FORMAT LAPORAN KASUS LENGKAP

Nama Mahasiswa

: Suratna

NIM

: 010214A076

Tempat praktek

: RUANGAN ANGGREK, RSUD AMBARAWA

Tanggal

: 19-20 Juni 2015

I.

Pengkajian
Waktu pengkajian
: 19 juni 2015
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama
: Sdr.R
Umur
: 10 tahun
Pendidikan Terakhir
: SD
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status
: Belum menikah
Pekerjaan
:Gol Darah
:B
Diagnosa Medis
: obs Typoid
Alamat
: Ngampin Seneng 02/04 Ambarawa
b) Identitas penanggung jawab
Nama
: Ny.S
Umur
: 30 tahun
Pendidikan Terakhir
: SLTA
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Hub. Dgn klien
: Ibu Kandung
Perkerjaan
: Swasta
Alamat
: Ngampin Seneng 02/04 Ambarawa
c) Tanggal Masuk
: 18 Juni 2015
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Panas, nyeri perut atas, mual dan muntah
2. Riwayat kesehatan saat ini
Ibu pasien sudah berobat ke Puskesmas tetapi panas klien tidak
kunjung sembuh. Tanggal 18 Juli 2015 pasien di bawa ke IGD
RS Ambarawa dari pemeriksaan dokter IGD dianjurkan rawat
inap
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien belum pernah opname sebelumnya dengan gejala yang
sama.

Riwayat kelahiran : klien dilahirkan di bidan desa Pringapus

dengan cara normal,tidak ada kesulitan dan di tolong oleh
bidan desa. BB pasien saat lahir 3200 gram dengan PB 49 cm,
pasien tidak ada kelainan saat lahir.
Riwayat imunisasi : BCG (sejak lahir), DPT (2,3,4 bulan),
POLIO (2 bln, 3 bln, 4 bln, 5 bln), CAMPAK (2 bln, 3 bln, 4
bln), HEPATITIS (sejak lahir, 2 bulan). Pasien tinggal dengan
orang tuanya, lingkungan tempat tiggal pedesaan, ibu klien
mengatakan anak sering bermain di dalam maupun di luar
rumah salah satunya bermain tanah dan senang bermain air,
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan hanya kadang-kadang masak, bila tidak
sempat hanya beli di warung tetangga yang berada di pinggir
jalan dekat rumah atau di pasar.
Ibu pasien mengatakan keluarga pasien tidak ada yang
menderita penyakit seperti yang diderita pasien. Ibu pasien juga
mengatakan keluarga pasien tidak mempunyai penyakit
keturunan atau penyakit menular seperti Hepatitis, TBC, DM,
dll.
5. Genogram
Keterangan
: Laki Laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal 1 rumah
: Menikah
: Keturunan

Narasi : Pasien adalah anak kedua, istrinya juga anak kedua

mereka menikah dan mempunyai 4 orang anak, 2 anak laki-laki
dan 2 perempuan.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :
a. Pertumbuhan fisik
- BB saat lahir : 3500 gram
- BB sebelum di RS : 20 Kg
- BB setelah di RS : 18,5 Kg
- TB saat lahir : 49 Cm
- TB saat ini : 100 Cm
b. Pertumbuhan tiap tahap , usia anak saat ini:
- Berbaring : 5 bulan
- Duduk : 9 bulan
- Merangkak : 10 bulan
- Berdiri : 11 bulan
- Berjalan : 12 bulan
- Senyum pada orang pertama kali : 5 bulan
- Bicara pertama kali 12 bulan
- Berpakaian dengan dibantu : 4 1/2 tahun
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
Tinggi badan : 100 Cm
Berat badan : 18,5 kg
2. TTV :
Tekanan darah : Nadi
: 90x/menit
Suhu
: 390c
Pernafasan
: 25x/menit
Kesadaran
: sadar penuh
3. Kesadaran : sadar penuh, GCS : E 4, V 5,M 6 = 15
4. Riwayat kejang : pasien belum pernah mengalami kejang
sebelumnya
5. Fungsi syaraf cranial
NC I :
nervus olfactorius (saraf sensorik untuk penciuman)
NC II : nervus optikus (saraf sensorik untuk penglihatan)
Pasien mampu melihat perawat, tidak ada kelainan
NC III : nervus okulomotoris (saraf motorik, untuk
mengangkat kelopak mata keatas)
NC IV : nervus trochearis (saraf motorik, gerakan mata
kedalam)
NC V :

nervus trigeminus (saraf motorik, gerakan

mengunyah)
NC VI : nervus abdusen (saraf motorik, devisi mata ke
lateral)

NC VII : nervus fasialis (saraf motorik, ekspresi wajah)

Pasien tampak meringis dan ada ekspresi wajah
NC VIII : nervus verstibulocochlearis (saraf sensorik, untuk
pendengaran) pasien mampu mendengar dengan jelas
NC IX : nervus glosofaringeus (saraf motorik dan sensorik,
untuk sensasi rasa)
NC X : saraf vagus (saraf sensorik dan motorik, refleks
muntah dan menelan)
NC XI : nervus asesoris (saraf motorik, untuk
menggerakkan bahu)
NC XII : nervus hipoglosus (saraf motorik, untuk gerakan
lidah)
6. Fungsi syaraf sensorik
Pasien merespon nyeri dan sentuhan ringan, serta merasakan
dingin dan hangat
7. Fungsi motorik
Sikap normal, gerakan normal, postur tubuh sesuai tanpa
kelainan, gerakan aktiv dan normal, pasien mampu berjalan,
koordinasi baik, kekuatan otat ke empat ekstremitas (4,4,4,4)
tidak terlihat edema pada kedua ekstremitas.
8. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon bisep +, trisep +, tidak ditemukan reflek
patologis.
9. Sistem penginderaan
Hasil pemeriksaan lapang pandang pasein baik yaitu pasien
dapat melihat ke segala arah dan menyebutkan benda yang
ditunjuk perawat, telinga simetris, tidak ada lesi, saat di kaji
pendengaran baik, pasien mendengar perawat berbicara, hidung
simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan sekitar daerah
hidung.
10. Sistem pernafasan
Pasien tidak menggunakan alat bantu pernagfasan, penggunaan
cuping hidung tidak ada
Pernafasan RR : 28x/menit, irama teratur, tidak terdengar
ronchi atau whezzing. Focal fremitus kanan dan kiri sama,
perkusi sonor.
11. Sistem Kardiovaskuler
a. Nadi :

b. Ekstremitas : warna kemerahan dengan S : 39 0C di axilla,

teraba ekstremitas panas, capillary refille time < 2 detik,
tidak tampak adanya plebitis.
c. Tidak tampak kelainan pada kuku, membran mukosa bibir
kering, konjungtiva anemis, sklera putih
d. Pemeriksaan jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: suara redup
Auskutasi
: suara S1 dan S2 reguler, tidak ada suara
tambahan
12. Sistem pencernaan
Data subjektif :
Sebelum sakit
Ibu pasien mengatakan tidak ada makan pantangan bagi pasien,
makan 3x sehari, nasi sayur dan lauk, selera makan 1 piring
sesuai yang diambilkan. Sebelum sakit BAB Lancar yaitu 1-2
kali sehari, tidak diare dan tidak ada keluahan
Saat sakit/ di RS
Ibu pasien mengatakan anak rewel, tidak mau makan, makan
hanya sedikit 3x sehari bubur sayur lauk hanya habis porsi.
Pasien mengatakan mual, tidak mau makan, perut terasa sakit
pada kwadran tengah atas yaitu pada ulu hati/ area lambung

Um
bi
liku
s

BB Sebelum sakit 20 Kg, BB saat pengkajian 18,5 Kg. BAB

saat sakit 1 kali sehari konsistensi lunak,warna khas feces
(kuning) ibu pasien mengatakan tidak ada darah saat BAB
Data Objektif :
BB : 18,5 Kg, TB : 100 Cm, bentuk tubuh tegap, simetris tidak
ada kelainan, gigi terdapat caries, lidah kotor, tidak ada
pembesaran tonsil
Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : tidak tampak acites

Palapasi : terdapat ngeri tekan pada perut tengah atas, yaitu di
ulu hati
Perkusi : hypertimpani
Auskultasi : peristaltik 25x/ menit
Tidak ada hemoroid
13. Sistem perkemihan
Intake :
minum 4 gelas x hari ( 800 cc) , infus KAEN dengan dosis
3cc/kg bb/ jam yaitu 3/18,5/jam = 55,5/ jam
Makan 3x setengah porsi = 400 cc
Injeksi .......................5 cc
Output :
Urine = 3-4 kali/ hari (+/- 600-800 cc)
Iwl : 30/kg BB/ hari = 30/18,5/ hari =555/ hari
= 555/4 = 138,75/6 jam
S = 390C ditambah 20%
=138,75 x20 %
= 138,75 + 27,75
= 166,5
Balance cairan dalam 6 jam
I = 200 cc + 333 cc+ 100cc +5 cc= 635 cc
O = 200+ 166,5 = 366,5
Balance = +182,375 cc/ 6 jam
Kandung kemih teraba lunak, urine warna kuning setengah
pekat, jumlah +/- 268,5 cc, bau khas urine
14. Sistem reproduksi
Daerah genetalia bersih, tidak ada kelainan pada genetalia
15. Sistim muskuloskeletal
Tidak ada kelainan tulang dan tidak ada cedera tulang.
16. Sistem integumen
Tidak ada nya lesi, luka pada tangan kanan yang terpasang
infus tertutup kasa. Kulit sawo matang, tidak ada abnormalitas
kuku dan kulit.
17. Sistem endokrin
Inspeksi : tidak ada gangguan tumbuh kembang, anak tumbuh
dan berkembang sesuai umur anak, wajah simetris, tidak ada
kelainan bentuk, leher simetris, kulit sawo matang tidak ada
hipo/hiperpigmentasi, belum terlihat perubahan sex skunder,
abdomen datar, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
18. Sistem imun
Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi pada pasien,
sakit hingga masuk rumah sakit baru kali ini, pasien belum

pernah melakukan pembedahan, transfusi darah dan riwayat

infeksi kronis sebelumnya, riwayat imunisasi : BCG (sejak
lahir), DPT (2,3,4 bulan), POLIO (2 bln, 3 bln, 4 bln, 5 bln),
CAMPAK (2 bln, 3 bln, 4 bln), HEPATITIS (sejak lahir, 2
bulan).
19. Sistem hematologi
Ibu pasien mengatakan pasien belum pernah transfusi darah,
konjungtiva tampak anemis, kulit dan kuku tak tampak pucat

20. Data penunjang

Pemeriksaan Laboratorium:
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 17 Juni 2015
Jenis Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin
14,3
Leukosit
7,3
Trombosit
386
Hematokrit
47,9

Nilai Rujukan
13,5-17,5
4,0-10
150-400
39,0-54,0

%
10^6/uL
%
%
Fl
Pa
g/Dl
Mikro

Eritokrit
RDW
MCV
MCH
MCHC
PDW

4,15
15,3
88,6
29,5
34,3
10,3

4,4-5,9
10-16
82-92
27-31
32-36
10-18

MPV

7,2

7-11

PCT

0,3

0,2-0,5

Widal Test

Satuan
gr/dL
10^3/uL
10^/uL

m3
%

Metode
E. impedance
E. impedance
E. impedance
Integral
vol.RI
E. impedance
E. impedance
E. impedance
E. impedance
E. impedance
E. impedance
E. impedance
standart