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Croissance de lenfant diabtique

Growth in type 1 diabetic children


Anissa Messaaoui, Harry Dorchy
Clinique de Diabtologie, Hpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Bruxelles

RESUME

ABSTRACT

Aprs plus de trente ans dtudes, de


nombreuses controverses persistent propos de
la taille des enfants diabtiques au diagnostic et
lors du suivi. Le but de cet article est de rsumer
de faon non exhaustive les tudes sur la taille
et la croissance de lenfant jusqu la taille finale.
Les jeunes diabtiques au diagnostic ne sont
probablement pas plus grands que les sujets
sains quand des rfrences adquates sont
utilises. Par la suite, la croissance du patient
diabtique est lgrement rduite surtout par une
diminution de lamplitude du pic pubertaire. Des
altrations de laxe hormone de croissance
IGF-I semblent impliques. Il a t dmontr
quun bon quilibre glycmique est primordial
pour assurer un dveloppement statural
satisfaisant. Le contrle mtabolique du diabte
et lge au diagnostic sont dimportants facteurs
influenant la taille finale chez ces enfants. Il est
donc essentiel dassurer un suivi minutieux de la
croissance des jeunes diabtiques et un bon
quilibre glycmique doit tre maintenu.

Despite the fact that height in diabetic children


has extensively been studied, many controversies
remain. The aim of this study is to review growth
in type 1 diabetes. Height at diagnosis is probably
not increased compared with appropriate
reference data. Later loss of height is observed
due to a reduced peak height velocity during
puberty. The poor pubertal growth can be linked
to abnormalities of the growth hormone insulinlike growth factor-I axis. It has also been showed
that good metabolic control is necessary to allow
normal growth in diabetic children. Metabolic
control and the age at onset of type 1 diabetes
are reported to be significant factors influencing
final height. Careful monitoring of height and
weight in diabetic patients must be made and
good glycemic control has to be maintained to
allow normal growth and development in diabetic
patients.

Rev Med Brux 2010 ; 31 (Suppl) : S 77-80

Rev Med Brux 2010 ; 31 (Suppl) : S 77-80


Key words: type 1 diabetes, diabetic children,
growth

INTRODUCTION

TAILLE AU DIAGNOSTIC

Les maladies chroniques sont bien connues pour


leurs effets nfastes sur la croissance de lenfant et sa
pubert. De nombreuses tudes sur le dficit en
insuline et la croissance des enfants diabtiques de
type 1 ont t publies 1. Une scrtion dinsuline
adquate ou une substitution approprie en insuline
chez les patients diabtiques sont ncessaires pour
promouvoir une croissance normale. Bien que cette
condition soit devenue trs rare, le syndrome de
Mauriac, chez des patients diabtiques trs mal
quilibrs, est la plus impor tante expression de
laltration de la croissance due une carence svre
en insuline2. Aprs plus de trente ans dtudes, de
nombreuses controverses persistent propos de la
taille des enfants diabtiques au diagnostic et lors du
suivi1,3-5. Le but de cet article est de rsumer de faon
non exhaustive les tudes sur la taille et la croissance
de lenfant au moment du diagnostic du diabte et au
cours de son volution, jusqu la taille finale.

Au diagnostic du diabte, des tudes rapportent


des enfants plus grands4,6-9, plus petits3,8,10 ou de taille
identique3,10-12 par rapport la population gnrale.
Dans les tudes dEdelsten et al.4 et de Drayer6,
seuls les garons diabtiques sont plus grands.
Lanalyse de Price et al.7 montre aussi que les jeunes
diabtiques sont plus grands que leur tmoin et ce ds
trois ans avant le diagnostic de la maladie, suggrant
ainsi que des modifications mtaboliques stimulant la
croissance pourraient prcder les manifestations
cliniques du diabte de plusieurs annes. Dans la
mme optique, Edelsten et al.4 spculent que lhormone
de croissance, qui semble augmente chez les jeunes
diabtiques non traits, pourrait entraner une
acclration de la croissance. Knerr et al.9 ont montr
une augmentation de lindice de masse corporelle (IMC)
chez les jeunes diabtiques au diagnostic. La plus
grande taille retrouve chez leurs patients serait due
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une acclration de la vitesse de croissance associe


cette augmentation de lIMC, les enfants obses ayant
souvent une croissance acclre9.
Hoskins et al. 10 comparent des jeunes
diabtiques avec leur jumeau homozygote non
diabtique, tmoin idal au mme potentiel de
croissance. La moiti des patients tait plus petits que
leur jumeau et lautre moiti avait la mme taille. Le
retard de croissance observ est plus frquemment
rencontr chez les patients plus gs (10 19 ans).
Les auteurs attribuent celui-ci au diabte. Lexplication
pourrait tre que la dure des symptmes du diabte
avant le diagnostic est plus longue chez les enfants
pripubertaires et que cette priode de croissance est
particulirement sensible aux altrations mtaboliques10.
Songer et al.8 incluent aussi la notion dge :
seuls les enfants diabtiques gs de 5 9 ans ont
une taille suprieure aux sujets tmoins ; ceux de plus
de 14 ans au diagnostic sont plus petits. Une des
hypothses avances par les auteurs serait des
phnomnes auto-immunitaires mal dfinis.
Au contraire, Emmerson et al.11 ne mettent pas
de diffrence de taille significative en vidence chez
des jeunes diabtiques. Du Caju et al.12 ne montrent
pas daugmentation de la taille au diagnostic aprs
correction pour la tendance sculaire lacclration
de la croissance. En effet, les standards de croissance
pour la population tudie ne sont pas toujours
disponibles et sils ne sont pas correctement
appropris, ils peuvent tre lorigine de conclusions
errones. Ces rsultats concordent avec ceux dune
tude rcente13 qui montre que, dans une population
belge issue de la consultation de diabtologie de
lHpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, la
taille et la maturation osseuse de jeunes patients
diabtiques au diagnostic sont normales pour lge et
le sexe (Figure 1). Ces observations sont compatibles
avec le fait que la dure moyenne des symptmes

Figure 1 : Taille au diagnostic chez 496 patients ayant


dvelopp un diabte de type 1 avant lge de 18 ans la
Clinique de Diabtologie de lHpital Universitaire des Enfants
Reine Fabiola. La taille moyenne, transforme en score de la
dviation standard (SDS) selon les rfrences anglaises de
199025 est de 0,40 1,05 DS.

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typiques du diabte (polyurie, polydipsie, perte de


poids, asthnie) a t value en moyenne trois
semaines chez les enfants14. Ainsi, la courte priode
dexposition au dficit en insuline ne semble pas altrer
le mcanisme per mettant laxe hor mone de
croissance IGF-I dassurer une croissance normale15.
En rsum, la taille du jeune diabtique au
diagnostic nest probablement pas plus grande que
celle de sujets sains quand des rfrences adquates
sont utilises. La dure des altrations mtaboliques
ventuelles que pourrait entraner le diabte avant
diagnostic est trop courte pour avoir un rel impact sur
la taille de lenfant.
CROISSANCE DE LENFANT DIABETIQUE
Historiquement, chez les patients mal quilibrs,
on observait un nanisme pouvant correspondre deux
entits cliniques : les syndromes de Nobcourt16 et de
Mauriac17. Avant la dcouverte dinsuline, Nobcourt a
dcrit en 1919 des enfants diabtiques, amaigris, de
petite taille, avec hpatomgalie 1. Le syndrome de
Mauriac chez des enfants diabtiques insuffisamment
traits associe retard de croissance, hpatomgalie
secondaire une surcharge glycognique et aspect
cushingode1 (Figure 2). Le nanisme pourrait dune part
tre d une diminution de lactivit de la
somatomdine C cause par la sous-insulinisation et
la malnutrition et dautre part, leffet de lhypercorticisme responsable de laspect cushingode et de
linhibition de laction de la somatomdine sur le
cartilage de croissance18. Chez ces patients, dautres
anomalies dues au mauvais contrle mtabolique ont
pu tre mises en vidence telles des complications
oculaires caractrises par une augmentation de la
permabilit capillaire langiographie fluoresceinique
avant la pubert, une nphropathie avec trouble de la
rabsorption tubulaire proximale de la 2-microglobuline
et une neuropathie avec ralentissement de la vitesse
de conduction sensitive2.
Dans ltude dEdelsten et al.4, on assiste chez
les enfants diabtiques traits une rduction de la
vitesse de croissance. Rudolf et al.19 introduisent la
notion de contrle mtabolique : un traitement adquat
permet damliorer la croissance chez les enfants
diabtiques. Depuis la disponibilit dun marqueur fiable
du contrle glycmique savoir le dosage de
lhmoglobine glyque, il a clairement t dmontr
que la taille et la croissance aprs le diagnostic du
diabte diminuaient avec la qualit du contrle
glycmique15,20,21. Brown et al.22 observent une perte de
croissance durant le suivi de patients diabtiques
dautant plus que la taille au dbut du diabte tait
grande. Mais il ne sagit pas dun phnomne de
rgression vers la moyenne car une diminution des
scores de dviation standard de la taille est prsente
aussi chez les patients de plus petite taille au
diagnostic. Cette perte de taille sexpliquerait par une
perte de croissance prpubertaire et pubertaire, plus
importante chez les patients diagnostiqus aprs lge
de 5 ans22. Durant la priode pubertaire, on assiste

en particulier chez les filles. En effet, la priode de


croissance pubertaire est particulirement vulnrable
aux variations mtaboliques qui peuvent entraner des
altrations de laxe hormone de croissance IGF-I. On
retiendra aussi de ces tudes que le bon quilibre
glycmique est primordial pour assurer un
dveloppement statural satisfaisant chez lenfant
diabtique.
TAILLE FINALE
Salardi et al.23 ne montrent pas daltration de la
taille finale. De mme, aprs une perte de taille initiale,
au-del de 10 ans de diabte, Holl et al.24 notent un
rattrapage de croissance de sorte que la taille finale
nest pas rduite chez les patients au contrle
mtabolique satisfaisant. Dans une autre tude, ils
mettent en vidence une perte significative de taille
dans un sous-groupe de patients au mauvais quilibre
glycmique compar aux patients bien quilibrs21.
Une taille finale non altre est retrouve dans
ltude de Brown et al.22 parmi les patients plus gs.
Par contre, ils montrent une taille adulte lgrement
diminue chez les enfants au diagnostic pos en ge
prscolaire. De mme, Holl et al.21 mettent en vidence
une taille finale infrieure chez les patients ayant
dvelopp leur diabte dans lenfance par rapport
ceux diagnostiqus durant ladolescence, dmontrant
nouveau limportance de la croissance pubertaire.

Figure 2 : Garon algrien de 11 ans diabtique depuis lge


de 19 mois et prsentant un syndrome de Mauriac 2. A
lexamen physique : taille 118 cm (-3,3 DS), poids 29 kg (P10),
facis lunaire, obsit tronculaire, foie palpable 4 cm sous le
rebord costal.

sur tout une diminution du pic de vitesse de


croissance et non de sa dure 22. Du Caju et al.12
observent aussi cette rduction de taille au dbut de la
pubert, plus prononce chez les garons. Le gain de
taille total dans la priode pubertaire est lui aussi
diminu surtout chez les filles12. Holl et al.21 notent une
diminution progressive de la croissance au cours des
annes qui suivent le diagnostic et ce mme dans une
population au bon quilibre mtabolique. Ces
altrations de croissance semblent lies des
anomalies de laxe hormone de croissance IGF-I15.
Linsulinopnie est fortement lie des taux bas
dIGF-I et lintensification du traitement par insuline
entrane une amlioration du taux dIGF-I 15 . Ces
modifications de laxe hormone de croissance IGF-I
sont aussi associes des anomalies de la
concentration srique des protines de liaison de lIGF :
les taux circulants de la protine de liaison 3 de lIGF
(IGFBP-3) sont significativement plus bas chez des
adolescents diabtiques par rapport aux tmoins15.
En conclusion, la croissance linaire chez les
patients diabtiques est lgrement rduite surtout
suite une diminution de lamplitude du pic pubertaire,

En rsum, le contrle glycmique et lge de


lenfant au diagnostic sont dimpor tants facteurs
influenant la taille adulte chez les enfants diabtiques.
CONCLUSIONS
La taille du jeune diabtique au diagnostic nest
probablement pas plus grande que celle de sujets sains
quand des rfrences adquates sont utilises. La
croissance puber taire semble par ticulirement
vulnrable aux variations mtaboliques. Ainsi, une
diminution de croissance peut tre observe et est plus
importante pour les patients diagnostiqus en priode
prpubertaire. Limportance de cette diminution est
directement corrle au degr de contrle glycmique.
Des altrations de laxe hormone de croissance
IGF-I semblent impliques. Bien quune per te de
croissance au dbut du diabte ait t largement
rapporte, la taille finale nest pas diminue chez les
enfants diabtiques de type 1 bien quilibrs.
Les progrs raliss dans la prise en charge des
jeunes diabtiques ont amlior le pronostic de
croissance et les traitements actuels peuvent prvenir
les anomalies des mcanismes par lesquels laxe
hormone de croissance IGF-I permet une croissance
normale. Il est donc essentiel dassurer un suivi
minutieux du poids et de la taille des enfants
diabtiques et un bon quilibre glycmique doit tre
maintenu. Le retard de croissance devrait tre
considr comme une complication vitable du diabte.

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Correspondance et tirs part :


H. DORCHY
Hpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola
Clinique de Diabtologie
Avenue J.J. Crocq, 15
1020 Bruxelles
Courriel : hdorchy@ulb.ac.be

Travail reu le 28 septembre 2009 ; accept dans sa version


dfinitive le 15 octobre 2009.