1va, elas no eram consideradas 1n~lolticas. Em l960,
o pnmciro benzL.utpnlco - o d<!i3zq>lldo - lo4 descobcno
por L H. Stembodl. Los<> em sesuida. em 1963. o di.u.tpom. H<lje
tm dia, h uma gama variada de beniodiaupinicos, a,o uso ulirap<WOO . . ~mh<s da pSiquattia. 1""""'1o.sc ci.... de-.....
,.. mois """';"' por mdicos de 1odos as t<p0dalld.1d<s.
Na rea somtica, mtod()(S groc-esco.s e 1onurnn1" ernm apli
tado.s aos doentes 1W!1uais no intuito de tratar ou ronuolar o seu
compor1an1cnto sociaJmente inadequado. Vo desde cadeiras gira
1ri.11s, pri11cs, dicrcnrcs ripos de hidron:rapi11 nt c:nge.nhocas c:om
plicdns de c:lc.1cla du\'dosa. \'rlos rntodos so1ndtlcos fo ra1n pt-O
postos ainda na prilneirn metade do sculo XX. Ern 1917. Wagner
von Jn u 1~gg (18571940) desenvol\'e a mttlorioicrnpiBpara o trnta
1nento da PCP. O seu 1ntod-0 coosis:Le en1 pl'O\-ocar febre anillcial
mente por meio d.a inoculao de plasmodfum. o que lhe \'aleu o
prbn.io !l:obt:I de medicina an 1927. A i:nsulinot:trapaa f c1es,m,-o1.
\'Ida por Monlrtd Sakl (19Q0.19S7), ao proclllI choqut ruulinico
(ronu hipoglimm<o) oo potn1e. ulizado princpaim<111e pull
o 1n11mtnto da oquimfre:nia. Salienmmos. comudo, que os n-kodOIJ acima descritos esto abandonados na psiqui3uta.
A5 ttcnicas psiaxirrgi(:.'IS nlc:nn~ram o.s .KU5 di>is de glria
com a lc>b0tomia dtscnvol\ida pelo ncuropsiquintrn p0ftt.lgu$ An
tonlo Egas Citloniz.. que havia gaoho o pr~1nio Nobel en1 l 949 peJa
dcscol>en41do 11ngiografia cerebral e da leuco1omta prrontal de
senvolvidn 1>or Frcc1nan e Watts. Enfrcrnn10, as objc:~c:s tica!! <:o
1near:11n n se ocun1ular. ainda na drnda de 1950. devido ao d300
hrevtn:vtl que a psicorurgia musava ao ortbrn e os gra\o1!S efei
tos rolaterW sobre a pcrsona!idadc e a vida emocional dos padcntes.. Alm disso. a descobena de medicamtntoc anupskticos efica.
m "" os neurocirurgies a ablndonarem 1 k>botomb a f.nu
de mboclol maas humanos de tr.ll3.lnen10. A preoc::upao com rcsptito l prot~~ dos pacieixes <001ra a kMlocomla e [erapias radicais RrMlhantcs, pa:rucularmenre em prUionetros cuja libertao
em uocuda ptla toni.'Ordna em .str operndos. impulsionou a for
mul;i11o dt ltgi$1ato sobre a biotirn deste procedimtnto. desde
J970. A pslcocirurg:i>i passou a ser considemdn um 11a1amcn10 ex
pcrimcntrd, e conto tal, sujeita a n1ui1as restries e salvagu01rdas

Depois de unl l)Crfodo de descren\.l no diagnstico ~ ttl na


pr6pri;1 psiqulnrrl11, coino especialidade mdica eap;'lt de lr111ar d
doente 1nentttl, obscrvan1os, no n1omento atual, um 1novhne1no de
oon.solid11o do conhccimeoto psiquitrico, a p1utlr do estudo d1t
nl"Urobiologia das pa1ok>gias meneais. A. psiquia1ria gJnhou t\'.tno
impon.ante t'Ocn o ad\>aHO dt OO\'aS terooiogias de ntw'Oimagtm
que permitiu o estudo do sistema oem>so ttnaal in vi~. As neuro
dnoas 1ambbn aouxeram c:ontribWes ineslimi\rtS pira a oxaptttnSodo sisitma ,,........,. ,... aspeaos lisiolzi<os, bloquhu<os.
genriros e molttulnres. A dcada de 1990 foi consldemdt pela
Organ:zao ~lund1:al de Sade como a '"'deada do crebro", COM a
ainbfo de oon1prttnder a fisiopatologia cerebral e tlt des~-endar
a etiologia da~ doenas men1ais. Anecessidade docsru<locon1nu<1do
do crebro co11vlnce.nte: centenas de milhes de pessoas ao r4.'dor
do mundo so nfccodas a C'.1da ano por doenas nlenlnls o cere
brais, extendcndosc dti1dc doenas neurogenfri('..11~ nu~ dl~tlirbk>!t
degener11ri\10li, 1ais co1no dotna de Alzhetmer, e~q uizo frenia.
aucisnlo, abuso de subslncias. epilepsia. acjden1e vascular cere
bral e outras tood~ neuropsiquioicas farais.

Attl I J
Oeoo um Ptriodo de dHcre.,a no diagnsbco 116 N ptdpn1
psiq11l1tN. como e1pecialiade mdica capaz de trilar do dotnte
mo11tol, 01eiv1m0$, no momento MU'al, um mownonto cio
cons.olid1160 do coohecimen10 ps:iqui1rico, a panlr 00 ttludo da
11e..11ot1lol09l11 das petolo!)las 1nent3i$,

Em pleno sculo XXI. o crnrio psiquitrico anml promii.sc>r


ocimHu. Avan(OS akanaclos na dcadl passada ofn<n11m as
espe:ranas de dacobnr unpona:ntts modos ff fundonammco do
drtbro. Pesqui:s:adorts in1uessados cm in\'fSliga.r Oentificwtntt
os prottSSOS neurais que 6'cifram a ati\idade do tt:rtbro' da JMn
re cm recebido '"rbas para os seus esrud(li$. Rentm 10 ttdor
do tema da p.slqul:atri;'l tais esptcialistas: neurolisiologi11as,
oeurobilogos, neuroan:itomisuls, psicofarm;icologiMns., gencricistas
molt.'<:ulart.'S, tlt:., Oil quais cs1o empenhados cm trnzer OOVO$ OO
nhe<:in1e1ltos )>ara vrios lran.s-tornos oeuropsiquidtricos que afe
t

iam n humanldndc.
F.n1reu1nto, rodo clnico que cuida de p11cientcs s.11bc d11 nc
cessid.ade de lidar oon1 os seus probliemas soci.ajs, psicodln1nlcos e
a adeso ao trnmmC'!nlo. Aabordagem biolgic.t nio exclui, pois, "
ntttssid.adc d~ conhcdmento da psicodnmica da pessoa. A>nan~
10, por mait minuciosa qut seja a tomprttnslo das al1era0et
neurobiolgiim:. nlo se de-o-e esquecer as \~ltt111es pskolgka e
social do doente, Psk6logos romponamen1altuas, neurociend:Dl.
sododtntiscas. antroplogos rultutalisw tm trabalhado cada \U
mais prximos dot: psqulatrns na busca da origem das cm~6c:s, da
4prtnd1:uigem e: du memria. do pensamento e da eonsiclnd:a. Os
estudos sobre os f;itores sociais e precipitrultes psloolglcos de lrans
tornos menmis cs1!\o ainda se desenvol\'endo dmidnmentc, em com

PSIOOAT!llA BASCA

pon(io A!nf.,. dispeosada oeuroblologl.\ dos mw1omos .,.,..


11iJ. Um dos mocnos desse atraso ~ "' cl.1fKUldadc de men51.lfl(to dos fatorts psico:ssodais e das su.u unpbcai6ts. alm da

tflc4<b limitada das tcnicas psicofgkas de trnramento.


Prop~tns no\as de cla.ssific1u;fio no.solgicn pretendem in
cluir 11s desoobcn.as m diagnsticos e 1ruu11ne:1110 de docnc;as mtn
1 ~ls (Kupfcr et :il., 2002). Prova\'elmenrc, os fluorcs genHcos (genes
de risco e 1)rUtCd\os), ncurobiolgic(Jo$ (C:S'lrurur11 c:c:rcbrul, fu no

natnento cognilrvo e neuroendoctlnologla} e n1nblen1als (co1npor1amcn1os e precipitantes pskossociais) farno pane dm..1 classifica
.o, com o Lntutto de potencializar a retpoS1l ltmputica (ps1co.far
1n>OOlgka < psicotmpbitia) daquol<s qu< sofrem d< lr.>n$lO<
nos mtNais.

31

R:M:G\lU N ,,.._.,__..,._..~. Sio~Fnift<Ga. 197'8..


fllll'D,S. _ _ _ .,....,~. . . . . . . . . . s.p...d
fntJJ.. lt ctt JIMU!Ck

llllllllO- 1969. 23 ais.

GOOO\\'IN, FK.; JAMlSO'll, U

/.ttr.ih:~tprmivr iJlltM

N(w York Odord

Unhi:n.ll)'. 1990.
Cfllf.Slto.'Cf.R. W Tl111 progno:sls ln men1a! dlsease_Jo11n111l cf i\lt11r;1f Sritncts,
\'.l 1, p. 31732?. 1865.
llt\RF., F.. 1hu ''~ n~n..,: ;i ~udy Qf dle evolu1ion u( 1he n1oih:m CC,lllqll q(
n1anlll. (Jn1i,J1 J111t111aJ r( P$yrhi1l'lry, Y.138. p. 89'~, 1 9-.~ l.
HJRSCH, S.R.: SHE:PIUiRD, M. Thl'.lllU andlttriariom 1n l11ropnv1 (l()'CrtMltl)" an
antholoty. Bri111ol: John 't\'Jighl 8t Sons. 1974.
JASPf~, X. ~,.,.. 1r.nJ. Rio de .Janriro: AtlW'nN, 1915,

.._....,,..,,._E.
a....~. -1981

Sdlolm'-

a ..,,....

l:ll.\IEI. li.; SIRZNCO.. J. ...,..._, ~: tt ~ r bnp. . . _


AJrg:

REFERiNCIAS

IOlfTSCH.\!El, E.

Bl:AUC>IESNE. e. HislMa da ,mcopuoWg1a. Sdo l\lulo: t.lunm RIBtcS. 1989.


61!AIU), (i..M.A pt-Ottitttl t~C.h! Ult !ltl'WlttJ cr&ullilln: nclllMlhenl:a. Xe'o\' Yort:

Wllllom Y..'ood. 1880.

lll'JUUOS, O.E. >.kl;itltholill :lnd dt:pf'IS(it>n d11n11g 11!<1 nlnftcCtlllt eet1tUI)': a


ronct:pcual hlStOJ)'. llrilf1 J0timo/ ojPlycrtJot1y. v.153. p. 298-3'1. 1988.
BJl.l\IOS. G.E. Thr. p~)".hopttl'lt.JloJO' (')( :-.IT~f\hy. 1%yr~otopc./ ,\rcdic11x, \'.lS,
p. 7'45-751. 1985.
BFUIO$. G.E. Dcmroci1 durinJ dl(' ~~th ~
~.....,. Aydd lled.. \'.17, nA, p. ll'M31.

ri#dttndt ctnn11'1cs: a

BflWO$. G.E. ,Ak"ciM($~


Cmoirir ~.... p.3SS-36S, 1990.

~ Josrtl/

*'C"pWll,...,.

'Rlwy. ~ Cambrid~ llM-t~

81-.RRIOS, G.E. tt ai. "e.ell.ngs of g1ult in major dtprtloia: concepruaJ and


P")thnmeulc 11speas. Br. J. Pi:yt'h.11.11y, v.160, p. 71$1787. 199'2.
BERR.J0$, (l E.; HAUSER, R. Tbe early d<:\tlopment <if ~.wpclin's idcas on
tt.'AA(11tlon. ~yrlw!Ofk-01 J.ftdicinc,
p. 811-821. J?a$.
Ul'JllUOS, <l.lt: l'ORTER, R. A JJi.r.!oty o/ d1',11.ul 111yrhmtl)': l11c orlgln & b.~t oiy
of Pfi)'Chluuk dO<lfde). London: AlhloBe. 1999.
BIEl.1'1.1<.R, h Omr'lcia prta;IZ: (') $'.l'Uf'O de bs <'sqllh.of1tnias. lklmos Aires:
lbm(, 1960
8Alf.QA l. MAll.1\D:OS. A. ~1* and qdodt)'lal&: ha1Ql'ical qm aod
~*'d't:u.Joanalfl/lf//:t1'iit~. 4S. p t 171l6.1997.
llURlON. R.
lj'. (Ahri4Jtd Mdtdittd .,. __ ll fmnl.
""" York: fm'lmd l.f;ipr. 1979.
0.TflNC. J.: SHf.Pf-00. ~l lfetdiimal rroao{tttt i..11~ "*"P' Ntw
~ ~hrdgc llnn'mit)l. 1987.

'"'

"*l.lpl ""*4. SlO P.wlo: Alhentu. 197<l.

KUPFER. OJ.; F11\St M. 8 . RIGIER. O. A A tttoirdl a,mdt flw OSM.V ..,_._


shinpon, D.C.: /ltnkvn ~Ulluuic Prtss. 2002.

LEONHAllO. K. Tht (lmdicolion (lj md'og\'JIOOS p.s~. 51.h td. Ncw 'rork;
lrvfu3100, Jt1hn W!ley ll Svnf, 1979.
l.ISHMAN, Y(A. Nt\11 00@~1'1and11~)i:h.i:t1rin.s. ln: IU\VNOll)S, 1~ 11: TIUMUI E,
).(,R, {11,d,), J)ui lu~'f" brtn'fen :ieuro.lo&t' and' f',C)dilc11ry. P.dlnbursh: Cln,1nhiJI
Uvinl!.'Conl!, p. 2A37, 1989.
UOYU, G.E.R. (Ed.). lltp1101YC1Ut ~. l.Ondon; Penttaln. 198.l,

Mlt.Wl.NS.'"1U.k. .........,w,._.,.,..,,....,,,,,...,...,.l.,Odord
...........,~

lllJW()S.
G E""'~"""""'"""""'*"""""~'""'
dlt
nl..cc:idi
1996

n..r-....., -!

<>n. 1m

PAl>l,LHl!urio,........,..Sio-t.m 1993.
PESSO'nt. 1.
Sii>,... Eor1 43. 1999
PICttO'l', p C."i lihk d.t ~iirr... ~ Otacoroi, 1983.
PORTElt, R. A iltlllf "4uory o{n1.rr.lnt.it. l.Jll'ldoa: W.:ndtleld & N"kOlion, l9S7.
llCCIJ.\CUMA, (l. Stuticl dtl&i pj1d114ll'i11 clttko. t.llbno: U1rluo lloepll, J9tJ.
SCHN~IDl~I\. K. ~1oJ11gia d1'n1ca. So PJulo: r.1esrre Jou. 19?6.
SEDLE:R, l\I J r.blrct'' diK111-'t'I)': tbe oripn .X dK" oonttpl of blp(ll:1r 11ffct:\'e
illncss.. A11ttrknn Jo111111:f) ~/Pfyrl'tiotr;r, v. J.40, n.9, p. J 127 l 23:3, 1983.
SEOUR. ~I J 1'hli Jt.,:110 of E.,.,.,,ld Hcckcr. .1 ncw nansl111iun of"Dit Jfcbrphrcnir~.
T~Mllltf"d by &.lvle touli;e Scbocll)t Amuia?ll Joomal cf l'tytJ1fo1')', ~ 142. n.11,
p. 126$1%71, 1MS.

',....,. """"'-

1-

SZASZ. 't S. lbtat)Gol--..lilrw:u.kacria!ll hJC/Mup, 1t1.lS. p. l IJ..118,

lUl.Al E. ~. Aulml. $io ..... f.sa.u,. 1991.

Zll800llG. G IMlrics dr li~ nWdW.. 8tllmQI Alm: P:Iiff.M'. l968..

Diagnstico e classificao em._psiquiatria1- - - - - - - -

'"'"""....

(jg lotam,_

lm lldn1 S1h1ir1Coma41 Wr111t

latnl~to. 32
...,. . . . . . . . . . . 11-~ll

0.u6cfll!6et ....... 39
Cri 'lllMc nldMlt t . . . . . .

TlpOI dt tl1ttilkl~, 35
A tntrwl'1 ditt..Ottiw. 31

RtltrinclJ ,

Otfillill ,. . ...._ n

INTRODUO

lfilMacit 42

Tt,...._hllde~tiu.,.........._4'

QuaK sempn, um dlagnsrim em psiqmarria no fomt'tt


<i:pli<a\'6<S d< romo ocoot < o porq.i d< dc<trminado
pa
tolgM:O, mas apenas pennht tsUtbe1eocer a su1 gr.r.idade (p. e>:.,
suicdio) ou persistncia. U1na \'l!Z que nem lodOll os pitli cntcs po
de1n se cnc.ib:at e1n certo rtulo. J discordnclil enlre os avaUado
res que se utilizam de difercn1es pressupostos tericos inevit\'tl
Cun~ um "?me: para Ul'f\4 condio anormal pode oferca:r im
pmsao t1l>'lria d< ~r algo 500 o pod<nie. De<emmw
se um lndr.iduo sofre dt nqui.t.ofrenia. dcpres:do ou rrarulomo
O~stS.li\'OCOmpulsi\'O. d1t pouco sobrt- de. O dingnsrico psiqu16
tnco, nn omltl conlo ~ pr:ulcado hoje, reRelt nnda 1nais do que
um;:i coleo de sinnis e slnto1nas observveis em sujei{OS avnlia
dos, sem n;ida afirmar .sobre a sua causalidade. IV.> lado desta bn
P<rf<l(lio do _...,., diagnico, a COOOlaO p<jOOU\'1 assodo
ela 00.... m<mal unda i "'"""; alguns r6culos oomo -,,.ur6c>
co". ~ictko, "hlst~nco e '"esquizofrnico" acabam p0; estigsnatizar 1unis ainda os pacien1cs. Oui:ras veus. a prtlcti de cUagnosU
car dc1crmin1tdl condio corre o perigo d~ "rcileao", pois, 011
mdicos pa~sam a tratar da "'doena.. n1 vci de o paciente, por
con..enl~ncla.
.
Apesar drssas ~nelas ~- a formulao dmc:a de mda aso Eioesapi' -tL O dnico dt\'t identifa1 as ca.rac
ttrinicas do paciente par11 de-ierminar se e:le um caso psiquMitrico
ou no. Agrupar as caractcr~1ici1.~ do paciente 1>odc ser desncccss
rio ou h111>MsiveJ st todos <)S sintomas clnicos sao iguais ou co1n
plet;imtnrc diferentes, mas para cada doente c:<btem 1antas carne
tcristlCIS heterogneas quanto possivcJ par-.a akanar os 't-os d1
agndoticos dspoM-.is. Ap<sar das falias do5
d< dmlfl<llo poiquUun .,.. ainda 1 inira ~ il..t no
atual tsfgio de dcscmi>lvimen10 da dnoa. Se classificar parece
ser lnevlt\1tl. qual o valor do diagnstico 1'CSuhante desse pro

"""'

As discusses nxuais sobre a cl11sslficao e o diagni:1ko dos


1r11nlitomos 1ncnu1ii; 1crminam invarlovclmentc con..crgndo sobre

o consenso de qut tl el.5$ificalio d<:finhi\fa das doenas ntentais


d~\e se-r b.isead;'I tm etiologia. Como ramo da medirw, a ps5quj3.
1n.i prerent obttr ~ \ihd.a e til para a pri10 cMit.a
por meio d< diOln>d<o toofi,'d doo morutomos meoW.. D\'<r'.
.sas sindromes psiqulaicM foram descril-as: bem an1~ de que fosse
C$U1belccida a t 1iologin da ma1orit1 da11 doenas. Com o progresso

d<1 Cincia. foi de1nonst1-ado sutxseqentenlenle que \:\rins dessas


sndromes $.. O ..erdndeirns entidades nosolgicris.. uma vci que re
sultam de forma invnrivcl de algum.1(s) C'ilusa(s) cs.scncial(b). Ou
ns siodromes. no tnianto. l'oram di\ididas tm. O.liW: tnddades
dbmtas. oa ..,..,.., l>111<lo<iadas. stja P<la raridad<, ><)I J>d la~
1n de e\idnaa de \'alidade nosolg.lca. A ps1quiama ainda aguarda

desrobenas in1por11ultts para cottlirnu_


, , a valjdade das cn1idades
nosolgiru descrltn.s. O proc;e.s.so de dingnsco psiqui1rico con
nua a se basear na descrio do quadro clnico, e a su.a mensurao
permanece vulntni\'tl conramin~~o subjethr;a dos a'i,1liadores.
As.sim. ati que a CIUS8 das domu mentais seja compkQmence
tludada, pt'<dAnos ..., algum tipo d< dassficaio plO\isOOa
para nos auxiliru nn ldentifitao e terapulica dos pacientes, sent
contudo, ob$truir o "''nno das pes<1ulsns. Porranto, em psiquiarria,
par('c lgico e raxo\lcl trabalharn1os tcn1porariamentc <.'Onl ~indr
mes dnicas p.1r11 organiw o 0()1$$() conhecimento, sem l'!quecer
qtlt i possf.cl que rais slndroml'S n4o sejrun, de fato, tntkladcs
no<Olgicas.

i<l....., .,..,.._

ema, nn Psiquiarria7

Aten i I

'""'

dt medicina. ~ psicaywia fn:Mde oti;er dllllifitlo


v61icll o tJ pn p!Wa diii~. por meio de di19n51iCO coltivel

Cono

dos 111Mtomos memeis.

O propsito do diagnstico , p0is, ordcrwr sisu::mt1tit'n1cn


" as dO<nas por meio de p<lndpos denflCOS. E<s< PfO<eSSO pet
mile ldm1ificar qqis so os CHOS que de\~ rtttbtr rratameoto a
sua r~pmu waputica, bem como o seu dafecho dioico. ~e:
caphulo. revisamos a hJst1ia e os conceitos in1ponanlts das class1
ficac;c!' e do diagnstico cm ~i<tuiatria e til principais classilcll

PSKlUIAIRI' BSCA

3J

BREVE HISTRICO 00 DIAGNSTICO EM PSIQUIATRIA

dos. um mo\i.mento ~ra ape.rfeio..'lr o diagnstico psiqlliaico. A


pan-ir dos critrios diagnsticos de Saint Louis (Fcighner et ai., 1974)
e do Rtsrord1Diagnostic Critcria (ROC, Spiuer: Etidicott; Robin5,
1978) foranl criados os critrios operacionais do DS1'fl11 da APA
(1980) e as suas SUC4!$Si~'llS revises (DSf!tllflR, DSf!tlIV. OSMI\'
'tR), as quais foratn cxtensan1tnte: adotadas no l111al do sl'<:ulo XX,
conl criticas e ressal\as, pela comunidade acadmica internacional.

Os pritneiros re,latos de alteraes rompona.menta.is datam


dos 1e1npos gregos, quando oram inicialn1entc dt.-sritas a histeria,
a 1nelancolia e a 1nania. baseadas na teo1ia do.s hu1nores. ~lajs car

DEFllllOES DE TERMINOLOGIA

es nosolgicas em uso oorrente, para apoorar os problen1as clioi


cos no cenrio amai, bem como as propostas e perspectivas de altc
raes nas UO\'<LS classillcats.

de, a classificao das doenas n1entais foi iofluencindn pela


la:<onomja do scuJo X\'lll, e1n que a catalogao das for1na.s de
quadros n1entais obedecia a a?rtas regras de ordenao nosolgica
inspiradas na taxonomia botnica de l.inneau. Tradicionalmente,

as condies

m~ntais c1atn

descritas t:On10 entidades categoriais,

apresentando caraccerfsticas particulares que idencificaLn C3da qua


dro. Com a descrio da Paralisia Geral Progressiva {PGP} em 1822,
BayJe uniu. e1n diferenles estgios evolutivos d.1. aracnoidile crr
ca, as crs sndromes clssicas de Pioel {monomania, mania e de
meneia). Inicialmente recusado pela comunidade acadmica do
s&:ulo XIX, esse ttabalho de Bayle foi visto co1no o pioneiro da
classifirno eliolgka. rom base no modelo mdico. promo\1endo
a corrida dos alieni$tll$ e neuropsiquiatrl$ para buse41r a etiologia
da doena nlenlal no crebro.
O fracasso ele idencificar e localizar no crebro as causas da
doena mental impeliu os psiquiatras do sculo XLX a adotarem
ctltrlos metall\ente clnieos. Kalllbaum e Ktaepell.o roodifical'aln o
pensanlento dominante na Europa no.,ecentista ao propor que di
..-etsDSquadros ~icticos pDderiam ser diferenciados por suas apre
sentaes. e e11olues clinicas. indo enl direo eontrria ao pensa
mento dominante daquela poca, fundamentado no conceito de
psicose unitria (Elnheirpsychose). A prop0sra de Kracpclln apai<iu
$(' e1n utna classificao calegoriaJ condicionada evoluo do qua
dro geral do paciente, na qu;il um indivduo portador de doena
manaco-depressiva seria mutuamente exclusivo de outro ponador
de dtmcnti praccox. As classificaes 111oder1las, tais ronw o Afa..
nual diagn6scico et.stacf.scic:o de rransrornos n1e111als. 4., edio (DS"f
N, t\PA, 2000) e a Classificao internacio11al de doenas, 1011 reviso
(CID lO, \VHO. 1992). so consideradas como classificaes neo
krnpelin.ianas., na medida em que constituem 11prin1orame.nros do
sistema categorial, ac.Ttscido de regras operacionais.
Adivulgao e a <t<.'fitao das teorias psicanalticas. pela co
munidadc acadmica, no incio do sculo XX, come<pu a riv<1lizar
com os tericos que acrcdhava1u na 1lectssldade de diagtislico.
Alm disso, a pani.r da d<:ada de 1950, oro11eu grande desestntulo
do estudo do dia.gnstiCQ psiquitrico, devido ao questionamento,
por alguns autores, do oonctito da dna me.ntaJ. n.omas Szasz
(1961) props que o conceito de doena mental fosse abandonado.
E.o;se autor utilizou o conceito de Virc:hO\\' para ;1rgumentarquc uma
leso eslruluraJ stn)prc prO\'Ocaria alteraes fisiolgicas e da resultaria o processo patolg:ioo. O que no seria o caso da doena
mental que no apresenrn leso fisiopato1gica demonstrvel Ou
lros autores, co1no Cooper (1961), de.fenderam que a doena 1ne.ntal seria. o produto de um.1. constn1o ideolgica ou polfric:a. Entre
outros argumentos tontr o diagnstico pSiquitriro constav1n o
mau uso deste. conlo na antiga Unio Sovitica, onde a rotulao
psiquiuica era u:snda como ferramenta de perseguio politica.
O dcscn..'Olvimcnto de novas formas teraputicas em psicofar
1narologia, o progtesso das neurocincias e o avano oa ro1npree1\
so do adoecimenro psiquirrico desenc.1dearam, nos Estados Uni

A 1uetodologla psicopalolgica un)a disciplina de ocige1n


recente. Em conseqncia, a ternlino\ogia ucilizad<l nesse canlpo
no imediatamente fam ilii1r a tod0$. Aliado <IOS atuais av:!nos
das d~n<:ias neurobiolgil'<'ls, o significado de vrios conteitos-thave ainda obscu10. resulc.1ndo eLn uso inronsistente e conotaes
inll.deq1ladas. Par3 reduiir essas an1higiiidades e facilitar a prog:res
so dos conceitos utlliz.ados adia.1ue. alguns tcmlos fce-qe nles e
seQS \'a1iantes so explicitados a segui1.
O termo d<l$$ificao p<xJe sc.r definido <:Dmo o procedimento
para eonstrui.r gJUpos ou categorias e designar as entidades (transtornos ou pessoas} para essas categorias. com base nos seus auibu
tos compartilhados ou relaes. O produr.o desse prDcedimenrq
consiste em u1na srie no-a1bicrria (ordenada) de categorias, cha
mado de sisrema de dassificao. O processo de designar uma enti
dadc que ainda no foi classificada para a sua categoria apropriada
denomi.fla.se idtndjiooifo. El situaes clnicas. nas quais as enti
dades conlpreendem padres de <ltribucos clnicos ou os pJcientes
possuem os arributos, a identificao referida como diagnstico.
A palavra diagt1scik6.r .,em do grego: dia significa S('.p<lf<lf
uma parte da outra, e gne>.si.s, conhecimento, percepo. O tenno
representa a fonn.a de ...cr por mt io dos cftmcnros que compem as
unidades subjacenres, perinilindo descre\er constructos huLnanos
e explicar as alteraes obser.,.adas na nature:e:a. lsro , siio cunha
dos a partir de agrupamentos de sinais ou sintomas. NDrmalmcnte,
esse termo est associado busca de patologias e cranstornos, Lnas
o diagnstico ramhm pode esrar relacionado a\lalia.'io do fu nc:i
onamcnto social e labo!'<'lti\'O, por exc1nplo. No entanto, a uliUdade
do diagnstico enl psiquiatria no se d, como em ouuas reas
mdic:as, somcnre ~lo re<:onhecimento de um conjunto de sinto
mas e indil-ao de condutas mais adequadas (invtstiga<;o clinica,
trala.inentoS), existe1n, ainda, irnplicae,s legais, pesquisas clt,nt.ifi
cas, hip(eses explica.tivas e a respeito do prognstico do paciente.
O tetmo ta.tnon1ia habitualme11tc aplicado para sistemas
de ctassifiCTto cientlfirn, referindo-se ao processo de agrupar e
arranjar as entidades de in1.eresse c;ienrfico em categorias natu
rais baseadas cm caractt:ristiG'ls-thave que compartilham ou t.1n
conceitos que apresenla1n en1 comunl. Esse temlo pode ser. ou
1ra.s vezes, aplicado ao estudo sistemtico e meta.terico do pro
cesso de classificao em si, compree11dendo a lgica. os princpios
e os m1odos de conscruir sistemas categoriais, bem oonlo as re
gras pelas quais a idenrific:ao execu1<1da. No domnio clinico,
enquanto a palavra nosologia relaciona-se eom a taxonomia de
fe.n1nenos patolgicos (p. ex., c.mnstornos e doenas), a expres
so nontencrarura referese lista. dos nomes ou rtulos que so
utiliuidos pa.m designar as categorias de t.'lxono1nia por me,io de
regras explici1as.
Cada c11tcgoria de um sistema taxonmko (nosolg:ioo) cha
1nada de tax11 ou u11id<1dt WXl')116nlil'.a, que reprtse11ta um grupa.
men10 de entidades clfnirns com caracteristicas semelhantes. As

34

LOOZ, 9.J(IS ECO!.S.

1111.m.-

unidlldn ~ podem ser dMdidas m


ou larenin.. IU unllCl.ades mcnufestas COntJl"endem as cnttgoras que so
bastadas em carnattsticu romuns: obst:M,els ou enoc.pk::as. por
exemplo. um comportamento obseJV,.eL Jj tis unjdades taxonmiciu lartnra pertencem s caregorias fonntidM com base em deri
va<:s 1n11.1crntlcas abstratas ou de d edu c~ proposicionais de

Ate 1 i 1 j
A rdtgtm ~sta bJsca classificar as 1l'lridldel notolgicaa 1*11t das C\11$$ de tl'nl condibo patolgic1, incllpend.,.
iamentt dot MUI sinais e sintomas.

umti ftorin, cuda uma das quais represenrn" pre,seno ostensiva de


caructcrfatla u1 con1uns (muit.as vezes gcno1ple11J), denotando orige1n cclolgic<i ou sinlilaJidl'.lde$ intr.'lpslquic:as. ConlO u1n 1a:ro11 1lo
prec:ls.i csuu tinculado causa biolgica subjMente, este coDCeito
pcrmnc pot~ndalizar a buM:a de modrlos cauQiS na psiquiatria

(Haslam. 2003). Um extmplo de raxm intcnncdario entre o mo.


delo manifesto' o latente o conceito de endofen6ripo"' (\-e:r adi
ante) que \'Cm ganhando cada V'2 mais aceuo entn! OI pesquisadores (Gonesman: Goulci 2003).

Princ,ios de classificao
Classiic<ies confiveis e u:is foranl desenvolvidas beoi
antes do {ld\'enlo de pensamenro e mtodo cientifico 1nodernos.
~1ui u1 ~ Informaes teis e in$tn1mentao clinlc.n rorum Bkanadas
.stm a cl~ncla prr si ou suas bstraes s:lmbbc::11 e tcnicas de
pesquisa. Se cla,siflcaes lneis podem str OOquirldas pela s:imples
o~Jo e senso comum. que \"a:lorn wbsi1nth'OS sio 1kana
dos ptb aplicaio dos proredneruos mmplo<ados <rigoroso< <Xi
gjdos no MstA\llMlll<O{O de critrios l'Jl)llrilOS, homogcn<idade
q;con6rflo ~ diancia diagnsria?
N3 tradi.lo 1axon6.mjca psiqu1j1rica. duas abordagen1
norte;"iram o empenho de dassifiC'<lt as dotn(<1s :i nominalista e a

es.M!ndalis1a.

Ateni I
A abordagem nominaCISla denomif\i ot slntOmlS IPSIOOf>IOlogia e
comoortamerat~> ou a con~ dt si,.. t lil'ltOrl\H (llrQromcsl
_.. c:orlliderar a sua~ n1medida11n Q11t at CIUWll ~

........... doooas_O_

Pol' exemplo, confirmar un1a inoco esrrep1occka por n1eio


de exame de cuhura bDlcriana permite explicar Hc1iologl1t d c
bre, da infec('lo u11nri.a e da pneumon.ia que 300mttem o mesmo
indhduo concomilantcmen1e, hem como o 'nribicko mais de
quado para o seu trat.amtntO. A dassi6ca.o eriol6g:K"'1 l muito
IUis ~l robuRa Qut a psiropacolgica. oa medida quo loc-.
indiaidom ronll.Wris de cuno, tvOluio e UllClllllellto. lnfdizmmte,
na psiquiatria eua abordagem pouco aptm-n, uma \'ti que a
causao dos sin1om:1s psiqui.uicos pa.rett ser muldfatori:il Os con
cei1QS anngo5 de hlstcrk1(1ero errante), a teoria dos humorc5 cor
porais dos gregos (Inclui :t(1ui a descrio da melancolia) t ~1 teoria
da degenertSenc1:'1da espcie humana, dos alienls11LS franeffi!s,
cort.Sfituem rcnu11fvn$ cqui\'oc11das de pro\er explicn(o c1iolglta
pela alx1rd11gc1n csi;cncinlisLa. O modelo mdico nplic01do 1>or ~ylc
na descric;o de pn1nUsia geral progressiva {PGP), con.s1hul o pri
mciro ~mplo de como a abordagem essencialista con1ribui para a
class1fao dos lran,lOJ'l)OS niemais.
Vrios (()f)('eilos ~poslos relacionamsc oom 1 ('Ofnposi

io das anidlld.ts t1xonmas - so os chamados anibu1CK din1-cos, rarxttttlcti dcfirudoras ou critrios diagoc\!IKOS. Os .......
lOS dfnitos. ptrttnttm 1 um.1 ampla dasse dt ca.ract-tt&IKaS dinica
mente rtlevnnc'5 11nto do funcionamento psicopatolgico 1tual
(1inais, sintomas e ua~s) eomo da rele..-ncia lonaltudlnal
(etiologiJ, cutso, prognstico ou rcspost3 rerapulica}. Como refi
namcnto, n.s v:irl.nnt<:iJ de e.ida subclasse de amutos ctink! po
dem se.r cspcdfict'ldot paro auxiliar na dlsrirnina(o entre u1n gru.
po de unidades cnxon61nicas ~melhantes . As qualidades distinti
vas :;o referidas como carade.ri$rica. definidoros de um1axon. 1>.:ira
ilustrar, subdaSSitS de uaos de personalidade podem ser subdi\1i
didos em umii s1ic de indicadores: especificos que nAo s idtnrifi
c.am, mas tambm dpi.Acam e ajudam a discrtm1nar adi 1rans:1orno do outro. u... tl<it "l>e<ilia de cmaerlicos def1J1idOfU dt
incluso ou exduskl, dispos,as de acordo tom ~n s rtgm
(llHlOOlna< ou politt<kas) chamada de miiri"' ~de

um icrmin.
Floresctm epoimos. como dotn(a de Parkinson. dotn.J de
Aftht'irMr, dotna de Wilson, doen:11 de Kors.nkotT, sfndmme de
Cotnrd, etc. Alguns rtulos uadicionais, como hbtetl~. ~u10LSt,

agoruobfa1 /HJ11entia Pl'aerox, psk~ose manincodepressi~;1, que des


crt.'VCnl a1nhccldas sndromes c:lnicus so 11bandon11doJ con1 rclutncl:i. "fuis dtnon1inaes conslilue1n, na verdride, n1odo fcil de
len1br11r o grupo de sinais e sintomas daquela detna, bem como o
seu curso dniro. A abordagem atual em psiquUurla ainda segue
..,. udl~lo. gerando dassilk<Se< psicopa101gicos ou llndr<lml
w. Por tX<!:mplo, o uso arual do di.lgns;rico de "dqnsso"' e "esquizofrenia- dcscrt\'t a.ada mais do que uma oons.tcbAo ck nais f:
<n10111.1S dt tia <OO<fil'o patolgica e o seu
dWco. Essos
termos nada inlorm.1m $Obre a eciologil dHWS mnstomos. A abor
d.-igem nomn=ihsta pode. na mdhor das hipraa. apmc:nt.ar pa
dro famlbar de ocotrncia de dtterml.nad;i oond~o pa1olgica.
pois rl.111n<:11paz. de dctect..1r a criologi:t d:i1 docn~.11! descrita! no
1nin11hnc11tc:.

""'

As rtgra5 ele quantas e qu3is orncrerisrica5 dtfinldorllS devem ntar presentes p:ar:a que seja feito o diagnstico podc:m str
tanto monottlCll.$ COlllO polittkas. No caso das regras 111ot10f~1oo.s.
para produz.ir o que se h:imou de taxonomia cls$i<n, 1odns llS til
ractcristicas dcfinldc>rt1J <1uc constituem um taxon clc\'Cln Cilllr <:vi
dences para que o diagn.stioo possa ser eico, resullando c1n unida
des taxonmk311 tou1lmcnrc homognea$. As regrns poli1tlc..as, por
sua vez. exige1n \.lpc.nas 3 pl't'S~ de uma su~ric p<:sl\'el ou
ideal de c.arnC1triStims prorodj)icw. permitindo helerogeneidade das
er1t:idadf'S que t"Onsihucm o rcnw. As regras mOOO'lkicas s.lo lixas
e in\"<Jri.~k, enqUMitO as pohtticas podem ser flt:xft'fis, combtoaodo iriM ""1CtO<l2s que solistuiam os <rittrios dlogndoli
cos de um , _, A acloiio do mnos opm>rionaU oigntICO qu. o
diagnstico n1o somtntc defmido por sintom;:'ls ntteSSir-.. mas
tambm por regras poUltirns que permicem desctt\'er a heteroge
neidade de uma condio p.i1olgica. Ger:ilmenre h os critrk>s
mniorts, cuja presena e! obr'ig<1tria, assoc.iados a un1a listn de ttf.

1rios menores. nen1 sempre presenrcs, e uanstOl1l05 <1ue devem


ser excludos.
O sl:w!ma de classi.fic:ao pode tanlo se:r produto de me:ra
tspe<Ulaio ou rnpricbo aibilriri do cuooomisa. Para minimizar

Algu111as propostus rece1'tes atestan1 a fo rt'I dessa tendnd3


entre os pesquisadores modernos, as quais cnvol\'em escudos co1n
Y'tM>S transtornos mentais (Sk:ust, 2001; Goltcsman; Gould, 2003;
Gol*I: Go<1esmann. 2006).

o araei- esperulath~ e arbimrio dtssas ai~ os 1ericxts e


nosologistlls dt\'Cln lembrar .sempre de alguns prindplos e padro
niui.es q1Je garantem a otimii.13o da \'alidade e u11lldade dos

TIPOS OE CLASSIFICAO

diagnsticos. EsSt.'S princpios podc.1n ser aplicadll nos 111ributos


diagnsticos que constituem as unJdades ta.'<onnliw t queles
rele\"'3.Dtes p:lfft a t:Rrurura. d<.l taxonomia. Para reviso dos atribu
1os imponanta para o diagnsllCO e da esrrurura da iaxonomia,
sugerimos o tC>JO duico de Thcodore f\!illoo (1987).

Oconceito de eadolentipo
Apesar' do& avanos ~lts e bem-SUttd;dos ck caraacnza.
o da estrutura dos rtudeoddeos que representam o aenoma bu
mano, wmltdos AO~ esrudos de ligl'('Ao (linkQgt), a J:iquttria no
1e1n conse~uldo identificar definilivnmente os genes ou n regio de
genes en\'olvidos nas doenas caro1ogt1das. Essa dificuldnde denun
da a complcxld!Klc dos transtornOIS men1ai$. Isso 1Kon1cce princ:i
paimente porque os sistemas: dt cbssftcao em ps.quiatna dts
at\--em traDSIOl'DOIS htterostneos. ~ disso. a natwtza das doenas psiqui-'trbs prova'-elmente a mais oomplen poss:ivtl, cen
ttaJiuida no <l:1 eb10, rom origens 1>01iglnkas e mult.ifatorials. NOf
mahnenre, os dl1'gnslicos psiqui~uicos so feitos de .1cordo com
llS unidades t.11.xonmicas manifcstti5 (sintomas, sinis, c:ompona
mentos mod1w:ad0$), .sem que as alltaes oeu100lolslcas e ge.
nti<as stjaln explicitadas (unidades tuOOOlic115 btentts).
Em opo!lto .., gencicopo, o fenripo pode ,... dc1cri10 oomo
is caraaeristicas obseM,"tis (ruan1fesus) de um OJ13ftismo. Ele
representa o 1>roduco final das influ~ncitts genoripicas e ambienu1.is
(latentes). Ezn p~iquiatriii, os fc11dp<>S s.i o habitui1lmcntc descri
tos em tennos de tlndromes ro111ponn11tentais, as quais n1uit<ls ve.
zts inadequ.idn:S para dissetio gentica desw doenc;ns psiquitri
cas de erioiop potign'ica A ttori.1 de que os gt:nC5 e o 11~bientt
" combinam para cooferir Sl15tttiblidade paA o des<nwl..,,..10
das parolog.ias 1em sido muito enfadud 11. nas Ultimas dcadas.. Aliado
a essa u:ndnda, um ronceit terico in1eg.rath'O, que e.sul ganhan
do cada vei nu'lis t'lteno dos pcsqulst'ldotes, o do c11doft116tipo,
s vezes lambn1 cham.1do de "fentipo intermedirio", m:u-c.tdor
btolg_ico'"~ '"trao subcliniroe ..marodor de vulocrnbibd;idc'". Pa.ra
auxilia.r o aV3~ na busca dt causas dos ttan.SIOlllOS menws.
Gocresma:n e Gou\d (2003) propuMnm os segu1ntn ai1tnos para
caracteriza.r os tndofcn6tipos:

Classificao bierrquica ou wertical


N prtica dink::a, freqentemente., opcamos por hicrarqut7.ar
os diagnsticos. teotando compreender os sn10nlaS corno pane de
un1ri patologia mt'lior, e1n vn de fazer dife1cn1es dia.gnsticos p~ra

o n1csmo (XlCiente. Pot exemplo. em um:i f>l.'ICicn1e que aprt'$nl3


sin1om11tologia depre.ul\a as.soada a sintomas obsessh'OS e anorexia impommte, opcamos por compreender o caso como um indi
"iduo com dqxesso e sin1omas assoo~ do cspcttro obstun'O
e perda de peso impo1un1e, a diagnoscar episdjo deprt5sr.o,
trllns1orno obsessi\'oro1npulsi\'O e anorexia nervosa. Outro MJ>CC
10 frt"qflcntemente ~>eado o uso dos trhrios opcracion11is c1n
difer<:ntd siluaUes. l'On.O t111 picntcs corn w.nwrbidt'ldes dn1
cas, em que muitas .,'t'I<'' re:aliiam0$ diagn~!Hko.s resrriti\'OS, vi
saneio 6 mmoc proballdldad< d< laJso.otpll\W (romo cm padcn
,., aim c1<pcesso ruw~ncia C1Jdl1a ~'ll.

No ropo da hie:rarqui.11 esto os tranSlomos mentais orgAni


hli cvidnas de orgnniddiide- clniai, elcrro6siolgKA (1>.
ex. EEG) ou prejufio (Og111tlvo - esses dados supla111a1n 1odM as
outr11s consideraes -, independentemcnic de quaisquer outroic
slatom..-is que o pdtntc pomr. ap~entat Sc,a psKtico ou neurco. o d~ d<\~ ser de =mo mtn1al ocg!lico. Essos
regra,: hifrrquicas 'im de k>nga data n.a rr1dl(lo psiquiulca. <OmO
prcnogati\'il do prlncf1no d~ h1c.rarqut.talo de Jaspers. 1'radlclo
naln.e1t1e, 0$ sintomas dn csqul2ofre1da (psicose) vm logo c1n se
guldn nessa hierall1ul11. 1'1110 muitos psi<1ut111ras, certos sintomas
tpicos s~o dtagOOstlc..'OS de esqub:ofttnkl. quando denionstrada a
ausfnda de doena ttttbral. O exemplo rtptt:Stnta"1> des.sa "u.\o
so os: sintomas primMloJ de f.uien Bk!ub e os sinromas dr primdn. ordem de Kun Schndt:r.
No sistema Cl09. os sin1onlas afelivos (de humor) eranl va
lorftt1dos oomo abai}l:O dos sintomas pskticos. Ai;sim, mesmo que
os slntontas de depress.~o e r11anl.a estejan1 prese1ttes, os sinton1ns
c.'ll, Se

org.~nkos e esquizofrnicos apresentam primazia sobre eles- Como

rcsullado dessa pc'tia. os 1>3c:imtes com Jintomas psicticos e

i.130;
2. o endolenpo ~ hmcfrio;
3. o endofenpo pnm.arbmente esaMindependenle.

aftu,'OS eram dassificados ('()cQI) e:sqw:zc(rfnims. Alualmttllt. os


sintomas esquizo(rnkos e afeti,os so ,;scos como sendo de mes
mo peso diagnstico. O dlagnstito de esquir.ofrenia n.iio pode: ser
feito na pcesen(t'I de sndro1ne depcessiva co111pleta, a 1nenos que
os sfniomns esquizofr~nlcos i!par~am 1cmporalmen1e anles dos
afetivos.. A possibilid:idc de transtornS afeu-.os com sintoma-:
psic6<ic<>s (oongrueme ou in<o-1es aim humor). depresdo
ps-tSqUizofrnic3 e tnnscomos esquizoafed\-os exemplUnm a

islO ~. manifcsta:st no indi\duo mdc.pendentcmcncc


de n doena estar ativ" ou Mo:
4. dcn1ro das faml ias, o cndofentipo e l'I d()(:n;i cose

du:soluo de tal h1cmrquiiao.


A conseqncia imedi:lta do abandon<> di:is reg:ras de ordena
o hierrquica que $(l comou extremnmcn1c diicil decidir <1uo

1. o endofenripo cst nssociado CQm a docn~ nn popu

gregam;

fa.ccr con1 grande nmero de indj\duos que nprcscntam ao mc:s:n10

uma (1mlia uambm i dne<udoentre os mrmbros no-

1en1po sintomas que preen<hem. os aitf:rO$ operacionais M ,'fios


1rn011omos do mesmo nf\"el himrqoico. Por txmplo. cl<pmsJo

s. oendofentipo encontrado nos membros afetados de

a(e.Qdos daquela lamQ~ nas unidades IUOl'l6tnllC3S.

cm freqncia roaior que na populao gemi.

maior associada a ansicdad~ gentnbzada. u1Mt0mo de pinlCO e

1gorafobia. Alm disso. a aboJio das regnts hierrquicas pode

Jfi

LOIJZA, ElXIS ECOl.S.

ensejar a pcolife1ao de diago.sticos co-mrbidos. Tornou.se CO


mum listar todos os diagnsticos possveis como comrbidos, sen1
qualquer tenrariva de cstabclL-ccr relao hierrquica (temporal ou
cau.saJ) entre eles. Este fenmeno chega a atingir cet<"a de um rero

dos casos viscos no populno geml (\Yictchen, 1996). Por e>:em


plo, poosive.I codificar vrios uanstomas co-mrbidos da per.>o

(Fabrega, l 992). Alguns pases tm a sua prpria classificao ~ra


os {ranstomos menmis. Prover umsistema de classifica.o que seja
urili'lvcl internacionalmente e equivalente para diferentes c:ulru
ras oonstituf euonne desaf1o para os nosologistas modernos. Suge.
1imos o capirulo "lnluncia dn culrura sobre a psiquiania" para
mais disCU$SCS sobre esse tema.

DSM ~ ou ento, u1n individuo


pode ao mesmo tempo sasaz.er os critrios diagnsticos 1ao10 de

nalidade no Eixo li do sislenla

distimia e depresso maior, de acordo com a srie essencialmente

igual de sintomas, dependendo de sua inteosidade, duia~:io t


luo lemporal.

e\'O

Classificao multiaxial ou horizonttl


U1n grande a\'ano no diagnstico psiqui.trico roi a criao de
dassifiaiQf)es multiaxiais, que proporcionam viso global do p.'\cien
te, articulando di\-ersos parmetros do fu ncionamento deste e da
doen.a. Esse tipo de arranjo j cst.i inootp0rado ao osrvt
adn eix() praticamente independente dos demais, podendQ
ser Lipolgico ou dimensional. Os elxos mais comumt.nle uLllizad~

so: slndrome psiquiuiC3, personalidade e O\'el inle.lecruaJ, doen


as fsicas. estressores psicossociais e funo ad-:iptatiV3. Alguns au
tores ainda dtam a etiologia e o curso e a e~nl uo da doena. O
Quadro 2.1 mosaa os eixos do slsrenla OSM e as proJ)OSUlS eLn estudo,
Um captulo importante se refere questo da formulao
traoscultural dos diagns1:ioos psiquitrioos. \'rios quadros mentais apfesentanlSe oom caractersticas inusitadas que no so elas
sific..veis pelos critrios ocidentais, como o DS?.1JV e a CIDlO. A
di\:e.rsidade cuhural na psi<:opatologia vist3 cssencialmenre como
efeito da influncia patoplstlca que distorce ou 1nodifica a apre.
sentano dos rranstom0$ mentnis definidos nas classificaes psi
quitriLilS. Tanto o DSM-JV corno a CID-10 negligmdan1 a cxtstn
cia de Unguagen.s cuhurnlmente especificas na sade mental. em
hora de forma explcita cenrem inoorpor:la oas suas classificaes

Classificao circumplexa
O modelo circumplcxo permite o arranjo das unidades taxo
nmicas e dos altlbutos clfni(OS em esuulura circulai: Este tipo de
classificao no recebeu ateno nas clai;sificaes pskopatolgicas
formais, mas foi aplic-ado romo in.struintnto para ordcttaf traos
interpessoais, processos de personalidade e translornos (}-lillon,
1987) .~ dispooi~i,o circular dos signO:S do rodiacQ ilustra o exem
pio pOpular dcs1e tipo de: mod!Jo.

Categorias versus dimenses na classificao


1'tadcionaJmcnte, na medicina, tcndCJoos a uti1i2ar diagnsticos categoriais ou tipolgicos, nos quais o paciente est ou no
doente, em agrupamenros fech~O:S de sintomas. Essa abordagem
apresenta um<l diviso para as difcre.ntcs categorias, na qual os ta
sos so descritos por meio do.s limites de s.1de e doena, de nor
malidade e subnorma.lidadc. Uma das principais vantagens dessa
abordagein que, pl' detenninar diagnsticos unittlos. pennite a
de(mio de oonducas especificas de diagnslico ... isco , se o con
junto de sintomas permite o diag:nstic:o de um rranstomo X ou Y,
podenlOs indicar este ou aquele tratt1menlo - aJrn de sua facilida
de para fom1:u oonitos e permitir a descrio. Na Tu.bela 2.1, h a
comparao das vantagens e desvantagens dfls perspectivas ca1ego
ria! e dUne1~sion.a1.

Ou4r1 2.1 Os ci1ct ti111 classilie1i1 1111ti11Yl a DSllIY


Eixo
Eixo 1

Dimenso coberta no eb:o


Transtornos dnioos
Outm oonct.ts que podem sur fooo de ateno clinica fp, e.x.. oomponamuntos dusada4a!Mis que afetam uma condio mdica!

Eiic:o u

Trans101lloS da !)e1$ona!Jd1100

Retardo menlal

Eixo V

Av.'6"ao gloootoo funcionomento


Escala de funcionamenio defensi\>o lApndice B)
Escala de avaliao global do funcion;,murrto nas relaes (Apndice BI
Escala de avalio6o do fundonarne1\tO sodd e oc~oNI (Apndice 8j
Plano de formulao cultural e glossrio para sild1omes igadas cultura (Apn!foo lt

PSKlUIAIRI' BSCA

J7

Talela 1.1
Comparao entre as abo1dagens <:atl!lgorial e dimensional
1

v.u,.,, ., ioinslice ..,,,....

Sfltomas lipioo$ e \ltiplcos stio contempl&tl<ls.

T111nsmi'!e maior nl)me10 de lnfofn\&96es. pern,Jtin(lo vtillto dos cfatjos em


pesquisa$.

Com o ditgnstioo utegorial mai$ lcil estabelscer a$ condutas.

No restritlga o dia9ns1ico ao llf$llndlimento ou n.io deoertos crittios

operilclonals, e~ilbndo cr'81 falsos limites entre sai(Jdefdoe~.


Pemiltem o res9111e de slmllarldJC.les entre popola6es (!m <liferenh)$ dttS1m
sintomatolgioos.

Uma das discusses em 101n o do.s diagnscicos psiquitricos


a mudana de classificao categoria) para d i nlE~nsional, na qua.1 o
pacicntt pode tiprcsent.ar alguns sin101n.as m divrSas ca1egori.as e
no so eriados limites attifieiais. Assi1n, os pacjentes que apresen
lam poucos sintomas podem estar no limite da oonnalidade ou no
Um.ire entre duas psicop.11ologlas, COLno a esquiwfrenia e os lta1\S
cornos afetivos. medida que as ceorias sobre <lS doenas oonse
guem prover base slida de conheciment0$ sobre as ;inormalidades
nos fu11cionan1entos biolgico e psirol6gieo e descrev-las, os as.
pectos din1ension3is de mensura.o dencro e enue as sindron1es
clnicas tornam-se mai$ ap.1renre:;.
O 1nodeJo de especuo (sptn11n) uma fom1a romple1neJl
far de descrever e av!ljar n psioopacotogii1. As avaliaes desse
modelo c.omt.~m por critrios sintomticos bem-conhecidos, c.xten
dendo-se ao haJo subjaeente de fenmenos eli'.nicos. E~s fenn1e.
nos incluem as caraccerisciC'as eliniC'JS associadas j desC'riros na
enrid;ide n o.~lgica, bem como sintomas, componamentos desa
daptacivos e trnc;os lempera1nencais que no apareceLn na gama de
sintomas definidores. Esse ripo de avaljao obrm tipiaimenre o
perfiJ dimensional, cm oposio ao diagnstico CiltegoriaJ. De acor
do com o modelo de eSJ>l!O. as caraeterfslicas palolgie.as so
visras em oonti11uu111 de in1enskk1de. no qual um (1nico sintoma pode
1er imponncia clnica, reduzindo a necessidade catt?gorial de pon
cos de rorte para definir o lin1iar diagnscieo.
O Projeto Co1aborari\O Sptrum (URL: http//m\rw.spectrnm
projctt.org) um consrcio intt nacional de estudos acadmicos
ljderndo por Giovanni Cassa.no, da Utl.i\'ers;dade de P~, cu;o foco
desenvolver e cestar inscrumentos p.1ra avaliar o SPtTUn de ca
ractcristicas c:lnicas associadas aos principais diagnsticos catcgo
riais. A mais i1npo1tanle hiptese do grupo a de que existe uma
gama de caracterisricas clnicas c:omuns c1ue no s.io descrita$ junto
con1 as categorias diagnsticas, n1as que p0de1n ser hnportantes
clinieanlente, 001n grandes itnplicaes para a pesquisa. Esse cipo
de modelo de.stac:a a significncia clinica de sintomas pouco srios
e isolados que precedem, se~ucm ou se nw.niftstam de forma con
eorrente ao transcorno n1aior.
A prOpo!itil de t.>spt><:tro entende que diferentes dlilt,.'llsticos,
a1\tes separodos ou 11o-associados, poden1set ag~egados eon10 um
0011nnuum de a<:on1etin1enco. variando desde a normalidade ac 3
doena, em vrios graus de intensidade ou formas de apresenta
o. So exemplos desse n1odclo a propOSla do espectro bipolar
para os transtornos do humor de Akiskal e Pinto (1999) e o espec

ll'O obsessi\'OOOll1pulsivo de Sleh1 (2000). que engloba diferentes


sintomas psquicos e mo1ore"$. Aescolha entre as abordagens ca1ego
rial e dimensional rtc.ai 111.iis sobre a utilidade c:lnica do que det:i
dir qual o mais "certo~.
A personalidade um impo11a.nte constructo que designa pa
drcs pcrsistcnu.-s de comportamento, do indi\rduo, de seu estilo
de vida e de suas eseolhas e relao eom os outtos. Os ltanstomos
de pe.n;onalidade podem ser .analisados tanto dl perspectiv;i dimen
sional eorno da cau~gori.aJ {Zbn1uerman, 1994). Os traos de per.so.
nalida<le variam de unt indivduo para oucro em grou e intensidade
de suas m;inifest;ies. A maioria d;is pessoas apresenta esses tra
os c1n gr;ius lc\CS t pouc:os possuem tr;ios marcanu.'$ ou intcn
sos. A abordagem caregorial, inspirada na descrio das personali
dadcs psicopticas de Kun Schncider, foi mantida nas c:lassifica
es modemas. Enlreta1uo_. a frag1nentao do eampo de estudo da
personalidade ainda no permitiu ronsenso maior entre os pe:squif.'ldores sobre a definio e a avaliao dos comPQnentes da perso
nalidade. O problema 1uais crilico nesse campo o uso de instru
menrQS de a\nJjao (confiveis e vlidos) par.a examinar QS trans
tomos da personalidade de forma categoria] ou dimensional. Refor
mutaes dimensionais na avalia.i.o da personalidade pr0\1aveJn1en
te serian1 neoessrias.
Ambas as abordagens - categorial e dimcnsion;i}- so impor
lantes para o avan<i:Oda nosologia. Co1\forme a necessidade, ainbas
devem ~r utilizada$, sem que haja inoongnincia en t~ el.as. Um
sistema de mtnsurao clitc.a n1io p0dc ser purtunente categorial
ou apenas din1ensional. Un\ exeruplob\!iO de abordagenl dimensio
oal so os especificadores de gravidade para vrios tipos de sinto
mas, por e.xcmplo, sinto1na depressivo. O estudo da raxometria tem
favorecido o uso de nlrodos pluralislas na elassificao psiquitri
cu-algumas psicopatologias se ajustam melhor ao modelo categorial
(como a tnelaoeolia e os u-anslOtllS da a1irne1itao) e outras ao
di1nensional (eon10 a depresso, a ansiedade generaltzada e o tmns
torno de estresse pstraumtic:o) (Haslam, 2003).

Classificao sintomtica rersus sindrmica


Oproble1na de ltaaros Ji1nitesentre as e1ltidadesdiagnsticas
na psiquiatria est longe de alcanar a sua soluo final. mesmo
rearranjando os sintomas e sinais. A incluso do critrio temporal
para a durao, o eur-so e a evoluo, e11tte os quesitos que de.finem

38 umi. ElKIS ECOlS.


os cransiomos. cem. pro\'avelrnente, c1iado mais problemas do que
a proposra inicial de resoluo. Um editorial da professora Nancy
C. Andrea.sen, no 1\1ncricwt Journo1f Psychitt), cita o exen1plo das
definjes OOseadns eLn critrios P\lf3 a esquizofrenja nns suSSi
vas verses do DS?.t. Historicamente, no estreitar o seu concei10
pela incluso da x4;nda de cronicidade tstallelecida, o OS?.! pro
voca o efeito da elimjna.o do conceito de remisso espontnea e
amplia o nmero de indivduos que sofreria de doena afetiva. A
autora conclui que o conctilo da esquizofrenia foi ft<'lgn1entado de
forma desnecessria, j que o prognstico do grupo de ('Squizofr
nioos com remiss.ioespontnea e ode e~-oluocrn ica parece igua1n1ente desfavor\el {Andrease-n, 1994).
Contrri;i s pr1i1;as disjunti\'as das freqiieo1es edies do
OSM, uma oonent dt pesqujsadorcs tcn1 favorecido a incluso de

quadros subsindfm.icos, pois eles podem ler hnpoftanles iLuplica.


es no curso e na evo\u-iio, no padro de oomorbidade, l>em como
inffunci.a na resposta teraputica e na adeso. Reexaminando os
dados do Epidtn1iolo.gical Gatclvnent rta (EC..\), Judd e AklskaJ
(2003) observaram que o.oa~ti da populao estudada a.presenta
t pi.sdio n1an.aro durante a vida (o limjar dasn6stiro para 1ranslomo bipolar 1) e 0,05%, episdi<i hipomanJaco (o-ans1orno bipolar
li). F.n{reta.nro, se levassen1 em oonr{I os quadros subsindrmioos.,
por exemplo, um ou dois sintomas por curto perodo de tempo, os
autores obteria1n a prevalncia adicional de 5,l~'il da populao.
somando um total de 6,4%da popul;1o inteira que poderiam apre
sentar transtorno bipolar.
Ouu'tls evidncias ps.ioopalolg:irns vm do National >n1ol'bi
dity Suney (NCS), no qual $e demonstrou que o c.cnrinu11n1 sintom
tco de intnsidd (o gradknt de lc\'C: a gra,c) apr<:sent<l associao de doseresposta conl o tipo de desfecho clnico. f\iesn10 os
quadros mais leves foram associados :i. mais hospitalizaes por
1notivos psiquitricos ou uso de substncias, t.entalivas de suicdio
ou incapacidade ocupacional, sugerindo que esses casos leves de
vem ser manrid0$ nas classificaes modernas, visto a sua implica
\o clinica (Kessler ct ai., 2003). OseguiJne1no de 1S anos do estudo EC>\ moscra sin1ila1menle que a presena de depre.ss.i.o menor
prditivo de depresso maior (ra1,iio de chance S) (Fogel; Eaton;
Ford. 2006)

AHJTREVISTA DIAGNOSTICA
1

Ate n o 1
Orecurso mais valioso para a realie.ao do dia911stico psiQuiltico
ainda a entrevisia com o paciente, na medida que ainda fal!am
~iquia1rio in&1urncntos objU!h'O$ quu POSS<llll subs~tui1 o trobaflo

do clinico.

Aooleta de dados por meio de enrrevisras psiq1.dio:iros pode


ser fe ita por meio de entrevistas clnicas nbcrta.s, cm que o mdico
deve estar i.se-nlo.. evitando inleivir na etlll'e\'lsta e favotecendo a
li\1re exprcs.s.io do paciente. As enrrcvisras estruturadas so aquelas
tn1 que o entrevistador (n1djoo ou leigo) dc~e seguir unw. seqn
eia especffic;i de pergunw, lendoas. se1n interpretaes. visando
assegurar a fidedignidade do diagnstico a parrir dos critrios ope
racionais deste.

O roal<lr problema na deteco de sincomas psioopatol6gioos


a hailCa confiabilidade e o U $0 idiossincr1ico da tenninologia,
que gcra.m s:rande confuso oonc:eitual. 1\S 1&niw de t"nlr\'Sta
siio varit\'eis e a sua abrangncia pode no ser adequada. AJguns
erros sistemrioos oc.vrrem durante o plVCesso de enrreviStn. Cita
mos o erro mais cornum, o efeito halo, cm que a impr<:sso inicial
do encrevis{ador acaba por direcionar e desviar toda a avaUa..io
posterior. O erro de contraste, por sua ~l.'7., pode ser responsvel
pelo efeito plarebo observado enl 1nui1os pacientes em trata1nen10.
isto , a avaliao antes da abordagem teraputica considera os
sintomas mais graves do que depois desta. Alm disso, os diagns
ticos recebidos anterionuente peJo pacicote podcco inlucnciar o
julgamento do estado an1al.
i1nponan: difi--rcnciar as c.ntrl-'\1Sl<ls padronizadas dns sca
las p.sicomuicas para delemlinao de sinto1nas cl1ioos. As enue.
vistas diagnsti(as, como o Diogtostic 111rervie1t' Sched1de (OIS), a
Compositr. lnternatirmal IJiagnaslic lnten'ie1Y(CID!), aStrucrunxlctinirol
f11C(nitn fer DShf (SCID} e o $cl1edulc for Cfinital /Wessnienc in
Neuropsychiarry (SCAN), podem 5et utilizadas em pesquisas clnicas
para tstabelec:cr o diagn6$tiro aoo1npanha.r a \lUo dos sit1t
m:is psiropa,olgicos (Tub. 2.2}. Enueranto. as esca.las de ::t\'aliao
dos sintomas psiquitrioos, como 8n'efl\Jl:hiorric Rlln'ng Scole (BPRS),
Young Afania Ran'ng Srole (Y1'1RS), fb$1'ri\e and Negati\~ .S)'f!drome
Sllt (PANSS), Yale-Broon Ob$t:.'SiVeU>lt1pulsi~'t Sedie ('{.BOCS), Bttk
Depres.tion ln~'l!ntory (BOI), i\1nnrgomery~ Depression Rating Scole
(}.tADRS) e flan1fltn Rt1.1ing ScaftftN- Depm.sion {JiRSD), orain desenvolvidas para registrar a e\'oluo de sintootns especfKos de erans,
tomos mentais e n1onitorizar a resposra ao tratamento, mas no per
mittm rc:alizar C> diagnsti<.-o clnico.
Unia das pri1neiras encreviscas es.U'UlU1\'ldas utilizada en\ es
~udos epidem.iolgioos foi o OIS, que consiste em roteiro estnu:urado
(as questes de\'e1n ser lidas co11fol'me escrh.as1 na ordem cotreta,
no possibil.itaodo interpretaes) apBc.:ado por leigos creinados
(Robins; Helzer; Croughan, 1979). Em seguida, a CIDI ran1bm foi
adorada con10 e11trevista diagnstica aplicada por indvdu0$ trel
nados. psiquialras ou no. para diagooslicar tanto pelo sistenla DS1'l
como pela CID (Robins; \\'ing; \Yinchen, 1988). Esses instrumen
tos foraLn utilii."ldos em inquritos populacionais como o Epide
111iologit:al Otrt:h111enr Ana Stu<{) (ECA) e o Nario11af Co111orbidio
S11rvey (NCS), quando grande ntmer<>de pessoas da comunidade
no1tc-a1netlca11a foi enlre\'iSlado.
O SCAN desen\'Olvido pela Organiz."lo l\1undial de Sade
(Orv1S) para avaliar e classificar os transtornos psiquitricos em
aduJtos por OlekJ de roteiro seLniestrururado (\l\'1-10. 1994). Este
instrumento representa a continuao de longa evoluo e desen
volvimcntodo JWent State B:aniinan'on (PSE). Embora seja c.strutu
rado, o SCAN flexvel e tenLa reproduzir u1na entrevista clinica. A
presena de determ.inado sintoma av:tliada em periodo designa
do, bem como a sua intensidade. O SC..\N ncompnnhndo de "glos
S<lri<i de defin~es" de itens individuais de psicopatologia e de sua
pon1uaiio operacional. Esse glo:;srio representa o ncleo fenome
no1giro do SCAN, fornec:endo uJna srie r~fmada de con.itos para
itens psicopatol6gicos. Os sintomas ::t\aliados so regiscrados e1n
relao sua existncia fenomenolg:i<;11, com mnima inferncia
de conccilo diagnstico. fsscs dados so proet.-ssados por progra
ma especfico de <:ompumdor (C.mGO) para resultar em: perfil de
sintomas, pontuao do itemg11lp<>, "ndice de definio"' (10) para
a probabilidade de ser caso e a aplicao de regras dagnstiw de
ClOlO e DS~1N para catego1ias especificas.
A SCID consisie em roteiro .semi-estrururado de perguntas
que cobre os princip<lis critrios operacionais pi'lr o diagnstico

PSKlUIAIRI' BSCA

39

Talela 1.1
Entre\listas di.agn6sticas padronizadai>

....

-...

'"""'

C1racterisbl:as pri1eip1is

A'e$ettf St~e f't,,llf'Wl~ (PSE)


e p1ograma CATEGO

Vlmgetal.(1914J

Enuevis~ esln.Etuta::fa 00 e$1ado mental Descrio da psicopa1o6og\fl simomlic11 fel" pelo


cliri:.o treiMdo. O llfOlifiVlioJ CATEGO tlassflica os dados do estado mental e fornece perfil
slnchmlco.

Schedule for Afiedhe D.isordets


;md Schlzo;;hrqni<t (SADSJ

E.ndioon e Spi!Ulr (19781

Eru1evis1a dies:env<>l~de pera oo!e.1ar informa90es neoessiirias para fe2er o di11gt1s1ico


(presente ou ausente) pulo sistema ROC. leva de 1h e 30min a 2h para sgr faita. Requer
1.relno pa1tl 3 sua a~, !Xlciendo ser aplicadl po1 psiQvia11a, J')$lclogo ou mlste11te

social.

Va-ses: SAOS. $AOS.\. e StJ:ISC.


h'~tJQllal h1sri!u1e ofMentl H~IIh Rohlns. Hetzer e C1()1Jghan
Diagf'IOSlic lnterr.Y!w SchGtfl~
11979)
IN!IJ\lt.01$1

D!lsell\'-OMda para ser 1>1ilileda jun1ocom os critrios de Feighner(podendo set ancorada

com RDCI. Enirev~a estruturada fixa. com durao de Ih a 1h30min. Sem hierarquir.ao
d0$ di~ll$til$. 0$ <Ji39n$0CO$ $O clll$$lica00$ como p1e$ente, 1)l'O"i"-e1ou11usente.
Pode S91 aplicada por dnico ou !~o tTeflado.

SlroCluted Clinkl Nlr!JIYieW for


lJSM-N (SCID)

f iril e1ai. (2<11)2)

Emrevisla semi~ruturada que permite avaliar a presena da doena atua! ou no p:1ssado


de aoordooom o smema do DSfl1. Odiagnslico classificado como p1esen1e, subliminar
ou ause11te. Aplicado por dinicos treinados, leva 30min a Ih p;11a ser completada.
VersOe$: $(1().l1P, S00.\1NP, SCIOll, SCIOCV.
URL: http://W.\W.sc:i:l4.org

Composite lnln3tionl
Dl'agnOSli'c 1.11ert.V!Y110011

Robins, Vfing .e 11\'ittcflen (19881

Combinao de OIS e PSE. Incorpora os c:tititri05 diagnsticos de Feighner, RDC, CI010 e


0$114\I, Pode sei aplicai.!* l)Or clnico$ ou leigo 1.rcnoOO.
URL: http:i/M\W3.\\ilo.int!cici/

Schedll,le fot C!iQic.a/Assessmflnt


Ni llet.uf1p$ycl1fatrr (SCANt

OMS (1 9~1)

Aperfeioamen10 do PSE, com bse em prinoflios s;ime!han"'' de entre~isia semiC$Wtt.1reei8. Oe~ $e1aplleadil POf ~i'llco vetnado.
URL: hnp:/lgdp.ggLedw'scandocs/scandex.htm

pelo DSti.1rv. A entre\ista. inki;i, com perguntas sobre dados demo


grfieos, pri111:ipais queixas, oontexlo tu?1biental, trattunento pr.
vio. seguidas de entre\liSla semiestrtnurada. em mdul os ~ cool
questes especificas sobre 11$ di\-e.rsas categorias dUtg:ns.ticas (First.
et ai., 2002). A SClO St$U as regras hier.rquicas da rvore de
deciso do sisfenla DSM, para verificar se os ciirrios diagnslicos
s.io preenchidos. Essa entrevista pode ser apli<:ada em P-'Cientes ou
sujei!os<ontrole (\ erses Pe NP}, para diagi1ost:icat os uanstornos
dos Eixos 1eIJ(11erses 1e li) em diferentes cadernos de enuevista.
Tanro a SClD como o SCAN de~"t!:ltl ser aplicados por clinicos rreina
dos de sal1de 1ueowJ, na 1uedida que oseu forn1a10 senlie:Struturado
exige juJgamenro clnico para uso adequado.
1

CLASSIFICAES MODERNAS
Con1 eelicismo. o professor Assen Jablensky (1999) esctarect
que os psiquiatrns continuam invocando e utilizando os (onceitos
do discurso clnico formulados no sculo XIX. Isso aproxima, cm
vrios aspectos, as c:lassiAcae.s de uso conente das classificaes
populares e folclrica.s, em que o aspecto descriti\'O fornece ca1ego
rias no n1utuamente exclusivas, $Cndo pOSSh't.l a apleao de regras hierrquicas ad l1oc. Este sistenta natural de tlassif1<ao reln
sobrevi\'ido aos rnais ligorosos araques cienrfioos, pois a sua Ulili
dadc e o seu pragmatismo esto bem-adaptados s ncLX:ssidadcs da

prtica. cotidiana. Freqentenlente, autores como Kraepelin, Bleuler

e Freud <dnda so referendados 001110 autoridades substaociais, sen1


quesonar as limi1aes tericas do seu sis1ema psiqui..uiro. A con
tinuidade oonceirnal repousa essencialmente na forma aplicada de
111odelos de p$iOOpatolog:ia desc:riti\a, fcno1ne:nol0gia, teoria psiCO
dinmica e o ntodelo mdico de doena 01ental. Provavelmente,
porque o ~iradjgmn rerioo em relao ao diagnstico e classifi
e.ao psiquitrica pouco nludou desde enlo, a despelro dos rectn
tes avanos conceicuais e metodolgicos. que \arianl desde a gen
1ica, a neuroimagem e a epidemiologia, cujos achados so incorp<>
rados de for111a g1adativa prtica clnica da Psiquiatria.

Oconceito de doena
~ importante:: nunca csquL'tcnnos que todas as doenas e ca
tegorias djagnsticas so sinlplesmente conceitos. A doena 1na1da
codepressiva ou ti esquizofrenia. no foram descoberras por Krae
pclin ou Bleule:r. Seria mais correto afirmar que es..o;as condies
forain in\'enwdas por eles. Contlnuainos a utilizar esses tern1os aps
tan1n tempo porque os conceiros descritos po1 esses autores: siio
fceis de compreender e tngloban1 1nuitas doenas pstti<:as. Na
poCTt pr-citncifica, a doena foi definida como prejtzo involun
tlio ou sofrimenro noallibt1\1el a anteteden1es compreens\'eis e
implicava que algo t:stva cm desacordo com os pa1mc1ros hist6

4lJ

LOUZ EU:IS ECO'.S.

cioose sociais desejveis. por exemplo. o papel de doente. Euuelanco.


a cincia n1odema desenvol\'eU o conooito de processos objetivos
subjacentes doena, dcmon.,.trando que a condio dcsfa\or.,e l
no rubhrrla ou sobrenatural. A definJlio de doe1la mtJ~tal sofre. porrnnto, inluncias dn semndca e dos aspea:os his1ricos e
sociais, cngloOOndo tnmbm aspect0$ ideolgicos e p<_>liticos.

diagn6stico e t'Stat1Stico de transtornos mtntais (DS1'.1), da APA. Suas


edi(es atuais, a CID lO e o DSMIVTR. forani formuladas de LUa
neira que os diagnsticos sejam intercambiveis ao mximo. .'ias
cl<Wlficaes so categori<ds e hierrquicas, ambS perinltem diag.
nsticos concomitantes (quando se de\'e indicar um principal). es
pecificam a gravidodc do transtQmo (leve, moderado, gra~). cur

ULn conceito imporlante. na discwso o de sal.ide, para o

so (rt1nisso parcial ou total) e outios especifi cadores. O usurio

q\tal podemos uhzaroomo referncia o conceito sugerido pela01-15


("Um estado de completo bcnle$far jl:dco, menral e social, e J1o ape
nas a <1usnria dt doena"). Outios co1~cehos so de definjo iguaJ.
mente difictl e controversa,, como o de doen.;a (alterao objetiva
mente r.'On heci~el e evidenci,el, de edolog:ia conhecida, que oca
siona sofrimento do paciente). sndrome (conjunlo de sintomas que
esto ligad05 ;. divers3s entidndes mrbidas) e disnrbio (sinais ou
sintomas clinicamente reconhecveis, relacionados a sofrimento pcs

das classificaes modernasde\e1n sempre lembrar que t:Mto a CCD


10 como o DSMfV no podem .ser visoos como sis1enlaS fechad',
completos, de entidades diag116sticas vaJidadas em psiquiatria. A
1\1\'S.O b.istrica sobre esses sisrema.s dia,gnstioos pode ser encon
trada em lirerot\lra especfica (Jorge, 1996).

soai ou na iluerao interpessoal) e o de lraiisromo nlentaL Spitze,r


e Endicon (1978) sugeriram uma definio para cmnscomo men

Classi5ca;io inte1R11cion11/ e oen;as


e pro/Jlemi/S re/acionaos e satle (CIO)

tal: " o transtorno mdia> cujas manifestaes so prima riamente

sinais ou sinlomas de natu1'tza psicolgica (conlpona1neDral). Se


orem de narureia fisia podem ser oompreendjdos apenas por meio
d conctii<)S psico16giros...

A naneira de estabelecer o que um diag11slko de doe1la


em medicina, idealmente, OOseada no processo patolgjoo envolvi
d<.>, como o diagnstk:o de ena.?fal<>patia de \l\'emick ou da ncurossf
filis. Queros modelos possiveis so os grupantentos por resposla te
raputica ou pela ei."Qlu.ioclnica do.s pacieores. Aprimeira tem oomo
priJ)Cipal crtica a ausncia de tratamentos cspt:ficos e mais de uma
estratgia pode ser efetiva parn cada patoklgl.1. 1\ segunda pode ser
criticada pela dh-ersidnde de evolues clinicas que uma mesma pa
tologk1 pode apresentar e pcla nCCi?S.'ridade de obser\'ar a evoluo
dos paientes antes de iniciar o tratan1ento. Uma doena primeiro
descrita sindromicamente e, medida que o oonhe<.:imento sobre esm
progride, podem~ rec:onhccer as ahttraes estruturais, funcionai$(!
etiolgicas. Em psiquiatria. uma 1nlnori.a das patologias pode ser
explicada por sua fisiopatologia, sendo ento agrupadas por
sin1.omato1ogta. Ponanto, os sisremas de classificaes psic1ujtric.a.o;
ahlda se \'illem de gruparnc:ntos sinto1n.atol6gicos, j que o conhedment<.> etiolgico continua pn!crio.
Alguns paisd: po$$Uem clil.S$ifira~-t."$ prprias cm psiquiatria,

nlas hoje duas delas so as 1nais utilizadas lntemacional1nente: a


aossiftooiio i11remacionol de doenas (CID), da O~I S, e o 1-fottuaJ

N-o fu1al da dcada de 1960, a OMS iniciou u1na f'C\iso criti

ca do diagnsti<:o e da <.:lassificao em psiquiatria, que resulrou em


um g1ossrio de transtornos mentais para as~ reviso da CID, alm
da classificao multiaxial para ttanstotnos de incio na infncia e
de enrre\lista seml-6cruturnda Lig.:1da a um algoritmo de oomputa
dor- o sistema PSF./CATEGO. Esses. avan~s foram refora.d0$ pela
e.111e.rgnci.a da csrola ncokraepeHnJana de pcnsanlcnto, 1'10$ Esta
dos Unidos, e tentl incorporar as inovaes introduzidas com o
DSM-111.
Alua.Jrnente em sua dcjnla edJo, a CID unla class.illcao
que rem oomo objeci\'O constituir instrumento internacional de co
municao, cdui:aiio, pesquisa e pe.rmitir estarsticas inrcrnacio
nais sobre nlol'bidade e 1nortalidade, sendo projetada de 1nane.ira
que expanses possam ser feitas sem alterao de toda n c..b1ssifica
o. Essa classificao foi realizada para todas as reas da mediei
na, e as patolog,Jas pslquiuicas foram agrupadas sol> o fndice "F"' e
a maioria das categorias tem <.:titrios para a prtica clinica e para a
pesquisa. Os trabalh1Js para sua confea;o iniciaram em 1983, e
seu uso oa prtica corneou mais de 1Oan0$ depois. Ne:ssc perodo,
fornm re.iliuidos di\ef$()$ testes em mai.o; de cinqiienm pnscs, sen
do que os oom~n trios dos ccntroS foram imp<>rtanrs para tom:
es, adequao, aceitao e ronfJabiUdade. A tentativa de equipa
roo da 00-10 e do OSMlV consumou uma coopera~iio prxima

OllMlrt Z.Z Pri1cipis catt11ri11 di1"Slic11 41 Cll11


Cdigo

TrartstONW>S MenUtl:s e do Comportamento .. c 10.10

FOO.F<l9
F10f19
F20.f29

Transtomo5 men1ais 'gtiicos. induindo sin1ornticos


Transtornos memais e de comvortarr.ento dooorrente:s tfo uso de sutistncio psiCOlliva
Esquizofrenia, 11ansiomos esfl,llzo!Spico e elll'ani.es

fJO.fJ9

Transtonl0$ do humo1<&!etiv0$)

F4F48
F50.f59
FOOF69
F70F79

Transtornos neurG1ioos, relacionados ao eslTMSe e somatoformes


Sndromes oomportamenlais as.'iociadas a perturbaes lisiolOgicK e latfe:S flsiooG
Transtoroos de personaidade e de oompon11me111os em adultos
Retardo mental
Transtorll0$ <lo desenvotvlmen10 p$loolg,c:o
Transtornos emOcioMG e do 0mpo11omento tom iiniCi() U$utalmon16 oco11ondo na inlneia e adoloscncia
Transtoroo men1al no-e$pecilC8do

f60.f89
F90F98
F99

PSIOUATRIABSICA

41

com a APA para que vrias caracterislicas pudessem oonvergU e


alcan;ir um~ "li.nguagem comum io(emncional", compartilhando

o. retificados alguns termos e definies no glossrio, Na atua.li


dade, e$t M quarni \'ers.io-OSf\-1 1\~ que foi ini<.:ialn)ente publicada

rona:itos-chavc: de uma classificao ba:1cada cm critrios opera

em 1994, funnulada cm conjunto com o grupo de trabalho da CID

clonais para dia.gnsco dos princlP41s lrtinstornos mentais.


O terolo "Transcorno" (m:idu-0 da palavra di.sorder) na CID
10 equivalente hierarquicamente superior expresso "sindr<>me...

10. Como os seus uabaU)OS s se iniciaram em 1987, qua11do p.'lrte


dos grupos de ~OOlho do CID j havia Iniciado as testagens de

Muitas das regras aplicadas dessa classificao <dnda necessitam


se.r respaldadas por observaes clioicas que reflitam oom preciso
as condies do paciente. Embora a maioria dos critrios dlagnsri

cos aioda seja provisria. alguns deles so francamente arbitrrios.


O texto foi redigido em forma de critrios operacionais que permi
tem tesragem cientifica - confinnadas. mudlldas ou reje.itndas de
acordo cotn os procedimentos habituais de tesragem de hiptese.
Quase 1S anos j deoorreram desde o lanamento da C1010
e o impacto de seu uso j pode ser sentido cm \'rias reas. Scgun
do JabJensky (1999), OS principais efeilOS da CI010 foram:
1. Aumentar a con<:ordncia diagnstica entre os dinic~
e a melhoria nos relatrios estatsticos de morbidade$
pSiquitricas, uso de sccvios, mtamcntos e evoluo
dos transromos men1ais.
2. Adotar padrc">es diagnsticos rigoro5os na pesquisa psi
quilrica.
3. Redur.ir as idiossincrasias observ'8das no ensioo da psi
quiatria, por meio do uso de padres internacionais de
reJerndas.
4. Melhorar a comunic~o encre os usurios da CID lO,
os cuid:idores e a populao leiga, desmisrifiC'ando di
agnslicos psiquitill'ioos e di\'uJgando a sua lgica. para
noprolSsionais.

campo, ru ainda conside.rvcis diferenas entre as duas classificats. Sua verso rtvisada, OSf\tl-l'V-TR, foi publicada em julho d
2000, apresenro correes menores, ronto para maior similarid.a<le
com a clssificao da orv1s, quanto para a correo de problemas
nleoores na cJassiflcao, relacionados a ambigdades, ctroS ou a
recentes aheraes de consensos espec:ffiros (First et al., 2002).
So ineg,ei5 05 ganhos que trouxeram os atuais sistemas de
classificallo, entretanto, alguns "efeitos colatert1is" de u1n sistema
provisrio abeno a 1nudanas so aparentes. Prime-iro, os critrios
explcitos do OSM-1\' ainda sofrem da falta de coerncia terica,
portanto, vuloerl/el s inRuni:ia.s das foras Ideolgicas. polfti
case mercadolgicas, Segundo, as falhas que ainda no (oram su
planradas na configurao des.'ies sistemas de classificao limitam
a sua utiLidade e! pc.rrnttm interpretaes enneas ou mau uso dos
seus critrios. Em vircude do seu sucesso intemaciooal, tais crtticas
no tm recebido ateno sufidnt dos pesquisadores.
~de.se dizer que o uso dos slscemas atuais de classificao
proporcionou 001a esrobilidade prtica do diagnstico psiquiUi
co~ principalmente nas reas de pesquisa clniCl:I e psicqfarmac:ologi.a.
Entretanto, oonsidcrasKlo o seu objetivo lili\I - prO\'t.r U1djcadorcs
para validao nooolgka dos ronceitoo diagnsticos sobte os quais
estas dassifiCl:IC'S sto ancoradas - tal estratgia tem provocado
crescente descre11a na 001nunidade acad1nka, na medida que fta
Ca.5-1'1 em sacisfuur o propsito inicial. Com r.'lras excees. ainto os
dial,.'llsticos da ClD 10 como os do DS1'iCV no repousam inteira ou
primariantente sobrt sl.nl~ objet\1()$ ou testes. AlnaJ, guardadas as
devidas diferenas., o sistema classificarrio aroa,I continua sendo

Alou1/ tfiRgnstico e est1tistico


tfe transtornos mentais (DS~Q
formado por critrios operacionais de todos os diagn$ti
cos aU ro1lstan1es, ro1lfortne djsauido por grupos de trabaUto designados pe:-la APA. Ponanto, apresenu1 importante influncia da
escola de psiquiatria none-ismericana.
A terctira edio. ou DS}tlUJ (i\P:\, 1980), sofreu mudanas
ra.dkalmenre diferentes das edj.es anreriores. O seu objeti\'O prin
dpal stabeJecer critrios confiveis e replic\'e.is, sendo compila
da a partir do conbeciJnento acumulado nas dcadas anteriores,
mas sem estudos de oonfiabilidade ou valida.o. Uma outra ino~
o esr no uso de classificao multiaxiisl (Quadro 2.1}, permitln
do o regisuo sistemtico de cloro s!ies de inforLnaes diferentes:
Eixo 1- sndrome clfni<.:a; Eixo n - rraostomo da personalidade ou
transtornos crnicos do dcscnvol\'imcnro; Eixo 111 - condics fsicas associadas; Eixo IV - g,ravidade do esrressor psioossocial; e E.ixo
V- melhor funcionan1enco global no himo ano. As sndromes cl
nicas do Eixo 1foram rearranjadas em nova seqncia, sendo aban
donada a disti.oo tr.tdicionaJ eotre neuroses e psicoses. AJm dls
so, quase todos os termos di:i.gnsticos foram despidos de sua
conotao tiolgiCil, sendo retratados por no\as e.xpresscs. >mo
re$uhado, muitos tennos tradjcionais de psiquiatria. co1l10 histeria,
doena m:miaco-depressiva e n1esmo psicose/oeurose foram des
carrados e subsrlniidos PQr termos "urilitriQS.. que desqe1;em o
uaostomo so1naloforme. o cmrutocno accio e a paro.filia.
Nenhufll.ll muda.n11 fondamental foi introduzida nn reviso
do OSMlU c-m 1987, se.ndo ajustados alguns problemas de reda

ladre 2.3 Prilcip1is cate11ri11 di191istic11 de DSMIY


Principais diagnsticos do OSM..IV

Transiomos geralmente diagnoslicados pela primeira vez na infncia ou

na adlesc:~cia
[)elirfum, demncia.. transioroo armslioo

e oU'iros transtornos
oogn11ivot
TranMornos mentais causados por uma condio mdica geral, no<:tatsif~os em outro ~ai

Trani.1omos relacionados a substncias


Esqulzofreli.t eou1ros ttanstoroos psic6ticos
Transtomos do hum0t
Trenstornos de 1nsied11de
Transtomos somatoformes
TranSlornos foctcios
Trans1ornos dissoOOlivM

Tronstomos sexuais oda identidade de gnero

Transtomos da aimentao
Transtomos do SOflo
Transtornos do coouole dos lmplAsos no-clas$ifica6os em oouo local
Transtornos da tao
Tran!.1omos da penonatdade
Outras oondies que podem sur foco d9'atooo clilica

42

LCU2 !IXIS Eccr.s.

~~teseine!NruD010logjafmomenolO
p;a e &fa;ri\.'0-(Xlmportammral piaticada hJ pouco mais de O?m

anos. No\'U t~ t abordagens inttgf'3ti\'&S e essencialisw so


nec:es:sri~s p.1fl\ consllUir nosokigia \'lida.

Com frtqiib>ri11. do> poiquialJls que wounam o ......, Pltcien1c nio formulam o d~ da mesma mancn. Virias Inter
frlciu podem ..,., pr<mcs. rn.. as rcladorlad.u ......liacloc;

esco as dil'e-rcn1ts toneep('tS rerieas. a experincia pessoal e as


formas disrmtaoi de relao oom o pa<:iente (transfcrenciah, diferenas sociais cnt.ico 1ndic.'O e o paciente). As interferncias rc:lac:lonOOas
n elementos que con1pen1o n1rodo diagnstico s..io ~ s 1<'nlw de
CONFIABILIDADE. VALIDADE EUTILIDADE DO DIAGNSTICO
cntrcvi$ltl, a pcl'<.t.i>llo dos $intomas, o pese> atribudo a c 1d11 $lnlo
1na. a histria do ixiciente e os ~rlS slste1~w de classlfiro~ilo.
O diagnstk.'O consiste no pfC)l'cs.10 dt nssoctnr com.-ejros teri
Se um di.'lgnsilco oonfivel ou preciso. a confi.'lbllidnde
cos n3o..obser\'\i'tf.t rom lndicadortS empCricos Cob.serr.t..'eis), H duas (corrdao) dt\--C ser .significativa e se aproximar da unld3de ( 1,0}
propriedJdes b.iicas do diognstico que garanl<m (o~ d..,. M ou conrordncl.l de IOMih. A correlao abaW> dt 0.70 ainda tx
~ conflilbilidade V1lidadt. Oiscwmos ....,. "Io os
P<....na confiabdidadt &ubRancial, eoowm10. a ..mncb comum
cooctioll t.,.. d.1 <OOfiabilidadt e d.1 -.lidodt no _,..de diaa- p """"" afe1ad> ptla wrilbilidadt p<O'-.nda pelo mo, nclotoro PJ!C111lria). Sendo medida de n:produlibd.W. de U>ndo 1esulbdos btm mtnos fodedignos. Tnlnslornos ..pnicos
io etnplrica. a mnf13bilidade oonstibJi coodoio Mnt ljlltl noo pan psia<icOS 1cndtm a gmr maior OOlllUbilidade do quo os quadros
que um tndicador emprico seja vlido. Enuttanto. um lndk.ador ncurucos e tran~tomoJ da personalidade. Nesta pcnptaha, os
confiM"tl nem stmpre vlido.
padenles bospitalliadS tendem a produtir niaior ronll3blbdade
ldcal1nen1e. um concejtocientlfico de\'e 111>rtsen1a1boa confia. global que aquck!s diagnoslicados em ambulalrios. Pr0\'1t\'tln1en
bllidndc e vnlklride. A$ dificuklades de esu1belcctr a \'lllidade diag te, a baixa conlnbilidnde de quadrQS neurria.>S e tmns1or11os dll
nWtlc.1 dn mninrin dos quadroo psiqui~tricoii lc:\'OU os (ICliCl ll ~ado personalidade se deve fl alta freqncia de s.in1on1ns nturtrcos e
resa pensar o conceito de diag;i1stico c1u 1cr1nos de '1u1ilid:ide pr traos de pcrson111fdndc desndapu1tivos no popula5o gemi, com
tka", nn medld3 que um concejto diagnstico sen1 \!llidade tocai grande sobrcp~i~-.'io entre si e noccssidadc de julgall'lentos qunlila
mcntt. ctucidadJ pode ser, temporarllmenrc, lltll Mil pn\dai clinica. dvos e qu<inlitatt\'OS,
Aps diSc~O tobrt conceitos de utilidade cUnica, incluJmos uma
QuJndo o di.:'1gnsrico feiro apenas em um.a OC'J,_&o. pode
~ $Clbrt ., CJll'S'<S de "significncia <lnlca" t o problem& dos
se. \wifKar a homogenctd..id~ dos itens uri.hzados para ts.Jn fiMli
faho-pos1<kos'", que deoorr~ do debate sobre a utibd~c dos dade. ERe tipo de ronllabllidade e ooobtcido romo conslstmria
dlagnolicos psiqulricos das da~ modcrnM.
int.em.a. a qua.l aptt:RnUI wnragem de eritar os efeitos do mtste.
PW fim, abonbmos as proposw d< mudo~ dos diagnsti- eliminando a qiaesdo de mmnda temporal. As tlcnicas mais t1ucm psiqu~lrico5:. as quais so C?\idmdada1 a panir de 1$t'Udos lizadas so: .alia de Cronb.xb, duas-mtiades ('1'411hUl de Gunman
e pidemk>lgkos e inquritos populacionais. Os cs:fOC('OS de alcan e rmica de KuderR.lchardson lKR.20). Freqenl'cmente, est1 pres
ar di1tgns1k:os ps-iquitricos \'lidos constituc:m a rendncia das taSlf para ava.Jiar a honlogeneldade dos itens de esca.Ja psico1nlrica
class,l6roet 1>siquitricas modernas. O eonee:ilo de cndofen6tipo, de autoavJlil'to.
visto nnlcdorrnen1.e, representa exen1pJo destJ dlrelio.
Os l.')h1do~ de cc1nlabilidade das dcadas do 1950 e 196<>
apreseotavan1 baixos ndices (cerca de SOOb). Boas C\'ldt:nclas nesse sentido foran1 documen1adas em esrudos colabornti\'OS cnt1e
norteamericanos e briltlnicos, nos quais 0$ pacientes tr.im avnlia
Conliabilidade
dos por psiquJ:>trllS em NO\<a York e Londres. sendo que os norte
americanos dag.nostkaram esquirofreni.1 em propoct;io maior que
C>utras denominaes que se mquudram sob o conaito de os londrinos, qut fiur.lm nuk>r qn.anridack de d:iagnt:t.cos de qua
ronfiabdidadt (rrHabifily) so: conro<1l.ln<ia. prttsso, fldtdigni. dros do h...,., da P<"Ollalidade de aMit<ladt (Cooptr ., .al,
dadt. tonstAnda. ronsis<n<ia i!Kema, e511bilidade t honlogenei 1972). vm.s ...uc1os d< coofiabilidade
111C1ade cio suio
dado. A ronf,.bt1idadt dos diagn6sros psiqulilOO>I l norm.almtntt XX er1UN1t1aram indica b3ixo$ de conconlinda com o mbodo de
medido dt duas fonnas. A eooeruta diagnstico pode ser 00-'3 reenlf'e\isu.. menores q~ 631iti. Mas esrudos mais recentes. po!tt
da por 1r.-11Ulktor ~ssr.'O, que faz o seu din:gns1ko independente riores " DSMlll, e enLrevisras esmnuradas apresen1ar11m mt1ho
n finnl -11unbm chamado de mtodo do obstr\'ndor ou confi.abili rc:s indicado1'11 de confiablidadc (at 80%), princ11)alme:n1t: qunn
dade iluerjuftes - ou u1n segundo entrevisu1dor condut entrevisra do se avali:un os trnnstomos 1nenta.is orgnicos ou p$lc1fcos. No
independcn1c conl o paciente nJgumas horas ou dlns nps a primei enranto. os htlbiros e pressuposros tericos dos t1\';tlk1dores tilnda
rt1 - 1ntodo de retJurevista ou tesie.ret<:~te). A delini(o estatsti
so dc<:$\'S nu 1>rOetlillQ diagn6~tico ...\lgumas soluC$ fori11n !)~)
ca d:i 0011fiabilidade eira por meJo da corrtla(t'\o entre as pon posros para solucionar 1nis discordn-cLas dingnstico:s:
1unC5 de du<'!<i sin.u1~es produiid:l.$ pelo mc5mo indi..,iduo, po
dndo variar en1rt Oe 1,0- oenhwna ou~ t: pcr(cila ou 1009ft de
I. O uso dt entre't'istaS esuurumdas ou p.idronii.1das p.1ra
concorc!lndo. Dtptndtodo da 1ecnica utihzada prua dtl!IOllMr.1r a
miNmnM as \'aria(ts do prOCt:S$O de toodU11r cnltt
ronfiabllidadt, tia pode se exp<essM por mtio do rotfldtn<e t.,,,,.
vistas.
(li) de Cohen ou rondaio nuadaSf< (OC). O !Mtodo do obser
2. Pro\w m1rios dilgnscos explicit0$ p.n todm os
-.dor 1ondc a "'pemmar a ooMabilidade, pok 1odM as -.ria
ittm de psirop.lto!ogt.a cobm0$ pt:la tntre\Uia. que,
es d.a mrev;sra so eliminadas. Entretanto, o mlodo de retesre
ju.ntos. ajudatn a minimizar a discordncia $Obre OI sin
pode subcstim-la, pois o estado clnico do sujeito pode mudat
1om~s obsen':.ldos.
durJntc o in1e1\alo enue as duas avaJia(es, ou e1e pode reagir de
3. O uso de definies operacionais para garantir que qualformit difcrtnte seg\1nda entrevista, simplcsmvuc porque ela a
quer co1nbinao de sintomas se1npre v;d l)roduzil' o
repeti('~~o dtl prilneira (efeito de reteste).
m~n10 dingnstioo.

r.;,., ..

PSKlUIAIRI' BSCA

A incroduo de i.nscrun1encos de enlrevista estrururada e


defini(>e$ operacionais p..'lrecc ter solucionado parcialmente a situa

o da falta de oonfiabiUdade. Em 1nos de profissionais ueinados.


o diagnstico psiquicrieo passou a ser co confivel quanto o jul
gamenro clinico feito em ourros ramos da medicinn. Entretanro, o
n\'Olvirnc:nto de julgan1ento huniauo para diagnosticar nunca aJ.

canr.ir a preciso de testes labora.1oriais que qoantificam cad::t


alterao de milissegundos ou vaac$ do tamanho. Ainda deve

ser ressaltado, tambnt que a oonflabilidade do diagnstico psiqui

crioo nunca ser perfeita, na n1edida que sen1pre envol"e elen1enco


de julgamento humano nes.-;e proccs.<;Q (Foulford et ai., 2005). O

julga111t.nto <:linioo de sin101nas psiquitricos 001110 ..despersonaliza.


o-, por e}Cemplo, inevita.,'elmente imprec;iso e imperfeito. Os
critrios diagnsticos utilizados atualmente. ainda so conuunina
dos por tetnlos co1n conoroo 1notalvalotaliva. conto bizarrice"
dos delrios esquizofrnicos, eswdo "anonnal" ou "mrbido", \io
lao das "regras ou nonnas.. nos trans>mos da a >nduta e a >m
pottanienlos anti-sociais. As palavras "pslcognica" e "bisu~rlca" so
expresses impre<:i~1$ que foram grndativamenEe ab;indonadas. A
prpria definio de doena mental ainda apresenta lnterfacc ronl
valores sociaist quando exige '"disfuno socioocup;icional" para de
finio de \ri.as caregorias diagnstitas, requerendo que os "'alia
dores opinem clinicamente sobre aspectos romo o grau de "alterao" e "piora", cuja sig1lificncia cllnica pode levar disparidade
n0$ di.1gn~tia>s psiquitricos. O melhor c1ue se pode fa zer nesse
1nome11lo tJllender qual o problema e teular n1inirn.iz..10.

Validade
H vrias fonnas de avaliar a valklade, embora nem todas
sejatn utiliiadas para anaJisar os diagnsticos psiquitricos. De falo,
a definio de validade apresenta vrios signific.1.dos, conforme o
contel<to cm que se utiliza o conceito (Goldstcin; Simpson, 1995).
A validade pode ser definida co1no a real capacidade de um diag.
nstioo (instrun1ento) de avaliar (n1edir) aquilo que e.Je se prope a
analisar. l$tO , se a categoria diagnsric.a realmente identifica o
fenme-no em questo, se esta categoria diferencivel de ouu-as
de sua cl~ quanro :'IQS aspecros especficos de prognstioo para
permitir o planejamento tcraputiro do paLientt.
Oifetenten1enle da confiabilidade, a valjdao de ULU concei
to um pro<:esso infind.,.el, na medida que as tentativas de de
monstrar a essncia de um conceito de interesse devem ser 1o e<>m
pletas e acuradas quanto possvel. Po11anco, a compreenso terica
do conceito necessria para garantir a acurct de sua men$lirao
(diagnstico). No processo de validao, avalian1S'.e as re.la~ e1n
piricas entre un1 diagnstico (instnunento) e os critrios esc-0lbi
dos que ele prelende medir.
A validade apresenta dois componentes principais: conceituai
e operacional. A validade t onceirunl do diagnstico represen1a o
julgamento subjetivo, por pane do avaliador, sobre a capacidade
de un1 diagnstico avaliar o que deveri.a 1uedir. Gerahneote esse
lipo de 'faJidade c:bamado da validade "de lace,.. lslo , o conceito
terico de determinado diagnstico aceito a.>nsensualn1ente en
tre os clnicos ou e$J>L'<:ialistas. Portan10, a "alidadc de fu<:t sofre
intluntias do contexto histrico e das teorias vigentes ecn cada
momento ou local. No h meios de avaliar estatisticamente o com
ponente subjelivo desse tipo de \lalidade.
Quanto ao componenle opera.(ional, os L9>e<:tos mais impor
tantcs da ..alia f;io \'erificados por meio da validade de contedo,

4J

de crirrio e de oonstru<:to (Tab. 2.3). Pane desses conceitos podem


ser avaJiados por nleio de tcnicas estatstica$ muhivariadas, c:omo
a anlise discri1uinanle, a anlise fatoriaJ e.xploratria e confirnta
1ria 1 a regresso n1ltipla e logstica. e1c. Uma e.~posi.;o exaustiva
sobt"e as di\ersas formas de estuda.r e.ada ripo de vaUdade escapa
aos obje-!ivos dc:slc: ctiprulo. Aconsc:lbamos o lci1or interessado a
consuhar a lileratura especiali2ada para ntais detalhes (Golds1ein;
Simpson. 1995).
Ein geral, os diagnsli<:os co1n base oa eliologia getam 1ue.
lhor validade. Enrretanto, a denlonsaao eausaJ da maiotia dos
casos psiquiitricos $ ~f\'el em uma minoria de casos, como os
trans1on1os Jnt11lais orgnicos e e1n algu1nas rt:c;es de adaptao.
En1 psiquiatria, no b testes laboraloriais paro klentificar o.s casos
psiquitricos. F.ssa caracceristica torna espetiaJroente difcil de de
mon.s-trar a \>'<llidade dos diagnslicos psiqujrricos. No ra1noso atei
go de Eli Robins e SamueJ 8. Guz.e - "Esrttblishme11r o/ diagnootic
t'<llidil-) in psychiatric il!ne.fS: its applir.arion to schizophreniatt (1970),
os aulores propusera1n aJgu1nas instrues ~ta estabelecer e Lne
dir a validade de doenas psiquitricas. A influncia desse a-ab.aJho
ainda continua atual, uma vez que a validade d0$ principais diag
osticos ainda constitui problema central na prtica clnica.
O professor Robert~ Kendell peosa que o DS"flll e as entre
vistas psiquitricas rstruturadas tm solucionado aptnas a problc
1na de confiabiJidade dos diagnsticos dlicos. Os psiquialras con
seguem, pelo menos, oon1unirnremse uns com os ouuos e apre
sentar resultados rcpmdutvcls, apesar das difcrcnijas nas suas pre
missas sobre quais os sintomas nucleares (KendeU, 1983). No en
ranro, Kendell acredita que nenhum progresso foi fe.iw para de.sen
Vl\'er critrios mais vlidos. Ele: dcfin a ..aHdadc 110 contC'ttOde
psi-quiatria clnica como "'afirmaes sobre o podet preditivo, e,
portanto, sobre a utilida.de prtka" (Kendcll; Jablensk)\ 2003). A
validade de unl diagnslico (nesse sentido) pode \ariat co1n o con1exto no qual os diagns-ticos s.io utilizados e, por conseguinte, a
\'atidade no uma qualidade absoluta dos diagn6stic:os psiquitri
<:os. Ele ainda sugere se.is 1nanelrt1s de validar u1na sli~dron1e- dlni
ca, cinco das quais eram similares aos critrios de Robin e Guu:
l . Descrio da sndrome: o cUnico de'fe faier a idendfi
cao e a descrio aC.\lrJdas das sindt"omes clnicas. As
sndromes so constitudas peJa intuio cliniai ou pela
anlise de conglomerados ("'dusrer ana{y3is").
2. Delimitao de ourros transtornos (bem como es~dos
mentais normais): demonstrar claramente O." limites
entre as sndromes, de modo que casos LimJuofes se
jam raros.
3. ~tud o d$ <.:orrelau>:S biolgicos, correspondendo aos
estudos laboratoriais: o principal cri1rio o de corre
Laes biolgicas, tom conhetimenr0$ de eriologia e
patognese, biolgicos (histolgcos, bioqumicos,
molecuJares). psiool6gioos e ambienrais especficos.
4. E.<;tudos de seguimento, para demonstrar que o trans
lOroo prediz. o curso e no se transfornia e.1n ro1idio
diferente 001n o tempo. A histria nJtural da e\oluo
de uma sndron1e possibilita prediier e modificar seu
curso. A5 sindromc:s pode:111 diferir na tlura-0, na :n
dncia. a recaJdas, na estabilidade da sinroma1olog:ia,
na monalidade e no desfecho final. Oe\'e ha\'cr dife
rena e1ltte os diagnslicos da e\oluo que no seja
atribuivel aourros fatores, como personalidade pr1nor
bida, incio de sinromns, n ~cl socioeconmico, etc.

44 umi. ElKIS ECOlS.


Taiela 2.3
Componentes e formas de validade, conceitos e sinnimos
1 c1111,.11tnle

Formo., ..ii..de
De COflteUdo

Jul911men10 sobre o P em Que o <f!ag1)$tko &valia tOd0$ -0$ <'Sl)ectos r.-..111ries


de domnio conceituai ou compottamon~al que se pruter.de medir. Aoobertura
()(llpleta (rep1esenui1l'lidade) ci.u c111ac1e~lca$ do-conceito essencial.

De critrio

Indica o quanto o diagnstico W discrimina os sujeitos que difetem em <te1emiina


da!sl caracteristica(s), de acordo com critrio padronizado {BI. Permite eslabe!ecef o
quan10 os indicadOfes C-()(lseguem l)'~e1 dete1mi'*'o conc.ello ((:Jtlo) bem
eslabelecido.

e<
:

~
~

Siniaimios

Co eitls

O <fagostioo iA) leito antes do critrio (8) e \'erilica-s.e o quanto o primeiro

O ~nstic:o (A) e ocr1C1io t8) $l!O medld<l$ 30 m0$tl'I() tempo. pa1a veilf.ica1 o
grau de conelaiio en!Te OG dois,

Conco11en1e

O lfagnstioo {A) feito aps a mensurao do cri.:rio !B) e \1lrificaw a

Re<rospectWa

Cof\'lel'gente

rel.Yylio enire os dois.

f~Oflal ou eM;rutural

prM o segundo.

Precitiva ou
prospecth.a

Oeconstructo

OemnSlr36o de que o dl11g;i$dCo 1e&hl'len1e 1el)lt$enio 3q...io c1...e ele se p1ope 3


avaliar.

O grau em q<Je mecfdas mUl!ip!as da um mesmo constructo demons.;:ram


oonc0rd&ne:ia ou cosivcrg~ncia.

O g,31.i em Que medkf3S ml~h1$ de <llfe1e1"\1e$ conc::ei1os Sbo d$tC'l!M.


Ca~acle que dete1min~a

medida IX) a1.lfe$en1a <le PfOvet molo.

ou menor poder exp5c.:..:ivo que ouva medida IV) para pre\'er critorio

- ();$C1imin1111te
- Incremental

rtlev3nte lZI.

-~

e<
~

De faoo

Julgomen10 $Ubjeiivo, lmp1e$s&o ~peiflci&I $Obre o 9f3tJ em que o COtlceho ~pa1ece"


medir o que w prope. Consenso conceilual.

.44~ c.lt~n tS'mpson 11~1.

S. E.uudos de fanlilia que de1nonst:r:un prevalncja aunteJl


tada do mesmo uan$tomo entre os parentes prximos:
determinar se os parentes de prilueiro grau ttn maior
risco de apresenulr a sindronle. TuJ influncia pode~'
atrihuida c-anto a aspectos genticos como a culturais e
ambientais.
6. Resposla ao cratamento, cons-idetando que os nledica
mcntO:S re<:onht.-cidus efetivos para uaw um tram1omo
particular de.,e1n ser inefetivos eni pacie1ne conl diag.
nscioo dierenle. Entreranco, a resposm terapucicn
um critrio pret'i>nizado, mas muito falho, pois os trata
mentos 1io so espedficos.

sas, a questo de ('()mo separar ou rundiJ' as diversas ca1ego1ias


diagn(istic.as ainda divide a opinio dos nosologistas. Entre as pro
1>ostas de adotar abordagem cientifica, o autor incluiu ( 1) provet
critrio claro pe1o qual se possa .-i'-aliar a proposca nosolgica; (2)

Kenaech KendJer ( 1990) re\isou esses padres de \alidao

Colocada de-forma simplificada. a quest.io d.-i utilidade de

de diagns.tico e sugeriu que a n()$()1ogia de\ e se apoiar em hases


n1ais "'cienlilcas". Os nosologistas ainda discordan1 sobre o melhor
i;onstructo que de-.e ser uti)tz3do p.."lr:t os cra.nstomos ps.iquitriros.
Incapazes de conciliar rt."SUltados c:onliuintcs obtidos das pcsqui

Srve um diagnstico?... As sutb$ivas mudanas nos critrios diag:.


nstit os, por exemplo, OSt.t e CJO, rele1ero 05 dados empirioos
que c..idcnciam a oonfiabilidadc e a validade de um a)nttito diag

pi:e\1enir as rpidas mudanas devido a.os "modismos" n()S()lgicos


stm rcsp<lldo adcquclo nos achados da literatura; (3) aumentar o

presgio e a aceicabilidade do nosso siscenla nosolgioo para indi


viduos fora da psiq1.1intria; e (4) aperfeioar a confiabilidnde e a

validade dos oo.ssoo constructoo diagnsticos.

Autilidade clinica
um diagnstico pode ser formulada da seguinre maneira: "Para que

OlliCO. Enumn<o, tem sido f<;io pouco es~ pan determinar a


rTal udlidadt dnic.a de: tais proposm.. Em tmnOJ pPcomrricos.
quando compi.rada rom os tstudos de confiabihdade e vaJid~

dia.gn6sllca, a ulidade clinica pode ser encarado como a "pnma


pobre", 1u1 medkltt que a metodologia paro dtmons1r:ir rt utilidade
1uuho nu~nos desenvolvida parti os v4rl0$ Lil>OS de utilidadl! COn
sidcrndos (''elsonGrny, 1991).
Olscu1lndo sobre as dift'ft:nas entre a v.:illdndc e 1t utilKladc
diagnsli<:n. Kendell e J.ablensky (2003) propen1 que unl rtuJo ~i~g
nstico s te apresenta Util se conseguir ..demonscrnr que proi."e 101
pottnn1cs informaes sobre o progn6stKo e o desfecho do uata
menio. b<m romo ~ re<lil-.d IObtt coodatos biolgkoo
e sodlis... Firsc: e cobbcndore$ (2004), por SUi 'TI. vftol c:omo
lmpona...., wnbim, a rnpri!W. de um """"" diagllmco de
pnllllO\W l'Oftllllllcaio de infornaats dlmcas
usWrios
(dlniooo. pacmes, ftnj]jms e ~miniSlnodores de sa~e), ~.de
seu poicncui1 prcditrvo para uma l1l'nC de sr1~ da pranca druca,
con10 definir a esco!ba de instturnento diagn6~1co. dlagnOO:iro dife.
rtndnl, in1eJ\'tnio cAca_z e necessidades futuras de atuaiW>.

'

<n<tt"'""'

Oproblema de falso-positivos e signifie<lncia clinica


medida que o uso de oilri05 di33nstkos tspedftcos. tan
10 no ambienre diniro como de pesquis.1, g-."lnh.im octitaio, gran-
dei ~""" pGllU!adooas como o ECA (com bas<
aitrios
do OSl>Mll) o l<CS (c:om base ... cntrioo do llS~HllRl ~
iam a quasio de que fS5eS quesitos sejam muno ~nces. lslo
l mesmo que toftftamente aplicados. os ai1inos di:agn6sdco$ ttn

"'

dem a diagnoscic3r muitos incfu:iduos que esto simplesmente apre


stntllndo rt:tcs normais a dificuldades 11mbitnri~ como porra
do1es de 11l'1ns1orno 1nentaJ, na n1edida que o conceho de Lranstor
no s-lmplesmenre implica pertuJb.1.o inu:rnn de nlgun.s mecani~
n\Oll 1Jsieolgict11S ou comportamcn1aill. En\ ou1rns p.1lavr;1s, os cn

t:rlos 1csultnriatn enl "'also-.poshi v~.


Para conter as criticas ao problem:i dos ..falso-positivos'"', os
autores do 05~1-fV adicionaram o critrio de "'Jignifidincia clinica"
a mu.ws cnttgOrias dtngnsticas do manull (em 130 das 28 l rncegoria.sdo llSM-~ tol"3ndo -delas). O aittrio de signillcncia
din.a cDg.e qur, par.a faz:c:r o diap6stic:o de um 1ranuomo mcoIJI. o lndMcluo ""'" apmenm-.olimeftto prtjulto dink2mente splkariws". Como exemplos das categorias poro ., quais..,.
cn1bio foi adicionado podt'mos citar: fobia socW, fobia S1mp1cs,

lran5tOmo obstssi\'0-compulsh'O, disfun~io sexual, parafilias, etc.


Rrconhccendo que o critrio de sign1flcAncln clinica pode no ler
a1i.rodo dlre1nn1ente a causa dos "falso.1>osh1w>s" - n lnrapaciddc
dos crilrlos do DS~trv de indicar peiturbao, Spitzer e \\'akt-field
(1999) :\ugercm que slajam feitos es1udos em1>rlcos sobre os e~ei
lO:I dn ndlc;iio do eritrlo de signifidin<l elfnlca sobre 11s cutegunas
djagnsti<as 1nodiflc.adas. Para \'rias aiteiiorlas dla~n~stkas eMe
critfrio f redundante, enquanto paro outros nsa resm;ao aumenra
pcxcnaalmt:nlt os casais dt "f.also..nqad~'". Estudos ~re o ..Li.
miar ~.. para qualifnr o sofrimecuo (OC'l)O d1nxamente
sipRca1ho podem ser necessrios. be:m a>ntO mis.lo da red~
dos a11irios sintomticos. ~ t col*ndorcs (2002), utliUlndo o aitlrio de signicina dlni<a. .....,, ..- pm'31!ncias
mais balxM de qua"1uer i:ranstomo mental no ll himo ano. 17% nos
dados do OCA e 32% nos do NCS. Os au101't:s s~1 enl o uso desse
<'rit~rio 1>3ra esu1belecer <i estimati.,.a de necessidade de uammento
parn 3 comunid11de.

Pnpostas e relo1111l1ie
O uso de um su.tcma noso16gico sttn \'iJldade bt-m-es1a
beJecida (p.ei.. 1espostti teraputica. patognese. curso e e\'Olu.o,
e1c.) mergulh11 o diag:nstioo psiquitrioo em ambiente rtpleto de
eonfusJio e 11111bigi.ldnde. Os e.feitos adve.TSS n1als 1>ronundados
dessie 1nodclo nosolgiro s<>: a proliferao de novos dia.gns1loos
sindrnlic;os (5egmentllo e frngmentao de diagnstico), a
n\ilgnrteao do problt1t1a de OOmo1bidade (ocorrfnda de n1hi
pios transtornos no nlesnlo individuo), a dificuJdade de estabelecer
as fronteiras e.nttt as dr.-ersas entidades (p.cx., cntrt F.axo 1 e 11,
tnltt tnuur0tno e normalidade) e a ntglignc:Ja da con1ribWio do
!ator psicostnieo. Todcs - . efeiros mulrant do atual istema
de dasoifi<ao _ , . rer inflocionado a sede cLmilkatria da
comunidade 3Cadfmlca, propondo ...,... dauua6es stm que
muitas entidades noso4gicas lenhun o seu consuucto s:uflden.te
mente \'&lid.tdo.
As Lnudanas 1a).on1nicas frequentes de no1nencl3tura e definio ope1\"IC'ional impedenl que os estudos sejan1 co1np.1tados ao
longo do tcnlpo, a:en1ncrescen1ar informao ndicion?I de \'lllidade
aos sisten1ns dfn,gn~tioos (Andeasen. 1994). A anlise de estudos
epidemiolgleos conduzidos na oomunich1de, no enmn10. pode au
xili.ar <i d~n,olvcr e melhorar a nomcndaturt1dos diag:n\'lticos
pslqui4tticos. Aljumas aJtera.es podem ser propQSl>'IS a partir de
dados popularionals consistentes. Enuemnto, a ma.ioria d:u .JUges
tes cncon1radiaJ a seguir ainda deve ser 1n1ada t'ormnlmenre
(llollios, 2004).

Stp1t1r os iilgndsticus
Se 011 shnornn.s de um transtorno se agrcg:un e1n dois grupos
e se 1LS ,,cssoas 001n os sinto1nas de unl dl!sses grupos
jan1ais dCSC.11\olV<:n1 sincnmas do outro grupo e oprcSl.'J\1'1111 curso
do tta11s1orno no111vtln\eote dife1en1e, 1al OOlldlo pode ser tandidata b diVis em dois dJagnsti(OS distintos. Por exemplo, ('Ci<'l ~3S
com transtorno de dficit de ateno, mas sem h1pcradvid.ndt, que
j;amalS dtstn\'Ohcm hipttan,idade ou transtorno da condum.
No <Studo de stiumtlllO de Balrimort <OID.......,.. do ECA.
um grupo ck saNOnw clqnssnos aprcscntgu..sc <Ol'll progn6stko
clifett111t de
fomas de depremo (Clltn " al, 2000). l\a
Ole51lll a-ra do ECA. <rises de pnico puderam s<r dMdidas em
trs subtlpos, mm diferentes preditores e co-morbidades (Bo\~~;
Eaton, 1999). !l:o estudo do NCS, o subgrupo ro1n dc1>mso a111>1ca
apresenta perOI di.s.in10 do grupo depresso "'t(pka" en~ cernlos d~
sintornatologlu (hiperfagia, hipe.rsonia, idcao sulc1dn), perfil
de1uogrtto. eo.rnorbldade psiquitri<a e histrta de obuso e pre~
juzo dewrrcn1c ("f~tza et itl., 2003). Esses estudos sugerem que e
possvel SC:JWmr nlguns transtornos em dU'crcntl., dlagnslic0$.
distintos~

"""'

Frniir lilg1stie1s
Se wn~icooaJm?quase exdusn-amcntr rm usociaio
com ourro diogn6otico csp<lico, taJ,u
subclpo daqudc aanstorno e1n \U de uma pskopatologia separada. ~exemplo, a ocor
rncia do tn1ns1omo de ansiedade generaliiada M pmcn" de erans
tomo do hun\Of, Ocmnston10 misto de am3ediK'lc.cJc1>rti1Slk> cxt:mpli
6ro ess..1 tcndlti conjunti\a, j. que esn1dos de stgulmen10 mos

do,.,.

4S umi. ElKIS ECOlS.


eram que as du.1.S condies s.1.o mais co-nt6rbidas e est\-eis ao longo
do tempo do que a an$icclade e a deprcss.io em separado l~l erikang:a$
et at , 2003) e estudos de fanllia e gmeos sugerem fator causal
<on1um para ambas as doenas (Fim: Regier, 2003).

Afudana de classe dia!JOstica


Pode ser necessrio remo\er um transtorno de unta classe
diagnstica (p.ex.. tra.ostornos de ansiedade) se ele est menos
correlacionado a >m os diagnsticos da mesma classe do c1ue com

os dagnstloos fora dela. Por exemplo. o transtomo obsess-ivo-coin


puJsr.o se oorrela.ciona de fo1ma Lnenos importante com as fobias.
o transton10 de pni<:o, o transton10 de ansiedade generalizada e o
transtorno de estresse ps-u-auLn:.itico do que com a esquizofrenia,
a aoorexin nervosa ou o jogo p.11olgico.

Crit!ios pafil diagnsticos sem outfil especifi&1io"


De acordo (Ol o DS};t.rv, as pessoas que no preen(henl tO
dos os c:ritri()S para um diagnstico, mas apresentam al~'llm prcju

fio atribuvel aos sinto1nas, de\'enJ penuanectr na (<'ltegoria dos


diagns:cicos "sem outra especifirno"'. As estimativas de uabalhos
de campo da ClD10 sugerem que a adequao enrre os critrios
diagnsticos e as c.aractcristitas reajs dos casos clnicos instisfa.
trio ""''Ira 18 a 22% (Regier et ai.. 1994), po-r exe1npJo no caso de
diagnsticos antigos como bauffe ctilirante, psiffi'ie c:ic:lide, para
frenia, etc. Esses diagnsticos ..rfos" so poueo estudados, pois o
manual oo pro~ definio especfica para eles, deixando os indi
vduos que sofrem de tais condies ~nodiagnosdcados". Apesar
disso, os slntOn)aS relatados pelos respondentes que no preenchem
os critrios diagn6stic:os de uma CA1tegoria espocifi.<;a podem ser uti
Bzados romo quesitos positi\'os dessas tond\'S.

Afudana de ponto de corte dos sintomas


Algumas vezes, o n(Lmero de sintomas exigidos para o diag
nstico to ele~ado que somente casos gra~cs so detectados.
Esse nme.ro pode ser considerado eJevado quando mujcos indiv
duos com menos sintomas do que o necessrio esto significativa
mente prej udicados ou inc.;1pae:itados. Um c.xe.mplo simples so
aquelas pessoas que aprese.ntanl alguns sintonlas depressi\'OS, Rlt'IS
menos que os cinoo neces.5rios pa.ra o diagnsrico de depresso
maior, e que freqentemcntc esto desempregadas, cm uatamcnto
ou <.:om id ~o suicida (J<essler er ai.. 2003; Foge!; Earon: Ford,
2006). A categoria de pesquisa depresso menor" foi includa no
apndice do DS?.f.JV para inelhor estudo. Essas evid~llcias suge.
renl considerannos o i.mpacto clnico de casos de quadros subsindr
micos tambm nas classificaes modernas.

Afudana do limite da idade de incio


Quando u1n indivduo preenche todos os critrios diagnsd
i;os p.1.ra determinado oanstorno. mas ulrrapassou a idade mxima

admitida pa.ra o seu ini<io, ele deve ser excludo do grupo desse
transtorno ou ser includo em outra condio que deveria se fundir
cotn o transtontO em questo? Por exe.1npto, se. algu1n deset1VOl\ft:
ansiedade de sejXlra~o pela pritneira '-''eZ aps os 18 anos -. essa
seria outra fonna de ansiedade de separao ou constitui simples
m-.'ntCoutra aprt.'Snta\-O de agorafobia? Outros excn1plO:S dessas
resaies podem ser citados, (Omo o transiorno de somatiia.io
cujo incio dt?ve ocorrer antes dos 30 anos, e o caso dos quadros
parafrnioos de incio tardio.

Descarte de sintomas
U1n sinton1a de u1n Uall$tOrno espec:loo pode ser oon1u1n
em pessoas que no preenchem os cricrios para aquele lf3JJStorno ~
mll.$ que poss:uero outra psicopatologia. Oe\'e este sintoma ser con
siderado indicador genrico do "transtorno menta]" ou str suprimi
do de condies especificas nas quais est localizado atualmente?
Por exemplo. o sintoma "fadiga" nos critrios para depresso maior
e dlstinUa relatado frcqentetJ\Cnte por pessoas ro1n tra.i1slotno
de ansiedade, transtornos somatoormes, dependuc:in de narcti
cos ou demncias.

Ponderar os sintomas
Se a presena de deteinlinados sintonlas so prediti\'OS do
diagnstico, eles devem receber peso maior no diagn6sti<.'O final.
Por exemplo, no dia.gnstioo de episdio depressiV n1aior, os pen.
sarnentos e planos suicidas devem re~ber "ponrua-o" maior do
que o 5intoma ..concentra.i o diminuda". Outra sugesto seria di
1niJ1uir o numero de s-in101nas n<..'tdSrios ou a sua durao para
faier o diagnstico de determinada. condio, quando u.rn sintoma
aJtamente prt.-diti\fO cst\'Cr presente.

TENDNCIAS FllTURAS DE CLASSIFICAO


DOS TRANSTORNOS MENTAIS
Nos hUnos 25 anos, a pSiquiatria sofreu n1udana consider\'el enl tennos de tecnologia de pesquisa cientifica e organiui.o
dos se.rvios de sade mental. Previamente disscx:iados um do 0 11
tro, eSSt."S dois aspe<.1os da psiquiatria c1neam a se conectar como
um fluxo conjunto de desenvolvimento. O diagnstico e a <.:l.i.ssifi
ca.i o dos transtornos psiquitricos consrituc.m o "calcanhar de
Aquiles" dessa faanha, cujo papcJ de conferir credjbilidade cienl
fica definio da doena alentai e legicinlnr a prtica clnica de
psiquiatria pennite ligar a pesquisa clnica (Jablen$-kY, 1999). At
o prese.nl! rno1nenlO, no h r SpOStaS inl'qu.vocas ou absolutas
par;1 as v~ri:u quesles focraliiadas na fro:onomia psicopatolgica,
sejam tpicos de seleo dos atribu!<>S, escolha da estrutura mais
adequada ou opo por 1ntodo de col\struo ou outro. E1ubom os
recentes avanos <.:ienfioos nas reas de neurocincias, neurofi
siologia e gentica tenham $ido considcci\'eis, essas informaes
s6 tn~ fornecido co1nbuSt\eJ para ilutneotar a con1ple:<idade de
algumas questes hz.sic.1s da psiquiatrin e de sua classificao, em
vci. de esclart."C-las. O temor de que a n<:urocincia clnica possa

PSIOOAT!llA BASCA

wbltinllr --~.....im.nre a psioopa<ologla no diaplstico d" 11111S1omos mtnws ou que o csrudo fcnomeno'6gleo das rxperinas
subjtll\'3S q~ afttam S pacientes pSiqui~1ncos perca a tua influ@:n
da em futuro pr:timo, parece aindn agunrd11r l'e\'Olues ttricas

sig:niticad\'as no campo do diagnstico t drt classificao para se


conL'ft:1i1ar. 0$ proctdimentOcSemp.i1i<..'Ointrospc:c1lvos cxer<:idos por
clnko trcin<ido CQntinu3m imprescindveis no pr.iti<:Jl clfnk:a e ainda
lgunuu 001no o ck:mcntochave de c1u11lc1ucr 1>rocc:sso diagnstico.
O c:ronogranla pata a produo do DSflll\( que se injciou eni
1999, estabekc:eu prQ\o'v-el Lanamento pnl'n n~o ;t.nles de 2010. A
prOpos11 para o DS!.f\' que os diagnsticos no ,sejam finnados a
parur de acudos anttriol'C$, mas a partir dt Ciludos que validem os
a11fnos sugeridos. Es5e$ cril:rio5 no de\'tm nttessari.lmen1e 1er
hlse nm: QUCSlltCllS utfizados no DSliln( um.a \'tt que mUllos ddes
aprmmam probk:mas nidentes, tomo 1 ins.tabilidad( cemporal

de algllns dLignsti<os. as co-moroidld<s rtq0tn1es, ., bases genti(lll tlmilarcs associadas, ~ respostas smll;irrs a tratamento, a

pobre d1<ttnc~o de prognst<o (Kuper; Fim: Rtgier. 2002).


Outrns <1ue$tcs le..anmdn.s so se os du1gn&stlcos sero care
gorlnls ou dhnenslonais. relao entre tmnstorn~ dos Ei.xos I e ll,
a reduo da dislnda entre.o DS1't e a CIO, 11 valld:1o em djferen
1es oonu:xtos culturais e a soa ndapcaii.o parti o uso de noespecia
ll~tnli.

A quc11to dos diagnsriros lranscuhuml e dos aspectos cs-

1)(."dlCOS de certas caracterfsticas pat()plstlcas que parecem represe:nntr apresentaes diferentes de uma s:indrome modificadas por
aspea~ cuhuraas tambm dt"\'em rttd>cr n1aior ateno. Utlbas

de p<sqllisa qur. como quenm os prprios OIJll!iuclores do DSM


1( mhn ! ntt}Olm presenres m unns td~ da cl.,,;fia.lo
so: a mucboa para nosologia. bastada em eidogia t no mau cm
slntomatok>gia: t a busca de crittrios de risco para a preveno

primrirlil. E$se pluralismo metodolgico, centando cobrir todos os


llSl)e<t05 da nosof.ogia. representa o empenho contra o reduclonismo
cientf(ico e contribu..i paro a consrruo de nosologla psiqujtriro
mAIS slklll.

REFERNCIAS

,,,,.._"""'--n.

"''""'

AIOSKAL H $.; m.'ro. O. 1lic """ioi ...... -

llld rv

,__, n.

A.\OICA,~ PSro001UC ASSOCL<1IO:'I.


3rd f'd. ~
_

~ s11~. 1m

. _ . . . .... -

o.e... t980

~ndJtdtlfficcl manual afmmusl dwn:kl'J.

t, 1. m,

_.,

4.I. Tat m'UIOn.

wa1hlnsron. o.e 2000.


ANDRf'A.~EN. N".C. Ch:i.nging ct1ncq11i1 o(si:h.r1;u,Mr(nl111111d 1h..: ~hl1t0rh.:11I f.i!l;1l>y.
1t.111~n'1n Joorrwl ofP.fyd1&iuy.

v. 1S l, p.11051407. 199-t.

l\OVASSO, O.; t:i\TON. \\'.\V. ~pe; u( p;1nk 111mcll 111wl 1hdr <lnodaricJn "'ilh
lllio)'<'hlriul.: dlsotdeuand phy~idll lliwit.Cbmprl'11l'fuw ~J'ef kluy, \'. 40, p. 469'4'17, 1999.
CUl".N, L. t:I 111. L'ndcn1111d1ng 1hr hf.1t11:1g~rity o( dcp1esMtOn 1hro11gh 1ht tri;,d
o( l>)'lflptonu., mur.o.e and ris. ~!l(lll: <1 lon1huch11a.l pcipu.h1tion ba~ ra.iudy.
Joumol<l(AJftaJVt~ \'. 59.p. 111, lOOll.

~-"1i'FJ'llWttry- l.-cto.~ 1961.


COOPD. J.E. n .~ 4iti M ili lkw M "'111 &...-,, ~
....... ..., ;ao_ Loobl: Oocd t::oi'rmb 1m

COOPllt

A.-

c11c ..
Dncrdtn ilnd Scl'liliophrmia. Arrh Gm h)dlbl)' v. 35. n. 7, p. 431-4', 1918.

IDl.\C()I"( J: Sl'f!Wl. IU. A Diognolric -

fA6RtCA. H D1agnosis intemrinable: (OWDtd li aih\ll"llly kMitil~ DSMIV.


Joomul OI1Vtn'QIU 1211d Mmwf Duaut, ..: 180, p. 5.7, 1

m.

4J

ffXil~U. J.P. ('f al Owpw,ic <rilcria (w .... il ~ ~ An*m


afGtornll~?o l&,p.S7.6l. l974..
~"aOll of llinJ W dtprm;lw d1''*'3c ..,..
roob will lrad "' ~ V'1hd diilSSifimioo qstttn. Bnnsh 1\!tdi(Qf hunwf. v.321,
p.869 870, 2003.

ftJtSt M.8.: RlGIER. ()

Fll\ST. M.8, <1 ai. Cllnk11I utilil)' as a critt rion for rmslng P.'Ychi.lric d._,ooscs.
Anli'11ro11 Joonwf Ply{hltly. v.161, p. 946-%4, 2004.
Fll'l.ST, ~t.B, CI Ili. S1111(lU!\'d d uUrul inr~rn'tw f(Jf DSMJ: .Uis 1d1MlrdC1J.: IXllknt
editlon. Nl:w Y(ltk: Wo1nculc.. Jl.e:9e.arcll 1"'p..~n:me.nt, H~ Yl>tl $1 1c l\)'Chlnuic
lrudrutr, 2002.
FOGl!L, J,; EATON. \\1,W: JlORO. DJL Mlnllf &epres;slo11asapiedkloiroi1be
fim lM!Sft ofm.tjGrdt'pcosivt dwordt.t oo.w a lS.)ut "111ow-up Ano l'Jjthkirnm
SGand!IMoil, .11). p. 36A3. 200Ct.
f<M.UOlD. K.w.M. ft ai. ~ -.1dt both eyes optn: fld: MI vlli.w la
pqdu.lulr dllpu1 ....., ~ l!-4. p. 7S.a6. 21)(15,_
GOIDSTEL'lf. J.M.; SWPSON. J.C. \~ry: &fiN:rluat 11111 lppltca1.- to
~tnt mntdt.. la; T9.IA.'iG. M.~ TOHE.'\, M.; WMR. CU (Id.).
Tt:ttboot Ln Pf)'(~trl.: tpt~. ~ \'od:: \Vi!ey-l.tls. 1995. p.229-2'42.
COTTF.S!'lllAN, 11 ; GOULD, T.D. Tbe c:ndoptli!nPl\11~ oonctpc ln p')'C'h~try:
ec)"l'l'l.:llog;} 11nd UJ!lll!llc bttentloos. Al!ttriciv1 Joo1nt1f of i:\)1-l!tiUI')', ~ 160. p.
636-&45, 2003.
GOUIJ), i:o.; GOTil;;sf\IAN, 1.1. fl:l}'l.fii:ltri em;$uph11'11.)(yl>Cf 11nd 1l!C' lkn'f'lupnlC"nt
uf .;:1hd anh1'*l 1110dt..,, C.11tJ un1f &air1 ltdurn'.or. 'i.S, p.113 l l9, 2006.
llASLMI. N. Cntt'!l(lrbJ 't"CnUS dimen.sional rnodt-15 iJI rn'nul) dl!l0n.1C'r- lht'
taxoeDMrir ~ldtnct. Awtrol111n and N0tr Zc:e(tt11d JournaJ rf hjd!Juf1)', \'. 37, p.
696-1042003
~~A. 'lbo""""'
i"1-" ICDIO ..t
~.fV~-' SI.-l,nbtJ
41. p 13?144. 1999.
JORGP., 3oL R. ~ ~ dmi6caio m Pliqlilrril ln AL.\lf.D\, (),_l,
lMA'<.UtA. a.a., DMJO.;. L. (f.4.).~ .......,.... diWat lliotk-

ai..,.,_.,_...,
,,.,..."''""""

nnro: G~ ~.. 1.996. p. 22 31.


JUDO. LL.: AXJSIW.. H.S. 1bc prcvalm and disabllity oi bipot.u spmrum

disordm in 1hr US populaioon: re;i.n.ilys ofthe EC\ d.itn cnkln1 into a(CXJli'nt
$Ub1hm;huld ~. Joomu( oiN/tcthl: D~ ,.,73, n 12, p.123-131. 2003.
JO!NDELI,. R.I!. lhe> ptincipkos o( d;.issi6cioo in n:lation 10 me1~tj)I di~.i_,, ln
SllJ!.PUl!.R, t.I : ZANC:\VILL. O.L (Ed.), Handboo~ of psyclu'atry 1: gcn<"nd
psythopatholog)< Cnmbngt; Camb~ IJnhm il)'. l983.
t:ENDFJJ., R.8.: JA6WISKY. A. DiRinguishing btrween lhe vnllchty and tllility
o Jl!>)'diiatnc dias:n01l,,nvricon Joumaf ofP.9'Chiauy, \.160, p .t., 11.1003
:KESDLEI. X.S. 10\\-ai d MW!t1fac ps)'cltut:rit nosolory. A!dlhw .,, Gmuol
~IOO)'. \<.47. p. %9-973. 1990.
l.'.ESSlll. Jt.C aL "S.U dHIOfdm mlld n be ~f'd *- 11w DSM.\!
~"'~~ -.60.p.11171112. 2DOl.
11.!PfD. OJ.; ntn i.l&.; Rf&IER, lLD,_A
OSiJ.t! y.......
Ulll,.

D.C.: Aniittan

rnca.id.,...,.

PJ~~

200'l.

).tlUZA, 1-S. d I. Oellft*lon ith *)pbl fe:irum in L'1e NJelooal('.omfbidity


Suney: d.t..i)lfK'J,llon, d,M::ripC)l)n, ~nd con.,ci:1urr11.:ti1, lirrhliv' o/ Gc"'"'uJ
P-Odildtry, ....60. p. 817-826.. 2003.

).Q!RIJ<i\NGflS, K,IL t i 3'. IA.111gi11,1elillll tr.1j"-'()tits IA dqllfnW!n ;1nd m'ICI)' in o.


p1'1in.1ivi! Cll't11nunlly$1Ud): Nd1~ ufc;,_-1ieml ~ry; '"60, p. WJ I 000. ~.

MIU.ON, 1: On tht n111\1te of taxonoot)' in psythop;nholog)l ln.:Wr, C.0,; ~IERSEN,


>.t. (Ed.), /f;llJtl l1t d1'1tp11l1lk ~!di. New \'ol'l: Pll'111;11n, 1967. p, 3-96.
SARROW, \Y.E. cc ai. "'-"'i5Cd prt'\'akn~ cstimatcs of mrntll dlliOrdm 111 dlt
Uriitcd Smn "~"' dinktl sign.ific.antt crittrioo tt't'etlcOr 2 sllf't11s'
C'StinMC'S. Ardtiln tJf Gmm1I ~ lt59. o. 2. p.11Sl2:l, 2002.
srul><:RAV.'-0 --~C-Dlpi.lou _ _ _
tf,..,...,, Poc' 110 . l:IOO. o. a p.308-315. 1991 .
lf:CllJl.. l>.A. "ti.. 1bt JC:D.10 daual feeld ui.li for eHDJ Md bJlonlOQf
&onl<no......,lnc:...i. ...i ""'OnimlSures. - - c f , . _
xlSL, p. 13-40-13.SO. 1994.
kOBlNS, ~: CUZt:. Se.. FJCDblttlmxri1 of diagnc6dc \'alldiry hl pl)'d'llMrlc: Ubxw; ics
4>PhcMioo 10 tdllzoplv\.-1\ia. AmitnronJou1ttial of~uaoy, v. 126. p. 1071l I. J910.

'

48 umi.ElKIS ECOlS.
R.OBINS, L-h'. IJ$i.Og ~f\'y refuJu t<.1 impro"e lhe validil)' of tbe $tand.1rd
psyi:hi.itrk oomenduWX'~ Ardriv\'$11{Gcr.<rW ~hi(l.ll'); "161, p. 1t8S. l l94, 2004.
ROBINS, l.N.; HEl.ZFJL J,: CROUGJ-t.\t-.'. J,Tht /\'uriomtl tnnitvtc oft.!r111al Hro.1h
di~ostio.: incm'{{w, Rockvillt: Nationnl lnnitutc o( M<:11tal Hcalh. 1979.
ROBINS. LN.: Yi!NC, J.: \\lf'ITOI~'. H.U. ThtCompositt lnumarionoll Dioioosrk
lml"l\'kk: llil cpOOcmiological instrumciu ot' use with dilkrent di11goostk$ymptoms
and in differe.nt culrurl'S. Rochi!le: Nacional Jnslinne of ~teaLll Heath. 1988.
Sl<LlSE. D. Endopltenoeypes and cliild ~'C'biatl)t Brirish Jou.nt<d of Psytlu!ltry, ''
178.. p.l9S396, 2001.
svrr2c1t ltt.: t:KDICOTI: J. r..1edlcal 3nd niental disorder: proposai detin!doo
.and crlte11a. ln: .SPl'l7Elt, ll.L~ KLElK. DJt (f.:d.). CrJd.'il"l iswN fit }Uyrhdlf!t
diagi1osis. Ne-..., York: Ra;oen. 1978.

STECN. D.J, fidvtin~-es in tl".e ncurobiolo;:y q( ob::;e.ssi\'t-wmpubh'e di!Qrclcr.


impJic.itions r ooixepn.u1liUng pu1ali''e ObS1:$$il~Compub:i\e and $1l((trum
di$<1rde.,. ~)di iutn'c Cfi11ic.~ o/ Nonh .>\.rncrioa, '" 23, p. 545562, 2000.
SZi\52.. T, Tltc noih o{ rnm1al iTlnru. Ne"'' Yo.t: H(l('ber. l961.
\Vlt\G, J.K.; COOPER. J.E.: 51\RTORJUS, N. i\fcwiutmr111 and G.lmjiwrion o{
Psythiatri..: S)'mpronis: an lns1rucrion P.1anual for 1he PSE a11d CATECO
Program.ocw York: Cambridgt L'ni,micy Pnoss, l974.
\VlfTO-fE.l'i. H.U. \\'ba1 is oomo1bldity: fa or nnefact? Bn'tish Jountal of
Pli)U1&nry. v.168. p.7.S. 1996. Suppl 30.
\VORlD Hl::.l\!;l'H ORCANIZ...xl'ION. IJlltJ'lkll!OJtal don.lflrotlolt o{ dtSt<UI'$ a11d
rtlattd d1'rorJu-s: (ICDIO). Gene-.'3.: \YHO. 1992.
- - !id1t'd1tkfor d 1nit4I O:rk.S$mtnl ln 11ie1troJU:ftl11'a1ry: \~ioo 2.0. Genev:i:

SPITZf~. R.t .; YIAKEFIEIJ), J .C. DS1'lIV d!11g11-0Stlc tntetio11 for tllnkal


signi.fk:111xe: does i1 ltclp.sol\oe the fnlsie posi1h\'S pmbfom? A111e11'0011 Jo1tn1al of
P.f)'<'hhlny. -tl56. p. 1856-1864, 1999.
svrrlflt, it.L. ENl>ICOTI: J.; ROBINS, E. Reseatm dl:ignM!fc erirerta: 1'$Ol'sale
:uU'I tel!:'!b!llt)( Artlth-a ofGi'11tr-0t ~ydtlutry. \', 35, p.. 7 13718, 1?78.

\\THO, 199'4.
M. Di:li nring per.11m;i.lity di1'<!rders,: :l 11!\' il!\\' i>f i ~uet llnd
R'!l:lf!:1rt h mdht.Hb. 1\rcll'J1'U o/(irnrrof ~di.imry, ,.,51, li" 225245, 1991.

7Jti.l~lERr.IAN",

3
Epidemiologia em psiquiatria
llrH.fa'I W111y
bua Htltna SitM Mirra de Andrlde

..._..

tpetlOI hktOricos da

tpide....... 5t

Priftoiplot. IM$ko$ d tpkttmioki... so


TipOI cl fftuclos tJ1idtmiol611Ko'- S1
lnltriMk d uu"lidtff, f I

INTRDDUD
A ~ia se preocupo rom os podre< do oootrencia
das dotn(aS na popuL1o humana <l'Olll 05 f.lll)I" que inlluenciam
..,.. ~ F.su discip&na promn irkmdlcw pnirlpio daclcr.si>
e cocno ~ poss!vel conirolila, por mtio d1 posqulsa do fatores
diolgioos. Pode ser defin;da como o "orudo de ospooos de massa
das doenas" ou ~o estudo da dmWo de una doena nas PJPU
lo6es o longo do cempo e do espoo" cw...reld: Lilienleld, 1980).
Pnm ""nh.nm ( 1966), a epidemiologia refcrtse no ..:ispecco nomri

co da t.'COle>g:ln humana".

Bn.sicnnltnte. as definies :iponu.1nl l)tlrll este ponto: tl epide


miologla o (:$rudo de doenas (1r111adns ou ntlo) f'm relaiio
populado c1n que ot.'Orrem e as suas vnrlaOcs entre OcS subgrupos
daquel.i populao ao longo do tempo Al C'.:'ll1cttrlsckas clnicas
de um;;i mesma doena podem ser as miesm.:is em d\115 comunida
d<:s dkttn!<S, enquanco a &.quCnda <m que da l cnroncrada pode
Hr toellmtnte diftrente. f.ssas ~ dt\Tm ser incorpontdas ls ceoria1: gerais para eipliar a origan. 1 ~ou o dcstn\'Ol\amcruo da doena. Nesse stntido. o tpMlemtologista contribui

para uma dnda bska. ou uma psiqui.Jitria b.istca (Sttd:.m; Haynes;


Tugwcll, 1985).
A prilncira questo - a mais llnpor1an1c de todas - a diS
tinAo cn1re estudos epidemiolgicos o clnicos. E.nqu:into os es
IUllOs clfnii:os esto principalmente cr1volvldos em dcs:crc\tc r as
doen\aS que afettun pacientes individuais, a eplde1nlologia est

intercssnda em escudar a enfermidade em rek1Ao populao na


quul el;i ocorre. E.~~a nfase na populac;iio, cm oposio ao indivi

duo, s1nilica que o epldemiolc>sista esul prt0eupado com todos


os membros do grupo. independencemente de tttattm doentes
ou procurarem ajoda mfia. Os dinacos cos1umam ter contato
com paritrKH indhiduais, examinando paso:almtntt a todos. regi.S1rando a sua histria clnica, diagnoslicando t, por meio de
dttalhado exame fistm, acabam por assu1nit' intensa rtsponsabilidade pessoal pelo bem-estar de cada doente. E1n conseqncia.
os clnicos tendem a \ 'tf o que difercn1c en1 cada pac;ence e

.......""...............

~.,

flMtreMf!llto b9ta mos. 63


Coomtl'tlriol NnM,. li

Rttttinc.; U

reluram cm 11gn1pj.Jos em categorias amplas de risoo, diagnsrioo


ou uawmento. ou exptessar o quadro cUnico dos doentes nessas
cacegori.as sob a orm.n de prob3bilidade.
A~und<l rnnattstiica imponantc: que: o mhodo t:pidemiolgjco E""""'3lrne<ltt l'Olllp3r.llM>. Um .....,. ~E tu
minado dh.....,s ......, oocnrastando a lreqtooa dt um ...,,..
fmmcno ou vma doen-a particular em gnipos diftrmu:s da populao. Um dos ""'fas do epiemiologiS<a psiqulltrit'O E procu
rara etio~gi11 ou llS caus~s da doena mental, por melo da ldC'ntii
cao de caruc:1crs1lcas biolgicas t': do mci fTsico ou socwl que
eslo associndos li doena que esc sendo estudada. Uma \ez
identifM:adn, t-a1 associa(o e~amioada em maior dc1alhe, proces
so que procurn ine1ir a natureza causa) dts$D 1elallo de o.ssoc:iao.
Flnalmen1e, deve ser enatiz..1do que o n1codo epidemiolgico
sempre numtrico. Uma tarefa do epidemiologro1 li pro\er enu
mtrt1llo acurada d<l freqnda dos transt<>mos em dlltrtntes gru
pos~ COIUlJtUiBdo um passo preliminar para buscar expli~ (4'1U
sal do mnstornO. ltlais mde~ e-le pode:r se apogr lhTtmtntt tm
muilas disaplmos r<lodonadas para apli<at o lto6m<no. lfbndo
da OOITOfisiologla l >Oriologia. Uma \Uque as descri6es so afir
macias quand111n-amcn.1c e as associaes so dc:mon11ndas de
forma nun1~rica. o m1odo estalSli<'O constitui coniponen1e essienc:iaJ da abordagem epidemiolgica.
Nas lihlmn~ dc~d11$, surgiu a te.ndnca de so apllC'llr o mto
do de pesqui.stl epidcnllolgica para fundatucntar as decises da
pr.tica lfnlclJ, Apnreceu o que se chaJTW hoje de c1Jldcmiologia
c:lnicti, cincia <tUC (11z prc\ iscs sobre os paci.ntet: individuais,
le\ando etn contJ ostventos diniros en1 indivduos sin11lares e usando mtodos cicnrficos s61idos em grupos de pacientes p.1ra Wt8U
rar que a5 prt\'li6cs euejam comms. O n:sultackl dd$01 1endnda
rdtrido boje oomo prm da - . . , -da tm ..tdlntiai
(Sadett; H)'nn; Tup..I, 1985; Sacken et al, 2000).
E<tt capitulo mmiM alguns prindpios W.- do qridmuologja e 1 '"' 1plkl(o em pesquisa psiqujjun, o prindpol objeti
\'O e:a;por contt'11os e mtodos epidemio)gico$ mitis imponan1ts.
sem 1cnt111r csgou1r ou rarcr a epidemiologia de 1rnnsiomOJ mcn
tais especlficos.
1

58

LOOZ, 9.J(IS ECO!.S.

ASPECTOS HISTRICOS DA IPIOHllDLOGIA

de doena e como das podem"' llO!lldos de loona km~ (Ktt1onan.


1993). Um rMoodo 1imp1c:s de tm~oio ep;dcmiol6gica podo l<nY

No contwo hbtri~social, a epdemKlogia iu1g1u por \'O]


1a do sculo XVlll, quaodo djferentes polfllca.s de interveno g1)oo
~'fmt1ment.:1I sobre a sa1de da popul;io modificar11m a relao do
povo c:om li lcg1sl:io sanitria na Europa (Almcidn Filho cl ai.,
1989). O 1novhnento hospltalista", lns1au1;'ldO <.t>n1 o fundn.;o de
hosphlll$ p11r..1 o c:ujdado das doenas nn lnglatcrrn, suslentn\'ll a

a mas d um objtt~o. A apt;colo de mtOOos epidrmiolgicos na

a.s:shitncl.u 1ndJc.1 populacional exercida pelo Es1ado. lgual1uente..


Fran('a oitocentista., na esteira da Re\'Olll'Co de: 1789, uma "me
dicin urbana'" foi implantada., a fim de s~near os espa~s uibanos
in6spitOS. nonutJt.ando a utilizao de ccmi~rios: e: boi.ando Meas
"n!Wm~ticas- (FollGlulc 1919). ~ Altmanlla. por,.. '"'-., "polkicu mdl('aS'" m:po0$3biliu\"31R pardalmtrwe o E.s.udo quanEo
ao conuolt ~das~ aJbn de impor rqrusanitm.
as de hlglent publica.

"

A epidemiologia cienrftca aplic.nd1 1 grandc.s massas

populactorwls .se consolidou no st.-ulo XIX, 00111 o t:studo das epi


denlias e in!e('es que afelavam a popul11ilo europia. John Snotv
consldcmdo o pai dn epidemiologia por seu 1rnb:1lho pioneiro
sobte n celosllo epidmic.a da cleca enl Londri."$, l)Or volta de 1850.
Esse mdico est:1belcceu a a.ssoci.u-0 enfl'C beber .g\ll oontl!mina
da com a 11Dmmisso do clera, bem an1es da ldr:ntilicao do
vib1io do clera e o seu mecanismo de ao (Ahneida Filho:
San1tn1: Mari, 1989).
A q>dcmM>logi.1 deocnvd=t< como d1>0pll111, sobretudo,
na primen me<.ldt do 9!<ulo XX, oom 0< uabalhos do m&lio> ili
gls Bnldlord HQI. poi da epidemiologia modcmn (Rothman; Greto
land. 1998). Q1&aN1o pouco se f.rla\'3 em C!Sl21Stka,. Hdl dcfendc1J
qut o erro 3Jea16rio seria a explicao plaU51\tl paro mwtos 1esul
rados de pesquisas mdicas (Hill. 1965). Esse ponto de vista foi
d<:monsrrndo pela anlise csratstica d' \:\rios 1pos de pesquisa
n1dlrn, con10 estudos de casCH::ontrole, OOrlC e ensaios controla
<los nlc111orh;1)dos. Junto oom Richard Doll, Hill cinnbclctcu a asso
cino cnu"t o hbito de fumar e o c.~nct1 de puln1tlo.
A cx1>ress3o "epjdemiologia dt doen4S crnicos" referi.ase
pesquis1t JObre as doenas no-infecciosas, incluindo. 1ambm, os
trani;comos 111cn1.U.. A utliza9o de rpidcmM)log:i.a na psjquiatria
oeotTtU

ainda no sculo XIX. quando Jaf'\is 1>restnc.ou o primeiro

1nbllho tiaatbtxu sobre a auociain das doenas ll'K":nlau com as


<Dlldi\'605 de \ida. Os pnncpios epidcmiolclsicos sJo ~

aplic\"tis psiquiaui.1. (00)0 em qualquer rarao f!WdKO.

PRINCIPIO$ BSICDS OE IPIDEMIOLOGIA


O l)flncipaJ objelivo da epidernlologJn cJlnlro desenvolver e
ap\ic:nr mttodos de observao clnica que Jcvtm n c;oncluses vli
da11. t\i1ando fal.scamcn10 por eno sistcmJ1ico t ~kt1 1 rio. Acpidc
1niologi.a pslq uiALrica o ramo de pesquisa da 1>slquialria que in
wSliga 11 distribuio dos O'allS{Omos mtnniis na popu.la~io e os
fato... que u10utociam w disttibuilo , ...... 2001). """'auto... ,'ftm epidemiologia psiquiaui<a como 1 oplimlo de oi<to
dos tpldemlol6gicos '"" tranStQOIQS <uj.t natulffil ~ mental (T,....g;
Tohm; Zaltntt. 1995).
O coMtdmento da di.sttibuio dt um uanstorno memal ou
evento tm uma popuL1o pode ampliar a <'Omprem.s.io dJs causas

in\;-estiga"1!o clnica ttnCI solucionar questes ttntrals, <'OmG expli


car ns diferents d1t origem, Q cuiw ou a evoluo dos trnnstornos
tn1diferentes grupos, nJ:rn d J\'aliar as ntttssidades de SC:r\'IO de:
assis(nci11 s;i1de (l,c\vi.s, l998).

Ahsca de falores causais


As pesquisas ~olgkas irl\~ os fat0rcs que cau-

ctna dotno pora temar P"'-.oila. As infonM\Ws sobrt os


dttttminantes de Uln.1 tnfttmidade conm"bucm p.mi a a>mprttaso do quadro dlftiro 1trnl. indicando a "'10tjia dt Pf<' tfl\'O da
doena, sej.1 manipulando ou alterando os seus at"' clflmn1n.1n
tcs. A cpidemlologlJ p:1$qui~tric permite testar hipteses sobre 011
fatores pos1ul.:1dos (IUt exerceriam efeito na gnese ou nn C\'Oluo
do tmru1orno.
S31D

Ainvestigao da histria natural de uma doena


A completo compreenso dll histria oarural de """' cloeno.
com atenio panxular Ji sua 4!\duo nica, infonnalo essaidal
para fm)mcndar o tn1.amcs..o apropc ia.lo. Vrio5 fa1oca tnfluca~
<iam aV>liao dos dlnicos. O 1empo psao no rootalo
mdKWpaacr.e um tan.llO r.tri.hd e intmmtme e o quxlro obbdo pelo mldico ~ freqtn1ememe ncompielo (Goldbtrt: 11.W.y.
1992). t\o caso dt um:1doena oom evoluiio crn.ica e Intermitente,
muito pooro se 1i.be Klhrc os efeitos que estas condies iem wbrc
os individ00$ u longo praio. Aeluddai;o oon11>lt<'I do quadro clnJ.
coe n romprccn s~ da histria natural de um.a doon~.n sl\o <'Sscncl11is
para CI n1dico clink'O rcooni-cndar raonalme.nte a nic::lhor orina de
teraputica p.11a cad<i e.aso.

Aclassilicait das dDel?S


dt uma doen1. que m.
duem ~ela das!OOui.io de f.n.... romo idade. S<XO. dom
$0Ci.ll e rnic;i., 1ztm parte do relatrio bsico d.lS p.1tologlni e so
utililadas p.:ara dicrenoar uma rondio dnka da outri.. O prlnc'
pio essencial a con1p..1rao, verificando em que n1edlda duas con
dies diferem clinicamente. Tud()$ os protedimen1os icnico.s de
dcfini\io de "casos" e: ivallao dcvtm ser unifornlcn1c1uc a1>llca.
dos (.l\lra que os dois grupos possam ser oompnrados de forl'na Ode
digna. Umo v11ri11o da epidemiologia aplicada 41 silun.flo opus
ta, na qual 4'I dislribulQ5o de duas doella.s exanlinada tU1 1ues1na
popula.o. ESSll abord.,em sobrerudo peninente quan10 h~ d
vida genun.11 .;obre st as duas slndromcs clnicas det'\"riam su \isw como basica.mmit simla.rH ou romo distituas.. Se u du.u con
di<f$ rons.illtm subgrupos difere.Dres d1 popuiaio. mtlo um
"<h;nsrim dikrmaar d..-. ,... cmbdtodo (Andrad: Ea100;
Chilcoat. 1994: ""'11>dc. 2000). Como e.templo, t"""" a cara<
rerir.ao da 1nort'da noel'\osa poc KendeU e <'OlaborlK'lorts ( l913)
por meio de d.udos colc1ados cpidemiologicamentc.
As caractttRku epMkmiolgtcas

PSKlUIAIRIOBSCA

Testar a eficacia, a eletividade e a eficincia de


intervenes teraputicas - deciso clinica
Todos os ualamentos ou mtodos de interven.i.o necessitam
ser examinados, e as tcnkas epidemiolgicas podem contribuir

par essa avaJiao. A eficcia de u1n.a inte"'et1o letput.ica per


mite estimar o qurinlo e como unl mu:an1ento especifico ou uma
estratgia prevtntiva produze1n resultado benfico cm oondi\CS
ide.ais. Aeetividade se dislingue da eficcia pot fazer referncia

51

pani.r dessas informaes, modelos assistenciais podem ser inlplan


tados de acordo oom o nl1mero e o tipo de p.."tcicntes que necessi
tanl de tuidado. O estudo sobre o n1odo de funcio1lan1ento dos
servios e dtls instirui-c;es de stllkle. tan1bnl chrunado de pesquisa
operacional, le\la nan1ra.lmenre a oomparaes de cusf<.> e henefi
t io, be1n 001no eficincia relati\'a dos possveis pdrt.-s de cuidado. Oconhecimento da etiologia, da hi:strin natural, da freqlincia
e da disttihuiiio de \'rias doenas essencial para combinar as
necessidades da comunidade e os recursoo disponveis.

avaliao de uma. inteneo.1o, ~aJ como novo medicamento ou pro


grama teraputico cujos rt!!'iultados podem ser comparados com ou

tras rorinas de inteJ'\1eno co1n objetivos shnilates. en1 situaes


reais. Por exemplo, quando nem todos os pacientes aderem {l uma
prOp$l terap~u tica. E.ln oonuaste, a eficincia a medida doesforo dispensado em cermos nloneWios. re<:ursos e tenlpo gasco
para fazer uma inreneno de efic;cia oonhecida. A possibilidade
de medir cada u1n desses clen1t.ntos de imponncia capital na
assiscncia de sal1de.

Planejamento e previso em assistncia de sade


Fioalnleote, h uso iniportante dos 1n1odos eplde1niolgicos
para estimar os recursos nec-essrios para a proviso de servios de
sade. Um.a ~w. que os recursos destinados assistncia de $<1cle
so st1npre 1nen-0res do que o idealmente neces:s.1.rio. <.'Ssas lnforma.es slio imprescindii1eis para planejar raciooo.lmenie a organj.
zaii dos equipamentos de: ~dc . Esse processo inclui a estimativa da ptevalncia dos tJalS-tornos que oecessi1a1n de tl'atanlenco,
bem como~ proviso de recursos adequados para o cralamen10. A

Medidas de morhidade psiquitrica


Para fal.'r <.:Omp<lra\'eS significativas entre dua.s ou mais pO
pulaes. os eventos ou os indivduos afetados so raramente cons1
derado.s no seu todo e so em geral de;c:ritos: em rela-iio populaQ
na qual cs1o insridos. Essa infom1.ao referida co1no "razo"
(radc>) e descreve a relao entre dois n61neros. llabitualmente e de
fonna e11nea, a lirer.irura especializ..1da cem utilizado ap.iJavrn "'U1>:a"
(rotr) para referirSe de forina indjsli.nta "proporo" (pn>prtion)
e 'Taz..o" (ratio) (Grimes~ Schulz, 2002). Na Figuro 3.1, esl repre
:sentada abordagem simplific.ada de da~ifica.io desses indin1dores
comuns de rnorbidadc.
O primeiro nUn1ero de uma razo, ou o numerador, refere.se
qunntidade de "eventos-~ ou "desfehosfl que est.iio sendo mensura
dos. O nun1erador contm o nnlero de su;e-itos que sofrenl de de
temlinada doena ou algum oucro e\'ento (desfecho), enquanto o
denominador diz respeito populao na qual o numerador deri
vado (a J)Oput.ao total). O de1lon1inador ou o dhisr representa o
torai do grupo de referncia, em geral uma popultlo de risco ou
de algum outro tipo, dentro do qual o desfecho pode ou no QCOt

O n um erad or estii inc:Jvido n o dcn om in;:idor7

Nlo

Sim

O tempo esti includo no denominador?

Sim

Taxa

Proporo

Razo

Taxa de irw:kl6nc1a

Taxa de pf'eva1ncla

Raz&o de r't\Or1atidade ma1erl\8

Figuta 3.1
Algoritmo para distinguir razo, taxa e proporo (adaptada d.e Grimes e Shulz. 20021.

52 umi. ElKIS ECOlS.


rer. A raz..1o <:orresponde escimativa de propor(o entre o n(1n1ero
de pess<>as ou e.-entos (o numerador) e o total da populao para
Lal dcs-recho (o denominador).
A (JX;l mede a reqin<:ia de um evento em wna popuJao.
O numerador (aqueles indivduos com dererminado desfecho) da
taxa d~e estar contido n<> deno1ninador {aqueles indi.,duos com
risco do desfecho). Embora rodas as raies tlpresentero nun1erador
e dc.nominador, ;1s taxas tm duas carac1cristicas distinw1s: o tempo
e o 1nuJtiplicador. A taX."l indica o perodo de 1e1npo du1'3nte o quaJ

os de.sec.bos ocorreram; aln1 disso, o n1ulripBcador (em geral,


mlriplo.s de 10) informa o nmem total da populao. Um excm
pio tpk:o a taxa de incidncia - que indica o n1nero de nO\Os

c;asos de doena em uma popula~io de risoo em intervalo definido


de tempo, por exemplo, 10 c.asS de tuberculose por 100.000 pS
soas po1 ano.
Tambm utilizada conlo sinnimo de taxa, a propor~io no
apresenta o componente tempo vinculado t.-nimativa. Pura ser
chrunada de la:<a, a proporo de\'e ler o numerado!' contido t\O
denominndor. Entretanto, ranto o numerador como o denomina
dor apresentam as mesmas unidades, o resultado da di\'is um
n6ntero ;:idintensional. expresso en1 1e.rmos de porcencagen1. Uln
exemplo da proporiio a prev:i.locia - por exemplo, 28% de pre
valncia de dcpfl'S.'o, ou seja, 28 de 100 pessoas cm risco dcsenVl
veram deptesso. A pre\alncia melhor desc1i1;:i <"Onto proporo
do que como taxa, uma \1e1. que no depende dos no\os casos que
su1ge1u ao longo do tentpo. Apesar disso, a prevaln<" pode ln
dicar o nl1n1ero de pessoas da popuJao em risc:o que 1nanifesca
determinada condio (de$fecho) em um mesmo periodo es~cfi
co de tcmp, por exemplo, prtvnl'iipOnto, no ltimo ms, no l11
cimo ano, ao longo da vida, et<".
Amedida que expressa o nt.imero de indi\iduos que morrem
e1n dada cidade em relao ao total de nmeJ'o de habitances co1lS
cicui un1a propo~o. No exemplo da morcalidade, aquelas {'M!Ssoas
que morreram (desfecho} durante o perodo sero ronrad a..~ CQ1no
partes do total da populao viva no in<"i do periodo estudado.
Pl>r1anco. em untti ~roporo~ entre as duas popul ti~es <"-On1p.tra
das, tnnto o numerador como o denominador so derivados da
1ne.s1na an1ostra de popuJao.
ATubela 3. J mostra a re.lao enrre a rentativa de suicdio e a
situao ocupacionill. Os denominadores usados para atlcular CS
sas taxas so derl\fados da estimativa da populao do 1neio de ano
no cidade de Edin1burgo, fornecidos pelo Escritrio de Regisuos
Gerais da Esccia, no perodo de 1982 a 1985. F..$$<15 raxas so pro
pores. porque todos os sujeicos contados no nun1erador apare
cem tambm no deoominador. . importance notar qlle o denom.i
nador no o total do nmero d homens, mas o nmero de ho-

1nens econo11lican1ente alivos na <"klade dentro de un1a faixa etria


especfica. o que constitui a verdadeira populao de risoo.
Entbora todas a.s taxas e propores sejan1 razes, o contrrio no verdadeiro. En1 algumas razes, o nun1erador no esc
includo no denominador. T.1}\'~ o exemplo mais e\tidente seja a
razo da n1ortaldade materna. Essa definjiio inclui mulheres que
morren1 de <"auS<ls re.lacjonadas gravidez no nun1erador e n1uU1e
res oom nascidos vivos (geralmente 100.000) no denominador. No
enlanto, ne1n todas as nlulberes do nuntetador esto includas no
denominador. Por exen1plo, uma mulher que morre em prenhez
ec:tpic.1 no poderia estar no denominador de mulheres com nas
<"Idos vivos. Porlanto, essa radio co-nsiderada <:0tno "falsa" taxa.
Um ourro exe1nplo romun1 a taKa de adn1i.sso l1rupitalar, no quaJ
o numerador o n1mero de admisses, oi> quais so e~'eJltQS, e niio
pessoas; e o denomjnador a es1i.1na1iva da populao de onde
essas admisses se originaram (pessoas). Esse tipo de expresso
equivalente a medidas como milhas p<lr hora, custo p<lr metro e
assim por dituue. A disli.no enlre taxa e razo deve ser sempre
identificada. para evi1ar romp..iraes ilgicas.

De!iniio tfe ciso: o numemtfor


Uma das 1arefas fund;unenrais do epidemiologista estimai
a freq11cia, e1n outras palavras. a in<"idn<"ia ou a prevalncia, da
doena nns populaes e 1estar quanto s diferenas entre as raxas
de subgrupos defi nidos. ls.so lc\anta imediatamente a questo de
'"o que um caso?" ou "rom-0 a doena definida?" (Vi~ora, 1993).
Os problemas associad(.)$ com a definio de casos na psiquiarria
un1 MUnto de ~rande bnpOrlncia. Nc:m sen1pre os clnicos e p<:S
quisadores conrorda1n em relao ao ponco de corce, os limites de
uma doena: qual a oonsteL1o de siltomas definidores da en
fc-nnidadc, o quanto de prcjuiw socioocupacional necessrio e,
em conseqncia disso, quMdo iniciar o traramen10 de um pacien
te com "\rios"' sintomns de depress.iio?
Os desfechos ou nu1neradores de u111<1 ltlzo podem ser de
diferen1es tipos. Expressos, enl geral. OOLUO desfe<"bos/pesso..11 rol
medida niio de\'e .ser interprecadn en1 termos de individuo. Esses
desfc.."<:hos so episdios de doc.na, admisses hospitlares e: asshn
por diante, podendo referirse ao mesmo indivduo em umn ou mttis
ocasies. No eus<> de admisses hospi tulaics.~ a mesma pessoa pode
ser contada enl 1nais de unta ocasio. portanto, o nu1ne.rador se
reere ao nl1mero 1otal de evencos ou episdios. AJceroativamente,
alguns estudos fornecem contagem no-duplicada do nl1mero de
indivduos sofrendo daquela doena ou de e\ento durante periodo
definido. Nesse caso, os i>ujeitos ero questo so contados some.nte

Tabela 3.1
Te.xa de 1en1ative ele S\licdio ele ecordo com a situao ocupacional, por 100.000 homens economicamen1e etivos (maiores ele 16 anos), na
cidade de Edimburgo, no perodo de 1982 a 1985
1
Empregado
Oe5em~ado

1912

lllJ

1111

11&

111
1.re1

123

109

926

966

1.344

1185

PSKlUIAIRI' BSCA

uma vez, independentemente de quantos episdios possM1 ter ocor


rido. Cada numerador ter as suas nicas cnracterstica::; e de~esc

ter cuidado ao fazer 001nparaes, pl<'I garantir que as taxas no


sejaLn confundidns. Por exemplo. em uma \lila (Om 100 habitantes
em que hOU\'e cinco episdios de doenn em pcriodo defiT1ido, re
sultando a raz.o de desfechO/ pSSo d 5/100. no pos.1hel di

ier se sr. A ficou doente cinco veies ou se cinco pessoas diferentes


sucumbiram tal condio apenas uma vez.
O segundo tipo de nu1nerador aquele usado para cooiputat

as tax.'ls pessoais. Isso, na essncia, constitui contagem no-duplicada


de indivduos estudados durante um11 unidade de tempo. Se o dcno
111indor utlizado para derivar tal taxa o nWncto total de lndivfdu
os em risoo. ento a 1.1.xa de pa.:ierues a proporo no sentido defi
nido antcrionncnte. No exemplo da vila, se somente o sr.,\ adoccx:u,
e,nlo, a taxa desse paciente de somente 1/ 100 ou 1%.
Existe uro ce~iro tipo de numerador no qual somente indi
vduos sofrendo de determinada doena pela primeira \ez. (ou apre
sentando <"erta <"aracterfstica na sua pri.nl<'ita oc.a.slo) so conta
dos.. Esse o caso da taxa de incidncia. Comparaes desses trs
tipos de r:izo ao longo do ten1po p0dcm ser muito teis para escl.arectr algumas quesles funda1nentais, conto a ntudana de padro
de recaidn, n tendncin de cronificaiio ou se uma enfermidade est
atometcndo mais membros da comunidade.
No se pode negar que a ocorr.oda de doeJl<l na populao
geral tende a e.xisrir cx>mo continuum de gravidade crescente do
que fentnenos de categorias distintas (Rose; Barker, 1978), entre
tanto, quando os psiquiauas usa1n rtulos como "ansiedade" ou
"'depresso", esrarinm eles descrevendo o mesmo fenmeno clnico
(Andrade; Eaton; Chilcoat, 1994)? 1\inda inais, existe toncottln
eia sobre quais os sinton1as que so nec~rios antes que taJ doeu
a ~ser diagnostic;ada? H questes impoman1es para o epide
1niologis1a na medida que a unjfomljdade dessas definies pe-.nnj.
te comparar as raxas encre v1ias populaes. Simila.mlente, se a
relao entre doena e certos fat(lres sociais ou ambientais de pos
svel inlportncla etiolgica sero iovestigados, ento, novamente,
essen<ial que haja concordncia sobre o que constitui um caso.
Progressos considerveis tm sido feitos n0$ t'1ltjmos 15 anos,
com o desenvolvin1ento de roteifos de enu-evis.1as psiquitricas pa
dronizad~s e quesontios- de rascreamento psiquitrico, os quais
permitiram que os p1!:5quisadorcs e_(Jlminasscm sistematic;imente a
dlsttibui<;.o dos sinto1nas nos pacientes (Tsuaog: Tohen; Zahner.
1995). Alguns exemplos so o Diag1IO$tic J11rtniew S.;hed11te - OIS
(Robins et ai., 1981) e o Co1npoi;ire lnremaliona! Diagnostic lllStrll
n1e-1u ... CIDl (Robins er al..1988). encrevislas lorahnente estnuurodas
para permitir a aplka~o por leigos. Entreranto, as entrevistas semi
estruturadas so mais elaboradas e planejadas cm detalhe para
viabilizar a sua aplicao por profissionais que utilizenl o julga.
mento clnico na ai,-aJia~o de sin1omas psiquitricos. As mais \nili
1.adas so: Schedule for Af/WiJe Disordus and Schizophrenia - SADS
(Endicon: Spitz.er, 1978), Scl1ed11le of Clinicar N$tS;>111e11t in
NeuJ<>p-O'Chiarry - SCAN (antigo PSE - Presenr Srate f.xaminario11;
\Ving; Cooper: Sartorius. 1974) e Strurrumf CUnical lntervicit' -SCJO
(Spitter ei ai.. 1987).

Medidas de freqncia: taxa de prevalncia e incidncia


Pam a epidemiologia, a ocorrncia de casos de doena deve
ser rclnc:ionadn "popula.;io de ris(.'()". Vrias medidas de freqn

5J

eia da palologia so adotodas. Em esrud~ epidemiolgicos as me


didas mais utiliutdas so a incidncia e a prc~a lnci.a .

Incidncia
A taxa de incidncia a medida de OQVOS episdiQs de doena
ou a ntedida de freqncia de pe.l<SOOS previamente ss que desenvol
veran1 UffUJ patologia em periodo definido de tempo (em geral um
ano). Como o estudo da incidncia acompanha o grupo que cstavn a
princpio U\lre de utna doena e so1uente conta aqueles iJKlividuos
que se comaroro subseq ~snemente afetados (casos), a ta:ta assim
derivada fornece infonni.cs vali05as sobre a possibilidade ou o ris
co de delem1inada enfennidade se desenvolv-er no fuluro.
Na Figura 3.2 esto representados l Oi.ndi~d uos, aida u.m dos
quais desenvolve uni.a docna em <.1.'li:O ponto cm trs nt.Os. As linhas
horizontais representa1n a dutao da doena de cada sujeito; a roxa
de intidncia no ano 1 de 4% ao ano e no ano 2 de zqti ao ano.
Aincidncia J>Odc ser dt.>scrita em 1cnnos de inddncia cumu
la\Xl em tsn1dos de coorte (\er ma.is adiante), pois os casos novos
se acumulam ao longo do tempo em um grupo com nme.ro fixo de
pessoos. Quando a populao de risro relativamente <:onstantt, a
inci<lncia l"lllllUlaciva 1nedida como:
~mero de C3$0S AO'((lS de u1n3 doena

d..-.;nte d9termilado periodo de tampo


101al d& populaAo de risco
f\fuicas vezes, a mensurao da incidncia complic.i.da pe
las mudanas da populao de risco durante o pc.riodo em que os
casos so a\'aliados, por exemplo, por l'lase:imento, 1norte ou nljgta
<;o. Essa dificuldade pode- ser contornada 1-elacionando o nmero
de "''s L-asos a pi.-ssoos-ano de risco no dcno1ninador, Lftulado
adicionando os pe-riodos dura:nle os quais cada n1en1bro da popula
o apresenta risco durante o perodo n1ensu1'ado. QlLnndo a popu
lao mutvel, a incidncia pode ser estimada medindo os \'OS
casos etnergentes, e1n tem1os de incid~nt.i<1 -densidadc :
Ntimcro de nCl\0$ casos de uma doena
d1,!tanle d!termi'u1do periodo de tempo

To1al de p!!S$01!S..iino de observa~


Aincidnciadensidade expressa pelo nmero de casos no
vos dividi<lo pelo n(1mero total de pessoas-ano em risco. Esse con
ceito utilizado printipalmente em estudos de tratamentos c:rni
cos, nos quajs a popula<;o avaliada varitreJ, pois alguns pacientes entram em obsenao anres do que outros. Para comparar a
contribuio de cada sujeito, proporc:ionalmel'lte ao seu i11tet\'alo
de segui1nento, o de-nominador de medida de incidncia-densidade
expresso con10 pesso.-1sempo em risco para o e~-ento, e no as
pdSOOS cm ri!i('O em periodo c:$pec:fioo. Por exemplo, um indi"duo
obse,i\iado por 15 anos senl se tornar caso contribui co1n 15 pes
soasano, enquanto aquele seguido por dois anos colabora com apc
1ias duas p~..a.i10 para o denotninador.

54 umi. ElKIS ECOlS.

"
~

?
e

*g

<.>

6
7

8
9
10
2

Ano

Inicio clu tlooni'l

Du1a.o da doena
Trmi no da doena

Figura 3.2
Epitdl<>S de doona X e1n popula.o hipottica 1101a1 da populao n = 100; na qual 00 indivduos !l() adoo-ccram e n.o aparece-m

11a

figurj),

Deve set ternbrado que, u1na vez. que unl Individuo lenha
sido classiic.i.do con10 caso. ele no pode ser considerado como

Pref8fncia

mais um no\'O caso e, portanto, niio deve conrribuir p.1ra posterior


pssoaSno de risoo. 1\s vez.s, o ;!'les1no evento patolgico aronte
c;e mais de uma vez para o mesmo indivduo. Por exemplo, durante
o se-guimcnto de um estudo, o patientc pode apresentar vrios cpi
sdios de infatlO do 1niocrdo. Nessas circu.nstncias, a derinio

que t'Nl casotm u1t1 ponro do ten1po. t\.lternati\!anlente indic.ida como


i:ax.a de pre\'alncia, referese proporo de pessoas em popula

de incidnc:: ia geralmente restrita ao primeiro evento, embora aJ


gumas vezes (p.ex., no estudo de doenas infecciosas) seja mais
apropriado contar todos os episdios. Quando possi..el relatar
essa ambigiiidade, de\'ese afinnar se a incidncia refere-se somen
h': ao primeiro diagnstico ou a todos os epis6dios, uma vei que
essa i11fo1mao pode inluenciar a sua inrerpretao. Por exelnplo,
quando ocorreu aumento drstico da t:ixa de notificao de
gonorria durant a dcada de 1990, ningu1n sabia se tss<: acrs
cinto efa devido ao rato de 1uas pessoas se ite(tatenl ou se os
mesmos indivduos foram infectados com m;1ior freqncia.
En1estudos de etiologia, a incidncia a inedida niais apropria
da da freqncia de doen:a. Os padres de n1ottalidade podem se
confundir se a sohre.,.i\'ncia varivel. A ra_xn de mo1t11.lidade, ou a
inddincia de rnork de dctmninada doena, tc.nno substituto para
indicar a incjdncia~ se a sobrevivncia n.io for relacionada aos fatores de risco cm in\.'t!stigao. O rcc:cnrc declnio na n1onalidade de
cncer testcular foi atl'ibufdo 1nclhora da taxa de cura resultante
de n1elhor~s uatamentos, sem reller a queda na incidncia.

A pr\'alnda de uma doena a pr<>pOf'fOde un10 populao


o definida que afetada pclo transtorno cm um ponto particular
no tempo como a ui.x:a de prevalncia.ponto. Jsso requer ntedida
simples ou rranS\'CrslJ do nl1mcro de indi\'iduos afetados na popu
lao e expresso tanto <:01110 porcen1age1n ou ro1no taxa por 100
de risco. A pt"e\alncia de episdio depressivo no hi1no nts em
rea de C<1p1ao na cidade de So Paulo foi de 4,S % (Andrade et
ai., 2002). Os sintomas foram definidos por rnio da rtsp0$l ao
questionrio CIDI. e o diagnstico foi feito de li.tordo oom a CID 10
(Organizao Pllundial de Sade, 1993).
A pre"alncia un1a n1edida apropriada son1ente e1n coodies relativamente estveis, ela no adequada para doenas agu
das. fo.1esmo e.m enfe nnidade.s crnicas, as nwnifestae:s clnicas
so freqentttnente inrcrnlitentes. Con10 ronseqOneia. a "prevaln
ciaponto", b:i~ad a em um t.inioo exame em determinado ponto do
tempo, tende a substimar freqncia total dessa condio. Se
rosse pOMivel a repetio ou 3\'al.iao continua dos 1nesmos individoos. n n1elhor nledid:i a pm~1Jnci<1pen'odo, definida oomo a
proporfo da populao que ronstitui caso dentro do periodo de ren1po
t.~cudado. Assir11, a preval11cla do perodo de 12 tneses ou pre,al.ncia-ano de depresso nn amostrn domiciliar de Siio Paulo ccim ida

PSKlUIAIRI' BSCA

de :.\cima de 18 anO-$ foi de 7,1%, ntas

<'I

prevalncia\<ida foi de

16,8% (Andrade e1 at., 2002).


rrntidncia -; Ptf'lalflncia

VOitando Figura 3.2. 1)ode-se calcular a pn!Ylncia nessa

populao, <:oosiderando--se que e:<isrent mais 90 indivduos na


populao sob nvaliao que niio desenvol\ eram a doena. No
fim do ano 1, pode-se aJinnar qu<: cinco indivduos de unla pOpu
1

lao de 100 foram afefadose, como resu.llado, a taxa de prevaln


eia-ponto foi de 5%. No fim do ano 3, a raxa de prevalncia-ponto
fo i de 4~'b.

_,.

55

Recuperao

' ,,lons

Adurao de uma doena ou condio no tempo vai afetar as


1ntdidas de inci d~ncla e prevalncia.

l\o caso de doeru;a de looga durao, como esquizofrenia,


cm cujo curso so observadas muitas recadas e remi$Se$, uma
1uedida sinlples, tal co1no taxa de prevaln<:ia-ponto, lenderia a subestimar a freqnc;i.;i dessll condio. Uma medida mais rtproptia
da seria a prt\alndaprodo ou a proporo de indivduos que
so afetados p( ttanstono e1n qualquer poca dent(O do perlodo
estimado. Assim, a preva1ncitillno reere-se ao nmero fOtal de
indivduos que sc>rt!ran1 detcnninada doena cm qualc1ucr poca
durante aquele illlO. Na Figura 3.2, para o ano 2, a taxa de preva.
lnciaano para_o perodo de 7% e pnrn o ano 3, 6%.
A prevalncla utiUU1da geralmente como ahernati\'a para a
incidncia nos es111dos de doenas c-rnicas raras. tais ronlo a
esclerose mLUtipla, em que seria dificil acumular grande nlimero de
casos incidentes. Novamente, deve-se tomar cuidado na intCtprcta
o desses dados.:\ diefeoa de p(evaJncia entre as distlntas par
tes do mundo pode refletir discrepncia$ na subrevivnda e na
recupe1ao, bern 001no na incid:ncia. \feja as principais caracters
ticas da incidncia e da prevalncia (Thb. 3.2}.

lnter-relaio a incincia, a prevalncia e a mort4/iae


A prevalncia geralmente ass,ociada a um grupo de doen
~as com novos casos ocasionados pela incidncia de tajs enfermi
dade-s (Hennekens; Buring, 1987; Fletcher: Fletcher; V\1agner,
1996). Remisso, mune e migrao levam \'ariao das taxa$,

Por exe1nplo. a 1entaliva de suicdio condio de curta durnc;.'io que ooorre em episdios separados; na maioria dos e.~. o
paciente atendido no prontosoco1To, melhora rapidamente (sem
111ais risco de vida} e no procura uatame1110 mdico. Sob essas
circunstncias, a incidncia e a prevalncia i;o grosseiramente as
1n~ Em tontrapanida, condies mai$ crnicas tou10 os LrtinS
tornos psicticos em geraJ cendenl a apresentar bajxa incidncja,
mas caxa oomparativamenre ali;':) de preva.lnci.1. F.sse o exemplo
de um transtorno cuja taxa de ntone pela doena baixa, cm que
baixa intJdncia p(odu2ir alta prevalncia da condio. cuja
c:ronicidadc tender a ser alta.
~ledidas

de associao: fatores de risco

Uma estratgia epideruiolgirn eidentificar os f.1tores de 1is


co pa.ra chegar s causas. O 1isc:o um termo associado com a esii
matiiro da p.tobabiJi<lade de algumas siruaes desfa\'orveis ou do
ac:l,Sl(). a esdmati\'a da possibilidade de um tipo de e\'oluo, ou
seja, a possibilidade de se tornar doente ou morrer denrro de deteJ
1ninado perfodo ou enl cec1a idade. Os fatores de risro so defi1l
dos de crs nlaneiras:

de t'naneira que existe relao e1ltte a incid1icia. a preY'aJncia e a


durao de uma doenc;.a. Cada <"aso novo (incidente) entra e per
manece no grupo dQs cas0$ pre\1alentes at que haja cura (recu
perao) ou morte:

1. f\1arcadores de risco, isto , oomo utribu10 associado

t\'lu.o espedfi<:da, ni..1s no necessariatnt'lte 001110


fator causal.
2. Determinante de evolut;o, isto , se h relao causal
entre fator e evoluo.

Tabela 3.2
Caractetis1lcas da taxa de incidncia e de prevalncia
lllClll611d1

Cisos 1'1()1.'()$ (IUC OCOfrem du111n1 O(lefOOO de

Todo$ os casos oon1ados em um nico inqurito ou

acompanhamento em grupo inicialmente livre de

exame de om gr11po.

dosn.a.

Denominador

Durao

l otlos os indivduos susoolvcis <1ue esto


presentes no inicio do acompanhamento.

Todos os indivduos CMminados, ild.iindo c3$0S e

Ouraio de periodo.

Ponto Unioo.

Estudo de coorte.

nliocasos.

56

LCU2 !IXIS Eccr.s.

Em ewdos etiolOgiros. .. rlllAits so lll31! uliucl.>S,


com lmuuo de indicar a fora da assoc~o tnc:re a
apodlo a doma. Em plantjamco10 dt sadt. css.as diferenas so apropriadas porque estin1an1 o nll
meJo :uual df' Cll50$ de doenas que podcri3m St'r pre
vcnldos por determinada inlCM:no.

3. lltlnninlllre lllOdifim-.1 por ntm"no que rt<luz o


ritco d .....uo.
Assinl.' semprt Util aprescnw definJ6o sobre 3 n1ane:lra uti

liz.a.da. O \'tlk>r da medida de ruco repoU$.1 sobre a tsdmati\a da


impo11JIW rtln1i\'a de um futor de ri$c:o e <i ctio)Ogla ou evoluo de
unl<i doenn. O risco rclativo (RR) e a ollit& rcuia (OR) s1'o usados
paro nlcdlr o fora de associao enlre alor de 11.$ro e doena. As
mOOidns de nssoci<ljo permitem klen1ifk:.1r o g_n1po de nlto lis<:o

paro que os tt('Ursos sejam utilizados de or1ua eKlente. A medida


de assoc~1.1o que le,.<1 em ronca B.io somente a forn ele um efeito de
cxpo$1O, rM.1 mmbm o nmero de upostm ao bcor de ri$co,

cham.lda dt "risa> attilluh..r".


A """"rao das JDtdidas dt lttqulocb ' lita por meio
das mtdidM dt auodaio, rambm mnlw!dd., <OmO mtdidos dt
tftito (l)iCtnso. 2001: S.Meiior: Lorufo, 2005). Els tfdtos po

dem Str qu11ntific.ados em termos relativos ou 1bsohnos.


Os e:e:iloi; relativos so referidos 001.110 l'M.tcs, ou seja, oco
eic:lente entre duas medidas de freql'lncla que podem ser
preval~nclo,

incidncia, taxa ou OOds (chances) rehuivns. As medi

das 1tk111vn.s de ec>ito lprcsentam dois a>1l111c1ncnfcs, cinda a fre


qncia dos expostos (lcl e noexpostos {J11):

J. A r:iz.io entre m<didas de reqnclo (0<0<renci.i):


Freq6irw:ia dt wa E'Y!I*> enn e. PJ101101 1e
~aateos:~

I,

A.mb.1s a$ freqncias devem sc:r ~5 Nl$ mesmas


unidades, de tal fonna que a razo 1><>dt V3rl3r dt ttro a

+ Infinito. Quando essa razo de 1eql\~ncias evidencia


risco flSsc>ci.ado el:p:x;iiio. p:~B ia Ml ch11mur raio de
risco, eonhL"t:ida tambrn 001no risco r<:lntl\'o (RR). 1iiJ
risco pode se aprese-nlar tanlo uu1nenu1.do qwtnto dint.i
nudo oos cxpo!.-1os cm rcla-.io "os nlo-cxpostos.
2. A constante (- 1): essa constante rtprtsent:i a ausn
da do e{eho de uma exposio f, subtrnindo seu e(eilo
d.1 nilo de riscos, podemos dcdutir o \"f'rdadciro e:iu> na rec:luo ou no aumento do r'5CO. A>r exemplo. st:
Clbltl'llOS a ruo de freq&Kia. tm tennos de risco re
bli'" (RR) ..,,,,, os""'"' OJ e nlo-e>poStos (1),
com \'alor de l .S. podese cak~l1..1 o tftitt> da exposi
to usando a constante, 1,8 - 1 0,80. Ou seja, b
rl~co 80% maior vcrifkado nos r:iq>osr" (1.) cm rela
~o aos 11().expostos (1). corrtspondendo ao excesso
ou ao aumento de 1isco relati\o.
Os eJe.itos absolutos podem Sl'r expressos, por sua vez.,
po1 meio das dierenas tnue prevalncias. ta:<a.s, ou
odds de exposros (1,) e no-exposto! (1). As medidas
absolutas de efeito, por c:xcmplo. o rbco nbsoluto (RA),
podem \-ariar de- infinito a + inf'anlto. e strem Hi)rtSSIJ tm termos de pom:otagem pon1u1l ou pessoas/
..... llifcrmas negati\'IS omp1..... que <Jj>OSjlo l
pnl\'l\..,lmente pro<etor>. A 16nnula Wsi<a :
F1eq06nti1 de um evento e::it:re
nto4Ml)OClOI 1, - 10

' tKJ)OSlO. F1eqii6nel1 entre'

Risco absoluto
O rlsc 1bsolu10 (RA) a probabilid;idc de OCOl'ri!nda (ou
r~Ddo) de dtttrminado ........... uma populato sob riscO,

por um p<riodo d tempo. caraaeriza- pela ioodfnaa dt .,,...


tos nos S"'l'O' dt ._,., (1.) e nlo-<Xpostos (1J em lator dt
interesse (<OOfte oo <nsalos ciniros akatoriudos).
O \'31or do RA fornece ~ informao e n.io dimmsiona o
problcm.a em cs1udo. . apenas um substrato da 00>rrl:nci1 de um
desfecho. Para a es1ima1iva do risco. h necessidade dt concxAo
encre a situao clnlc3 do paciente (risco absolulo) e 3 txposi~io
(interveno) e o desfecho en1 particular. O RA pode ser con1para
do entre dois gru1>os que apre.sentam diferen1es exposics ou lra
wmentos, 54.?ndo 11s du;is principais medidas de t1ss()Cl11no: o risco
atribufvcl (dlkrcn~1 de risco) e o riso relati\'(> (raillo de risco).
Ap.i1t:ir dessas medldl.1 bsicas de associa('iio so dfduzidas
outras que t.nmbtm se prtSJam a retntar os efei105 dt uma trposi
o nos grupos tsludadas So las: a reduo (ou 3wn<nto) do
risco rdati\'O (RAA), o nmero ~ para cmar (f\1'l'T) e o
nmrro Ol!'C'.rtdrio para causar efeito ach"USO (~NA ou, do ingls.
NNH - numl>tr ,_,,.,,. to harm).

Risco relatiro
O risco rcl111ivo ou excessivo n proporo da fneld~nci o de
uma L'Vluo nll (IUlll 1tqueJcs que: So C::tpStOS (J~) a 00110 lllOr de
risco so CQm1n1r11dos oom a incidnein de um grupo nocxposto
(IJ. conhecido, 1ambm, como rariio de riscos. Es~ medida .s6
pode su obtida a piUtir de estudos em que as informaes dt inct
dncia podem str calruladas diretameotf, ou seJa, n1s coortes
obsen-acionais ou nos: an:idos dt inten-enio.

iboo-<>IARI hllinc-..
...,.... -. , . . _

....
~

Essa 1nL'dldn lndic11 o quanto o grupo cxpc~IO (Ir) n (:.uorcs


de risco esu1 1uols l)JOl)en5 a desen\'Ol\'er ce110 dcsfcdto do que o
grupo nJio-exposto (111). Quando encontramos o RR igual :i l , pode
mos afimu1r <(UC o fator de exposio n.iio tem n::lao ou pos!Oui
relao nula (ncutmlldade) cm relao ao dcsfttho de lntCfe5$iC. O
RR ab.iixo dt 1 pode repre5enG1r. invers..wence. relnno proctron
... _
.. (~) ......bio
(IJ.

ilOS-..-

Odds ratio {mio h d1Rcts)


Aodd.s rouo (OR.) ou odds relati''O similar ao riJCO rtlttfi\'O,
send<> definJd:1 con\O n proporllo dt odds dos lndlviduos expostos
D.e> en1 relao aos nlio,txpostos O.J ao f;:itor de r~. s vetes,

PSKlUIAIRI' BSCA

conhecida em portugus <"Orno razo de chances ou a razo dos


produto$ cru1.ados. As odd$ (chances) de um evento s.io a razo da
probabilidade do evtnto ocorrer pela probabilidade de no acontecer. As chances de wn evento que oro11e na probabilidade p so
dnd11s pela fonula (p/1 - p), variando de 4ero a + infi nito. U$iln
do a notao da tabela 2 x 2 (ver fig. 3.4), ten1os o S('guinte: a
probabilidade de o e~ento ocorrer (p) igual ale, enquanto a pro
habilidade de no ocorrer (1 -p) igual a b/d. Dividindo p por 1 p, ten1os ate + b/d. l'esuJtando oa equao ad/cb segui1lte.

Orfds rc1tto (ORI ,..

Ptobahilidae de o
evento ocorrer

= p = ad

Probabilidade de no

ocorrer

=lp=cb

AOR usada gerahne.1ne pata doen..1s raras. t tambn1 utilizada 1anto p.i.ra estudos de coo11e como para estudos de caso
con1role. Expltao nlais abra11ge.nte pode ser encontrada em
Schless<lmon (1982).

Risco allibuvel
O risco alribuivel a proporo da doena em uma popuJa.
o exposta que pode ser atribuda e'.\'.posio (f.11cf\4ahon; Pugh,
1970). o risco adicional que se segue exposio ao falorde risco
em excesso quele expe1imenuido pelos noe>:poslos e derivado
pela subrrno da incidncia da doena entre QS no-expos.tos da
taxa correspondente entre os cxpStos. O risco atribuive1 pode ser
usado para est.imar a reduo proporcional da doena em un1a po
pula.o, se a .X.posio ao fator de risco for prt\cnido.

Frao tle risco atribuvel na populao


Embora tanto o risco relativo quanto o atribuvel sejam nor
mahnente medidas de associao, do ponto de \isla clinioo, a frn.
o de risco atribuvel na populao {FR.AP) talve7, a mais fcil de

encender. Ela pode ser definida como a porcentagem m.'{int.'l de


um desfecho em uina popult1iio que pode s.r.r atribuklo diretamen
te exp0sio ao fator de risco.

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS


P'dra investigar exposies ou carattcrfsticas possivc1mcnt('
delerminanles de ocorrincia de doenas, o n1rodo epidemiolgico
otiliza diferente$ tcni<.:as, definidas como abordagens ou r.ipos de
estudo. A opo por um dcsc.nho c.spL'tifico depende de diversos
fatores: objeti\'Odo eitudo, freq1lcla da doena, fr~ncia das
exposi~es. logisci<.:a, tica. ecc. No encanlo. na maioria das vezes,
u1n n1es1no tpico pode ser abordado utilizando diferentes
abordagens.
Os m1odos de estudo em epidemiologia seguem cernis es
tratgias e podem ser c1assif'iradosdc diversas mant.iras (J\bra1nsom,
1990). P-rin1elramente, eles podem ser divididos em estudos de
observao ou de inter.,.en.o. Os escudos de observa~o, ou levan
1a1nento populacional, examioau1 os eveotos que ororren1 natw<'tl
mente en1 populaes (Kelsey, 1996). Os escudos de incer...eno
ou experimeniais consideram situao que foi deliberadamente arranjada ou maoipulada. Por exemplo, a abordagem observacional
poderia ser usada para de1nonscrar a presena de n1ovin1enlos anor
mais ou involuntrios e a sua asso<.:iao c;om o uso de neurolpti<.:os.
Pata Isso. o escudo experin1ental podecia distribuir os pacientes e1n
diferenles grupos de crawn1ento para avaliar qual a forma de te
rapia mais efica7.. Como regra geral, os t?$1udos obscntacionais po
den1 de1nonS-ttt 01~de associaes potencialn\ente ilnporta.ntes
podem emergir e sugerenl a direo para pesqllisas fucuras. Os es
tudos experimentais provem mais evidncias conclusivas sobre a
natul'eza da reJao. As evidn-cias den1onslradas pelos esludos e:<
perimen1ais podem promover mod~nas radicais oa prcka clinica.
Os estudos epidemiolgicos so t.11mbm classificados como
desccitivos ou analtioos (Tab. 3.3). O estudo desctitivo desere\1e os
padres de disuibuio da doena na populao e capai de deter
minar a freqncia de t.al patologia, quem a eitpe1imen1a, onde e
quando ela ocorre. Os fatores que inlueociarn a ocorreocia de uo1a
doena podenl ser levantad os ~ eLnbora a causalidade raramenle
possa ser de1nnsttadi1. Pr exemplo, em ctnas reas gcogrficas

Tahla 3.3
Tipos de fstudos -0pidemiot6ol.cos
Descritivos
Estudos

-==========

longl!Udin.l)ls
Transversais

lndriiduo
Estudos

Analhicos

longitudinais

TranS11ersais'

Estudos ecolgicos

E$tudo$ de 1cndnda

Individuo
Grupo
"tl(t\i fWJ<I~

oe ~de

A.d~ O. .AJ;f~~m 119>0!.

57

P1ospeclivo (eoortel
Retrospectivo

58 umi.ElKIS ECOlS.
da Esocia, foi observado que e1':istiant diferen.;-as significativas na
taxa de monatidade p<>r cirrow hcptica e isso sugeriu que haveria
padres regionais disLU1los nos hbitos de <:011suiuo de lcool ou,
al, de hepatite B.
Em a.>nrrapartida, os estudos analtioos- s.o pesquisas planejadas para tt.'Star 11ip6ttses t$pl""tfficas sobre S fator!.'$ que influen

esrudos prospeccivos empregam a idencifirnc;o e o seguin1entQ de


uma populao e esto frec1 enremcn1e interessados em examinar

duos podern ser classift<ados etn 1elao presena ou aus1lcla


da doe~a espe<>fica ou de acordo com fatores con10 idade. sexo ou

os fatores que influenciam o curso de u1na doena. E:xistem vrios


problen1'1s n1etodolgicos assocjados '1 cad'1 unla dessas aborda
gens. Os estudos pros~cti vos podem cx.>lerar dados relativamente
stm vis, 111bora o vis pOSS<'l ocorrr na a~aliao da e\oluo. A
de.wanrogero dessa abordagem o fato de ser inapropriada para
condies ou c:~-cntos raros. necessria grande nmero de sujei
tos, es.tudados en1 pe.rlodo ro11sidevel de te1npo, para que a dife.
rena encre as OOQnes se (Orne signific.'l.ti~ n1ente aparente. Cada

estado ci\iL O mu>do analtico mais preciso que o descrilivo

um des."cs fatores aumenta consicleravelmcntc o cus10 do projeto

ciam uma doena. ou melhor, por que um individuo afetado por


uma condio, enquanto outro no. No estudo analtico, os indivi

para defi nir causas ou detenujnantes patolgicos.

totl. Alm disso, os sujeito.s poden1 ser perdidos no perodo de

Finalmente, os esrudos epidemiolgicos podem ser descritos


tanto como retrospectivos ou prSJ>L"Ctivos. Essa distino engloba
a relao leJnporal enc.re o even10 causal e o desfecho de ioceesse
(Fig. 3.3).

seguimento, o que discorce a amostra, uma \ei que os indi,1<1uos

Em estudos rctr0$J>cctivos, o pesquisador examina c\1cntos

dados ou vis entre os sujeitos entre\'istados. E$."cs te.mas so im

passados ou experi11cias, eolelando dados de fo1ices. tais ro1no ano.


1a~s de raso, registrQ de admisso hospitalar ou entre\tistas. Os

porlantes e l11evit:avehne11te 1npem linlilaes na ooolparao dos


resulrodos encre os escudos reu-ospoctii:os e prospectivos.
Existemhasic.1mente cinw esuatgias p.rincipai$ que so usa
das ge.mlnlence nas pesquisas epide1ni<>lgieas. As vantagens e des
vantagens de cada uma delas so apresentadas na Tl\belri 3.4,junto

t...::::J

Estudos prospecrlvos
Estudos retrospe<:tNos

que abandonam os esn1dos aferam a rep~senta ti vidade do grupo


con10 unl todo. Em contrapartida. os estudos retr06peclivos. embo
ra n1enos dispendiosos, podem apresenrar registro ineompleco de

com relatos e srie de casos.


O i;fhq

Estudos transversais
Figura 3.3
Diferena entre es1udos prospectivos o retros.pectivO$ ladaptada de
Abram$om, 19901.

Os estudos transversal$so observacionais e descritivos e usa

dos pa1.1111edir a pl'\ alnda de urna doena ou evento. Oelemento


essencial do estudo cransvers'11 que feica somen1e u1na 1nedi.o.
A conseqiincia que embora li.$ informaes agregadas forneam
1

Tabela 3.4
Vantager1s e desvantagens dos vrios tipos de estudos epidemiolgicos
1

Relato de caso

Custo baixo. Fcil de gerar hipu1ses.

Srie de casos

Provi dados descritivos para as caracterislieas da doena.

No pode ser utizado para testar lpJesl'!S.

Sem grupo-cort1roSe, po11anto nilo pode ser usado para


1esui1 h!pte$es.

Transversal

Pem-.t~e avaliar facilmente a prevalncia. Pode gerar


h!pieses.

N.o petrnite ;;vaftat o 1empo de ellf)Mio.

Pemi~e e$1003f mttfll3$ ~1)()$i6es e OOetias 13r3$.


Requer pouoos sujeitos. logisticamente l;icil, rpido e de
baill CU$lO.

Aseleo e con.:role dircil; possiwlmen..te os dadOIS da


elCp0$iOO $O1em vis. No pe1mlte a1a63J' incidncia.

Respos!a rpida. Pode gerar hipteses.

Ecolgito

Edifici control~r as \ari\oeis de conluso.

PelmlicC$t003r tn\illlf)IO$ ~f)O$ <fe eJOllJb<> e eJif)Osioes


Coa<te

6.comuns. t1!ooos PfOpel\SO a vis de seleo e d0$ dados


<le expo~. Pel'ln.~e eveller a incictnc;ia.
AbOC'd~gem mis convinoont. Con11ol9 de vari.-leis ckt
QOnfuSiO ~nh~3S ou n&omeJ'ls~i$.

Ensaio clilico ale.atorizado

!estudo experimenia!I

Possil.'tllmenle, 0$ dados do curso e da evoluo solrem


vis. Al!o cusio. $e realilado l)l'ospee1ivamerue. Pocte levar
anos para compk!t.at o esrudo. ln.;dGqUldo para doenas
tara Permke estudar sOfl'.ente poue&iS elCposlOcs. Perda
de s.,~0$.
Custo mais alto, a11ilicial. logisticamente ma'G difidl.
~~ !tlc<o.

..

PSKlUIAIRI' BSCA

exame relati\'amente rpido e econmico do problema, a identifi


cao das relaes de causalidade basrante limitada. Apesar dcs
sa desvanLagem, o estudo LronsverSal ajuda a orientar ouLras invtS

tigaes que possam estabele<:er a presena de .-issocjao causal.

59

pare3do por idade. seKo e classe social, a imponncia dessas vari


\'eis para os agentes etiolgicos no pode mais ser investigada

(SL'hlessel1uiul, 1982). ~1uitas vetes, certas variveis pareadas obscurecem o resultado de variveis intennediriris.

Alguns 4:!studos <;omunitrios que envolvem grande nme


rode indivduos so cruciais para orientar as pesquisas futuras.

Na Tabela 3.5. enconrrase uma lista de esrudos de prevalncia


import.antcs feitos nas ltimas dcadas.

Estudos de coorte
Os es1udo.s de coorle so observacionais e analticos. EJes iden
tificamdois ou ma.is gn1po.s ou coones de pessoa.s. os quais so ~oom

Estudos de caso-controle
O estudo de casoconcrole o mtodo mais udliiado paro
testar hiptese etiolgic.a. Consiste enl identificar u1n grupo de pes.
soas rom detenninada doen.a ou outras v:ui~-eis de evoluo (os
casos) e um gn1po sem a doena (os sujeitoscontrole ou indivduos

panhados por algum tempo e co1nparados uns com os ouuos. Os


grupos devetn diferir eni algu1n aspecto iniportante da hisltia n.1tu
ral da condio enl in\'eWgao. pois o objetivo principal avaliar a
evoluo dcxs grupos parti traar concluses sobre a Unp0rtnda reJa.
civa das diferen:M originais ou expe~ias nos perlodos de inter
veno. Embora. seja conduzida de forma prospectiva, a evolu.io

no.afetados). A rcla~o entre o fator etiolgico atribudo doena

pde ser ttunbm verificada rctr<>SpL'ttivamcnte:. Esses estudos p

pode ser exanlinado con1parando os casos e os sujeitOSCOOttole e


detenninando a freqi-ncia com a qoal o atributo est presenle. Os
e$1Udos de <:aso-ro1ltr0le so \1Stos gerahnente <:01no retr0speetivos, com os casos e os sujeitoscontrole identificados antes de o
estudo comear, e() pesquisador, enro, hl7. a avaliailo da impor
tn<:ia relativa de possivejs fatorts caus.ds.
A seleo dos casos de"e ser cuidadosa e os indivlduos do
estudo devem serrepresentali\'Qs da populao (ou do grupo) oomo
unl todo, para que as afitnlaes sejam generaljzveis doena que
est sendo pesquisada. A representacr.idade o resultado da pas
S11gem de muitos filtros (Goldberg; Huxley, 1992). Cada um desses
fil t:rOS ou estgios influenciado p0r unia vriedade de fatores e a
percep.;o disso essencial no processo inicial de seleo. CUida
d0$ similares devem ser aplicados tambm seleo de sujeitos
cont:role. Essencialmente. conlparndo u1u grupo conl certa doeJl
a ou outra vari~el (caso) com um grupo que no tem tal doen~a
(controle), na tentativa de identificar os fatores que esto contribu
Indo pasa a ixitologi.a. essencial que esses sujeilOSCOnlrole ve.
nham da mesma populao que os casos e que sejam pareados por

de1n prover i1omlaes valiosas sobre a nalureza de unla relao e,


particulanne.nte, avalk1r se b asoociao causal. Suii maior limita.o
que so denlOrados e caros (Grisso, 1993).
Um exemplo iluscrativo a coorte de paeientes depressivos
com sintomas psicriCO$ do hospital de f\iaudsle}\ avaliados entre
1965 e 1966, que respondcra.in de funna 1najs satisfatria a trt
mentos biolgicos. apresentando evoluo 1nelhor em curlo prazo
do que oo depressivos sem sintomas psiOOtioos. Deioito anos m,ajs
tafde, lee e ~turra)' (1988) estudal'alll a evoluo em longo prazo do
mesmo grupo de pacientes e constataram que apenas menos de 1/5
dos sohreviventC".S se mantiveram bem nQl'i anos ~'Ui ntes inter.,.e n
.o; quase 1/3 da srie oon.etfanl sui<:dio ou passaranl por rofri
menco e prejuzo crnicos. As concluses iniciais da coo1le Olodiftea
ramse .radicalmente aps o seguimento, 0$ pacientes com depresso
psktic:a fotrun o.s n1ais readmitidos enl hospital e o prognstico glo
bili do grupo (oi muito pior. Outras coones de impon.ncia. n.a. psiqui
at.a so o estudo longitudinal de Zurique, que constituiu no segui
nttnto de populaes da ro1nuo.idade (AngsL; Ooblt.r-1U.kola: Biodet,
l984), e o escudo de Gre(lt Smoky t-1ountain com crianas e adotes

variveis a>nsideradas imPQrtantes.

centes (Costcllo e1 ai., 1996).


Na. Figura 3.4, os lip0$ de estudo caso-<:or1trole e coorte so

Os prprios sujeicos-concroJ.e podem ser sel-ecionados de acor


do com certas estratgias; a mais freqente o pareamento. ne
<:cssrio tomar cuidado para assegurar que o pt.>squisador no use
e1n excesso o recurso do parean1enlo. St u1n gl'upo-conlrole

conlparados quanto exposio e presen<l de doena. AThbela


~. 6 mostra as \antag.tns e deS\'antagc.ns de utilizar <:ada um dos
dois tipos de planejanlen10.

Tahla 3.5
Estudes epidemiolgicos ltansversais conduzidos com amostras da comunidade

llame estJd1

l'ais(es)

llllOdo

Epidemiologic11I C&:chment Area Study

EUA

Robins e Regier t1991 ~

Naoona1 Coinortiid~y $u(11ey

EUA

British Psychiatric IAofbicity SulVey


Chinese (!.lenta! Oisordcr Survcy
Nethelland> >Aerual Hea!th Si.lrvey and lncidence S!Udy
ln1e1n~iclt1\'il Consertium in Psythiairic Epidcrnio!o9y'
~\!O!ld ri.lenta1 He.atlh 2COO'

Reino Unido
China

1
ECA
NCS
Ol'CS
CMOS
NEMESIS
ICPE
\'/NJi2000

..

~$$ler

el ai. (19941

Jenkins e l;1e!uer tl995)


Coope1e Sartorlus (19961
Bijl e:; ai. (1998
K.ess!c1 (19991
Kess!er 11999)''

Holand~

1 pases
26pafs~

o 8ns1 ts".i r.dulfo C'.'tre Ili: F35C!S ptl')ap:nlts.. oom> Eslll~) <b kts1 de lll"-'~ d.'! ci:b~ de Sao P11.1b ~:l:rde d 11., 2002! n:i ICff e l'foJ!lll SllO Pmlo ~~Klh' r..o \\tlHW ltm
'lld!MeMO).
"tm 10(hmo::t0.

60 umi. ElKIS ECOlS.


a religiosidade da contunidade e a ta>:a de suki<lio ou o consumo
de peixes ricos em mcgn3 nos trans1.omos do humor.
Presen te

(c-asos)

A u&ente
(con trole)

Exposio

Estudo
de COOrt(l

Ptesente
(txp0$t0)

A.v:u:-nt
(no--exposto)

Figu1a 3.4
Estudos de coo;te e casocontrole (adaptada de Fletcher el aL. 1996).

Estudos ecolgicos

Ensaios clnicos controlados


Esse tipo de escudo de inrerveno. Os ensaios cUnioos so
prosp<:<:t\'OS e experimentais e o objetivo deles determinar os
efeitos de u1na n1edida pre~entiva ou teraputica e1n dois ou mais
grupos ou sujeitos. essencial que esses grupos sejan1simiJares um
ao outro cm todos os aspectos antes do tratamento ou da intcr.-cn
o. Se essa exigneia no ror alcanada. nJo sec possvel c:onclu.it

sobre as diferenas obse!'Wldas-poden1ser tancooefeico teraputico


quanto dos "ises. 1\ uJn g,rupo adnlinistrado u1n tra.taJntnto ou
procedin1ento en1 invesli.gao) enquanto o outro, o grupo.eontro
le. recebe placebo ou alternativa ter.'lputica. Os sujeitos so arom
panhados e a evoluo avaliada aps perodo definido. 1\s conclu
ses de u1n ensaio c:Hnico no so b.1seadas e1n resultados indivi
duajs, mas nas d.iferen~1s observadas da respOSta mdia encre os
vrios gru pos de trata1nento. Essas diferenas se origina1n de trs
fontes posst11-eis: 1) efeito tef3pueo. 2) chance ou 3) vis.
O controle do vis nos ensaios clinicos cn1cial p.iira a \ ali
dade de suas concluses. Os pacientes de\ICrn ser aloc.ados aleatO
rian1ente para o grupo de uata.mento ou o de rontrole. QuaJquer
teotativn para selecionar o gJUpo de tratamento introduziria vis.
Pode set imponante para o grupo de ttatan1ento ou conLtole aete
ditar que eles esto recebendo a mesma interveno teraputica,
e 0$ sujeitosoontrole n<.>-tratados rcccbc.ro plncebo. Finatmen
te, tanto os sujeitos eo1no 0$ a\'aliadores da evoluo pode1n
inftuencjar os resuhados se souberem quetn est recebendo trata
;nento ntivo. Por e$$Jl razo, o procedimento no qual nmbos $o
deliberada1nen1e "cegos" a eslas infornlaes deve ser uliJjzado
(ensajos duplocegos).
Urna \'ariao dos ~rud os experimentais controlados se.riam
os ensaios de eonlunidade. &se t:ipo de estudo de inte1\ e11o
reatii~do em nvel de eon1unidade (eseo\a, bairro, cidade. pa.s).
Exemplos: efeito da C11mpanha para a preveno de AIDS por meio
da distribuio de preservativos ou de seringas, Ouotetao de gua
para pre\ eno de crie, uso de inseticida noeoncrole de vetor UMS
1

E&e tipo de estudo aborda reas geogr.iteas bemdelimita


das, uti1iz.1ndo-se de indicadores Wobais, por t xemplo, por meto
de co1Telniio enne as variveis anlbien1ais (ou socioeoonmicas) e
os iodic;.'ldores de s.'l.de. Assim, a unidade de informao niio o
indh duo, ms o grupo. Em geral, as lnfonnacs provm de dados
coJhjdos cotineira1nente de grupos populacionais. Esse tipo de ua.
balho permite 001nparar os grupos quan{o exposi.o e doenr-1
ou tempos djfere.nres de e:tposio e doena.
O maior cuidado que se deve {er conl esse tipo de estudo o
que se chama de "fallcia ecolgica". isto , a associao entre a
t xposio e a doena e1n nvel agregado da populao pode no
refletir associao en1nheJ individual. f\1u.icas \'e"Zes, os dados agre.
gados refletem :)pena.s diferenas de estilo de vida. por exemplo. o
1naior oonsu1no de ateite de oliva en1p..1ses europeus eon1a 1nenor
raxa de doena cardiovascular. Essa associao entre a dieta e a
doena cardio\1ascular no c::;t evidente cm todos os pai.se~. por
tat'lto, no se pode provar se a dieta pode reduzir as chaoees da
doena. Em psiquiaaia, ten1os oucros exe-mplos eonhecidos. romo
1

n1issor, ttc.

Taiela 3.6
Vantagens e desvantag-en1 dos estudos tipo caso-controle e de coone
De111t1pa1

Casc>-controle

Permite estudar causas remo!as


Examina vrio$ fa.ores de risco para um& nica doena
Rel3!tivamcnte rpido e bar~o

S11sce1!vel a vis de seleo


Pod11 ser susoetivel a vis de lembrana e causalidade re'IGf$a
f'l'Q adequado p&1$ exl)l)sies 1818$
ffio iicmw.t: cab.ll\1r incidncia

Permite estud:ir exposies raras


Vis de 5embfana e causa!dade te\ersa no ellplicama
associao

No eadequado para d09r.a> raras


Rea!i1ao cara e demorada
A:; perdas do $o9QUimento podem afetar a sua vatidade

Permite esrudar doenas ttas

Examina MO$ desfechos~ tlfl'.a (l.nica expos!&o


fo1ncoe a taxa de incidncia

'

trlFERICIA DE CAUSAUDADE

Fazer a lisa(lo tnrtt auo.:iao enmnmda e cau.sa 1 uma

A d1Stuss.io sobre a (aus,11id3de de de1cnninadn doenn


tema de lnLr.nsa disputa na tradio mdic11 (Rotiunan; Grcc.nland,
1998). O modelo C3usal de doenas lnfrt<iosas simplista, ao af.

mnr que o ngenle causal deve ser suRclcn1e e neetssrio para a


ec:k>~io da doena. lsto , para que algo $tJ3 a a.usa, deve sempre
l>fO\'Oaf p;.1ologa.a (sufdtntt) e tam~m 1>rmn1c tm todos os <:a

'' dMsa pa101ogio (necessrio). Na fllidemiologu de doenas cr-

nicl (p. a, os uam1omos psiquittiaK). a bwca de ausalidade


l muKO oWs complicada. ......;1ando frtqUtnmenit de mode
los rtJol6sjcos oomplaose mulril01oriab par> compneodef ou ea
piar a pmma de sintomas psicr.:lpxoldgic:os rm dttmrunado individuo. Tcotiasrtl~ esprias fiortS<trom bv....,.nitao longo
d.n his1ria dn psiquiaui3. 'Qram estabettcldas 1cntativns srias de
rucicx.inio <:itnfico sobre ~ a!lsunto upcn;iJ no s&:ulo XX, quan

do os

n1~dicos

se en1penhata1n em estabelecer tritri<ld de c.ausa

dndc nn 1uedic.ina (HilJ, 1965).


A nrunda de tru1.rcado r~ bi<>lgitos na 1n11ioria dos trans
tornos nicntais t'quipara dats:ifica.:Jo dt 1>slcop;nologls :i meras
d~s consensuais e sindrmicas de problemas emociona.is. Essa
p;n.c:uJarldade da p!iqui.atrla direcionou u dlscusst:s para a qucs13o da valid>de cios diagnso>s pslquiiui<os. Robiru e Guie ( 1970)
"1abttmm aliUllS iDdiadores de validade d""'6stica pua a
aquiUMttnll. Enuromto, falta de conliobilidad na pribca diagn&ttc1 m psiquialria impede a
dinica (lndell. 1989). A
foonubio do OSMll (APA, 1960) . . . '"'""""' ""1JIUradas
(1'1u.ung~ Tbhcn: Zahntt, 1995) resolveram p.1tdalmcntc a qutsto
dia reprodutibilidade djagnsliQ, entre<anto. n pslquiitrta a.inda en
fren tn ffrios problemas paro definir inferncln.s de f;'Jusa1id3de
(Kupfer; Pl11t; Rc:gier; 2002; Kcndcll; Jnhlcruky, 2003).

'alidad

Sc3u1Klo o racioc1lto epiderniol6g.Jco, 1nullos altlbulos ou C'tl


rnaerfscJros de decenninada condi'\O ou cnu1slOC'no 1nental se apre
lttllam cm e.;trcita associao. F.nrretan10, C!Sl;tS Mh~idos no dl?\o-em
ser "dotados de imediaco como a causa dessas condJes. Essas assoda\'6<$ podem er oomequnQa de algumas <11tunstncias de pes
quisas dlni<a<, """" erro aloJ'6no e o 'i (Quadro 3.1).

W. 3.1 WlriRil "c11uNd1

O..nct ~ 91TO \Ntf'O


' C.....lldlde letffA
V~ dt oonl115io

V-ou~
-~f.ot:e. mo:lalO
Col!Mlfncle cem conlletsnerao l)ft'llo
!Wl6o de CIOteresposu

ded:sio dllil t auc:iil em toda a medicirwi.. lne'loill\'!:knmtt, o uso


dos mfodOS de obscn11o possiJ.ilita. o surgimcnfO de f;aton:s de
confusJodesconhmdosou vlms de difer~tes magnitudn. os quais
discortem ll n.uodai;:'io observnda. Portan10. pora decidir se umo
causn impontintc dc\-esc buscnr evidncia em codit 11literatura,
desde <'Ili cl~n<:ias b4~1cas, S estudos de mecanis1nos ;u ou t1 ~ resuhados oblfdos por n1eio de escudos eplde1n'lgkos. Es10 seo
discu1e as p1incipals uplicaes no-cau.snis 1>11n1um.11asSOl'iao,
bem como as evidfnas que podem rcspaldar a caus.1lkladt de ctr
ta doen'\.a.

Ckuce t errt llutirie


Uma llssoaa.io pode surgir por ch.a.nre. O leste norma.! de
signifirnnda estntstica fornece a estinwriva da probabUidade (o
valor p) de que os dad0$ poderiam surgir por chance, considerando
a hipt~c nula (110 ). de que no h diferena. Um resultado que
significnntc c1'1'1 nlvcl de 5% poder, nu mdi11, iicr encon1r11do un1a
vtz a e.adi) 20 ciitudos. n1esmo que no haja difereno cnu'c os grupos. Isso conhecido con10 o erro tipo J (alfa}, ou seja, rejehar a
hip1ese nutn qut1ndo ela ''erdadeira. Conscin1i probl('mtl particu
lar quando se executam mltiplas 'Stagcns tStats;tiQS dcnlro de
um 6nko tstudo. Os tesces de signifdftcia esutslica do impor
tanta quando um estudo e5l rescando uma h1p6ctst a pnari OJin

um rua> deskcllo esptfJCO (Gll'<nlWJh, 1997).


Outru """" no l - - 8"0<iao do b....,..
ra ""11ar o -rio. ExpOOio all<lll3\'3 stri.J qut """"''li<>
real (oi perdida, pofquc o cuudo pequeno dt:m.lis e o eno a.Jeat6rio
correspondente muJto rtt>ior. &se tlpo de problem.i conheddocon>0
erro ripo li (bt1.i1), ou s.:j;1. nceitar a hiptese nul:i quando t'll 6 falsa.
A difcrtn11 que n3o foi e.swtisticamentt sgnili1ntc n~o pode .ser
interpreuida 0011)0 -Owncia de diferena" entre 0$ dOI$ a'Ul)OS COIU
parodos. O uso ro1lneiro do intervalo de oonlll)\<)1 en1 gcr.11 95%.

ajudarill Nl intc:rprctnao dcssc.'i resultados. O intcrwdo de ronfi.ana


IMica a predso esl3tistlca de urna estimativa.. bem Cn)Q a probabi
!idade do rewhJdo ltr oromdo por chance. Ponanto, o inttMk> de
roofiana "1abtl< a .<lgrufdnda "'"icl do uma utodao.
mas rambtm JC o resulgdo insignifir:anre c:ompa1h'd a:a &S.10Cia
io dr <ienotlcalllttlle llljlC><Wl<e.

Tamanha da amostra e peder estatstico


~uca aten~o doda aos resultados e ~nllso estatstica
oece.ssorios dunuuc <> pllnwjameoto de lun estudo. O clcul> do ta
1nanho da nn10Stra. co1npatfvcl com :i oonfigurao do estudo. C'Viro
que sej.1m recrutados pacienles a mais ou 3 menos do que o nectss
rio. Se amoslni muJro pequena., o esiudo oorrer o risa> de obler
dados in<uf1C:lcme1 pm "'f"]dar ou refuw a hiplcse orisJnal. Para
aJcular o tamanho DK'tSSno d& amoscra. dt\'HC lt\v e:m OJnta a
&eqnc:ia do f\'tOOJ e a. xur.icia aos quais ~un fll!f' mtdadoa. Caso
aista diMda ..... o wnanbo da ..- . . l ~ consultoria eSllSal al!1da o planejameoto.
O poder tstats.tko de um esn.odo fornece a probabihd.'lde de
que erro do tipo IJ no esteja ocorteod<I. O poder de u1n estudo
depende b3skamcnte de quatro facores: 1) a foi\.! de tlS50Ci:iOO
e.sper3d11 <IU 3 dlfe.rcn.a cm relao ao erro de mcdfdi.; 2) a

&2

LCU2 !IXIS Eccr.s.

pr.--.l!nda da txp05iio; 3) o D\-.I de signilidnda. nc>nnalmtnce

~por mtio dt tntamento tseasco. tom0: 1) Wlise f1U11ifiat.

fixado m'I S,.: e 4) o ianunbo da amoslni.

da; e 2) Wlist mukMrilda. Oajuslammtopara \<ar,~1 ~ ..::omponha a cadela causal tnttt a aposir;o e a dotna podtri ttduzlr
ou tliminar a associao enlre a exposio e a patoJogia. Na lnler

Causalidade reversa

pretaiio de ltiis rtsllhlldos, /. imponante considerar o~ possiveiJ


m:anisrnos c:uusal> e desc=nvolver anlises que ajudor:\o o dccirt1r
essas rel3es. Umo cxpllcit~o det\llllada dos diver50S m1odos en
volvidos nilSC pro<.'t.'S30 uhrap;1ssa o escopo do captulo, 1>onnn10.
o leitor deve consultar os 1nanuais dt epiden1iologia cilildos nas
Referncias.

Nos estud06 que avaliam a exposi!i.o ops o incio da doe-o


a1 estudos tlpe> C'.tlso-tontrole e traoS\'el'Sais, li a~ino observada enlre o doena e a expOISio pode ser an1blgut1, Por exe1np1o. o
di\rdo e t1 separao podem lev.lr depresso. ou a depresso
prO\'OCl problemas conjugais e o d.r.'rcio? O b.ilxo n,.-e:J $odoecon&mko ~ oomum entre os esquizofrtl'IKOIS. m3S essa va.ri,\'tl o
....itodo da dotll(ll oo panipa da adeia <0us.1I da "'!uimrenla7 llc!so (onna, o 1tmpo dt cqlOS>(io t o Inicio da doena so
mrtrumentt lmportatlles para definir a RQ~l'IOa ttmporal na
hislna n1rur1I dt uma p;t101ogiai. Os esrudos de coone so menos
afetados pela causalidade ll."\'t"l'Sa, uma \ct que os sujci1os panid
pantes sflo identllcados desde o incio pela e>.l)O(l.io.

fator de confuso
Na cadela causal d doena freq ente cncontr..ir urn fator
de ('On\11.10 (con/oundt>r) que esc ~ssoci.1do tanto (Oftl a ticposio
como com a tnfmnidade (Fig. 3.5). O fator c mnfuso definido
como f11ot d nsa>'prooeo indqJdldtnt pono a dot"I" < que
paniopo da adeia causal ...,. a txposilio t a poro1og1a. Pode
tanto aubtlecer SSOC1:ao espria como anubr tisociao real
Um exe:n1plo ronhecldo a associao de fwno e caf no cnctr de

pulmo (des:etho). A ingesco de caf .apare 1ssod~da aos casos


de cna-:r. no cnran10, no existe relao de causalidade entre eles..

O consu1no de tuJ (fator de confuso) siJnplH nu1rtador do ta


baglsmo (exposio rle risco).
UxJs1cn1 ntuir0$ mtodos de controlar e njustnr o efeito dS

SH fntores de confuso uos estudos. Basican1en1e. p:im restringir e


reduzir o risco de confuso, podese controlar ma \11rl\el por meio
do tipo de plnnejamcnto, antes de o estudo ocorTer. ou aJU!'itilr aps
a ob<tn~ dos dKios. Os mtodos romuns de conuole antes do
atudo ..io: 1) aleatorizaiio; 2) ~; < 3) p.ittamemo. Uma

' fwib2ado o Hiudo. ainda st pode- ronuobr o fator dr confu.

1-......................._. I

E,11po1iio

...

'......

Ooona

..
/
..
/ ...
..

Fator de
conlusAo

Fi1111 l .5
lnttffelajo entre eposiio (E). doen.1 CD) e t11or de
c:onfutio IFCt (adaptada de Henne\ens e Bufing. 19871.

Vis
O ,;<s ~ definido romo qualquer feomtoo na Stqii!nda dt

inferncias que tende a genr concluses ou resultados que diftrem


sistcmadcarncnlc da \'Crd.ade. Ji dois tipos pnndpals de ,.~ 1)
vis de seleo: e 2) vis de inotmao ou de n1edlda.
O vis de scle~o afefn, sobrerudo. os estudos de cn~>(o n
tr0le. Un1t1 das ts1ra1gias J)<ira 1ninimiuit os efehos do \is de stleo a alealoriz..1no do <"tn1osu'tl, sorreaodo os indivfd u0$ que l)<'lr
ticipariio do C$tudo de modo C(Ue tc:xl0$ tenham a n1c5mt1 proOObili
dade de scrtm selcdona<'.105.. O parcamnto ta rtstrilio dJ n1nostr.1, por s.ua \'ti, constituem escratgias altematroas que permitem
ajustar o m de selt(o. Oi\'t"rsos mtodos de amostragem probabi
listi<a propordorotn a ~ dt
da oomuni
dade, cujos
so _ _..b para popul.-I5o como
um todo.
O viis dt medida mm. sobttludo. os dados col>doo. Um
dos mai unpQnames r!pos dt ,;s de medida o de lembrall(ll ou
\ii$ de mcmrl.I. R mui10 diflci) inreipretar 05 resultados dt tSl\ldoS
enl que a ex1>0si.llo nlensurada aps o desenvolvi1ne:1uo da d<>e1\
a. Esse lipo de 1Jroblenu1 especialmente impormnte nos es1udos
dos ripo5 c11..s<<.'01urok e 1rt11U\cnal. O respondente <:so~~ SC p11nl
lenlbrar da experU!ncla pergunlada, 1nuitas vezes reJatando o pior
episdio no Aongo d.-. sua ''ida. Um exemplo d..ssico ~ a depr&'io,
em que os rcspondtn1cs rendem a intensificar a lcmbnn':I de <:\'Cn
tos ad\.""ersot do pa5.1Jdo. Em ronstqncia disso, o ~irnido ttr3
poatu.a.io menor tm \'ri:!l5 reas de funcionamento: rtdr !Ori:I~
ptt100alidadt, disalcdta a>njupl, l'lC. Enitt as <W>I~ .....
minimil,.v o \.;& dt ~ft(a esto O USO dt q~ tslr'U
wrados e a podronlujo dos <ricrios de e>pOSi\iO.
O vis do obKn-.dor pode oc:orru quando a mcMUraio da

"'"k.>d'

""'" repr.,....,.,...

doena ou da expos:llo sofre,,;& por causa do a\alladoc. Esst dpo


de \'s pode W' ellmlnt1do pelo "mascaramentofl em ensni0$ dfni
ros aletitorliados do 111>0 cego, tm que o obsel\ador d ts<.'Onh~e a
alocao do uauuncn10. e a e\'Oluo pode ser medidn sc1n vis .
Aindn nssiln, 1nuilns veics possvel que o .'lvalindor dcscubrn, nos
ensaios clnicos, qunl o mt.-ditamcnto que u p:'lclcnte ~tti tomJn
do. em ru~o dos tfeilos coLaretals obse-JVados. O vis do obse"'
dor tambm pode str minimiz;ido por meio de nvali:ies cs1ruru
radas:. corno. por exemplo, a auth'l:\'afi.ao auisoda, com auxOt0
de prognma dt computador. ou anlises feiw por entlt'l1d1>1..
~ Jdeatmrntr, o tnMC'mllmento dos sujeitos~ tambbn ocor
rcr cm dludos ~'3ona.ls.
N> cootratio do f11or dt confuso. o 'ih tlific:il dt s<r con

rrolado e mensurado. Os esforos de-.'em se concentrar no p1:tnfja


mente> a. do e:st udo p.ira redutir a possibilidade de surgir vi~. d.s1or
cendo o resuh3do da lnvescigao.

PSKlUIAIRI' BSCA

ESTRATGIAS PREVENTIVAS
ESADE PBLICA EM PSIQUIATRIA
Euudo.s epidemiolgicos reali1.ados nas ltimas dcadas tm
contribudo para OOLUpretnso tl'lais claro da orotrncla e do cwso
dos cranstomos menmi.$, aJm de pem1itir que se aval~ as COf'IM'
qncias diretas e indirems das doenas, ex>mo prejuzo nos func:io
namc:ntos individual, fauniliar ~roei.a) (J'suang; fohcn; Zabnr, 1995).

Essas informaes servem como base p3ro de<:ises polticas em sali


de mental, bem como para a avaliao do acesso assistncia mdi
ca e do uso de seJ\'i~ de sade {Robins; Regier. 1991).

6J

sos) para o problema. O Ge.nerol Hoo.trh Queio11naire (GHQ; Gold


berg e Blackv1tdl, 1970) e o Selfreport Que:tionnalre (SRQ; Harding
tt ai., 1980) so dois iostnuueotos bastante popularts para a finalidade de 1'<'tscrear oanstornos mentais oomuns na oonlunidade. Em
geral, es1abelecido o limiar de caso/ruioc-aso comparando o ins
Lrutncnto com padro-ouro (entrevista clnica, SCLO. SCAN, t tc.)
para cal(ular a capacidade da ferran1enla de preve-r a presena da
doen~a. A sensibilidade, a especificidade, o valor prcditi\ 0 (p05iri
voe negativo) e a classificao incorreta so os chantados indicadores da \1alidade de (ritrio do instrumento em relao ao padro
ouro ado1ado (Hcnnekens; Buring, 1987).
1

Cosrum.1-ie direcion.i.r as estratgias preventivas para a popu


lao de alto risco ou para a populao geral. Aps a identificao da
populao de alto rlsro, lodos os esforos de intetvtn.o so dredo-

nado.s a eln. Como exemplo pr~tioo, n abordagem mdica em relao


hipertl'.nso arterial para prc~-enir d0<:nas l'ardiovascularts tenta
rascrear e uatar iodi\lfduos enl risco. Todavia, a estratgia popula
cional objetiva redutir a freqncia dos fatores de risco na comuni
dade como um todo, por exemplo, rt.'l:Omendando a todos pratiCll!
exerccio fsico cegular1ne.iue e dio.linu.ir a ingesto de sal, para redu
1ir a pn?$'iO s-.1n.ginea e a incidnci.a de doenas c.1rdiovasculJ1res.
As 1in1itaes do conhecimento pSiqu.itrioo atual impedem a imp.ln
taode prograolas preventivos sintilares na populao (Lev;is, 1998).
Um dos objetivos da epidemiologia enrender o funciona
mcnto dos str\'OS de sadt. As pesquisas sobre os sCr\'OS de
sade nlental in\restiganl vrios ni\'tis, incluindo aLnb-ulatoriaJ, hos
pitalar,. comunitrio, programas cspcficos e organizacioru1is. Adis
trlbuio dos transtonlos mentais e os prejufros associados so fui\
dan1entais para a fotmutao do planejaolento da proviso de sa
de para a comunidade. As evidncias sobre a eficincia dos senios
auxilianl, sobretudo, na fom1ulaode polticas org.anttaclonais para
a saUde (Tsuang; Tohen; Zahne~ 1995). Um exeLnplo da utilidade
epidemiolgica desse tipo de pesq1.1isa o re)a(rio da Organiuio
MundiaJ de Sade sobte a cal'ga decorrente das doenas no nlundo
para 2020 (Murray: LoP<Z, 1996).

COMENTRIDS FINAIS
E.5te capitulo fornec:e viso introdutria da utilidtide dn epide
mioloiia, bem como a sua apl.icao na pesquisa dinjca em psiquia
tl'ia. Os prin:dpios gerais dessa discipli.11a so ressaltados de for1na
simplificada pafa facilitar a sua compreenso. A preocupao
111e1odolgica dos epidetniologistas em aperfeioar taino a configu.
rao do estudo conlo a sua anlise garante a validade dos resuha
dos epidemiolgicos. F..sse tipo depesquisa en vol~e. enrretanto, ques
tes inais OOnlplew que dC\'l.':1n ser buscadas en1 lvros-tcxto para
maiores detaJhes. Jncentiva1nos, por fim, que o leitor raciocine
"epidemiologic:unenr~!'', sejll na leirura dos artigos denrficOS-, seja
1\0 pJaneja1ne1ltO dos estudos cUniros.

REFERNCIAS
A6RM!S0).I, \:ti. Sun"y 1th'.ll11lds 111 Clnnuu1l1y nut!ldrit . N1!1'o' Yrl:: C!wrclilll
tivin~one.

J990. p. l 4S.

AIJ.1F.IDA f ll.110, N.; SANf.ANA, V.$.; :O.fARI, JJ. Prim:ip.iu.s rk qiidtmi(l/ugill pura
profW1M11ls de> sade tne>nrot. B1 a~Ol11: e.entro de DOtt1fl!ietlt11o do llbnlstrlo da
S:1de., 1989.

AMl;:RJC4.N PSYOUAllllC ASSOCIA:llON CAPA). D111gr~1 ic uud ~1a1.tsnro.I mortu

RASTREAMENTO EBUSCA DE CASOS


O rastreamento QU a rriagem de determinada condi<> na
popula.;o obedece a alguns crirrios: a) a doena grave; b) o
tratamento fornecido anres da eclooo da doena mai_s benfico,
cm tcnnos de rt.'<luo de morbidade e mortalidade, do que depois
da ecloso: e) a p1-C\ illncia da condj.'io ptclnica elevada na
popuJao geral (liennekens; Buring. 1987). Os melhores exem
plos cm psiquiatria so os testes nconatais para fenilcctonria e
bipolireodisnto, (Ondies que, qunndo craladas ~ previne1n retardo
mental fun1ro. lnfeliimente, o ronhecimen10 etiolgico da maioria
dos transton1os pSiqui.<tri('()Sajnda L'rttede evidn~;as indubit\e.is
para justificar os programas de rascre.amenco e as escralgias pre
venri\1as rotineiras, tal qual paro as doenas cardiovascuJares, o
cncer de mama e o cnccr de colo uterino.
Apesar disso. h grande interesse psiquicri(Oem kfentifiar
sujeitos com quadros ''neur<)1icos", sobretudo n0$ centros de cuida
d$ prhttrios, onde dificil diagnosticar casos de depresso e ansiedade. pois os pacientes no relatam espontaneruntnte esses sin10
mas (Wwis, 1998). Em gemi, 1ais indivKluos so triados por meio
de questionrios breves; aquclc:.'S que se qucjxaram de c:tJtO nmero
de sintomas, o ponto de oone. siio considerados positivos (ou ca
1

aJ of111u1tdl 1fi.~1n/erJ. 3rd. ed. \'';\.ihn1tm, D.<;., 1950.


AKDR:\DF., 1.. Sun'e)'$ Q/ m(idiidily :u)(I
in P.lyn"intry, ,.13, p. 201207, 2(100.

p~ychb1rii:o:imorlndil): C1rrm11 Opir:ioo

At\l>RA.OE, l..: F..\TON. W.\\'.; QULOOAT, H. Li(~in1c;(omorbidicy Q ~ic :1 t~


and majtx c.lq>l't'$$ion it'I :.i. llOl>\darioo-OallC<I $tUd)t S)mJllC,lfll pro61cs. Brirish
Joumal Q/~'dlitJrJY, ~16S, n.3, p-. 363-3<19. 1994.

M'llRADE. L ct ai. PrC'lalcrKt o( ICDlO mtlttal dirot<.lm in a tatcbmrnt ar<'a


in thc cil)' CJ( So Paulo. flruil, Socilll h)rhiatry Gnd Pi)\'.hiauir fpJr111iology.
v.J7. li" 316327, 20()'2.
Ar'CSl'. J.: OOSLEllr..IJKOLA. A.: BINOF..R. J. 1be Zuricll srudy: a prospcrtil.-t
cpide1ni~ study

Q( deprt~i\-c, neurotic: and l'S)'dlooom.itic: S}'ndrom~. f,


Probkm, mhodotogy, Europoon M'hi\<t'$ oj~'(hi<itiyand f\~IUtllogi\:clt Sri<11et,

n.1, p. 1320, 1984.


.BEO.'ETT. S.; ROBINSON, A. Epidcmiologkal mctbods. ln: f'RWIAi~. C.; T'rlll!R.
P. ( &!,). Rt.soon:h mfl'hoe.a.:b i11 pi)'(hi.;:t1y: begi1t11~$ i1ide. 2Jid. ed. Gla~1r
G:.iskcll. 1989. p. 183-207.
W!NSl!lIOR. l.~t.; LOTUFO. P.A. Epidl.'miol~: abordll!lcrn pr.'itica. So Paulo:
Sarvie-r, 2005.
UUL. R.\!: AA\'UJ.1. A.: VA."'I 2esse.t G. Pre'o'.llence of plyth!a!llt' dl90rder ln
1be general population.: resubs o 1bc Ncrheriands ~fcntal Health Survcy and
\.23~

loOOeore Study (NEbtESJS}. S.Xiol P.iyrhia1iya11d ~yo'iiozric Epid.'m.io(ogy, v.33.


n.12,p.S9759S, 1998.
COOPElt J.F..: SAKJ'OfUUS. N. Mtrtra! disordtrs 111 Chioo: multsof tlte nauooal

cpidcmiolog;cal SUl\t')' in 12 arcos. Gw.g~...; Ga~II. 1996.

64 umi.ElKIS ECOlS.
COSlt:LLO. E.J. et ai. The Grt;it $1tl(Jky ).f<.1witains 1io-n1dyq( Yo'lth: 11.0.ili;, <.l~igo,
mechods, <1nd 1he prC\aleoceofOS<\f.OlR disordcn. An-hiw:s ofGcncmf Psyt:hiotrr,
\.53, n.12, p. 1129-1136, 1996.
OJCEKSO. 11.R.N. Clinkoll) llS('UI mtusures or 1he: tffecis or 11('.ltrntnt. BriNI
).kif..ad JQ1irn114 vA, n.2, p. 36-39. 2001.
OONHi\M, H.W. f41idcmiotogyofpsychiaolcdiwrde:rs ns a conuibutioo to mcdkal
'Olog).Archi)\'S of Ccn.:.rol A)thiO.fl)'. \,J4. nJ, p.l 19. 1966.
END1001i. J.: SPl1Zl!ll. Rl. A diagnostic' intel'\ie\V: tlle sdledule for affective
disorders and sdlil0phrenia.Mhi1~ efGtl!duf Ps)cl1f.:ury: \:3S. n.?. 8l?.a.K. J978.
IUTCHE!l, ltH.; Flf:Tttf:ll. S.V..:: \\IAGr;'fJL E.H. ~dt1111\lfo>gi4 d111'00: efe.
U)efll06 mencWs. 3. ed.

runo Alegre: Altn)ed. 1996.

la.JPFl:.ll. OJ.; FlRS'f, ~f.6.; REGIER, O.h. A~ ctgClldi:l/Qr DSr\f.\! ~ing


o.e: t\rncrican Psycbi;iuic Prtt-1. 2002.
l.AST, J,"t/I dkcioiMiyo{('pWrmio.logy. 4.cd. t\'CW 'IOrk: Oxford Uniwmt}: 2001.
Ll!E. A.S.: ~tUIUl.AY. R.M.1'he longierm ou1rome o r.111udsleydepressh-es:. Brin'sh
Journa! qr l\)thiarry. 14153. p. ?4 l?Sl. 1988.
1.EV.' IS. G. Epldemiology l!'l psyehls111c tesearcb. In: JOHNSTONE, E..C.;
FREE}.t>\N. CJ!L; ZfALU:'l. A.X. (Ed.). Compa11iio.i1 lOPS,>'<h.iarn'c .nuditi. 6dl. ed.
&:linburgb: QiurclliD u~ingstone. 1998. p.191217. 1998,
Ut lf!Nf'f.Ll). A.r<il: Ut lf!.Nftl.U. D.~ liow1daaoru qr tp{dt111io.!ogy. New York!
Oxford Uni\'.. 1980.
MCMAHON. 8.; PUGli, T.E F.p1tkmllllogr: prlnclpla 11nd ntetboch. 8'dton: liute,
1011.

110UC:Aut:r. ~L Hl<16r1a ~ hl11t.Uro JUJ ida1k clJs:t.ita. S:lo P.lul: Pttspecti\ti, 1979.

Bro1vn, l970.

GOi.06ERG, O.P.i 81.Aa."i\'ELL, lt 11$yi;hi;).trk illnm in 8CllCJ'd prnctic:c: ;i dcuiilcd


~tudy using: :1 ~ uttJ:hOd o case itle111iflt.11tiun. Britah ,\fodical Joomul, \'.2, p.
439443, 1970.
<iOLOBF.RG, (). P.; llVXl..EY, P. Coro1non mr.niQ/ dfs()rrlrt,, : :1 l>ic.ip1>1ch<.1~d.ll
<1pptl.).1c;h. lnduo: Roi;tllgi:, 1992.

'-tlJRMY. CJ.L.; LOPl!Z, A.O. Tlu: gtoJ>:1I btinkit o{ disoasc: a 1mptcllM$i\<e


~sr.ssmient <if 111or1a lity 11111:1 di(:"lbi!it)" fn:11n dl$ea~es, inj\I~, 11111:1 risk fo1:1or in
19510 p1(ljecaxl t 2(120. :u:nbridgt: f-11lrv.1rd Sclx1ol o Publil: lk:altJ1, 19%.
ORGANJlo\O Mt.ml)W. Oi!. St\Ol3. O'a..~f(icm;o de tronstomcn mtn1ai$ e de
im(;l\.lnummtQ da CID-l(). Pi.>110 lllesre: i\nmed.. 1993.
ROBINS. E.; Gllll!, $.8. Est.iblisltm<11t <.1fdiagn0$ti \'.l.lidit) in psydtiollric lllnes$:
itis .ipp!ication in .sthi:ropbreru.i. Airl(fiwfl Joumcif o{ ~Otio'i:t. v. 126, p. 107

'*""

G~H.i\LGH, T.
w lt'ad a pop:r. 1M1!NiG forthe noomRiOOti. Jk ~
relatioos und thcir pitfa]b. 81ic4h ,\fl'd.):Q!J<N1ntQI. "1315, p.42242$, 1997.
GRt\(ES, ;\.O,; SCHUl2, K.F. An t>''t'J''ic\' -Oi d inka.1 rescaftlt; lhe lay of lhe

lund.. 711c WlI. v.359. p.S7-<il. 2002.


GRISSO. J.!\. Making oomporisoos. 11tl.' /.4nc(r. v.342. p. JS7160. 1993.
liARDl~G. 1:t\'. et ai. ~fentnl dlsordei- ln ptim:uy he:llth t:l.!t: a s111dy o! dlclr
frequency and diagnosls in four d~'elopiog councries.. l\)tJ1og1ror Mtdic1t..
\'.10. n. 231241. 1980.
Hl~NNf:KENS. C.H.: BURJNG.J.J!. fpfdtm(o00gy b med1d.r1e. Boston: Uule. BrO'.\ll
and Compi!l'I}'. IWl7.
HILL. A.6. n1eenvlto1tn1iet11 tutd disease: ;WOCll!don 01 eausatki1t? Juurn11l oft~

Rbycl .'>tXitry ofMtJkini'. '/. 58, p. 295300, 196.5.


.l!NKl:XS, R.; ).U!J:t7J:.R, li. lhe nati<linl )l.!rVr.y of (bycllb!rk ntb1bi lE1yn Gr!at
Bri~in. S<t.;inJ P-iyt:hiOJfJ<1nd P-ttchiauic :p:ctl'Jni<lfc>',(f, '40, p. 14, 1995.
l<.'fl..Sa,.1.1,. ,\feffiQds ir1~1tkwil (fMrmh'ay. Nc1v'~ 0..-ford 1Jnin:m1s 1996.
KENDEU.. R.E. Clinic.il va1idh); 1'>-<fio.l.ogioo! /tlfdicine. v; 19. n. 1. p, 45-SS, t9S9.
KENDELL. R.E.: JABLEt>.'SKY. A. Dislinguishing bel\veen lhe ~11lidi1y and uolity
<X psyell~ dbgnoses. A1thi\\'S of C(rttral Psyd1Wrry. v. 100, p. 4' 12. 2000.
~DEU. ilf:. et ai. 1be epidiol&JY ofanorexia nef\'O!'a. l\W]1ofogfoo! ,\f(dz'a!lt..
\'.3. n. 2.. p. 200.203, 1973.
KESSLER. !l.C. 1tie \Votld HP.altb 01g11nlta1Mln 1n1em:u!o1-.al Consordum ln
Psfthlfltl'ic Epklemlol~ (ICPE): 1!1itl11I w01l: 11nd future dlreelioru -1.he NAPE
Lectu1e 1998. Nordk Assoti:tlkll'l fflt P:.)dli11trk EpidenOOlogy. ..\era J~ytlt.iutrit.tl
Snv1dhtal'k11. v.99. n.J. p. 29. 1999.
KfSSl.ER, R.C. e1 ai. U(etime :1rnJ 121nOnth pre\;denc:c <ifDS1\llllR pj)dii!'luie
disorders ln tbe t;ned Sl11tes. At~ftli-a of G't11tl11l Psy1'ha11'); \'.S l, p. 8 19. 1994.
KREIThlA.~. N. Thc principies o pi.ythim:ric i:1liicl~-miol~" ln; l\ENDa.1.. lt-l!-;
ZE.>\U.EY, A.K. (Ed.). C1(11P<1no.r1 10 piycl1idlrfc t11.1Jlt.s. S1}1. ed. Edlnbtirgh:
Ch11n:hll llvin.gstot1e, 1993. p. 211226.

111, 1970,
ROBINS. L.N.; REGIER. D.A. Ps)thia1ric di.sord\n in ;'111cn'ca; d~ cpid('11l)o!ogk
c;iu;hmem u.n::.i 11100!' Ni:w Yo;k, 19?J.
ROBINS. L..N, tt ai. The Composite lnternational Diagnosti<' lnttrvie\v: nn
('Jlidtmiologk insuwncnt $uilabh: for ooe jn coojunctioo '"Uh dilt'ercnt diagr.<lnic
~'$IC'ms nlXI in diftt1t culrurcs. /ln:hi~u of Gmtral P;Jdiiarl)'. ,.,45, p. 1069"
1077, 1988.
ROBINS. L.N. <'I ai. Th<' Nlf\IH diagnostk inrervicw sclt<'<lu1e: its history.
cbaractcristia aod \'alidity. /ln:hit\'S ojCmrral 11.tttJlial'J)'. v.38. p.38 J-389. 1981.
ROSE. C.A.: BAIU<Ell. OJ.P. Wbat is a case? Dktuxomy or continoum't British
1\ftdical Joo1T1al. v.2, p. 813-814. 1978.
rt01'HMAN. KJ.: CRf:ENtAN'O, S. f1!od~tt tpJi>111lology. :?nd. ed. Pbiladelphla:
Upplnrott Yi'!llisns & Yi'llldns. 1998.
SAOO.TI; l>L; J-IA'l'NES, ILB.: TUGViEJ.I.. P. (1b1kal qiidm:ilOg}': 11 lxtilc sdentt
for clinitilt tndieil~. BoStoo: 1.lu\e. Bfl'l\\'tl, 1985.
SAC>J:IT, D.L ti 11L En'dtncr.ba.rtif 1111xlid11t: lww t pr:"ietkt 11.nd !~ EU..\t.
21~. ed. f.dintbu1gh: Oiurdiitl U vin~!On~ 2000.
SC'J ltJ:SSF,U.IAN, J.J, <4$0onmtn1I .stucliQ. Nt;lv \'Qrk: Oxf(lrd Viti\"tQity P!tiS,
1982.
SPIT'ZER, R.I.. cc ;il. l'f<ll guideferthf r:rvrt11rnt cfilli.;o int(J1.icw fer DS...\f.fJl.l{.
NCA' Y<.1rk: Oqlaroaent ( 1'$)\'.hiatl)', Cm11mbi.1 IJnhmit}' Biorneuics Resc;in:h.
Ne\\' \Osk S1:ne PS)'l'.bi:11rk htsljtute, 19$7.

TSUANG. ~l.T.; TOHIN, "I,; ZAHNER. G,J!.P, 7b1~ in fl$J"~ialri.: tpAfcmioJogy.


New '\)1~: \\'ile)"lhs, 1995.
VJCJORA. C.G. \\That's lhe denominot? 7J1t Lanar. v,324. p.9799, 1993.
\Vlt\C, J.K.; COOPER. J.E.: S.<\R'.l'ORIUS. N. ti.leas11rernen1 and das:silic.\tion of
psycldauk S)'mptoms: na instruclion manual for 1he l'SE and CA'fEC-0
progrnmme. Londoo: t.ambridge Unhoe:uiry Press. 197'1.

4
________.temento_s de estatstica para psiquiatria.__
lllio lllis
Jos Akx:a11dreBatistJla

lntroduio, 85
r.,0$ dt v1nms, .s
Mtdida$ 6t tnclinia entrtl. 68

l tftlgtm d h.ip61* .,
l ertei m.C. vtilil 1cfo5 em emtUtk1, 68

Como 9$C01her o terte UtistXo 1ptopriado1, 74


Jlderintias, 75
Bitilognfi1 dKon.1,I recomend.ada, 75

Medidas de variabilidacSt. 66

INTRODUO
pracieamente impossvel interpretar adequadamente os re
soltados de um a1tigo cientifico cm psic1uiatria sem que se fenha

lnua noo dos- n1todo.s estatstiros e1npreg:ados. O profission:it de


sal1de tnental necessita dos conhecimentos blisicos de esta.stica
parn poder avaliar criticanu~nte os resulrados das pesqui$as cienti

ficas que iro influenciar suas decises em relao s condutas a


serem tomadas oom os pacientes. Pesquisas - sobretudo as pesquj
sus clnicas- influenciam a prdra clinica diria, e o objcti~'O deste
captulo apresentar noes fund<'lnlentais de estatstica que te
nham ap~o prtica n.'l clinirn e na avaliao de artigos cientficos..

TIPOS DE VARIVEIS
Os dados ciendticos so apresentados sob a fom1a de \'<ll'ivtis.
exemplo, Buchain e c:olaboradores {2003) pesqoisaram o efeito
da rerapia Ocupacional (T(>) em pacientes com esquizofrenia t, para
lal, dividira1n a. a1noslra eJn dois grupos: wn que recebeu i.nterven
ijo e medicamento e ourro que s6 recebeu meclic.imcnto. Os dados
demogrficos dos grup0s esto apreseotados na Tabela 4.1.
Obsen-M\os, na. Tubela 4.1, dois tipos de variveis: a vari\'el
"'gnero" representa uma qualidade (ou atributo) do indivduo
pesquisado t, por isso, c11amada de varivel qualitati\xt, ao passo
~r

que- as variveis idade, idade de inJcio da doena. nn1e1'0 de


internaes e escolaridade representam \'alors de nmcr<>S rcsulta1ues de un1a con1age1n ou 1uensurao e so deno1ninadas vaJi~
veis quantitaci~'OS . Nesse caso, a \lari\1el "escolaridade" est sendo
mt.>dida cm anos que o paciente freqentou a csa>la; caso fosse observado o grau de esrolaridade do pacie1ltt, essa varivel se1ia qualicati\la.
Dtnuc as variveis qualirativtis, ainda podemos fau.:r uma
distino entre dois tip06: \larivel qualilati\a no111inal, para a qual
oo existe nenhuma ordenao nas poss,eis realii3\es {p.ex., es
tado civil). e varivel qualitativa ordinal, para a qual existe uma
cena orde1n nos possveis resultados (p.ex.. grau de esco1atidade ensino fundame:nral, en$ino mdio, etc.).
De modo anlogo, as vari-~is quantitati\as podem ser cJassifirodas de duas formas: variveis quancicati\'3S discttla.s ou wu(
111u1_. No caso das variveis quanritari\as discretas, QS valores fo r
1nam um conjuntO finit<> ou enumervel de nmeros que resultam
de un1a conragenl ou fnqii11cia, 001110, por e.xen1plo, 11n1eros de
filhos de uma pessoa (O, 1, 2,...); j n<1s \'arivcis c1uantitativas oonu'11uas, os valores forman1 wn inlervalo de omeros reais que resul1am, normalmence, de uma mensurac;o, como, por exemplo. a es
tatura ou o peso de um individue.>. A diferena entre elas que, no
caso das discretas, no se pode dizer qu a pessoa 1en1 0,S fiU10,
mas sendo o "peso" u1na varivel oonnua. podemos dizer que u1n
determinado mediC11mento pro,1ooou ganho de 0,5 )\g/ms. Ases
calas de avaliao de gra\'idade de sinto1nas en1 psiqujauia (como

Talila 4.1
Dedos dem091ficos do artigo de

Buc-~ in

Yariitel

e coleboradores (2003)
TO

+ medicamenlO

Soee1te eicnto

G<loro

10 llomcns o 2 mullw1es

9 flomuns e 5 mulllcre5

Ida<!

36. 6 (: 6.61
19,7 (17.41
s,oa 1= 4.41
8,2 l:t 2,6)

ll.71: 6,9)
20,9 I!: 4,9)
3.ll8 i 2.S)
9,6 (o 3.3)

Idade de ineio da dO(lntl


Nme10 de internaes
Eseobridade [ntimEfO de anos)

66 umi. ElKIS ECOlS.

facor) aquela que ntodifica ou que produz um de1em1inado efeito


na \1ari.vtl dependente. Por conveno, a \1ari.vcl dependente

ser bimodal, trimoda), et<:. Assim, no oonjWltOde valor~ 1. 2. 2-. 2,


4, 5, a ri.to 2. No conjunto de valores 1, 2, 2, 2, 3, 4, S, S, S, (>
temos unla distribuio bimodal, com duas f\io, 2 e 5.
A1nedia1ta (f\l1d) OC\lpa a posio central da srie de obsena
es, dividindo o conjunto de dados :t.Q meio, quaodo e$SSS esto
ordenadas segundo suas grandtuis (crescente ou dcc:rcs<:cnte).
Assim, se as cinoo obsel\iaes de um.1 \ari5\el fo~nJ 3. 4, 7, 8 e 8,
a mediana u \ator 7, a >rrcspondc.ndo terceira observao. Quan
do o ninero de obsen'<'tes par. usa.se coroo n\ediana a 1ndia
aritn1ti~ das duas obser.,.aes oencrais. .o\ssim. se as observaes
de um.a vari\'el s.~o 3, 4, 7, 8, 9 e 10, a 1ne-dian<1
7 +8
Aft = = 75

representada pela absissa (V) das roordenadasc::artcsianas, enquanto zi \arivel independente representa pela ordenada (X) .
Por cxe.mplo: no estudo d Buchain e colaboradores (2003),
Ut\'tstigou-se se ho1nens e n1ulheres erant diferenles en1 temtos de

MEDIDAS OE VARIABILIDADE

Hamilton para depresso, PANSS para sintomas da esquizofrenia)


representam exemplos de \'ari\'Cis continuas.
Na Figura 4.1 apresenttunos um esquen1a tl.wificatrio das

variveis.

Variveis dependentes e independentes


Coni.encionase <.:hamar de \IJrivel der>e11de11rt oo de desfe
cho (cm ingls, outcon:e) ou de respo-5tCJ a varivel de interesse a ser
U1\'e'Sligada, ao passo que a val'ive.1indrpendtnlt ou .lpfirod\tl (ou

gravidade da esquizofrenia e. para tal, escolheuse para avaliar a


gravidade o "nmero de intcrnaf>es' (dependente). A distribuio
de gnero (ho1nens x tnuU>eres) a vari\el i..ndepe-ndenle. Na Figura 4.2 ohser\'ase a di$tribuio no torai da amostra (19 homens e
7 1nulhe1es). Lls.1nd<> o parfunetro "n1ncro de inten1acs", p<')$$
~eJ levanlar a h.iplese.de que os hon1ens lnt quadro mais grave do
que as mulheres? A resposta sim, pois se obsena que os homens
tCm o dobro de inren1at.-s das mulheres.

A sun1aritao de u1u conj u1ito de dados por meio de u1na


nica medida representativa de posio central no pennite obser
vara \ariabilidade do conjunto de valores. Por exemplo, suponha
ntos qut cinco grupos d<: alunos submctcinse a uin ttst<:, obtendo
as seguintes notas:

Grupo A: 3, 4, 5, 6, 7
Grupo B: l, 3, 5, 7. 9
Gn1po C: 5, 5, 5, 5, S
Grupo D: 3, S, S, 7
Grupo E: 3.5; 6,5

MEDIDAS OE TENDNCIACENTRAL
Na Figura 4.2 observam-se os valores do nmero de
U1lernaes de uni.a dctcnninada a.moslra. Para expressar ~s va.
lores. normalmence se t -mprega uma das seguintes medidas de tt.n
dnci11 cenrml: a n1dia an'mitica, a 1nediana e a moda.
A 1t1dia aric1r1~~ ica (}.fe) a so1na das observaes dividida
peta quantidade delas. Assim, a mdia aritmfica de 3, 4, 7. 8. 8,

Afe=

3+4+7+8+ 8

30

=5=,t\o caso da'fabela4.l,an1dia

de idade do grupo de TO e 36.6 e o do grupo sem TO 33,7.


A moda (Mo) definida como o valor (ou observno) mais

freqcnt<: do C:onjunto de ; alors obsc.n'<'ld. Em ;dguns casos, pde


ha.,.e1 1nais de unia moda, ou seja, a djstribuio dos valores pode

'

<~ari~eJ V}

todos S casos) nada infonna robrt S suas diferentes variabilid


de.s. Ento, nouunos a con\'enincia de se-criar uma medida que
rena a V<lriablidadc de uma srie de \'alor<..'S que n~ pnnita, por
t>:en1plo. con1parar conjuntos diferenles de valores. conto os dados
acimn, seguindo algum critrio estabelecido.
<> critrio freqentemente usado para t.a1 fim aquele que
1uede a oonce11trao dos dados em torno de sua 1ndla, e duas
medklas so as mais. usadas: o dwiio padro e a \'<lfiti11c.ia. O p1inc
pio b.siro anaBsar os dcsviS das obse.rvac.--s em relao m
dia das observaes.

< Nominal
Ord intil

V<1ri<\vcl

Ouantllatlva

Ctasslficao de uma vatll/el.

(\ari\cl \V)

Vemos que MeOO= Me(Y)= Me(Z)= Me(l l')= Me(V)= 5,0.


A identificao de cada uma dessas sries pc!Jl 50a mdia (S em

Qualitativa

figura 4.1

(v:iri\'el X)
(vari\eJ Y)
(varivel ZJ

PSKlUIAIRI' BSCA

67

"'li'e

.s

.,E

Home-ns

M ul h.eres
Sexo

figura 4.1
Freqncia de inte rna~es.
DistJibuio do nmero de internaes por sexo Ide acordo com o grfico obtido pelo programa SPSS ISPSS 12.on.

Varincia

Escores Z

A \'ari11cia (Vn.r) uma medida que ex.pre$3 um desvio


quadrLico nldio e o desvio padro (Dp) ~definido co1uo a 1ali
quadrada da wrincia. Temos, ento, u1na medid.-i de variabilidade
expressa na mesm.n unidade dos valores do conjunto de dad0$. Para

O ~ 2 u1na 1nedlda PQdroni.zada e rep!'esenta. e1n unj.


dades, o quanto um determinado valor se afusta da mdia. No caso,
a padroniza~<> feita atra\ s de u1na transfom1ao t-n1 unidades
de Op, e sua frmula Z = X - i\fe / Dp. onde X o valor a ser
avaliado. Assiro~ no exen1ploanteriordo gn1po A, pergun1:rse quantos

o grupo A [(valores (x;)= 3, 4, 5, 6, 7; mdia (x) = 5)), a \~re o Op

Dps se afJsta o valor de 7 de sua ntt!dia? A rtSpOSta podt ser obtida


instrindoSl" os valores na equa.c;o anterior: 7 - 5 / 1,41 =- 1,42.
Poitanto, oescore Z de 'J 1,42, ou seja. afasta-se l,42 Dps da nidia

so caJculados confonne as f6rn1ulas a seguir.


~)
"' \gru,,....-.

"J

L.

; ..,

->

(.Yi-X)

"

Op(gl'upoA) = Jvar(grupoA) =

4+1+0+1+4

10 2

da amosu:a.

J2 = l,41

f\10 exemplo da Tu.bela 4. l a idade do grupo qt1e rebeu TO


mais medicamento Cde 36,6 anos e o Dp de 6,6 anos.

Erro padro
O el'ro padro (EP) ouaa medida de variabilidade. e sun

frmuJa EP = Dp / ,fFi, sendo N o tamanho da amostra ou n


1nero de observaes. No exemplo <'Ulterior. temos que o EP
1, 41 /JS, ou seja, 0,63. O Dp uma medida de variabilidade en
tre indivduos, ao passo que o EP uma estimativa da populao
estudada e depende do tan)anho da ant0stta (N) (Altman, 2000).

TESTAGEM DE HIPTESES
E.in <:incia. as i.nferllcias gera1n hipteses que deven1 ser
te:s.t<1das. Em C$tlttstica, di:r.sc que a "h ip6t~se nula" aquela em
que ..no h efeito" (Siegei; CastelJan, 1998). isto , quando no h
diferena entre dois grupos observados (p.ex um RO\'O ancide
pi:-essr.v no melhor que o pJa~bo ou similar jmipr.iminaj, e
han1ada de J-lo. A cha1nltda hjptcse alternativa, ou ~1 1 , aqucJa
em que enconlra1nos uLn efei10, islo , um.a diferena enLre dois
grupos (p.ex., as complicaes obsttricas so mais frcqcntt-s cm
pa<:ie.ntes corn esquizofrenia d<> que e1n controles nom~ais) .
A testagem de uma hiptese esttitfscic:a ~ ' na maioiia das
VC7.e$, rejeitar fio em favQr de Ht, usando um detenninado teste
estatstico. A prC>babilidade associada a esse c~e.nto chatn<'lse nt
vel de significncja", ",.ou "p". Assi1n. quando quere1nos dizer
que a freqncia de complicat>s obsttricas (fco) de um g:rup<> de

68

LOUZ EU:IS ECOl.S.

pacjentes conl esquizofrenja (E) significalivamenle nlaior do que


a de um grupo de ooncroles normais (C), pode1nos usar a expresso
foo E> fco C. ni~cl de signiftcnci.a;:;. 0,04. O valor de sig:nificncia
pode ser interpretado da ~guinte m.anelt.l: tenl-st so1ntnte 4~il de

Testes paramtri~s

Teste t (t tle Stutlenl)

chance de "errar", tsto . aoeirar HI) (ou. em outras palavras. afinnar


que os gn1pos esrudados no diferem, o que falso), e 96% de
chance de "acertar", ou seja, rejeilar H0 eol favor de H1 {o que
~-erda.deiro, pois os grupos de f;ito diferem).
Denomina-se erro tipo 1ao rej?itarmali H0 quando tal hipte
se \'frdadclni e sua probabiJidade (p) , como vlntos, a. Ne~

caso, os valores de et devem ser pequenos (p.ex.. p<0,05) e so


utilizados para definir a signific:ncia d()$ testes ~atsricos. O e110
tipo li ocorre ao se rejeitar H0 quando, na realidade. lal hiptese
fat<:a. Sua probabilid3de denomin&da IS.
O po<ki de um teste definido wmo a probabilidade de rcjci
tar Ho quando esta hiptese . de fato, falsa, e expresso pela fr
mula: Poder= 1 erro Tipo li = J ~.
O Quadro 4.1 ilustra as situaes dcscri1as.
Quaiito 1naior o poder de um teste. n1aiores as chances de
serem en-contra.das diferenas signifitati\'as entre os gntpos. A pro
habilidade de ooorrer um erro tipo Udiminui medida qu aumen
ta o nnlero de participantes do experin1ento (N). isto , awnenta
o tamanho da amostra. No entanto, para se cal<:u.lar o uunanho de
uma amQStra so necessrios ns parmetros: nvel de significncia
(o. ou p). poder do tesce {geralmenre 80%) e "uunanho do efeito".
que tun valor que expn>..ssa a magnitude da diferena entre dois
grupos.

TESTES MAIS UTILIZADOS EM ESTATiSTICA


Os testes cm es11uis1ica podem ser divididos em paramrricos
e no-paran1tricos. Os pritnelros leva1n en1considerao dstri
bui~o nonnaJ de uma populao usando "parn1euos" cais oon10 a
mdia, o de.si.-io padro ou n vnrinia. Os testes noparamt:ricos
pn.".sctndt:m desses parmt'tros, sendo tambCm chamados de distri
buio livre (SiegeJ: caste11an, 1998), GeraJmente, os testes noparam1ricos so empregados quando a am05tra muito pequena,
ou quando no ocorre uma distribuio nonnaJ dos dados.

Reieitar Ko

Aceitar Ho

11...odlfie&d<> de Kaplan. e Gta11t l 1996).

E.m experime.ncos ciendficos. compar3es entre grupos so


muito comuns. Geralmente, um grupo o "tnitamenro'', ou "experi
menta)", enquanto o outro g:rupo chamado de g.rupo ..de rompa
rao. ou "pl.arebo" ou, ajnda, "gtupo.cootr0le".
As diferen3s e.ncre grupos so utilizadas para estimar o efei
10 do tratamento. O trnhnlho da esrarfsrica determinar se alguma
diferena observvel enue os gruposacorupanhados no experimenLo
pode ser atribuda ao acaso ou ao tratamento. O teste r um bom
t:xcmplo de comparao corre g:rupos e habitualmente uti1iz.ado
para esse propsito.
As hipteses que queremos tesutr so:
Ho:Pr=Pc

Hl : r ,-; !!e
Onde P.r a mdEa do grupo crncamenro e 11.f: a mdia do grupo
controle.
Alguns pr-requisitos devem ser preenchidos par<i que possa
mos utiliz.:1.r o teste t. tais oomo:

1. lndependncia eorre os indivkluos. ou seja, a cole1a de


i.nfom1ae$ de um pacie1ite iildependenle da coleta
das informaes do prxin10 paciente.
2. Normalidades no conjunto de dado. a $er aplicado o
teste t. E.sses dado. d\'tm stguir uJna distribuio nOr
Lnal (ou djscribujo de Gauss). Essa suposio fncU
mente verificad11 por meio de um his~ograma ou at
mes1no de alguns lestes que vetiflca.in a existncia ou
no de nomlalidade nos d<l.dos.
3. 18.manho da amosffil (n) relati\1amente grande, ou seja,
n = 30.

caso os prrequtsicos 2 e 3 no sejam satisfeitos, de,emos


proc:urar \lm tl!$1e ni'to-param1rio equivalente ao tesre e, e esre
teste chamasc ~tan n \\'hitnc)' (Sicgcl; Castellan, 1998).

H~ verdadeira (os grupos no diferem)

Ho talsa (os grupos diferem entre sil

Erro tipo 1

Deciso Coot'la

" =

p
= -~
(Poder do tesie)

Deciso correia
p:1-o

Erro tipo 1
p= ~

PSKlUIAIRI' BSCA

Uma oucra situao que podemos enfrentar apenas a fillta


de normalidade nas obscn aes (sup<>Siiio 2). Caso isso ocorra,
unia transfonnao nos dados pode rts0lver o problema.
Are agora abordamos somence compara~es enue grupos in
dependei:1te$, ou sejll. grupo-controle e grupo de tratamento, mas o
u~s1e t

p0ssibilita ta1nbm con1paral!S da 1ndta dt um g:rupo com

um valor de referncia. Ourro fo1ma de tesre t ocorre quando a.na


lisamos o mC$1Tlo lndividuo cm dois momentos no tempo, antes do
lrala1nt1ltO e depois do trata1ue11.10. Nesse caso, lenlos o teste l
chamado de resre r ro111 an10SfJ'C1$ pareadas. ou seja, o n1esroo indivl
duo observado duas W.7.e$.
f.xe.rnplo : Kaplan e Grant forneceram um exemplo hipottico da apli

cao da ~cala de Bcck a 1O pacientes con1 transtorno do hunlOr


CfH}, 10 COlU tsquioofrenia (Esq) e 10 :onlroles normais (CN). A
Tubela 4.2 apr~nta esses dados.
A simples observao mostra que, em 1ennos de gravidade

da dcprt.-s.-;o de acordo com f;scala de BL'Ck para deprc5so, pcx:lc

rlan1os escrt\rer que Tii>Esq>CN.


Se quisermos demonscrar que os valores para TH so signifi
cativ:uuente maiores que ~ Jan<;an1os mo do tesle t de Student.
que n1osaar os seguintes resuhados.
Como podemos observ<11, a mdia da gr.1vidode do gn1po TH

69

dos dois grupos cestados, enquanto a expresso S:t 1- X2 do denomi


nador uma f rmula computacional p.1ra o clculo da diferena do
desvio padro entre os grupos (Grimm, 1993):
r = X1 - X2/ Sx, - Sx2

Aplicando essa fnnula temos, de acordo a >m o programa


SPSS, o siegulnte resultado:
T = 3,595, p = 0,002
Portan10, a H0 rejeitada em fa~"Or de Hi. mostrando que os
grupos difere1n e que h u1na diferena euatistic.an1enre signili:ati
~ entre as mdias do grupo TH enl comparao ao grupo Esq.

Anlise de rariincia (ANOVA)


No teste e de aLnoscrns independentes dois grupos so coin
parados entre si. Quando desejamos oompa.ror umn de{ermioada
caractcristil-a entre trt-s ou mais grupOs de intcrL'SSC, utilizamos a
dndfi3e de 1<aridnda (AN0\1A).
Em uma M OVA temos pelo menos du.as variveis envol\tidas
no esLudo. U1na dels a vari\eJ depe11dente (ou mposro), isto .

quase o dobro que a do grupo Esq. No entanto, o tc5t t tambc':m


leva en1 considerao o desvio padto em sua equao (n seguir).
onde Xi -X2 do numerodor represenm a diferen.a entre as mdias

a :aracterfstica que queremos comparar encre os grupos, que deve


ser quantitativa, a outra a \ arivel independente, ou aror, que

Talela 4.2

con<:luir com um certo grau de confiao.a conhecido se e:tistem CHJ


no diferenas entl'e as n1dias de n)ajs de duas populaes.
A ANO\'A pode ser roncebida como un1 grande teste 1, com

Valo1os da Escala de Bock para dop1essao em 3 grupos


1

C.nbOles

Esii.Uolreoi1

Tnil:Sl:lr11 Mor

8
9
8

li
9

'31

7
6

16
12
10

4
4

12

20

li

16
18
16
Z2

li

13

dc~'C!

ser qualitativa.
O objetivo principal da ANOVA petn1itir ao pesquisador

mai$ de dois grupos que sero comparados. Como o nome do tes1.e


j diz, trata.se de u1na anlise das \arindas, co1nparada.s cntrt> os
g1'\lpos e de11cro dos grupos. Isso feito atra\1es do tesle F. que lem
.a seguinte fnnula:
!" = \-'ariinda e:ntre os grup0$/Varincia dentro dos grupos

Tudo isso feito ~JcuJando-se a SOLl>a dos quadrados d3S


varifincias e suas respectivas mdias.
Exe111plo: A pan:ir dos dados da Tu bela 4.2, lemos o seguinte resuJ
tado da M 10 VA, de acordo com resultados obtidos atravs do SPSS.
hnportante: oesse :aso a vari\'e.l depe_1lde11te {resposta) a Escala
de Bock, e o fator so os trs grupos diagnsticos (Tabela 4.4).

Tabela 4.3
Escala de 8etk para depnisso: m6da, desvio padro e erro padro
1
Escala de 8ec1
pa1a depressAo

Di"1ia11

IHia

Desft11 ~lllrt1

lnt ......

Transtorno do humor

10

15,0D

4,37

1.38

EsQvilofrciN

10

9,40

2,27

0,72

70 umi. ElKIS ECOlS.


Tabela 4.4
ANOVA
Varivel dependente: Escala de 8eck: para dep1ess!io
1

Entre grupos
Dentro dos ~POS
Total

s.m........,....

&raa it 111.....

706,1167
237,300
g.u;,167

2
27

s Mralln
354,433

1
4-0.327

'

0,000

8,789

28

O resuJcado do ceste f' 40,327 e o resuJtJdo da razo


enrre as mdias dos quadrados "entre grupos" e "dentro dQs gru
p$"', ou seja, 354, 32718,789. Observa-se que seu vaJor consi
derado muito sig.nifican{e (p< 0,0001), mostrando que muito
pouro prov\cl, ou quase imposs i~cl , dizer que os grupos so iguais
ou, ainda. que pelo 1nenos unl dos grupos difere dos demais. rv1as,
para sabermos com ceneia a dierenc;-~'l entre os grupos, Uliliza
m~

Miillia

testes /X~t-hoc (cm larim quer dizer "a ps isto" ou "aps ter

sido feito") que 1nostraram que, e1n tern1os de gravidade da depresso medida ~la Escala de Beck, TH > Esq > CN (para ente.n
der os test<.'S pos-hoc utiliwdos na AN0\'A sugerimos a leitura dos
manuajs do SPSS).
Da mesma forma q"e no teste 1, p.m se rea.liUtr uma ANOVA
n<.'C<.'S."lrio obedecer a certos pr-requisitos:
l. Independncia entre os indivduos ou obsel'Vaes

coletadas. ou seja, a colern das informaes de um pa


ciente no de\e influen ciar na colc1a das informaes
do paciente seguinte. Colocando 0$ dados enl u1n grfteo. na ordem de coleca, lemos uma boa noo sobre
os dndos estarem sofrendo algum ripo de interierncia
na obteno, pois oo dados no de\'e1n apresentar nenhum tipo de tendncia.
2. A vari\cJ dcpcndcntede\'c ter distribui;i o nonnal (dis
lribuio de Gauss). Poden1os ''erificar isso realizando
um teste de oom1alidade ou acravs de um histograma
dos d11d0$ originai$.
3. Igualdade de varincias. As varincias que co1npem o
fator devem ser es1.atistic:arnenre ig\u1is. A maioria dos
sofrnran:s 6tatsticos apresenta um teste de igualdade
de varincias que pode ser u6li2ado coin a Pu'JOVA.
Caso esses pr-tequisitos no sejan1sadsfeltos. podemos lan
ar mo de uma transorroao nn \'ari\'el resposra, de tal orma
que tenham()$ normalidade na \afivel resposta e varincia ro1tS
cat1te entre os g1-upos com relao varivel resposta. Se-, mesmo
11.SSim, ainda no conseguirmos cumprir os pr-requisitos, pode
n1os utiliz..i r uni teste no-paran1trico equjvalentc, para o qual t'.S
prrequisitos no so rele\antes. O equivaJente nopara1netrico
da ANO\'A o resre de KruskalV10Jlis (Siegel: CastelJan, 1998).

As hipteses a sel'em lts1adas com essti tcnic.l so:

H.,: as mdias de rodos 0$ grupos do estudo so iguais;


1-11: pelo nltl10S a rndia de u1n grupo difere1ue dos dt.'mtltt.
Ho : J.11=J.12= .... =k
H1: J.li* ~lt

Quando h son1en1e un1 fator a ser anali.s.'ldo, diz.se que a


ANOV:\ one-1vqy (uma direo; p.ex.. grupo$ diagn6sticos). Caso
haja mais fatores a serem anali5ados (p.n, diagnstico e gnero),
podem ser estudadas interaes encre os tnesmos (se.'<o diagnstico).
Constroem-se, assim, .i\.\JOVAs com \'rias interaes. Por exemplo,
no caso da 'lbcl.<14.3, se for feita uma r\!c\JOVAque tenha como fa tores

os trs grupos diagnst<:Os e os dois g~.neros (home.ns e mulheres),


dizse- muar-se de uma ANOVA 2 :< 3. N1?$ie caso, a ANO\'A deixa de
ser w1e"-U)' e passa ser denonti.nada r1~0-"'u)' (dois camjnJ1os).
Quando mais que unia vari\el dependenle analis-.lda, a an
lise de \'l!Ji.ncia passa 11 se chamar ~IA.NOVA (a.nlise de varincias
mlriplas).

Co"elafO
O teimo wn:lao significa relao em dois sentidos. Obser
vada uma associa.i o entre duas vari~ei:; quantitativas, muito
til quantificar essa associao. l!.xislern n1uilos tipos de assod
~es possveis, e aqui apresentaren100 o tipo de relao 1nais sim
pies, que n linear. lsto , definiremos un1a medida que julgn o
quanto a nuvenl de ponlos do grfico de disperso aproxi1na.se de
uma reca (o grfico de disperso das duas v:ui\'eis que CS(AffiOS
~tud ando). Chamaremos essa medida de eoeiicicnte de a>rrcla
o, que ir assu1nir \'atores entre - 1 e 1.
Imagine us estud~ quaisquer, cujo c:ruzan1en10 de duas va
ri~ei:; de cada um tenha resultado nos grfiC()S apresentados na
Figura 4.3.
No Grlfioo 1, medida que os valores. da \1arivel X aumen
tam, os valares da \'ari\el Y tambm aumentam; nesse caso, dize
1nos qlle as varlveis X e Y so correlacionadas positivamente, e o

coeicience de correla.o assumir um \1alor prxinlo de l.

PSKlUIAIRIOBSCA

Grfico 1

71

Gr.'lfr<:o 1

Grfico 1

figura 4.3
Exemplo$ de coflelatio de variveis.

t\10 Grfico 2, medida que os ~ruores da vari.ivel X dimi


nucm, os valores da \'ri\cl Ya umentam; nesse caso, diti!mos que

as \ariveis Xe Yso ronetaclonadas negativan1ente (ou so inversamente proporcionais}, e o coeficiente de oorret.'lo ir assumir
un\ valor pr6:<l100 de -1.
J no Grfico 3, os dados no apresentan1 nenhuma tendn

tia, ficando disperso:; aleatoriamenre; nesse Cll.5(), dizemos que as


.:arivcis X e Y n.o so oonelacionadas, e: o coeficiente de torreJa.
o ir assu1nir ULUvalor pr6xin10 de O.

pon1os. eom o objeti~o de produzir uma inormato simplifi~ada ,

Regresso linear simples


Vimos que quando existe uma associao entre duas vari
v~is,

possamos sobrep<.>r essa reta na maioria dos pooros no g:rftco, e


simples porque s tcn1os duas vari\cis envolvidas no proca'lo.
Seem wn.a at1.lise de correlao quisennos qu.'1ntificat aassocla.io eorre as du~ \13ri.\'tis em esrudo na regresso linear simples, de
venlOS 1nontar uttt.'l equao niatcmlica que po~bilite predjzcr ou
explicar uma vruivel Y(vari..ivel resposw) qualquer e1n funo de unla
oulT3 vnrivel X (vn.ri\'d preditora) qualquer, amb:l.$ com um cerro
grc1u de assoao entre si. Ponanto, rorrdatio t regre:.~o so oonc:ci
tos Jogicanlenle inseparveis. Unl no pode existlr sem o oucro.
Dada uma nuvem de pontos qualquer, de configura;io apro
x:imada1ne1lte retilnea, se1npre possi\'e.I ttaar uroa rela sobre esses

podemos quantifica.r essa associao pelo coeficiente de co-r

relao.

Ch.anHtS linear porque a disposio dos ponlOS (cm u1n grli.


fi<:o de disperso) nos permite U:ilar uma re111;, de tal forma que

figura 4.4
Diferentes reias de regresso &ssoeiadas a uma nuvem de pon1os.

ou seja, uma equao entre as variveis X e Y, de tal forma que es11a


equao, que ser cm funo de X, poder predizer o comp0rta
mento da \'<ltivel Y.
Podemos atribuir di\'cn;as retas a uma nuvem de pontos, mas
devenlos escolher a que melhor se a.jusca nlaioria deles (Figw'<l 4.4).

A reta sele<iooada descrita por uma equac;.o matem6ti


<:a, Y = aX

+ b. onde X e Y so no\as \ ari\cis de estudo e a e


1

72 umi.ElKIS ECOlS.
h so constantes na equao. Iremos enconcrar seus valores des
ta forma:

b=Y-a x

'

" " Xj
,(.,,

) 'i

-~---~
li

a - ' ---------

(f 1
~x~
-tt:.J
,(.,, '
n
yl

Dado o c::xcmplo:

80 -

70 1

Y,

5
8
10
12
15

10
30
5

60 1

so 40-

50

30 -

75

20 -

10 -

o
o

'

'

'

'

'

'

10

'

14

12

16

Como enoonrrar a equao da reta?

x,

5
8
10
12
15
~

50

Y,

~Y,

Xf

10

50
240
450
000
1.125
2.465

25

30
5
50
15
210

64

...

I, x =50 ,L.ri= 210I,x. Y1 =2.465 I_x?


,., = SSIJ
j.,.
1

l l

'"'

100

LY

225
558

y = 1tl_=2L0= 42
s
5

= 2.465 - 2.100 =6 29
558-500

b = y-a x = 42-6,29 5 = -20,9

'

7J

PSKlUIAIRI' BSCA

Ento a equao da rern fie3:


1

.Y=6.29 ' x1-20.9

Y.

~=Ul-X -21.9

10
30
4S
50
JS

6,29S -2Q,9
6.298 -ro,9
6.29 10 -2Q,9
0.,29 12 -2<1,9

10,SS
29.Al

8
10
12
IS

6,291S -20.9

80

~2,0()

54,58
73,45

70
60

so

40

"'
20

10

o
o

Para montar a rera de regresso oo grfi<:o. {entos que utiliz.nr


dois pares de ponros (Xi; Y;) quaisquer, por exemplo (S; 10,SS) e (8;

29,42), olatcar esses dois pontos no grfico e lraar a teta.

Regressio linearmltipla
A regrruo linear rnlripra obOOcce aos mesn1os prindpios da
regress:fio linear sintples) rntis lem mais de unta varivel preditora.
de a.>rdo com a seguinfe frmula:

Y= a+ b,x, + b,X,+ b,X, +.....1>,x,


EXe1i1plo: Para analis.'lr a respos1a 1erapu1ica a um novo anlide

pressivo. medida pel::i reduo na escala de Hnmilton (Ham redu


o), pesquisadores conceberam tti:s prt.>ditorcs: valor da Hamilton
no infelo do estudo (1 lant lxlseline), I= idade (1) e !llnero de l!3l3
meatos anteriores com Mtidepressivos (NTA). Aps a regresso.
podt.1nos ter o seguinte resultado hipottico:

10

12

14

16

Regresso logstica
Na regress.i.o logstica, a varivel dependente (Y) dk0<mka
(p.ex., pacientes e controles), podendo os predi1ores (XJ serem re
presentados por vari~cis quantitativas (p.ex., idade) ou qua1itati
vas (gnero). A interpretao cantbm difere de unla regresso li
neaG pois nesta QS coeficientes referemse vruiabiUd:ide de ca.da
prcditor cm relao \'ari\'CI dependente e, na regresso Jogisrira,
os coeficientes exprin1em as chances da ocorrncia do preditor
(K.iplan; Grant, 1996).

Testes no-paramtricos
No va1nos nus cstt ndt r sobre este aspecto da t.'$ttstic.a, uma
vez que h livros exduS\'atnenle dedicados ao 1e1ua. conlo o caso
da excelente obr,i de SiegeJ e Cnstellan (1998). J. chaman1os aten
o para os equivalentes no-para1n-tricos dos testes Leda ANOVA.
\~n1ossomente exemplificar o que um tes1e noparamuioo, usan
do o qui-quadrado.

Ham redu.o= a + 0,2 ham basdine + 0,3 1+ 0,7 N'l:A


A funo da regresso mltipla identificar qual o melhor
preditor de respQ:im. No CllSO, ohse"rand~se o valor dos cC1eficien
res, eonduj.se que o nlintero de uaran1entos anteriores. e no o
ni~el de gr~vid:ide incial lHam b<J.5cline) ou a idade, o fator pre
ponderante as5(>ciado ao suctsso no uatamcnto com o novo antidc-

pressi\'0.

O teste do quiquadrodo (Y,2) o prottipo do teste no


paramtrico. Seu objcri\'O a\aliar as frt.>qncias ou a proporo
de eventos entre categotias. Pata cada categoria existe UlU<l freqn
<:ia denominado esperada (E). obtida a ~rtir da populao ou a

74 umi. ElKIS ECOlS.


partir de algumn teoria, e outra. denominada observada (O) (Kaplan:

pois a predominncin da freqncia de homens um d(ldo

Grant, 1996). O quic1uadrndo uma expresso dessa discrepnci;1,


e S"ua frmula J.1 = t (OE'f-i/ E.

epidemiolgico conhecido. De fato, cm termos da freqncia de


ho111ens, ela pratic-:unente a n1es1na e1n a1nbos os grupos (Casos
-= 9: Controles = 10) ~ mas o mesmo n.:'io pode ser dito enl relao
s mulheres, pois h mais que o dobro de mulheres entre 0$ casos
(5) do que entre o. tntroh.-s (2). As hipteses so:

O leste quiqu.adrado de independncia sel\'e par<l ajudru- o


pesquisador 11 d ecidir ~ duas varive.is esto ou no a~ciadas uma

outra pOr unta rthu;o de dependncia.

Algica dessa prova muiro simples: quanto menor a depeo


dncia cntTC as duas vari\cis, menor o valor do quiquadrado. E.si;a
a hiptese nula, 1'1o (no existe depe1\dncia entre as variveis).
contra H1 (na qual as -...11riveis so dependentes).
Esse teste muito utilizado quando h duas amostras inde

pendentes en1 que as ri~eis categoriais sc. n1ensuradas atravs


de su~ respec;tivas freqn<:ias e, para testar a hiptese, usase um:;i
tabcl.a spccial denominada 1bfla de dupla cntrodti. Nessa tabcla
h jjnhas e coJw)aS e, de seu cruzan1entos, resuha1n as ro&clas. RlJa.
se em rabeia de L linhas e e colunas e indicase unu1 labela de L x e.
Os va.lorcs das casei.as (na tabela de dupla entrada) de\cm
.set hueiiu e resuhar de contagem, e o valor 1nnhno de e.ada easela
nunca deve ser inferior a S; caso im ocorra, o f~St~ utilizado j no
1nais o quj.quadrdo. mas sim o "'t~t de- f'ishl". A amostra no
pode-ser nlenor do que 30.
E>:en1plo: No exemplo de Buchain (2003). casos e rontroles 1nosU'<'t

rama seg\liote disuibui.1.o, de acordo com o gnero (Tabe1a 4.5):

H0 : apesar de uma predominnci.n de mulheres no grupo


de casoo. os grupos so conlpar.'t\eis
H1 -= os grupos no s.io comparveis
O qul.quadrado obtido foi de 1.192 (p=0,275). ou seja. no.

significante: pomnro, no pode ser rejeirada a hiptese nu.ll'I. No


entanto, como uma da~ caselas tem uma freqncia abaixo de 5
(tastla das mulJ\eres oonttole), aplitou.se o teste de Fisher, que j;i
fornece diretnn1ente o vaJor de p. O valor enc-onuado P\lf3 o teste
d~ fishcr foi de. 0,391, que novtunt:ntc no significante., mostran-

do que lio no pode ser rejeitada.

Estatstica multivariada
Como o pr6prio nome diz. trata-se de tcnicas estatsticas que
en~'Olvem

muil.1.S vari~eis e sua inter<1.o. Exemplos clssicos so a

Anlise Fatorial Exploratria, a Anlise Fatorial Confirmatria, a


Anlse de Cluster, a An;Jise de \~rincias Mltiplas (MANO\'A), a
Anlise OiscriLninante, a Anlise de Sobrevivncia. a Anlise Oiscre
tn de Grupos M1ltiplos (rYIDA), enrre oulr:u. So mfod0$ de esta
tstica avanados, cuja apresentao foge ao es<:opo deste lh ro. No

Tabela 4.5
Gnero x caso ou conlfole

Controte

Ca$O

Homens

10

Mulhsres

To!al

12

14

enranto, esses mtodos, assim como aqueles anles ap.resent.1dos,


podem ser cnc:ontrados na maioria dos programas estatsticos para

<:otnputadores, ootno SPSS, SAS, Stata, etc.

COMO ESCOLHER OTESTE ESTATiSTJCO APROPRIADO?


Shanna ( 1996) oont:l!bcu um.a tabela tl (rabeia 4.6). As

V<lrivei.s dependente (Y) e indepedente 00 esto classificadas de


aoordo ooro seu o.mero (uma ou ma.is de uroaj e sua ca.raClerisli<:a
Com<> pode-mos obse.nar. hii uma prOOominn<:ia de ho1nens
tanto no grupo experin1en1al reaso"} co1no no grupo.controle, o
que esperado cm uma populao de p;1cicntc.s c.-om c.sq:uiztlfrcnia,

(quantit.ati\iaou qualitati\'a). t\ maioria dos ccstcs<iprcsentados neste

captulo refere.se a situaes em que tenlos apenas uma varivel


dependente.

PSKlUIAIRI' BSCA

75

Tabela 4.6
Escolha do teste esLatstic.o baseado nos tipos da variveis

Nimero 4e V1rimis o.,....,..,

r,,., lYJ

Nimet1 ft nriiveis
..., ........... (1)

U..1

l&liS'lllfll

Uma

Quantitativa

Clua!ita1iva

QuantiL01iva

Ouaf11aM.a

Ouanti!ativa

Regres.'So

Anlise discMWlanter
R!gresso klgis<ica

Cortalalio cannica

Anlise discriminante de
grupos mlilliplos tf..!QAl

OoJa!i11iva

Test~ t

Regr~o k>gis-:ica

MAN<Y-/A

r.10A

Roi;r6$So m~ipia

Anlisc discrirninant1...'1'

Conelailo cannica

An;)lisc discrmi11anie de
grupos mliltiplos tf..!OA)

MAN<Y-/A

t.10A

f\lais que i.ma


Ouant1tab\'&

Regr~o liogis(ica

Qualita1iva

ANOVA

Alllisa discriminante{

Anli6c Conjunta
Atdr<lOO dt $~tmt i1\Ji6!,
l~nd.1:

Allr:JVA: .t.Mbt'llrvrine: IA.AW/k AnMi:stdc v.:iriinci11 m..lfr111ria.:b; MOA: .bibe d$cli.Tinlll!1!6: grqios n:Ulpl:$..

REFERNCIAS

BIBLIOGRAFIA ADICIONALRECOMrnOADA

J\ll'!\f/\N, O. C.; ~IACKIN, O.; BRYllNT, T: ct aL S101Urks 11id1 wifi~11c~. 2rlCI


<XI. London: R\U Sooks, 2000.
BUCH:\IN, P.; VIZZOTTO. J\.: HEN"NA. J.: et al Rmxlomized conuolled aial of
OOOJ~tional tlu:rupy in palknts tvith U'tatm1:n1~sisrant schizophrcn.i<I. Rt1U1g
8rasikim <k ~iquicurio, v,25. p, 2.6-30, 2003.
CRl!\l~t t .StdciS\al appli,ariorufor 111f b~hiniorol scir11C\'6. Nc\Y Yod::John Wilcy
& Som. 1993.
KAPLAN, it: CR.o\N'f, l. Suulsdc.al and E.'tpenmen!a1 Ded.gn. lo: KAVlAN ft:
SADOO\ 8. (Ed.). Tb.tbook ofP-0\'J1&luy. Baltimore: \\lllllams and Wllkins. 1996.
p.41229.
SHAllMi\, S..Applitd mtdl'OJ'l'lllt lechnfqtii'J. r."ew York: John \'/lley& Sons. 19%.

O.US.SAB, \\!,O.: f\IORE'l11N. P. A. &rorisrir BdsiN. 4, ed. So Paulo: AIUlll. 1981.


COSTA. S. F. /IUTOd1trd1> Rwrmda &rarUrim. 3. 00. So P.tulo: Habra. l998,
fTL\l>\, lJ.. O.: WE.ft.KECi.IA. ~I. C. C.: ACURl>\lt S. Andliu dt V11ridnc1'a: conlpo
t$'o de vrias sitwleS. Belo 1-fori:ron1e: Funda.lo Chrisd1100 Otton.i. 1996.
.".KOfltSON, 0 .lt : SWr\.'I'. D.J.; \\'U.LIA.\1S, 'tA.; t'Jl.uh.dro ..\plk adi.l 1) Adm(
n(stl'O(ifl} t ft,0,110011'4. 2. 00.. S!fl> P.lulc>: P!ooelt! Tbomsoo Leamlng. 2000.

SIEGEL, S.; \S'll:U.AN, N. t.'i>.-1Ps11-0meti* S1a1br.ktf 111.. 8i'JiinWro1 Sd'nNJ.


r\e\'.' YOl"k: PlkGt.1,.,"lll; 1998.

Sf.l\TIS.TICAL PACKA<iEFOR SOCIAi. SOEl\CFS (SPSS). SPSS 12.0fur U'im:luw,,,


CltietS(): SPSS, 2003.

5
Gentica em..p.siquiatria

--

h1.. V1lloso Mtlli""

O.iriotltrllifo

t~l6

Ptkofta1KOfttl6tk. ..

TipOt 6t enudos f"litlCOl6 realudOI "" p.tq~ 76


AtM11t1do1 de enudos ,.n1lc1 flot tr1nto1no1 ptlqulitricM. 18

CoMlu68.81
Refmncit, ..

INTRODUO
Na psiqulatrla. \rios grupos t&n st dfllkado a in~esdgar a
possibe1id1de de o patrimnio gentico do individuo <0nferir
.sUKttibiltcbde para o desen,'Chimtnto de dcc.trrrunados uanstOr
nos mentais. quais seriam os geoes tD\'OMdos nt1st prottSso e
como eAes inttmgiriam com as influncias ambttrob: P'fl a manifestalo do cnpo psiquiiui<o.
O conhecimento dispooWel atuallnentc jJ nos permite inferir

que disfunes da neuroquimjca cerebral estlio subj:iornces ao apa


~cirncnlO de ceitas alteraes emoctonaJs e con1por11une:1uais. Con
s1dernndo que os pri ncipais componenles dos sis1e1nas de
ncuro1r11ns1nissiio (enzimas de sintcsc ou de ct1robollz11iio, 1runs
pormdon:s. rectptores, ses:undos niensagelros) ~o protefn.S, L'Uja
estrutur:i ~ codlfirnda a partir dos genes. parece ra-zo.vel supor que
algumJs varinn1es gniCllS (potimorf1$mOS) podem se .i1sociar com
dtttrmir1ndas disfunes que resultam tm manifestaes

comportnrntn<M anmaias.
A idtl'ltiOeao de variantts gnkas t.n\'Olwidas com o
su11imen10 de quadros psiqultriros pode lomc<tt imponantos
subsSdios acttc'l dos fator~ de risco pan o desencadeamento dos
ITn~omos, '"!idar ou delimitar melhor os a lWlls ton"lT\ICIOS diag
116st1co~. lde:n11ficando marcadores bio16giros e, aiftdt1. anipliar o
conhcnnlcn10 acerca dos processos t'isiopalolgit'O$ r~l t\'i\n tes para
t> :i1>artchnen10 de o:lndics psiqui.triC.'1$.

Nos estudos genticos de 1nanifes1acs 001n1Jo11:imen1ais ou


e~ioclonais, a d~limiu1o precisa do tr:u;o c1ue queremos esrndar
n~<> 11aref11 ftic1I, sohrcrudo porque as cl11J.1-ificnt1 ~iquinicas

s!io bascadn.s em sndromes c1faica.s de Vlllidnde inctrta e


confiablidlde \'ari\el. Podemos iallg:inar. porwnco. que as di{e
rmas na concruuao dos ttansromos pOdem consistir fonte im
po11.1111t de dh"tfgl!ldas""' resublos dos pesquisa$~
As esmtizj>s ucilizadas pua "'~ de um rocnponente ~nas doenas mmtais podem Rt buicamcn1e dasst6c::a
das em l<"~ti<o-<pidtmiolgicas e ~molttulares.
Mais rcttntemente~ outra linha de pt5QUisa gent.1ca, que tam
b:1n se abnu na psiquiatria, foi a ~oofa.nnacogcn~t lca, que busca
estabc1cctr telaes ena'f as varian1es gnicas dlLS enzi1nas que

metaboliiam dcccrmfnlldo pskof:lrmaoo, ou n~ gene$ c1ue cocllfi


no seu ml'Canjsmo de ao. t o dcj(ccho
clnico aprese.ntJdO pelo paciente em uso desse mecUe<1n1ento (rtS
posra temphtlc3 t 1partd:mento de efeitos col.iltenti.$).
O pttStrKe captu' cem (()m objetivo aptCSHW e dlSC.."Utir
~ mtodos utiliz.ldos e os resulrados obdo5 com as pesquisas: ge.
ca~ os $itio:i envolvidos

nmcas e:m ps1q1:1bitria.

TIPOS DE ESTUDOS GENllCOS


REALIZADOS EM PSIQUIATRIA
Estudos genticoepidemiolgicos
Esmdos &am flm17i1s
O pwo lllml p.va im"'P' a e.isdncia de component< ge.
o<o de uma doena l 1 demonsu>o de sua ~ f.imllu.
Esl'5 estudos utillzJnM< de des<nbo qiidtmiol6giro do upo .,.,.,.
ronaolc. Assim. ,.erifica se, de um lado, a frtq!nda ou a pct'\'31Mcia
da doena em famlillres de portadores do tTI1ns1omo e. dt oum> a
frequ:nda desse: mci;rno transtorno cm funUart!S de lndl~duoii .si:u.
dveis. rep1estnt:lll\10S dti populao gtral. Se a inci~nda do ttanstomo for signifirotfvan1cn1e maior no grupo de p..1ren1cs dos doen
tes, pode.se alrn1a1<tue a doen..-. e1n estudo 1e1n rorticer unliUnl.
Adeluonslrn(o do carcer runiJial necess.ia, n1ns n~o
condi..io suficiente pnrn compro\'ar n transmisso g~nficn, pois
dSa :igrcga4o no. l.i1nil1a pode dtorrtr da mesma t.xpostio
ambienrol. Mim. estudO! (()m gmeos e com adot~05 $.\o es.stn
d.li$ para idtnritbr 1 fon<t da coocenuao (amilial.

Esllll1s r11111111tos
Outro esunrgia para se demonstrar o compooen1c gent1ioo
de uma doena, t nj11dar n discrimin-lo do e<1mponc1uc ambicnu1l,

PSKlUIAIRI' BSCA

o clssico esrudo com gmeos. no qual se con1para a concordn


eia para a doena entre gmeos monozigticos (fl.1Z), <:om a con

cordncia obse"rad<1 entre gmeos ditigtioos (DZ).


Este tipo de escudo parte da premissa de que os gmeos f\tZ e
OZ sofrem intluncia ambienud semelhanre, conrudo, os f\1Z so
ge:ncticainntt idnti<:M, enquanto os 02 co111parti1h.am, no mxi

mo, a mel:ide de Stla carga geotica.


Dt-s.-;c modo, cm transtornos dctcnninados pelo ambicn:, a

concol'dhltja e11tre f\1Z e DZ seria pixhna, ao passo que enl d<>en


as genticas a concord:lncia nos ~12 se1ia signific.ativan1ente maior
que nos DZ.
Aln1 d$$, os resultados de- estudos ('Om g-n1eos pern:'ljte

tambm eslimar n herdabilid11de (h2), ou seja, o famnnho do efeilo


gentico na detcnninao da d-ocna. A hcrdabilklade pode ser cal
culada niedia1ue a seguinte f rLnuJa; h:: = "fZDZ + J - DZ. onde
subtroise a conoordocia entre t.tZ pela concordncia em DZ e di
vidise a resultado pela subtra;io de 1 (um) menos a concordncia
e1n OZ.. Esse c.Jculo fol'ne(e a earga do eon1ponente geotioo de
ce11a doena.

Estudos tom 11dot11dos


t\10 inroito de disaiminar ninda roais a panidpa.'io do am

biente d;i influncia do <:omponcnte gentico, utiliza-se a sttat


gia de invesciga.o da doena em indi\1{duos adotados. Esses estU
do.s tm basicumente dois planos principais: no primeiro, investi
ga-se a freqncia da enfet1nidade entre os pais biolgicos e os
adotivos de crianas adorodas que vieram a desenvoJ\'er a doell3~
no segundo, obse" rase a freqncia do transtorno nos filhos biol
gicos de prt.adores da doena que foram ;idotados ao nascitncn10
e 001np.'l:tase co1n os fiJhos biolgicos de pais saudveis que 1a1n
bCm foram adotados logo aps o nasci1nento.
Natw'<lln1ente, esses estudos so 1nllito difceis de seren\ executados., n.1o s pelas questes ticas envolvidas, nu1s lambm por
que exigem bons seniios de rcgi5tl'M de adotjt">es.

AnJ/ises de segregao
Uma vez c.'nstaurda a presena de co1nponc1nc gentico d<:
defernlinada doena. a conseqncia narural lentar co1npreender
o modo pelo qual se d sun transmisso. O q\le se verifia atual
mente que a maioria dos transtornos psiquitricos no apresenta
pad1'o de Ll'ansn1isso compalfvel oon\ o nlodeto de hera1la
mendeliana simples. O fa(o da concordncia enrre gnleos ~fZ. no
ser co1nplett1, de111onstr clara.1nentc que fatores n<>-genticos tnl
b:m inlerfere1n no aparecimenlO da enfennidade.
Dessa fonna, n1odelos quantitativos QU multi(atoriais de he
rana for;im elaborados prcssup0nd a existncia de tra<,'O latente,
referido oonlo "tendncia". Assinl, todos os fatores genlioos e
ambjenmis que influ.enciarian1 na expresso do transtorno o fruiam
por meio de seu efeito sobre a "tendncia do indi.,.duo. e aqueles
cuja "tendncia"' ultrapassasse um lin1iar manifestariam a enfem1i
dade e os que no ultrapassassem, no a exibiriam.
Os principais modelos de uansntisso gentica propostos so:
A. l'tS principal nico: pressupe a exist-nci<'I de u1n ni

co par de aJelos responsvel por toda a \'ariaio gentica

77

na "cendnci.f'. e que <'ISSOC:i<'!do a fatores ambientais, de


termina ou no o aparecimenro da d0<:na.
B. Cv1odelo oligognJco: prope que pequeno n1oero de
genes de eeito moderado atue en1 conjunto devido
inreraiio episttica (um gene afetando a expresso de
outro} para detennlnar a susret:ibilidadc ao transtorno.
e. ~l odel o poligojco: neste modelo, grande l.lmero de
genes e fatores ambientais c.'Om efeitos pequenos, inde
pendeotes e adilivos. oonuibue1n pam a "lend1\cia" que,
quando ultrapassa un1 limiar. ex-pressa o transtorno.
O. flllodelo misto: neste modelotanl'o um gene principal como
polige11es inllueociarla111 na etiologia do uan.storno. llaveria um gene principnl operando conrra gradienre de
influncias po1ignie3s menores.
Para testar os mod1os de transmis.-lo gentica nas doenas
hereditrias, realiiamse as anlises de segregao, nas quais os
dados de gtne.aJog:ias so avaliados, obscnrando-sc as freqncias
dos quadros nos irn1os, nos filhos e e1n oulros parentes e con1pa.
randoas, por nlrodos estatsticos) OOln as incidncias esperadas
em c1du modelo gentico especfico.

Esrudos de gentica molecular


Na.tenmtiva de identificar precisamente q u~'l.i s seriam os genes
d!! suSL-ctblidade para cert a doen.a, os pesq 1.li~adorts lant1n1 mo
de tcnicas de biologia n101eculat que viabiLiza1n aJgu1nas abordagens in\estigatrias.
Desde que .>\very, "'lacleod e }ffacCarl)'.. eni 1944. demo1\SU'3
ram em experimentos com P1tetunoc:0'1S que o cido desoxirribo
nuclico (ONA) 3 molcula que arma:r.ena e 1rans1ni1e o cdigo
gentico, a pesquisa cm gentica n1olet.'Ula1 realizada eom esse:
malerial. Para o estudo do DNA. necessrio que seja re.aLiz.ada sua
extrao. O material mais comu1ncntc utiJizado para a ob1cno de
DNA para as pesquisas de ge11tfca em humanos le1n sido o sangue.
Ae.xua.;o do DNA indui basiamente os seguintes procedimentos:
1. Li.se das clulas (c:itlise); <~
2. Pul'ificao do DNA, se-parando-o de 1naaon1olcu1as
concaminanres, tais como protenas e RNA, por diges
to enzimtica e/ou processos fsico-qumicos.
Aps a extrao, o DNA ann.atenadoen1 tlnperaturas abaixo
de - 20'C. Uma vei que se prerenda estudar derer1ninado
polmorfLSmo gentic.'O, trabalha-se o DNA urilizundo-sc a trnica
deno1ninada po~rntrast' du1t reaction (PCR). que foi criada por
Karr; "fu.llis, em 1985. Assim, iniciase a genotipagem do indi\li
duo para suber quais so us suas vuriantcs do detenninado gene
que est sendo estudado. O 1nlodo de PCR pode co1near 001n
quancidade nluito pequena de DNA original. Durante o processo de
PCR, o DNA original copiado pela enziina chamada DNA
polimerase. que dupHca a cadeia de DNA. GemJn1ente, s uma pe
quena parte da c.Pdeia de DNA copiada usando o PCR (.p parte que
contm a variante gcn1ica a ser estudada). Esta pane seleciona
da por iniciadores. que so cunas cadeias artificiais de ON,>\. que se
ombin.'lm exntamenre rom cada regio terminal da p.ine a ser co
piada. O pl'O<.'t!SSO de PCR consiste e111 vl'i~ eiclos, geralmente de
15 a 30. Aps cada cjclo, a quanridade de DNA dupHc.'l. Assi1n1 aps

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

PSKlUIAIRI' BSCA
BlACK, D.Yl et ;li, A t.im.ily $t~y of Q~ivcwmpulsi\'C diwrder. An:hiVff of
r.:i2. p.362<3"68, 1992.
BWM, K. ct ;il. Allclk assodltion -0( hum;in dopnmine 02 n:ceixor gene ili
alooholisrn.Joumol efle!lmmto111\fOOirol 1Willton, , ..u;~ p,2055<2060, l990.
CMX>RET. R,J, Elicknce for g~etit inberit.tru:e ot primary ;iifecth-e disorder ir1
(;('~ ~'Cliial1)',

:11!0ptces. Amcrioon ,Jauma! nf Psyrhirt1ry, " 13.'i, p.463-466, 197$.


f.ADOREI~ R. ec ;ti, :\dopti)ll s1ud} dent011.iu:i1ing l'A' genetk p.1!h\~i'l)'ll l drug
flhuse. Nchii'd <f C~ Plyd1liu1ry, ~.52, J~.4252, 1995.

CAAE'f. G.: C~f\IA.!{. 1. 1.Artd)': ne...research anddlanging roncepis. New


Vork: !(e-~ York Rawn. 198J.

CROWE. R.R. e1 al ;\ famil) Wl<I)' of p:aoic disorder. Ar<'.hl1't.S ofCcll('ftll l\)V1iarry,


tJll, p.l06SL069, 1983.
ROWE. R.R. cic aJ, 1\ Jinbge sntdy o(panic d.isofder. Arn'1~ of<irnl't(Ih_)'Cl;M!rry,
~ p.9'33-937, 1987.
l:Ol.~N. S.E.; RUTI'l!R, llt lc1f:1n11le 3'utis:u: 3. ~etic i.tudy 1il 21 h~ln 11:1ir:<.

J(ICjm!Jf ofChi!d Piyd111fl>!)'and P>ydiit:lf)'. ~ p.297321, 1977.

f0r.180NNE. E. Tlte e-pidemiolog) of :iutis1n: a re'Ie'i'.'. />.;)\'.Jtologiml t\fOOcbtl',

.''.? p.769786. 1999.


FYER. A.J. ti 31. Runili:il Trnnsmissioo or Simpk l'hobbs and Fears. /11thil\'$ of
p,2S2256. 1990.
GOITES-~tAt\, L.I. Schi:ophmtin g<~it: dll::orig:im{/ m.id.nm. Ne\Y \'01li: \\'. H.
Frtet:n<in, l991.
KENDLJ:R. K.S. ~ s i. 111e ge11~1t epide1t1i()l~ (){ b11lill'li3 lli'n'O~:l. AimriMn
Joumul 1Jf1'$)"11iatry, \.l"iS, p.1627 1637, 1991.
Kl-:SDLER, K.S.; PEDEHSOK. N.; J()NHSO~, L A pliot S"o\~6h l \'ICI sttnf}' ()f
affei\'t illness, induding bospi1.al and-population~ asce-nained .subs:imples.
Mlti1'tt ofGtM'al J'-0\11/aoy, ~ p.699106. 1993.
KF.NDl.f~ K.; GARDNV\, e. TI~ riSI: (f)t psycliialric: di$():d~ i.n rtl:lti~6 M
(i('11r1e1( ~intiy, !.:!Z.

$Chiioph1ei;ic <ind l'(lt'llTQI J!f1)11:1nd)): :1; w 1n1xll$Qn of 1hn:e i:ndtpentlcnt ~l.kl ~.


l~ycfioJogical ftifiicinr., v..27. p. 41J.4 19,1997.

LENMC.. M.C. <:t ai. Psychiauir:disordcrs in fim dcgree rclam't.S oI cb.ildrcnand


adoksctnts with obsessive oompulsi,c disordcr. Joumal oftht AmrriWI Aoidrmy
ofChifd nnd 1\dol~1 P$)'rlti;r, ~ pA07.412. 1990.
MAUl<>TRA. A.K.; ).IURPtl'r', G.f.I.; KENNEDY. J .I_ Ph:trt11:1coienetit s o!
psycbouoplt drug respo1~t. Anti'ti'oon Jouroof oj ~hiotry. \.161. p.780:196,

87

.>.UO-ll!LON, L.; VN..Li\D.A, 1:1. Gtnctia oi bi:pol;lr diK>ttkt RC'li&U! Btruikiro de


~iq;.iiG1ria .YJ. p.26, 2004.
~'UHLE. R.:TREr-lli\COSTI!. S.; RAPCN, J, The gcne1<:s of amism. lt.tlcn,,, \'.l 13,
p.472'486,
.NESTADT. G. ct ai. f'amily ~od}' o{ obscssh"C'-oompulsivc disordcr. Aithill'.S of
Central Ps)-.:Jtiofl)'. ~ p.358-363. 2000.
NOBU:. E.P. The D2 dopamint receptor geDe: a f\!\ie\,. of amdaoa srud! in
alooholism and phenot)-pes..~lro.~of. ''.16, p,334S. !998.
NORTO:i. N.: O\\'EN. :\t.J. Can ~e Ond 1he genes th.at pred1sposes to
sdll.tophtenb? ln: M00.!'1/1.J.0, C. et ai. Sdi1'!:0phwu'a: thallengl~ tbe orthodox.
Loodon.: Taylor & 11hlnds Group, 200'1. p. 1.7.:22.
~0\'ES . R.J.; C~N, C.; CRVIE, R.R. A f:imny Sl(udy ci teneralli:OO :1nxlly
di~rder. Ami'nt'1111Jbuntl o/ Psyt.11i4lry, V.144, p.1019-1024, 1987.

OGfl.\IJF.,A.D.; BAl"f'F.RSBY,S.; RUll8, \~. l~lyntOrphi~n in ~iero1<ini11 tr.1rup0r1er


gt1i.e :1S$(Jd:11ctl \rilh $u$t.cf!tibility 10 n1:1p r dep1i:$$:i<ln. lalt't', v.347, p.731

733, 1996.
PAUlS. D.L C4 <il. 1\ family i>1,Udy l> <>l~i.;i\'<:Cl)flt(!Ulsh-e di~rdc::r. Amcriwri
Juwmil o/ f'j.vrl1ullry, v.152, p.76.Sil, 1995.
PERICKVAXCE. ~l.A, ((<il. linkage ROOk-s in familiai !Jzbcimer distase: t llic11ce
d1ro1lll,)j;01nt: 19 link;igc. Amrri1Yu1.lmernul n/ llumm1 Gc:ne1ia, v.48. Jl.1()34.
10.'iO, 1991.

PERNi\, G. ('l ;i), P;1nj <i.U:ltd;s; :l t\vin .study. Pit;rl;Jii(ltl)' Rc.str1rdi, ~ p.69? 1,
1?97.
RIS0-1. N.; 80L1'Slt:CN, D. A manic dc::ptt'Ssi~'I:' ltist~ 1'Wlrwt Gau:tics, tl2..
p.3S1-3S3, 1996.
Rm'O. E..R.: F'R.EEMi\N, 8.J.; ~IASONBROTHERS. A, Cooeordantt for tbc
syndromc oraurism in 40 pairs ol oftlictOO l'\vins. 1\J11oica11 Joomcif of Psyt:hiaft)'.
l:.142.. p.74-77, 1985.
SHEAAIC1'0N, R. et aL Looal11.<1lioo ola susceptibilil}' locus for schilophrtnia
on chromosome S. .~11Wre. \'.336. p.164--167. 1988.
SKU. 1. t l ai. A iwln stud)' oi DS!'otllR :in:dtiy disorders. Arltt PJythiaoU
&t1tull1111\ia11, v.88, p.8592, 1993.
SfEIN, o. et s i. t':iinlllal :1~res:illoo oi e:iling d6t'de1'S: .-e~uhs fro1n n001u10\led
f:imily s1udy of b11h1ni:i ner>'OS:l. /J1tr111d!l-011d Jourr:uf flf Ellting D/N)n/trs. <i.26,

p.21121S. 1999.

MfllAA.'iGAS, K. e1 s i. Runill11! tnuumlsslon ()f sub!nanct use dlsocders. 1Whl1't.S


-OfGMtrcl l\)'dtfarry. v.ss. p.973979. 1999.
MESS.>\S, G.: VAU.ADA t-1u-10, ti. 111e role ol genelics ln s kohol dependeuce.

TORGF.lt'if'X, S. Ge~il' :lel<l1 in m11der.'11ely !'.e:\ett and 1nild tiffectk! lllitlrderit


AtdthNr{CNltftll P.fyds&l!t)', \'.-13, p..222226, 1986.
VON >:NOR.RJNG. A.t..; Q.ONlNG~ C.R.; OOHW.N, !'oi. An :idoprino $t11dy q(
dept~S\'e d istll'dtrt and 5uWt:it1~ abuse. Alcld1'd o/ Gtneral PJ)rliia!I)'. v.:JO,
p.9'13950, 19Sl .
\Vt\DF., T.D. ! ai. Anortxi:1 nervoo:t :1n:I n13j(1r deprt'$Sion~ sh:11ed ~ene1ie :u1d
environmr.1i1:1! rii;l f;,a(lf'$. Atnrrirnn Jmuncl ql'l'$Jdilt.:11J', \: 157, p.469"471, 20[)0.
\VENDER, filLi l.'ErY, S.S.; ROSENTI !AI., O. P3><itli;1tric ~1~ in the biologic.al
.-rid ~lopli\-c: !:1milics of :u:k.ip:ct: individ~ls \Vith ~'C diamlcf1. 1Whivr.t <f

R'r. Bntt. PJ.iqulotr., Y.26, p.54-SS, 2004.

Gm,cm-/ ~\'hi<w.r. ~ p.92~9'2?. 1966.

MGUFFlN, P.; KA'l7,, R.; HVfll:llFOR.0, J. N11twe, nunurt! :m.d d~p1rc~si.,n1: 11


h>.'in si:l.kl)' P$yf'/'il1t~1/ A!l;'drinc:, rJ!. p..329-335, )991.

MF.NOl.EVil7,. .I.; RAINF.R, J.O. Adt)jlliOn 1tutly$11r 1l<lrl ing i:;cneziccr.1n\mii'!;ifm


in rnanlc-deprt.ish't" i!IDeSS:. 1'lut1ut, 'o!.2~ p.127329. 1977.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

PSXllJIA!'lll.I BSICA

A dilmnciaio das 'ios genitais< da g<nUlia mtma ()(l)f


sob inftuaa de
substlnci1s circulan1t':S no fe10, du1an1c a vida intra-uterina
(Langman. 1977; Wajchenberg, 1992). No p1estll(3 desse fator
~ p1ralt:lamen1e ao drst:n\-otvimento gonacbt

indut()r, o nndrg>no eral, dse a di crcndn~.ilo dl\S vias genirais e


dn gcnirba ex1erna, n<> sentido masculino; na sun ausl!nca, a e\-O
lut.50 1>3r11. " rnracteriiaiio feminino.
p<>ca do nn!lcilncnto, ento, o l.'IJ)( ~cl ho scxuul, masculino

ou rendnno. J est forn~ado ant1tnika e (unclonnhnente.


Aps o nascimento, a marurno dos eixos honnonais e ~r

~'OSOS, rt3pon~3\'l'.i$ por mudanljaS anatmja1:' e fi'tolgicas, Se.n


ta. a1~ a puberdade, quando. e sob a influl:naa dcs.sts xo$, ocor-

rem a manlfll(io gon3cfal e as carncterislr..s H:ruais teCUndrias


que:. uma \ f t uiabt:lecidas, &.terminam. no nf\-el socrdtim, a coodu$io d dtfml(io ......t

ur - e outra in1tradonal - o - . i t o de r<la(o 10, na

.. dt d1lrencialio. dtfiniioA influncia. mlronl, j presente MUI ue. manifesta-se por


mdo das np<aalh.,. familiam cm Jtla.lo crienU(o sexual da

aiana Thls expec.uti\'M pennanecem por toda a tnfoda. conoi


buir~o pAr o descm'Oh-imento do papel sm.iat: aos meninos cabe

o tXlt>fl dt l1omtn1, s vezes de otadto, que decide. 1><'lnicipa ativa.


1nc1ue. c1npreende, oonquista, sem trejeicos ou manchismos e oom
11 sc:ruibllidadc i;ob controle. J\s mcninr1111 cube o papt.f de ntulher,

carlnh0$tl, in1hnist.1. sedutora. sensvel, scn1 1nan ir~1aes agr~


vns ou violentas. This padres - adquiridos de orma natural e im
pl(cha, cm vrios n f\ei~ sociais - so dctnlh:idos em inreressantei;
ctlatM dt Aris t Bjin {1987}, a respeito da. forma como as culru
rM oddcnc1i:s lidam com a sexualid.id~.
Quanta mais o indhduo amdwttt, rrWot" a inRumda dos
-.lom ..,.....,, """" o popd suu.al.
E1<1nen1os anuopolgioos"' odwn lipdos, dt modo bran
gcnct:, (onna mmo a sexualidade \1\-mcilda cm dif~n1cs cul
turas (Grtgen:en, 1983}. Esses valores externos lntemallz.ados, as
sc>dldos ~o dcsenvol\imento psico&gico do indMduo, conferem
lhe a identidade de gne.ro.

oje-

busca do prucc.
O amor pode cnvol\e.-o ato saual. mas ttanstt:nde stu .tis

niliado.
Em linhfts gerais, para Freud, conforme oompilito (clCl\ por

Dlrktns {1972). o descnVOl\imC:nto da lil'.Xutilldde i1n1>Uca C'\'01~-o

fisio4gica, dettnnlnada 1>0r zonas ergenas (ionas produtoras de pra


ier} e pelo cscnbclccinl<:nto de interniio com o obj..::10 de interesse se
xuaJ. Eua cvolu~o se dj pela.t fases ou etapas PJ-ge:nlta$ e &enital.

Ate1ao 1
Apnm1111,_do~~t10JlltOC!Ofl't
O!ltCa de dois
dt lr:Wt
1 f
lfllt. q,ie ~ JO ntscrrne110,. 1t111gt .....or impo116ncll t

do""...,..., a

aru

s.g..ce

fpo1 do Cloll'Nml (por volta dos 18 ' 24 ms..1. t~ondtndo.1e

l1&11nos de Idade. Aterceira e "~ime tese do de1enYolvimen10


pr111iw1I da 1exualidi1de ia uretral ou fk.1 Idos 3 tot S 1nos
dt ld1cte1.

Desenvolvimento se1ual psicolgico


A 1>anlr do SUlbelecimento da base anrul11nlcu do se:<o, ini
ciase o dcscn\1olvimenco e n defu1i3o sexual psicolgicos: identi
dadc de gnero, ou seja, Jen.fo qut o individuo re-111 d~ sua maJ~'1.IJini
ddclc <Ht f!!minir1dodi! {Kaplan: Sdock. 1984). Esse vir a ser sexual
tem como ponto dt p.tttida. alm das caracteristic:.'ls anacmicas do
ltXO, :is expect.ativas dos meios sociaJ e fumill.nr onde est inserido
o indMduo. """' maau somliroof.lmdl.v QU< ~ o proces.

481

to1

/\o final dJ tcreeiru fase, a criau e1t. e:1n tese, apta a mol
ver, prUn;i.rtruntnlt. seu complexo de tdipo, conceito criado por Freud
com base n<'I trngdi:a ~ S610clcs: rupo, n::l de Teb.u.. IMtoU seu p.ti
t casou.se c:om su.-i mlt, tr'32t00o, oom isso. a pesce e a dtsoL"'I\c) ao
""' ..,...., o suiddio da mHsposa, sua cqu<ira "olunmm <.,.m..
rou .seus pn5prioJ ohi5. par mnorso) ~a Cllt!O'aio de ttUS filhos.
O id ~po. que matou o pai e GlSOU~sc com a mc, rtp1tsien
u a ruliia\'l<> de nosscs desejos infantis. Em outm pal.avrns, na
fase f-tlica. a criar.a fonna com sua. rne e teu paJ (ou com quem
faa o pJpel deles), 1rfadt de amo~ dio, inv~ e fJnla~laJ amoro
sas e agre$Si\'11.$, o que conscirui o ndeo do Bclipo.
O cun11)lt:xc1de dip:> no s o amor do n1cnlno pclu 1TUic e
o seu dnw e Inveja do pai; ou o amor da lnenina 11elo 1>nl to seu
cin1e e invcj.1 do n1tic. Para ser an1ado pelo p3i. o 1nenino tenta ser
con10 a 1nlle (passando a adotar atitudell feminlnaJ). A nlenina.
objetivando o amor da me. adota aticudes ma.seu.Unas. NJo 1end?
sucesso. t-l:t sub!thui seu objeto de amor. passando diesrj.1r o p.11..
A 1csoluo deu< compl<xo dtptndt 1"'110 da cnan:i romo
dos ...., p.'lis. No m<nno, o complem 5Cr '-.nodo pdo m<do da
casua>o (como <llSds<> pdo desejo-.....). I' mtnlna, solo~" dali pelo cna>nlrO de um parttiro. rom quem pOSsa, p01enc:ialmente, reparar 1 ausncia do pnis (por meio d05 filhos).
A no-~soluio deteonina quadros patolgicos, os quttis $Q

dcscrhos niali adlnn1e, neste captulo.


Por ~oha dos sets anos de idade, n criann enlra no pe:rlodo
de latncin, no qunl n sexuaUd!Kle. emborn presen1e. n3o ite cxpres
S<I por nova~ 111ani(ci;tac.-s (dos 6 aOIS 10 anos, aproxirnnd111nenre).

Ate ni I
A M~ ultrfPa5S3 a ~ri geiwhdlde t W ligada ao lfi'ftO
........ Otr.ando ~. no&Mltcw'llM Utdfao~
Nosio ..... snioh~peic~diM:MIMillawJt.

1':1 infinda, h manifestaes de allvidade sexual aJja C'\'Olu

o estnbclett p3dl'ode iJi\esWoonose coolpon:uncntos nos adul


los. O dcsenvol\imenco da sexu3Jfd\lde ocorre. p:iralelan1en1e, em
duas vi.11,\: u1na pesso.:11- aim base fuiolglc11 n11 c:lnborniio do pra

Ate1ao 1
M~dldttoolllOMfjliiiOltOdosC*. . . . . . . . ltC......

llOlll. ,._,._ geMaf propS.eoe m, esardo o dtwttoh+


mdO M:IOJll Vtlbdo tleiio do oti,eac> bfAI de ~ 1 Mf
t51lbtlleidl eotn ele..

Formtida.( as b..1scs fsi<:a e psqui<:a na inflincl11, nn ndoles


cncia que cclode1n definies e dificuldades do dCSCn\'olvlrnento,

402

lOUl EUJS ECOl5.

a p;llllr do 'I"" ,. 41 a idtodade smial. bbornlto subje\.. do

pruer 1 bu1<1 do objeto (panriro).


Frtud (19731cx-jem1905. qU< como roiu<qnda
da inlens;dadt de alguns componenles ou de satisfa(es premam
ras. produze:mi;e fixaes d11 libido (energ_ia dos insdn1os seKUajs)
em dc1c.rn1inndo,; pontos do desnVlvi111en10. A esiicS re1on1a (re
gressiio) 11 Jfbldo, quando ooorre represso p()Slcrlot. Freud tambm
dcn1<1n11ltOU que o lugar da fixao c1uuo a~pcc10 dt.'<:i!li\'Op;ua a
"'elei~o

da neuro.se, ou seja, para a rorina que odota a enfennidade

p0$terior''.
Segundo Codcrch (1975), ai pcn-crSM 111mbm dcrorrem
do ~"Ol"V1mento libidina.L Ptr.'trso stJual. no rtkrencial psi
canaK1ico, ta "'lha de um obje> ,.....,1 dpifl<O pamal, que
rdlctc bmimdo dr:scrwohimm:to da libido. Origsnalmcn1e, esao
indllldas nessa ratesoria a homossexualidad as alltr:ll'6<s de per.
$0nalkladt,
E.nabckdda a identidade de gnero, a panr das au1udcs

partnlal$ e cuhurai! associadas ao desenvoJ\'in~nlo SCU31~mtiro,


cabe ao lndi\1duo o aprendizado do compon111ne.nio camaen'.nico
de seu 11cxo e do sexo 0p0sto, ao que <:han1a1nos pfi1)e.I de g~nero
(Kaptan: S.t1doc.k, 1984); este pode ou niio str coin<klcnte c:onl a
idcntidndc de gnero.

COMPORTAMENTO ERESPOSTA SE.XUAl


Anda na a1ualidade. detennioodo5 t'OfDpoffilrMnlOS sexuais

forma iruufi.
geram. p<b falia de iofonnao oboliL>dJ. interp~
en6ne-as e "'~ sofrimento, em munos casos. Enlrt eles. enronuase
a masturba.!io, a homossexualidade, o sexo na ierttirii idade e a
1'tspcsu1 sexual.

..aalm<nlO oonsid<ndos doenas ou estudodoo de

"""

Mastu1b1o
A m:inlpul3o genital, para auto-estlmuJ3t;\10. inicia.se por

\-Oha dos l8 meses de idade.


N1 pubenlllde .sob ekiro dos hormnlol sc:xuis. ocorre o
dnem1>Mmen<o das ear.Kteristicos ,....., serund~rias a possibilidade do coko e do 0f8""'0 Entte1onto. por lmpedimen1os ...WS
t/OU pasoiis. a realizao do ato sciual com piruiro pode ser
diKu.ltada, o que gt1'3 tenses e fantuias. bberadas poc meio da
mas:l\1 1'bft(~O.

1'

ris<o de coo1unin>o). Aquase tO<aidade da pcll>ll\'iO mascui


na e dois a ir& qu.anos da fitminina praticam o aio muturb.'lllriO,
em alguma q,oo, da \Mia (l<lnsey: C.bhard, 1954: Al>do. 2004).

Homossexualidade
Consiste nl'l

Ettabeleeidt ewldade s:e11ual 1egi.1ler, a mastu1bl0


sub1ritulda pelo coito, mas no nec1swname1111 dlbta de ocorrer.
Otto m1s1Urblt6no ' pois, l)ar1t do ...,_,'o'Olvimtnto normal

s:cx1.1C1l - exclu:;ivn ou prefcrendal - por

"""""""

ou uma holtl01$H\W ftminins. tTtjtos mascubnm. EMt p.'tptl de


~nero ir ,. deRM"Ohtt de ...roo com aracmisllcas pessoais e
do grapo ao qual o(a) homos:sexua:l \"enba a se lncrir.
O que difere o hom05SCXual do ttanscxual ou do tmtilf n.io
a escolha do objeto sexu31, 1nas conlo cada qual estabe:ltce a idcn
tidade sexual e a ldcn1idlKle/papel de gnero (ver ;,dian1e, cn11rans
tornos sexuais e lrnns101no:; d11 identidade de gncn>).

Alm dos honlossexuais e heterossexuais exclusivos. ht\ os que


tm ati\idadcs hon10 e hercll)S.$CXUlis: nJternadn,~ em dfC'rcntcs fre
quncias.
Sabese <111e a homossexualidade ororreu e1u tod.:is as sode
dllde:s. ria antg.i Crkill, a homossexu.:iJidade ma5CUlinll tni esci
mulada e consistia pnkira comum de muitos homens que mmbm

mantiobam relacioNm<ntos beterossmms e COIUli1ulom l1111Rla.


.>\ssim 1amWm foi na sociedade romana.
Afoma~~tisodtd~~cncaramahomosxx~idadtc

os homossexu:us n1ud3, segundo a cultura e a. poca. ~; Btjin,


1987; Gregcrsicn, t 983). nn10 assim, que h alguns anos, essa oricn
tao sexual deixou de ser considerada doena ou tmns1orno, a
menos que t-;:lUSC sofrin1en10 ao ind~duo (APA, 1980).
Ao longo dos 1cnlp<>5, este tipo de orientao (oi 1nais ou 1ne
1~os tolerada~ (Onfonne a.~ diferentes c.l\Ujz.aes. Nos dias ntuais, a
homossexualidade ru1o repres:en1a doena e no hd comprovaflo
de que, por $ $ \'IUmcnte O risco de psicopatolugta.s. f.s:leJ tilcoS
so maioru quando as dasaiminaes pessoal. familiar ~ social
incidem sob< o individuo
A i.n~ sexual homoenSrica mais comum do que se pen
sa e no pttnuD3. nettsSariamem.e.. bomos.sexuahdade na \.ida
adub (Kiru<)\ 19'48).

Ateni I

t11rt1~.Jlo

pes.-soo do 1l'W$n10 sexo.


Tunto n liomoSStxualidnde m:.lsculioo - muito mais eS<udnda
- quanto a feminina nJo nprescntam padro nko de compona
mento. mas \irlols formas (ou grupos) de carotteristicas: no necessariame1Xe 11D
""""'6oo de\-. ter tnj<KOI afemiMdos

At e1io l
Ac11111 admilidil hoje pata a ctif!nuo sexual m~fll t oto
h6 C$1udOS conclusNos nU$18 res!*to. Cogitain90 1i.OOlspos-;Oo
genMK-. inRutnc:o11; nev1oendcrinas. eqierinciM ri11M11niliaret
dllarto 1 lnfjnda a aprendila!;cm.

dl ICMdlde se.uai hur.ana.

Sexo 11 terceira ila~e


M mrM-ririo da amdicr popula1, a m.asrurbaio n.io ac-....
reduJo da pot~nda sau>l ou doena n>Cn1al. Alils. s pode "''

considtr1d1 o;1ntoma de doena se adquirir c:ar.ittr oompul.s:h'O, ou


seja. A.e oco1Ter a perda do controle desse ato.

Desde o advento da AIDS. a mastu.1b.1~5:o solhria ou enue


parceiros passou 11 ser encarada como fo rn111 de sexo profegido (sem

0 SUO na 1cmeira idade

r tema cada \U nWs abofd1do e

metecedor de interesse pela repercusso. nos nJ\'eis social e psirol


gico, que a idi!de av:ift(ad11 suscirn.
A menosw1u1111, nas mulheres, e a diminuio d3 rtllpos!A se
xual. nos horne:ns, fnze1n parte do ciclo ~ital. EntteLanto, nno hn1>e

PS>JUIATRIA BSCA

dem a manifestao da sexualidade e da atividade se:tual na velhi


ce, 11 qua} se adapta s transfonnaes fsico/mentais.
Essas nl.llifestae$ ainda so socialn1tnte 1u.is aceitas no

homem idoso que na n1ulher ido.sa. O 1nesmo se d em relao a

cas:!mentQS ou unies d~s com pessoas mais jovens.


E1n linhas gerais, o idoso \'ive a stxuaHdade compati~cJ ('Om
sua faix.1 etria. Nesse momento, a quesfiio d3 intimidade funda
mental: na \'clhkc improv\'cl a ocorrncia de scxua1idaclc sem
lntinlidade prvia (Busse: Blaier, 1992; 1\ bdo, 2004).

Algumas interoorrncias clnicas (p. ex., diabete, artrite e uso


exces-i\'O de lcool) podem interferir no desempenho sexual dos
idosos. Outras, >1110 pros1a1etton1ia, histercttonlia ou 111Slettontia

no afefam diretilmenre a alividade sexual, mii,s podem ter interfe


rncias emocionais ou psquicas.;\ dOCnija eardiovascul<u; porxt 1n
plo, 1eva nluiros hotnens a temereni un1(novo) '\'!taque do cotao"
durante o iotercurso sexual, o que , geralmente, in1prov6vel. Ques
1ionar e afasrar os mitos tambm e, sobretudo, fun.i o do mdico,
especial1oenle porque o aunlento da 1ndia de idade e a diminuio
das 1axas de morralidade e natalidade - com o progresso da tecnolo
gi.a i:- da cincia mdica - faro com que o segmento populacionaJ
de terceira idade seja rnda vez tnaior.

Resposta sernal
No homem e na mulher h seqncia de manifcSta()es fisio
lgicas deoorrentes da estinlulao se.'<ual.
As (ases do cjc.lo de resposta sexual propost..1.S pelo Manual
diagnstico e estar1:(tico de rransromm 111enrai$ (A~. 1987), por ori
e.otao de Kaplan (1974) 1 so algo dife-rentes daquelas apresenla
das por ri.i1:isters e Johnson (1966), ou seja, ~irao, plat, orgos
mo e nsoruo. So elas:
Fase 1 ou apetitiva: fantasias sexun.is e desejo de ad\'ida
de sexual.
Fase Uou e>:cjcao: seosao subjeti\'a de ptaz.er sexuaJ e
manifestaes fisiolgicas concomitantes (<.:onesponde s
fases de e:<cilao e plat de ti.lstets e John.son}.
Fn.se Ili ou orgasolo: pioo do prazer sexual, manifest.1do
por meio da queda da tert$<i Osexual, ass(l<:iada oonrra
.o da 1nusculatu1a pc:rineal e dos rgos reprodutores
{cortesponde fase de orgasnlo de ~l astets e Johnson}.
Fase IV ou resoluiio: re.laxamen10 geral e sensao de
betn-esrat {oorresponde fase de resoluo de l-tasters e
Johnsoo).
As Tabelas 26.1 e 26.2 apresent;un as prhiclpais n1udanas
fisiolgicas de cada (ase do cido de rtsposrn sexuaJ masculina e
feminina.

CLASSIFICAAO
P'dr<1 aumentar o nivc) de sua excitao sexual e atingir o or
gasmo. o ser humano lana m-0 de uma srie de procedimentos..
no necessariamente ridos como patolgicos. Connido, insuficiente
informao disponj\'el sobre prticas sexuais prtvttlentes na populao dificulta o esrabeleci1nento do que seja norolal neste rnnlpo
(APA, 1987}.<\ntes de Kinsey (1948}, a conduta hererossex-ual

4lJJ

monognl.ic:a, con1 excitao exclusiva dos rgos sexuais prim


rios, representava a normalidade. f\tas ll$ pesquisas dl?S.5e autor, apre
.stntando a i.ncidnda de djfere.nres p1lkas sexuais entre S norte
americanos, oomeara1n a mudar tal pretni!:sa. Desde ento. a obra
de Freud (1973) refer(nte ao assunto. e escriu1 no incio do sculo
X.'(, suscitou renovado interesse, outros imp0rtantes trabalhos fo.
rom publi<ados (KralftEbing, 1950: Steckel, 1953: Kinsey, 1954).
Com isso, os limites entre normalidade e patologia sexual comL'<ja
1~1111 a se estabelecei; assin1 corno o ronctilo de que esses tlinltes so
~riveis, de acordo con1 a <:uJrura e a poca.
Uma ve1.delinidos, os transtornos sexuais passarilma ser agru
pdos. caracterizando diferentes classificaes, baseadas eJn cril
rios distintos.
O OSf\t-lv:rR (Al)A, 2002) di.,ide S transton1os sexuais cm
lrs grandes grupos: disfunes sexuais, parafilias e transtornos da
identidode de gnero (Quodro 26.l}.
A CID-10 (0~1S, 1993) divide os transtornos sexuais da se
gulnte fonna: djsfw1es sexuais, tra1is1omo.sda Identidade ou p."lpel
sexuiil, transtornos da preferncia sexual, trans1om0$ psicolgicos
e comp0rta1nent0$ associados ao dcsenvolvhnento e orientao sexuais (Quadro 26.2).
Com base nas classifiaies propostas pela CID 1O (0)115,
1993) e pelo DS'.\t-IVlR (AJ>A, 2002), os transtornos sexuais po
detn ser agrupados e1n cjnco grandes categorias:
1. TrMstornos de identidade sexual.
2. 1rans1omos de rcla;io com o objeto ou firu1lidade se

:<uai (uanstornos de pre:ferl!nci<:l sexual).


3. Transtornos dQde;sempenhoda fun.~osexual (disfuno
sexual).
4. Tuulslornos do desenvolviinento sexua.I e de sua orien
tao.
5. rrilllstomos Sl!Xuais no.espi.-cificndos cm outro local.

TRAriSTORNOS DA IDENTIDADE DE GNERO


Os transtornos da identidade de gnero so caracterizados
pela incongruncia enrre o sexo consignado, ou seja, aquele que
consta na certido de nascirnento do individuo, e a sua identidade
de gnero. que e a conscincia que cada um tenl do sexo a que
pettence. So eles:

Transtorno da idelllidade de gnero oa inlocia


Sofrin1ento persistente e intr(1lseco na criana ace-rca do seu
sexo indicado, somado ao de$ejo de ser ou insistncia de que de
outr0 sexo, ge1ando profu11da pertu1bao do se.1\so de feminjlidade e masculinidade. Tal diagnstico rescrito infncia, e a maioria
dos acometidos no se sente pemirbada, se.no quando seu com
portan1cnto se contrape s expectativas do ambiente sociofuiniliar.
A otigelll do lranstomo esc Ligada a fatores. predisponentes
di'lt!rsos: caraacristicas dos pais e da prpria. criana e at bistcria
de hospitali2ao ptecocc.
Um a dois teros destes meninos desenvolve orientao ho
mosse.xual durante a adolescnci.a, o que, para as meninai;, oa>rre
ent minoria. l!ntretanto, a evoluo parti o transe.'(utills:mo no
absoluta.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

448

lOUI. !LOS ECOLS.

Talela 29.2

Tabela 29.3

Prevalncia (%1 de co-morbidades em portadores de TOAH na comu


nldade

Prevalncia 1%) de tomorbidades em adultos com TOAH (amostra

rc....1 q

rram1omos do oonduia

TtllstDflDS d -

Oeprusso maio1
Ols!!mla
t ranstomo bipo4;ir
Ou11lquer transtorno o hum0t

clinica!

18,6
12,8
19,4
38,3

Trans.1omo de op06io e desafio


Tram;omo antissocial de perso11alidade
Depresso maio.r !g1a-.e)
Tram1omo bipolar
Tranitomos cte at1$ieda(je
Abu:;odu~ol

lr11sto111os 111silsn
Trsns.1omo de an$ledaQe geneut!lzada
TEPT
Tn1M1omo de pniOG
Agorafobia

a.o

47,1

2.1

Oepena11cia de dr09'1S

5,9
5,8
2.4

'"

15,2

Tra.stoms Ili illlP11lst


Trans.1omo explosivo in:ermitente

dividida em lrs to1nadas} com placebo e obsetvou UlUa resposta


teroputica de 76% em comparao com 19% no grupoplacebo.
Houve reduo significari\a tanto de sintomas de dt'Sateno quanto

llse santhcias

Oualquet abuso d;! substncias

19
34
22
28

.o

Oui11Quet tranS1orno ansioso

Abuso de drogas

14

46

22.1

29.3

Abuso de &coo!

34
32
17
27

11,9
8,9

Fobia es{lJflea
fobia social
Trens.1omo -Obsessil.t>compulsNo

Oepen~nch1 <lc lcool

Oependi:ncia <fe ltool


Abuso de d1ogas
Oependncia de dfogas

7
27
7
36
10
52
17
19
7
19

19,6

TRATAMENTO

de hiperatlvidade e inipulsi\kiade. Os ptincip:1js efeitos colaterajs


obsen--ados foram dinlinuio do apetite e boca sern; no foram
observados a umentos significativos de freqncia cardaca e pms

so arteiial. nenl de par1ueuos do eleuocardiogJaala (Speneer et


l.. 2005].
O mc:tilfcnidato o tinioo pSi<:Ocstimulantc disponvel no Brasil
para o t:tataolen10 de TD:\J-1. Do ponto de vista farnlacocintico
rapidamente absorvido pelo organismo, a{ingindo a concentra.i.o
mxima e m cerca de 2 horas e com mc:iavida de 2 a 3 hora$ (Kimko

et al., 1999}. Esl djspo1\ve1 e1n trs fonuulaes: Liberao hnediata


(dura.io da Jio: cerca de 3 a 4 horas), liberao prolongada tUi
liti!ndo mecanismo SOOAS (durao da .io: ter<:a de 8 horas) e
liberao prolongada utilizando o 1necani.s1no OROS {du1ao
da ao: cer<:a de 12 horas). 0$ principais efeitos colaterais siio:
diminuio do apetite, insnia, cefalia, ansiedade e irritabiljdadc

(doses allas} (Speneer ti ai., 2004a}. f\1etanlise dos esludos de


O tratamento do adulto com TO.i\H combina abordagens

fannacolgiL'<IS t psiOOS:SOCiais (\\'iss; \\'ciss, 2004).

Tratamento farmacolgico
O metilfeoidato o psic:oestimulante mais esrudado para o
lt<lla1nento de TO.~JI enl crianas. Noo consensos para ttalan1ento
de TDAH senl comorbidades ele considerado o frm~ro de p1i
meira escolha (Pliszka et ai., 2006).

Os prinieiros ensaios de tratarnento de adultos oon11'DAf,I


com n1etilfeoidalo mostraram uma resposra teraputica inferior
quela observada em criana$. Spencer e oolahoradores ( 1995), re
vendo esses escudos, demoOSffilran>que a dose utili2ada 11os adul
tos (0,6 n1g/kg/dia) foi menor que aquela utiJlz,,<ida h~birualmente
cm crianas (1,0 mg/kg!dia). A.'\sim, fizeram um CMudo dupl<><cgo
coroparativo ooru placebo utili'lando ULU3 dose de 1,0 n\8fkgldja
de mecilfenida10 e obtiveram uma re.sposra cerapuca similar quela
observada cm crianas (c.crc.a de 70 a 80%). Em outro estudo du
plocego ~ o ntesmo grupo comparou a eficcia e a segurana do
metilfenidato de ljberao imediaia (dose diria de ar 1,1 mg/kg,

metilfenida10 no tratamento de adultos com TDAH mostrou um


ta1nanho de efeito de 1,3 quando so utiltadas dosesele"r.ldas (>0,9

mg/kgfdia) (fornone e1 ai., 2004).


Os nnrideprcssiV()$ so considerados os medicamcnfos de se
g:unda cs>lha para o trattimcnto de roAH, stndo de primeira cs
colha se o paciente ap1esenrar quadros de-pressvos ou ansiosos as
saciados ao transtorno. Freqente.menu! prec.i~o combinar o
andepressl\'O conl o pslooes.1nulante (Speoeer et ai.. 2004b}. A
aco1noxetina. um aocidepressivo noradre-nrgico no disponvel no
Brasil, eficaz no TO.l\H. A bupropiona, um antidepres;o;i\o dopa
1niurgiro e 1.oradrenrgi<.-0, tan1bn1 de1nonstrou eficcia en1 do
ses de at 300 m.g/dla. A inlipramina lambm est indicada para o
trat<uncnto de 1Di\tl.

1 At en o !

llJ81anlise dOSo estudos de metilfenidalo no tra1amento de adultos


oom TDAH mostrou um 'amanho de efeito<fe 1,3 quando uliliradas
do&t1s ele'ladas.

ttos p.Kientes em que b TOAH tOn<omihmte a abuso de


drogou t"/ou lcool tambim est indlc3do o 1n11mcnto do TDAH
com pstcocsumulan1ts, em prticu.lar o metlknldaco, que: ttm um
baixo potend.il doe abuso, especiafmenroe n'1S formulaes de longa
n.io. EJtudos demonstram que o li!ito de nbu10 de drogas nessa
populiM,110 dimir1ui com o tratamento do 'rDAI (~Vllcn:i tt ai., 2005;
Nun c1nl.. 2007).
O tt1uan1cnto do 1'0.l\Mem pacicn1cs (.'i)lll cran:11urno bipolar
co--1n61'bldo exige a abordagem sin1ultneu de a1nbo5 os Lrai\stornos, c:om o uso associado de estabilizadores do hu1nor, antidepres
.s:l,os e, cvtnlualmcnte, anripsicrims., cm caso de quadro manaco
ou hipomanaco (Nutt et al. 2007).

Ahqagems sicossociais
A!. abordagtns pskossociais tm sido estudadas especialmente
na populao infaotil. seodo esrnssos os estudos na populao adul
t:. A ~icocducao <.'Om informaes sobre o 1rnn11tomo e sobre
es1r:u~glas para auxiliar na organizao e adnllnls1ra~o do cotidi
nno pode con1ribuir p;1ra o desenvolviml'n10 de habilidndcs. AI
gunl! autores sugc::re1n a adoo de agendnii, colocao de lernbrt
tC$ e lll.'lm1es. criao de rotinas p."lra evitiir perda ou esquecimento
de obj<"tos ou compromisso$, entre 01.nras, no Intuito de estruturar

o d1J"'-d"' dos padcntcs (Kates, 2005; Murph~ 2005).


A 1t1apa cognlti\~tal pode S<r ul para o aduJ.
10 com lllAH. auxiliando-o mmbim na cwg:tniuo e Oh'UtlJl'ao
dos aih1d.ldcs. Dilmntcs ptOtJamaS csiR11uradoo fomm aplicados
1anro em estudos abeno.s quanco em tstudos rnndomiiado.s, le\'ll.D-

do uma reduo dos slncomas de TOAH e melhora dinica global


(Solrcn. 20~: Safren ct ai., 2004).
Com n1uit<1 reqncia os pon.1dores ldullos de TDAH relatam
umJ $rlc:: de fl'tlcassos e falhas ao longo da vida, o que leva a um
scn1 ln1cnlo constante de baixa au10.es1l1no. /\ psicoterapa
1,skodlnA1nica pode ser benfica nesses casos, nn abordagem das
conscc1iinclas do TOAH na \ida da pesi;oa (8l'.m1>0rnd, 2001).

REFERENCIAS
A0LD. L A; Sf'ENCf.l. 't; F.'JtAOL'.'F.., S. \!; ct 11. \WllAil) oi ~ M-.111 ADtm
Sotl( ~ ~ (ASRS) li) lbte M;it ADllD ~Ola'I. "1nlb lfl/ Clmra:I
P.s)'C~, -.. IS. D. J, p. 14.5-1"'8.. ?006.

OOYILA f. EU'CUIM ~ ill ~iQ'411Mh n.r


,,,,....,, "7. -S'21-6, 2'l06.

-..i.;~

MRAO~'f.. $ \I; 8Ul>UIM..".J.; M1CX. E.111f'agt-dtpelldl111dttru.ot1CllmCioa

dttldt hypttitcfl\iiry dlSIOrdtr: t meta-ao:al}"Sis oi foHOl<Hlp tflldin. h)Vliliog1Clfil


1lf<'illldlh!, y; 36, /1, 2. p. 159-165, 2006
1"1.AO~'it,, S.. 'ti-: RIEOt'.Rf\lA.~. J.; SPENCER, T.: a ai, Oi:1g11o:dnf111dull mimtk.in
de(ii1 hyprrnc.11\hy dl'll11di!r: art! lme -0n:se1 And n1htlue11\<lld dlllgnOk!I ''~lid7
1~ At11111ti111 J11U1niar QfP.fy<.A&lrry. \'. 163, n. 1O, p. 172{). I ?~. 2006.
FAJIAOr.'E. S V: 8Jl:J)El~tA.~. J What is lhe pn'vak-n~ oi adult AOHO? ltcsulrs
or ti poruJ111M.ln M::rttn of 966 ad\lllJ. J(qlmal (ljfl('lfi011 Diwlfrrs, \', 9, n 2. p.

384391 , 2005
FARM>t>.F.. S \(; KJ-Wl. S. A. CtJldidate gtDe sruc11<'s o( a11tndon-4dial/
"""""'<>fai.k41 !'S)dlony,' ' " - .. p. 1320.
""6.
MMOSf.. S. \'; SlRGFA''l; .1; G1U.8f.RG, C-; 81f.DfA\&A.~ J. n.t ..,.....
piruuol ADtrD- Will ~<ood:;io, h\rif~.-. z a. 2.p.
lo+l 13.. 2003.
FAJW)~T.. $, \!, SPlNCER, 't: Al.EA.kOI. M.: tt ai. Mm-8Miy., o( tk tffica<y
o( m'1hylphcnldn1e
trt11tin1 aduk attcntiilndtfidtlhJflC'rner1...1ty dmxd(f,
Jowital o{Ol11k11I Piyrhop.Wrmucology, '" 24, n. I, p. 14-29, 2004
llAilAON~ S. V. Ce111r1kJ -Of adult autntfon-defidr/hyp:-t9tel\l1)' dUordcr. 1be
vs~1Ut11 tlt Ot.Uct or Nu11h A.mcrka. v. 21, n. 2, p. 300.321, 2004.
l:AT:S, N". Allr1\llon drflt:it dilfoUf'd~r in :1duh$. M;1111111rn1MI ln pl"ln\luy <'l R'~
Qln<l(liM ~mily Phy,lcl:in Moi:<lccin dr Rlrnill1: C:uWll,litn v, 51, i>o 5JS9. 200S.
Kl!SSLEA. R. C.: AOU'A. L..; A.M.~. M.; ei ai. The \Yottd llethh Otta1,ll.aiJoo
Adult AOOD SttfRc-pon ScaJr (ASJl.S): a s.tion scrffftins 1e1k f 1IW Ui tbe
~ popti)lll.a. ~ Jltdbnit. lt lS, Q. 2, p. !-4S-lS6. am.

i.,,,.,._., _ ... ""

''

l.'.fS'S1ll, R.c.; ADU:R. L; llAA.1CIEY, L; d ai. lhe pl~--1drlllue/


sc.s; ,ewkJ kD11111te Naianll ~ Surwy

;adc ADIU> i1 d11t

l...._,

~ nw~JotwlWlflfl\~.~ 16.l.n.4.p. 11&.m.2006.

IOMKO. H C; Cl\OSS. J. t ; AWl!<mn: O. R. - -..d duQI


drmim1t of mr1h,tphellid;1tr. Oi11icd P1!111111QQ1.tintria ._ 31, ll 6. p. 457

470. )999
KOOO,J. J: SlintlMJl,J, K.;VAN OEN OORO. E. J.: ttal. lnternnl nnd externai
\'Slidlry of atu~nt(lB<delin1 hyperncrivity disocder ln a popul111lonobnJl'd &mnple
or nduhs. ~JmlOf}rol 1\ft'<lidnc, \'. 3S, n. 6, p. 817-827, zoo.s.
lAl-IEY. fl, lt: APPlJ'.GATF., D.; ~ICBURSElT, K.; t!I 11L OS!\! IV Odd u-.alt fci1
ane1tt10I\ denc11 lt)fM': 0Cll\'l1y doorder ln dllldren 1100 adoleK-cnu. 11t1 Antitncon
Joumc21 <.f P;i)-dtklrl)', '" 151, ... J1. p. 1673-1685, 1994.
MATTO:S, P: 1\\1..Mtfl.'l. A.: SALGA.DO. C. A.: n .ti. Paind i..lkw de ~pcdW
mMlbn'~dotran110mO .. dficil. ck~._.. (TIWI)
( 9 ""'*-- """'" .. ~ GnuW SIJI, T, 29 ti 1 p. 50<60.
2006A.
M..\TIOS. P.: SF.C'.il.\IUCK. o_ SABOVA. E..; et tl. AdJpa(fo ~ P111
o portlfllllt (b . . . . Adll StlfRepon Salt pn ~ 111111DOmO dt
didt dl' arr~fll(JV!dack: ('l'DAfO tm adoltos. kttsta ik l'sup.11\Tbid ar:
nial, \\ 33, n. 4. p 188-19'\ 20068.
MCGOUCI 1, J. J.; BAAKLEY, R. A. Dlfli;tlbS!~ O:UUl'U\'l\lt"I l.t1 tdult a11e111kin

APPllGAlt, O.: LNIEY. a. 8.; HMT. E. L: n 111 \bhd117 d lhe ;ige.o~


cruitrion (01 ADHD: a ~rt fi'Om t.he OS~f,IV tidd tri~. J11111114l 11fdw Amtrimn
1"111kf1V-0fCh1ld 11ntf Adultsemt P.t-jdi1ulry. v. 36, 1\, 9.j>. 121 1 1221, 1997.
OF..\U'ORAI), J. 1t i\i,"11.'ctll (if psychQ1hl'n1ro \~llh 11dull1 '<''lh atttnlJQn tlt!ticit
dk'Qfdc1, A.11rrt1b <>/711( ,v,..., Y.,,-f: Ar,oi(rJIQ''>S"'rn1'd ~ \'. 93 l, 11. 3Q2.J09, 2001.
BIEl)l!JlMAN, J.; FAR.AONI!, S. \! .r\ttrotiondtflrh h)'pcr:u.1ivh;y dii!Ordc:r. Wnt,
v. 366. " 94$1, p. 237248. 2005.
BIED:NdAN, J.- ~oa, E.; FARAONE. S. \: Agt.clrprndrm dcch.nc o sympioms
Gf lt1tnbOD ddJDI hypcracti\ily disofdcr impl('I <li ~i~ ddinition and
f)'ftllJlml t)'flt': 'f'lwAnwr.tr11tJolln"'1.tf~." IS?,a S. pi 81(>.818, 2000.
8JE0t!Ui1AN. J l.mf*l ol comorbid!ty i ad11h .- nC'llUoti4dic:il/
~..,,., n..-..i.;aiJIOll """"""'"
3. p. 3-1.

cilDJdn. tk -~~

BIJStt, C_ \~ E. ,).L: SEIOM."-~. L J. F'lfl'lttXlftal nr~ ol acuoCMddlclr/h)ll'rtK'Q\iiydbordn': a w.icw Mil ~QSSHCcd Mure dlR.'ions. Biologicaf
A)'(fti11riy. \, 57. o. 11. p. 1213-1284, 200S.

mrrt:. O. J; F'O~. 1\,: ASHERSON, P.: t't aJ, E'idt-ll'biiitd iu.ldrlma lor
mnoag~mt'nl ot 41ctrnoon-deficit/h)'pcracthity disord'r ln ndlC1C:(n<J io

65....,,..

Ci\S'l'tU.ANOS, F. X.: AOOS1)\, ~l r. Neuro.'11111tom(11 dct trnnuroo P dficit de


tncndn coo hlf'leranlvidad. Anfut1 di N~uroqla, y; 38, wppl. l, p. Sl31.(i, 2004.

di:fldt 11)ptJtll-'lhi1ydl-.nk1. 11lt,\merk.nJournal <JfPsyrJufllty, v, 161, 1), 11, p.


1948:1956. 20!>4.

).fURJlliV, t<. P~)'(ho.odll ~crnmts l'or ADIID in ltt'll' nnd adulo: pr11clic:tfrimdly tt'ob, Joumot o/ QiniCQf ~'<'.~t1gy, '" 61, n. S, p. 601-619. 2005
S'lrutFJ..'lll:RC. A. A..; MIYAHAkA. S. SP~OiR. T. et ai, Cllnlcal tnd ~ooRic
tmplbtXIM or llktJme aneiruoo~cllclr/hfPe!llttJ\1ty dblordt:1 como11*hl)' lo
adults W'flh lttpolar 4norckr. 4aa froll tht Jirsl 1000 SJEP.BO ~
~~. '' S7,o. tl.p.14611473.200S

'.

~T.G,J. t:~)dolosw:~Md&diapmaanao.4tftdvhn1enrun1y
&e:W ar.d J.ibt_ ~for 1ti.t comillt clifai6t.
~l'J)icliclny, -. S7. o. 11. p. !4241435. 2005.

mnsition 10 ndult ft'f'li<i:ti ;1nd in ad11lur. reoommrndariont from d'lt BnUh


Associalion or p,ylltopharm1100logy. Joo_l'l((lf of~"or~armuml"&Y, v. l 1. J\- 1,
p. 10.. 1, 2:1)(17.

450

lOUI. !LOS ECOLS.

Pt.ISZXA. S. R.: alJSMON. P.I. L.; HUCHES, C, \\'.: ct ai. Tht Tcxus Children's
MNka1ion Algorithm Projete rcvision oi lhe algorilhm for phannacoibempy of
m<el'll.OOdelcll/tlype'$('1lvt1y dlsofde1. Jour11c/ ofiJ1c Aniuoon AcoJauy o{tJif&I
ndAJohsrtnl P.<J...-h&ioy. \'. ~S, 1t. 6, p. 642657, 2006.

SAFREN, S. 1\.; SPRICH, S.; Q-IUO/ICK+ $,; et oL Psydlooocial tR"aunents for


adults ,,;rn auentiondeficil/hyperactivity d.isordcr. Thc Psythiatric Clinics oC
l'\'onh Amenca, 'l 'J:J, n. 2. p. 3.41).360, 2004.
SAJ1REN. s. "-- COgnill\'e-belt:t\kK':l} appro:id1es ti) ADHD tre:'ltll.\t:IUin ~ullltOOd.
TM JoolllClf ofOinirol Pf)'dli01ry,..: 67. suppJ. 8, p. 4(,.SQ, 2006.
SW~~r.o:. L J.: OOYl.E. A.: f.fUEf>. R.: et ai. ~eUtop!>)'Cboiogjeal funetioo in
00.ults 'vith attendon.<fetlcll/hyperaedvltyd1SOrder. fht ~yrhia1rk Cltnks oj/l.'ot11i
:\111airu, \', 27. n. 2, p. 2612S2, 2004.
SECO~tA.'11, L. J.; VALEM. E.,\(.; P.t..oouS,N. Stnu.:c1,1ral llf<lin im;1ging: olmtcDtiion
deticillhypemcti\'il)' disoler. Biologiwf Psy<h&ttiy, '' S?. n. 11. p. 126'.3 12?2.
200S.
SONUGABARK; FJ. ('.:111$;\I mo:l(l$ u! ;u11:1~it1r...dficivh)l)er.lcti\'ity disordcr:
TQ1n ci.m1mon $i1nple ddlcits IQ multiple de-.'ek.lpmi:ntal path~)'$. lli11login-d
~J"<li<lcry. '" 57. \\ ll, p. 1231123&.. 2005.
SPFJ<\C'.ER, T.; BIEDERMA."f, J.: VIUJ!.NS, T.; et :il. A l :'1f$i!'. do.ublebluid,
ra1'1!!<11nbed clinkal tiisl <if meth} l1)!1enid:ne i" llit: 1u::il1nen1 nl 3du!ts wilh
;11.tmtioo-Oe6cit/bypc1~i\lty c.lisl>fder. llio$iwl ~"ilicltry. \\ S?, n. S, p. 45(>.
463, 200S.
1

SPf:NCf:lt, T.; Slf:OEJl.MAN. J.: VllLf.NS, T. Nonsrlmulant tresuneru of adult


al~entiondelcll/hypm!Ctl\'il) d:isoolec. 7lh! P1yd1&trrft dl.11k.t f~orlh Anitrioo.
\'. 27, n. 2, p. 372-383, 2()041>.

SP&'IO:R. T.; BlEDERMi\N,J.: VIJl.ENS, T. Stimulant tn::.1tmentQr:1dult;ntendon


delicit/h~hitydi8onkr. Thc Ps'jrhiG"lric CTink.s ofN\lf'th Am.:riI, v. V, n. 2.
p. 361372, 200~
SPENCER. T,; "''D.EKS. T.: BIEOER1'1A.~. J,; e1 11), A double-blind, CTOSSO\'t'I
co1np.iri$Qn of 1J1cthylpl\<:nid011e ;111d pli&Cdl> i11 <1duJ1:s itll cb.ildbcx.ld. oMel
~en1i<.indt1Jdc hypera1;1hi1y dl:sofder, r\nlzi1'U Qf Gen;;ml Pr,fdlitt1r.r, v. 52, n. 6.
p. 434-443, 199S.
STAJJ.ER, J,; MRr\ONE. S. \< AU('11tiondefici1 hypmctility disorder in girls:
cpidem.iology and llkinageme.nt. Cf\'S Dfll8$. t'. 20, n. 2. p. 107l23.2006,
\\IEJS~ M.; MURRAY. C. A.~nxoi and nunagcmcnt d ancnon-dcftcit h)~i:y
disonlcr in aduhs. Qrn~ ln\'(lUllA~illOl1.kitmll. v. 16$, n. 6, p. 71Si22,
\\'EISS. ~t. D.; \\1EISS. J. R. A guid:e 10 lhe 11eannent of ndu!ts .,.-;Ih AOH:O. 7l1t
Jolll'tWf of C1t11k-0i Psy<hiaoy.... 6S. suppl. 3, p. 213?. 2004.
\Vll.f:N'S, T. lt: BIEDfllMAN. J.: VIOZNIAK. J.: t i ai. Can adUllS W!lh anendon
deficlvbypersahi1y disoroer be disdnguished from thosie \'lltb oon'IOrbid bipobr
dirordcr? f'indings from o..samplc of clinka!ly rdemd o.dulis. BiohlgiNl P&)thial1)'.
'~54. o. 1, p. l S, 2003.
\\'ll.EN"S. t. E.: f\10..~t!l'EAUX. t.1. C.: ~'YDER. L. E.: e1 al The d lnkal dilemnltl
ofusfng rnedkadonsin substanee-abuslng ado4esrenu and sdulu .,.,;m:ittendon
deficll/byperaahi1y dlsorder: v;b:u does lhe IJ1enuure 1eU us? Joiuua! of Ch11d
a.rid Adofesct11c P:)tl1oph11rfll-0fogy. \'. IS. n. S, p. 787193. 2005.
\\'11.ENS, 1: E. Drug Lhet:1py fot adulL~ 'l\'ith :'lnenl.iondera1 h)'{>('rilttivl1y d!sorder.
Drugs. '" 63. n. 22, p. 239524 l I. 2003.
\\IJU.CU1', E. G.: OOYl.I~ A. E.: NJGG, J. T.; :l il. V:llXl.l1y of 1)1e exetutf\-e
funttlon tbeoty(){anention-defteir./hyperntlhll)' dlsorder: a meta..snalyde revie'.\'.
Biic:l!osfcaf Psyd1kluy, '' 57, n. 11. p. J33(>. JJ46.. 2005.

30
Emergncias e01.psiquiatria _
r~a la11111i C11M:1S11in

_ .....,

~ .es1

C~IM!do violftrto. 454

ContuHo mental, 455


O.,r1sdo. 456

INTRODUO
Sc:gundo Sla~ Dubin ~ Baron (200S)1 1 t:mc:tgncia psiquiuia origino~ durante a GucrTa RUUOJ'.,.._ (1904-1905).
com os multados posici\w obtidos aps pskoc:trnpia breo."e em
ddMlos da Armada Imperial RllS.$1 que No comqua;am retomar
(rence de bca1alha. embora est.hrtJ.Ym recuperados fssicamcntt. A

11bord.:tgtm dos efeitos iaaognioos, aiusndO'I por long0$ periodc


de ronvalcscena, aparentemente rcs1aum\a as unc:s. atm de
descnvol\er atitudes protetoras (Ontra ter\Se'S futuras.
Nu dl:'Jdn de 1970, iniciou-se o mo\fmcn10 p;1m <ksinstin1cionnli1..ur os p.."ldcntc-.s psiquitricos t:rnkoi;, O novo c:nfoc1uc de trata
n\l!nto (JftOOo por posi(es ideolgicas e 1u0tivos ec.'On61nlcos rez il'll
que os se:"ios de emergncia se org.anizusscrn 1>;1m niender ao cres
ccinc \'olumc de pacientes. E:m 1980, an:iL'UloUIC a filosofia do servio dt en>erglncia psiquitrica, roeren1e OOJn a 110\'3 rt.aUdade.. rujos
prindpais objeti\w eram 3\'aliar o O'lnstomo. e'Ilar que este au
mmtaSX r: encaminhar o px:imtc: para mii2mett0 dpl!'CUhzado.
Dw>ntt ..... 26 anos, 0$ -~ do .......psiquitrica surgnm r: se transfomu:ram na prindpill porta de: acesso aos
ambubt6riod:ou ~p.iu.is especializados e abnram a:pao para uma
nov.i subtspeci:.alidade, a de psiquiatrn socorrista.
Considera-se eme:rgncia em psiqulnrr1a toda aherao psi
qul::\nka que cxi.gt inttnen~o tcr<1pudca in1cdlat.i e imprcscln
dlvel. con1 n finalidade de C\'itar sua evoluo nocivo tanto indivi
dual <:omo St1tialmcn1c. A presteza no n1cn.clin1cn10 dctc1minada
peln &rJvidade das alteraes 001n i1ninen1e risco de [nstalao e
aquell\$ .J' e:m curso. Os fatores sociais lnRuenciaJn, n1as no defi
nC':m 1 ass:ii1tnc1.a mdica e os i;eus rc:sulmdos.

w..p. ....... 1tt!Cl1N'.. S7


.... . . . . . . Witiils . . . . . .
lmuQfh ,~... ....
lluti$mo. .... 1

l r1Mtorno ;. l*IORdHe wi-soc.ill, 46:2


Atterfncl1t,

4'2

Classic.:unenle. definida como "'percept;<~o s.em objcLo" ou


como perctp(50 n1t ausncia dos estmulos excernos OOITC:sponden
lts. ExisLem OUlrU dcfines. to incompletas e oon1mdlt6riutomo
as duas antenores.
As ludM\<S dismguem-se das iluses - pttttplo defor
moda do CIJtlO t<al """"""' - e das imagelt do '"ho, 1' que
...., duas nAo simultnea e poraltlruntntt l P<""Ples
reau, como aqu,LlS.
Existem trs ts.pkid de vi\ndas aluanatrlJs:

1. Alucinaes 1i'erd;:ideJms .. apresentam iodas as car;:ic.


1 crl~rims da percepo real, so ~cei1ns 1>clo juio da
r<:alldat.lc pr n1ais que pan., 1un t!'Slr1111hns ou t$pc!Clais
l)arll o prprio paciente. Ocorrem sonttntc sob lucidez
da conscincia e: so pouco oomuni; (.laspe_n, 19n).
2. l~udo..aludnaes - dtsait3s somente nas n1odallda
des visu.il e auditi\'3, Lm principalmen1e car.xterist.i
cas de imagem representaril.'3. No 3pn"Stntlm os aspeaos: da pr:scr:po mtl. So poom nilMbs. os contor
nos s3o imprecisos. sem \tida nem ((M'portidade. A
vtvtncl.> t proJ<lada no_. interno.
3. Afudnoses, tambm chamadas alucinal>ts ncurolp
cas - reta(ion.ad:as a disrurbios orgflnicos .. o objc(o per
ccbido cn<:f>ntra.se no espao objetivo r:ie1~mo. ocor
rern .sob t'I lucidez da constinda e so reconhecidas
como p\ltol6gicas pel-0 p;:icienLe. O 1cr1no nlu<:iJ1ose
usndo com ontn:> significado. \'o1ernicke ln1rodu7.iuo
1>nr1 designar os transtornos alucina1lios agudos e
crnicos, como ocorre na alucinose alcolica, na qual,
em gt:ral, no h cri1ica cm relao Is vigncias
ludnalrias.

ALUCINAO
Al ntuan~ sio akeraes qualir1rh<IJ d.1 percepo sen~
soriul.
O ttrmo alucinao tem origem no latim. alt1dt1att, que sig.
nif'ic;'I dcmcn1;1do, privado da raz..io, enlo1K)utcldo.

Sinais e silto111as
M pergunms diretas ao indio.duo, se ete 1m vb6es ou ouve
vuzes, possuem \alor bmitado. O paciente que cxpcrimcrua qual
quer espcie de vi~~nda alucinatria poder neg-ll por querer cer

454

lOUl EIJJS ECOlS.


A clmna sub<oral _ , . . n.Jdana afai\'a,
""""" modo de deamldar """""""' d - ...m,
~ tttm0r com incio gradual n.a 1wnda de alttn
~ de linguagem, aprendizagem e cJlculo.
-

EKl{'rose mhipla.
labilidadt do humor.

- Fc-orromociroma.
1:pts6dios de sudorc.se, ccfal..ia, hi1)crce:n111Lo e 1remor. Raro
rls<:o de vkla: crises de <'IJ)Siedade <.'On1 hipertenso; fun

do de olho oormal, se a hipe:nen.s.'io ot episdica: 1aqui


cardla; cxamt de: urina para o ado vanilm;,ndlico (de
1tt1 "l'"""""'dam<o" 85'1\ d' casos).
-

COMPORTAMENTO YIOUNTO
O mdividuo hostil pode romarse arnamente vk>lc-n10, apresentar nsc..'tl de ato agressivo ou cometer ato violento. A og.rcsso
pode stJ diJigido o pessoas ou a obje'los.
Os obje1vos do n1endimenco psiquitrioo de u rg~ncio so con
trolar a sltuoli<> mpld111ne.ntc, diagnosticar os fa tOn!ll <:dolglcos <:,
se necessd.r:lo, trJtar o p.'lcietttt .
Prt.>dhores de componamento violentQ:
-

Hiii

~los \'iokn1os RI

~lllis lnquentt nos homens do Ql.)t nu rMSlhettS ~ aptt

sentam fatores de risco.


- Slndrome carcinide.
Hipcn cn$o e!pisdica, sudorcsc e rubor, lkido Shidrorin
dolclico (SHlM) winrio elel'ado.
... Tireo1oxioose.
Sud c>r~c:. intolt.rn<:ia ao calor. tnqulcardia. tre1nor, pl
pebrns 1-enafdas e e:xoftalntia.
- 'l\1mores intracranianos.
~1ud11ni1 de pcrsonalid.adc assod:.da li IJbilidade de hu
n1or e agressividade patolgica.

Tratamt1t1 illediate
-

Nscgurar-w de que a hipen-r:nl:tlaio nlo t causad.1 por


infeco ou traumatismo torfoco: vtnrtc:ar pulso e ptt!S
so anerial. A hiperventilajo pode cessat faiendHe o
pacien1e respirar dentro e fora de um ~Mo de paP'I, ele
\'llndo iwim o PCO! p1asmticet. Oc:\1CSC dcmon~1 rar ao
PJ!Clen1e que o baixo PCOl plasm61ic:o t responsvel por

mulheres.
C3lcgorla socioei:on1nica: os a.los violtlllOS s3o 1nrils C
01uns e1n indivduos de e-lasse econ6Luiro baixa e co1n
pouco suporte social.
Rilores dt$(nfbldores: intoxicao por substndas ou tllcool,
org..nlcos: mtum:itismo craniano, princip.1Jmente do lobo
lrontlll: o agrm;..idade patolcigica poum frtqlltn<c ,,..
.,........... que - - o lobo "'11J>Of"11.
- AlteQI<S que prejudiquem a capacidade do 1Cld Mduo

lOrl)

ti

10 mg lentamente (l mg/mn) EV. O d i ~tep a m

"""'""' -""""'
-.nJa.

dade
generaliucla.
agorafobia.
pabi\'O""'
ao inici.tndo
............,....1st1Ssou
fallW podm> "!"CSOltar cri! de w'i<cbde causacb pelo
n1edk:amtnto. Esses pacientes respondem posid\--amenre
oo uso de! benzodia.u:pnicos duran1c cu1t01 perl<>dos.
- Co1no 0$ doenles com ansiedade so vulnerveis a descnvoJ,er dependncia. o uso dos beniodlotepfnicos detre
:ter rcsi-riro ao arendimento n11 cn1crg~nci 1' ,

rtipoitl 1

sinto-

Qnmcrtxase por aumcn.to patolgico da nuvidade

n1ocor11 volun1ria. Pode ocorrer enl uk nlveis de &rt1Vl


dtide: inqule11'(o. agirtio e furor. Geralmcn1e arom
pJnhnd11 de logo1Tia e de hc1cr<>11grcssivich1dc. F.s.S11l1hC
ra~o ~ basu.\Ott 001uu10 e inespe<:(lca. podtndo ser Ob
se1vnda 11:1 esquizofrenia catatnica. na depress5o tinslo
sa. na mJni.ll, rws ~tad()S conu!lionai$ onrldcs. nos csrodos crepUJCulates epiltiro.s e histtricos (convtrs&o),
n.a.s sSndromts: de ansiedade. nas sndromes clebrances,
cm ponldores cito mardo mcrual ou dcmCndl.

frin).

cndO\enoso ttm ilto risco de c.i1u.1ar 1rocnbol\cbi1e.


... 1\pS a discusso sobre os efellos colalCl'<IS d5 benzodiaupnlro.te a tJCplkaOO en pesquisa dos a1ores c1ue exacer
~1m o estudo de ansiedade, o p;:idc:nlc dever :icr cncami
nhOOo p:ua psicote:rapta.. No entanto, St essa foi wna oise
nica, n.io indicar aatamento, porque tnh..:z no se repita.
- Os portadores de """""""' de p4nico, lobia sOOa1, ansie-

f"""*"

de tol<r>r
Compocumcn10 ,.110)cn10 causado em

mas psiqul!uicos:: a bipercinesi.a (ou exaltao psKOnlO

de cabea "'vazia.., tonlura e pn1'<:11rcsit1s.


... Rcas.segurar ao doente que os shilonw de nnsiedade so
dtt0rrentes dos e(eiws fisiol6gic:os d11adrenalina (epine

infncia, crue"1acle: com animms. de-

moMUaio de mmpommmto \iolcnto o.a adobdncia,


l<f lido preso de\ido Oleosa miem ( estUp<O. 15ASS
nto, mauv alguem ..m imen.\o de foz.lo).
Andar Dnnado ou lCr usado anua em t\'CrllOS pusados.

- Sexo: os homens geralmente so mais violentos que as

scn ~nlio

... Os portadores de a.oskdadc aguda gtrnJmcntc tstdo muito


qll!riodos pora OU\ir expli<ae t ,.........., srmi
vos e ap<n"Orados.
DWiepam s a 10 mg \'() pod<ri ... surldcn.. pm a . - .
sJo do "'8dro. EnlRQmo,., o eoudo de omlodade for iira
''t. com Jlgit:ao psic:omocora signtfnm'lt, rncdo ou crise
de pilnico grave, com perda de oonU'Olc, 1nlnlsu11r di.3t.eprun

Compot'1~10 violt.nto rectnte.


Hm.6ri;;i prq.ressa de componamemo violento. ReL1los

and<Odal.

Diag1slico diferencial

Transtomos psivuiitricos ssociados


ao comportamento riolento
-

E$qurtofrenin (parnnide e cnr:unica, princ:ipaliMnte).


fa~c: manl3C'tl do cra!lSlomo afttivo bip0Jar (mania (ranc.:11
ou ara~"t t mania irri,ada ou disrka).
t><prmlo (cl<presso ansiosa . . giod).

Ale1 i1 j
Os objlt!VOI do a~endimento psiquitrico de urgiflOll aio controlai
1hu1o 11picltmente. diagnosticar os falo1es etlotgiPOl t. te
nKtSt6rlo. uo!M o paciente.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

PSXllJIA!'lll.I BSICA

lcltias de mone, clestjo de~

kleaio. planos ou atos suiddu

457

Doena orginica

Ahtra6ts csgnitivas
Prcjulz.os da ateno e concenu\1.'io conl secundria al
reral\o da mernri;i
Dificuldade de tomar dcc:ist:i

Pseudodemncia ptog:ressiVJ

- Abuso de subs1ncit1s ou lcool


- OOe:n.i1:c infecciosas: Hl\! pncu1nunlt1. 111flutn:a, sfl lis
.. Endocrinop:uias: sfndromede Cush.ing, doenas da tireide
- Neoplasis: p.incrus: pulmo: ctrebral
-

lauogenla: !Mdicamcnto prescrito

- Doenas ""wopsiqultricas:

de-. epil<psla. AVC

AhttlftS rotii1 t 1sit11101JicM1lt


- Tendncia a permanecer na e.ama o tempo todo
- Aun,e:n10 n.a latncia cntrt as 1>e11unttls e as respostas
Ltnt.lflca~o psicomotora
o f$1upor hlpotnico ou
hi1>cr1.6nioo
ft.t1lo lentiflcada. como din1inuo da rala e feduo da

''

voz, mutismo
... Ncg;nivismo

Ahtraies lo i11sti11111
-

Diminuio da Diminuio d.a resposta sexual

Ahtrades tia autova!oraio


~nti1nen to

de vergonJ1a e autodcpfcdai1o
- Sentimento de insuficincia e inC11pockk1de
- Sentimento de baixa aut().6linw

Si1to111s 1siclte1s
-

ldias dt:hrarues de contedo nqth'O: ddirio de runa


01.I ~ri.a; culpa; hipocondria acosn1>anhada ou no de
ntg~.io dos rgos; delrio de ir;cxisrncia -de si associa
do ou no inexistncl do inundo; alucinaes a uditi
vas de contetido depreMivo: iluses iiudlti\'as ou \isuais.
ldetio ~1ran6ide e demais sintomns psicricos e do hu
tnor incongrucnlcs.

Diagnstico dlereacial
TIUSll,.IS /Sfliitr&8S
rpi.sdio depressi\"'O gm-e oom ou sem sjn1on1as pskticos

..
-

Transcomo misco ansioso e dcpressh'O


Ani;iedadc generalizada
1'rans1omo C>bsess.i\l>-conipulsJ\'O
'l'mnscorno de pnico

Tr111111ento i11di1ta
ldcnti1C1Lr ;1s cauw orgn.icas da deprtSso, As LWS de 1>rt\a

lncia de lrans1ornos de1,ressi,1os encre iodi\'dU05 001n docn.n 01gnl


ca $50 es1imndos de 22 a 3S%.
Ei:uboru diic:il, necessrio distinguir a dcprcs~c> 1>rhnria
da secUJlddria. que~ apresenta durante ou conto conseqli~ncltl. de
doena orgnlrn ou c:fcito adverso de medicamento l)rtscrho. O
l.nfcio agudo, a slntol'natologia apiC<'I para deprasdo e os tichados
de exnma labot111orlais sempre de-oem S'!r ~o.s em Jnsidera
~- Os ckprimldo5 norgnicos com ~ s.uidd1 de\'t:m ser
inttmados cm hoopual psiqwlrico.

IOEAO SUICIDA/TINTATIVA
O sulddio o aco intencional de autonlingir a monc.
idea~o sulelda ou tentati\'a de sukfdio pode1n ocor1r e1n

/!.

diferen1es rr1.ulstornos psiquiuieos, n1as no $.i Ocs1>eclflcos de ne


nhum. Pl'.ldc tllrar pres<:ntc em indivduo portador de 1ri1ns1ornos nc
ti\o. p.s.icc.ico ou da petsonalidade~ na intoxicao a,aud:i ou :ibsri
nnd:a e cm :ilgum1s doencjas orginJC8$ (lkedn et nl., 2001 ; Jacobs
<t al. 2000).
Aid<"lio suldda um aspeao imponune de todo avoliao
inicW e f.;u pane do uame psiqui:ako. Os pt"nsammtot. senri
mcsito& e atOJ do parien:tr do~ sa obrigatoriamcn1e idcNK>
dos
det>lht.

1'11..,..,.. ...

Sinais e sintomas
O suJcldlo 1>recls.n ser rontpreendido co1no o t'Ontiru1urn da
ide31;.o p..issi~n oo t110 oompleio. Os atentados n1anifes1a1u: por C'OI'
tcs superficiais no pul1o ou antcbrMjO a1 fuCKlas .. uto-inftingid:u po
teocialmeme biais, ou pela tng.esto intendona.I de 3'tlltCS txicos at
a ~igtm de mtdk'ornemos ou drogos (StMiey al. 2001).

Ate11 J
Aideeto sulcidl 6 um '5J)e ~!Utll.t de toei IVllllo liw:atl

tar Pll'lt do 111ame ps.!qW!rico. Os pensameniot. Mndrntn1os e


aios cto PtCente devem $e1 obrigeto1lementelentmcados e
regi1trtdo1 em deialhe.
t

451

lOOl ELOS EOOlS.

~ li.t~ran11n (La.1nben, 2002; lllvcs, 1999} prope 1nuilos per


f15 de 1nd1v1duos Cl\IC com maior frcq~1)d11 apresenram kJtao sui
dda. Eles foram iJtrupados conforme se segue, en1.rtta.nto, no re.
pt...,.llllll a IOCalidld< dos parientts <OC11 idt31o S1liddo que. s
\fteS,, prttt:S3 ~r compreendida l'Omo manifesmio ~xt1tma de
dC'llC$p'rana 1ambm cm individuos $1'10$.

l'elfil las cie11tes

Tm como cnmc1crfsticas labilidadc e1nociooaJ in1ensn.


ansiedade e, ar. slnlomas disliQri1uivos.
As rtntati\ras de suicdio tm a in1t:no de chamar a att:n
~ f no so ltcais. Entmanto. h '-nes. mesmo atos
sem quaJquer intt:n.lo de auro-elim1nao podem '1$.'!f
p1ejuzos graves ou morte.
Sfio reqentadorcs do pron{c:>-socorro, gernJmen1e um s,
conh-1.-ccm os funcionrios e 1m \'ri(1$ internaes e1n
hospjtals.

Ad11/tsttntes/tip1 i111p1/sif1s
-

A idenilo suicida o nspcao predominante.


Ft~lenlcniente. apresenuim transtorno psiQllllrioo pri
mano: 1rAns1omo afeci\'O. de Ansiedade ou pslc1ico.
~o 1r1nRomo afcri\'o prirrio. com dqrtsdo gt\'t' c
~d< desespenn(a ........
h;t .....

tatiwis de

,''"""""do

suidio na hmrin pregressa e, se hou~. a

tt1\Clnctu ~a dt mlnimizar sua potencial letnhdJdt.

... Nos t11u1stornos de ansicdnde e psic6lieos, a nnslcd;ide, a

a~it11.Jo psicomororn e M s1n1omas psictioos p0$itivos


sao suOdtnLl!mcntt gra\'i!S para precipitar a lidcaet e: as
ten11.1ivas de su.idd.io.
A a:mkdadt p-e deve str considerada como .1tor de
risco - p.lnlco e a"5iedad<, MedonfA. ag1ao;;lo rumina.
es. so sinais de cranstorno psiqu.iako grave.
Decl11r11c:s freqentes de <1uc seria melhor 1>rirn todos

qut estivesse 1nono.

Reage com pesar em sua rusuada tentali\'3 de suiddio.

Ab11sa de s11istinms/tipa impttlsifo


- Geraln1en1e honte1n.
- caraa~rfsiicas an-sociais ou $0C'k>ptials.
AlgunJ lm d..gnsria> p!iquli1rim, alm d dq>mdm
da ou abuso de Ma>ol ou subst'ncia.s.
- A ide:.ilo suicida ocorre reqtntemente no confeno de
intoxic~lio aguda ou absun~ncia.
- Ossh11on1os depressivos s.1o f1c<1e1nenlente sltuocionais.
His(ft prtg.ressn e freqcn1e de impulsi\idade nume.n
tada., COl'l'lpC>IUmt'llto \'IOlcnlO ou auto-ag:rHSo.
Ame3('I ou 1mt3ti\-a de suic:ho como mtio dt obcer va,o.
tag<!ns . . lnl~ hosptal.tt
- Con:1tan1cn,ente trazido pelu polida. ao pronto.socorro
por ser enconuado na rua gritando. provocando brigas,
perru1b11ndo" ordem.

lniuiilidalt 11t1/fiu,'ri11 ill11lsirr


-

Gcralmcn1c mulher jovem.

Predon1in<'I o uanstotno de carter {somti dos 1ra<;os d:i


person:illd<lde, expressas no 1nodo bsico do Indivduo
~gir pemn1c a \ida).
longa iu..ria d< ~ lemas gestas suicidas.
ldoeaio sulcid no <Xllllf""' ...,, ou J><rtObido dt pudas
ou stparno.

Gerahnente pfcdo1ninan1 as adolescentes.


F.stresse reoen1c.
- Rt$pondcm i.mpulirwuncntc, infonnando.sobrt: suas id~ia~
ck auco-eliminato. ou 1em:am suidco.
- Histrio """""' d< lnlllSlomo pslquklni<o e renmim
de suicdio.
- As 1e11ra1ivas de $Ukklio cm como cawJ: chamar aten
o, problemo (nn11li<1rcs, legais, csc:olnr~ ou rclacion1t
1.nentos conflituosos.
Os atent3dos s5o predominarueo1ente por ingesto ex
cmi\'3 de meditamt:n10 ou cones wprrfitiais com mini~ ou.nm.huma ln1tno de mo1Ttt Embora o propsito
n.ao 5eJo1 letal e, sim, o de cllam;ir 11 tltt:no e ser salvo, a
gruvidadee a lcc-ahdadc podem, mesmo 1u.1im, serem alui..
Raramente o lndlvkluo procura o proniosooorro, stn
pre trazido pelos p_1is, professores, colegas.

l1dicadu1n de gravidade
-

Evidncia de 1>l11ncjantento cuidadoso


Arentados prvios
TtanslOmO psiqulttrico
Do<na orglnica aclaica (dor; do<Jll'a 1ttmlnal)
Alen1odos <0111 ....1 risco leGll
Escolha de mtodo violento
Histria fam iliar de transtorno psiquilriro
~~n tos sociais~ dn vida negari\os (11110-, desemprego}
Sexo masculino
ld0$0$

- S<m ~ (f...i i4 social. religioso)


- San supone socbJ

Aspectus clinicas
Os 11os de auto-a~ ddibtrados nio<aca.s stm intrn*
io ~e. morrer de\--em ser distintos do.s caus.ldos por estados de
angusun agudos (mone, icpamo. cstrcssores sociais), dos produtidO Por condjes persistentes, romo os 1mns1ornos de ansiedade, dR i1limentao, da personalidade e dos dc1>r~i\'OS na esqui
zohcni1 ou no transtorno ac:Livu bipolar. Os !i1n1omas afcri\,.os po
dem ocorrer isolados ou como pane de:ms sndroti)U O uso de
kocl ...~ pmalle . . petfodo da deciso d< utqmso .......
tarhu de sUidd:io.

Diagn6stico de1111Cial e 11aasta111os associados

Psif1itnco
... 1'rnnstorno afeti\'O (inclui o bipolRr)

Os podem ,.. dlssifi<ado6 segundo "'"""'" em:


sunpla - idtias Cl\llf se dcsr."Oh.-em em 1omo de: um t cornrido,
fuUco ltmli Q)ntpk:ros - englobam \irios teznas ao ri~ tempo,
com mltiplas fa~os; ndo-sisfematr.ad0$- deUrios sem conca.ttnl(o
consisten1e; ~(.tren111rliadru - delirios organi7.adOS com hisirlas ricas

e ronslstcnt<:s.

... F.5qui:r.ofrcnia
... Esutd05 de ansiedade pe.rsis1e1ncs

- franscornos da personalidOOe
... Diagnsriro duplo: qunisqucr dot 11<im:i com nbuso de

Sinais e sintomas

substncias

maior

011i1ic1
Akoollsmo: 3SSOciado a d..,..,.ao e probkmas sociais
.. Uso de subsc-ncias: ad,edadc.s sociais, mor11dores de
rua. problemas financeiros. sbuomu.s de abi1in~nci.a intO

O.ltio ptrsttutrio. O indi\iduo aaedlla que .,., sendo


penqllldo por pessoas conhecidas ou~ qu<,
de llluma llWlcira, quemn prejuclici lo.

Ot1irio de au1orefefnciJ (aluso ou rcfcrbdll). A ttn


dnd1 dominante qut o indivduo experimente fa1os
eotldi~nos fonuitos sern maiores ilnplic~s como refe
renlcs 11 sua pessoa. Sente-se alvo oons1-:in1c de reern

lcrAveis
- Epilepsia

... Doena fisi<: onj.a que acaneta incn1>nl'idade


Dor crnJca
.. Docnu. 1ennina.I

Trataeat1 imediato
M psiquiatra resel'\acla a a\-ali.a(Jo da ptmanfncia da
klel(lo suicida dos riscu de 00\"a 1cn1a1i\a de widdio e da pre
sicna de 1ranstomo psiquitrioo.
Os pllCie'nfes em que o risco se man11n devtm ser internados
c1n hos:piu1l pi;iquiuico.

IDEIAS DELIRANTES EIDIAS DEURIDIS


S<gundo l<arl J3Spers (1977), as idttns delirantes ou d<lirioo
.do juhos p.ltologicamentie falsos. Suas caraatr&ticas uremas so:
con~ cnraordnria e conttdo impoosh~L NJo so su<ttti'~is lafl~.
Dtllrio alterao
fMlla(o ele ju!to$. !\?los
jufzos d1S1inguimos a \tidade do erro e o real do que ~ produz.ido
pela imngtn,~io.
Os jull:.m falsos so produz.ido. de mu.lla5 fonnai;, podendo ser
pa10'6gloos ou n..,o, O erro, que 1a1ub1n unl juio f:tlso, dis1i1iguese do dclfrio por se originar da ignor.'.in<.:i3, do j ulgnmen10 apressado
ou d11s prcmisl!M fal"ms l! por ser piWM:I de 001Telio pelQs dados da
realIdade. E1ure1a1uo, h juzos que so coMdcrados delhantes 1nesmo nio sendo f.llsos, qU11.ndo exisre incotrfnctn entre 11 crena e as
t\ll()Cncias npr~ntadas para justiclla.
O vtrdadeiro delirio um r.nm<DO prim,ro, t><lcoloii<a
mente ln<0mprtt:mivd. impeoe(r..,-el. "'aJgo nc)'.'O em sua 1(1(.a)id:a
&, que se ir12ll!: em dctcmunado m:wu na ricL1 da pcs.so.i. a
qucbR radial na biografia. a ~ quauta\'3 de toda a
<Xistma. do indkduo (JaspeB, 1977). O clclno SUndirio .,...
1nelh1se ao pnmrio, mS dist:ulgutSC dele 1>0r se originar de OU

..-nac1.

lras rtJs d:i aci\idade psiquica que, indiret.amcn1e, fatem com que
juzos falsos stjam produzidos.

con1tdos npracntados a seguir so CJS obst.rvl<I~ mm

fr~naa.

1.'1as dep1celativas.
- Oelfrlo de gtandeza. O paciente ocreditnse rico, poder<>
so, possuidor de habilidades e talent~ C?$pCtlt1l:i.
Oclirlodccimes. O incJj.,,(duo sente-se e aacditase trndo
por stu cnjuge ou amante - sndrome de Oc.tlo (Bruce;
llitson, 1998; Thomson, 1996).
- 0.liro etOIOmaniaro. 0 indMduo af 5tt amado, dJ$tMcb, por uma ptSSOa. genfmeD(e ma.is ,"flha. com siaJao M>QOCO)nmica pmilegiada e famosa. A nJo.aproDmaio ~ dc\'ida a influi!-na ck ctrtt&ros .. s.ndrnmr de
Cler>mbouh (Thomson, 1996).
- Delrio de run.a; runa da $i1de fsica, run.11 mom1, runa
101-01 ou ntg.a("!lo. Odoente v sua vjda tOnlndn 1>or desgta

as, frt1cnssos, sofrimentos e perdas; finnncclmn1en1e mi


se.rvcl. 11bandonudo por todct5.

Dia91stico ~iferencial

Tr11stoflos 1siv1iitricos
-

E!qulzomlia

Transtomo HqUW>pKO

Transromos dtlir.tntes persiSlenles


TranslomoJ p~icrioos agudos e mnsit6no1
Transcornus esquitoafeli.,"OS
Trans1ornos psiccicos no-orgnicos
1'r11nstomos dn humor psicricw {n1onll1ou dc1Jr~iio)

- 1'ran:1t0mos da personalidade (~uanla, bordtrline)


- Rcncs ao esrresse gra.,e
C1Umc mrbido (sndrome de Oa:lo) (Bruct; Rltson, l 998),
(Thonuon. l 998)
- Erotom.111L1 (slndrome de Cler.tmboull)

Esi.11dM lndutidos por substncias ou lcool


Ot1nncia de Pick ou Alz.heimcr

4fi0

lOUI. !LOS ECOLS.

- De:liriun1
-

Doena de Parki n~n


corea de 11untington

.. Deficincias de vit..1nl.ina Bu. foltito, tia1nint1


- Atteraesdasglndulassuprarenais, rireidee p!lJlltireides
- Doenas cerebrovascularcs

Sinais e sintomas psquicos especficos


-

Sintomas de be1n-es1ar intenso: Unpulsividadc aurnenL


da. comporcanlento inconseqente e inlprevisvel.

Compormrnenro violento: oooseqente.s . psioose parani


de, a transtorno da personalidade ou quando tis cx:ignli
as no so atendidas.

- Convulses
-

Ncopl.asias

A1te1-aes metablicas 01ipoglicetnia. po1flria, urtnll,


hipercalcemia, hepJtopatja)

exceLo ccrta.~ e cocajna, as quajs podem ser fatais; sll~ tO

Tratamento imediato
AanaLnnese con1pleca do paciente t1uxilia a esck1rtteT quais
siio as alteraes que esto :tSSOCiadas ao delirio. Os exames fsico e
subsidirios so indispensveis. O diag:n6stico dlfcrc.ncial inclui
transtornos psictjoo.s, afeti\'OS. causados por subst ncias (intoxi
cao ou abstinncia). doenas orgnicas ou efeito de medicamen
tos {aotioollnl'gioos, anti ~hlperte1isi vos. aotitubercuJose. antiparkiJ1.
soniano, ci1netidina, disslllfiram).

Pacientes ansiosos ou a;iulfos


-

tdncias, mas o diagnstico duplo no deve ser dcsoonsi-

processos, atos de violncia contra indi\'duos e/ou pro


prieddes sen1 e\'idncitls de psicopatologias.

Sin3is e sintomas fsicos


-

Lorazcpa1n 0.S a 2 mg \'0 ou

P-<icitntcs com agitao psioomotora grave e dclirios inte.nsos

associados a alucinaes dtvenl ser medicados co1n anlipsiclicos


atpicos ou tipia>S, CIS:S(x:iados ou noio a benzodiazcpinicos.

OJanzapna 2,5 a 5 lng VO


Risperidona 0,5 a 2 mg VO
QueLi.apina 25 a 100 1ng VO
Ziprasidona 20 a 40 1ng VO
HaJoperidoJ 5 a 10 mg VO ou 11.f
+ l.razcpam O,s a 2 1ng \tO ou
Diazepanl 5 a 10 1ng VO ou EV

INTOXICAO EABSTINNCIA
Os pacientes procuran) o pronto.socorro soiinhos. aco1npa.
nhados por algum fanlilit11 ou so uatidos por policiais devido a
componamento violento, ofensa criminal, tentati\a de suicdio ou
crises de atigsa em pblico.

mas de abstinncia tambm podem escar prese.nces.


Os sintomas psiquitricos podem ser causados por subs

derado: alucjnao, de11io1 transtornos de ansiedade, sin


tomas depressivosoom 01.1 sem tenrad\'a de suicdio e auto
agresso deUberada.
- Trans{omo da personaJidade: histria de condenaes ou

- Alpraiolam 0.5 a 2 mg VO

Deliriun1: intoxicao aguda por quaisquer substncias

Altcra<;C"Sdu n1JCldc consl'incia, febre, rnquicardi.a, hipo


ou hipertenso, alteraes do b.'ltinlenLo cardaco, tllar
cas de\'idas ao U;SO de substncias injeti.eis, lifadenop..1tia,
abscesso, pupilas dilatadas ou connadas, constipao ou
diatria.
Complicaes: pneumonia, HIV-positivo, linfad enoparia
generalizada e persistente, AlDS, hepatite S Ou C, COn
vulses, parada respiratria, O\-erdose acidental, sepcice

mia, endocardite infecciosa, osteon1ielite, tromboQebites.


in c~o \1iral e doenas dermatolgicas, incluindo abS
ressos cutneos e reaes alcgicas.

Diagnstico diferencial
Os dia&nstiros duplos so comufls.

Transtomos psiquitricos
-

~uiwfrtnia paran6ide
Transtorno afetivo bipolat: episdio nlanfaoo

- Transtom-0 da pefsona.lidade antisocial


- Sindrumc de t.tunchhauscn/simula<>: pode estar as.-.ocia
da c:::riniinaUdade

Sintomas e sinais clinieos

Eventos relacionalfos ao uso e sustincias


-

Intoxicao ou absrinncia.
de sintomas para obter sub$tncias associados
ou no auco1nedic.-io.
Sbnula~o

Doena orgnica
-

1.klirium: uaun1atisn10 craniano, automatis1no epilti<:o,


denlncia associada ao Hl\~ confuso aguda
lntoxicaQ por subst.iincia: opiides, oo~ina,.StQzy, LSD,
anfctan1ina, cannabis, sOl\'Cntt.'S, Jrool

452

lOUl EUJS ECOl5.

- S. a lala <>\W imo<ta, h lllllnia sobrt 1 histria pes


so.11 t idimridade, sugerindo amn.a ps:icogntca. esta
-

dos de futa t uanstomo dt ptrwn.alidade mltipla.


GeraJmente, ausncia de sinton1<'S de ansiedade.
Pouca lembrana de e\'ent0$ ocorridos dur.:tn1e o esrupor.

Rcs1>irt1o, pulso e presso sang:Unca csu~vclS.


Nn nusncia de sinais neurolgicos, exnminnr sinais de
cmumnti,.mo craniano, re.ao 1>upllar h 11., simetria pu
pilar, rellexo da cl'nea intacto. procu1ar sinais focais. si-

nais localizatrios de leso do neno (rnnlano, oscilao


do nvel de conscincia, rigide:i; da num.

Coru:klenw a possibilidade de sintomas com'tnlvos. se o.sua


mcs ncurot6cko e subsdi.rios forem oormas.

Di1g16stic1 iiferncial

Traastor11os psiqoiillcos
Esquliofrenia, estados catalnioos, esu1dos p.1rkinsonja.
nos, slndrome neurolpric.n m<1lignn.
Psicose afetiva: retardamento psicomolor. estupor 1Uala
co e depressivo.
- F.s1ados dissociati\os: fuga, amntsl.u pslcoi.tnica, trans

Aprtsemo clniu
-

Comportll11tt!OIO agfts:Sh"O.

... A!dir pr~scri('o de mediramento.


Aps btlgn nn rua (trazido por policiais).
Estados de ln1oxica-o ou abstinni.
Momdor de t\la.
- 1'entJ1iva de suicdio para obter internao.
- Acusaes de ttr sido abando1iado pela andlla.
- Queixas de slnromas fisiros paro obter intema5o.

Cudlta
bJ populo:lo no podo"'~ por mais ~cl
que Sl'jll mi$rila, ntm receber ah do pronto-socorro sem add11do
sa lll'lt'Stigao. EJ~ 1ipos de aprcscntao podem tl11ir 1>rescntcs
em quaisqoo t1'l1nston'IOS 1>siquitrlc:os. e os portadoics d~ tr1u1StClf
no da per~on:1lidMle 1u11isocial cm alco risco de su.icklk> e podem
.itpl'<.'senlar doc.nu e>rg1lnJ.e11 c:om necessidade de tt1111une.n10.

torno de pier:soaalidaM mltipla.


Simul~sindrome e MUlKhb.,..,..,.

Tr11st1r11s orgioicos
Dtlin'um: considerar todas as ca~as. principalmente trau
n1:ulsn10 craniano e ps-jctal. alte1\"IC$ met..'lblicas ou
de elerrlilos. leses expansivaJ do slsttmJt nervoso cen
nnl (SNC).
... Doena cerebral orgnica: till"efalhe e 111cnlngile.
- Acidente "rebco\'ascuJar: evtntos bilatcmls.
... Est!Mlos induzidos por substfinda: lntoxkar;!lo por crotk,

solvt.nces. lcool. feociclidirul.

l111J111ent1 imediato
O tmrnmcn10 dcpcnd~ da causa. No Ci1"0 de 1r1nstomo aferi\'o
psiOOlico e esquizofrenia caratnita, ($1' indiaid11 11 eltuooon\'Ul
.so1mpl11. prccii;o, no cntanro, descartar untes tmRSlorno mcnral
orgllnlco. O uso de antipsictieos ta1nb1n Indicado.

TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL

rt-

O dLignsuco de transtorno da pttSOCl.1lacbde' d1ftcil dt st:r


leito em uma dnica enimisu (Philips: Gunenon. 1994).
O objttivo
algun>a> lormas de opresen1oio e
pacitntts no pronro-somno an que o ~ dJ penonalid.adc
o pruKipal aspttto. Ent.tttanto. possf\rcl que essa condi('Jo seja
$il!Cllndrta 3 ou1ro cranscomo p.siquitrko.

REFERNCIAS

--"'-.. .

A\L\TO. L d al \kth:adlDew upmd dasn b thr ~- oi opkiid


............ . . . . _ - $ ) ' # .... 2'0l(JG3o409, .....
IWDl, l!A . . . _ . . . , .. d-. .......
<2$, p.2:11 ..... 2001

&ROCE. M..; RJTSOh, 1 SubliClnce misusc. ln: JOIL'l\STONF.. e.: At.FLMAN'.


C.P.1..; ZJ!AUEY, A.X (l',d,) Ol11tp.irdoo ro J)-Odlir:11ric $n1dirJ, 6tti rd. ~ndon
Chutthtll 1)~1n~1<111to, 1998. Cllp. 12, p. 329368.
Jl<EDA. R.M. ('l .i. Medk-al cood.itioos and ncruy klltal 5Uk1dc attcn1pcs. Stu'cidc
t.Uc Thre llcJ1(JV., v,32t p.6061, 2001. Suppl. J.
JAOOflS, O.G. ~ aJ, Suicide: cllnknl/nsk mn~eme:nc lssun for pi)<thl11ulst$
grand rounds. CNS Sptn(IHf, "-5, p.3253. 2000.
JASPEEIS. K. Mcap:.11oloj1'a :r11t1dl ... fd. B~ Alru: Bela. l97',
IA\!Bl'XI; t.Lt St11m-yeer Ot.1tllmt oi padttllS f"o'3luactd for Slileldc. l'Qlltla!t.
~-W53.p.924ot. 2C02.
USHJ.V...... WA,_ ()opuc ~ dit pqc.......,..al ~ oJ m~
~ J.d ftL OaSonl lbchd SOtnt&. 1997.
USDE.'~YF.R. JJt 1ht .........,.~, igitaricxl. J. IA. rrydl,. "61, p.S
10. 2000.
OIMEDO. 11..; ffOFFMAN, R.S. Wi1}11Jmval 1>'!11dromCC. Emni \Jr.4, 0111, ,VOf'dr
Am.. <t-18. p.273.268, 2000
PHJLUPS. Kli: GVKOf;RSON, J.G. Ptnonality disordc:r~ ln ~ UAl).S, R E.;
't\JOOFS).."I', s.c: TAI 11011: J.11.. CF.d J, 'lYl< 11mmnm Pqhia111'c rtu 1\'.Xbook of
(AU'Clli<IUic. lod cd. \Y.'1Shhtg1on: AmtriCilll P.sytltiatric Pt('j), 1994 P ?01.ns
JUVES. V\'. EnM!ricncy depnn:ment 11S'Stfsmeo1 o( suicidai puticnb. P(J\'hlicrrr. 01n
1Vortlc:Am,, v.21, p.m.781, 1999
SlAB't'. A.E.: OUBIN, WR.. 8ARON. O.A. Odier psycluauk tmtr1t"ncf('J. ln
SAOOCX. 8.J.: MOOO<. &J (F.d.). Comp/w"" <-of""'1o1Mvy. Sdt od.
~...- ............ Willims ..-.-. 2005. ~ 2. e.~ 29 2. p 2AS3.271

St.\.'UY.&.ell.Alt~..-.mwhowlf

tm1~popaiMlan"

M, J. ~ V 158. p.477-432, 2001.

lltCWSOX. LO.G ..-.lOld dllGtdtt ad rdaotd J!'lldtomtl. la: O~

E.;~- CJ!I..: - .... (F;I.).

e.mi-"',.,..._- ""'

ed. Londoll. Q11,11d11il IJ\UllS'IOne. 1998. Cap. 15. p. '431-<MS.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

4'4

lOUI. !LOS ECOLS.

caus~do

por disfuno do segundo mensageiro intracelular ou que

e capacidade de julgamento. AJm da presena do transtorno cogoi

um subgrupo de depresso produz.ido por disfun.io da rran$Cri

tivo, necessrio que .se estabelea relao causal entre a condio


indita e o translon10 oogllitivo. um grupo grande e heterogneo.
Por exeLnplo, o u~nslorno <ognilivo podeser causado por hipotireoi
dismo, doena de Pnrkinson nu ll1pus eritematoso sis:rmico, sendo
que t-m e.ada uma dessas condies p0dcmos encontrar diferenlcs
tipos de manifesraiio clni<.:a. e fisiopatologia. Os principais: trans
tornos cognitivos s.io: demncia, delin'um, transtorno amns1ico e
transtorno cognitivo leve.

(o do RNA, passariam c.sses a ser doi.s nO\'OS tipos de depresso


aUS<'lda por condio mdica?

Transtornos cognitivos causados


por uma condio mdica geral
Os rranstomos causados por un1a condio mdica podem

ser classificados em "transtornos cognitivos causados por un1a con


dio mdica gerar e "ouuos uanstornos causados por uma condi
o mdica geral (transtornos sem oompromcdmcnto casnitivo !iig
njficalivo. causados por unta condio 1ndlca)" {Quadro 31. l) ,

So <:onsiderodos como rran.tornos cognitivos aqueles que cursam


com compmmctimenro de memria, linguagem, orientao, prax-ja

Transtornos sem comprometimento cognitivo


significativo, causados por uma condio mdica
Alm de <.:omprometimento <ognitivo, os transtornos causa
dos por condies mdicas podem apresentar diversas caracterisri

a...,. 3t.1 Cl1Ssifie1i1 dGs trw11mes memis rtllicos lle 1canle cam 1 Cll-10 e o DSMIY (ca11ades '" 1111 c111di?G llic1)
Tran$tOm0$ cognitivos
fOl).03'
f04'
F05'
FC6J.

O.minei>
Slndrome amnstCa 019oica
Dr11"ri1Jm

Transtorno cognitfl.'O l!~e

Tran,tom4n plictic;o$
FC6.0'
FC6.2'

AJucinose or9flnica
Transtorno utatnico orgoico
Transto111(1 del~nte orgnico

F06JO'
FOO.JI'
FC6.32'
F06.33

Transtorno maniaco or9i1nico


Tr3i0$tou\o bipol$! orgnioo
Transtorno depressi~o orgnico
ffllsto1no afetf\-o ml$lO oignlco

F00.4'

Transtorno orgnico de ansiedade


Ttainstorno <1isso001lvo 01gnico
Transtorno ~:i!nico !de labilidatfe emocional) 01gnico
Sin<11ome i>senelo!itlc3
Sil\drome ps<00cussional
Tr~SIOlllO 01!)t1ico do SOtlO
Disfuno sexual orgnica

F06.1

Transtomot do humor

Outros transtornos
F06.S"
F06.6'
F07.1'
F07.2'
IJSM.IV'
DSM-1v

Transtornos mentais indurldos por substiit1c;las


flx.-0'
F1x.1 '

fl )(.2'
f 1x.3 ou Flx.4'
F1)(.5
Flx,6'
'C;ito90ri;Js dc:scritl:S ,..,, 00.1Ono c1111il!Jo do5 tr'1nstomos mnl;,i1; orgflnioos.
~a~90rls desertas mlosf1arnen~ no OSl~IV.

ln1oxicall() aguda
Uson!XM>
Slnd1ome de c:fe~dnc:ia
Estado de abstio11Cia

TrMS101no psic6~co
Sindrome amnstica

PS>JUIATRIA BSCA

cas clnicas (Quadro 31 .1). Alm de diferir em relao nomenc.la


tura do grupo - "transtornos mental~ orgnicos.., de acordo com a

CIDl O, e "tran$tornos causados por uma condio 1ndica" de a(Or


do como DS~t.rv -, as duas classificaes. 1ambnl <lpresenram di
ferenas em relao aos possveis quadros clnicos.
A CJD-10 inclu transton10 cognitivo l\'C orgujro, transton10
orgnico de l;'lbil.id;ide eJllQcional. transtorno do ht1mor. :ilU(inose
orgnica e transtorno dcliranic orgnico na mesma catt.-goria mais
an1pla, ou .seja, "t:ta1\stornos nlentais orgfiuioos"' (F06). J o DS~f-1\~

inclui aJucinao e deli1io devi.dos a uma condio medica no grupo


dos "(ran$tomos p:;icticos"' subcategoria "devido a uma condio

111dica". 1\SSitn t:unbn1 ocorre em relao "depresso de\'ido a


ums cond.iiio mdi(.'c1", que se encontra. no capn1lo dos u11,nstom0$
do humor, na subcategoria "transtOmo do humor devido a u1na oon
dio 1ndica... A CJO.JO patece considerar de fomt.1 priviJegiada o
moc.mismo de causalidade, e o OS~1l\{ a apreseora(o Jinica.
Os transtornos mentais sem c:ompromctimento cognitivo de
vidos a uma eondi,o 1ndica pode1n se apresenlar en1 diversas
fQnnas clnica.s. Por exemplo, 0$ rmnstorn0$ do humor podem ocor
rcr sob a forma depressivti, mtinaca, bipOlf ou mjstti; 0$ trai1stor
nos psicticos, nas omlas esqutiofrenifo1me. alucino.se ou cat<1t
nica. Os transt.oroos devidos a uma condio mdica podem ainda
0001Ttr sob a forma de transtornos de ansiedade~ transromos dis
socialivos.

Transtornos induzidos por substncias


Os transtornos hiduz.idos por subsclincia.s podeu1 apreseotar
basicamente os n1esn1os qu'1dros dlniros descritos para os trans
romos causad0$ por condies mdicas. A CI0 10 inclui os trans
totnos induz.idos por substncias no captulo dos aan.s1ornos uteJl
tais Of$nioos (Quadro 31. 1).
E importante nos atcnnos ao fato de que ao atuar na rea de
lnterconsulla nos depara.1nos co1n lodas a.s poss-ibilidades nosogr
6cas p.iquitricas presentes oa CID 10 e no OS~t -rv. Os uaosto1nos
mentais orgnicos no so as nicas situaes abordadas pelo psi
qujaua na interoonsulta. Apesar desses tr'Mston1os. a princpio, se
rem marca da es.pecificidade do iou:roonsultor, o campo de craba
lho no se restringe a tais categorias. A seguir, sero descri1as Cn
dies clnicas e n1entais n1ais fJeqenres en1 algun1as espee:iallda
des mdic:as. No se pretende esgotar o MSUnto no presente rraba
lho, cntiio muitos aspectos psicolgicos, transtomQs mentais, cspc
cialidades e ooudies mdicas deixaram de ser mencionados.

presso aps o inano apresentam reduo da taxo de variabilidade


da freqncia cardaca (Gorman; Sloan, 2000), aumento da agre
gao plaquetrla (Pollack; LaghrissiThode: Wagner, 2000), au1nC-n
to dos nveis de Lnarcadores inflan>atrios de risco cardiovascular
(~iiller er ai., 2002) e reduiio da adesii.Q a mud.11oas no es.riJo de
vida t ao uso de n1edicamen1os. No h muitos estudos sobre- o
impa.c:to do cr.1.t.,menro antidepre.~\'O nesses pacientes, apesar da
disponibilid<idc de antidepressivos com perfil fannacolgico mais
favot\'el para os indivduos com corona1iopatia. eon10 os fSRSs. A
paroxerina, por exemplo, mostrou-se eficaz e mais tolerada do que
a nortriprifina no seguimento de seis semanas cm pacientes com
infarto do nlioc1dio (l:t.f) {Nelson et aJ., 1999). En1 pacientes 00111
lti.i e .1ngina inst~el, n sercrnlina mo.srrou ser eficai. e bemtoler11da
ao longo de 24 sc::mnas de tra.t;tmc.nto (Glassman ct a)., 2002).

Transtorno de pinico
O episdio de pnico pode apresenmr sintomatologia que le\!3
o paciente a aredita.r estar sofrendo u1u ltvl. Entre 200 en-carninha
mentos (Xira realizao de ECG (elecrocardiograma) an1bula1orial,
15% <ipresentavam transtorno de pnico (Chignon; l,.epine; Ades,
1993). E.rnbra a associao no seja lo bem.estudada co1110 OCOJ
re con1 a depresso. o aumento da variao do inlervaJo QT tam
bm (oi desrito em pacientes oom rrans.torno de pnico (Yer.iga.ni
et ai.. 2000). NJo se deve descaJtat de nlodo precipitado a possibi
lidade de doen.a ooronariana quando se faz o diagos.tioo de rrans
tomo de pnico em um paciente. As duas a.>ndies podem estar
presenles sin1ultanta1nt.nte (e:o-m6ri>idas).

Estresse epadro de componamento de tipo A


A associa~-o entre o estilo de \'ida e a angina fo i descrita no
incio do sculo ~do . ~lais tecenlen1ente, tlllSe enconuado
e\lidncias que apiam '1 associao j desclira. O estresse per
ncntc \tida cotidiana e a maior importncia do cstrcsSC psiquie<>
do que o ffsico nessa assocla-0 so fatores apon1<1dos pelos estU
dos na rea. :\lgumas caracter$ricas de persc.>nalidade foram associa
das ao maior risco de doc::n:i toronariana, tais con10 o padro de
con1porl'aLnento do tipo A, descrilo na dcada de 1950 e car.icteri
zado por competitividade, sensa.io de urgncia do tempo, exeCll
tar vrias atividades simultaneamente. acclcrao, inquietao. tCn
so nluscular e hostilidade (Rundell: \\lise, 2004).

CARDIOLOGIA

DERMATOLOGIA

Doena arterial coronariana

Dermatite atpica, psoriase. vitiligo

Depresso

Depresso

A prtvalncia de deprtsSo no 1notnenlO da avaUa!io en1


pacientes com doena coronaana ao redor de 18% e. entre os
indi\duos que .sofre.raJn infarto agudo do miocrdio, n ptriodo
pos.terior ao evenlo, e1n torno de 19% (Rundell; \'li.se. 2004). A
taxa de mortalidnde seis meses aps o infuno m;iior entre os de
primidos do que nos sujeitos sem depresso. Os pacientes com de

465

Adeptess11.o foi deteetada. e1n 22% dos pacientes co1n vitiligo


eem 29% daqueles com psoriase (Matoo et ai.. 2001). Na dermatite
atpica, foi obser\'ada relao enrre a depresso e a gra\lidade do
quadro, j que os pacienres que sore-n desta condio so n1ais
deprimidos do que 0$ sajeitosconu-ole norma.is (Hashiro; Ol:umu.ra,

4fi&

lOUI. !LOS ECOLS.

1997). Adepresso associada psorfase ta1nbm foi relacionada


gravidade do quadro dcnnatol6gico (Koo, 1996). En1rctanto, a gra
vidade da depresso e o risco de sujddio no esto se1npre relacionados seriedade do quadro dermatolgiro (Gupta; Gupra. 2003).
No existem, at o momento, m1.1itos dados na ti1en1rurn so
bre o uso de ntidt prcssivos nessts paci<:ntt.'S. O e.feito anti-hjsta
mlnico dos antidepressivos CJi(i(lioos pode ser de beneficio para os
casos de unicria e prurido. Os inbidort:s sc}cri\.'Os da recaptao
de sero101lit1a (fSRSs) apreseotaLn perfil de n1alor tolel'ncia; no

entanto, de\'e-se est<lr atento interao com medicamentos meta


boli1:ados peJn tocromo P450. Outro aspecto comum a qua$c to
d0$ ~ grupos dt antidepre$$ivos a possibilidade de desenvolvi
mento ele leses cutneas medjc:amentQSas. comQ e:\:antema, pnni
do e urticria (Cupta; Gupta, 2003).

Transtomos ifa aifaptao


A tax..1 de pre\'alncia de moitida.de psiqlli.tric.'\ em pacien
les <:01u viliJigo esl eJn lOrllo de 25%. Co1tslderando-se as ntaoj.
festaes mais leves, o cransto1no da adap{ao foi diagnosticado
em cerca de 62qi.i dos pacienres com psoriase e em 56% com vitiligo
(Maroo ct ai., 2002; Richards tt ai., 2001).
H evidncins que sugerenl que os farores psirol6gicos so
mais determinantes de incapncitao nos p:icienres com psorase
do que as <:araclerscicas dn doena. Nos quadros det1nalolgicoo.
ooorre, s vezes. aeon1etimento significaci\'O da aparncia fsica.
Por conseguinte, h com freqncia altera(>es psicolgicas de;ido
s n1uda11as de in1age111 corporal, ro1n repe-rcusses nas relaes
interpessoais e D'1 capacicaiio do paciente. ObservanlSe bai'\:a auco
estima e comprQmetimento da qualidade de vida. Todavia, notase
que o estresse vivido por individuos coin doenas derinalolgicas
precipitam o ag:ra\'amento do quadrQ dermatolgico {Richards et
ai., 2001; Baranldn; DcKovcn, 2002).
O 1ca1amento do tmtistorno da adaptao associado s doeJl
as dennatolgicas deve visM ao aumento ou 30 reforo dos rec::ur
sos psicolgicos e sociais do p.1cien1e. recomendada nbordagcm
pskoteraputi-ca e psi-cossociaJ.

resposta cil e defmitiva. O 1'1a11ual diagnstico t estaSrico de


trantomos mentais, da American Psychiatric Associarion, preconiza
que o sintoma sse:ja oonsiderado conio depressivo se no for claramente deoorrence de o-ucra 1.'ondio clnica (no caso, Q Wabete).
Entreta.oro, deflJlir se o "e11 nsao~ no darnmenre do diabere
tarefa dificll tm mutos casos. Uma altenitiva utilitilrSC dt Ou
tros sinromas depressivos para realizar o d i~gnstico. Sintomas
cognirivos, de acordo <.:om Beck Deprt'.SSion ln~-entoiy, permitem
conriabilidade na separao dos diablicos depri1nidos dos 1lo..deprimidos (Frguas Jr.: Figueir, 2001).
Okamura e colaboradores (1999) relataram tr~ c.1..;os em que
havia aSSCiao ef\tre estado depressi~'O e n1enor toler.\n<:ia glioose,
aumento da secreo de insulin.!l e diminuio da sensibilidade in
sulina, os quais se normali:lilr.i.m com a remisso da depresso. Estu
dando 62 cria1tas com diabete, Len1nt.1rk e oolabofadoi'es (1999)
oonsrarararn que os sinlomas depressivos ;e{(l\'a.tn tanro a adapta
o p;ico1gica doena como o c:onrroh! metablicx> avaliado pcla
he1noglobii\a gljcosilada. A presena de dep1ess<> e1n diabticos ilS
sociase m.1ior 00011ncia de Qutras doenas e ao afascanlento do
trabalho (flajata; kcinai)tn-Kiuka.."lnneini; Ki\'ela, 1997).
ProvaveJnlente, apenas u.m cero dos pacientes co1n depres
so associ3da ao diabete recebe teraputica antidepressiva. O rra
tame:1no eficaz e: seguro; entretanto, alguma! pe<.-uliaridadcs dos
antidepressivos precisam set cottslderadas. Os antidepressivos
triciclicos tm ao hiperg1icemiante. Os l~tAOs {inibidores da
monoaminoxidase), ao alntrrio, tm ao hipoglicemianre, sendo
que os irreversf\1eis apresentan1 risco de crise hiperteDsiva. cendo,
por isso, restrio em dieta de alimentQS ricos em riramina ou suhs
tncias simpticotnimticas. Isso, algu1nas vcu:s, traz dificuldades
para os pacientes eon1 oulras resuies aliruen1ares e com dificuJ.
d3de de adeso. Os ISRSs tendem a dimjnuir a resistncia perifri
ea insulina (Goodnlck ec ai., 1997) e no apresenca1n efeicos
colaterais significacivos.
A eficc.ia da psicoterapia para a depresso no diuhete j. foi
referendada por vrios estudos. :\ lerapuclca cognitiva pe_rmjtiu a
remisso e1n 85% dos casos de depresso associada ao diabete,
enquanro um gntpo-controle 11presen1ou melhora em apenas 27,3%.
Aln1 da n1elhora da sintomatologia depressiva. a terapulica
cogniriva associou-se . menor roxa de hemoglobina glicosilada na
C\ oluo do diabete tipo li (9,5% cxJmparada 001n 10,9%). Ainter
veno fauniJiar fundaJnenlal. E.in adolescentes do sexo fen1inino
com diabe{e dependente de insulina, a prec.ria coLnunicao com
os pais, a baixa confiana em sua5 capacidade, bem como o supone
e a escrurura fanliliar inadequados inlerfe renl de n1ode> signiftcati
vo nQ ontrQle alimentar. O.apoio familiar rambm u.m dos princi
pais fatCll't:s que inluen<:iam o controle da hemoglobina glicosilada
(Frguas Jr.: Figueir, 2.001).
1

ENDOCRINOLOGIA

Diabete mefo
Depresso
A pn::valneia de depresso asrociada ao diabete de l 1 a
O risco dos diabtico.s tereLn depresso duas vezes tnaior do
que o dos no-diabticos. No diabete ripo 1, dependente de insuli
na. a preval1lcia no ntomenl<> da avaliao cerca de 24%. QuaJ\
do se utiliza c1itrio mais amplo. como "'s incomntologia depressiva
significativa'", a pre\alncia varia de 21,8 a 60'1b em estudos con
ltolados (Prguas Jr.; Figuclr, 2001; Rundell: Wise, 2004).
Sincotnas de depresso. eonlo aun1enco ou perda de peso. c.an
sao ou aumento do ape-tite, su scmtJhantcs algumas manjfcsta
es do diabete. &se faro pode promover a alribui:o desses sinto
mas exclusivamente ao diabe{e, quando as evidncias mostram que
so mais relacionados ao ~tado deprcssi\10. O problcnw no possui
lS~ii.

Sndrome de Cushing
Depresso
A h.iperoorr_isolemia por causas endgenas es11i freqentemente
sSOada dt:presso e considerada a condio mdica co1n maior
incidncia de depress.lo secundria. A p1-eva1ncia de depressQ asso
<:iada sndromedeCUshing vW deSO a 75% {RundeU; \Vise. 2004).
Os pa<:it:1ues <:on~ slndrozne de Cushjng depl'imjdos so, em
geral, mais i11icveis e emocionalmente inslveis do que aqueles

PS>JUIATRIA BSCA

ce>m depresso primria. O quadro menlal pode anteceder o inkio


dos sintomas da sndrome de Cushing.

f\1a literatura, encontra1nSe e\idncias da relao t.ntre o


DJ\'el de corliso1 e a depresso. A hipercorcisolemia esl reinei-O
nada D depre$.So maior primria. Os nveis de cottisol cendem a
retornar ao nonnal aps a 1ccupc::rao da depresso. ~uretanto,

a associao de bloqueadores de cortisol 1em mosmido eficcia


cm pacientes deprimidos nu--rcsponsiv05 ao trata.mcnto clssico.
Apopulao idos.a parece ser nlajs \'Uhier\el ao efeilo 1~eurot6xi co
do con:isol.
Com o rratamento eficaz da sndrome de Cushing, consta

lOuse reduo significati\a dos sinto1n$ depressi~"Os. l!rn 70% dos

pacientes. a melhora da depresso esteve :l.SSOCinda reduo do


ni\el de c:ortisol. Adcprcss:iio moderada a grave rcsp<>nde 001n mais

freqncia ao lra1a1nenlo da sfndrome de Cushing do que a depres.

s.1.o leve.

Hipotireioidismo
Depresso
A pn."V<llncia de depresso no hipotircoidismo t:m tomo de
33 a 43% e pode ser a primeira mailifesrao deste. Os sinlonlas
depressi\'OS podem ser n111.is freqenres do que a depresso maior.
H poucos estudos sobre o 1r1uamen10 da depresso nessa condi
o: sabe.se que os p'leientes apresentam grande se1lsibiUdade aos
efeit(.)$ sedati\'0$ e anricolinrgic0$.

467

GmECOLOGIA EOBSTETRCIA

Hiperemese gravidica
Ahipermese gravdica definida como a forma mais grave
de nusea e vmito da gravidez. Est associada a desidratao, dis
tt'ltbios metilbliros e eJetrolticos e dficit nutrlcional. le\ando, e1n
alguns casos, a inmeras internaes hospitalares. A incidncia \'a
ria de 0,3 a 2qi1. O in1pacto SQCial e clnico per11.rrb.:1dor. A mulher
<:on1essa rondio evita sair de casa, falta ao trabalho ou escola,
tem sentimento de isolamerno e \'Ulnerobilidade. P.1ssa a apres-en
1ar sensao de falta de L"Ontrolc fsico, emocional e financeiro. A
etiologia, ah1da desconhecida, faz. com que essas pacientes seja1n
muitas vezes rotuladas como rendo uma condio "'sinlplesmente
psit'Olgica" o que uai. ainda mais sofrimento. A~ a 1usas apontadas
eo1no possveis so alteraes horn1onais, tnudnS oa ao da
serotonina, infeco por HeliCQbacrer pylori. disfu no rirooidiana e
etiologia psioossomrica. Psioo1crapia de apoio. tcnicas de relaxa
m-enlo e trarnmenco sintotndco so as abordagens psiquilticas
indicadas (Blumeoefid d; Tiammson. 2003).

Pseudociese

deli; w;,.,, 2004).

A pseudociese a condio car.laeriz..'lda pela crena (irreal}


da mulher de estar grvida e pela manifesta.io dos sinais e sinto
nms de gC$ta-o "verdadeira,.: nuseas e \'1uitos, au1uento do \IO
lutne do abdnlen. a.intnorria e aJteraes objetivas na aparncia
da ma.ma e do colo uterino. No hl outros sinais psicoparoJgicos
de sfndrome psiquitrica. O objetivo da in1e1\eno do psiquiatro
auxiliar a equipe de sa\de (l lidar ( Offi esse quadro que gero, muitas
vezes, i.ncomprecnso. A paciente niio de~e ser confront.ada de ma
neira abrupta quanto aos resultados negativoodec)arues sang1eos
e ulcrasonogrficos. o que-pode levl(l a procurar outra equipe e
reiniciar o ciclo. Ahiptese biolgica desse fenmeno a petsisfn
eia do corpo lte-o, com aunlen10 das gonadouopinas, do bornlnio
lureiniuinre e da prolactina (Sta.&.man et ai., 1 985~ Rundell; \Vise,
2004).

Hipertireoidismo

Infertilidade

Depress;io

,\ infertilidade definida como 12 meses de relao sexual


apropriada que 1io resulta enl concepo. Certa dt 10% dos casais
so inneis. Aproximadainenle 40% dos problemas relacioo;:idos
11 infenilidade so atribuid0$ mulher, 40% ao homem e 20% a
an1bos ou ~tiologia deseonhe<:ida. Ccrctt de S-0% das n1ulhcrS e
15% dos hotnens descre~em a j1ertilidade conlo se,ndo a pior ex
pcriCncia de suas vidas. A mulher infrtil tem maior prevalncia de
depresso que seus conl~nheiros e tnt 11vels de ansiedade e de
presso equivalentes a mulheres com cncer, HJ\tpositi-...m e com
doenas cardacas. On7.e por ocnto das mulheres infrteis preen
ebem critrio pa.m episdio depressi'IO. r\ inten'en.o psit'Oterpica
poder 0001rer em as nlomentos distintos: {l ) no motueoto em
que o casal dl"S<.'Obre a infertilidade; (2) durante o tratamento de
fertilizao: e {3} quando chega a ocasio de parar o uatamento.
Os objetr.os da inteiveno so: auic:iliru' os pacienres ~. utiliw seus
prprios valores, recursos e op<,,'cs; facilitar a comunicao entre

Disfuno cognitiva
O prejuJzo cognici\'O encooffi'\do enl 29% dos pacientes cool
hipotireoidjsmo. A apresenrao da alterao oogoitra pode varin.r
de conlprome-Lime-nto le\e a gta\e, dtliriurn e e-ncefalopatia. /\ sua
prevttJncia aumenta com a maior gravidade do hipotireoidismo.
Notase melhora do prejuzo cogniti\'o, tratandose a condio (Run

A depr~so a manifestao psiq1.1 itrica 1.nais freqente no

hipcrtircoidismo. Aqui tambm os sintomas depressivos podem


pre<:eder os sh1ais fisicos de hiperti.reoicHsn10. A pre-valneia de de
presso Dl<lior chega a 23% dos pacientes com doena de Gra.,es.
sendo de 14% na fase prodrmica. Parece que a grnvidade do
biperlireoidisnlo no cenl relao com a prevalncia de depresso.
A "tireotoidcose aptic:J' tim quadro mais freqente em idosos e
deve ser lembrada. Seu curso lento e insidioso podendo evoluir
enl gravidade, perda de peso. froqueza e alteraes cardacas. No
se tm muitosd;:idos sobre o craranlento da depresso no hipenireoi
dismo. Alguns dados sugerem que a evoluo para o eutiteoidismo
leva re.1nisso da sintomatologia depressha (Rundell: Viise-. 2004,
Stem et ai., 2004).

A p>kctmpia uu beoelicio oo pocientt. nw ., antid<pressi\'OI do undamenmis nas depresses modtrnd.as e gmu. Quando
praaitos.. de-.(! str tomado cuidado na eK"OU\3 e no acompanha
IDC'llto. Attnlar quanto possibilidade de o quadro dtpressi\.'O indi
cr infeco cerebral subclfnica; quan10 As possl\'Cili inreraes
1ncdlron1en1osas, pois vrios antidepressivos e: anttrecro\irais so

lio pode romprttndtr psicctmpia e intm""IC> pslt<mcdab, in

1ne111boli1J1dos relo citocromo P'150. e qu<"1n10 ao ceho anticolinr


gleo dM unddeprcssivos (Canalhal Ct <il., 2003). ltc:comenda-sc uso

Acidente vascular cerebral

de doses 1n-enores daquelas utiUz.adas na depres.1!10 e1n pacle11tes


hJgidos. lnclu.si\e na manuteniio, e incio com aumento gradual

Oepressio

dJ dose. Vrios antidepressivos, incluindo os tricclicos, os ISRSs, a


buprop4ona e a rebxttina, tbn se nliOStrado tflCill~ prua tratar a
dcprm.'lotm po<nrescom HIV/ AIOS. O m<tilftnid>to, um p$i<o<$
1UN.&bnte, cem S1do til cm indr.duos que nccasnam resposaa UJ.i.
dai lipida. A leuocccnidso!ernpia llldlc:od3 noo wos m que
no hJ rtspMUI aos andeprem''OS. depmslo nwito p-e e na
prnt:~.a de risco de suiddio.

"

dunldo e lmiliares. quando indicado.

NEUROLOGIA

/\ pm'3Jfnci do tnnStomo depressi\'O maior op5 acidente


...arJar cutbral (AVC), no"'"'''" da avallaQ'lo. ,..,,. de 10 a
34~ com ttndhda para maior pre>-.lnda tm tomo do
ms
p$-AVI;. Denm> dt dob anoo J>$ o AV, considcnondo ., 'irias
formas de manlc..aio depressova. a pr<valnda ainda pode che-

""'

gar. ~ mrronl 1.. 2003).

Dtnue os ft1tores que tm sido associndos etiologk3men1e

dept~o ps-AVC desta<:a1n-se: o impa<lC> 1>slcolgko do 1>rejufw

A 1nnnk1 no paciente cou1infeco por IUV pode ser de<Or


renle de uanstomo afeti\'o bipolar ou ser secu1ldi11'ia s condies
neurolgicns,. sistmicas e metablicas do nglo dll doen-1. lndj
...dUC com prejuzo cogrUo..'O assooadOI AJOS po<k!m aprest:o
,., perlodos dt rritabi!idad bipomanb. Quando pacientes
com HIV que l'lio rm am.eadt:o1cs la.miUrH ~ 1mn.saomo afttil.'O
apresentam DWlia. tt:l'ldcm a mllllft"sd.Ja nas fases mais: wdias da
inl~ A mania em periodos iniciais do inrc<(to nio romllD e
recomrnda-$C consider1a a>mo secund6ria at o tsdarecimenro
d3 edole>gia dM s:intomas manaros (Ru.ndc.IJ: Wl~, 2004).
O 1r:11amento dos slnto1nas man'3cos intlui o uso de neuro
lp1ic.'Os, lfrlo e cido va1priro. Rero1ncnd:t~ o u.so do ncurolptic<>
co1n nlenos efeitos anticolinrgicos e sed:nivos e ein doses baixas,
como o hnloperidol e" risperidona. Oevesc culdn1 quanro ao de
SC.n\'Olvirn<:nto de manifestaes cx1rapimmid~1is, scd[liio e confu
sllo, urn:t \'et que, dependendo do cst~g1o da doena, esse$ pade.n
tes soio sens\<ti:s aos efeitos ad\'erso5 da.ses mtdiromentos. llo!esmo
cm dosa teraputicas.. esses pac:icnttj podem dcsenvol\cr cnttfa!~
pOIJa por lllio, d..
atendo a des<drota\o e diarreia. O
es1 indicado em <>tagios 8\~nados do doena e

'

- ,,.,pnlko

-.nc1oose....,

nos pxicn1es mm unag:cns cerebn.JJ qut mostram alruat::s


(lfalman .. al., 1993).

Transtorno da ad1ptao
Dos 1>acie.ntes enctuninhados ao :unlluku6rlo p.'lra avaliao
psiquiuka, cerca de 29 a 69% tm crnnstorno da t1daptao. Al
guns facores que precipitam o encaminhamento sJo: n prpria doen

funcionnJ, o prcjuto oognici\'O, 1Usl6ria de depresski, idade n111is


jo\1cm, histria de AVC pr\'iO, n1orar se.ninho e rede ll0Cl11I pre<:i
ria. Ei:nbora ainda neces.sit de confirmao, h<i Indcios de que a
depreM;lo que surge L1rdl:unente no perodo psAVC est associa
da a nlterna do eixo hipollamo+h.ipfi.se.ndren:ll. A locnliino
do AVC 1em $ido t0ns:iderada como nportantt rator para a OC.-ot
reoo de dtpresslo psAVC. Entre as ma. aromttidas mob rtlaaonadas dcprtssio dtsracamse: a regio fron11I tJquerd e
PngjlOS do .,_ (caucbdo, pwamc, pllido). ~ma du hlp&=
;t\'tDtadas a dt que o acometimtrno do cimto pttf'roruossubcor
ric.al seria o n!Sp()n.S\'el pela ocorrncia do rrnnsiomo dtpmsivo
maior. Ouun tvid~nda a existncia de desequilibrio de rtSposla
dos reccpto1'Cs de seroronina no cnex fron1al em padcntes oom
AVC. A J>l'<)l)Or'.io entre os gneros da dcprcs..1o 1ssoci11d11 IW) AVC
parect diferir daquela enconttada na popuJano gc1al, <1ue de 1:2
para honlem e mulher, devido ao aumenlo relat\'0 nn ocorr~nda
de dcprCM.'.'io ps.AVC nos homens.
A relao entre AVC t depresso. enuew.nto. ~ co1nplex:i.
Estudos prospectl\'OS indicam que a deprmlo numcn11 sl.gni.cari
vamcntt o risco de ororrnda de: A\'C.. Aps AVC.. a dc:piuso
1ambm pode ser a ausa do prejufzo cog:l'lilh'o t do comprometi
metXO llndClMI. coruidtran&He qut b mtlhon dt ambos ..,.. o
uaiamcntO do tran5tomo.
o n.lo-doaindro d dep~ ps-Al'C baslant lr<qunte, \'ariando de 20 3 50~ Com isso perde-se oponunidadt de
indicar trauime1no adequado para ~es poc~tes, que podem ter
s.ua recupera6o. de om1a geral. retardada ou con1plic.nda. A de
presso n1r11s:i li recupern.;o runcional, prolongJ li hos-plu11ir.no.
aumenta {1 nlorbldndc e a 1nonalidade. O tra t;1n 1c1110 b<:n1lndicado
cotn psicotempl.-i e/ou com antidepressivos 1e.1n n1ostrado efteda

a. :i privao. a descobcna do cstad orolglco, a doena de oom


panhelro ou p:arence.. os dilemas medilcamentosos. a cemigem sorolgica < .. problemas relacionados inlndL A ~ de transtornos da pttsenalidade aume:oca o risco de no Wstir rttmSOS
psl<Olglros sulkitntes para lid.ar com a doon(a, ladtitando ocor
rf:naa do mnstomo da adaptao ~rkim tt 1l, 1993). Durante a
C\'Olulo da infeco por lUV/AlDS. os padtn1cs 111m~m sofrem
vArios momen1os de <::se. A Rbordagem do 1rt1ns1omo dn :.ldapta

Ate1i 1

Ol>ll*do-'"""
"""'"">d>,-!Nto
de
com o pacieme, empatia com o
sotrimonto e trai.Ir
ll)OiO

ier

MU

as colldles pStQui1rices. Quando exiS'eMet.

PSKJUIATlllA Bsa'.:A

dase, iniciahnente, reduzir o mediramenlo ou mesmo suspend~lo.


Atualmente, existem relatos de bo.1 resposta e bo.1 tolerncia com
n:misso dos sintomas psicricos e, inclusive, manuteno dos me
d ll~mentos dopa1ninrgicos, com o e1
nprego de quedapina e

clozapina Q.iancini et ai., 2004:

~forgante

et ai., 2004)

4J1

1992). Conlo transtorno orgnico do hunlor. no caso depressivo. h


relato desse diagnstiooem44% dos p:)cientes (~1iguelet aJ., 1994).
O tratamento da depresso pode ser medicamentoso e psicoterpico. Obse."ou-se que a psleo<erapia associada ao antidepressivo
cem maior efic(~ do que cada um isoladamence. A elecroconvul
soterapia no a abordagem de primeira linha; est indicada para
depresso grave (Om risco de suicidjo e para depresso resistente.

REUMATOLOGIA
Lpus eritematoso sistmico
E1n 1999,

o Arnerican College or Rheumatoklgy (ACR) reu

niu um oomil formado por esi>ialiscas nas reas de reum.atologi-11,


neurologia, psiquattia, bcnlatologia e neuropsicologia para esta
belectr no1nenclatura oficial para as sndromes Jpicas neuropsiqui
tricas {ACR, 1999). Tinha por objeli\'O facilitar e meJhorar as pes
quisas cln icas~ em pankular os esrudos muhicntrics. .l\t ento,

a prevalncia dessas sfndromes permanecia desconhecida devido


falta de unifonnidade dos dados (Quadro 31.2).

Depresso

Disfuno cognitiva
A prevalncia de disfu no cognitiva em paLienres com LES
aprescrlta taxa g,Jobl de 29 a 66% (Ko:rora el al., t 996; carbotrc;
Denburg; Denburg, 1986). A e\10Juo progressi\la para a demn
eia rara.
ObsCM'>uSC padro dt aprestntao da disfuno cognitiva
(araeterizado por dficit de memria de reronhecimento associado
com o acometimento passado ou arual do SNC~ prejuzo da memria medlata e d capacidade de concentm.1io associado com avidade da doena sistmica (fisk et ai., 1993). Algumas e\idncias
sugerem que a di$funo oognitivn oscilanre e est ussocinda a
manifestac.'S psiquitricas e: ao cstrl!SSC! psicolgico, mas taJ relao no est benlestabelecida (Koiora et ai.. 1996; 1-lay et al., 1992:
Hanl)' et ai., 1994).

Os pac-ientt$ coin h.pus erltematoso sistmiro (LES) podem

apresentar (Omplicaes neuropsiquitriC3$ decorrentes do prp1io


LES. do uso de rortioostc.ride ou das sindrvmcs psiquitricas asso
dadas c.'nl qualquer doenc,-a c:rnica. Os tra1lsto1nos do hunlor so
as complicaes psiquitricas mais freqentes, mas eles ntm sem
prc so causados por acometimento cerebral pelt> lpus. O 1ratt1
LUento co1n esterides fator faciJitador para o d esenvol\~mento
de transtornos do humor.
A prevalncia de depresso entre os pacientes com lpus no
be1n..conhcdda, apesar de ser considerada 1naior do que 1la populao geraJ. Alguns dados indicam 1naior pre\talncia de problemas
psicolgicos, 47% (Omdal; Husby; f\tellg:rcn, 1995). Em grupos de
pacjentes, 41 % apresenta\'31n escores elevados em estalas de depresso e 11% foram diagnosticados oomo depressi\'OS (H~y et aJ.,

Osteoartrite e artrite reumatide


Depresso
A anrite pode se apresentar sob dhersas formas, desde d<>en
a leve at <"Ondio lncapa<"ita11te, <"Orno a artrite reu1natide (AR).
Os pacientes com AR tm as mais \13tiada.s limitaes, com reper
cuss(J(s nega.tivas nus reas socia.i~ familiar, se>:ual e tambm de
lazti:. Os pacieutcs com artrite tt1mbin vivcn<"i.am dificulddes psi
(Olgicas secundrias a estressores1 tais como: dores e resuies

lln*1 31.Z Si..1111n 111ro,si~1ilricas 1berv..1s ao li,11 eritenat1S1 sistillice


1, Si$1t'm3 neM>50 cenr.ral

'"eningite assGplica
Ooon.1 cerebrOYaKIJ;ir

l. Sistetn:i nervoso pcirif~rico


Si'ldrome de GuJlain.Sarre

Oi5tUrbic> wlonmico

Sindrome d8$11\i8~e
Cefalia
T1an:s1orno cio ffl0\1mcnto (cortiol

llitlSltnia wave
NCl.Sop:llia c1.wiial

llionone111~

Midop;,tj;i

PICXQllOlill

f ftlli$1ClnCIS CQm<ukiYO$
Estlldo con!u$X)nlil agudo
Tr11nstomo de ansl!!dtlde
Dlsluno cognitiva
Trar.siocno do h.imo1
Psicose

Po~t10p.1&

472

lOUI.!LOS ECOLS.

em vrias atividades dirias, comprometimento da renda, ruptu.ra


de laos sociais e familiares.

A prevalntia da depresso em pa<:ientes <:on1 doen-as reu.


matolg:iC<ls tem variado signific.ltiva1nente eocre os esrudos devi
do a ljmirae$ metodolgia.s dos trabalhos. .Na AR, enconrramse
taxas de prevalncia de depresso de 3 a 80% (fifield ct aJ., 1995;
Rimn; L'1mo, 1984).
O diagnstico da dcprc.s.so muitas \'CZCS dificultado pelo

fato de alguns sintonlas da depresso se sobrepo1-em aos da doena


reumtirn. oomo o eansao, a perda de energia e a preocup.1.\o
sobre o esrado de sade. Quanto ao trutamento, no existem mui
tos estudos controlados. 1'1 rero1ntndao de uatar a doena de

base e, se a sinromatologja depressiva persistir, indic;ase o trata


mento especfico, que dc\C ser rcscnado apenas para os casos mis
le\es, e1n que os sinloo1as depressivos no con1pro1nele1n a qua.li
dade de vida, a snde oo o desempenho do paciente. Na depresso
moderada gta\c, a repercusso para o paciente, inclusive na evo
luo da doena de base, pode ser Xtte1na1nente negativa e o tta
lamento da depresso deve sempre ser i:-ealizado. A eflc.cia tera
putica da eombino de pSirot~rapia e antidepressivos supl:rior
ao uso isola.do dos mesmos (Rimn. 1974). Os ancidepressivos tri
ctclicos e (l(pioos (1raiodotu1) mostraram superioridade ao plnel>o
em 47 pacientes com AR, sendo que a amittiptilina teve m<iior clci
lO analgsico {Frank e-1 ai., 1988).

Fibromialgia
Afibron1ialgia uma sl11dronte de ctiologia desconJ1.e-clda ca.
racteriz.ada por dores articular e n1uscular crnicas e generatiiadas..
Afeta 1tproxim11damente seis milhes de pessoas nos F..UA, e mais
de 6'\il dos pacientes que passam pela clCnica geral. A relao de
mulheres para horoens com ibromialgia varia entre 9:1 e 20: J.
E.~tima -sc que os gastos nos EUA com a doena atinjam USS 7.500
por a1lo por pacie1ue. Os crilrios dJagnsticos do Colgio Alue.rica
no de Reumatologia incluem dor difusa de durac;o nlinjm.'l de trs
meses e dor palpao de pelo menos 11 dos 18 pares de pontos
frgeis. Os sintomas pioram con1 esforo, esaesse, falta de sono e
mudanas no clima. Em memde dos pacientes, os sinromns ap.1recem
1tps gripe, trauma fsico ou psito1giro. Apro.xj1nadamen1e 30%
d06. pacientes con1 fibromialgja so diagnosticados con\ cranstomo
depressivo ou de ~nsiedade (Nampi.'\parampil; Sbmerling, 2004).
O objetivo no manejo da fibromialgi<i diminuir a dor e
aum.entar a produti'.idade sem gerar a polin1edicao {Nan1piapa
rampil, 2004). O 1ratame..n10 ele primeira linha inclui 111ivid<1de
fisica aerbica, uso de antidepressivo tricclico em baixas d0$s,
terapia cogniti\'Ocon1portamental, educa(o do paciente ou a co1n
binao de codas essas modalidades. Os pacientes devem ser e.n
corajados a se t.xt:rcitar {excrcios aerbicos), no mnimo, trs
vezes por semana. Os antidepressivos criciclioos com evidncia. de
eficcia so a amitriptilina (25 a 50 mg/ dia) ou a cicloben1.aprina
{10 a 30 tng/dla). As estralgas cognili\'aS que do nfase a
reestruturao de pensan1entos negad\'OS e ge.neralizaes catas
1rfiC11$ sobre a dor siio lteis para o paciente lidar (cqping) CQm a
dor to cansao ssociados fibro1nialgia (Golde.nb.rg; 8urkhardt;
Crofford, 2004).

Sndrome de fadiga crnica


A sndrome da ad.iga crnica {SFC) definida como seis

meses de fadiga persiscen1e que reduz consideravelmente o nvel


de atividade de u111a pssoa. ;\inda, quatro ou mais dos seguintes
sintomas devem ocorrer coro a fadiga, no mesmo periodo: preju
zo da concentrao ou memria, dor de garganta, glndulas dolo
1'0SS (ce1,ric-ais ou a.xiJares), dor ou rigidez 1nuscuJat, dor nas ar.
ticulaesJ cefalia, sono oorepousante e fadiga persis{ence ps
exerccio.
f\tuits codies 1ndicas e psiquiuicas exclue.1n o diagnS
tioo de SFC. Por isso.11 SFC um djagns1ko de excluso. A depre.c;
so ..-.star sc::mprc ao djagnstico difcrcncl1tl, podendo, em nluitos
casos, ser con\orbidade. Cerca de 30% dos p{}cie1ues OOl SFC l1n
depresso associada. Os indivduos com SFC raramente expressam
culpa, f<ilta de esperana, aut'odcpreciao e idcao suicida. No
e1nanto, dificuldades de ro1lctnlrao. dlcl de 1nemria, aJteta
es do sono e humor Jbil QCorrem nas duas entidades. As ativida
des tn1geral t os exerecios ffsi00$ pioram os sintomas da SFC e
costuma1n cursar con1 eW..-ao do hun1or d~ pacientes depri1nidos.
No h~ tratamento mdico especfic;o para a SFC. A escolha do
anridcprt.-ssivo para o transtorno do humor associado depender
da capacjdade do medicamel\to de meU101at o sono se1u cal1sac
sed;u;o (Stern Cl <11., 2004).
O psiquiatra lnterconsuJtor ser chamado quando a etiologia
do quadro esme.r obscu1a. Desse 1nodo. o seu pnpel colher hist
ria 11curad<1, estabelecer relao de <ipoio com o p.;1ciente, rer emparia
com o sofrhntnto dele tratar as eondi&:s psiqujtric:as, quando
exisreotes (B1umenefie1d: Tia1nn1son, 2003).

ARELAO MEDICO, PACIENTE EINTERCONSULJOR


H na ntividnde de interoonsulta formas diferenres de cr~ba
lho. A interconsuha pode ser realizada centrada na pessoa do m
dico, na relao n1diCOp{}Cien1e, 1lo paciente e a relao i1nerconsuhorpaciente-mdico. Quando o interconsuJror norreia o seu era
balho para a pessoo do mdico {ou cquip assisttu::ial), ele pode
prescindir do contato co1n o paciente. No significa, no enranto,
faier a psicoterapia do mdico e sim abordar as dificuldades que o
mdico encontra ao exercer sua funo (ou a equipe a:Wstcncial).
Na :l{uao ceou':lda na telao 1ndiro-paciente, o interconsuhor
tem a funo de intrprece, cradoz os aspectos psiquiros associados
aprese.nta.;oclfr1iro-psiquitrica do paciente. No trabalJIO centrado
no pacience, o interconsuhor aborda os estados emocjonais que
esrejam infl uenc;iando as doenas, as manifestaes psquicas se
cundirias s enfcrmidadc:s, a cirurgia ou outros procedimentos m
dicos, as manjfestaes psquicas induzidas por substncias e as
re~es pskolgicas .s palologias. Quandocenuadn na rel11o inrer
coosuhottlldloo.paciente, h alguns aspeelos ligados dlretan1ente "10 acendilnento da solicitao feira pelo mdico de acordo coro a
perg.untn: O que o mdico espera do atendimento?. Na T<il>ela 31.1
dcscreve1nos alguns aspectos reJacionados prtica (frguas Jr.;
Figuei1, 2001).

PS>JUIATRIA BSCA

47J

Tabela 31.1
Cuidados e observaes no atend1men10 da solicitat;o de lnterconsuha

..........".

1Aal$ lnlon'l'la(le$ sobre o dl11gt1flleo ea terap.\ltf.


do pacien:u.

jl

Set l'ICIAa<.IO pelo ln1e1consultot e n&o COfldl.llir

A lrue1con$t.lll'I nrio um pediOO de pslco1~l3 e

bem O<:aS<

as intaprutae:s fora do s1Jtt1119 hrrapivtico

conswoomm pt'!lca.
Reoob<tr crilic-as e no oportunidild!I para

crescimento e integrao profissional.

At1xiliar o mllco a peroeber 11ti1udes no


colaboradoras do paciente,
Evilar oomentrios a re5pei10 dooomporlarnento do

mdico: isso de..-e $er avalbdo na s.,a perdnnda e


procOOencia.

REFERNCIAS
Ac;R AD li() 011\lrrmti ON NT;JJR()PS~ClilATIUC IJJPll'i N(}.\IENl.ATIJRE.
Tltl! At~.n O:.ll~ -0f Rht:uma11)\)&r m>n1end;'1t11K' ~nd c.ise t!ell11"ilk111$ f<Jr
l\b.llOJ)S)\'.ltia!tlc lupus SJtld:tomes. ;\r1Jui1l.f & RT1eu111111f3111, ~.42, n.-1. p.S99608,
1999.

AS'lllO>.t, M. Gener.tlis:ed :uixiety disoider i.n uroke p;1dent~: :1 J:.ye;it k111ti111


din,11 Uud)t Slro.lcr, \'. 27, 1>.270275, 199b.
BAR/\.-..KIN, B..; Of.KO\'EN, J. P)yd1os1ici;il dfnrt q( O)tnmon ~kin <li~. Can
li!m. PJiysicinri, l'.4S,

p.71271~ 2002.

BWr<.1:Nl\F'1EtD, ~1 .; TIAM~ISON, M.l,..A, Consul1a1lonliai.so11 ~J1;_'1i'c1ry.


Pbi\;J<lclphi.1: Lippiotvtl \-\'illi.ims & \ 'Ttfkins, 2003.
CAMMGNE, O.r.1. Thc obst<'iridun uod dcprcssioo during pregnancy Europron
}o)Wllal efOfutcrrk.s & G)ii;,wfo&>' and Ri.-proa\W-c Biol,;w. v,116, p. l 25130, ~.
C\RBOT'TE, R.l\t.: DEh"BURG, S.D.: DEo~BURG. J.A. Jlrc~ak~ of rog:nitive
impainncnt S)'Sttmk lupus C()'thctoatosus. J. f\'(rv. i\fint. Ois., \'.l?4, p.l57364,
1986.
CAAVA.Ltl+\I.., AS. er al An open uial oi reboxetine ln tU\tsoroposim-e outpaenu
\vith major depn>S$ive disorder. J. Cli11. P;yd1iauy, v.64. p.421~24. 2000.
C\S'nU.O, C.S.: sa-tui.;rz.. S.K.: l(BL>.iSON, flG. Cllniell oonelates of eartr
oruel and la~e-oruel posl.suoke genernltd anxlf:1y. Mi. J. i'.)tl1kluy. \\JS2,
p.l l?+ l 17C). !99S.
CHIG~ON, J),t; LfPINE, J.P.; ADES, J . P-Mlk dlootde1 to c-J.tdi.x outpalil'nis.
A111. J. Psythiaoy, \'.lSO, p.79().78$, I9cr.3.
DARl~Y, P.L; SllMIDT, P..J. P.syi:bbuic oon~uh-ali<l~ in rl1eu1n:1t<1losy: a ~itw
-0f 100 em.s. Ca1t. J. P.l)cl1&lr.ry, \'.3.3, n.4. p.290293. 1988.
EPW-.1G, J. Amidepreo.$~l ll)etlk:uons in 1~n:.tn~'}'. ;1mrn(ll'J1fu.rni.l,y Pliy$icinn,
"10,

n.1 J, 2004.

FtFtEl.D. J, ~l ;iJ. Oepre$$i\'C S}1ltplom rc:pom ;wd depression diagnooes <il00ft8


11>1tim1~ >Ai1h RA. ..\nhri1.i.s Crtn: Rn., \'.8., n.4, SIS, 19$15.
Ftst<, J D. c:t aL P'Jtt(1JISof rog:nith~ impaim-.ent in paticnis \ \ith S)'Stcmic lupw
-Ol)'liiem:lll.ll>V)t. 9r. J. R{l,11ma1Ql... v.32 p.453-462, 1993.
FRCUJ\S JR., R.; C\RVALHO, S. Depresses em doe~ nwrolgkas. R.t1isra
de Piiq11iarria Consiliar e de ligad-0. p.523, 2004. Disponi\'tl em: \ \'\V'A'.
$trafuru:aoalbo. n/trab_pub/tp02.pdJ.
'~~GUAS Jlt. R.~ f'ICIJEJR. J.A.B. INprwifts flll Jl!tditlr.ic! l llll'l'lta i t!Ut oornu
t-01tdOO mliiiror: deprwcs S('(\lndri.is, So Paulo: Atbcll('U, 2001,
FRANK. ll.G. e1al Depr~ston ln 1he11marod anhr!tis. J. R11t1u1101ol, v.JS, n.6,
p.92t).92S. 19'88.

GlASSM.\N, A.H. e1 Ili. Senraline m>a1ment or 11U1jor depresston ln patienis witb


ao.ne r.u ou unstable angina. JAhlA. v.288 n. 6, p.701709, 2002.
GOtn. G.G.; 't\NN:Ell, C.M.: i<LAWlll.'llS, tl.L. 8upropxin ln l'Mkinson's disease.
Nturgy, v.34. p.10'>21004, It>84.
COLDENtU~RG. D.L.: BURKHARDT, C.; CltOFFORt>. t . Man.agen1ent of
fibrornfa)gla .S)-ndto1ne. J;t;~fA, v.292, n.19, p.2:3882395. 2004.
GOODNICK, P.J. ec -'I. St.'tlr;tlit1e 111 >!)(is1111g 1najo1 dep1e5skin atid dlabetet
n~lilu.'I. P.1')'!ophim1wcul Buli.. v.33, tl.2 p., p.261264, 1997.
<iORMi\N, J J,t; Sl.OAN, RJ! lk::1n n 1e vari11M1ity in deiirelo.'iiVt' tllxl ~n.rie1 y
di:;<1rders. Ain. llr.arr J., ..:.14(), n.4> p.n S'.J. 2000. Supp!.
GUPTA, M.A.; GUP'fJ\, A.K.. P$~lti:1tric;.-nd ~l;;flolQgical <0m~idi1;y in p;1ticn~
"''ith .Jc:rm:.itok1gi d i.sorde~: ("pidcmiolosy ;wd 1n;11;iugme111. /lm. J, Clin
DN-lna!ol., 1ll3-M2. 2003.

or

1-WJi.1/IN, ~t.H. ~ai. i\rltioon\\ll~nt use in tbe uta;mtot ma.oic $ytxlroir-es


in pai:it11s ...ith HJ\'.l infooion. J. Neurop.$,vthiorq Ctin. Ncurwd.. \\. 5, p.430434, \993.
lli\NLY. J.G. ai. Clinieal oouNe of cog:nitivt dysfunnioo in sys:tcmic lopus
en'tbem11t-0sus. J, Rhftm.;1~.. "'21, p..182Sl831, 1994-.
tf.A.SHIRO. f\L: OKUMlfll+\, ~l Anxltl)'. depres:sioo and psydlooomade symptoms
in paricnu 'vith atopic dcnnatitis: comp.1ri900 \'ilh norm.il oontrols and among
groups oi diffcrcnt dcgrettS oi ff'J(ricy, J, D<rnuuol Sci., t'.ll!, p.~67, 1997.
HAY. E.M. e. ai. Psytltiauk disotdcr anel cognith-e impainncn1 in S)'Stcrnic Jupus
Cl)'thcn\illOSUS.1W1ricis R11e11m.. v.3S. n.4. p.411-416, 1992.
KO~ITrl A. et al Oepression in people lhing: "''llh HIV/AIDS auending primsry
oare anel ou1pariern dinks.Au.n. N. 2. J. P:.yi:hitJrry. v.37, p.1077, 2003.
t..'00. J.)'.,\t l'opola1ionbMed eplde1nlologk s1udy of psoritlsls "'lcb em-phiuls
01\ Q'\lllI)' o( Jlfe 3$Se.(stnl'llL lkf111tuol CJ11tftt_, 'l. ) 4, p,4854\KI, l 996.
KOZOR;\, E. a ai. An:ily~!s ol cognhi\-e m\!I ps)tbolog!tal <lt'llciu in lystl'1nlc
lu1iu~ e.ythematosut {Xltie111s ,.'ill)(lut O\'en cei1uJ.! nen'Ot.1$ l)--S!ein dit.easie.
1\;lhriliJ Rl1c1u11., V.39, p.203520<15, 19$16.
l.F.RNMi\RK,. B. tt ~I. Sympo:on~ of depn:sAAJn :l ~ imp(1rtJuu 11> P'lycli1>l1~l
ad:1p1;11i1m ll1td mc<1:1bi.>lic ~-ooul,ll in chi!<lrei;ti with di:'ll>e!IC'.I md liu.rs. Dl'ub.;1.
1\f~-if.. v.16. p.1422. 191,19.
;\lANCINl. F. e~ lll. Wng:tcrm e,:if11:1tion o( 1hc cffc:ct of <l\lt-ti:i.pinc on
hallucin~lion~ deluswru ~md fll(!tlr funtlil:ln in ai!,:i~ P:lrklnsoo di$e:isie.
Clin. &111i1phuru1m:l., v.27, p.1lJ7, 200<1.
;\l"O:fOO, S. K. et ai. P$yc;lii;uric: n1rl:riclit)' in vitilii;1>: prtv:1len..e :1nd l)(JITCla1es in
lncli,i. J. Eur. Amei. Dr.nnaioL l~n(rwl., v.) &, p...'i 73.5 78, 2(1()'2,
W<CTO, S..R. ct l.11 hychialrit: IOOrbid.it)' in ' 'itilig<.1 tlnd psoriu~s: ;i oomp;:mti\-e
$l"dy from IOOia. J , DcnnatoL, \',28, n,8, p.424432, 2001.

32
- - - - - - - - - - -Suicdio e tantativa de suicdio~
Atexindriu Ma.ia Agusto da Si~1a lleleiro
fartlila da Mallo-S.ntos

l11anhna\\1ang

lnttoduo, 475

l\s.pectos critico& sobte os conceito& de sulcldlo, 47$


Classlflcae9 de comport11mento suicida, 476
Epidtrniologie do sukiclio, 477
Fetom; d risoo 6t sukidio1 4$0

INTRODUO
O suicldio a trgica perda de \'ida humana. O mais dC\'asra

dor que resultante de ato ''volu11trio,.. Por que algu1nas pessoas


se \"Oltam concra si mesmas? Que fucores psicolgic:os. biolgicos e
.sociais contribuem para o desejo de interromper a \!ida? Qual a razo
pela qual um indi\liduo esrolhe p6r fim c1n sua \ida? .'\viso sobre o
suicidio telll n1udado ao loogo da Histria: de rrndjo em ctruis
culturas ou op.io aceit.,-el c1n outras, para p.'C<!do na idade ~il dia
e. posterionnente, sinal de doena meneai {\Vang; Kur<:gaiu. 2004).

Evidncias cientificas relevantes da rela.;41.o entre fatores


ncu robiolgi~ e suicdio foram d~tas h c1u;1sc usdlkadas, <.-om
a obsetvao da associao tnrre bai.'(OS nveis do melab6Uto de

seto{onina no lquido cerebrospinal de suicidas. quando comparo


do:; oom sujeitos-controle que mo1teram de at identc.-s. Desde ento,

essas relaes vm sendo descri{as sisletnaticanlenlt (Asberg;


1f11sknwn; Tboren, 1976), com numerosos traOOlhos em diferentes
pases e culturas reforando os achados iniciais e cnL-ontrando divcr
sos oultos Lnarcadores nturobiolgicos (fi..lann, 2003) para o corn
portamenro suicJda.
O grau de in1ei1~<> suicida de u1na pessoa devt ser ronside
rado eomo ponto en1 un1 ro1uir1u111n: de um lado est a c:eneza
absoluta de mararse e no outro estJ a inteno de seguir vivendo.

At e ne l
O sllcdio visto como um compMamenlo humano comptexo.
lnekii muitos co1nj>Ortamenl()S. atitudes t counie$, cujos limit-Os
so vagos e imprecisos e, nas Ultimas dcadas, tornou-se gra19

problema de st1de pb(C3.

ri.1ui1as J>1!$SOO$ que pens.1m em CQmeter o suidio no fazem


1entatiua. A grande 1naioria das pessoas que tenta o suiddio no
morre por suicdio.

A-spectos pslc09ato66gk(il do sulcid5o, 487


Modeki da orifem do comportamento sulcl~ 488
fitores 6t prot"fio, 4!1
Abordagem cliniw, 492
Rfferincie&, 4tS

A vasta lite1atura 5brt sui<:dio reveta que, apesar de ser tema


muito estudado, ainda h pontos obscUJos que continuanl OlobiJi
iando os pesquisadores na busca da compreeosiio dos mltiplos
fatores que lc\'a1n ao suiddio.

ASPECTOS CRiTICOS SOBRE OS CONCEITOS DE SUICDIO


A defi nio de suicidio e das atitudes a C?le relacionadas no
te1n sido tarefa fcU. ,;\ palavf'<'I suicdio, con10 \ oc.bulo, surgiu no
sculo >..'VCI, na IngJa{erra~ na obra do ingls Sir Thomas Bro,vne.
chamada Refigio J\fdici, publicada em 1642. Na Frana, em 1734,
foi utilitada p<:lo abade franc:Cs Oe:sfontt1.inc.-s, que havia visitado a
Lng:laterlil anteriormen{e, para. significar ..o assassin3to ou a morte
de si mesmo".
Etinlologiea1nen1e, a p."llavra suiefdo deriva do Jatnl e slg11i
fica: ~1i -= si mesmo e c.aedt'.s = ao de matar. Entreranto, essa
definio etimolgica de "morre de si mesmo"' ampla demais, no
englobando todos 05 detalhes dess.e <:on1portanlcnto to con1p1exo
(f\feleiro; Wang, 1995).
Em 1897, o c:onccito de sui<:dio foi definido pelo socilogo
Elile Durkheim (Beato, 2.004) 001uo:
1

Todo <:aso dt mone que resulta dirt:<a ou indiretamente de um


ato p05ilivo ou negati\o reaUzado pela p;pria vtin1, a qual
.sabia dc\'cr ele produzir este resultado. 1\ tentati\1 o ato, assim
definido. que falha cm levar morte.

l!ssc autor considerou que toda pessoa que dc.'idc pr fim


sua prpria vida tem, ne<:ess.iuia1nenle. represenlao antecipada
da prpria morte. le\ando-se ero conm o a.to iniciado pela vitirna e
que a lc~>u monc. Faltam definio de Dutkhcim a no;io da
intencionalidade de se ma{ar. perda da vontade de viver e motiva
ii-o p.'tra estar morto, no nE'.cessariamente correlacionadas entre
si. A ttulo de cxeulplo: u1na seohora toma terta quantidade de
analgsico aps separao recente do marido. Passa 1nal. avisa os

47&

lOUI.!LOSE COLS.

vizinhos, Jevada ao hospital e socorrida a tempo. Ao seguirmos a


defini.io de Durkheim, o seu ato classificado como "tentari\'ll de

suicdio..: h presena de agente deflagrador, do ato propri:unente


di{o e a ralha e1n oonsun1nr a n1011e. No ent.mto, no se sabe n
morivao e o desejo da pncien1e, tnmpouoo o ~u conhecimen10
dti cons.eqncia do ato (~tel eiro; V\1ang, 1995).
Alguns ucitiuin1 mtodos pouco letais.. coroo medicamento
psicoari\'O em dose baixa ou grande quantidade de remdio.~ sem

ao letal, cujos efeitos eles igootaru. Outros to1na1n acldental.itt-en


te quantidade ra~vel de barbinirieo e no "acordam mais". So
moneseujo xito letal ocorreu de forma acidental, mas houve agente

in-ciador que deflagrou o ato auto-agressi\'O.


Entretanto, pode-se questionilr a rootivailo que le~ou o p<t
dente a iniciar o ato, se hou\1C inteno de murrtr e o ronhetimt.n
to do efejro do ato de ingerir ..ce-tt~ n1edica.n.ento.s. ~es casos
no podem ser chamados de sui<:idio pel3 definio de Olu'kheim.
Para o psiquiatra fl.1cnningcr (~lelciro; \i\'ang, 1995}:

OSuil'idio de~'t ser oonsiderado cCJl1)C) espcie peculi.1 de morte


que <:n \Ol\tt" trCs clement0$ nte.mos: o eltmento de morrer, o
elemento de matar e o elemento de ser mono.
A condio$i11e qua 11on do suicdio a mone enl que o sujei

10 . ao mesmo tempo, o agente passivo e amo, n vitima e o assas


sino, o desejo de morrer e ser mon e o dt.'Scjo de matar. Segundo
essa definio. a dificuldade reside na d e<etnlitt.a~o da qualidade
impu.lsr.-a ou volunrria da ati\idade suicida. Por exemplo, quando
um esquizofrnico pula de local elevado comandado por \'ozcs
alucioarrias. ele o age.nte <"tdvo e <l vitinla ao mesmo ten1po. f\1o
enranto, a sua vontade de morrer inexiste.
Ocshaie$, tn1 1947, adicionou definio etintolgka a noo
de intencionalidade: "suiddto a 1norte in1e-ncional de si mesmo"'.
Toda.,ia, em muitos O\SO.S impossivel saber se hoU\'e inten.1o suici
da ou no. Na iJllencionalidade do compon:amento suidd<l, de\'e-se
levar em conta: 1. a possibilidade ou a intpossibilidade de re\1erso
do mtodo empregado p.:ira mo1ter; 2. as pm\lidncias que tomam
possveis a ao de tereeiios; 3. quando ~ intetvtno ocorre e
podese inferil' que a in1encionalidade seja minima. Contudo, a
intencionalid11de muito dificl de ser comprovada objeti~a.m4.!flte, e
este proble1na no ten1 S"Oluo adequada ~feleiro: Bahls, 2004).
A Aroerican Psychiatric.: Associ.a.tion (APA - 2003) definiu o
suiddio como a monc autoinfligida, mas requer que a mesma seja
aco1npanhada de e"idncla. tanto txplkita quanto iJnplfcita. de que
a pessoa pretendia morrer (Jaoobs et ai., 2003).
De modo geral, a literatura destaca n carter \'oluntrio des
sa. atitude de(emlinando a essncia do suicdio. O sujcfdio consu
mado caraaeri1,ado coroo mone cnusadn por leso, envenena
n1cnto ou sufocao, l'"Om c.'Vidna e.xplcit.a ou implcita de que
1enha sido au10.infiigida. e de que havia inteno de n1orrer.
Existe grau crescente de intencionalidade quando idias de
suicdio so consideradas, pa!>sando para desejo, ameaa, tentativa
e, finahnente, ato ooosuin.ado. Etn cada situa.o. de\'ein set le\ados
em conm a intencionalidade e a Jeta.lidade do ato, alm de estudo
detaU1ado de diversos aspectos sobre O:S fatores de riseo (ri.leltbo;
Bahls. 2()04).

CLASSIFICAES DO COMPORTAMENTO SUICIDA


No h, at o momento, unani1nidade quanto melhor ma
ncira de classificar o componamcnto suicida. Durkhcim (Beato,

2004) props alguns tipos de suicdio. Baseou-se na suposi.o de


que o enfraquecimento do elo de coeso entre os indivduos da
eotnunidade prO\'Oca a elevao da taxa de suicdo. l.sro poderia
ser o resulrndo de desorganiz.ato social e djficuld<"tdes econLni
cas, que se l:'fdacion11riam com o e.nfrnquecimento ou com a ausn
eia de normas sociais ou lejs, le\ando ao suicidio an6mico. Altc.ma
tivan1en1e, o isolamento excessivo ou a excluso social ou amili3r
podt.'fia favo1t.-ccr o indP,idualismo mrbido que tendesse, por sua
vez. a causar o suicldo ego.s,a. tlawria tan1b1n o S-\Jicfdio alcrulsoomo os esquims idosos. cuja se~roo da comunidade vi.ria
da con\ico de ter se tomado uma carga para os outms (Beato,
2004).
fl.ienninger (Meleiro: Wang, 1995), por sua vei, admite duas
categorias de ato suicida: crnico ou focal. Esse autor conside1a
que. cron.icanienre e aos poucos, aios co1no dependncia de lcool.
tabagismo ou outras substncias; desobedincia a regimes alimen
tares (pa1a hipcnenso, diabete, obesidade, ccc.); asccrismo e mar
tio: polidrutgia; e invalidez. levan1 ao st.licfdlo crnico, sel'n passa.
gem aq aro propriamente dito, nem conscincia do risco t.11nat
gcno imediato. O suiddio fota! designa casos de automutilao, de
doenas, feriruen1os e acidentes proposit<lis. en\enenamenco entre
ourros-. Pode d ei.~ar seqiielii ou no em casos nohuais, ou at rer
xito letal.
E.ln 1972-. o comit organttado pelo Nalional lnstltute of Mell
tal Health desenvolveu e publicou u1na classificao que conside
rou trs pOS$ibilidades de co1nportamen10 suicida: o suicdio eon
sutnado, as tentava.sdesuicidio e a ideao suicida (Meleiro: B<lhls.
2004).
Embora o suicdio no esteja anotado tomo tr.u1storno
1nental na dcima edjo da Classifl(a(o de uwtuo1nos niencais e
de con1poname11ro, CID 10, da Orgaoi:iao ri.1uodia1 de Sade
(li\fHO, 1993), ele es.1 codificado no Captulo XX: Causas l!.rternas
de rnorbidade e rnortalidade (\O l Y98). A reoon1endao de in
cluir, noCaptulQ XX, as leses ou o envenenamento autoinflingido
i11te11cionatn1ente, o suicdio e as teutat:i\'aS de suicdio. 1l distjn.
o para <lS leses ou o en\lenenameoto autoprovocados volunta
riamente, codificados entre X60 - X84, e os eventos Qu os (aros
cuj<l inteno indetern1inada entre Y10 - Y34. is.to , <l informa
o disponvel no suficiente para a disrinc;~io de acidental ou
infligido.
A ClDlO refora urna dasques1es q uesuscitarr111~is deba
ies en1rel:lo ao <:on1portamento suki<l<l. na forma de cen1ativas e
do suicdio consumado, que o grau de intencion.alidade de quem
o pratica, conlo j ex-posto. Jsso favorece a subnotifica.o d<l tenta
tiva e de suicdio, pois os con\ln.ios mdicos se recusam a dar assis
tncia mdica e hospitalar quando h intencionalidade ~! cieiro;
Bahls, 2004).
Exemplificando, as mones: devido a inrox-icaes e acidentes
muitas \'C7.CS so de difcil a>ncluso qu<ento a sua etiologia, e esri
mase que a nlajori<l das n1ortes por superdosagem notifi~da
como acidental. Alm disso, os mdicos c:osrumam ser conse"iado
rcs quanto ao relato de u1na morte to1no sendo pr suiddio. l~r
1anco, n.io fcjJ estabelecer <l incidnci<l de auroleso. que pode
ser maS<:a.rada ou noregistrad3 por motivos teligjosos, legais e
sociais. Os. casos du.,idosos iio imputados <:orno morte acidental e
nointencjonal (como na CID LO) . Exemplos ilustrati't-os desse qua
dro so as mortes ocorridas por acidentes de carro. Quase 25% dos
aciden1es au1ornobils1icos norteantericaoos t-111 a1gu1na iJ1u':ll\-.o
suicida. so os chamadoo "autoddjos'
Embora 11inda no haja aceitao geral sobre a relao en
trt a ideao suicida, a tcruati~a e o suicdio oonsun1.ado, existe

'

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

You have either reached a page that is unavai lable for vi ewi ng or reached your vi ewi ng li mit for thi s
book.

712

NC<CE

d~nslko difmncl11I 2912~.t


dirrites. dluglliSlicas i9I

tutamcmn 292
Trm,!omns <liuuciuiYns de me1\imtmar,in e )l:n,;cio
20,'0292

diiWl6ftko dif('rtfld:d 291292


dire>rit<$ d4g:nscaJ 291
1~amien1u 292
T~!Olm(l$

do dtsieMohU!1i:11~ Si'x11:1I e- dl' su:t

orlenuo ~ 14
'l\'ansocmos do humor 219-233
curso C' a'Ollu;.io 229.230
d<piess:io 230.233
lrtnSlmO bipola1 ?32233

dlagn6ko dlfc1t'Tldal 228229


~iologil 219
ctiulngia 220
1n:111sw'" dep1mi\'O 220.221

&p!\'sso Mdgeoa 223


~fWQ .;uipic;;i 223
~iio biptX;lr223
depre~)l> uu:l:u!OO!i:l 223
depl\'ssO pSi001i.:.a 223

~os.uona:l 2i3
d~imi11 2:2l

minstomn .ifr.1im hif.Cbr 22.1.216


episdio t11auiaoo 22'1226

bipo11130iA 22(,
trlmJIOIM <lkti~ liipol;1r -

migo 226-223

cidociln.ia 22l
S'Ukidin 230
tratamttltO 230

TrWflX'OOf do bult)(lr, esrudos genli'os 80-S2


;ilW~ de ~ga.in al
w udC1$ com .ul(11a~ Sl

e~udos ('l)n1 fauulb 8081

~doscom~i:ll
ffl\ldOO de a5$ClCi8o 82

otud"' de lig:t{5n 8 1.$2


Ttm'tome1$ do sum 381398
3Uad'ttlesie dos tt.lllS(-OHlOS do sono 381-382
dassifk~o i~('mll\t0011I 381-3n

higiene do $Ol'.'I() illadQ111mda 386


idiopi~ia :lSil!l!I

bipen:onil1
bipt"!Sonia~

ttwnt111er 387

~nla 382383

insnia 6gll!la 3$1)


in'Inia idfopilic" 3$4
imni:i pa~ital 3843S5
lmiini ~oofl$f,)jgiei 363384
mnia $'Uadtl.li a uannorno mcnt.il e C<I
m~c385

camt1~1 nkas 153


dassi~i'IO 1SS-168

csquizofrlla 394395
prr.11.)o do $ORO 393
U.\fl$fom!l d11 ;1r.sicdlldr. 3933'94
tmutomn de dfio:i1 de :1t~u/hipcr.1ri\i:l~e
395-396
tr;mstomo dtprmil.'O 393
t,_flUQtl'IOS dll a!imc.nt.1(.io 39$
tmul0mtl$ du bmr.01 392.393
UatlS!On'KI$ do SOrll() r~J:lcir.m'J~ 30 !&'! de

lrool 395
Tr.ins.omo dos f!IO'o'fnOO(OS pcri6dlcos dos tnt.mbros 38S
'lfUtamos rnr.m~ a\wcUdo$ a qiilepsia 1$3 1$$
cbusifiea-J1> 1&4186
depresslo IS6187
dlagn6ko muldui.11 186

ei*k'tniologia. 184
pioblcm:1 dr. s:nde p11blk:1 184

psi006;,> 18i188
Trwwmos men~ auociados ao dclt> reprodoto1
cm.inino 41$"*21)
u;i11s1omo$ menr.a.i:s do climatCrio e da mtn0p:i11si
422423
~ meullil dt> periudo prme1u:1n1al 118-420
8SP10S diagnsticos 4 llJ.-419
a$pcaos; c1iopmt>g.11C(IS e; 19
aspcaos psiqui.ilriOCl.'I 418
lrMunew.o '11942<1
<raflilOftlOS illtl!l.ll do ~jXl!IO 42(1422
~de 11).t(.h\llC<ir o~ 422

pictM.11p;u;cs m:bicl:i' v:ui:1das 421 ,.22


l!U$tom!I de esue~e psU:rnm:itil'O 421
UWtomOS de ans:ied&de tsptclf!OO$ do
pucrprlo 422
tranJIOITIOS do rd.,cicinair.cnu.> m;ic.m.in.i 421
cr.namr:'t'l!O da ckop~o da mulher n.o dim:11erio e
ml roeuO(.'<l~ 123'126

elc110COnvulroterapla na depttss6o
fcminiM '1~425
terapia de repooc;n honnonal 425 426
'~1l.'tn (;1rm:tooliigioo <t2'.1~25
'l'ta:'ISIOO'IOJ meni.Ms 00 perodo Pfmenwual 4 1s.-420
11~os dNgOO.slkos 4113-419
<l~P1~ ctiop;noiinkos 419

:ispei.1os psiquiihricw <4 l S


Cm!:tmM!U l 19420
Trwtom0s menws do J>*pano 4W.422
~ de mMhomr o beb 422
prcocnfX!C'S mrbidas l~riada' 421422
u111u:to1t1o cle esu~ p&:-iram:o'dtil" 421

tra:tU:!Onl($ de ansied~e espeeftt1 do fllltrvrfu 422


uannomos do rdil::ionall'lC'nro mk<rian.t 421

'l'r.w1on:ios menrais QO!ln11$ 108109

tos

1n"611ia Mit11ixlilri11 an tau de 1-.ipnti'" '.185:186


lWllepsia 386-J&i'
Plf'llSSOOIM dO,f(lllO NIDI 39139'.t

dclirium

p.Jl'llUOt'l1-s do $01\Q flEh) 39039 I

m(d~ lOS
quad~s psiqui.i(ric;w rc1-'.ion.J.dc ao U$0 de

$ltrimroe dil ap11Cia.Jii~ obc;tn;ti\'~ o


M1110358

srldro1nt das pernas inqulet.l$ 38&-389


sindromtS do auaso e do av11n(O d3 fMt de
'11)110 390
tmutomo dns mmimenios p.:ridi:{ls dM
mi.'usbtos 3SS
mo11*c:it1u.;kl o sono 382
poliOllOp'<ll 382
t~e de latr.ci:l' rn1!1ipas dn .sono '.182
p.'liruin:n:11-U J e s11r.o '.196398

agoo.tnas do tttfPIOC' GAB/1.A 396

anddc(lttsslvos 396-398
aOOliOOlicof 398
llO!lll normal 3S 1
trllfllton1us m\'nt.!iS e )10!!U 392, 396

dem~neia 108

quadros JHlquiMrloos n?lacion&d~ a rondi('es


illn~ pskoolil'OS

10!!109

'lhlruoocno5 tnenQ:IS Of3lnlcos agudos 141 150


dil!in1.-m 142 148
dillgnsric1> 145
dill.g:n6sric1> dif~rmdal 145
~t.iOkltia 143
qwid10 dfnie 143-144
UMlllltetXO l 45 148

Mucimse urg;inli:11 149


tr:u1~1arnu c:u:ttnia1olg;itlko 148
trannorno dellrante org_nco J46-149

transtomo orgt.nloo do humOl'l.W lSO


m nJ1omo (lrgfulioo de a~JS()
1T.inoomo$ mentais t11JY'inkttl a&ii.u 152171
dem~11ti.t 152155

C<1nccito 152- J53


~SCJ) lS31$4

col!>gia )S.J.ISS
ii'11orna~ auocillllos 1S3
oiurw tr.tm!omas mr.nr.ei$ urg:inioo~ 169171
aludr.osc nrgilnia 169l?
ua1u1omo cr11a111ioo Oft,i!rtiro 171
u-aiu1omo delil'atllt 01gAnloo 1ro
uanslOtt'IO O!gllnlrode ansiedade 171
uanstom0 org.klkodo bwnor 170111
sndrome 1unnlsdca ocgftnic.a 168169
~sticodifmncial J@

nilll:1mcr-'11 169
tr.instornns- ursinilXIS de 1:ernin:1Gd~e l? 1 172
Trans!Om!ls p.doicitw :1gu e tr:u1JiedUf '268269
btmfllr illiirnntl' 268
Jllk:l'l6:e ddhle 269
ps~ psi~iel 268-269
transtorno psictiC<I esquil.Olrtnionnt agudo 2@
ffi'lmmtntO 269
1'r.f.nstomo$ ~uMs niocspc<llit'ildos 41 'l
Tu.n$lQf00$ $0mi110l)l'lt)($ 212293

clailicm;o 27$
dia.gnstic;o dtfr.l\"n:'i:ll 2$J.282
epidendol"1;b 273.2;"1
etiOll>gi:i 27+2iS
q11&d1os dtlkos 27S2Sl
otilfOS'. ltJBStomos socn11to6ol'n1es 280
1iindroll)tt funclonab 2S0.281
Rntomas flskos~ o:plke(to mdica 2752?8
UAmtomo de $Ult'lb'ti1~5o 2111.279
u :imiomn di~mrlim oorpn~J 279
tISIOmU hipxundrit.:o 279
tram!ClmC) .wm;1tufocme &ilnr11s1>

peuiste!Xe 279-280
tllentm l,'(lfl!WIS 278

U~IU!om!U

uanstot00 neuro~d"'o som.;.(oformc 280

tn1mmoo10 26.3

'i'rMnmeOlo de sin1oc:nas exiri1pW<1mldab

S8~59S

UIWBoni:sV1S de tt~Ot$ B-ad~s 591

PJY41ra.nolol S91S93

modir~n1os a:uioolinrgiQO:S $9()..591

n1edk'1.mt!!llOS :'lntihiu:i;iuitos
..
591
n~IM'OS 11...m nos efetos fld\\'1~
derotrenl\':S du ll'l!WttfltO rottt antipskdtiros 593
:111.\Ullildinll 593

bfoolompdoo. 593

clon!dina SYJ
d.1.l'limltoe S93
bamell(o do ;alcoolismo 564S9S
acampm$:1t0 595
;i:11:1g11n~1:1s di: n:pwre:$ npiidi:.s 594
dbsuUir:im 5945-95
Tra:e:mll'r.tUS fann.31.Vl61lico.s 525
81'111~""0$ 5-47559
amiepiMdcos ndo-estabilaadoces do humor 596-600
a111~k6tkos 536545
tsUlbiliunics do hult)(lr 562514
fnrmnt1Xiltetka 52.SS29
fnrmacodiu:iroka 529535
hiFn!iixl' e al.'l'littlit~ 578607
U:1!mrie-t11>tlc sintonias atr.ipi'llid:sis SS9S-93
ua1:1memo ilu alooolismu 5645-95

'frauma <rnnlenflko e wmorfS 16?