BV Afasias

Las afasias
Alfredo Ardila
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
2005
Primera edici n, 2005

. 2005, UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
Coordinacin Editorial
Francisco Rojas Gonzlez 131
Col. Ladr n de Guevara
44600 Guadalajara, Jalisco, Mxico
D.R
Produccin:
Centro Universitario de
Ciencias Sociales y Humanidades
Editorial CUCSH-UdeG
Guanajuato 1045
Col. La Normal
44260, Guadalajara, Jalisco, Mxico
Centro Universitario de
Ciencias Biolgicas y Agropecuarias
Instit uto de Neur ociencias
Rayo 2611, Col. Jardines del Bosque
44520, Guadalajara, Jalisco, Mxico
Impreso y hecho en Mxico

Printed and made in Mexico
ISBN 970-27-0761-7
NDICE
DESARROLLO HISTRICO DEL CONCEPTO DE AFASIA

Periodo preclsico
Periodo clsico
Periodo moder no
Periodo conte mporneo
13
13
15
25
28
II
QU ES AFASIA?
Clasificacion de las afasias
35
35
III
DAO CEREBRAL EN LA AFASIA

Accidentes cerebrovasculares
Clasificacin
Sintomatologa
Territorios vasculares
Traumatismos craneoenceflicos
Clasificacin
Sintomatologa
Tumores
Clasificacin
Sintomatologa
Infecciones
Clasificasin
Sintomatologa
Tratamiento
Enfer medade s nutricio nales y metablicas
Enfer medade s degenerativas
Exmenes clnicos y paraclnicos
Caso 1: Tumor parietal izquierdo
Historia de la enfermedad
Evaluacin del lenguaje
45
45
46
49
50
53
54
55
56
56
58
58
59
61
61
62
62
64
67
67
68
Pruebas
aplicada
s Resultados de la
evaluacin Conclusin
Caso 2: Traumatismo craneocenceflico cerrado
Pruebas aplicadas
Resultados de la
evaluacin Conclusin
IV
VI
ERRORES LINGSTICOS EN LAS AFASIAS

Parafasias
Repet ici n
Denominacin
Anomia en produccin de las palabras
Anomia en la seleccin de las palabras
Anomia semntica
Tipos especiales de anomia
AFASIAS PERISILVIANAS
Afasia de Broca
Afasia de conduccin
Afasia de Wer nicke
Caso 3: Afasia de Broca con ace nto extranjero
Pruebas aplicadas
Resultados de la
evaluacin Conclusin
Caso 4: Afasia de Wer nicke
Pruebas aplicadas
Resultados de la
evaluacin Conclusin
AFASIAS EXTRASILVIANAS
Afasia extrasilviana motora
Afasia extrasilviana motora tipo I
69
69
71
72
72
73
73
73
76
77
77
81
85
86
88
89
89
93
93
98
105
112
112
112
114
114
115
115
115
116
116
117
120
A
f
asia extrasilviana motora tipo II

Afasia extrasilviana sensorial
Afasia extrasilviana sensorial tipo I
Afasia extrasilviana sensorial tipo II
Afasia extrasilviana mixta
Trastornos del lenguaje y el habla de origen
subcortical
Afasia del cuadriltero de Marie
Afasia estriato-capsular
Enfermedades de Huntington y de Parkinson
Afasia talmica
Participacin de la nsula en el lenguaje
Trastornos del lenguaje de origen cerebeloso
Caso 5: Afasia del rea motora suplementaria
Pruebas aplicadas
Resultados de la evaluacin
Conclusin
VII
ALEXIA
Desarrollo histrico
Sndromes alxicos clsicos
Alexia parieto-temporal
Alexia occipital
Alexia frontal
Alexia espacial
Otras variedade s de alexia
Alexias afsicas
Hemialexia
Algunas formas especiales de alexia
123
123
125
128
129
132
133
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140
145
145
148
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151
152
152
152
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156
160
160
161
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165
171
171
173
173
Modelos psicolingsticos y cognitivos de las

alexias
Alexias (dislexias) centrales
Alexias (dislexias) perifricas
Caso 6: Alexia sin agrafia
Pruebas aplicadas
Resultados de la
evaluacin Conclusin
VIII AGRAFIA
Desarrollo histrico
Modelos agrfios clsicos
Agrafias afsicas
Agrafias no afsicas
Otras alteraciones en la escritura
Modelos psicolingsticos de las agrafias
Agrafias (disgrafias) centrales
Agrafia (disgrafias) perifricas
Caso 7. Agrafia progresiva
Conclusin
IX TRASTORNOS ASOCIADOS
He miparesia
Defectos sensoriales
Defectos somatosensoriales
Defectos en el campo visual
Apraxia
Apraxia del lenguaje
Agnosia
Acalculia
Acalculia primaria
Acalculias secundarias
Acalculia alxica
174
177
183
188
188
189
190
190
191
195
195
197
197
203
210
213
213
216
218
218
218
222
225
225
226
226
226
226
229
230
235
236
A
c
alculia agrfica
Acalculia frontal
Acalculia espacial
Sndrome de Gerstmann
Caso 8. Apraxia verbal
Pruebas aplicadas
Conclusin
X
XI
EXAMEN DE LAS AFASIAS

Bater a de prue bas
Prueba de Boston para el diagnstico de las
afasias
Examen multilinge de las afasias
Prueba de Minnesota para el diagnstico
diferencial de las afasias
ndice Porch de habilidad comunicativa (PICA)
Batera de las afasias de Western
Prueba de afasia para bilinges
Examen de habilidades lingsticas especficas
Prueba de denominacin de Boston
Prueba de las fichas
Pruebas de lectura, escritura y gramtica en
espaol
Pruebas de fluidez verbal
RECUPERACIN Y REHABILITACIN
Recuper acin espontnea
Etapas en la recuper acin
Factores que influye n sobre la recuper acin
Efectos de la reha bilitacin
Metas de la reha bilitacion
237
239
241
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243
243
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245
245
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246
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254
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259
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262
262
263
265
268
271
272
273
276
280
Algun
os
mtodos de terapia en las afasias

Tcnica de facilitacin de los estmulos
Tcnicas de aprendizaje programado
Tcnica de desbloqueo
Reorganizacin del sistema funcional
Terapia meldica entonacional
Sistemas alternos de comunicacin
Empleo de computadores en la
rehabilitacin de pacientes afsicos
Lenguaje de signos
Caso 9: Reha bilitacin de la lectura en el
sndrome de Balint
Pruebas aplicadas
Resultados de la
evaluacin Programa de
rehabilitacin
XII PROBLEMAS ESPECIALES EN LAS
AFASIAS
Aspectos psiquitricos de la afasia

Afasia e inteligencia
Afasias en bilinges
Afasias infantiles
Afasia en nios como consecuencia de
un dao cerebral focal
Sndrome de Landau-Kleffner
Caso 10: Afasia disoci ada en un bilinge tardo
Pruebas aplicadas
Resultados de la
evaluacin Conclusin
Bibliografa
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285
285
286
286
287
289
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293
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299
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309
312
314
314
315
315
315
318
319
CAPTULO 1
Desarrollo histrico del concepto de afasia
El estudio acer ca de la organizacin cerebral del lenguaje y el anlisis de sus alter aciones en caso de patologa cerebral tiene ape nas un poco ms de un siglo,
aun que el mater ial producido ha sido enorme en su cantidad y polmico en su conte nido. Este tipo de anlisis
ha per mitido avanzar notoriamente en nuestra comprensin acer ca de la organizacin del sistema nervioso.
Disti nguiremos cuatro periodos en el desarr ollo de los
conceptos acer ca de las relaciones cerebro-lenguaje: el
periodo preclsico abarca hasta 1861; el periodo clsico de
1861 a 1945, aproximada mente hasta la Segun da Guerr a
Mun dial; el periodo moder no o posterior a la Segun da
Guerr a Mun dial de 1945 a 1975, y el periodo conte
mporneo desde 1975 hasta la fecha, aproximadamente,
desde la introduccin de las tc nicas imagenolgicas conte
mporneas.
PERIODO PRECLSICO
Se considera que la primera referencia conocida sobre un a
alter acin del lenguaje en caso de dao cerebral apar eci en
Egipto hacia el ao 3500 a. C., pero la primera referencia
que reconoce claramente el pape l del cerebro en las prdidas
verbales se encuen tra en el cor- pus de Hipcrates, alreded
or de 400 a.C. (Benton, 1964). Hipcrates se refiere a dos
tipos diferentes de alter a- ciones: afonos y anaudos como
subtipos de prdidas lingsticas. Durante el per iodo
romano, Valerius Maxim um
[13]
LAS AFASIAS
descr ibi el primer caso de alexia traumtica. En ese

momento histrico, sin embargo, la actividad cognoscitiva
se relacionaba ms estrechamente con los ventrculos
cerebrales que con el cerebro mismo (1981).
Durante los siglos XV-XIX se publicaron diferentes
reportes relacionados especialmente con patologas del
lenguaje. Antonio Guaneiro descr ibi en el siglo XV dos
pacientes afsicos, un o de ellos con un lenguaje fluen te
parafsico y el otro con un a afasia no fluida. La primera
descr ipcin de un caso de alexia sin agrafia se encuentra en
Gerolamo Mercuriale. Johann y Peter Schmitt, en el siglo
XVII descr ibieron varios pacientes afsicos con diferente
sintomatologa, incluye ndo la incapacidad para de nominar y
repet ir. Durante el siglo XVIII se reportaron diferentes
trastornos cognoscitivos, especialmente verbales: anomia y
jerga (Gesner), agrafia (Linn ), capacidad preservada para
cantar (Dali n), y aun diso- ciaci n en la habilidad para leer
en diferentes lenguas (Benton, 1981; De Bleser, 2001).
Durante el siglo XIX apar ecieron mltiples descr ipciones referentes a las secuelas posibles del dao cerebral sobre la actividad comportamental. Bouillaud, en
1825, distingui dos tipos de patologas del lenguaje correspondientes en general a las formas motora y sensorial de afasia: el articulatorio y el amn sico. En 1843,
Lordat propuso un a dicotoma similar al distinguir la
prdida en la habilidad para producir palabras (asi nergia
verbal) de la prdida en la habilidad para recordar palabras (amn esia verbal). Ogle, en 1867, utiliz el tr mino
agrafia para referirse a la prdida adq uirida en la capacidad para escribir.
Hacia finales del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX,
Franz Gall formul un a nu eva doctrina particularmente
influye nte durante el siglo XIX: los he misferios cerebrales
del hombre est n compue stos por varios r-
14
ganos indepe ndientes que sustentan sus diferentes cualidades intelectuales y morales. El lenguaje, por ejemplo, depe nde de la regin orbital de los lbulos frontales;
esta regin se encuen tra anormalmente aumentada y
conlleva a la protrucin de los ojos (ojos de buey) en personas con excelente memoria verbal, pero tambin con
talento para el lenguaje y la liter atura. El pu nto de vista
de Gall, llamado frenologa, ha sido frecuen te mente ridiculizado por lo ingenuo que nos parece hoy en da a
la luz de los conocimientos cientficos actuales. Sin
embargo, poco se ha enfatizado en el pape l decisivo que
jug al plantear en forma explcita que toda la actividad
cognoscitiva, por compleja que sea, es un a resultante
de la actividad cerebral.
FIGURA 1
Franz Gall y su mapa de las reas cerebrales relacionadas con
distintos procesos psicolgicos
PERIODO CLSICO
Como parte de un prolongado debate en un a reu nin de la
Sociedad Antropolgica de Pars, se present a comienzos de
1861 un crneo primitivo, con el supue s- to de que exista
un a relacin directa entre la capaci-
dad intelectual y el volumen limitado del cerebro. En abril

del mismo ao, falleci un paciente que haba per dido el
lenguaje y que fue estudiado por un o de los miembros de la
sociedad. El examen posmortem de mostr un a gran lesin
frontal posterior y Paul Broca (1863) present este caso como
evidencia a favor de un pu nto de vista localizacionista,
sugiriendo que ya que el paciente haba per dido el lenguaje
(afemia) luego de un a lesin frontal, la capacidad para hablar
poda localizar- se en la porcin inferior posterior del lb ulo
frontal, al menos en este caso. Naturalmente, esta aseveracin
des- encad en un gran debate , pero se vio reforzada por el
reporte posterior de nu evos casos similares. Ms tarde,
Broca llam la ate ncin del mun do cientfico sobre el hecho
de que sola mente el he misferio izquierdo se encontraba
alter ado en caso de prdidas del lenguaje. Pro- puso que
cuando un paciente per da la capacidad para hablar, la
patologa se localizaba en el he misferio izquierdo, en tanto
que las lesiones que comprometan la misma regin en el he
misferio der echo, no llevaba n a un a pr dida en la
capacidad lingstica. En 1865 de- clar: La afemia se
relaciona con lesiones de la ter cera circun volucin frontal
del he misferio izquierdo del cerebro (p. 200). Actualmente
se acept a que este dram- tico hallazgo haba sido ya
reportado un os 25 aos antes por Dax, pero que su trabajo
nun ca fue publicado y su reporte per maneci virtua lmente
desco nocido hasta la poca de Broca.
Un acalorado debate se desarr oll en torno a cmo
de nominar esta alter acin en el lenguaje, inicialmente
designada por Broca como afemia. Lordat haba empleado previamente el tr mino alalia, y Trousseau (1865) desacredit el nombre de afemia, el cual, segn su opinin,
era un sinnimo del tr mino infamia, y lo remplaz por
la palabra afasia. El tr mino afasia finalm ente triunf.
FIGURA 2
Paul Broca
El segun do gran avance en el enfoque localizacionista

del lenguaje, y por ende de toda la actividad cognoscitiv a,
se present con la publicaci n de la tesis doctoral de un
estudiante alemn, Karl Wer nicke, en 1874. Wer nicke
propuso la existe ncia de dos tipos de afasia: motora y
sensorial, separ ables clnicamente; apo- y su pu nto de vista
con base en correlaciones clnico- anat micas.
Posteriormente postul un tercer tipo de afasia que de
nomin afasia de conduccin, bas ndose
FIGURA 3
Karl Wernicke
en la descr ipcin diagramtica de las reas del cerebro

que participan en el lenguaje. Ms tarde, propuso jun to
con Lichtheim un modelo de clasificaci n de las afasias
usual m e n te co nocido co m o el esq ue m a de Lic htheim-Wer nicke.
Luego de la presentacin inicial de Wer nicke, se hicieron populares, tanto la bsqueda de correlaciones
clnico-anat micas de las diferentes variedade s de afasia,
como el empleo de diagramas para explicar las alter aciones en el lenguaje. Aparece en esta poca toda un a
pltora de esque mas y clasificacio nes de diferentes
sndromes neur opsicolgicos. Los localizacionistas suponan que reas especficas del cerebro (centros) eran
esenciales en aspect os particulares de la actividad psicolgica, y demostraban este supue sto a travs de correlacio n es e n tr e de fectos espe cficos y ex m e n
es posmortem, enfatizando que la patologa se localizaba
en sitios especficos del cerebro. Los hallazgos clnicos
usualmente se expresaba n utilizando el lenguaje psicolgico de la poca (imgenes auditivas, impercepcin,
esque mas verbales, ceguera psquica, etc.) y las asociaciones clnico-anat micas usualmente se referan a los
efectos de la patologa cerebral sobre estas supue stas
fun ciones. Se propuso un centro glosoquintico, un centro
de la escritura, un centro de las imgenes auditivo-verbales,
un centro de la lectura, etc., supue stamente de mostrados
a travs de correlaciones clnico-anat micas. Entre los
muchos investigador es que aport aron a este enfoque
inicial debe n mencionarse Lichtheim (1885), Charcot
(1877), Bastian (1898), Kleist (1934) y Nielso n (1936).
La primera descr ipcin sobre alteracio nes perceptua les consecuen tes al dao cerebral la realiz Mun k en 1881.
Mun k observ que los perr os con un a destr uccin parcial
pero bilat eral de los lbulos occipitales no po- dan
reconocer (reaccionar apropiada mente) ante los
FIGURA 4
Esquema de Lichtheim-Wernicke
Existen siete formas diferentes de

afasia. Una afasia puede ser motora
(m) o sensorial-auditiva (a). En cada
uno de estos casos puede ser
subcortical (5,7) cortical (1,2) o
transcortical (4,6). Existe adems la
afasia de conduccin (3).
objetos previamente conocidos, a pesar de que lograban

evitar los obstc ulos colocados en su camino. Mun k interpr et esta incapacidad para reconocer visualmente,
en ausencia de ceguera, como un a prdida de la memoria de las imgenes de la experiencia visual previa, y se
refiri a este fenmeno como ceguera psquica. Lissauer
(1890) present un a primera descr ipcin detallada de
este fenmeno a nivel hu mano. Y Freud (1891) introdujo el tr mino agnosia, que finalm ente ree mplaz la denominacin de ceguera psquica utilizada por Mun k,
asimbolia utilizada por Finkelnburg (1870), e impercepcin propue sta por Jackso n (1864). Ms tarde el tr mino
agnosia se utiliz para referirse no slo a alteraciones
perceptua les en el sistema visual, sino tambin a las alteraciones perceptua les auditivas (agnosias auditivas); a
los trastornos perceptua les somatosensoriales (agnosias
tactiles), a los defectos en la percepcin del propio cuerpo (agnosias somticas o asomatognosias), y a las fallas
en el reconocimiento espacial (agnosias espaciales).
Durante este per iodo de las correlaciones clnico-anatmicas, un grup o importante de investigadores se adhi-
ri a otro pu nto de vista bastante diferente sobre los trastornos consecuen tes al dao cerebral, partiendo de un a
interpr etacin ms holstica y global sobre el cerebro.
Hughlings Jackso n (1864), neur logo ingls, consider estas
alteracio nes cognoscitivas desde un pu nto de vista dinmico
y psicolgico, ms que esttico y neuroanat- mico; se refiri
a lo que de nomin como sntomas de decremento (prdida
especfica resultante del dao) y sntomas de incremento
(aumento de otras funciones como consecuen cia del decr
emento de un a funcin part icular) en caso de dao cerebral.
Lo que encontramos en el paciente no es n icam ente el
efecto de la lesin en un sitio part icular del cerebro, sino la
resultante de los cambios global es que ha sufrido el cerebro.
La opini n de Jackso n no fue acept ada durante muchos
aos, y mucho menos integrada en la liter atura, pero finalm
ente logr un a influen cia considerable. Igualmente, Sigm
un d Freud, en su monografa sobre las afasias publicada en
1891, recibi un a gran influen cia de Jackso n y critic
abiertamente a los constructores de diagramas. Su
monografa, sin embargo, mereci muy poca ate ncin (se
vendieron n icam ente 257 copias en 10 aos), y fue slo
hasta la presentaci n dramtica de Pierre Marie, en 1906,
que el pu nto de vista holstico recibi suficiente ate ncin.
Marie present un art culo irreverente mente denominado
La tercera circunvolucin frontal no dese mpea ningun
papel especial en las funciones del lenguaje, el cual reabri
un antiguo desac uerdo. Se llev entonces a cabo un nuevo
debate similar al realizado en 1861, en el que Dejerine, un
proponente del pu nto loc alizacio nista clsico, se opu- so al
pu nto de vista holstico de Marie. Aun que no se lo- graron
acuerdos importantes, la influen cia del pu nto de vista
holstico creci notoriamente, logrando un nm ero
importante de adherentes durante la primera parte del siglo
xx, entre los cuales debe mencionarse a Head
21
(1926), Wilso n (1926), Pick (1931), Weisenburg y McBride

(1935), Wep man (1951) y Bay (1962).
En 1900, Liep mann introduce el concepto de apraxia,
como un a incapacidad para realizar deter minados movimientos bajo la orde n verbal, sin que exista parlisis
de la extremidad correspondiente. Sin embargo, ya en
1871, Steinthal se haba referido a los trastornos en la
relacin entre los movimientos y el objeto a que concier nen, y en 1880, Gogol haba sealado que la utilizaci n err n ea de los objetos puede origi n ar se e n
trastornos gnsicos. Posteriormente, Wer nicke (1874)
utiliz el tr mino desapari cin de las representaciones
motrices para descr ibir la incapacidad para realizar movimientos previa mente apr endidos. Finkelnburg, en
1885, se refiri a la asimbolia como un a incapacidad para
utilizar los signos convencionales, tanto del lenguaje
como de otros sistemas simblicos, dando como consecuen cia, la existe ncia de diferentes formas de asimbolia. Meynert, en 1890, se refiri especfica mente a la
asimbolia motora, como la incapacidad para utilizar objetos debido a un a imposibilidad en el surgimiento de
las imgenes de inervacin. Sin embargo, se reconoce
a Liep mann como el autor del concepto de apr axia.
Liep mann (1900) distingui tres tipos diferentes de
apr axia: meloquintica, ideo motora e ideacional.
Se ha considerado que Rieger, en 1909, fue el primer
investigador que llam la ate ncin sobre el hecho de que
algun os pacientes con dao cerebral presentan dificultades
en el ensamblaje de figuras. Ms tarde Kleist (1912) y
posteriormente Poppelreuter (1917), se refirie- ron a un a apr
axia ptica para descr ibir las dificultades que tienen algun os
pacientes para realizar actividades que requieren un adec
uado control visual de los movimientos, tales como dibujar,
es evidente mente diferen- ciable de la apraxia ide motora.
Diez aos desp us, Kleist
introdujo el tr mino apr axia construccional para designar

las alter aciones en las actividades formativas tales como
ensamblaje, construccin y dibujo, donde la forma espacial
del producto es inadec uada, sin que exista apr axia para los
movimientos simples (apraxia ideo motora); existe ade ms
un a buen a percepcin visual de formas y adec uada
capacidad para localizar los objetos en el espacio, ya que no
se trata propiamente ni de un a apr axia ni de un a agnosia,
por lo que algun os autores consideraron que era ms adec
uado calificarla como un a apractoagnosia (Lange, 1936).
En 1914, Dejerine introdujo el concepto de rea del
lenguaje en el cerebro, la cual incluye la regin posterior
inferior del lbulo frontal izquierdo (rea de Bro- ca), la parte
posterior super ior del lbulo te mporal y parte del lbulo
parietal. Tal concepto es integrado por los distintos
investigador es en el rea. Aun que no todas las descr
ipciones son exactamente coincidentes, si hay un acuerdo en
que la actividad verbal depe nde del rea perisilvi ana del he
misferio izquierdo. Algun as veces se incluye un rea
limtrofe, cuya destr uccin originara las llamadas afasias
transcorticales.
FIGURA 5
rea del lenguaje
Se incluye una regin central perisilviana, responsable de los sndromes afsicos centrales y un rea limtrofe responsable de las afasias transcorticales.
22
Hacia los aos veinte se distinguieron nu evas formas de alter aciones en la organizacin de los movimientos. Marie, Bouttiery y Bailey (1922) utilizaron el tr mino
planotopoquinesia pare referirse a un sndrome que incluye ade ms de las dificultades para orientar los movimientos espaciales requer idos para vestirse, trastornos
en el clculo y en la orientacin en mapas. Posteriormente esta dificultad para orientar los movimientos requeridos para vestirse es analizada por Brain (1941),
quien se refiere a un a forma especfica de apr axia del
vestirse, definida como la incapacidad para ubicar sin
error la vestimenta en el propio cuerp o.
Henr y Head (1926) presenta un a aproximacin clnico-psicolgica en el estudio de las afasias. Sin embargo, muchos afasilogos , cuyos pu ntos de vista puede n
acert ada mente considerarse como clnico-psicolgicos,
reconocen que el dao en ciertas localizaciones neur oanat micas se asocia consistente mente con ciertas formas de sintomatologa afsica, pero su aproximacin al
lenguaje enfatiza ms la evidencia psicolgica y lingstica que los hallazgos neur olgicos o anat micos. La
mayora de los holistas mencionados utilizan correlaciones psicolgicas para abordar el problema clnico de
las secuelas del dao cerebral.
Von Monakow (1914) afirm que no existe n afasias (o
amn esias o agnosias o apr axias), sino pacientes afsicos (o
amn sicos o agnsicos o apr xicos). Post ul que toda
patologa cerebral se acompaa de un a gran rea circun
dante alter ada (efecto de diasquisis), responsable de la
variabilidad en los cuadros clnicos observados. Acept que
las lesiones en reas especficas del cerebro eran
responsables de sndromes especficos, pero consider que la
diasquisis poda comprometer porciones tan variables del
cerebro, como para hacer imposible en casos particulares la
localizacin de la patologa
subyac ente a la fun cin alter ada. El concepto de diasquisis ha te nido un a particular importancia desde entonces.
Los psiclogos de la gestalt, mejor ejemplificados por
Goldst ein (1948) y Conrad (1949), promovieron el enfoque holstico en neur opsicologa. El dao cerebral inter fier e co n la fun ci n bsica (gestalten ), co n un a
sintomatologa variable derivada de las variacin en la
alter acin de la organizacin cerebral total. El enfoque
gestltico substit uy los conceptos psicolgicos de las
teor as neur oanat micamente basadas , y logr un a
gran influen cia en todas las esferas de la psicologa,
incluye ndo las explicaciones psicolgicas de las alter
aciones del lenguaje. El apoyo cientfico para el enfoque
holstico provino tambin de la exper im entaci n
animal de Lashley (1929). Sus trabajos iniciales
sugirieron que la fun cin cerebral no era el producto de
un a estructura neur oanat mica especfica, sino que
resulta de la participacin integrada de un a masa exte
nsa de tejido cerebral. Lashley y sus seguidores
introdujeron medicio nes estrictas y tc nicas
observacionales en psicologa, pero al final, estos
estudios ter minaron afir mando la importancia de
estructuras cerebrales especficas en diferentes fun
ciones psicolgicas. En tanto que la mayora de los
estudios conte mporneos sobre las afasias no puede n
acept ar el pu nto de vista completamente gestltico
propue sto inicialmente, algun os autores mantienen an
cierta posici n holstica, o acept an porciones del enfoque dinmico, holstico. Su influen cia contina siendo
en algun a medida importante.
Hacia mediados del siglo XIX, ya se haban descr ito la
mayora de los sndromes neur opsicolgos, y se co- noca
suficie nte mente la participacin de cada he misferio
cerebral en diferentes procesos neur opsicolgicos (tabla 1).
TABLA 1
Principales sndromes observados en caso de lesiones
del hemisferio derecho e izquierdo
Funcin
Hemisferio derecho
Hemisferio izquierdo
Lenguaje oral
Escritura
Lectura
Clculo
Msica
Praxis
Percepcin espacial
Percepcin corporal
Memoria
Afecto
Aprosodia
Agrafia espacial
Alexia espacial
Acalculia espacial
Amusia
Apraxia construccional
Agnosia topogrfica
Hemiasomatognosia
Amnesia experiencial
Reaccin indiferente
Afasia
Agrafia afsica
Alexia global
Acalculia primaria
Anlisis musical
Apraxia ideomotora
Agnosia simultnea
Autotopagnosia
Amnesia semntica
Reaccin catastrfica
PERIODO MODERNO
Durante el periodo de la Segun da Guerr a Mun dial y en
los aos posteriores, no slo en los pases eur opeos sino
tambin en todo el resto del mun do, el flujo creciente
de pacientes heridos de guerr a con alter aciones lingsticas resultantes de lesiones cerebrales, increment la
de manda de procedimientos diagnsticos y reha bilitativos. El primer resultado importante posterior a la Segun da Guerr a Mun dial fue la apar ici n del libro de A.
R. Luria La afasia traumtica publicado en ruso, en 1947, y
en ingls en 1970, el cual presenta un a serie de propue
stas originales acer ca de la organizacin cerebral del
lenguaje y de su patologa, basadas en la observacin
sistemtica de cente nares de pacientes heridos de guerra durante el periodo blico. Su influen cia en las interpretaciones ter icas y clnicas de las afasias ha sido
inm ensa. Los pu ntos de vista de Luria fueron posteriormente sistematizados en sus libros El cerebro humano y
los procesos psicolgicos (1966), Las funciones corticales
superiores en el hombre (1976), El cerebro en accin (1974)
y Fundamentos de neurolingstica (1976).
Luria adopt un pu nto de vista inter medio entre el

localizacionismo y el antilocalizacionismo. Seal que
los procesos psicolgicos repr esentan sistemas
funcionales complejos, que requieren de muchos eslabo
nes dife- re ntes par a su nor m al realizaci n En co
ndicio n es normales, suponen la participacin
simultnea de mltiples reas corticales. Cada rea
cortical se encuen tra especializada en un a forma
particular de procesamien- to de la informacin, pero
tal procesamiento especfico puede participar en
diferentes sistemas funcionales. As, por ejemplo, la
primera circun volucin te mporal del he misferio
izquierdo part icipa en la disc riminacin fonolgica, y
su dao implica dificultades en todos los sistemas
funcionales que requieren de la discriminacin
fonolgica. Propone entonces un a clasificaci n de los
trastornos afsicos basada en qu nivel especfico del
lenguaje se encuen tra alter ado. Tambin propone un a
metodolo ga para la evaluacin de los trastornos del lenguaje fun damentada en el anlisis de los errores: el criter io de correcto-incorrecto en un a prue ba no es tan
importante como el anlisis de las caracter sticas de los
errores producidos por el paciente y de los errores asociados con otras habilidades (anlisis sindromtico).
Desde mediados de los aos sesenta, las interpr etaciones clnicas y ter icas de los procesos cognoscitivos en
general y del lenguaje en particular, estuvieron en Estados
Unidos y en gran parte del mun do occid ental dirigidas por
N. Geschwind y el de nominado Grup o de Boston.
Geschwind adopt un a explicaci n de los sndromes
corticales en tr minos de trasmisi n de informacin entre
centros corticales. Su enfoque conexio- nista ha sido
particular mente influye nte durante las ltimas dcadas . En
1962, public su primer artculo en esta direccin, y en 1965,
apar eci su trabajo ms clsico Disco nn ectio n

syndromes in animals and man. Este
ao organiz en el Boston Veter ans Administration Hospital, el Centro de Investigacin de las Afasias, que no sla
mente dirigi las interpr etaciones ter icas y las
aproximaciones clnicas a las afasias, sino que tambin
entren un a mirada de profesionales provenientes de
diferentes parte s del mun do. Ade ms de sus interpr etaciones de los sndromes corticales como sndromes de desco
nexi n, Geschwind desarr oll fuer te mente las ideas
clsicas de Wer nicke. Su clasificaci n de los trastronos
afsicos, claramente sigue la interpr etacin clsica de Wer
nicke-Lichtheim.
Durante este periodo en diferentes pases se desa- rrolla
notoriamente la investigacin. En Francia Hcaen (1962,
1964, 1976, 1978) realiza importantes contribu- ciones en
diversas reas pero especialmente en el estudio de la asim
etr a cer ebral y la organizaci n del lenguaje. En Italia, De
Renzi, Vignolo y Gainotti trabajan sobre alter aciones
afsicas del lenguaje y habilidades construccionales y
espaciales en particular. Poeck, en Alemania, realiza aportes
significativos en mltiples reas, particular mente en el
campo de las afasias y las apr axias. En 1958 se crea en el
Instit uto de Neur ologa de Montevideo (Uruguay) el
llamado Laboratorio de
FIGURA 6
Alexander
Romanovich Luria
27
Afeccio nes Corticoc erebrales. En Inglaterr a, Weigl,

Warrington y Newcombe trabajan sobre lenguaje, y alter aciones perceptua les. En Espaa, bajo la direccin
de Barr aquer-Bordas, se crea un importante grup o de
trabajo. Y en general, en todos los pases eur opeos se
desarr ollan grup os de investigacin dedicados al anlisis de la organizacin cerebral de la actividad cognoscitiva y en particular del lenguaje.
PERIODO CONTEMPORNEO
Desde mediados de 1975, la afasiologa ha te nido un crecimiento notorio en aspect os, tanto ter icos como prcticos, relativos a la organizacin cerebral del lenguaje y
su trastornos en caso de patologa cerebral. Estos avances se podran sintetizar en los siguientes pu ntos:
*
*
Surgimiento de las imgenes cerebrales.

Utilizacin de prue bas estandarizadas en el diagnstico.
FIGURA 7
Harold Gioodglass y Frank Benson
FIGURA 8
Henri Hcaen
*
*
*
Fortalecimiento del rea de la reha bilitacin.

Aumento en el nm ero de publicacio nes.
Integracin conceptua l.
La introduccin y difusin de las tc nicas imagenolgicas conte mporneas, especial mente de la esca-
TAC correspondiente
FIGURA 9
a un paciente con una afasia de Broca
FIGURA 10
Superposicin tomogrfica sobre una plantilla estandar de las
lesiones de 13 pacientes con afasia de Wernicke
Fuente: Ardila, Rosselli y Pinzn (1989).
nografa cerebral o tomografa axial computarizada (TAC),

implicaron un a verdader a revolucin en todas las ciencias neur olgicas. Muchos conceptos acer ca de la organ izaci n c er e bral de l l e n gu aje so n al m e n os
parcial mente redefinidos. Se obt uvieron correlaciones
cl nico-a n at mic as m s pr ecisas par a difer e n tes
sndromes y se introdujeron nu evas distinciones y clasificacio nes (Kerte sz, 1983, 1994; Da masio y Da masio,
1989). El inters en la patologa del lenguaje se extiende mucho ms all del rea perisilvi ana clsica del lenguaje descr ita por Dejerine. Aun que an no se dispone
de respue stas definitivas, y el debate contin a, es claro que se ha presentado en cierta medida un replantea miento general acer ca de la organizacin cerebral
de los procesos verbales.
Durante los aos noventa se fortalece la investigacin utilizando imgenes, ya no anat micas sino fun31
cio n ales, e n part ic ular, la reso n a n cia m agn

tic a
30
fun cio n al ( FMRI ) y la to m ografa por e misi n de

positrones ( PET ), que han per mitido visualizar la actividad cerebral durante la realizacin de diferentes tareas verbales (hablar, leer, pe nsar en palabras) (figuras
11 y 12). Ade ms, surgi un nu evo modelo en la interpretacin de la organizacin cerebral de la cognici n:
el modelo funcional, pue s hasta este momento se haba
utilizado un modelo lesional.
Se ha observado igualmente un empleo creciente
de procedimientos estandarizados de evaluacin. Algunas prue bas y bat eras de prue bas de evaluacin han
llegado a ser exte nsamente utilizadas en diferentes pases, por ejemplo: la prue ba de Boston para el diagnstico de las afasias, la prue ba de las fichas (token test), la
prue ba de de nominacin de Boston, etc. Un gran esfuerzo se ha dedicado a la normalizacin y estandarizacin
de estas prue bas de diagnstico, tanto en poblacio nes
normales como patolgicas.
La reha bilitacin de las secuelas verbales de lesiones
ha atrado un enorme inters ltimamente. Se han propue sto
nu evas tc nicas, como la ter apia meldico- entonacional y
los centros de reha bilitacin y entrenamiento se han
multiplicado notoriamente a travs de todo el mun do.
Igualmente, el nm ero de pacientes afsicos que siguen
procedimientos reha bilitativos ha au- mentado
considerablemente.
Durante los ltimos aos, la cantidad de publicacio- nes
inter nacionales, tanto en forma de libros como de re- vistas
especializadas, ha crecido en forma, sorprendente, dando
testimonio de la importancia cada vez mayor de la afasiolog
a dentro del mun do cientfico conte mporneo:
American journal of speech language pathology
Annals of neurology
Aphasiology
Archives of neurology
Brain
Brain and language
Cortex
Journal of comm unication disorders
Journal of neurolinguistics
Journal of psycholinguistic research
Journal of speech, language, and hearing research
Journal of the international neuropsychological society
Neurology
Neuropsychologia
Neuropsicologa, neuropsiquiatra y neurociencias
Revue de neurologie
Progresivamente se ha logrado un cuerp o de conocimientos bsicos en neur opsicologa acer cndonos a
un a integracin conceptua l. Diferentes modelos ter icos han florecido y actualmente se hace un esfuerzo
por integrar las observaciones obtenidas en pacientes
con patologas cerebrales, con ms observaciones resultantes de imgenes fun cionales del cerebro (mtodo
lesional y mtodo funcional). Las discrepa ncias sobre la
interpr etacin ter ica de la organizacin del lenguaje
en el cerebro son cada da menores.
32
FIGURA 11
Resonancia magntica funcional (FMRI)
Fluidez verbal semntica
Encontrar palabras correspondientes a una categora semntica. Se encuentra

activacin de la regin posteior del lbulo temporal medio.
Fuente: www.mch.com/clinical/radiology/fmri con permiso de sus autores,
Altman N. y Bernal B.
FIGURA 12
Resonancia magntica funcional (FMRI)
Fluidez verbal fonolgica
Encontrar palabras que empiecen con una letra particular. Se observa activacin en la parte anterior del rea de Broca y en el rea 37 de Brodman.
Fuente: www.mch.com/clinical/radiology/fmri con permiso de sus autores,
Altman N. y Bernal B.
CAPTULO 2
Qu es afasia?
Afasia es un a alter acin en la capacidad para utilizar el

lenguaje (Bein y Ovcharova, 1970); un dficit en la comun icaci n verbal resultante del dao cerebral (Hcaen,
1977); un a prdida adq uirida en el lenguaje como resultado del algn dao cerebral, caracter izada por errores
en la produccin (parafasias), fallas en la comprensin
y dificultades para hallar palabras (anomia) (Kerte sz,
1985); o simplemente, un a prdida o trastorno en el lenguaje causada por un dao cerebral (Benson, 1979).
Afasia se refier e, en consecuen cia, a un a alter acin
adq uirida en el lenguaje oral. Las afasias puede n presentarse durante o desp us de la adq uisici n del lenguaje.
Se debe n distinguir dos tipos difer e ntes de anormalidades
en el lenguaje infantil: disfasia de desarrollo, un retardo o
trastorno en la adq uisici n normal del lenguaje y afasia
infantil, un a prdida del lenguaje resultante de algn tipo de
dao cerebral, producido antes de que se alcance su
adquisici n completa (Woods, 1985b).
CLASIFICACIN DE LAS AFASIAS
Desde los tiempos de Wer nicke, los investigador es clnicos han mostrado un a te nde ncia notoria a separ ar variedade s de afasia con base en las caracter sticas del
lenguaje. Sin embargo, un sndrome exacto es tan infrecuen
te en la afasia como en cualquier otro trastorno neur
opsicolgico o neur olgico. De hecho, al menos la
[35]
LAS AFASIAS
mitad de los trastornos afsicos hallados en la prctica

clnica, debe n considerarse como afasias mixtas.
Diferentes variedade s de afasia han sido propue stas
en la liter atura. Ms an, un mis mo nombre ha llegado a
ser utilizado en dos clasificacio nes distintas para referirse a sndromes clnicos radicalmente diferentes. Los
antilocalizacionistas, por otra parte, siguiendo la tradicin de Marie, han intentado estudiar las afasias sin diferenciar grup os de sndromes, para hallar que aun as se
requiere algun a sistematizaci n. Se necesita un anlisis
cuidadoso de las clasificacio nes de los sndromes afsicos para entender a cabalidad sus caracter sticas clnicas.
Una forma de simplificar el problema ha sido utilizar dicotomas sencillas. La mayora de los investigadores conte m por neos utilizan un a o varias de estas
dicotomas (tabla 1). La ms frecuen te quizs es la dicotoma expresivo-receptivo utilizada por Weisenburg y
McBride (1935). Otra dicotoma ampliamente utilizada
es la divisi n entre trastornos de tipo motor y trastornos
de tipo sensorial, propue sta inicialmente por Wernicke.
Las regiones posteriores de la corteza se relacionan con
el procesamiento sensorial y las regiones anteriores desempe an un pape l motor; esto hace que la dicotoma
asocie el lenguaje con un a localizacin anatmica bsica. Aun que de utilidad, esta dicotoma desco noce muchas caracter sticas propias de diferentes tipos de afasias.
Lo mismo podra decirse de dos dicotomas frecuen temente utilizadas en dcadas anter iores: la dicotoma
fluen te-no fluen te (Benson, 1967), y anterior-posterior
(Goodglass y Kaplan, 1972). Jakobson (1964) propone
un a dicotoma pur amente lingstica entre trastornos
paradigmticos y trastornos sintagmticos del lenguaje,
posteriormente incorporada por Luria (1980).
En conjun to, se encuen tran ms de 20 clasificacio nes
diferentes de las afasias. La tabla 2 presenta las principa36
QU
ES AFASIA?
TABLA 1
Principales dicotomas sealadas en la literatura
para distinguir las dos grandes variantes de las afasias
Expresiva
Motora
Anterior
No fluida
Trastorno sintagmtico
Trastorno en la codificacin
Tipo Broca
Receptiva
Sensorial
Posterior
Fluida
Trastorno paradigmtico
Trastorno en la decodificacin
Tipo Wernicke
les clasificacio nes propue stas. Sin embargo, es importante tener presente dos pu ntos: algun as de estas clasificaciones han jugado un papel sobresaliente en la prctica
clnica y la investigaci n fun damental y las confusiones
parte n bsica mente de la denominaci n y la separaci n
de los grup os de afasias, ms que de los per files clnicos
de los trastornos en el lenguaje. Cualquier afasilogo
acept ara que el dao en la tercera circunvolucin frontal izquierda y las reas adyace ntes se asocia con un trastorno caracter izado por un lenguaje agramtico no
fluen te, no importa que se denomine afasia de Broca,
afasia motora eferente, o afasia expresiva. Durante los
ltimos aos se ha logrado un avance considerable en el
establecimiento de correlacio nes clnico-anat micas de
los diferentes tipos de afasia, gracias especialmente a la
introduccin de las tc nicas imagenolgicas conte mporneas, como son la tomografa axial computarizada
(TAC) y la resonancia magntica funcional (FMRI), resultando de ello un a tendencia creciente a distinguir subtipos al inter ior de los distintos sndromes afsicos.
Indudablemente algun as clasificacio nes han sido
ampliamente acept adas y utilizadas. Esto es cierto con
respecto a la clasificaci n de Luria en la antigua Unin
Sovitica, en los pases de Europa Oriental y en Latinoamrica. Esto tambin es cierto con relacin al Grup o
37
LAS AFASIAS
de Boston (Geschwind, Benson, Goodglass, entre otros) y al

mun do angloparlante. La clasificaci n de Luria parte del
anlisis del nivel del lenguaje alter ado en un a forma
particular de afasia. La clasificaci n del grup o de Boston
utiliza y desarr olla las ideas de Wer nicke, y sus dos
distinciones entre afasias fluen tes y no fluen tes por un a
parte , y afasias corticales, transcorticales y subcorticales,
por la otra.
El Grup o de Boston (Albert et al., 1981; Benson, 1979;
Benson y Geschwind, 1971, 1985; Geschwind, 1967;
Goodglass y Kaplan, 1972) distingue tres tipos bsicos de
afasias corticales: afasia de Broca, afasia de Wer nicke * y
afasia de conduccin. Inicialmente propue sta por Wernicke
en 1874 y descr ita por Lichtheim en 1885, para explicar las
dificultades en el lenguaje repetitivo, la afasia de conduccin
se basa en un a supue sta desco nexin entre las reas
motoras y sensoriales del lenguaje, incluye ndo las afasias
transcorticales o afasias de las reas limtrofes del lenguaje.
Lichtheim (1885) de nomin como afasia transcortical a la habilidad conservada para repet ir, asociada
con un a notoria reduccin del lenguaje espontneo; propuso que la separ acin patolgica entre un rea intacta de l le ngu aje y un r ea co rtic al n o li ngs tic a
difusa mente repr esentada, un supue sto centro conceptual, constit uye la base de las afasias transcorticales.
Wer nicke acept la propue sta de Lichtheim desde sus
pu ntos de vista clnico y ter ico. Esta de nominacin
fue utilizada posteriormente por varios autores e inte*
Nombres utilizados para denominar las formas motora y sensorial de afasia cortical desde hace varias dcadas ; el sndrome
lleva el nombre de quien inicialmente lo descr ibi, es decir, Broca y Wernicke, como es de uso amplio en diferentes reas de la
ciencia.
38
TABLA 2
Principales clasificaciones de los sndromes afsicos
Broca
Wernicke
Pick
1865
1874
Afemia
Cortical
motora
Amnesia
verbal
Weisenburg
1933
Kleist
Goldstein
Brain
Bay
Luria
Benson
Hcaen
Kertesz
Benson
Lecours
1913
Head y
McBride
1926
1934
1948
1961
1962
1966
1971
1978
1979
1979
1983
Expresiva
Verbal
Expresiva
Mudez
verbal
Central
motora
Broca
Disartria
cortical
Motora
eferente
Broca
Agramtica
Broca
Broca
Broca
Sinttica Receptiva
pura
verbal
Sordera
Sensorial
Wernicke
Wernicke
Wernicke
Tipo I
Conduccin
Conduc
cin
Conduccin
Conduccin
Cortical Impresiva
sensorial sintctica
---
Conduccin
---
---
---
---
Transcortical
motora
---
---
---
---
Transcortical
---
Nominal
---
---
---
---
---
---
---
---
Sensorial Sordera Sensorial Sensorial Wernicke

verbal
Repeticin Central
---
Central
Transcortical
motora
---
Transcortical
---
---
Motora
aferente
Ecolalia Dinmica Transcorti- Transcorti- Transcorti- Transcorti- Aspontamotora cal motora cal motora cal motora cal motora
neidad
----
Transcorti- Transcorti- Transcorti- Transcorti- Wernicke

cal sensorial cal sensorial cal sensorial cal sensorial Tipo II
----
Aislamiento
-------- rea lenguaje
mixta
Ecolalia
Amnsica Semntica Amnsica Amnsica Amnsica Nominal Amnsica Semntica Anmica Amnsica
Amnsica
Total
Total
receptiva
39
---
Motora
subcortical
Conduccin
----
Fuente: Benson y Ardila, 1996.
---
Expresiva
---
---
Total
Anartrica
---
Global
---
---
Afemia Motora pura
Aislamiento Transcortical
Anmica
Global
---
Anmica Amnsica
Global
----
Afemia Anartria pura
Q
ES
AFA
QU
ES AFASIA?
grada de ntro del modelo de las afasias del Grup o de Boston

(Geschwind, 1967).
Luria (1976, 1977a, 1980) propuso distinguir seis (o
siete) tipos de trastornos afsicos. Hasta las aos sesenta distingui claramente seis tipos diferentes de afasia:
motora eferente o quintica; motora aferente o quinestsica; acstico-agnsica; acstico-amn sica; semntica,
y dinmica. Seal la posible existe ncia de un sptimo
tipo: amn sica (Luria, 1966). Posteriormente, distingui
claramente siete tipos de trastornos afsicos (Luria,
1980). La razn de esta ambigedad es que Luria no estaba completamente seguro de si la afasia amn sica era
en realidad un sndrome afsico indepe ndiente, o debera incluirse de ntro de la afasia semntica y / o acstico-amn sica. En sus ltimas publicacio nes Luria decide
considerar la afasia amn sica como un cuadro afsico
indepe ndiente. La clasificaci n y los nombres propue stos por Luria se basa n en el nivel del lenguaje que se
encuen tra alter ado: la discriminacin fonmica (acstico-agnsica), la memoria lxica (acstico-amn sica), la
seleccin lxica (amn sica), la comprensin de las relaciones entre palabras (semntica), la actividad quinestsica (motora aferente), la realizacin de movimientos
finos requer idos para hablar y la secuen ciaci n de elementos (motora eferente), y la iniciativa verbal (dinmica) (tabla 3). Aun que Luria interpr et el lenguaje
como un sistema funcional, desarr oll ampliamente correlaciones clnico-anat micas. De hecho Luria es precursor del procedimiento de superp osici n de lesiones
para hallar reas crticas del cerebro responsables de
un tipo particular de trastorno afsico.
La existe ncia de procedimie ntos cada da m s
sofisticados para realizar correlaciones clnico-anat micas
y los avances en la lingstica durante los ltimos aos, ha
per mitido realizar distinciones cada vez ms
41
TABLA 3
Factores subyacentes a los diferentes sndromes afsicos
Tipo de afasia
Factor alterado
Acstico-agnsica
Acstico-amnsica
Amnsica
Semntica
Discriminacin fonmica
Memoria verbal
Estructura semntica de las palabras
Comprensin de relaciones lgico-gramaticales
Estructuras cuasi-espaciales
Discriminacin de
Motora aferente
articulemas
Motora eferente
habla Dinmica
Trastornos en la meloda quintica del

Iniciativa verbal
Fuente: Luria (1976).
finas en los diferentes sndromes afsicos. Aun que realmente no han apar ecido nu evas clasificacio nes durante
los ltimos aos, exceptua ndo a Lecours, Lher mitte y
Brya n (1983), y la propue sta de reclasificaci n presentada por Benson y Ardila (1996), se han distinguido subtipos para prctica mente todos los sndromes afsicos.
Esto es vlido para la afasia de conduccin (Benson et
al., 1973; Kerte sz, 1979, 1982, 1985; Shallice y Warr
ington, 1977; Caplan et al., 1986; Feinberg et al., 1986;
Caramazza et al., 1981); la afasia sensorial transcortical
(Kerte sz, 1982, 1983; Coslett et al., 1987); la afasia
motora transcortical (Ardila y Lpez, 1984; Rubens y
Kerte sz, 1983); la afasia de Wer nicke (Kerte sz, 1983,
1985; Huber et al., 1975; Lecours y Rouillo n, 1976;
Lecours et al., 1981; Brown, 1981), y aun la afasia de
Broca (Levine y Sweet, 1983; Alexander et al., 1989).
Cada da parece ms claro que los sndromes afsicos
clsicos no repr esentan tipos invariables y unificados
de afasia y que es posible hallar variantes o subtipos de
ellos. Ms an , para algunos de ellos se han hallado
topografas considerablemente diferentes, ade ms de
manifestaciones clnicas y trastornos asociados
diferentes. Esto es particular mente cierto en relacin
con la afasia de conduccin y la afasia motora

transcortical.
Surge la pregun ta, si dos subtipos de afasia, la motora transcortical y de conducci n, repr esentan dos
sndromes clnicos suficie nte mente diferenciables, frecuen te mente asociados con topografas dis miles de
dao, debe n continuar consider ndose como un tipo
nico de afasia simplemente porque comparte n un signo clnico bsico: la redu ccin del lenguaje espontneo
en la afasia motora transcortical y los defectos en la repetici n, en la afasia de conduccin? Una consideracin
similar podra hacer se con relacin a la afasia de Wernicke, y aun en la afasia transcortical sensorial.
Algun os nombres son franca mente inapr opiados desde
un pu nto de vista estrictamente anat mico. Esto es part
icular mente cierto con respecto a las afasias transcorticales.
El nombre transcortical fue propue sto por Lichtheim y
adopt ado por Wer nicke; pero el trastorno en el lenguaje no
es transcortical, sino simplemente extrasilviano; est ms all
del rea central del lenguaje propue sta por Dejerine (1914)
(rea perisilvi ana) y confir mada reiter ada mente en la liter
atura. Eventualmen- te podra ser ms apropiado de nominar
a este grup o de afasias como afasias extrasilvianas en vez de
afasias transcorticales. Esto per mitira establecer un a
distincin e ntr e afasias per isilvi anas y afasias extrasilvi
anas (Benson y Ardila, 1996).
Una forma de super ar esta dificultad en la forma de
denominar los diferentes trastornos afsicos del lenguaje
pod ra ser asocia n do los s n dro m es afsicos co n
sndromes anat micos. Incluso, si se seleccionan criterios estrictamente clnicos para separ ar diferentes aspectos alter ados en el lenguaje, las clasificacio nes
basadas anat micamente debe n llegar a los mis mo
subgrup os afsicos. As, si se divide n las afasias
corticales utilizando como criterio la habilidad para
repet ir, y poster iorm ente se subdivid en entre las
afasias primariamen42
te fluidas y parafsicas y las afasias primariamente no

fluidas, debe emerger la misma distincin desde un
pu nto de vista anat mico.
La tabla 4 presenta un a clasificaci n de los trastornos afsicos partiendo de dos criterios anat micos: primero, la afasia puede ser prerrolndica (anter ior, no
fluida) o posrrolndica (posterior, fluida), y segun do, se
localiza la afasia en el rea perisilvi ana del lenguaje, o
se encuen tra ms all de esta regin central (extrasilviana). Para la mayora de los sndromes afsicos se introducen subtipos, basados en la liter atura publicada
reciente mente. Ade ms, las afasias se relacionan con
sndromes anat micos.
En los captulos siguientes se analizar n los diferentes sndromes afsicos, tomando como pu nto de partida
la caracter izacin clnica de Benson y Ardila (1996).
TABLA 4
Clasificacin de los trastornos afsicos
Perisilviana
Prerrolndica
Posrrolndica
Broca tipo I
(sndrome triangular)
Conduccin
(sndrome parietal-insular)
Broca tipo II
(sndrome triangularopercular-insular)
Wernicke tipo I
(sndrome insular posterioristmo temporal)
Wernicke tipo II
(sndrome circunvolucin
temporal superior y media)
Extrasilviana
Extrasilviana motora tipo I

(sndrome prefrontal
dorsolateral izquierdo)
Extrasilviana sensorial tipo II

(sndrome
temporo-occipital)
Extrasilviana motora tipo II Extrasilviana sensorial tipo II

(sndrome del rea motora (sndrome parieto-occipital
suplementaria)
angular)
Fuente: Benson y Ardila (1996).
CAPTULO III
Dao cerebral en la afasia
El fun cionamiento normal del cerebro puede verse afectado por diferentes patologas neur olgicas. Dentro de
las
principales
condicio
nes
neur
olgicas
potencialmente capaces de producir alter aciones en el
lenguaje se encuen tran: a) los accide ntes cerebrovasculares (ACV);
b) los traumatismos craneoenceflicos (TCE); c) los tumores cerebrales; d) las infecciones del sistema nervioso; e) las enfer medade s nutricio nales y metablicas, y
f) las enfer medade s degenerativas. En el presente
captulo se examinar n cada un a de estas patologas
del sistema nervioso, sealando sus caracter sticas
principales y su forma de evolucin.
ACCIDENTES CEREBRO-VASCULARES
Los problemas vasculares constit uye n un a de las cau- sas
ms frecuen tes de las afecciones neur olgicas en el adulto.
Se estima que aproximada mente 50% de las patologas en
un hospital neur olgico general est n repr e- sentadas por
problemas cerebrovasculares.
Se da el nombre de enfer medad cerebrovascular a
cualquier alter acin en el fun cionamiento cerebral originado en algun a condici n patolgica de los vasos sanguneos. La patologa vascular puede observarse en las
paredes de los vasos, por acumulacin de mater ial, por
cambios en la per meabilidad o por ruptur a de sus paredes.
Puede ocluirse el flujo sanguneo por la presencia
[45]
LAS AFASIAS
de un trombo o un mbolo, o por un incremento en la

viscosidad de la sangre (Adams y Victor, 1985).
El cerebro es un o de los rganos ms depe ndientes
de la cantidad apropiada de oxgeno para su adec uado
fun cionamiento. Los ACV producen un a marcada redu
c- cin en la cantidad de glucosa y de oxgeno, inter
fierendo con el metabolismo celular normal; un a
interferencia de este metabolismo super ior a cinco
minutos es suficiente para que las clulas de la regin
afectada mue- ran, resultando un infarto o necrosis
isqu mica y, por lo tanto, un dao irreversible.
Clasificacin
Dentro de los ACV se distinguen dos grandes grup os: los
accide ntes isqu micos y los accide ntes he morrgicos.
En los ACV isqu micos los sntomas apar ecen debido a
un decr emento o interr upcin del flujo sanguneo en el
tejido cerebral. Esta disminucin puede ser accio- nada por:
a) trombosis, creacin de un a formacin que interr umpe el
flujo sanguneo en el sitio mismo de su formacin; b)
embolismo, cogulo, burbuja de aire, grasa, o cualquier otra
coleccin de mater ial que tapo nan un vaso peque o desp
us de haber se trasport ado por el torrente circulatorio de los
vasos de mayor calibre, y c) reduccin en el flujo sanguneo
cerebral, debida frecuente mente al endurecimiento de las
arter ias (arter ioscl e- rosis), o a la infla macin de los vasos
(vasculitis).
Se utiliza el tr mino accide nte isqu mico transitorio
(AIT) para referirse a la presencia de signos neur olgicos
focales, cuya recuper acin completa, o apar ente mente
completa, apar ece de ntro de las primeras 24 horas de
haber se originado la sintomatologa. Estos accide ntes
puede n ser de carcter recurrente. El paciente presenta
la prdida sbita de un a funcin neurolgica y / o neuropsicolgica por un periodo corto de tiempo. Es frecuen46
te la prdida de la visin (amaurosis fugaz) y del lenguaje

(afasia). Durante el accide nte, los signos neur olgicos y
neur opsicolgicos son indistinguibles de los signos
observados durante la formacin de un infarto cerebral. En el
caso de los accide ntes isqu micos transitorios re- currentes
la recuper acin entre un accide nte y otro es virtua lmente
completa.
Cuando hay isque mia cerebral per manente se produce un infarto cerebral y muer te neur onal. La muer te
neur onal parece ser resultante de las toxinas que se producen cuando a la clula le falta la irrigacin sangunea
n or m al. La is q ue m ia pr od u ce un a esti m ulaci n
excitatoria en los receptores NMDA (N-metil-d-aspart ato).
Esta sobre-estimulacin de los receptores es txica y lleva
a la muer te neur onal. El bloqueo de estos receptores
puede redu cir significativamente el tamao del infarto
producido por la isque mia.
Los ACV he morrgicos son secun darios a la ruptur a
de un vaso que per mite la filtraci n de sangre de ntro
del par nquima cerebral. La severidad puede variar desde un a he morragia peque a, a veces asintomtica, hasta un a he morragia masiva que produzca la muer te.
La causa ms frecuen te de los ACV he morrgicos es la
hiperte nsin arter ial. Las he morragias producidas por
hiperte nsin generalmente son intracer ebrales. Cuando se
trata de he morragias grandes, se produce el desplaza- miento
de otras estructuras cerebrales y frecuen te mente la sangre
invade los ventrculos cerebrales. El tipo de lesin vascular
que se produce con la hiperte nsin no est claramente
comprendida; sin embargo, parece relacionarse con la
disminucin en la resistencia de las pa- rede s arter iales. Las
he m orr agias prod ucidas por hiperte nsin rara vez se
observan en la corteza cerebral, sie ndo usualm e nte subco
rticales; por lo tanto, su sintom atologa inicial es casi sie m
pr e pur a m e nte
neurolgica y rara vez neur opsicolgica. Los accide ntes he

morr gicos afectan frecuen te m e nte los n cleos basal es,
el tlamo, el cerebelo y la protuberancia (Adams y Victor,
1985).
La segun da causa ms frecuen te de ACV he morrgicos es la ruptur a de un aneur isma. Los aneur ismas se
refiere n a protusiones o embombamientos en las paredes de las arter ias debido a defectos en la elasticidad de
las mismas. Se observan como bolsas cuyas paredes se
encuen tran ms delgadas que la pared del vaso normal
y, por lo tanto, presentan un a mayor probabilidad de
romperse. Los aneur ismas son frecuen te mente observados en arter ias grandes como la cartida inter na y en
los de ms vasos que integran el polgono de Willis (figura 1), particular mente a nivel de la arter ia comunicante
anterior y de las arter ias comunicantes posteriores. A
pesar de ser los aneur ismas usualmente defectos de origen congnito, se puede n desarr ollar por hiperte nsin,
arter ioscl erosis, embolismos o infecciones.
Dentro de los sntomas frecuen tes del sangrado de un
aneur isma est la cefalea y los signos y sntomas focales
correspondientes a los sitios lesionados como consecuen cia
de la presin focal y la he morragia.
Los angiomas son malformaciones arter iovenosas de los
capilares que resultan en anormalidades en el flujo sanguneo
cerebral. Estas malformaciones puede n variar en tamao
desde un os pocos milmetros de dime- tro, hasta grandes
dimensiones, que puede n producir un efecto de masa. Al
igual que los aneur ismas, presentan paredes delgadas, y por
lo tanto, fcilmente se rom- pe n. La ruptur a de un a
malformacin grande puede producir un a he morragia
intracer ebral o un a he morragia subaracnoidea.
FIGURA 1
Polgonos de Willis
Arteria comunicante anterior
Arteria cerebral
anterior
Arteria cartida interna
Arteria cerebral
media
Arteria cerebral
posterior
Puente
Mdula
Arteria vertebral
Glndula pituitaria
Lbulo
temporal
Arteria
comunicante
posterior
Arteria basilar
Cerebelo
Sintomatologa
La forma de presentacin de los ACV es bastante caracter stica. Producen de manera sbita un dficit neur olgico focal (he miplejia, afasia). En casos severos se puede
presentar asociado con un estado de coma. La instalacin del dficit neur olgico puede durar segun dos, minutos, horas, o en ocasio nes das, depe ndiendo del tipo
de ACV. En los ACV emblicos, el comienzo es muy sbito y el dficit neur olgico alcanza rpidamente su manifestacin clnica mxima. En los ACV trombticos y
en las he morragias por hiperte nsin, el dficit neurolgico puede desarr ollarse durante un periodo de minutos u horas. La prdida de conciencia es usual en los
ACV he morrgicos, pero no en los ACV oclusivos.
La recuper acin se observa durante las horas, das o
semanas siguientes al accide nte vascular. Con la dismi-
nucin del ede ma y la diasquisis, la sintomatologa se va

redu ciendo a las secuelas focales. El dficit neur ol-
gico y / o neur opsicolgico refleja el sitio y el tamao de

la lesin. En ocasio nes se puede inclusive deter minar
la rama de la arter ia comprometida. La tomografa axial
computarizada (TAC) y la resonancia magntica fun cional (FRMI) puede n de mostrar la presencia de he morragias, infartos, aneur ismas y deformidades ventriculares.
La arter iografa desc ubre la presencia de oclusiones de
los grandes vasos al igual que aneur ismas y malformaciones vasculares.
Territorios vasculares
Dos sistemas arter iales diferentes suministran la irrigacin sangunea cerebral: el sistema de las dos arter ias
cartidas inter nas (sist ema carotdeo) y el sistema de las
arter ias verte brales (sist ema verte bral o verte bro-basila
r). Las arter ias cartidas inter nas ingresan al crneo por
la base, cada un a por un lado, dividindose en num
erosas ramificaciones secun darias: arter ia oftlmica,
arter ia coroidal anterior y arter ia comunicante posterior,
y en dos arter ias principales: la arter ia cerebral media y
la arter ia cerebral anterior. La arter ia cerebral anterior
irri- ga la cara anterior, superior y medial del lbulo
frontal, y la porcin superior y medial del lbulo parietal
(tabla 1). La cara later al de los lb ulos frontal, te mporal
y parietal son terr itorios de la arter ia cerebral media
(figura 2). La arter ia cerebral media suministra
aproximadamente 75% de la sangre de los he misferios
cerebrales.
Las arter ias verte brales ingresan separ ada mente por la
base del crneo y se unen a la altura de la protuberancia
para formar la arter ia basila r. De la arter ia basila r emergen
num erosas arter ias cerebelosas formando las arter ias
cerebrales posteriores. La arter ia cerebral poster ior
proporciona el suministro sanguneo al lb ulo occipital y a la
porcin inferior, basal y a la cara inter na del lbulo te
mporal. La arter ia cerebral media y la arte 50
TABLA 1
Suministro arterial de las principales estructuras cerebrales
* Superficie lateral
* Superficie medial
* Superficie Inferior
1. Lbulo frontal:
- Arteria cerebral media
- Arteria cerebral anterior
- Arterias cerebrales media y anterior
* Superficie inferior
2. Lbulo temporal:
- Arterias cerebrales posterior, media, coroidea
y comunicante posterior
- Arteria cerebral posterior
* Superficie medial
3. Lbulo parietal:
* Superficie medial
4. Lbulo occipital:
* Todas las superficies - Arteria cerebral posterior
5. Cuerpo calloso
6. Hipocampo
- Arterias coroide anterior,
ramas de la arteria
coroide posterior de la cerebral posterior
7. Fornix - Arteria cerebral anterior y
arteria cerebral posterior
8. Cuerpos mamilares - Arteria cerebral posterior y
comunicantes
posteriores
ria cerebral posterior se unen entre s por medio de la

arter ia comunicante posterior, y las dos arter ias cerebrales anteriores se unen por medio de la arter ia comunic a n te a n ter io r. Es ta i n ter co n exi n de arter
ias constit uye n el llamado polgono de Willis. El
polgono de Willis sirve para equilibrar la distribucin de
sangre en los dos lados del cerebro y compe nsa en casos
en los cuales el flujo sanguneo disminuya en algun o de
los lados. Si ocurre algn bloqueo en algun a parte del
polgono, puede darse un traspaso sanguneo a travs

de otra parte del polgono. La adec uacin de este
proceso
depe nder del tamao de los vasos ocluidos y del tama- o y

naturaleza de la va alter na. Estas vas alter nas reciben el
nombre de anastomosis. La oclusin lenta secun daria a arter
ioscl erosis per mitir un a circulacin anastomtica mientras
que la oclusin de un vaso por un mbolo probabl emente
no.
Figura 2
Irrigacin sangunea
del cerebro
Anterior cerebral artery

Posterior cerebral artery
Middle cerebral artery
Lateral surface
Median surface
Los efectos de los ACV depe nde n del terr itorio

vascular afectado (tabla 2). Generado en las alter aciones observadas, este dao cerebral corresponde a un
terr itorio vascular particular y produce dficit neur olgicos y neur opsicolgicos especficos. Los ACV de la arter ia cerebral media izquierda producen en la mayora
52
de los casos afasia, en tanto que isque mias de las arte rias cerebrales anteriores tiende n a producir cambios
comportamentales. Las alter aciones de memoria y los
53
defectos en el reconocimiento visual son ms tpicamente observadas en casos de compromisos de terr itorios
de la arter ia cerebral posterior.
TABLA 2
Tipo de afasia observada en dependencia del territorio vascular
Ubicacin del dao
Tipo de
afasia Tronco principal de la arteria cerebral media

Orbitofrotal, prerrolndica
Rolndica
Parietal anterior
Parietal posterior, angular
Temporales
Perforantes
Afasia global
Afasia de Broca
Disartria
Afasia de conduccin
Extrasilviana sensorial
Afasia de Wernicke
Disartria, afasiasubcortical
Arteria cerebral anterior
Afasia del rea

motora
suplementaria
Arteria cerebral posterior
Alexia sin agrafia
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS
Los TCE son la causa ms frecuen te de dao cerebral
en personas menores de 40 aos. Los TCE puede afectar el cerebro de varias maneras: a) el traumatis mo puede
lesionar directamente el cerebro, como en el caso de
un a herida por ar ma de fuego; b) puede interr umpir el
flujo sanguneo cerebral, dando origen a isque mia y
en algun os casos a un infarto; c) puede causar he morr agias y he m ato m as, i n cre m e n ta n do la pr esi
n intracer ebral; d) al igual que en cualquier tejido, en el
cerebro se produce inflamacin como consecuen cia del
trauma (ede ma), llevando igualmente a un incremento en la presin intracer ebral; e) si se fractura el crneo
(traumatismo abierto) se incrementa la posibilidad de
infeccin, y finalmente, f) las cicat rices que deja el TCE

puede n convertirse en un foco epilptico, cuyas mani-
festaciones clnicas slo apar erecer n meses desp us del

traumatismo.
El dao cerebral producido por un TCE puede ser
primario debido a la contusin, lacer acin y he morragia, o
secun dario a isque mia, anoxia, ede ma y he morragia
intracraneal.
Clasificacin
Los TCE puede n dividirse en dos grandes grup os: abiertos
y cerrados.
En los TCE abiertos el crneo ha sido pe netrado y en
ocasio nes fragmentos del hue so pe netran en el par nquima cerebral. Generalmente las personas que sufren
este tipo de traumatismo no presentan prdida de la
conciencia y usualmente las alter aciones neur olgicas
y neur opsicolgicas que presentan son secun darias a la
lesin cortical focal. Este tipo de TCE es comn en casos
de heridas por ar ma de fuego.
En los TCE cerrados el cerebro sufre por los efectos
mecnicos de la rpida aceleracin y desace leracin
(concusin o conm ocin), como sucede tpicam ente, por
ejemplo, en un accide nte de tr nsito. A pesar de que no
haya fractura de crneo, el cerebro puede sufrir un a serie
de lesiones debidas, en primer lugar, al efecto del golpe
y el contragolpe que eventualmente puede afectar principalmente los lb ulos frontales y te mporales; el impacto
contra el ala menor del esfenoides que divide la fosa
anterior de la fosa media del crneo, se asocia con contusin cerebral (figura 3). El movimiento del cerebro
ca usa he m orr agias peque as que puede n for m ar
he matomas, los cuales unidos al ede ma, son un a causa
potencial de presin sobre otras estructuras cerebrales.
Generalmente en los TCE cerrados se produce prdida
de la conciencia probabl emente como consecuen cia de
alter aciones en las estructuras del tallo cerebral. En TCE
leves, la pr dida de la conciencia puede presentarse por un

periodo de tiempo muy breve.
Sintomatologa
Generalmente los TCE dejan como secuelas defectos en
la memoria: amn esia principalmente anter grada,
pero tambin retrgrada, cambios comportamentales
(irritabilidad) y defectos cognoscitivos ms difusos
(bradipsi- quia, defectos ate ncionales, disminucin en la
capacidad de concentracin, etc.).
Las secuelas cognoscitivas y comportamentales depe
nde n de la severidad del TCE. Los TCE leves puede n dejar
secuelas mnimas que no imposibilitan al indivi- duo en su
vida laboral y social. Los TCE severos, sin embargo, puede n
dejar secuelas importantes que impide n un a adec uada
adapt acin ulterior del paciente. Para medir la severidad de
los TCE se utilizan diversos criterios, como son: el pu ntaje
obt enido en la escala de Glasgow, la duracin del estado de
coma y la exte nsin del periodo de amn esia postraumtica.
FIGURA 3
Efecto tpico de un traumatismo craneoceflico cerrado
La fuerza mecnica del golpe y el contragolpe se trasmiten principalmente a

la base del lbulo frontal y la cara interna del lbulo temporal.
Los defectos en el lenguaje y el habla se correlacionan con la gravedad y exte nsin de las lesiones traumticas. Si el efecto focal del traumatismo afecta las reas
del lenguaje, es natural esper ar un a sintomatologa
afsica. En traumatismos cerrados, lo ms frecuen te es
que se presente el signo afsico ms evidente, un cierto
grado de anomia.
TUMORES
La palabra tumor se refiere al crecimiento anormal de
clulas, organizadas en forma atpica que crecen a expe nsas del organismo, pero que no cumplen un propsito dentro del organismo (Walsh, 1990). Se les denomina
tambin como neoplasias (formaciones nu evas).
Clasificacin
Los tumores o neoplasias puede n ser benignos o malignos.
Los tumores benignos puede n crecer fuera del cerebro
(tumores extracer ebrales), como sucede en el caso de los
meningiomas, que son tumores derivados de las meninges.
Su crecimiento es tpicamente lento y pueden alcanzar un
gran tamao sin que se observe necesariamente un a
sintomatologa evidente. La sintomatologa apar ece
generalmente como consecuen cia del efecto de masa sobre
otras estructuras cerebrales. Los tumores benignos per
manecen bien definidos y no se infiltran dentro del par
nquima cerebral; por lo tanto, su reseccin quirr gica es
relativamente fcil y un a vez extra- dos no vuelven a desarr
ollarse. Sin embargo, un tumor benigno situado en un lugar
de difcil acceso quirr gico puede causar la muerte al
paciente por hern iacin del tallo cerebral.
Los tumores malignos, por otra parte , crecen ms
frecuen te mente de las clulas gliales, se infiltran y se
confun de n con el tejido cerebral, por lo que su reseccin es ms difcil. Generalmente reapar ecen en los
casos en los que se logra resecarlos. Los gliomas repr esentan los tumores malignos ms frecuen tes, aproximadamente 45% de los tumores cerebrales; sin embargo,
su grado de malignidad es variable. Dentro de los gliomas
se puede n mencionar los astrocitomas, los oligodendriogliomas y los glioblastomas. Los astrocitomas puede n
te ner un bajo grado de malignidad y un crecimiento relativamente lento. Los oligodendrioglio mas representan
un tipo de tumor particular mente lento en su crecimiento. Los glioblast omas son altamente malignos, con un a
rpida velocidad de crecimiento. Puede n considerarse
como gliomas de alta malignidad.
Una proporcin peque a de tumores cerebrales son
metstasis, es decir, las clulas tumorales han sido trasportadas desde otro pu nto de origen diferente del cerebro (los pulmones, el sistema digestivo, etc.), y por eso
reciben el nombre de tumores secun darios, en contraposici n a los tumores primarios que han te nido su oriTABLA 3
Clasificacin de los tumores cerebrales
Tumor
Gliomas:
Glioblastoma
Astrocitoma
Ependimoma
Oligodendioglioma
Meduloblastoma
Meningioma
Tumores metastticos
Adenomas
Neurinoma
Craniofaringioma
Angiomas
Sarcomas
Otros
Porcentaje
20
10
6
5
4
15
10
7
7
4
4
4
4
gen de ntro del sistema nervioso mismo. Los tumores que

ms frecuen te mente producen metstasis al cerebro son
los tumores del pulmn y del seno. Los tumores metastsicos
son generalmente mltiples y su pronstico es muy
reservado. La tabla 3 presenta un a clasificacin general de
los tumores cerebrales.
Sintomatologa
La presentacin clnica de un tumor es variable y depe nde de la localizacin del mismo. Las crisis convulsivas son la primera manifestacin clnica en muchos de
los pacientes con neoplasias; en otros, las primeras
manifestaciones puede n incluir: disminucin en la capacidad de concentracin, lentificacin en la comprensin y en la capacidad cognoscitiva general. Es frecuen te
la cefalea, el vmito, la presencia de papilede ma (aumento del disco ptico), y diplopa (visi n doble) en
casos de hiperte nsin endocraneana. Algun os pacientes presentan alter aciones neur olgicas y / o neur opsicolgicas m uy focal es, que per mite n no sola mente
sospechar con un a probabilidad alta la presencia de un
tumor, sino tambin diagnostica r con cierta precisin
su localizacin en el cerebro. Tumores situados en reas
del le nguaje se m a nifiesta n usual m e n te co n un a
sintomatologa afsica. Sin embargo, mientras ms lento sea su crecimiento, menor ser la sintomatologa.
INFECCIONES
Una infeccin se presenta cuando el cuerp o es invadido por
un microorganismo patgeno productor de un a enfer
medad. Dentro de los agentes infecciosos est n los virus, las
bact erias, los hongos y los par sitos. Las infecciones
cerebrales generalmente tienen el foco infeccioso de origen
por fuera del cerebro, en sitios tales como
los odos, la nariz y la garganta. En ocasio nes, tiene un

origen he matgeno, un trombo infectado o un mbolo
de bact eria que pe netra a travs de la sangre en las estr ucturas cerebrales. En un nm ero inferior de casos la
infeccin es introducida directamente como resultado
de un a pu ncin lumbar, TCE o de un a ciruga.
Las infecciones puede n afectar el tejido cerebral
por varias razones. En primer lugar, puede n inter ferir
sobre el flujo sanguneo cerebral, generando trombosis o he morragias de los capilares; tienen, ade ms, la
capacidad de alter ar seriamente el metabolis mo de las
clulas o las caracter sticas de la membrana celular,
alter ando las propiedade s elctricas de la misma. El
ede ma que generalmente apar ece como consecuen cia
de la infeccin puede comprometer diversas estructuras cerebrales, alter ando su fun cin normal. La reaccin de defensa del organismo contra la infeccin es
fuen te potencial de alter aciones de ntro del sist ema
nervioso. La produccin de pus, fluido compue sto bsica m e nte de clulas bla ncas, modifica el lquido
extracelular y su produccin puede incrementar la presin de ntro del cerebro.
Clasificacin
Las infecciones se puede n dividir, depe ndiendo del tipo de
hu sped infeccioso, en: virales, bact erianas, mic ticas y
parasitarias.
Infecciones virales. Un virus es un agregado encapsulado de
cido nuclico que puede estar constit uido de DNA o RNA.
Algun os virus, llamados neur otrpicos, tienen un a afinidad
particular por el sistema nervioso, como es el caso de los
virus que producen la poliomelitis y la rabia. Los virus
pantrp icos, como el virus del herpe s simple, atacan todo el
cuerp o, incluye ndo el sistema nervioso.
Las clulas del sistema nervioso presentan un a susceptibilidad diferencial a los diferentes virus. Esta susceptibilidad depe nde de la presencia de receptores
especficos en la membrana sobre los cuales se fija el
virus. Los efectos del virus sobre el sistema nervioso
depe nder de la susceptibilidad diferencial que presentan las clulas al virus. Si se fijan en las meninges, se
pr ese n ta un a m e ni ngitis; si co m pro m ete
clulas parenquimatosas del cerebro o la mdula,
puede n dar origen a trastornos an ms severos como la
encefalitis y poliomelitis respectivamente (Adams y
Victor, 1985).
Infecciones bacterianas. La palabra bacterium se refier e a
cualquier microorganismo, generalmente de un a sola
clula, que no posee clorofila y que se multiplica por
simple divisi n celular. Las infecciones bact erianas del
sistema nervioso son resultantes de un a invasin de estos
microorganismos generalmente por va sangunea. Las
infecciones bact erianas producen generalmente meningitis y, en ocasio nes, puede n formar abscesos cerebrales. Los abscesos se inician como peque os focos de
bact eria puru le nta ( prod uctora de pu s) que ca usa
necrosis (muer te) de las clulas de la regin afectada. A
medida que las bact erias se multiplican y destr uye n el
nm ero mayor de clulas, el absceso acta como un a
masa ocupando espacio y produciendo un incremento
de la presin intracraneana.
Infecciones micticas. Son producidas por hongos que
ingresan al sistema nervioso. El sistema nervioso central es
usualmente resistente a las infecciones micticas, sin
embargo, estas defensas puede n romperse en personas que
sufren enfer medade s importantes como tuber- culosis y
leucemia.
61
Infecciones parasitarias. Se le asigna el nombre de par- sito

al organismo que vive a expe nsas de otro (el hu s- ped).
Diferentes tipos de par sitos puede n invadir el sistema
nervioso central; los ms importantes son la malaria, que
puede producir el paludismo cerebral; las amebas, que al
ingresar al cerebro puede n producir un a encefalitis y
abscesos cerebrales, y el cistic erco, que puede producir
signos neur lgicos focales (incluye ndo afasia), y aun deter
ioro cognoscitivo generalizado.
Sintomatologa
Muchas de las infecciones del sistema nervioso son secun
darias a infecciones originadas en otras parte s del cuerp o y
por esto se asocian con sntomas como fiebre, malestar
general e hipotensin. Desde el pu nto de vista neur
opsicolgico, generalmente se evidencia un sndrome
confusional agudo, caracter izado por desor ientacin te
mporo-espacial, defectos ate ncionales, fallas en la memoria,
olvido de palabras y ocasio nalmente agitaci n psicomotora.
Dentro de los sntomas observados en casos de hiperte
nsin endocraneana se incluye n: cefalea, vrtigo, nusea y
convulsio nes. En los casos de encefalitis por herpe s simple
son frecuen tes las alter aciones comportamentales
(desinhibici n, impulsividad) y las alter aciones graves de la
memoria. Las dificultades para hallar palabras repr esentan el
signo afsico ms importante en caso de infecciones
cerebrales.
Tratamiento
El tratamiento vara segn el tipo de infeccin. Las enfer
medade s virales son difciles de tratar y generalmente se
espera a que la enfer medad siga su curso. En el caso de la
rabia se administra la vacun a antirrbica con el fin de
producir inmun idad antes de que la infeccin alcance el
cerebro. Una vez que se inicia la enfer me-
dad, presenta inevitablemente un dese nlace fatal. El tratamiento para las infecciones bact erianas es la administracin de antibiticos.
ENFERMEDADES NUTRICIONALES
Y METABLICAS
La des nutrici n puede llegar a producir defectos neur olgicos y neuropsicolgicos graves. La falta de nutrientes
especficos como las vitaminas, al igual que las anormalidades circulatorias secun darias a la des nutrici n, puede n dejar secuelas neur olgicas importantes. El alcohol
es un factor generador en las enfer medade s nutricio nales, debido su accin inhibidora sobre la absorcin de
tiamina y a la frecuen te asociacin entre disminucin
en la ingesti n de alimentos y alcoholismo. El sndrome de Korsakoff constit uye un a de la enfer medade s
nutricio nales ms importantes.
Muchos trastornos cerebrales son resultantes de disfun
ciones en otros rganos, como los riones, el h- gado, el
pncreas y las glndulas endocrinas. Trastor- nos
metablicos, como es el caso de la hipoglicemia o la falla
heptica, puede n presentarse como estados de coma o
sndromes confusionales agudos. Otras enfer medade s
metablicas, como el hiperpar atiroidis mo, son causa
potencial de de mencia y psicosis.
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
Las enfer medade s degenerativas implican un a pr dida progresiva de las clulas nerviosas, que resultan en
signos y sntomas neur olgicos. Dentro de las enfermedade s degenerativas se encuen tran los sndromes
de de mencia progresiva, como es el caso de la enfermedad de Alzheimer, los sndromes de de mencia pro62
gresiva asociados con otras anormalidades neur olgicas,

como son la enfer medad de Hun tington y la enfer medad de Parkinson, y los sndromes caracter izados por
alter aciones de la post ura, de los movimientos o de
pr didas sensoriales progresivas sin defectos cognoscitivos evidentes.
Las enfer medade s neurolgicas degenerativas
asociadas con la prdida progresiva de las funciones
cognoscitivas (le nguaje, m e moria, ate nci n, pe
nsa mie n to, habilidades espaciales y construccionales)
y comportamentales, se de nominan como de mencias.
La de mencia de tipo Alzheimer representa aproximada
mente 60% de todas las de mencias. Los estudios
patolgicos de los pacientes con enfer medad de
Alzheimer muestran un a prdida significativa de neur
onas colinrgicas particular mente en el ncleo basal
de Meynert. Se descr iben igualmente degeneracin de
clulas en la corteza cerebral y el hipoca mpo, con un
aumento significativo de placas seniles. Desde el pu nto
de vista del lenguaje, se inicia con el olvido de nombres
(anomia) asociado con parafasias semnticas, y ms
adelante tambin parafasias fonolgicas. El lenguaje
tiende a simplificarse. La comprensin disminuye
progresivamente. Sin embargo, la repet ici n y la
gramtica se conservan hasta estadios avanzados de la
enfer medad.
La enfer medad de Hun tington se asocia con un defecto gentico de carcter autosmico dominante y se
caracter iza por la apar ici n de movimientos coreicos y
alter aciones de tipo de mencial. Estudios patolgicos han
de mostrado un a degeneracin de los ncleos basal es
(part icular mente el ncleo caudado), y de la corteza
frontal. Aparente mente el neurotrasmiso r ms
estrechamente asociado con esta enfer medad es el
cido gama amino butrico (GABA), que acta como
inhibidor en el sistema nervioso central.
El te mblor, la rigidez (o hipoquinesia) y la hipert ona

caracter izan a la enfer medad de Parkinson. Los pacientes con enfer medad de Parkinson presentan un a prdida progresiva de neuronas dopa minrgicas, debido a un a
degeneracin de la sustancia negra. Tanto en la enfermedad de Hun tington, como en la enfer medad de Parkinson, la disartr ia es pronun ciada, per o los signos
afsicos son menores.
EXMENES CLNICOS Y PARACLNICOS
Las personas que sufren algun a patologa del sistema
nervioso debe n ser sometidos rutinariamente a un examen neur olgico. Se recoge inicialmente un a historia
clnica con el fin de obtener informacin detallada sobre el problema que es motivo de consulta y su evolucin. Despu s de realizar un examen fsico general, se
procede a evaluar detallada mente el sistema motor (incluye ndo los reflejos) y sensorial, los pares craneanos y
el estado mental general del paciente. A continuacin
se presenta el resumen de la informacin usualmente
recogida en un examen neur olgico est ndar.
1. Datos de mogrficos
2. Historia del paciente:
* Condicio nes actuales
* Historia mdica
* Historia del desarr ollo (en nios)
* Historia familiar
3. Examen mdico general
4. Estado mental
5. Marcha
6. Fun cin motora:
* Tono
* Fuerza
* Signos cerebelosos
* Anormalidades (temblor, etc.)
7. Reflejos:
* Tendiniosos (profun dos)
* Viscerales
* Super ficial es
* Patolgicos
8. Fun cin sensorial:
* Sensibilidad general
* Propiocepcin
* Grafestesia
* Ester eognosis
9. Nervios craneales:
* I Olfatorio
* II ptico
* III-IV-VI Oculomotor, troclear, abduceno
* V-VII Trigeminal, facial
* VIII Auditivo vestibular
* IX-X Glosofaringeo, vago
* XI Espinal accesor io
* XII Hipogloso
Dentro de los exmenes paraclnicos que complementan al examen neur olgico se encuen tran la pu n- cin
lumbar, varias tc nicas electrofisiolgicas como el
electroencefalograma (EEG), los potenciales evocados , y el
electromiograma; algun as tc nicas radiolgic as como la
angiografa, la neu mografa, la tomografa axial
computarizada y la resonancia magntica.
El EEG consiste en obtener un a muestra de la actividad
elctrica de la corteza cerebral por medio de electrodos
colocados sobre el cuero cabelludo. Existe un sistema
estandarizado para coloca r los electrodos conocido como el
sistema inter nacional 10-20. Cada un o de los 21 electrodos
tiene un nombre depe ndiendo de su
localizacin. Las fluct uaciones elctricas regist radas por

los electrodos son amplificadas y registradas en un polgrafo. A pesar de ser el EEG un a medida muy grue sa de
la actividad elctrica cerebral, puede detect ar anormalidades en la actividad elctrica. El EEG puede ser til
en casos de epilepsia, y aun de neoplasias.
Los potenciales evocados son los cambios en la actividad elctrica que surgen como respue sta a un estmulo sensorial, por eje m plo, un click o un flash. Los
potenciales evocados difcil mente se observan en el EEG
de rutina, ya que generalmente su amplitud es menor a
la actividad de las ondas de actividad cerebral de fondo.
Para obtener los potenciales evocados es necesario promediar la actividad elctrica desp us de muchas presentaciones del mismo estmulo. Los sujetos normales
tiende n a presentar respue stas similares ante estmulos
visuales, auditivos y tctiles. En estas respue stas se observan un nm ero deter minado de picos que puede n
ser positivos (P) o negativos (N) y presentan un a late ncia
deter minada. Un potencial evocado anormal puede presentar un incremento en esta late ncia o un cambio en
la amplitud de los picos. Midie ndo los potenciales evocados visuales, auditivos y tctiles es posible obtener
informacin sobre el fun cionamiento de estas vas.
La actividad elctrica de los msculos se mide por
medio de el electromiograma (EMG), coloca ndo un electrodo en el msculo. En un msculo relajado se registra
poca actividad elctrica, pero su contracci n genera un
patrn elctrico caracter stico. El EMG se utiliza en el
diagnstico de enfer medade s en la inervaci n muscular.
El uso de rayos X desp us de haber inyectado un
lquido de contraste a las arter ias cartida o verte bral,
se de nomina angiografa. Esta es un a tc nica til en el
diagnstico de aneur ismas, malformaciones arter iovenosas y, en ocasio nes, de tumores, si se percibe algn
desp lazamiento arter ial. En la neu moencefalografa, se

toma un a radiografa de crneo desp us de haber introducido aire en el sistema ventricular. Esta tc nica per- mite
desc ubrir obst ru cciones en el flujo del lquido
cefalorraqudeo, como en el caso de la hidrocefalia.
Sofisticadas tc nicas comput arizadas han sido aplicadas a la radiolog a. La TAC o esca nografia cerebral,
per mite obt ener un a imagen que se apr oxima a un a
realidad tridimensional. La TAC detect a cambios de de nsidad en el tejido cerebral y es de gran utilidad en el
diagnstico de tu mores, ACV, trau matis mo y para detect ar la presencia de atrofia cerebral. La tomografa
por e misi n de posit rones (PET) mide la actividad
metablica en diferentes regiones cerebrales. La tcnica consist e en inyect ar un lquido radioactivo que
se adhiere a la glucosa. Cuando el cerebro metaboliza
la glucosa, un detect or espe cial ca pta el lq uido
radioactivo. La radioactividad se hallar ms concentrada en reas cerebrales que metabolicen un a ca ntidad mayor de glucosa. La resonancia magntica nuclear
(RMN) produce imgenes m uy semejantes a la TAC, a
pesar de que la tc nica de producci n de la imagen es
diferente. En la RMN se puede n observar los alreded ores de la clula mientras que la TAC revela exclusivamente su densidad, convirtindose la RMN en un a tc
nica radiolgic a m ucho ms sensible a cualquier ca
mbio del tejido cerebral.
CASO 1:
TUMOR PARIETAL IZQUIERDO
Mujer de 43 aos, con un a escola ridad de 12 aos, quien
trabajaba como secretaria ejecutiva. Segn el cnyuge de la
paciente, la enfer medad se inici dos aos antes
del examen actual cuando la paciente present un a prdida sbita de conciencia, por lo cual fue llevada a un
examen neur olgico. Se le realiz entonces un a TAC cerebral que fue reportada como normal y un EEG anormal. Se le formul tegretol. Los nicos sntomas durante
el ao siguiente fueron sensaci n de cansancio y depr esin. Un ao ms tarde la paciente vuelve a control neurolgico, se le toma un nu evo EEG y contina con el
mismo tratamiento. Cinco meses ms tarde se da cuenta que presenta substit uciones de palabras en su lenguaje espontneo, y durante los meses siguientes se
incrementa la sensaci n de cansancio y se observa descuido personal. Seis meses ms tarde se realiza nu eva
TAC; se descr ibe un a neoplasia parietal izquierda. Es interv enida quirr gica mente para biopsia y le extraen
20% del tumor, que segn el reporte de neurociruga, se
encontraba en regin angular izquierda. El reporte de
patologa seala un oligoast rocitoma anaplsico grado
III. Se inicia radioter apia y quimioter apia durante el
ao siguiente. En el ltimo control topogrfico se
reporta calcificaci n de la lesin neoplsica y discreta
redu c- cin en su tamao sin que se observen signos de
actividad. La paciente manifiesta recuper acin de su
estado emocional y expresa como nico sntoma ocasio
nales substit uciones de palabras. En el momento del
examen la paciente se encuen tra con medicacin antico
nvulsio- nante.
Paciente diestra, colabo radora, bien orientada en persona,
espacio, y tiempo. Presenta un lenguaje espontneo fluido,
gramaticalmente correcto, sin signos afsicos evidentes. No
se observa ningn dficit motor o sensorial. La paciente se
muestra ansiosa y llora mientras descr ibe su enfer medad.
*
*
*
*
*
*
*
*
Pruebas aplicadas
Prue ba de Boston para el diagnstico de las afasias.
Curva de memoria (aprendizaje verbal).
Prue ba de fluidez verbal (fonolgica y semntica).
Prue bas lectura, escritura y clculo.
Prue ba de habilidades espaciales.
Prue ba de praxis ideo motora e ideacional.
Prue ba de conocimiento digital.
Orientacin der echa-izquierda.
A pesar de que su lenguaje conversacio nal es adec uado y no
se evidencian parafasias ni interr upciones en su discurso por
olvido de palabras, en la evaluacin formal de la
denominaci n se observaron ocasio nales parafasias verbales
y fonolgicas para palabras de baja frecuen cia en
aproximada mente 15% de los casos.
La comprensin y la repet ici n se encontr de n- tro de
los lmites normales. No se encontr ningn signo de alexia o
agrafia en su lenguaje escrito. La escritura por copia, al
dictado y espont nea fue apr opiada para su edad y su nivel
de edu caci n. La fluidez verbal semntica y fonolgica se
encontr de ntro de lmites normales inferiores (28 y 32%
respectivamente). No se evidenciaron intr usiones ni
perseveraciones en ningun a de las prue bas de lenguaje o de
memoria verbal. En la subprue ba de vocab ulario de la
escala de inteligencia de Wechsler su ejecucin es normal
superior (pu ntaje escala r 12).
Se encontraron signos menores de apr axia ideo motora
pero no ideacional. Se le pidi a la paciente realizar 12
movimientos que incluan diferentes segmentos corporales
(bucofaciales, con las manos y con el tronco) y que
correspondan a diferentes tipos (t ransitivos e intransitivos;
reflexivos y no reflexivos); slo se observ
un a te nde ncia clara a la utilizacin de la mano como instru

mento.
No se observaron componentes de agnosia visual, tctil o
auditiva. La paciente reconoci adec uada mente y sin
dificultad figuras superpue stas, denomina fcilm ente los
objetos presentados a un a u otra mano y no hay evidencia de
errores en el reconocimiento de sonidos naturales, voces o
melodas. No se encontr extincin ante la doble
estimulacin simultanea (tctil, auditiva o visual). No se
encontr agnosia digital: la paciente nom- br y reconoci
adec uada mente los dedos de la mano, y pud o sealar
correctamente los dedos mostrados por el exa mi n ador. No
se obs er v desor ie n taci n der e- cha-izquierda y la
paciente ejecut correctamente rdenes simples y cruzadas
en su cuerp o y en el examinador. Se hall, sin embargo,
algn grado de acalculia particular mente para oper aciones aritmticas escritas. Los
problemas aritmticos simples presentados oralmente pud o
solucionarlos mejor. Pero en la realizacin escrita de
operaciones aritmticas present fallas leves para seguir
correctamente la secuen cia de la operacin y para manejar
las cantidades que se llevan o se prestan. Se observaron
entonces algun os errores en los resultados obtenidos en
tareas de clculo.
En la escala de memoria de Wechsler la paciente obtuvo
un coeficie nte de memoria de 110 (normal). No se observ
diferencia entre la capacidad de memoria para mater ial
verbal y no verbal. La nica subprue ba discretamente
disminuida con relacin a la capacidad intelectual y de
memoria de la paciente, fue la subprue ba de rete ncin de
dgitos, probabl emente asociada con sus dificultades de
clculo. En las prue bas de memoria no verbal (figur a
compleja de Rey-Osterrieth ) se not un a muy discreta
negligencia he miespacial der echa. No se encontraron
problemas de almace namiento de informa71
cin: la memoria diferida para mater ial, tanto verbal como

no verbal, se hall de ntro de los lmites normales.
En la escala de inteligencia de Wechsler se observ un a
integridad en su capacidad intelectual general, mostrando un
coeficie nte total de inteligencia super ior ( CI = 121). No
hubo diferencias significativas entre el coeficie nte de
inteligencia verbal (CIV = 121) y el coefi- ciente de
inteligencia de ejecucin (CIE = 121). En prue - bas de
velocidad motora (subprue ba de dgito-smbolo) se observ
un a ligera disminucin en su ejecucin con relacin a la
ejecucin observada en otras subprue bas. Desde el pu nto de
vista comportamental se observ cierto aumento en los tiempos de reaccin, clara
conciencia de enfer medad y adec uada integridad comportamental. Sin embargo, la paciente estuvo particular mente ansiosa durante el examen.
Conclusin
Se trata de un a paciente de 43 aos, quien desde dos aos
atrs presenta sntomas asociados con la presencia de
un a neoplasia parietal izquierda. Ha respondido satisfactoriamente a la radioter apia y quimioter apia. Clnicamente la paciente presenta defectos afsicos muy sutiles,
slo reconocibles a travs de un a evaluacin especial del
lenguaje, pero no evidentes en su lenguaje conversacional espontneo. La fluidez verbal estuvo dentro del lmite
normal inferior y se observ lentitud en sus respue stas.
Se encontr un a leve acalculia y cierta apraxia ideo motora. Su capacidad intelectual se encontr dentro de los lmites normales. No se hall apr axia construccional o
ideac ional, agnosia o defectos de memoria.
En resumen, la paciente al momento de la evaluacin
presenta un a apraxia ideo motora leve, un a acalculia leve y
un a anomia leve. El resto de la evaluacin se encuen tra de
ntro de los lmites normales. A pesar de la
larga historia del tumor, la sintomatologa afsica hallada es

leve.
CASO 2:
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO CERRADO
Paciente de 28 aos, diestro, albail de profesin, con un
nivel de escolaridad de seis aos y sin antecede ntes neurolgicos o psiquitricos previos. El paciente fue hospitalizado debido a prdida de conocimiento de dos horas de
duracin, luego de sufrir un traumatis mo craneoenceflico al caerse de su propia altura en estado de embriaguez.
Al recuper ar la conciencia el paciente per manece
somnoliento, sin dficit neurolgicos evidentes, pero con
vmito y cefalea. Presenta un pu ntaje en la escala de
Glasgow de 11 / 15. En el examen neurolgico se encuentra hiperrr eflexia generalizada, signo de Babinski bilateral y rigidez nucal, sin signos de later alizacin. Una TAC
cer ebral de m ue st ra co n t usi n he m orr gica fro
n- to-parieto-ter mporal izquierda y un he matoma
epidural te mporo-parietal der echo (figura C2.1). Tres das
desp us del traumatis mo, se realiza drenaje de los he
matomas der echo e izquierdo. El paciente presenta un a
evolucin satisfactoria durante los das siguientes.
FIGURA C2.1
Esquema de lesin
72

Dos semanas desp us del traumatismo craneoenceflico, el
paciente es remitido para valoracin del lenguaje. Se
encuen tra un paciente alerta, colabo rador, con un lenguaje
fluido, pero con num erosas parafasias fonolgicas y
tambin verbales, ade ms de neologismos que conforman un
a jerga afsica. La comprensin del lenguaje se hall limitada
de ntro del lenguaje conversacio nal. El comportamiento
general del paciente fue un tanto desinhibido, con
dificultades para mante ner su nivel ate ncional y para
realizar las tareas que se le presentaron.
Pruebas aplicadas
* Prue ba de Boston para el diagnstico de las afasias.
* Prue ba de las fichas.
* Prue ba de lectura, escritura y clculo.
El per fil obtenido por el paciente en la prue ba de Boston
para el diagnstico de las afasias correspondi a un a afasia
de tipo Wer nicke. Todas las subprue bas de comprensin
auditiva y de nominacin mostraron pu ntajes notoriamente
redu cidos con relacin a los pu ntajes esperados para la
edad y el nivel edu cacio nal del paciente. Aparecieron
particular mente limitadas la subprue ba de discriminacin de
palabras, la comprensin de elementos complejos, la de
nominacin por confrontacin y la habilidad para nombrar
animales. Sin embargo, en todas las subprue bas de
comprensin auditiva y de nominacin se encontraron
varias desviaciones est ndar por debajo de lo esperado y
fueron francamente patolgicas. Igualmente, fueron
sobresalientes sus defectos en el lenguaje repet itivo; en tales
subprue bas, la ejecucin del paciente fue prctica mente
nula. Sin embargo, se
hall un a adec uada conservacin del lenguaje automtico,

que se reflej en sus pu ntajes normales en la produccin de
secuen cias automticas y recitado.
TABLA C2.1
Resultados del paciente en la prueba de Boston
para el diagnstico de las afasias
Subprueba
Puntaje paciente
1. Fluidez:
* Longitud de la frase
2. Comprensin auditiva:
* Discriminacin de palabras
* Identificacin de partes del cuerpo
* rdenes
* Comprensin elementos complejos
3. Denominacin:
* Denominacin objetos
* Dominacin por confrontacin
* Nombrar animales
* Denominar partes del cuerpo
4. Lectura oral:
* Lectura de palabras
* Oraciones
5. Repeticin:
* De palabras
* Alta probabilidad
* Baja probabilidad
6. Lenguaje automtico:
* Secuencias automticas
* Recitado
7. Comprensin de lectura:
* Discriminacin simblica
* Reconocimiento de palabras
* Comprensin deletreo oral
* Colocar nombre a figura
* Oraciones y prrafos
8. Escritura:
* Mecnica
* Escritura seriada
* Dictado elemental
* Confrontacin nombre escritos
* Deletreo al dictado
* Oraciones al dictado
* Escritura narrativa
Puntaje normativo
5.0
7.0
50.0
10.0
9.0
4.0
63.5
17.5
15.0
7.5
21.0
44.0
0.0
15.0
29.0
98.0
10.5
21.0
21.0
5.0
29.0
9.5
2.0
0.0
0.0
10.0
7.0
6.0
7.0
2.0
6.5
2.0
10.0
7.0
0.0
5.0
6.0
8.0
7.0
4.0
8.5
5.5
3.0
26.0
5.0
7.0
0.0
0.0
1.0
2.5
39.5
11.5
8.5
8.0
9.5
2.0
En la prue ba de las fichas el paciente obtuvo un

pu ntaje de 17.5 / 36 que corresponde a un dficit moderado en la comprensin del lenguaje. El paciente ejecut las rde nes simples, pero fall sistemticamente en
la realizacin de rde nes complejas.
La lectura de letras y slabas estuvo bien conservada,
cometiendo slo 3 / 20 errores en la primera y 1 / 12 errores en la segun da. El reconocimiento de letras y slabas
estuvo alterado presentando un nm ero considerablemente mayor de errores. Fue entonces ms fcil para el
paciente leer, que reconocer las letras o slabas que se le
piden, probablemente como consecuen cia de su defecto
de comprensin auditiva. La lectura de palabras de alta
frecuen cia fue adec uada, pero en la lectura de palabras
de baja frecuen cia y logotomas se encontraron paragrafias liter ales en aproximada mente 20% de los casos. La
comprensin de rdenes escritas y de prr afos fue nula.
La agrafia del paciente corresponde a un a agrafia
afsica. A pesar de que su caligrafa fue adec uada, en la
escritura al dictado todas las palabr as incluyer on paragrafias
particular mente liter ales. La escritura a la copia fue
completamente normal. La escritura espontnea fue
imposible y el paciente no inte nt siquiera rea- lizarla. En la
escritura de series, no pud o escribir la secuen cia del
abecedar io, aun que si la secuen cia de los nm eros cuando
sta fue iniciada por el examinador.
En prue bas de clculo se observ que el paciente
lee y reconoce adec uada mente nm eros, presentando
ocasio nales substit uciones por jerarqua. La escritura de
nm eros al dictado fue casi imposible y se hallaron
substit uciones de nm eros. En ocasio nes escribi cantidades completamente diferentes al nm ero dictado.
Reconoci adec uada mente los conceptos de mayor y
menor. El clculo mental fue imposible; en el clculo
escrito se observaron errores en la realizacin de opera-
ciones aritmticas, aun que el paciente conserv el proceso aritmtico que se debe seguir en la realizacin de
un a operacin mate mtica.
Conclusin
El paciente presenta, no slo un dficit amplio en su
actividad cognoscitiva general consecuen te a su traumatismo craneoenceflico, sino tambin dficit focales.
Existe n toda un a serie de fallas difusas y amplias que se
manifiestan en un deter ioro cognoscitivo difuso. Sin
embargo, superpue sto a este dficit cognoscitivo global
moderado, existe un a franco compromiso afsico del
lenguaje que se refleja en defectos importantes en la
comprensin, errores en la de nominacin, imposibilidad
para repet ir y olvido de palabras.
Asociado con su defecto en el lenguaje oral, el paciente presenta un a alexia y un a agrafia importantes. La
imposibilidad casi total para repetir apun ta a la existencia de defectos en la discriminacin fonolgica del lenguaje; esto se ve reforzado por la observacin de que el
paciente presenta un nm ero mayor de errores en el reconocimiento de los objetos (disc riminacin auditiva)
que en la de nominacin; es decir, el rendimiento del
paciente es particular mente pobre cuando la tarea se
encuen tra mediada por instrucciones verbales. Sin embargo, en ambos casos los errores son evidentes y no se
puede considerar que el paciente presente un dficit limitado a un aspect o particular del lenguaje. Es llamativo
tambin que la denominacin de letras fue superior a su
reconocimiento y que la escritura al dictado fue defectuosa por la inclusin constante de paragrafias liter ales.
El paciente presenta, ade ms, un a diversidad de
dficit globales asociados con la etiologa de su lesin,
co mo le ntificaci n motora, defectos ate ncio nales,
desinhibici n comportamental y amn esia.
CAPTULO IV
Errores lingsticos en las afasias
En los pacientes afsicos existe n algun os defectos en el

lenguaje que merecen un anlisis especial. Frecuen temente las palabras utilizadas son incorrectas desde el
pu nto de vista de su seleccin y composici n. Tales desviacio nes se de nominan parafasias. Por otro lado, la repetici n ha sido considerada por algun os autores como
un criter io central en la clasificaci n de las afasias
(afasias con defectos en la repet ici n, o afasias perisilvianas versus afasias sin defectos en la repet ici n o
afasias extrasilvianas). Finalmente, las dificultades en la
de nominacin (anomia) ha sido un o de los problemas
que ha atrado un a ate ncin mayor en el estudio de las
afasias. A continuacin se examinar n estos pu ntos.
PARAFASIAS
Las desviaciones afsicas fueron originalmente descr itas por Wer nicke (1874). Kussmaul (1877) acu el trmino parafasia y distingui las parafasias liter ales y las
parafasias verbales. En el primer caso existe un a confusin de los fonemas que conforman un a palabra; en el
timo caso, las dos formas presentan entre s algun a
similitud semntica. Jakobso n (1964) interpr et las
parafasias como un error paradigmtico en el proceso
de seleccin. Lecours y Lher mitte (1969) mostraron que
hay muchos tipos diferentes de errores en el lenguage
de los pacientes afsicos y es posible distinguir diversos
tipos de parafasias.
[77]
LAS AFASIAS
Los errores a nivel fontico ([t] - [t]) usualmente no

se de nomianan como parafasias fonticas, sino como
desviaciones fonticas (Ryalls et al., 1988). El nombre
parafasia no se aplica a tales errores fonticos, ya que
no constit uye n errores del lenguaje, sino un a actualizacin err nea de los fonemas. Como regla general, en las
afasias motrices las desviaciones fonticas son abun dantes. Sin embargo, algun as de las supue stas parafasias
fonolgicas halladas en las afasias motrices podran resultar de desviaciones fonticas tan pronun ciadas , que
los fonemas se perciben err neamente (Buckingham,
1989; Lecours y Caplan, 1975).
Se puede n distinguir diferentes tipos de parafasias
(Ardila y Rosselli, 1993). A continuacin se presenta un
resumen de las principales desviaciones en el lenguaje
encontradas en las afasias.
1.
2.
3.
78
Distorciones fonticas (percibidas como tales por

el oyente)
Parafasias liter ales:
a) Parafasias fonmicas:
* Omisio nes
* Adicio nes
* Desplazamientos
* Substit uciones
b) Parafasias articulatorias (percibidas
como parafasias fonmicas)
Parafasias verbales:
a) Parafasias verbales formales (relacin fonolgica)
b) Parafasias verbales morfolgicas
c) Parafasias verbales
semnticas (relacin
semntica)
* Mismo campo semntico
* Antnimos
ERRORES LINGSTICOS EN
LAS AFASIAS
* Super ordinado
79
* Proximidad
d) Parafasias verbales inconexas
4. Parafasias sintagmticas
5. Circunlocuciones:
a) Descripcin del objeto
b) Fun cin instru mental
6. Anaforas indefinidas
7. Neologismos
Las parafasias puede n resultar de un a secuen cia inadec uada de los fonemas. Este tipo de parafasia se denomina literal (o fonmica o fonolgica). Los errores
fonolgicos puede n ser debidos a omisio nes, adicio nes,
desp lazamientos o sustit uciones de fonemas.
Una parafasia verbal formal es un a trasformacin en la
cual la palabra substitit uye nte y la palabra substuida son
similares en tr minos de su forma, no de su significado
(cajetilla - carretilla). Las parafasias verbales formales se
podran considerar como un tipo particular de parafasia
fonolgica.
Parafasia verbal morfmica se refiere a un a palabra
inapropiada que ha sido construida utilizando morfemas que
perte necen al inventario del lenguaje (nochemente) (Lecours
y Lher mitte, 1972; Lecours, 1975). La palabra resultante
puede ser acept able desde el pu nto de vista del lenguaje,
pero inacept able en su contexto actual. Es- tas innovaciones
(creacin de un a palabra combinando morfemas existentes
en un a forma nueva) se observan especialmente en la afasia
de Wernicke. Cuando la palabra resultante es inacept able
desde el pu nto de vista del lenguaje (desviacio nes algun as
veces conocidas como neologismos o mezclas, o hbridos o
telescopages), esto puede deber se a lo siguiente: a)
utilizacin incorrecta de afijos, b) codificaci n sim ult nea
de dos elementos lexicales fonolgica mente relacionados
pero que no
guardan similitud semntica, c) codificaci n simultnea

de dos palabras relacionadas semnticamente que tambin puede n asociarse semnticam ente, d) perseveracin
o anticipacin de parte de la palabra en la secuen cia de
la frase (Buckingham, 1981b).
Una parafasia verbal semntica se refier e a un a trasformacin afsica en la cual las palabras substit uye nte
y substit uida guardan un a relacin semntica (mesa silla). Las parafasias verbales semnticas observadas en
pacientes afsicos puede n corresponder a un o de los
siguientes grup os: a) la palabra substit uye nte y la palabra substuida perte necen a un mismo campo semntico
(len - tigre), b) son palabras antnimas (grande - pequeo), c) la palabr a es re m plazada por un a palabr a
super orde nada (len - animal); de hecho, los pacientes
afsicos frecuen te mente recurr en a palabras de un alto
nivel de generalidad pero con un conte nido bajo (cosa),
d) existe un a proximidad ambiental entre la palabra substit
uye nte y la palabra substit uida (cigarrillos - fsfo- ros)
(Ryalls et al., 1988).
Ade ms de estos tres tipos de parafasias verbales (formales, morfmicas y semnticas), en ocasio nes el paciente
puede introducir un a palabra, que de ntro del contexto act
ual no par ece relacionarse fonolgica o semnticamente con
la palabra requer ida. Este tipo de desviacin se de nomina
parafasia verbal inconexa, por ejemplo: las personas se
corroboran en la plaza (Gree n, 1969; Buckingham, 1989).
Una parafasia no siempre se refier e a un a sola palabra.
Las substit uciones puede n apar ecer en unidades lingsticas
ms complejas (acuario del pez - la jaula del len). Este
ltimo tipo de substit ucin repr esenta un a parafasia
sintagmtica.
Existe n otros tipos de desviaciones en el lenguaje
afsico. Frecuen te mente se observan descr ipcin del ob-
80
jeto (moneda - eso redondo, de metal) y de su funcin instrumental (reloj - para saber la hora). Anfora es un a
palabra que tiene un referente que ocurre antes o desp
us. Los afsicos en ocasio nes utilizan anforas en las
que no existe un referente (anfora indefinida). Por
ejemplo: lo le; si previamente no se ha sealado que se
trata de un libro, un per idico o un a carta; es un a
anfora indefinida.
Un neologismo es un a forma fonolgica en la cual es
imposible recuper ar con un grado razonable de certe za
algn o algun os elementos del vocab ulario que supue stamente tuvo el paciente antes del comienzo de su enfer m
edad (Bucki ngham y Kerte sz, 1976). En otras palabras, es
imposible ide ntificar la palabra que supue s- tamente se inte
ntaba producir. Casi siempre es posible ide ntificar la cat
egora gramatical partiendo de su posicin y sus infleccio
nes. Un neologismo puede deber se a un doble error: un a
unidad lexical incorrectamente seleccionada que se
distorsiona fonolgicamente antes de que logre su realizacin
oral.
Jerga afsica es un tr mino descr iptivo para referirse a
un lenguaje fluido, bien articulado, pero sin ningn
significado desde el pu nto de vista del oyente. La ausencia
de significado es un resultado de la cantidad significativa de
parafasias y neologismos. Se han distinguido distintos tipos
de jergas: jerga fonolgica, jerga semntica y jerga
neologstica (Kerte sz, 1985). Sin embargo, los tres tipos de
jerga en general, apar ecen simultneamente, aun que un o
de ellos puede predominar. La jerga neologstica y semntica
ocasio nalmente puede confun- dirse con un lenguaje
psictico (Benson y Ardila, 1996).
REPETICIN
La habilidad para repet ir se ha convertido en un o de los

aspect os ms importantes en la clasificaci n de las
afasias. Los diferentes grup os de afasias se puede n distinguir, segn su conservacin de la capacidad para repetir en las afasias extrasilvianas (transcorticales), o su
defecto en el lenguaje repet itivo (afasias perisilvi anas).
Sin embargo, la habilidad para repet ir depe nde de un a
serie de variables, tales como la composicin fonolgica,
la cat egora gramatical, la longitud, la forma sintctica
y la predictibilidad (Albert et al., 1981; Martn, 2001).
Esto es cierto, tanto en sujetos normales como en pacientes afsicos. De hecho, la repet ici n puede utilizarse como un criter io bsico en la clasificaci n de los
trastornos afsicos (tabla 1).
A pesar de la enorme importancia de la repet ici n en la
afasia, hay slo un os pocos estudios dedicados especfica
mente al anlisis de los defectos de la repet i- cin en
pacientes afsicos. La repet ici n no se puede considerar
como un fenmeno simple. Goldst ein (1948) subray que la
repet ici n implica percepcin adec uada, capacidad
motora para producir el lenguaje, lenguaje interno,
comprensin del lenguaje, cierta actitud y nivel edu cativo
por parte del paciente, ade ms de un contex- to particular en
el cual se produce la repet ici n. Segn Luria (1966, 1976) la
repet ici n requiere un proceso de anlisis auditivo
(fontico), un control sobre la articulacin del habla y un a
memoria audioverbal conservada. Luria enfatiz que la repet
ici n de diferentes tipos de mater iales puede requer ir la
participacin de diferentes sustratos neur oanat micos.
Garder y Winn er (1978) analizaron los defectos en
la repet ici n en 41 pacientes afsicos divididos en ocho
grup os: anmicos, transcortical sensorial, transcortical
motora, sndrome de aislamiento, afasia de Broca, afasia
de Wer nicke, conduccin y anterior mixta. Utilizaron
un a prue ba consistente en 11 tipos de reactivos y dos
condicio nes (repet ici n inm ediata y repet ici n diferi82
LAS AFASIAS
Clasificacin de los diferentes sndromes afsicos de acuerdo con los

criterios de repeticin, fluidez y comprensin
Repeticin
Afasia de Broca
Extrasilviana motora
Afasia de conduccin
Afasia de Wernicke
Extrasilviana sensorial
Extrasilviana mixta
Afasia global
Pobre
Buena
Pobre
Pobre
Buena
Buena
Pobre
Fluidez
Pobre
Pobre
Buena
Buena
Buena
Pobre
Pobre
Comprensin
Buena
Buena
Buena
Pobre
Pobre
Pobre
Pobre
da). En la condici n inm ediata el grup o mixto anterior

present el nm ero mayor de errores (cerca de 50%),
seguido de Broca (cerca de 35%), conduccin (cerca de
32%), Wer nicke (cerca de 30%), transcortical motora
(cerca de 20%), transcortical sensorial y aislamiento
(cerca de 10%), y anomia (cerca de 3%). Se encontr
que la ejecucin depe nda de la longitud y significatividad del mater ial. La condici n diferida usualmente fue
favorable para los pacientes con afasia de Broca y desfavorable para los pacientes anmicos. Desafortu nada mente, en este estudio slo se utilizaron elementos cortos
(entre un a y ocho slabas).
Ardila y Rosselli (1992) seleccionaron 41 pacientes
afsicos diestros y analizaron los errores en la repet ici n en
tres tareas tomadas de la prue ba de Boston para el
diagnstico de las afasias (Goodglass y Kaplan, 1979): repetici n de palabras, repet ici n de oracio nes de alta probabilidad y repet ici n de oracio nes de baja probabilidad.
Encontraron que los errores en la repet ici n, en la afasia
motora extrasilviana, resultaban de parafasias verbales y
cambios en el orden de las palabras; cuando se utilizaba n
oracio nes largas, estos pacientes tendan a omitir ciertos
elementos. Estos errores fueron part icular mente evidentes
en la repet ici n de oracio nes de baja probabilidad.
Frecuen te mente las oracio nes se cambiaba n para hacerlas ms usuales y simples. Los errores en la afasia de Broca se deban a parafasias liter ales (a nticipaciones y
omisio nes) en la repet ici n de palabras, y a omisio nes
de palabras en la repet ici n de oracio nes. La frases
repeti- das eran agramticas, con un a eliminaci n
evidente de los conectores gramaticales. En la afasia de
conduccin
se
hallaron
errores
liter
ales,
autocorrecciones y aproximacio nes. Se observ un a
diferencia importante entre la repet ici n de oracio nes
de alta y baja probabilidad. En tanto que los pu ntajes en
la repet ici n de oracio nes de alta probabilidad fueron
ms altos que en la afasia de Bro- ca, los pu ntajes en la
repet ici n de oracio nes de baja probabilidad fueron
slo la mitad de los observados en la afasia de Broca. En la
afasia de
Wernicke, los
pacientes con defectos
significativos en la disc riminaci n fonolgica (sordera a
las palabras) fracasar on completamente en todas las
tareas de repet ici n. En otros afsicos de Wer- nicke, se
hallaron parafasias fonolgicas en todas las condicio nes.
En pacientes anmicos se encontraron errores sola mente
en la repet ici n de oracio nes, part icular mente en la
repet ici n de oracio nes largas. Los errores se de- bieron
a omisi n de palabras y parafasias verbales. La tabla 2
presenta los porcentajes de repet ici n correcta hallados
en los diferentes grup os de afasia.
En conclusin, todos los grup os de pacientes afsicos
presentan al menos algun os errores en el lenguaje repet itivo.
Estos errores son no sola mente cuantitativa sino tambin
cualitativamente diferentes. Depe ndiendo de la tarea
especfica, los errores puede n ser evidentes o mnimos en
un grup o particular de afasia. Algun os pacientes tienen
dificultades resultantes de sus limitaciones en su memoria
verbal (en la anomia); otros pacientes puede n presentar
dificultades en la produccin fonolgica (en la afasia de

Broca y de conduccin). Otros
LAS AFASIAS
TABLA 2
Porcentaje de repeticin correcta en varios grupos de pacientes
afsicos en las tres pruebas de repeticin de la prueba de Boston
Palabras
Alta probabilidad
Baja probabilidad
Broca
Wernicke
Conduccin
46.0
50.0
45.0
74.0
45.0
22.2
63.0
53.7
21.2
Extrasil- Anmica
viana motora
98.0
95.0
67.5
100.0
71.2
52.5
Fuente: Ardila y Rosselli (1992a).
ms puede n te ner defectos en la comprensin gramatical

(afasia de Broca) y en el uso de la sintaxis compleja (afasia
extrasilviana motora).
DENOMINACIN
Las alter aciones en la de nominacin repr esentan el
defecto ms comn en las afasias. Prctica mente todos
los pacientes afsicos presentan alter aciones en la de
nominacin: sin embargo, las caracter sticas actuales
de las dificultades puede n variar considerablemente en
los diferentes sindromes afsicos.
Ante todo, es necesario te ner presente que anomia
es un tr mino con un doble significado en afasiologa.
Por un a parte, puede considerarse equivalente a alteracin o falla en la denominacin. En este sentido amplio
todos los pacientes afsicos son anmicos, aun que el
defecto puede manifestarse en formas bastante diferentes. De hecho, la de nominacin repr esenta el factor general ms importante subyac ente en los trastornos
afsicos (Schuell et al., 1962). As, la anomia sola es de
poco valor con relacin a la topografa del dao (Benson
y Geschwind, 1985). Ade ms, las dificultades en la denominacin repr esentan el dficit residual per manente
ms importante en afsicos crnicos. Por otra parte , en

un sentido ms restringido, la anomia ha sido considerada equivalente a la dificultad para encontrar palabras
co n pr ese ncia de circun loquios y frecuen te m e nte
parafasias verbales, observada en algun os afsicos poster iores. En esta acepc in restringida, anomia se ha hecho equivalente a afasia anmica (Benson y Geschwind,
1972; Goodglass y Kaplan, 1972; Kerte sz, 1985), afasia
nominal (Head, 1926), o afasia amn sica (Hae n, 1972;
Luria, 1977).
Se han adelantado algun os inte ntos de clasificaci n
de las anomias (Benson, 1979, 1988; Benson y Ardila,
1996; Gainotti, 1987; Gainotti et al., 1986; Luria, 1966).
Todos enfatizan la existe ncia de diferentes subtipos de
alter aciones en la de nominacin en pacientes afsicos.
La tabla 3 presenta un a propue sta de clasificaci n adelantada por Benson y Ardila (1996). Segn tal clasificacin, es posible distinguir los siguientes defectos en la
de nominacin.
Anomia en produccin de las palabras
Las dificultades en la produccin de las palabras se observan en casos de lesiones frontales, particular mente
cuando se localizan en el rea de Broca (rea 44 de
Brodmann ), en el rea motora suplementaria izquierda, y
en el rea anterior y super ior al rea de Broca. Es posible
distinguir diferentes tipos:
Anomia frontal. Los pacientes con lesiones prefrontales
izquierdas dorsolat erales y afasia extrasilviana motora,
puede n presentar tres tipos principales de errores en la de
nominacin: a) fragmentacin, err ores de la parte por el todo
(Kohn y Goodglass, 1985); b) per severacin, un nombre
previa mente producido se repite en un nu evo contexto, y
c) ocasio nalmente puede n
LAS AFASIAS
TABLA 3
Clasificacin de los defectos en la denominacin
Tipo de Anomia
Trastornos afsicos
(o agnsicos)
asociados
1. Anomia en produccin de las palabras

a) Anomia frontal
Extrasilviana motora I
b) Anomia en la iniciacin articulatoria Extrasilviana motora II
c) Anomia por la reduccin articulatoria Afasia de Broca
d) Anomia parafsica
Afasia de conduccin
e) AnomiaDesintegracin fonmica
Afasia de Wernicke
2.
Extrasilviana sensorial I
3.
Anomia semntica
Extrasilviana sensorial II
4. Tipos especiales de anomia:

a) Anomia de categora especfica:
* Anomia al color
* Anomia digital (corporal)
* Otros tipos especiales de anomia
b) Anomia de modalidad especfica:
* Anomia visual
* Anomia tctil
* Anomia auditiva
* Anomia gustativa
* Anomia olfatoria
c) Anomia por desconexin callosa
Agnosia al color
Autotopagnosia
Agnosia visual
Astereognosia
Agnosia auditiva no verbal
Agnosia gustativa
Agnosia olfatoria
observarse las as llamadas, parafasias extravagantes,

probabl emente resultantes de asociaciones libres de ideas.
Anomia en la iniciacin articulatoria. En el segun do tipo de
afasia extrasilviana motora, por compromiso del rea motora
suplementaria, el paciente no logra iniciar el acto verbalarticulatorio. Las palabras se producen con esfuerzo evidente
por parte del paciente. Eventualm ente se observan parafasias
liter ales (Ardila y Lpez, 1984).
Anomia por reduccin articulatoria. En casos de afasia de

Broca, los errores en la de nominacin son diversos. Los
pacientes con afasia de Broca presentan un defecto
articulatorio que se manifiesta en su produccin verbal lenta
y esforzada, simplificacin de conjun tos silbicos y
asimilaciones fonmicas; un fonema previamente producido
apar ece err neamente en un a slaba subsecuen- te o se
anticipa un fonema correspondiente a un a slaba posterior.
Anomia parafsica. Es la anomia encontrada en la afasia
de conduccin. Las parafasias liter ales son frecuen tes
durante las tareas de de nominacin, aun que el paciente intenta autocorregir las desviacio nes y produce
aproximacio nes progresivas a la palabra buscada
(Ardila, 1992). El lenguaje automtico se produce sin
ningn esfuerzo apar ente. El nombre imposible de
producir durante la tarea de de nominacin puede
facilmente apar ecer durante la conversaci n informal
o cuando se incluye en un a secuen cia automtica.
Anomia por desintegracin fonmica. En la afasia de
Wer nicke es posibl e obs er var un a des in tegraci n
fonmica del lenguaje. Tal desintegracin puede ser tan
severa que la prod ucci n apar ece co mo un a jerga
fonolgica. La de nominacin es defectuosa como resultado de la cantidad abun dante de parafasias fonmicas.
La anomia por seleccin de las palabras se asocia con un a
fun cin lingstica normal, exceptua ndo algun as pau sas
por dificultades para encontrar palabras, cincun- loquios y
fracasos evidentes en de nominar. La repet i- cin es normal,
la comprensin relativamente normal y el defecto en el
lenguaje slo se evidencia durante la
de nominacin. Sin embargo, cuando se le pide al paciente sealar objetos su ejecucin es rpida y correcta;
ms an , el paciente puede descr ibir el uso del objeto,
subraya ndo que no se trata de un defecto agnsico. Casi
invariablemente la patologa compromete la porcin
inferior posterior del lbulo te mporal izquierdo (rea
37 de Brodmann ) (Benson, 1988).
Anomia semntica
En este caso el paciente no slo no puede de nominar
los objetos, tampoco puede reconocerlos cuando se le
presentan los nombres correspondientes. En otras palabras, constit uye un defecto en dos direccio nes. La
anomia semntica se encuen tra en caso de lesiones
parieto-occipitales y particular mente, cuando la circunvolucin angular izquierda se encuen tra comprometida. Ha sido algun as veces considerada como un o de los
componentes de la afasia semntica (Luria, 1977). La
anomia semntica se ha descr ito en las afasias asociadas con la de mencia de tipo Alzheimer (Cumm ings et
al., 1985).
Tipos especiales de anomia
Algun os tipos paticulares de anomia merecen especial
consideracin.
Anomia de categora especfica. Se refiere al trastorno en el
cual las unidades perte necientes a un a cat egora especfica
son ms difciles de de nominar que las unidades perte
necientes a otras cat egoras. La anomia al color es el
ejemplo por excelencia. Otras cat egoras especficas puede
n tambin hallarse comprometidas. En casos de lesiones
parietales izquierdas y autotopagnosia se encuen tra un a
dificultad mxima para de nominar parte s cuerp o,
especialmente los dedos de la mano, en tanto
que la de nominacin de colores y de objetos exter nos

es significativamente super ior (Freder iks, 1985).
Goodglass et al. (1986) estudiaron un a serie grande
de pacientes en cinco cat egoras de nombres: objetos,
letras, nm eros, acciones y colores. Observaron que la
alter acion o conservacin selectiva de cat egoras especficas era ms la regla que la excepcin. Diferentes reporte s han corrobo rado la obs er vaci n de que los
defectos en la de nominacin puede n ser distintos para
difer e n tes cat egoras de palabr as (Ber n t , 1988).
Warrington (1981) reporta que algun os pacientes presenta un a dificultad selectiva para ente nder palabras
abstr actas y no palabras concretas, y que otros pacientes presentan el patr n opue sto. Algun os pacientes presentan dificultades selectivas para de nominar animales
y alimentos, pero no objetos inanimados (Warrington y
Shallice, 1984). Un paciente pud o utilizar las cat egoras
de animales, flores y alimentos, pero no de objetos inanimados (Warrington y McCart hy, 1983). Hart, Ber nt y
Caramazza (1985) descr ibieron un paciente con un dficit muy especfico para de nominar frutas y vegetales.
Temple (1986) report un paciente de 12 aos con un a
anomia que afectaba particular mente la cat egora de
animales. De esta manera, las dificultades en la de nominacin puede n encontrarse limitadas a algun a cat egora semntica especfica. Ardila y Rosselli (1994)
hallaron un a paciente incapaz de de nominar acciones,
pero con un a ejecucin normal en la de nominacin de
objetos y parte s del cuerp o.
Anomia de modalidad especfica. Se refier e a la incapacidad para de nominar algun os objetos cuando se presentan a
travs de un a modalidad sensorial, pero no cuando el mismo
objeto se presenta a travs de otra modalidad sensorial
diferente.
90
Las anomias gustativa y olfativa han sido ape nas

mencionadas en la liter atura (Konorski, 1969), aun que
ter icamente deber amos esperar que se presentase n.
Vale la pena reportar el caso de un paciente con lesiones
occipito-te mporales bilat erales quien afir maba que
cuando se encontraba comiendo, no poda reconocer ni
denominar lo que estaba comiendo, a pesar de que el
paciente no presentaba angustia y poda facilmente
reconocer los alimentos agradables y desagradables; de
hecho, conser- vaba sus preferencias alimenticias
previas. La denominaci n visual, aun que disc retam
ente alter ada , era mucho mejor. Era ms fcil para el
paciente denominar un a manzana presentada
visualmente, que cuando se la estaba comiendo. Ade
ms, sealaba que cuando vea diferentes alim entos, no
poda imaginarse su gusto (Lopera y Ardila, 1992). Quizs
este podra ser un ejemplo de un a anomia gustativa (y
eventualmente olfativa).
Anomia por desconexin callosa. Los pacie ntes co n callosot
omas presentan un a incapacidad para de nominar
correctamente los objetos colocados en su mano izquierda
(he mianomia izquierda) (Geschwind y Kaplan, 1962;
Gazzaniga et al., 1962). Sin embargo, tales pacientes puede
n seleccionar posteriormente el objeto coloca- do en su
mano izquierda entre un grup o de objetos, de mostrando
que se logr un reconocimiento del obje- to, pero que es
imposible verbalizar su nombre. Se ha propue sto que el he
misferio der echo es capaz de analizar correctamente la
informacin tctil, pero que su aislamiento del he misferio
verbal izquierdo no le per mite parear la repr esentacin del
objeto con su nombre. Esta dificultad tambin se puede
encontrar en casos de accide ntes vasculares de la arter ia
cerebral anterior y parcialmente en casos de hidrocefalia,
como resultado de la compresin de las fibras del cuerp o

calloso. Ade ms
de esta bien conocida he mianomia izquierda en casos

de callosot omia, vale la pe na mencionar que estos pacientes tambin evidencian fallas al de nominar fotografas de personas. Presentan la descr ipcin completa y
correcta de la persona, pero no puede n hallar el nombre correspondiente (es la fotografa de un escritor colombiano muy famoso, que gan el Premio Nobel; lo conozco
muy bien, pero no puedo encontrarle el nombre). Tericamente, hallar el nombre que corresponde a la fotografa
de un a persona requiere un a participacin de ambos
he misferios cerebrales.
En resumen, los errores en la de nominacin repr esentan un o de los signos afsicos ms sobresalientes. El
anlisis de estos errores puede suministrar informacin
importante sobre las caracter sticas del trastorno afsico
particular.
92
CAPTULO V
Afasias perisilvi anas
Las tres primeras formas de afasia perisilvi ana sealadas en la tabla 4 del captulo 2 presentan dos similitudes importantes. Todas ellas se caracter izan por un
defecto notorio en el lenguaje repet itivo, y anat micamente los sitios de las lesiones se localizan alreded or de
la cisura de Silvio del he misferio izquierdo. Se descr ibirn las principales caracter sticas clnicas de estos tres
sndromes afsicos y se analizar n algun as de las variantes que puede n presentar; finalm ente, se sealar
su evolucin y sus correlaciones anat micas.
AFASIA DE BROCA
La afasia de Broca (sndrome triangular-opercular) fue
de nominada inicialmente por Broca como afemia y ha
sido conocida como afasia motora eferente o quintica
(Luria, 1966, 1970); afasia expresiva (Hcaen y Albert,
1978; Pick, 1913; Weisenburg y McBride, 1935); afasia
verbal (Head, 1926); afasia sintctica (Wep man y Jones,
1964), o afasia de Broca (Nielsen, 1938; Brain 1961;
Benson y Geschwind, 1971; Benson, 1979; Lecours et
al., 1983). Las caracter sticas principales de la afasia de
Broca se presentan en la tabla 1.
La afasia de Broca se caracter iza por un lenguaje
expresivo no fluido, pobremente articulado, compue sto por
expresiones cortas y agramaticales y producido con gra n
esfuer zo. Es t co m pue sto bsica m e n te de sustantivos
con un a marcada deficie ncia o ausencia de
[93]
LAS AFASIAS
TABLA 1
Caractersticas de la afasia Broca
1. Caractersticas bsicas del lenguaje:
* Lenguaje conversacional
* Comprensin del lenguaje
* Repeticin
* Sealar
* Denominar
* Lectura en voz alta
* Lectura de comprensin
* Escritura
No fluente
Relativamente normal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
2. Signos neurolgicos asociados:

* Sistema motor
* Disartria
* Prdida de sensibilidad cortical
* Apraxia
* Campo visual
* Agnosia visual
Usualmente hemiparesia severa

Usualmente severa
Frecuentemente presente
Simptica
Normal
Ausente
estructura sintctica y afijos (agramatismo). El defecto en la

articulacin ha sido de nominado de diversas maneras
(apraxia del habla, desintegracin fonmica, etc.)
(Buckingham, 1981, 1989). Ocasio nalmente slo se observa un ligero acento extranjero. La tabla 2 presenta algun
os eje m plos de err ores tpicos e nco ntrados e n pacientes
con afasia de Broca.
TABLA 2
Ejemplos de errores en el lenguaje
encontrados en pacientes con afasia de
Broca
1. Errores verbales articulatorios:
* Simplificacin silbica
* Anticipacin
* Perseveracin
* Substitucin de fonemas fricativos
(f, s, z, j) por oclusivos (p, b, d, t, k, g)
2. Agramatismo
Los perros estn en el jardn
94
tres - tes
tela - lela
peso - pepo
seda - teda
- perro jardn
El nivel de comprensin del lenguaje es siempre super

ior a la produccin verbal, aun que nun ca normal,
especialmente con relacin a la comprensin gramatical.
Los pacientes con afasia de Broca fcilmente ide ntifica n
objetos o parte s del cuerp o, pero si se les pide que sealen
mltiples objetos o parte s del cuerp o en un orde n deter
minado, slo logran realizarlo hasta un nivel de un as dos o
tres palabras. Igualmente, presentan fallas notorias en la
comprensin de las estructuras gramaticales del lenguaje.
Sin embargo, el dficit en la produccin gramatical es ms
severo que su defecto en la comprensin.
La repetici n es inadec uada, con presencia de desviacio nes fonticas y parafasias fonolgicas, simplificaciones de los conjun tos silbicos e iter aciones. A pesar
de esta dificultad, el lenguaje repetitivo puede ser superior al lenguaje espontneo. Es inter esante observar que
existe un defecto selectivo en la repetici n de estructuras gramaticales, ausentes igualmente en su lenguaje espontneo. As, por ejemplo, cuando al paciente se le pide
que repita el nio camina por la calle, slo puede repetir
nio camina calle, omitiendo los elementos con un a funcin pur amente gramatical. En ocasio nes, sola mente
logra repetir los elementos nominativos (nio, calle).
La produccin de series automticas (contar, das de la
semana, etc.) es super ior al lenguaje espontneo. El canto
tambin frecuen te mente mejora la produccin verbal en
estos pacientes; sin embargo, es poca la generalizacin
entre el canto o el lenguaje automtico y la produccin
espontnea.
Sealar y de nominar siempre es deficie nte. Sin embargo, sealar es super ior a de nominar. Si se excepta la
comprensin sintctica (el perro muerde al gato, el gato
muerde al perro), ocasio nalmente la comprensin lingstica puede apar ecer como prctica mente normal. Du-
rante la de nominacin, sin embargo, es usual encontrar dificultades articulatorias (desviacio nes fonticas)
que puede n apar ecer como parafasias liter ales, al igual
que omisio nes y simplificaciones fonolgicas. La presentacin de claves fonolgicas puede ayudar a la iniciaci n de la articulacin. Igualmente, al completar
frases de alta probabilidad (yo escribo con un...) puede
llevar a un a produccin correcta del nombre deseado .
La mayora de los pacientes con afasia de Broca tienen
grandes dificultades para la lectura en voz alta. Sin embargo,
su nivel de comprensin es notoriamente superior a la
lectura en voz alta.
La escritura con cualquiera de las dos manos est
seriamente alter ada. Tpicamente, la escritura se realiza con letras grandes, pobremente formadas, con errores en el deletreo y omisio nes de letras. La escritura
con la mano izquierda es notoriamente inferior a la que
producira un sujeto normal al escribir con la mano no
preferida. El defecto en la escritura afecta, tanto su escritura espontnea, como al dictado, y aun a la copia.
La escritura de palabras significativas es notoriamente
super ior a la escritura de logotomas. La escritura espontnea suele ser virtua lmente imposible. Es inter esante
observar que los pacientes con afasia de Broca, aun que
he mipart icos, puede n escribir mejor desde el pu nto
de vista lingstico (no motor) con su mano he mipart ica
(con ayuda de un apar ato especial), que con su mano
izquierda. Esta observacin se ha interpr etado en el sentido de que en la agrafia observada con la mano izquierda, no slo existe n elementos de un a agrafia afsica,
sino tambin en algun a medida de un a he miagrafia por
desco nexin inter he misfrica.
El examen neur olgico muestra en la mayora de
los casos algn grado de he miparesia der echa y en casos extremos, un a he miplejia. La paresia es usualmente
mxima en el miembro super ior der echo y menor en el

mie m bro i nfer io r. Frecuen te m e n te se e n cuen tr
a hiperr eflexia y reflejos patolgicos en el he micuep o
der echo. Es frecuen te encontrar apr axia ideo motora
en el lado izquierdo no part ico del paciente (apraxia
simptica). Las anormalidades sensoriales no son
consiste ntes, pero puede n hallarse tambin en
pacientes con afasia de Broca. Igualmente, en ocasio nes
se encuen tra un a desviacin conjugada de la mirada
hacia la izquierda o cierto grado de paresia ocular que
puede desapar e- cer en el curso de das o semanas.
Aun que existe cierto desac uerdo sobre la topografa
exacta de las lesiones responsables de la afasia de Broca,
parece evidente que las lesiones limitadas estrictamente
al rea de Broca no son suficientes para producir el sndrome; en caso de lesiones especfica mente limitadas al
rea de Broca (rea 44 de Brodmann) usualmente slo se
observan defectos leves en la agilidad articulatoria, cierto
acento extranjero y un a habilidad reducida para hallar palabras. La he miparesia y apr axia suelen ser mnimas.
Esta forma restringida de afasia de Broca podra denominarse como afasia de Broca tipo I (o afasia de Broca menor, o afasia del rea de Broca). La forma extensa o el
FIGURA 1
rea de la afasia de Broca
sndrome completo de la afasia de Broca slo se observa

si adicio nalmente el dao se extiende a la regin opercular, la circunvolucin precentral, la nsula anter ior y la
sustancia blanca paraventricular y per iventricular (figura
1). Esta forma de afasia de Broca podra denominarse
como afasia de Broca completa o afasia de Broca tipo II.
AFASIA DE CONDUCCIN
La afasia de conduccin (sndrome parietal-insular) ha sido
conocida como afasia motora quinestsica o aferente (Luria,
1966, 1980); afasia central (Goldst ein, 1948); afasia de
conduccin eferente (Kerte sz, 1985); afasia de conduccin
suprasilviana (Von Keyserlingk et al., 2001), o simplemente
como afasia de conduccin (Benson y Ardila, 1994,1996;
Benson, 1979; Hcaen y Albert, 1978; Lecours et al., 1983;
Wer nicke, 1874).
La afasia de conduccin fue descr ita inicialmente
por Wer nicke, en 1874, y an hoy en da constit uye un o
de los sndromes afsicos ms polmicos. Usualmente
se defin e como un a afasia caracter izada por un lenguaje espontneo relativamente fluen te, buen a comprensin, pobre repet ici n con presencia de par afasias
liter ales. Benson, Sheretoman, Bouchard, Segarr a,
Price y Geschwind (1973) sealan tres caracter sticas
bsicas y cinco caracter sticas secun darias de la afasia
de conduccin: a) lenguaje conversacio nal fluen te
pero parafsico, b) co m prensin casi nor mal, c) alter
acio nes importantes en la repet ici n. La afasia de
conduccin muy frecuen te mente incluye tambin: a)
defectos en la de nominacin (desde la contaminacin
parafsica hasta la incapacidad total para producir la
palabra apropiada), b) alter aciones en la lectura (la
comprensin es notoriamente super ior a la lectura en
voz alta), c) alteraciones en la escritura (desde

defectos leves en el dele-
treo hasta un a agrafia severa), d) apr axia ideo motora, y

e) anormalidades neur olgicas (cierta he miparesia derecha
y prdida de sensibilidad cortical).
El sine qua non del sndrome lo constit uye el defecto
en la repet ici n. Sin embargo, este defecto podra ser
explicado de diferentes maneras. La primera y ms frecuen te explicacin ha sido propue sta en tr minos de
desco nexin (Wer nicke, 1874; Geschwind, 1965; Damasio y Damasio, 1983b). Otros autores, sin embargo, prefier en interpr etar la afasia de conduccin en tr minos
de un defecto apr xico (Ardila y Rosselli, 1990b; Brown
1972, 1975; Luria 1966, 1980). Dada esta segun da interpretacin, la afasia de conduccin podra considerarse
como un a apr axia verbal, un a apr axia ideo motora para
el acto de hablar o como un a apr axia quinestsica del
habla (Ardila, 1992a).
La posibilidad de varios mecanismos capaces de originar defectos e n la repet ici n ha co nducido a la
postulacin de diferentes formas de afasia de conduccin cada un a de ellas capaz de originar defectos en la
repetici n: eferente-aferente (Kerte sz, 1979, 1985), o reproducci n-repet ici n (Shallice y Warr ington, 1977;
Caplan et al., 1986). El tipo eferente-reproduccin implica la organizacin fonolgica y la repr esentacin de las
palabras y se correlaciona con dao parietal e insular, en
tanto que el tipo aferente-repetici n implica defectos en
la memoria verbal a corto tr mino, afecta la repetici n
de secuen cias largas y apar ece como consecuen cia de
dao del lbulo te mporal. Luria (1980) considera que lo
que ha sido de nominado como afasia de conduccin corresponde en realidad a dos tipos diferentes de defectos
lingsticos. Utiliza el tr mino afasia motora aferente
para referirse al tipo de afasia de conduccin parietal; el
defecto en la repetici n se derivara de la inhabilidad
para analizar y apr eciar los rasgos que componen los
movimientos requer idos para producir los sonidos del

lenguaje (articulemas, segn Luria) y lo interpr eta como un
a apr axia quinestsica verbal. El segun do tipo se incluira
de ntro de la afasia acstico-amn sica. *
La tabla 3 resume las principales caracter sticas de
la afasia de conduccin. El paciente presenta un nm ero considerablemente alto de parafasias liter ales, especialmente durante las tareas de repet ici n. El lenguaje
espontneo puede fluct uar y en ocasio nes es fluido, y
en otras ocasio nes no fluido, parafsico y difcil en su
produccin. El paciente puede producir un a o varias frases sin mayor dificultad, pero al llegar a un a palabra
particular es completamente incapaz de continuar. Estrictamente hablando, se podra considerar como un a
afasia fluida o como un a afasia no fluida, aun que usualmente se interpr eta como un a forma de afasia fluida.
Aun que el paciente puede presentar desviaciones fonticas y parafasias verbales, la mayora de los cambios en
el lenguaje oral corresponde n a parafasias liter ales. Las
parafasias se observan ms frecuen te mente durante la
repet ici n, particular mente durante la repet ici n de
logotomas, palabras de composici n fonolgica compleja y palabras de baja frecuen cia.
Hay algun os aspect os del lenguaje en estos pacientes que merecen ser enfatizados: los pacientes presentan apr oximaciones sucesivas a la palabra buscada y
autocorrecciones, sealando el hecho de que la imagen
asctica de la palabra se encuen tra preservada. Ms an,
el paciente reconoce fcilmente palabras correctas y
err neas. Algun as veces es totalmente incapaz de pro*
Nos referiremos en este captulo como afasia de conduccin

exclusivamente al primer tipo, parietal-insular o afasia motora
aferente. El segun do ser incluido de ntro de la afasia de Wer- nicke.
100
TABLA 3
Caractersticas de la afasia de conduccin
* Repeticin
* Sealar
* Denominar
* Escritura
Fluente, parafsico
De bueno a normal
Severamente anormal
De bueno a normal
Anormal
Anormal
De bueno a normal
Anormal

* Sistema motor
* Disartria
* Prdida de sensibilidad cortical
* Apraxia
* Campo visual
* Agnosia visual
Leve hemiparesia
Ausente
Presente
Verbal, ideomotora
Normal
Ausente
ducir un a palabra de ntro de su lenguaje espontneo o

repet itivo y un momento ms tarde puede producirla
sin ningn esfuerzo apar ente (Benson y Ardila, 1994).
El lenguaje conversacio nal es fluido, pero la cantidad de lenguaje producido es menor que en la afasia de
Wer nicke. El paciente no slo produce menos lenguaje,
sino que tambin hace ms pau sas, usualmente vacilaciones, aproximaciones y autocorrecciones en la produccin de palabras. Caracter sticamente, su produccin
tiene un a cualidad interr umpida, disprosdica. Produce un a o varias frases en forma correcta y sin dificultad,
frecuen te mente clich, pero las frases son de masiado
variables para ser calificadas como estereotipos. La produccin fonmica es muy super ior a la encontrada en
la afasia de Broca. El lenguaje seriado es adec uado si al
paciente se le ayuda en su iniciacin. Igualmente, la
produccin de palabras es mejor durante el canto que
en el lenguaje conversacio nal.
La comprensin del lenguaje es sorpr ende nte mente buen a en la afasia de conduccin. En ocasio nes es
prctica mente normal; en otros casos sus dificultades
est n limitadas a la comprensin de estructuras gramaticales complejas o expresiones que contienen mltiples frases. En general, el nivel de comprensin en la
afasia de conduccin es completamente adec uado para
el lenguaje conversacio nal (Benson y Ardila, 1994).
En contraste con su buen nivel de comprensin, el
paciente presenta problemas evidentes en su lenguaje repet
itivo. La repet ici n se caracter iza por aproximaciones con
mltiples parafasias liter ales, pero si se le pide repet ir nm
eros o nombres de colores, puede presentar substit uciones
verbales. Cuando fracasa en la repet ici n de un a palabra o
frase, el paciente puede producir un a excelente parafasia
semntica. Igualmente, aun que es incapaz de repet ir un a
palabra o frase, fcilmente la produce en un contexto
conversacio nal diferente. La tabla 4 presenta algun os tipos
de errores observados en pacientes con afasia de
conduccin.
TABLA 4
Caractersticas de las parafasias literales en la afasia de conduccin.
Frecuencia relativa de los diferentes tipos de cambios
y mecanismos utilizados
Frecuencia relativa (porcentajes)
1. Tipo de cambio:
* Forma de articulacin
* Punto de articulacin
* Sonoro / sordo (oclusivos)
* Cambios voclicos
2. Mecanismos utilizados:
* Substitucin
* Omisin
* Substitucin duplicativa
* Adicin
* Adicin duplicativa
* Intercambio
Fuente: Ardila (1992).
10
2
55
35
5
5
52
25
15
4
3
1
Los pacientes con afasia de conduccin muestran

un a disoci acin entre sealar y nombrar. Sealar (mustreme) es adec uado, correlativo con su buen nivel de
comprensin. Sin embargo, durante la de nominacin
apar ecen abun dantes parafasias liter ales, al igual que
durante la repet ici n (Benson y Ardila, 1994). En ocasiones se observa un a verdader a inhabilidad para hallar
palabras.
La lectura en voz alta se caracter iza por interr upciones constantes con gran cantidad de paralexias liter ales. En contraste, su lectura silenciosa es notoriamente
super ior y en ocasio nes prctica mente normal.
Muchos pacientes que no logran leer un a frase
completa en voz alta, lee n sin embargo novelas,
peridicos y textos cientficos con un adec uado nivel
de comprensin. La escritura, sin embargo, est
siempre alter ada. Usualmente puede n escribir algun as
palabras sencillas, pero se observan paragrafias liter
ales y omisio nes de letras. La agrafia encontrada en este
tipo de afasia fue de nominada por Luria como agrafia
motora aferente, considerando que los errores en la
escritura paralelizan los errores hallados en el lenguaje
expresivo, los cuales consecuen- te mente, es posible
considerarlos como manifestaciones de un mismo
defecto subyac ente. Frecuen te mente la afasia de co
nducci n se asocia co n un a agrafia apr xica, en la
cual el paciente
es incapaz de
realizar los
movimientos requer idos para formar las letras.
El examen neur olgico en la afasia de conduccin es
variable. En ocasio nes puede ser normal; sin embargo, es
frecuen te hallar paresia (especialmente monoparesia
superior der echa) en un grado variable. Generalmente se
encuen tra un a prdida sensorial que desc ubre un sndrome de dolor seudotalmico, consistente en un dolor
menos intenso que el dolor talmico, constante, pero no

exacerbab le con los estmulos exter nos. En contraste, al-
gunos pacientes presentan asimbolia bilat eral al dolor. No es

frecuen te hallar defectos en los movimientos extraoculares
o limitaciones en el campo visual, pero puede ocasio nalm e
nte apar ecer un a cuadr antanopsia inferior.
Al menos cierto grado de apr axia ideo motora se encuen tra en estos pacientes, especialmente evidente en los
movimientos bucofaciales. Esta asociacin ha llevado a
proponer que la afasia de conduccin puede consider arse
como un a apr axia verbal, un a apr axia para realizar los
movimientos requer idos para hablar. Los errores lingsticos
en la afasia de conduccin podran entonces interpr etarse
como errores de tipo apr xico y la afasia de conduccin
como un a apr axia ideo motora segmentara, o un a apr axia
quinestsica para la produccin del lenguaje (Ardila, 1992;
Ardila y Rosselli, 1990; Luria, 1977).
La afasia de conduccin apar ece en caso de dao
parietal (circun volucin poscentral y supramarginal) e
insular (figura 2). Algun os autores suponen que debe
existir un compromiso del fascculo arqueado, el haz de
fibras que se origina en la parte posterior del lbulo te mporal y se dirige a travs del fascculo longitudinal superior a la corteza premotora en el lbulo frontal. El
da o del fascc ulo arque ado de la circun voluci n
supramarginal producira un a separ acin entre las reas
sensoriales y motrices del lenguaje, y la afasia de conduccin repr esentara un a desco nexin entre las reas
de Wer nicke y de Broca. Sin embargo, muchos autores
insisten en que no es necesario el compromiso del fascculo arqueado para que se presente la afasia de conduccin. La polmica an contina.
FIGURA 2
rea de la afasia de conduccin
AFASIA DE WERNICKE
La afasia de Wer nicke ha sido de nominada como afasia
sensorial, afasia receptiva, afasia central, y muchos otros
nombres. Sus caracter sticas clnicas son suficiente mente
evidentes y bien definidas en la liter atura. La tabla 5
presenta las principales caracter sticas en el lenguaje
encontradas en la afasia de Wer nicke.
TABLA 5
Caractersticas de la afasia de Wernicke
* Repeticin
* Sealar
* Denominar
* Escritura
* Sistema motor
* Disartria
* Prdida de sensibilidad
* Apraxia
* Campo visual
* Agnosia visual
Fluente, parafsico
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Relativamente normal a anormal
Relativamente normal a anormal
Anormal
Normal
Ausente
Ausente
Ausente
Normal o cuadrantanopsia superior
Ausente
El lenguaje expresivo en la afasia de Wer nicke tiene un a

fluidez normal, y aun puede existir un nm ero excesivo de
palabras por minuto. Puede observarse un incremento en su
lenguaje por adici n de slabas a las palabras y de palabras a
las frases. La produccin puede ser tan excesiva (logorrea)
que el paciente contina hablando a menos de que sea interr
umpido por el examinador. Segn Jakobso n (1964) esto se
debe al hecho de que se han perdido los lmites de la frase y
las oraciones nun ca se ter minan. La estructura gramatical
usualmente es acept able, aun que puede existir un nm ero
excesivo de elementos gramaticales (fenmeno de
nominado paragramatismo). La prosodia y la articulacin
son ade- cuadas. Hay un a ausencia casi invariable de
palabras significativas, de tal manera que a pesar de la gran
cantidad de palabras producidas, no es posible reconocer
las ideas que el paciente trata de expresar, fenmeno
conocido como habla vaca.
Otro fenmeno sobresaliente en la afasia de Wer nicke es la presencia de parafasias. Las parafasias puede n
ser liter ales o verbales, y los neologismos son frecuentes. Si el lenguaje del paciente incluye un nm ero alto
de substit uciones parafsicas de los tres tipos, la produccin se hace completamente incomprensible, condici n que es conocida como jergafasia. Sin embargo, la
jerga puede ser predominante mente liter al, verbal o
neologstica. Usualmente se encuen tran los tres tipos
de substit uciones en un a proporcin variables. Jergafasia
es un tr mino descr iptivo y no exactamente un sndrome afsico (Buckingham y Kerte sz, 1976).
Una segun da caracter stica significativa en este tipo de
afasia es el defecto en la comprensin del lenguaje oral. En
casos extremos, el paciente simplemente no entiende nada;
ms comn mente, se encuen tra cierto nivel de comprensin
limitado a palabras simples o fra-
ses sencillas. Habitualmente, el paciente puede comprender

varias palabras cuando se le presentan, pero si se incrementa
el nm ero de palabras, no logra un a comprensin adicio
nal, y por el contrario, cesa su comprensin de los
elementos iniciales (fenmeno de fatiga). El paciente logra
seguir un tpico particular, pero si el t- pico se cambia, su
comprensin cae, y slo desp us de cierto tiempo adq uiere
de nu evo cierta comprensin. Ade ms, la comprensin slo
puede mante nerse por interv alos de tiempo cortos y requiere
de un gran esfuerzo por parte del paciente. La interferencia
(ruidos, conversacio nes de fondo) impide la comprensin.
Al- gun os pacientes con afasia de Wer nicke muestran fallas
en la discriminacin de fonemas (percepcin fonmica),
particular mente de fonemas acstica mente cercanos.
Muchos pacientes con afasia de Wer nicke fallan en
algun as tareas de comprensin y presentan un a ejecucin
super ior en otras. La calidad de la ejecucin puede variar de
un paciente a otro, pero curiosamente, la mayora de los
pacientes con afasia de Wer nicke logran eje- cutar rde nes
que se refieran a movimientos corporales. La repet ici n est
invariablemente alter ada en forma correlativa a su defecto en
la comprensin. Los pacientes que entiende n poco o nada
repite n poco o nada, pero si existe cierto nivel de
comprensin, existir tambin cierto nivel de repetici n. Sin
embargo, la habilidad para repet ir vara considerablemente
entre los diferentes subgrup os de pacientes con afasia de
Wer nicke.
Los pacientes con afasia de Wer nicke suelen fracasar al pedirles que de nominen objetos, parte s del cuerpo, etc., pr ese n tados vis ual m e n te ; e n ocasio n
es, presentan respue stas francamente parafsicas.
Sealar (mustreme) es usualmente ms fcil que de
nominar.
La lectura se encuen tra frecuen te mente alter ada de
manera paralela a su defecto en la comprensin del len-
guaje oral. Muchos investigador es han enfatizado la variacin en el defecto en la comprensin entre el lenguaje oral y escrito. Algun os pacientes presentan un defecto
mximo en la comprensin del lenguaje oral (sorder a
verbal), en tanto que otros muestran un defecto notoriamente mayor en la comprensin del lenguaje escrito
(ceguera verbal). Esta diferencia fun damenta la distincin entre diferentes subtipos de afasia de Wer nicke.
Cuando existe un a relativa mejor comprensin auditiva,
las lesiones tiende n a situarse ms posteriormente, en
el rea de Wer nicke, respetando la corteza auditiva primaria y sus conexio nes. Cuando existe un a relativa
mejor comprensin del lenguaje escrito, las lesiones
tiende n a situarse ms anteriormente, respetando las
conexiones entre las reas visuales y del lenguaje.
La escritura es tambin anormal en la afasia de Wernicke, pero la agrafia hallada es completamente diferente de
la observada en la afasia de Broca. Los pacientes presentan
un a escritura fluida, con letras bien formadas, que se
combinan para formar apar entes palabras. Sin embargo, las
letras est n combinadas en un a forma no significativa. Las
palabras correctas son escasas y abun dan las combinaciones
ininteligibles. La escritura es si milar a la pr od ucci n oral,
co n ab un da n tes paragrafias liter ales, verbales y
neologismos.
El examen neurolgico puede ser negativo. Hay poca
o ningun a paresia (aun que es frecuen te encontrar inicial mente un a paresia transitoria). Puede existir cierto
grado de pr dida de sensibilidad cortical, pero sta es
ms la excepcin que la regla. Usualmente no existe n
defectos en los movimientos extraoculares, pero un a
cuadrantanopsia super ior apar ece en un porcentaje significativo de casos. Esta ausencia de hallazgos positivos puede llevar a un diagnstico errado de de mencia,
y aun de psicosis.
El sndrome completo de afasia de Wer nicke se encuen tra en lesiones exte nsas de las regiones te mporal
posterior super ior, incluye ndo la circun volucin te mporal super ior y media, y frecuen te mente se extiende a
las regiones angular, supramarginal e insular (figura 3).
Las lesiones profun das que interr umpe n las aferencias
a la corteza te mporal (lesiones del istmo te mporal)
puede n causar un defecto similar en el lenguaje.
FIGURA 3
rea de la afasia de Wernicke
El sndrome de la afasia de Wer nicke indica un compromiso de la regin posterior de la circun volucin te mporal super ior y media, un a rea considerada como
corteza auditiva de asociacin y frecuen te mente de nominada rea de Wer nicke. Se encuen tra adyace nte a la
corteza auditiva primaria (circun volucin de Heschl),
la cual puede o no estar comprometida en la afasia de
Wer nicke. Existe un a gran variabilidad en los sntomas
de este tipo de afasia, debido parcialmente a la localizacin precisa del dao de su exte nsin. Su exte nsin poster ior aumenta la probabilidad de un a afasia sensorial
extrasilviana, anomia y agnosia visual. En la prctica,
muchas afasias consideradas como afasias de Wer nicke
muestran un dao estructural que super a la exte nsin

del rea de Wer nicke. Debido a la variabilidad anat mi-
ca y clnica de la afasia de Wer nicke es posible distinguir al

menos dos subtipos de ella, los cuales de nominaremos
simplemente como afasia de Wer nicke tipo I y afasia de Wer
nicke tipo II.
Afasia de Wernicke tipo I (sndrome insular posterioristmo te mporal). Este trastorno ha sido conocido como
afasia acstico-agnsica (Luria, 1966, 1977a, 1980), sorder a a las palabras (Kleist, 1934; Gazzaniga et al., 1973),
agnosia verbal auditiva (Vignolo, 1969), y corresponde
a un o de los subtipos de afasia de Wer nicke propue sto
por Kerte sz (1983, 1985), y a un subtipo de afasia sensorial sealado por Hcaen y Albert (1978).
La sorder a a las palabras se refiere a la incapacidad
para ide ntificar los sonidos del lenguaje, aun que la audici n est conservada y el paciente es capaz de ide ntifica r sonidos significativos no verbales. El paciente no
logra comprender el lenguaje oral, ya que no puede discriminar sus componentes significativos (fonemas). La
lectura en voz alta y la comprensin de la lectura se
encuen tran conservadas, lo cual hace que la comunicacin por escrito sea ms fcil que la comunicacin oral.
Esto indicara que el lenguaje mismo no est alterado,
sino su reconocimiento auditivo. La escritura espontnea es normal, pero la escritura al dictado est seriamente alter ada por la incapacidad para discriminar el
conte nido del dictado. La repet ici n est severamente
alter ada por la misma razn. El paciente no puede discriminar los sonidos utilizados en el lenguaje (fonemas)
y consecuen te mente este defecto puede considerarse
como un a agnosia auditiva verbal.
Desde el primer caso reportado en la liter atura
(Liep mann y Storck, 1902), la sorder a a la palabras se
ha asociado con lesiones te mporales profun das, incluye ndo la nsula posterior y muy probabl emente el istmo te mporal. Esta topografa ha sido acept ada en la
111
liter atura. Hcaen y Albert (1978) relacionan la sorder a a las

palabras con lesiones profun das que incluyan T1. Esta
topografa ha sido corroborada por los casos recientes que
se han publicado durante los ltimos aos.
Afasia de Wernicke tipo II (sndrome de la circun volucin te mporal super ior y media). Este sndrome ha
sido conocido como afasia impresiva (Pick, 1913); afasia
receptiva (Weisenburg y McBride, 1935); afasia sensorial (Goldst ein, 1948, Hcaen y Albert, 1978); afasia
acstico-amn sica (Luria, 1966, 1974a); jerga fonmica
(Kerte sz, 1985), o sim ple m ente afasia de Wer nicke
(Benson, 1979; Geschwind y Benson, 1971, 1985).
En la afasia de Wer nicke tipo II la produccin verbal es
fluida con un nm ero normal, y aun excesivo de palabras
(logorrea). La articulacin y la prosodia son normales. La
estructura gramatical es adec uada, pero puede conte ner un
exceso de morfemas gramaticales (paragramatismo). El
conte nido de la expresin verbal muestra un decr emento en
la significatividad y un a relativa ausencia de palabras
nominativas (habla vaca). Existe un a cantidad notoria de
parafasias (usualmente liter ales) y neologismos. La
comprensin es siempre deficiente, pero puede fluct uar. La
repet ici n puede ser normal para elementos cortos (slabas ,
palabras), pero es siempre anormal para secuen cias largas
(frases, oraciones). Co- rrespondera al segun do tipo de
afasia de conduccin descr ito en la liter atura. La lectura y la
escritura paralelizan el defecto en la comprensin y la
produccin del lenguaje oral. La de nominacin est alter
ada, y usualmente se encuen tran parafasias; la presentacin
de claves fonolgicas no facilita la recuper aci n de las
palabras. En lesiones exte nsas es usual encontrar un a jerga
fonolgica.
CASO 3
AFASIA DE BROCA CON ACENTO EXTRANJERO
El paciente es un hombre de 26 aos, fuer te mente diestro sin historia familiar de zurder a, estudiante del octavo semestre de ingeniera. Siempre ha vivido en un
medio hispa noparlante y nun ca ha viajado fuera del pas.
Slo conoce algun os rudimentos de ingls y ocasio nalmente lee textos universitarios en ingls, pero no puede hablarlo ni siquiera al nivel necesario para mante ner
un a conversaci n simple. Dos meses antes de la evaluacin actual, durante las horas de la maana y luego de
varios das de cefalea, el paciente perdi sbitamente la
conciencia y cay al suelo. Posteriormente se evidenci
un a monoparesia super ior der echa, un facial central
der echo e imposibilidad para hablar. Una semana ms
tarde se tom un a TAC cerebral que mostr un a peque a zona de hipodensidad frontal izquierda correspondiente al rea de Broca. Se hizo un diagnstico de un
accide nte cerebral emblico consecuen te a un a cardiopata congnita. El paciente per maneci hospitalizado
durante un a semana. Durante las siguientes semanas
present un a recuper acin progresiva de su lenguaje
expresivo, aun que nun ca recibi ter apia del lenguaje.
Al final del primer mes pud o producir algun as palabras.
Posteriormente apar eci un marcado estilo telegrfico
de expresin. El dficit motor disminuy y finalm ente
desapar eci.
Al momento del examen el paciente no presenta ningn
dficit neur olgico. Su lenguaje espontneo es discretamente no fluido, con utilizacin de frases cortas (en pro11
2
m edio ci n co palabr as), m od er ado agra m atis m

o,
11
3
disprosodia y muy marcado ace nto extranjero. El paciente

se siente preocupado y molesto con este ace nto extranjero.
Seala que se ha convertido en el centro de atraccin en
todas parte s y los de ms se dirigen a l como si fuese
extranjero. Su ace nto se ide ntifica con el ace nto de un
angloparlante nativo hablando espaol como segun da
lengua. En su lenguaje espontneo se observan desviaciones
fonticas y eventuales parafasias liter ales. Los errores
gramaticales apar ecen con un a frecuen cia de aproximada
mente uno en cada 30 palabras. El paciente presenta
cambios fonticos-fonolgicos que afectan aproximada
mente 5% de los fonemas (tabla C3.1). Estos cambios
eventualmente resultan en sonidos inexistentes en espaol.
Ade ms, el paciente muestra un a inadec uada utilizacin
de los rasgos suprasegmentales del lenguaje (in adec uada
deli mitaci n de los co njun tos ace ntales que producen un
a transicin inapropiada entre las slabas que componen un a
unidad ace ntual; defectos en la entonacin del lenguaje que
se manifiestan como aprosodia, y alteraciones en el ritmo,
duracin, interv alos y unin de slabas del lenguaje).
TABLA C3.1
Algunos ejemplos de los cambios fonticos-fonolgicos
observados en el paciente
Ejemplo
/ningn/ - [nengn]
/tir/ - [tir]
/okupda/ - [okopda]
/unaniml/ - [unanuml]
/bstia/ - [bsta]
/bolb/ - [bwelb]
/trabaxr/ - [tarabaxr]
/tbo/ - [tdo]
/ra/ - [na]
/xams/ - [ams]
Tipo de cambio
/i/
/o/
/u/
/i/
/i/
/o/
/tra/
/b/
/r/
/x/
[e]
[a]
[o]
[u]
0
[we]
[tara]
[d]
/n/
0
*
*
*
*
*
*
Pruebas aplicadas
Escala de inteligencia de Wechsler para adultos.
Prue ba de las fichas.
Prue ba de lectura, escritura y clculo.
Prue ba de de nominacin de Boston.
Prue ba de fluidez verbal.
Se trata de un paciente colabo rador, bien orientado y
crtico de su defecto. Obtiene un CI total de 102 pu ntos,
sin ningun a diferencia apr eciable entre el CI verbal y el
CI de ejecucin (102 y 101 respectivamente). No se observaron dificultades espaciales o construccionales: su
pu ntaje en la copia de la figura co m pleja de ReyOsterrieth fue de 34 / 36 correspondiente al percentil 72
de acuerdo a su edad y su nivel edu cacio nal.
En la prue ba de Boston para el diagnstico de las afasias
no se observan errores en la de nominacin de objetos o parte
s del cuerp o. Aun que no presenta errores evidentes en la
repet ici n de palabras y frases, si se reconocen errores
ocasio nales en la repet ici n de palabras de muy baja
frecuen cia. El per fil obtenido en la prue ba de Boston para
el diagnstico de las afasias corresponde con un a afasia de
Broca leve. Su buen nivel de comprensin del lenguaje se
manifiesta en un pu ntaje de 34 / 36 (normal) en la prue ba de
las fichas.
Su lectura en voz alta es lenta y el paciente presenta num
erosas paralexias liter ales que el mismo paciente
autocorrige. En la lectura de textos tiende a omitir los
artculos, las conjun ciones y las preposicio nes (omite dos
conectores gramaticales en un prr afo de 103 palabras).
Realiza un a lectura silenciosa con el doble de la velocidad
observada en la lectura en voz alta. La comprensin en la
lectura se encuen tra bien conservada,
como se evidencia en sus pu ntajes en las secciones de

lectura de la prue ba de Boston para el diagnstico de las
afasias (10 / 10 en discriminacin simblica, 8 / 8 en
reconocimiento de palabras, 8 / 8 en comprensin de
deletreo oral y 10 / 10 en la lectura de frases).
Conclusin
Se trata de un hombre joven quien asociado a un a cardio pat a co ng nita pr ese n t un peque o i nfart
o emblico restringido al rea de Broca. Inicialmente
mostr un a monoparesia super ior der echa y un a imposibilidad para hablar. Su dficit motor evolucion rpida m e n te. Su defecto e n el le nguaje se m a nifest
posteriormente como un a marcada afasia de tipo Broca,
con severo agramatismo resultante en un estilo telegrfico que expresa en prdida notoria de la fluidez, reiteraciones, simplificaciones silbicas y redu ccin, tanto
en la longitud y complejidad de las frases, como en la
cantidad total de su produccin. Sin embargo, en el
momento del examen, dos meses desp us del accide nte, slo se observa un a discreta lentitud en su lenguaje,
desa utomatizacin y leve agramatismo.
Es sobresaliente en este estadio de su evolucin su
muy marcado ace nto extranjero, resultante de la prdida
leve en la fluidez verbal, los cambios fonticos-fonolgicos que evidencia el paciente, el uso inadec uado de los
rasgos suprasegmentales del lenguaje, y probablemente
tambin el discreto agramatismo residual existente.
CASO 4
AFASIA DE WERNICKE
Es un paciente de 63 aos con un a escola ridad de cuar- to
de bachillerato, contador por profesin, quien traba-
jaba ayudando en la elaboracin de declaraciones de

renta. Varios meses antes del examen actual sbitamente
present prdida del conocimiento; posteriormente vmito acompaado de desor ientacin, cambios en su expr esi n ver bal ca racter izados por un a prod ucci n
incoherente en su lenguaje que corresponda a un a jerga. De acuerdo con sus familiares, la comprensin del
lenguaje se hallaba notoriamente alter ada y el paciente
era incapaz de seguir aun un a conversaci n simple. Fue
llevado entonces a un hospital local. El examen neur olgico, exceptua ndo su defecto en el lenguaje, se encontr de ntro de lmites normales. Fue remitido entonces
para valoracin del defecto en su lenguaje.
En el examen se encuen tra un paciente colabo rador, ate
nto, con un lenguaje espontneo abun dante, fluido,
prosdico, con num erosas parafasias verbales, liter ales y
frecuen tes neologismos (tabla C4.1). Su nivel de comprensin est notoriamente reducido en el lenguaje conversacio nal.
TABLA C4.1
Lenguaje espontneo del paciente.
Respuesta a la pregunta, qu fue lo que le sucedi a usted?
Yo estaba por all en una parte, y iba a misa, y bajaba...y me di una
cosa como una gestin, y me dio y eso me cay como que no, como
pensativo, y entonces me dieron, y no s, no puedo asegurar; y despus
fue cuando segu enfermo, y entonces me vine en el hospital, y despus,
eso s, me llevaron aqu para hacer la arutiba mensualmente y hacerme
la gestial; as los mdicos, otro y otro, y la doctora aqu, a sus rdenes.
Pruebas aplicadas
* Prue ba de las fichas.
* Prue ba de lectura, escritura y clculo.
Los pu ntajes del paciente en la prue ba de Boston para
el diagnstico de las afasias corresponde n a un a afasia
de tipo Wer nicke (tabla C4.2). Su longitud de la frase es
normal. Todas las subprue bas de comprensin auditiva
TABLA C4.2
Resultados del paciente en la prueba de Boston
Subprueba
Puntaje paciente
1. Fluidez:
* Longitud de la frase
2. Comprensin auditiva:
* Identificacin partes del cuerpo
* rdenes
* Comprensin elementos complejos
3. Denominacin:
* Denominacin objetos
* Confrontacin de nombres
* Nombrar animales
* Denominar partes del cuerpo
4. Lectura oral:
* Lectura de palabras
* Oraciones
5. Repeticin:
* De palabras
* Mayor probabilidad
* Menor probabilidad
6. Lenguaje automtico:
* Recitado
7. Comprensin de lectura:
* Discriminacin simblica
* Reconocimiento de palabras
* Comprensin deletreo oral
* Colocar nombre a figura
* Oraciones y prrafos
8. Escritura:
* Mecnica
* Escritura seriada
* Dictado elemental
* Confrontacin nombre escritos
Puntaje normativo
7.0
7.0
53.0
4.0
9.0
4.0
63.5
17.5
15.0
7.5
9.0
58.0
2.0
0.0
29.0
98.0
10.5
21.0
21.0
7.0
29.0
9.5
9.0
1.0
0.0
10.0
7.0
6.0
8.0
2.0
6.5
2.0
9.0
6.0
0.0
7.0
3.0
8.0
7.0
4.0
8.5
5.5
3.0
44.0
14.0
4.0
2.5
39.0
11.5
8.5
(disc riminacin de palabras, ide ntificacin de parte s del

cuerp o, rde nes y comprensin de elementos complejos)
muestran pu ntajes disminuidos.
Su ejecucin es particular mente pobre (4 / 20), en la
ide ntificacin de parte s del cuerp o y en la comprensin
de elementos complejos (4 / 12), con un a ejecucin de
ms de tres desviaciones est ndar por debajo del pu ntaje
normativo. Igualmente, todas las subprue bas de de nominacin se encuen tran por debajo de los pu ntajes esper ados par a su edad y su nivel edu cacio nal. Son
especialmente notorios los dficit sobresalientes para
de nominar parte s del cuerp o y objetos, en tanto que la
de nominacin por confrontacin est relativamente
mejor preservada (tabla C4.3), aun que de todas maneras presenta varias desviaciones est ndar por debajo del
promedio esperado para su edad y su nivel edu cativo.
TABLA C4.3
Algunos ejemplos de respuestas en la denominacin
Nariz - nariz
Oreja - el ojo, la nariz, no el...la cabeza. No me acuerdo
La ore... - la oreja
Cejas - la nariz, la oja, el ojo del eje
Las cej... - la nariz, las cejas
Aguja - la nariz, el ojo, que sirve para ponerla en el agua, para ponerla al
sol, que sirve para ponerla en la nariz, en cualquier parte
Tijeras - una, un...se parece mucho a veces, no para echarle a una parte
Unas ti... - una tienda, una tierra, para tomas los tes, para tomar los
tejidos Tije... - los tejeros, tejeras, tejiras, tejeras
Anil lo - un aparato para meterse en el dedo, para echarse aqu aqu en
el...un reloj...
Un ani... - aliento. Est bien dicho?
Bolgrafo - un especta... ah no. Aparato para hablar, para decir, para escribir
Llaves - la parte de la...para entrar a una parte. Una salida, o sea un
aparato
para abrir una puerta, para gestionar
Unas lla... - llantas, llaves
Sus defectos sobresalientes en la comprensin del

lenguaje se hace n evidentes igualmente en su bajo pu ntaje
en la prue ba de las fichas, en la que obtuvo 11 / 36
correspondiente a un defecto grave en la comprensin del
lenguaje.
La lectura de letras y slabas es adec uada: no presenta ningn error en la lectura de 20 letras y nicamente un error en la lectura de 12 slabas . En la lectura
de logotomas se presentan aproximaciones fonolgicas,
pero finalm ente logra un a lectura correcta. Lee correctamente ocho palabras y cinco frases. Sin embargo, no
es capaz de seguir rde nes escritas como resultado de
su defecto en la comprensin del lenguaje. En otras palabras, la mecnica de la lectura se encuen tra relativamente conservada, pero su comprensin del mater ial
escrito es particular mente deficie nte, como resultado
de su defecto lingstico.
La escritura se encuen tra abun dante, fluida, con buena
caligrafa, buen a organizacin espacial y un a velocidad de
prod ucci n nor mal. Al dictado se observan ocasio nales
paragrafias liter ales. En la escritura de frases se evidencia
un defecto importante en la memoria verbal operativa y el
paciente requiere que se le repita varias veces cada frase
dictada, ya que slo logra rete ner aproximada mente cuatro
palabras de la frase. La escritura por copia es adec uada. En
la escritura espontnea se observa paragramatismo, num
erosas substit uciones semnticas y un lenguaje escrito
vaco (jergoagrafia) que paraleliza su lenguaje oral (figura
C4.1).
En prue bas de clculo se de muestra un buen reconocimiento de nm eros, adec uada lectura y escritura
de cantidades . En ocasio nes, cuando los nm eros se le
dictan, el paciente escribe un a cantidad diferente a la
dictada, probabl emente como consecuen cia de su notorio defecto en la comprensin auditiva del lenguaje. No
hay acalculia escrita, pero s oral, resultante de la prdida

del sentido del lenguaje. Debido a sus defectos en la
comprensin en el lenguaje y a sus fallas en la memoria
operativa, no logra solucionar problemas aritmticos
simples presentados oralmente, pero si los realiza adec uada
mente si se le presentan por escrito. En otras palabras, sus
defectos en el clculo se derivan de sus fallas en la
comprensin auditiva del lenguaje, pero el paciente no
presenta dficit primarios en sus habilidades aritmticas.
FIGURA C4.1
Muestra de la escritura espontnea del paciente
Descripcin de la lmina 1 de la prueba de Boston para el diagnstico de la

afasias.
Conclusin
Se trata de un paciente que como consecuen cia de un
accide nte vascular presenta un dficit muy notorio en
la comprensin del lenguaje, con un a produccin verbal abun da nte, par afsica e inco m pr e nsible (jerga
afsica). En la prue ba de Boston para el diagnstico de
las afasias, su pu ntaje en la subprue ba de discriminacin de palabras, aun que menor de lo esper ado (aproximada mente 85% de lo esperado para su edad y su nivel
educacio nal), no se encuen tra tan seriamente decr
emen120
tado como sus pu ntajes en las subprue bas de de nominacin (31% de lo esperado) y de confrontacin de nombres
(60% de lo esperado). Es decir, el paciente logra un mejor
reconocimiento de las palabras cuando stas se le presentan
oralmente. Igualmente, su habilidad para repet ir palabras es
prctica mente normal. Lo anterior implicara que la
capacidad de discriminacin fonolgica se encuen tra
relativamente bien conservada. Sin embargo, su capacidad
para repet ir frases es prctica mente nula. Esto se relaciona
con la dificultad observada en la escritura al dictado de frases
con ms de cuatro palabras, situacin en la cual requiere un
a repet ici n per- manente por olvido casi inm ediato del
mater ial dictado. El defecto central del paciente parece
entonces derivar- se claramente de un a alter acin en la
memoria de las palabras (secuen cia de fonemas que forman
la palabra) y de un dficit en la memoria verbal operativa.
Es llamativo en el paciente el defecto sobresaliente
que presenta para ide ntificar y de nominar parte s del
cuerp o (autotopagnosia); en esta ltima tarea (denominar), su ejecucin es nula, en tanto que la capacidad
para ide ntificar parte s del cuerp o es notoriamente (un
as tres veces y media) inferior a la capacidad para ide
ntificar y reconocer el significado de otro tipo de
palabras (objetos, acciones, colores, figuras, nm eros).
Su habilidad para leer se encuen tra relativamente
conservada, pero su nivel de comprensin es paralelo a su
nivel de comprensin del lenguaje oral. Es decir, su lectura
en voz alta es claramente super ior (siendo casi normal) a la
comprensin de la lectura; el defecto no se deriva de un a
inhabilidad para convertir el cdigo escri- to en un cdigo
oral y viceversa, sino en la incapacidad para comprender el
cdigo verbal; es decir, no entiende el lenguaje escrito no
porque sea incapaz de leer, sino porque el mater ial verbal
que deriva de la lectura es
incomprensible. Su alexia es entonces un a alexia afsica.

Presenta tambin un a evidente agrafia afsica: su escritura
por copia es normal, mostrando que no existe n defectos en el
reconocimiento perceptua l del lenguaje escrito. Aparecen
algun os errores liter ales mnimos en la escritura al dictado;
sin embargo, su escritura espontnea paraleliza la jerga
hallada en su lenguaje oral, correspondiendo, en consecuen
cia, a un a jergoagrafia. Sus errores en el clculo se derivan
igualmente de su defec- to fun damental en el lenguaje.
En resumen, al momento de la evaluacin el paciente presenta un a afasia de Wer nicke tipo II (afasia acstico-amn sica), agrafia afsica, acalculia afsica, alexia
afsica y autotopagnosia.
12
2
CAPTULO VI
Afasias extrasilvianas
Existe un nm ero de sndromes afsicos en los cuales la

repet ici n es normal o relativamente normal y cuya
patologa se encuen tra por fuera del rea perisilvi ana
del he misferio izquierdo (Berth ier, 1999) (figura 1 del
captulo 5). El rea implicada se localiza en la zona
vascular entre los terr itorios de las arter ias cerebral
media y cerebral anterior o posterior. El tr mino afasia
transcortical fue inicialmente sugerido por Wer nicke
(1874) y Lichtheim (1885) y este grup o de afasias fue
detallada mente analizado por Goldst ein (1917). Sin embargo, como el mismo Goldst ein subraya, el tr mino
transcortical es arcaico e inapropiado. Sin embargo, ha
sido ampliamente utilizado para designar este grup o de
sndromes afsicos. Estrictamente, no se trata de afasias
transcorticales sino simplemente extrasilvianas, por lo
cual deber an, para ser ms exactos, denominarse de este
modo. Muy probabl emente, en un futuro cercano el trmino transcortical sea abandonado definitiva mente.
AFASIA EXTRASILVIANA MOTORA
Diferentes de nominaciones han sido sugeridas para este
sndrome afsico, incluye ndo afasia dinmica (Luria,
1966) y sndrome de aislamiento anter ior (Benson y
Geschwind, 1971), pero la de nominacin afasia transcortical motora ha sido la ms acept ada en la liter atura
occid ental. Alexander, Benson y Stuss (1989) distinguen
diferentes alter aciones del habla y el lenguaje en caso
[123]
LAS AFASIAS
de patologa frontal. El dao frontal dorsolat eral se asocia

con la afasia motora extrasilviana (tabla 1), aun que el dao
medial frontal y prefrontal se correlacionara con redu ccin
en el lenguaje y aun con el mutismo.
TABLA 1
Trastornos de la comunicacin
en caso de lesiones frontales izquierdas
Localizacin del dao
Tipo de trastorno
Corteza motora interior y oprculo posterior

Todo el oprculo ms la corteza motora inferior
Frontal dorsolateral
motora
Frontal medial
Prefrontal
Afemia
Afasia del rea de Broca
Afasia transcortical
Mutismo
Produccin verbal reducida
discurso empobrecido
Fuente: Alexander, Benson y Stuss (1989).
La afasia extrasilviana motora se caracter iza por un

lenguaje no fluido, buen a comprensin y repet ici n normal
o casi normal. La prosodia, la articulacin y la gramtica se
encuen tran preservadas. Sin embargo, el paciente presenta
late ncias largas en la iniciacin verbal, expr esio n es poco
elabor adas y e n ocasio n es parafasias verbales. La respue
sta a las pregun tas del tipo si-no es relativamente normal,
pero la respue sta a pregun tas abiertas es lenta, incompleta
y con te nde ncia a la repet ici n de los mismo elementos
utilizados por el examinador en la pregun ta. Durante la fase
aguda el paciente puede presentar mutismo. Ecolalia y
perseveracin se encuen tra durante los primeros estadios
de la recuper acin (Berth ier, 1999). Es inusual encontrar hemiparesia o apr axia.
Este dficit en el lenguaje se asocia con lesiones prefrontales izquierdas. Sin embargo, es posible encontrar algun
as diferencias depe ndiendo de la localizacin precisa de la
lesin. Los signos neur olgicos asociados va12
4
ran tambin en depe nde ncia del sitio preciso de la lesin.
Afasia extrasilviana motora tipo I
(sndrome dorsolateral prefrontal izquierdo)
Este sndrome ha sido de nominado como afasia dinmica
(Luria, 1966, 1980); prdida de la iniciativa verbal (Kleist,
1934), o simplemente como afasia transcortical motora
(Goldst ein, 1948; Hcaen y Albert, 1978; Benson y
Geschwind, 1971; Benson, 1979).
Se caracter iza por un a ausencia o decr emento importante en el lenguaje espontneo. Los pacientes presentan
un a te nde ncia a utilizar el nm ero mnimo de palabras al
responder a las pregun tas, utilizando las mismas palabras y
estructura gramatical conte nidas en la pregun ta (tende ncia
a la ecolalia) y frecuen te mente a presentar perseveraciones.
En ocasio nes, comienzan un a frase pero no la ter minan. Su
produccin en tareas de generacin verbal es muy baja,
existe un a redu ccin en la complejidad de la sintaxis
utilizada y dificultades para inhibir asociaciones
tangenciales. Generalmente no existe n
defectos
articulatorios evidentes (tabla 2).
Las series automticas se producen sorpr ende ntemente bien. Si un paciente no logra contar ante la orde n verbal la serie, frecuen te mente contina de
manera correcta si el examinador le presenta un o o dos
nm e- ros iniciales. Lo mismo sucede con los das de la
semana o los meses del ao. Frecuen te mente la
imposibilidad en la produccin de series puede
atribuirse a la te nde n- cia a la perseveracinincapacidad para dete ner la produccin continua de la
misma palabra. Igualmente, la accin de completar
frases se ejecuta usualmente de manera satisfactoria.
La comprensin del lenguaje es adec uada. Sin embargo, puede n tener fallas en el manejo de mater ial comple-
TABLA 2
Caractersticas de la afasia extrasilviana motora tipo I
* Repeticin
* Sealar
* Denominar
* Lentura de comprensin
* Escritura
* Sistema motor
* Disartria
* Apraxia
* Campo visual
* Agnosia visual
Escaso, ecollico
Buena a normal
Normal
Ligeramente anormal
Defectuosa
Frecuentemente buena
Defectuosa
Reflejos patolgicos
Ausente
Ausente
Ausente
Normal
Ausente
jo y dificultades en la comprensin de sintaxis compleja.

Debido a su apata general, el examen de la comprensin
puede ser difcil en este grup o de pacientes. Estos pacientes puede n presentar dificultades en el control de respue stas a las pr egun tas del tipo si-no, resulta n te
igualmente de su perseveracin. Parecen no tener inters en la utilizacin del lenguaje, y como Luria seala
(1970), hay un a prdida del control comportamental a
travs del lenguaje; en este sentido, a un dficit en el nivel pragmtico del lenguaje. Es entonces evidente que
estos pacientes tengan gran dificultad para seguir rdenes verbales. Entienden la orden verbal, pero su conducta no se encuen tra controlada por el lenguaje.
La repet ici n constit uye el rasgo ms sobresaliente
de este sndrome. Siempre es buen a y frecuen te mente
excelente. En ocasio nes puede n presentar verdader a
ecolalia, aun que usualmente corrigen afirmaciones
gramaticalmente incorrectas y rechazan las slabas sin
sentido y las oraciones absurdas.
La produccin de nombres por confrontacin est

limitada. Existe n late ncias prolongadas para iniciar la
respue sta, pero las claves contextuales o fonolgicas
puede n ayudar. Se encuen tran tres tipos de errores sobresalientes en tareas de repet ici n: a) perseveracin,
el paciente contin a dando la misma respue sta ante
estmulos diferentes; b) fragmentacin, el paciente responde a un slo rasgo del estmulo, no al estmulo total,
y c) parafasias extravagantes, el paciente en vez de responder con el nombre apropiado, presenta un a asociacin libre ante el estmulo, resultando un a desviacin
extravagante, por ejemplo, en vez de decir el nombre
del dedo meique responde con el que uno se rasca la
oreja. Sealar (mustreme) se encuen tra prctica mente
de ntro de lmites normales. La ejecucin en tareas de
fluidez verbal es deficie nte; ms an, el paciente no slo
tiene dificultades para producir palabras perte necientes a un a deter minada cat egora, sino tambin para
mante ner la cat egora, por ejemplo, cuando se le pide
que nombre frutas, puede responder manzana, pera, tomate, papa, ensalada, etc.
La lectura es super ior a la escritura, como en general la
comprensin del lenguaje es super ior a su produccin en
voz alta. La lectura en voz alta es lenta y difcil de mante ner.
Sin embargo, su nivel de comprensin es prctica mente
normal, exceptua ndo el mater ial complejo. La escritura es
casi siempre defectuosa. Hay un a produccin escasa, y se
puede n encontrar letras formadas torpe mente. Las
oraciones no siempre se com- pletan y el paciente debe
estimularse constante mente para que contin e escribiendo.
Los hallazgos neur olgicos son variables. Puede haber
un a he miparesia transitoria. Generalmente no se observan
defectos articulatorios. Sin embargo, es usual encontrar la
presencia de reflejos patolgicos. No hay
defectos sensoriales ni limitaciones en el campo visual. Sin

embargo, puede n hallarse dificultades en la realizacin de
movimientos oculares, particular mente bajo la orde n verbal,
desviacin conjugada de la mirada y cierta negligencia
espacial der echa.
Este tipo de afasia ha sido asociada con lesiones anter
iores y super iores al rea de Broca (reas 45, 46 y
parcialmente 9 de Brodmann ). Esta rea corresponde al
lbulo prefrontal posterior (dorsolat eral) y las caractersticas clnicas encontradas en este tipo de afasia comparte
n los rasgos clnicos ge n erales del sndrom e prefrontal
izquierdo (apata general, adinamia, te nde n- cia a la
perseveracin, etc.), pero relacionado especficamente con
los procesos verbales.
Afasia extrasilviana motora tipo II
(sndrome del rea motora suplementaria)
Este subtipo ha sido conocido como afasia motora transcortical (Kerte sz, 1979, 1985); sndrome de la arter ia cerebral anter ior (Alexander y Schmitt, 1980; Benson, 1979;
Rubens, 1975, 1976), o simplemente afasia del rea motora
suplementaria (Ardila y Lpez, 1984).
Las caracter sticas clnicas de este tipo de alter acin del
lenguaje han sido estudiadas especial mente por Rubens
(1975, 1976). Su etiologa ms frecuen te es la oclusin de la
arter ia cerebral anterior; sin embargo, los tumores y las
etiologas traumticas han sido tambin reportadas con
caracter sticas clnicas similares. En casos de oclusin de
la arter ia cerebral anterior izquierda se observa un defecto
en el lenguaje caracter izado por:
a) un periodo inicial de mutismo (2 a 10 das) que lleva a
un a afasia caracter izada por, b) un a incapacidad casi
total para iniciar el lenguaje, en contraste con, c) un a
repet ici n prctica mente normal, d) un a comprensin
conservada, y e) ausencia de ecolalia. En tanto que la
lectura en voz alta es casi normal la comprensin de la

lectura est seriamente limitada. Al menos en espaol, se ha
descr ito un a incapacidad total para la lectura literal en
palabras significativas (Ardila y Lpez, 1984). La escritura
es lenta con ocasio nales paragrafias liter ales.
Los hallazgos neur olgicos en casos de compromiso
mesial del rea premotora son notables. Hay paresia, signo de
Babinski, y prdida sensorial en el miembro inferior der
echo, con un a discreta disminucin de la fuerza del hombro
der echo. Los pacientes usualmente presentan un a recuper
acin muy notable en el lenguaje en el curso de un os
cuantos meses. La tabla 3 presenta las caracter sticas
clnicas de este tipo de afasia.
TABLA 3
Caractersticas de la afasia extrasilviana motora tipo II
* Repeticin
* Sealar
* Denominar
* Escritura
* Sistema motor
* Disartria
* Apraxia
* Campo visual
* Agnosia visual
Escaso, con esfuerzo

Normal
Buena a normal
Normal
Algunas parafasias lietarales
Defectuosa
Frecuentemente buena
Lenta, con paragrafias
Hemiparesia inferior derecha
Discreta
Ausente
Ausente
Normal
Ausente
AFASIA EXTRASILVIANA SENSORIAL

La afasia extrasilviana sensorial comparte con las afasias
extrasilvianas motoras la caracter stica de la buen a conservacin del lenguaje repet itivo. El lenguaje conversa-
cional es fluen te, contaminado por un a cantidad notoria de

parafasias (substit uciones neologsticas y semnticas), y
con caracter sticas de habla vaca. Existe un a excelente
repet ici n y frecuen te mente ecolalia. Usual- mente los
pacientes incorporan palabras y frases presentadas por el
examinador de ntro de su produccin, sin lograr apar ente
mente comprender el sentido de estas palabras; a veces el
paciente es simplemente incapaz de omitir las palabras del
examinador. El paciente repite estructuras sintcticas
incorrectas, logotomas, y aun frases en otro idioma. Hay
algun a te nde ncia a la logorrea. El lenguaje seriado, un a
vez iniciado por el examinador, es notoriamente buen o.
Sin embargo, el nivel de comprensin es deficie nte,
y en ocasio nes es prctica mente nulo, lo cual contrasta
con la facilidad que puede n presentar para repet ir lo
que dice el examinador. Tareas tales como de nominar,
sealar, seguir rde nes verbales y responder pregun tas
del tipo si-no puede n ser imposibles para estos pacientes. La tabla 4 resume las caracter sticas clnicas de este
grup o de afasias.
En contraste con el notorio defecto en la comprensin, la repet ici n es usualmente buen a y en ocasio nes
excelente. El volumen de memoria a veces puede encontrarse moderada mente limitado, lo cual dificulta la
repet ici n de secuen cias verbales largas, pero ocasionalmente es tambin excelente. El paciente tiende a
repet ir todo lo que se le dice, incluye ndo logotomas,
frases incorrectas, y aun expresiones en otros idiomas,
con apar ente falta de conciencia de lo que est
repitiendo. En otras palabras, la fonologa se encuen tra
conservada, pero la semntica est gravemente alter
ada. La denominacin, sin embargo, siempre es
defectuosa en la afasia sensorial extrasilviana. Estos
pacientes no logran denominar un objeto ante su
presentaci n visual ni iden131
TABLA 4
Caractersticas de la afasia extrasilviana sensorial
* Repeticin
* Sealar
* Denominar
* Escritura
* Sistema motor
* Disartria
* Apraxia
* Campo visual
* Agnosia visual
Fluente, parafsico, ecollico

Defectuosa
Normal
Defectuoso
Defectuoso
Defectuosa
Defectuosa
Defectuosa
Normal
Ausente
Ausente
Usualmente ausente
Normal a defectuoso
Usualmente leve
tificarlo cuando se les presenta el nombre. En ocasiones

presentan parafasias semnticas y circunloquios en sus inte
ntos de de nominacin.
La lectura en voz alta puede estar conservada, pero
la comprensin de la lectura est seriamente alter ada.
En ocasio nes presentan substit uciones paralxicas al
inte ntar leer. La escritura est tambin alter ada y muestran un a agrafia con caracter sticas similares a la hallada en la afasia de Wer nicke.
Estos pacientes usualmente no presentan ningn
dficit motor. Las anormalidades sensoriales suelen ser
menores y prctica mente inexiste ntes. Algun as veces
se encuen tran defectos en sus campos visuales, usualmente un a cuadrantanopsia. En algun os pacientes no
se encuen tra ningun a anormalidad neur olgica. Esto
hace que eventualmente pueda n ser diagnosticados
como pacientes psicticos .
Durante los ltimos aos se han distinguido dos variantes de la afasia sensorial extrasilviana. Me referir a
ellas simplemente como afasia extrasilviana tipo I y afasia

extrasilviana tipo II.
Afasia extrasilviana sensorial tipo I
(sndrome temporo-occipital izquierdo)
Corresponde a la afasia amn sica (Luria, 1980; Hcaen
y Albert, 1978); afasia anmica (Kerte sz, 1979; Benson,
1988), anomia (Brown, 1972), y al primero de los subtipos de afasia transcortical sensorial descr ito por Kerte sz
(1982, 1983). Se caracter iza por un lenguaje espontneo
fluido, pobre comprensin y adec uada repet ici n. El
lenguaje conversacio nal se encuen tra contaminado por
parafasias semnticas, y frecuen te mente, por sustit
uciones neologsticas . La comprensin es
considerablemente defect uosa. La de no min aci n
est seria m e n te alter ada: el paciente no logra de
nominar los objetos ni ide ntificar un objeto cuando se le
presenta su nombre; sin embargo, las claves fonolgicas
puede n ser tiles para recuper ar la palabra buscada. La
lectura en voz alta puede hallarse conservada, pero la
comprensin de la lectura es defectuosa. Los defectos
en la escritura son variables.
La presencia de parafasias semnticas y la utilidad
de las claves semnticas apun tan al hecho de que las
palabras no est n perdidas, simplemente es imposible
recuper arlas. La percepcin visual no dese ncad ena un
a palabra especfica. De la misma manera, un a palabra
no evoca un a imagen visual, y el paciente es incapaz de
repr esentar el significado de las palabras (dibuje un perro). Existe un a desco nexin entre las percepciones visuales y el repert orio lxico. Estos pacientes usualmente
presentan tambin cierta agnosia visual de leve a moder ada y defectos en su campo visual der echo.
El da o se localiza en el rea te mporo-occipital
(aproximada mente el rea 37 de Brodmann ). El dao
13
2
en esta regin ha sido siempre asociado con la presencia de

un gran nm ero de parafasias semnticas en el lenguaje
(Cappa et al., 1981) y con jerga semntica (Kerte sz, 1983).
Algun os autores han sealado que este tipo de afasia
evoluciona hacia un a afasia anmica, o ms exactamente, se
podra decir que este tipo de afasia debe considerarse como
un a afasia anmica. El defecto subyac ente correspondera a
un a anomia en la seleccin de las palabra (Benson, 1988).
Afasia extrasilviana sensorial tipo II
(sndrome angular y parieto-occipital izquierdo)
Este subgrup o corresponde al segun do tipo de afasia
sensorial transcortical descr ito por Kerte sz (1982, 1983) y
parcialmente corresponde a la afasia semntica (Head, 1926;
Luria, 1966, 1980; Ardila et al., 1989; Brown, 1972) y a la
anomia semntica (Benson, 1979, 1988).
Las lesiones angulares han sido asociadas con cierta
amn esia verbal, que se manifiesta en un lenguaje fluido con pocas par afasias se mnticas y ausencia de
parafasias liter ales, comprensin relativamente adec uada para el lenguaje oral, excelente repet ici n y fallas
notorias en el encuen tro de palabras. El paciente presenta un habla vaca resultante de la ausencia de elementos significativos y gran cantidad de circunloquios.
Su lectura y su escritura puede n encontrarse alter adas
por su posible asociaci n con el sndrome de Gerstmann.
La llamada afasia semntica ha sido poco analizada
en la liter atura reciente. Slo un os pocos casos se han
reportado en la liter atura durante los ltimos aos
(Ardila et al., 1989, 2000; Hier et al., 1980). Head (1926)
defini la afasia semntica como un a incapacidad para
reconocer simultneamente los elementos en un a oracin. Luria (1980) propuso que en la afasia semntica
se encuen tran errores en los siguientes aspect os del len-
guaje: a) oraciones que incluye n un sistema complejo de

clusulas subordinadas sucesivas, particular mente formas
que incluye n la conjun cin que y preposicio nes;
b) construcciones reversibles particular mente de tipo te
mporal y espacial (el crculo se encuentra debajo del cuadrado); c) construcciones con un a doble negacin; d)
construcciones comparativas (un perro es ms grande que
un elefante); e) construcciones pasivas (la Tierra es iluminada por el Sol); f) construcciones con verbos transitivos, y g) construcciones con relaciones atributivas (el
padre de mi hermano, el hermano de mi padre).
La afasia semntica representa un defecto en la comprensin de estructuras lgico-gramaticales. El paciente es incapaz de ente nder el sentido total de la oracin y
la relacin existe nte entre sus elementos. El lenguaje
conversacio nal es adec uado, con un a te nde ncia al
olvido de palabras. Como trastornos asociados
presenta acalculia, agnosia digital, desor ientacin der
echa-izquierda y frecuen te mente agrafia (sndrome de
Gerstmann ). Se encuen tra en caso de patologa de la
circun volucin angular izquierda (Ardila et al., 2000).
Estudios recientes enfatizan los defectos espacialesverbales en caso de patologa de la circun volucin
angular, asociados con la desor ientacin der echaizquierda, la agnosia digital, la acalculia y la agrafia
(Levine et al., 1988). Se ha propue sto que estas alter
aciones subyac en a la afasia semntica (Luria, 1977a,
1980) y consecuen te mente sera razonable proponer
que la afasia semntica se asocia con el sndrome de
Gerstmann . Ardila, Lpez y Solano (1989) proponen
que el sndrome de Gerstman y la afasia semntica repr
esentan un sndrome nico encontrado en caso de
lesiones de la circun volucin angular.
AFASIA EXTRASILVIANA MIXTA

Ciertas patologas, como la hipoxia, envenenamiento con
monxido de carbono, oclusin carotd ea aguda, paro
cardaco transitorio, etc., puede n causar un a hiperfusin
sangunea en las reas limtrofes entre dos terr itorios
vasculares mayores. En tales casos, es factible que el infarto incluya el terr itorio limtrofe entre la arter ia cerebral anterior y cerebral media, y entre la arter ia cerebral
posterior y cerebral media. En estas circunstancias aparecer un a afasia extrasilviana mixta que ha sido denominada como sndrome de aislamiento del rea del
lenguaje, o afasia transcortical mixta. Sus caracter sticas
clnicas se presentan en la tabla 5, slo se distingue de
un a afasia global en que el lenguaje repetitivo se encuentra conservado. Estrictamente hablando, no representa
un sndrome afsico diferente, sino un sndrome afsico
mixto resultante de un a patologa vascular especfica.
TABLA 5
Caractersticas de la afasia extrasilviana mixta
o sndrome de aislamiento
* Repeticin
* Sealar
* Denominar
* Escritura
* Sistema motor
* Disartria
* Apraxia
* Campo visual
* Agnosia visual
No fluente con ecolalia

Severamente defectuosa
Buena
Defectuoso
Defectuoso
Defectuosa
Defectuosa
Defectuosa
Variable, reflejos patolgicos
Usualmente ausente
Usualmente ausente
Usualmente ausente
Normal defectuoso
Usualmente leve
El paciente con un a afasia extrasilviana mixta no

presenta lenguaje espontneo y su expresin est prctica m
e nte redu cida a la repet ici n de lo que oy e (ecolalia). Sin
embargo, curiosamente puede completar las frases
presentadas por el examinador. La articulacin es sorpr
ende nte mente clara. La produccin de series es buen a un
a vez iniciada la tarea. Su nivel de comprensin se encuen tra
gravemente alter ado. En la mayora de los casos reportados,
no existe ningun a evide ncia de comprensin.
La repet ici n a pesar de ser virtua lmente la nica
fun cin lingstica conservada, per manece por debajo
del nivel normal; el nm ero de palabras que puede repetir en un a frase se limita a slo un as tres o cuatro. Sin
embargo, logran repet ir logotomas y palabras, aun en
un a lengua extranjera.
La de nominacin es imposible, aun que se puede n
observar neologismos y parafasias semnticas. Igualmente, se observa un a incapacidad prctica mente total para
leer y escribir. Como cuadro afsico, slo se distingue
de un a afasia global en su conservacin del lenguaje
repet itivo.
Los hallazgos neur olgicos son variables. En ocasiones
se observa un a cuadriparesia espstica. Otros pacientes
presentan un a alteracin motora unilater al y un a prdida
sensorial evidente. En algun os de los casos reportados se
ha encontrado un a he mianopsia homnima der echa. La
mayora de los pacientes descr itos en la literatura han
mostrado poca recuparacin con el tiempo.
TRASTORNOS DEL LENGUAJE
Y EL HABLA DE ORIGEN SUBCORTICAL
Durante mucho tiempo se ha acept ado que los sndromes

afsicos clsicos apar ecen usualmente como resultado
de lesiones combinadas corticales y subcorticales, pero

slo reciente mente se ha propue sto explcitamente que
las afasias pueda n resultar de lesiones exclusivamente
subcorticales. Los avances tec nolgicos recientes, particular mente la utilizacin exte nsa de la tomografa axial
computarizada (TAC) y la resonancia magntica fun cional (FMRI), han per mitido lograr un a mayor precisin
de la exte nsin de las lesiones en pacientes afsicos.
Esto ha llevado a proponer nu evos sndromes afsicos
de origen especfica mente subcortical. Casi sin excepcin, estos supue stos sndromes afsicos apar ecen
cuando se compromete n las estructuras cerebrales
izquierdas (tla mo, estriatum, etc.). Las alter aciones en
el habla se inician generalmente con un cuadro de
mutismo, seguido de hipofonia, prod ucci n le nta
pobre m e nte articulada y ameldica. Los defectos en el
lenguaje son menos especficos, pero algun as caracter
sticas, particular mente la produccin parafsica,
contrastan generalmente con un a repet ici n
relativamente normal.
Sin embargo, el concepto de afasia subcortical debe
considerarse en el mejor de los casos ape nas como tentativo (Benson y Ardila, 1996). Se requieren an observaciones clnicas sistemticas. Ms an, su interpr etacin es
polmica. Usualmente apar ecen como consecuen cia de he
morragias profun das y un efecto de masa que se asocia con
un a disfun cin cerebral amplia y difusa. No necesariamente
estos sndromes debe n interpr etarse en el sentido de que las
estructuras subcorticales dese mpe- en un papel especfico
en el lenguaje. Las lesiones subco rtic al e s f r e c uen te m
e n te pr od u c e n s n to m as caracter sticos de alteraciones
situadas a cierta distancia del sitio actual de la lesin,
sugiriendo que la corteza cerebral del he misferio izquierdo
pudiese estar comprometida (Metter, 1987; Metter et al.,
1981). An no podemos afirmar con seguridad si estos

sndromes son realmente
un a consecuen cia de la patologa subcortical o simplemente un efecto a distancia, o un efecto de desco nexi n
de reas corticales.
Una dificultad adicio nal surge de la confusin frecuen
te entre dao profundo y subcortical. Muchas veces estos tr
minos son utilizados como sinnimos, los trastornos en el
lenguaje resultantes de dao profun do son interpr etados
como resultantes de dao subcortical. Esta confusin es
espacialmente evidente con respecto a la nsula. Desde Wer
nicke se sabe que la nsula juega un pape l importante y quiz
central en el lenguaje. La n- sula es parte de la corteza
cerebral, aun que inm ersa en el lbulo te mporal. Una
consideracin similar podra hacer se con relacin a otras
estructuras corticales profun das.
El uso exte nso de las tc nicas neuroradiolgic as conte
mporneas ha per mitido precisar ms exactamente las
lesiones subcorticales asociadas con alter aciones en el habla
y el lenguaje. Dos regiones especficas han sido asociadas
con defectos en el habla y el lenguaje: la regin estriatocapsular y el tlamo (Kuljic-Obradovic, 2003). Sin embargo,
sus caracter sticas clnicas son variables y merecen
consideracin especial.
Afasia del cuadriltero de Marie
El inters por las alter aciones del lenguaje y el habla en caso
de dao subcortical comienza con Marie (1906). Marie
sugiere que la afasia descr ita por Broca no es en realidad un
a afasia sino ms exactamente un defecto articulatorio.
Propone que los pacientes con afasia de Broca presentan
consistente mente lesiones que ocupan las regiones subyac
entes a la nsula, en un espacio conocido posteriormente
como cuadriltero de Marie (figura 1). Marie propuso
entonces que la nica afasia verdader a era la afasia de Wer
nicke y que la patologa
en el cuadrilter o sealado no produca afasia sino anartria.

Para que un paciente con dao en el rea de Broca presentase
afasia, sera necesario que la patologa se exte ndiese
posteriormente para comprometer el rea de Wer nicke o sus
conexiones al tlamo. La de mos- tracin de la existe ncia de
problemas especficos en la comprensin y expresin de
construcciones gramaticales en los pacientes con afasia de
Broca parece desapr o- bar definitiva mente la propue sta de
Marie en el sentido de que la afasia de Broca no es un a
verdader a afasia. Sin embargo, algun os autores continan
promoviendo un pu nto cercano al de Marie en el sentido de
la existe ncia de un slo tipo de afasia y consideran que los
pacientes con lesiones limitadas al cuadrilter o de Marie o al
rea de Broca son anrtr icos, no afsicos. Desafortu nada
mente, Marie no present un a descr ipcin clnica precisa
de los defectos consecuen tes a las lesiones del espacio cuaFIGURA 1
Cuadriltero de Marie
Anterior
Ventrculo
Ncleo caudado
Putamen
Cpsula interna
Tlamo
Posterior
drilter o. El dao en esta rea, casi siempre ocasio nado por

un a he morragia profun da, produce un mutismo agudo y
un a he mipleja de nsa (Schiff et al., 1983). Segn Marie, la
presencia de afasia, de mostrada por un defec- to en la
comprensin del lenguaje, indicara un a exte n- sin
posterior de la lesin que comprometer a el istmo te mporal.
Afasia estriato-capsular
Los pacientes con lesiones en la regin estrato-capsular
presentan defectos evidentes en la articulacin. La pregun ta surgida durante los ltimos aos es si ade ms de
los defectos pur amente articulatorios (disa rtria) existe n
ta mbi n alter acio n es propia m e nte e n el le nguaje
(afasia). La evidencia es an escasa y slo se han publicado un as pocas series que incluye n un nm ero grande
de pacientes (Alexander et al., 1987; Alexander y Benson,
1991; Naeser et al., 1987). En general, los trastornos en
el lenguaje reportados en caso de lesiones estratocapsulares incluye n defectos en la produccin, buen a
comprensin y buen a repet ici n. El lenguaje puede estar trun cado, pero no es usual observar agramatismo
evidente. Se encuen tra los defectos en la articulacin y
la prosodia hallados en la afasia de Broca y la afemia. La
comprensin es buen a para el lenguaje conversacio nal,
pero deficie nte cuando se utiliza un a sintaxis compleja.
Se e n cuen tr a ta m bi n a n o mia y ocasio n al m e n
te parafasias semnticas.
No se conoce con suficie nte seguridad el pape l relativo que dese mpe a el dao gangliobasal y el dao de
las vas nerviosas subcorticales. Se ha propue sto que las
vas corticob ulbares que desciende n del he misferio izquierdo son crticas para la fluidez del lenguaje (Schiff
et al., 1983). Se supone que el dao estriatal es responsable de la hipofona, en algo similar a lo que sucede en
141
la enfer medad de Parkinson. Otros defectos en el lenguaje han sido atribuidos al compromiso de las conexiones entre la corteza frontal dorsolat eral y el ncleo
estriado, o al dao propiamente del ncleo estriado.
Es importante anotar que estos dficit no suelen ser
estrictamente lingsticos. Es frecuen te encontrar defectos
cognoscitiv os generalizados en enfer medade s
degenerativas del ncleo estriado y la regin dorsolat eral del
lbulo frontal. El defecto en el lenguaje podra re- presentar
ape nas un o de los componentes del defecto cognoscitivo
generalizado.
Los trastornos asociados son variables. La he miparesia
y los defectos he misensoriales son comune s pero no
invariables. Generalmente se encuen tra apr axia bucofacial,
pero la apraxia ideo motora es leve. Sin embargo, si la
lesin se extiende profun damente en el lbulo parietal, es
posible encontrar un a apr axia severa.
TABLA 6
Alteraciones del lenguaje y el habla de origen subcortical
* Trastorno del cuadriltero de Marie
(sndrome anterior putaminal-ncleo caudado)
* Afemia
(sndrome de la circunvolucin frontal inferior-cpsula interna)
* Afasia motora extrasilviana tipo II con extensin subcortical
(sndrome de la substancia blanca paraventricular anterior
superior)
* Afasia estriato-capsular
(sndrome estriato-capsular)
* Afasia de Wernicke tipo I con extensin subcortical
(sndrome putaminal posterioristmo temporal)
* Afasia de conduccin con extensin subcortical
(sndrome putaminal-insular)
* Afasia talmica
(sndrome talmico izquierdo)
Alexander, Naeser y Palumbo (1987) proponen distinguir seis tipos diferentes de afasia estriato-capsular, depe
ndiendo del sitio preciso de la lesin:
1.
2.
3.
4.
14
2
Las lesiones limitadas al put amen y a la cabeza del

ncleo caudado (cuadrilter o de Marie) no conllevan a alter aciones significativas en el lenguaje o slo
se encuen tra un a discreta dificultad para encontrar
palabras. Cuando el put amen est exte nsa mente
comprometido, se observa hipofona. En consecuencia, las lesiones limitadas del put amen y el ncleo
caudado no implican un a afasia, sino un a disartr ia.
Lesiones peque as limitadas a la regin anterior de
la cpsula inter na no implican alter aciones en el
habla o el lenguaje. Similar mente, el compromiso
limitado de la sustancia blanca paraventricular no
resulta en defectos en el habla o el lenguaje.
El compromiso de la sustancia blanca anterior superior paraventricular implica un a reduccin en el lenguaje expresivo, pero no anormalidades evidentes en
el lenguaje. Muy probablemente esta reduccin se
debe a un a desco nexin del rea motora suplementaria y del rea de Broca. Una afasia no fluen te con
agramatismo requiere un compromiso completo de
las estructuras paraventriculares y periventriculares,
presumiblemente debido a la ininterr upcin de todas las vas subcorticales del lbulo frontal (lmbicas,
de asociacin, callosas y eferentes). Con lesiones exte nsas anteriores y medias de la sustancia blanca
paraventricular el lenguaje puede reducirse a la produccin de estereotipos, pero con lesiones menores,
el paciente puede producir palabras y al menos frases cortas.
Lesiones exte nsas del ncleo estriado, de la porcin
posteromedial de la parte anterior de la cpsula in-
ter na y de la sustancia blanca paraventricular anterior

posterior, repr esentan la mnima lesin capaz de
producir anormalidades en el lenguaje (dificultades
para encontrar palabras, ocasio nales parafasias liter ales,
y defectos menores en la comprensin), ms disartr ia.
5. Cuando la lesin del putamen presenta un a exte
n- sin posterior a travs del istmo te mporal, apar
ece un a afasia fluen te con un a produccin
neologstica y defectos en la comprensin, tanto
de palabras como de oraciones.
6. Si el dao es later al al putamen (corteza insular,
cpsula exter na, claustro y cpsula extrema) el
defecto en el lenguaje se caracter iza por la
presencia de parafasias liter ales que se
incrementan durante la repet ici n, similar a lo
que sucede en la afasia de conduccin. Consecuen
te mente, las parafasias literales en las afasias
subcorticales depe nde n de la exte nsin later al
de la lesin en la sustancia blanca subyac ente al
lbulo parietal, a la cisura de Rolando y a la
cpsula extrema.
En consecuen cia, es posible encontrar diferentes
variedade s de alter aciones en el lenguaje y el habla en
caso de patologa subcortical. Algun as veces estas se
semejan ms a un a afasia agramtica no fluen te; otras a
un trastorno fluen te parafsico del lenguaje. Es importa n te te n er pr ese n te que la patologa pur a m e n te
subcortical usualmente slo produce defectos articulatorios, hipofonia y disprosodia, pero no afasia. La dificultad para encontrar palabras repr esenta el trastorno
ms frecuen te de naturaleza pur amente lingstica, pero
sera discutible afir mar que esta dificultad repr esenta
de por s un signo afsico. El paciente con lesiones subcorticales importantes usualmente presenta lentitud
comportamental y apar entes cambios cognoscitivos exte nsos. Si la actividad cognoscitiva es ms lenta, es natural encontrar dificultades para encontrar palabras.
Los diferentes tipos de trastornos propue stos por
Alexander y colabo radores frecuen te mente incluyen un a
exte nsin cortical, y por lo tanto deber an interpr etarse ms
exactamente como alter aciones del habla y el lenguaje
cortico-subcorticales. Las afasias pur amente subcorticales
requieren lesiones exte nsas que incluye n el ncleo estriado,
la regin posteromedial de la porcin anterior de la cpsula
inter na y de la sustancia blanca anter ior super ior
paraventricular (trastorno estriato- capsular tipo 4). Tal dao
exte nso presumiblemente interr umpe muchas vas
corticales involucradas en el lenguaje.
Los diferentes tipos de afasia crtico-subcortical descritos por Alexander y colabo rador es podran asimilarse con ciertas afasias corticales, depe ndiendo de la
exte nsin del dao. La afasia cortical-subcortical tipo 3
correspondera a un a afasia extrasilviana motora tipo II
(sndrome del rea motora suplementaria) con exte nsin subcortical. La afasia crtico-subcortical tipo 5 correspondera a un a afasia fluen te de tipo Wer nicke con
un a exte nsin subcortical, y la afasia crtico-subcortical
tipo 6 a un a afasia de conduccin (compromiso de la
corteza insular) con un a exte nsin subcortical. El trastorno subcortical tipo 1 es ape nas un a alteracin en el
habla y no en el lenguaje correspondiente a la disartr ia
del cuadrilter o de Marie, algun as veces asociada con
rasgos de un a afasia de Broca. Finalmente, el tipo 2 no
es tampoco un a afasia, sino un a disartr ia y correspondera ms exactamente a un a afemia (Schiff et al., 1983).
En resumen, ade ms de los defectos evidentes en el
habla, es posible observar algun as alteraciones en el lenguaje en caso de lesiones estriato-capsulares. Sin em-
bargo, en estos casos, ade ms del dao subcortical, frecuen te mente se observa un a exte nsin cortical. Para
obtener un a afasia pur amente subcortical se requiere
un compromiso exte nso de la regin estriato-capsular.
Enfermedades de Huntington y de Parkinson
Ade ms de sus trastornos en el habla, los pacientes con
procesos degenerativos en los ganglios basal es, tambin
presentan anormalidades en el lenguaje. Los pacientes con
enfer medad de Hun tington tienen producciones verbales
cortas, un a proporcin menor de construcciones
gramaticales elaboradas y un a cantidad aumentada de frases
simples (Murray, 2000). Los pacientes con enfer medad de
Hun tington tambin tienen producciones ms cortas y
sintcticamente ms sencillas que los pacientes con enfer
medad de Parkinson. La diferencia ms imporante entre los
pacientes con enfer medad de Parkinson y los sujetos
normales es la menor proporcin de
oraciones
gramaticales.
Afasia talmica
Durante muchos aos se ha discutido el posible pape l del
tlamo izquierdo en la afasia. Numerosos estudios indican la
existe ncia de alter aciones en el lenguaje en caso de dao
talmico izquierdo, particular mente del ncleo pulvinar
izquierdo. Sin embargo, muchos otros reportes insisten en
que la patologa talmica no produce afasia. En tanto que
las aut nticas alter aciones en el lenguaje en caso de dao
talmico no parecen ser frecuen tes, los reportes de casos
positivos han mante nido abiert a la pol mica. Usual m e n te
las he m orr agias talmicas producen un cuadro clnico de he
miplejia, prdida he misensorial, defectos en el campo visual
derecho, alter aciones en el nivel de conciencia, y aun
coma. El posible trastorno en el lenguaje incluye mutis-
m o o se mi m u tis m o y ocasio n al m e n te un a jerga

parafsica. La anomia puede ser severa, pero la comprensin est relativamente conservada y hay un buen
lenguaje repet itivo. Existe alexia y agrafia, pero no tan
severa como en casos de afasias fluen tes o alexia sin
agrafia. Los cambios en el lenguaje tiende n a ser transitorios. La recuper acin tiende a presentarse en un lapso de das o semanas. La recuper acin de la paresia
puede ser tambin rpida, pero las prdidas he misensoriales son ms persistentes.
Se ha propue sto que la patologa talmica produce
un cuadro clnico agudo y catastr fico, con he miplejia,
prdida he misensorial y alter aciones en el nivel de conciencia (Benabdeljlil et al., 2001). El mutismo repr esenta la a n or m alidad i nici al e n el le ngu aje, el cu al
tpicamente evoluciona hacia un lenguaje parafsico y
abun dante pero hipofnico. La anomia frecuen te mente
es grave. Aun que la afasia talmica tiene ciertas similitudes con otras afasias fluen tes, los pacientes con afasias
talmicas muestran un a dis minucin en la comprensin.
Cuando tratan de repet ir su lenguaje es mucho mejor
que durante el lenguaje conversacio nal.
A pesar de que los casos de afasias (o cuasi-afasias)
talmicas no se ajustan a un cuadro afsico especfico, algun
os autores han sealado sus similitudes con la afasia
sensorial extrasilviana. Este patr n de alter acin podra
resumirse en los siguientes pu ntos: a) redu ccin en el
lenguaje espontneo, b) algun as dificultades para encontrar
palabras, c) parafasias verbales, d) repet ici n conservada y
e) comprensin parcialmente deficie nte (Basso et al., 1987).
Aun que su etiologa ms frecuen te es la he morragia
talmica, se han reportado casos de accidentes isqu micos
con caracter sticas similares. Algunos autores han enfatizado
que las alteraciones del lenguaje observadas
en caso de dao talmico se presentan slo en caso de

desact ivacin cortical, y consecuen te mente el trastorno
en el lenguaje no es un resultado del dao talmico per
se, sino de la desact ivacin cortical asociada con la desconexin tlamo-cortical. El ncleo pulvinar presenta
proyecciones corticales extensas, particular mente al lbulo parietal, pero tambin te mporal, y la afasia talmica
semeja un trastorno en el lenguaje consecuen te a un a
lesin parieto-te mporal. Ms an, lesiones talmicas suelen asociarse con dficit ate ncionales y cognoscitivos
superpue stos a los defectos pur amente lingsticos.
Alexander y Benson (1991) proponen distinguir diferentes tipos de trastornos en el lenguaje en caso de dao
talmico:
1.
2.
3.
Lesiones en el rea tlamica paramedial, incluye ndo los ncleos dorsomedial, centromedia y la lmina intramedular se asocian con defectos ate ncionales
y de memoria, en tanto que los defectos en el lenguaje se limitan a ciert a anomia atribuible a la
inate ncin.
Lesiones en el tlamo anteromedial se asocian con
defectos especficos en el lenguaje. Cuando la lesin
incluye los ncleos anterior, ventroanterior, dorso lateral, ventrolateral y anterior dorsomedial, el per fil
afsico se semeja a un a afasia extrasilviana mixta o
sensorial. El lenguaje es gramatical pero escaso, con
ecolalia, buen a repetici n y comprensin alterada.
La alexia, la agrafia y la anomia suelen ser severas.
Lesiones a lo largo del tlamo later al puede n asociarse con dficit en el lenguaje. Frecuen te mente
se observa un a leve anomia, pero ocasio nalmente
un a afasia severa. Estas lesiones incluye n el
globus pallidus, la regin posterior de la cpsula
inter na y eventualmente el ncleo talmico
reticular. Usual-
mente se encuen tra he miparesia, pr dida he misensorial y defectos del campo visual.
Ta mbin se han presentado otras propue stas de clasificaci n. Por ejemplo, Crosso n (1999) sugiri que los
trastornos del lenguaje consecuen tes a lesiones talmicas
podran cat egorizarse en tres subtipos: a) mediales (rea
talmica paramedial, incluye ndo los ncleos dorsomedial y
centromediano), b) anterior (ncleo anter olat eral izquierdo)
y c) later al (tla mo later al izquierdo). Se ha sugerido que
los ncleos y sistemas talmicos participan en mltiples
procesos que directa o indirectamente apoya n las fun ciones
lingsticas corticales: fun ciones lxico-semnticas,
memoria de trabajo, procesamiento visual durante la lectura y
de nominacin.
En resu men, es razonable suponer que el da o
talmico izquierdo puede clnicamente producir algunos
defectos en el lenguaje y consecuen te mente es posible
encontrar un sndrome afsico talmico. Cualquiera que
sea su interpr etacin, es razonable suponer que las hemorragias (o isque mias) talmicas izquierdas, algun as
veces se asocian con anormalidades en el lenguaje, y que
stas tienen ciertas caracter sticas distintivas y merecen
consideracin especial. Podra ser que el tlamo izquierdo organiza las redes corticales que participan en el procesamiento lingstico (Metz-Lutz et al., 2000).
Participacin de la nsula en el lenguaje
Durante el siglo XIX se consider que la nsula probablemente participaba en los procesos verbales. De hecho, el
primer caso de afasia de conduccin descr ito por Wer nicke
se refera a un paciente con un a lesin insular. Sin
embargo, cuando Dejerine (1914) propuso el concepto de
rea del lenguaje incluy la parte posterior inferior de la ter
cera circun volucin frontal y la zona
circun dante, incluye ndo la parte inferior de la segun da

circun volucin frontal, probablemente exte ndindose hasta
la nsula; la parte posterior de la primera y segunda circun
volucin te mporal, y la circun volucin angular. El
concepto de rea del lenguaje fue acept ado por los autores
posteriores, introduciendo generalmente modi- ficacio nes
menores. El resultado final fue que la nsula pas al olvido
como un rea involucrada en el lenguaje.
Con el desarr ollo de la TAC se realizaron num erosos
estudios te ndientes a establecer correlaciones clnicoanat micas entre trastornos del lenguaje y patologa
cerebral (Ardila et al., 1989; Kerte sz, 1983). Frecuen temente se encontr que la nsula estaba comprometida
en distintos sndromes afsicos. Esto llev a un replantea miento de la posible participacin de la nsula en los
procesos verbales (Ardila et al., 1997; Ardila, 1999). Se
observ que la nsula anterior podra participar en la
afasia de Broca, la nsula media en la afasia de conduccin y la nsula posterior en la afasia de Wer nicke. Es
decir, la nsula sera un rea bsica en los procesos verbales, ya que frecuen te mente se encontraba un a patologa insular en los sndromes afsicos perisilvi anos.
Dronkers (1996) mostr claramente que la apr axia del
habla (un o de los dos componentes bsicos de la afasia
de Broca) se correlacionaba en forma inequvoca con
un a patologa insular: si exista un a lesin en la nsula
anterior el paciente presentaba apr axia del habla; si tal
lesin estaba ausente, no se observaba apr axia del habla. Con estas observaciones resurgi el inters en la
nsula, y hoy parece claro que el rea cortical del lenguaje se extiende hasta la nsula.
Trastornos del lenguaje de origen cerebeloso
Se ha propue sto que el cerebelo contribuye al procesamiento cognitivo, particular mente al procesamiento del
lenguaje (Leiner et al., 1991, 1993). El cerebelo presenta

conexiones anat micas con la corteza cerebral que puede n
afectar la fun cin lingstica. El rea cerebelosa neodentada
proyecta a travs del tlamo a los lbulos frontales, en
particular a la corteza prefrontal y al rea de Broca. Los
lbulos frontales se conectan con el rea neodentada a travs
de diferentes vas. Este circuito cer ebeloso frontal puede
afectar el procesa miento cognoscitivo, en particular, las fun
ciones lingsticas. El dao cerebeloso se ha asociado con
trastornos en la gramtica y fluidez verbal disminuida
(Akshoomoff et al., 1992; Silveri et al., 1994).
Abe, Ukita, Yorifuji y Yanagihara (1997) seleccionaron
15 pacientes con afasia de Broca crnica. Utilizando
imgenes de SPECT, dividieron a los pacientes en dos grup
os: con (grup o 1) y sin (grup o 2) diasquisis cerebelosa
cruzada. Luego se compararon las habilidades lingsticas
de los dos grup os. Los pacientes del grup o 1 mostraron los
sntomas clsicos de la afasia de Broca, en tanto que los
pacientes del grup o 2 presentaron principalmente
dificultades para encontrar palabras. Los pacientes con
diasquisis cerebelosa cruzada tenan infartos que incluan la
parte inferior de la circun volucin frontal, pero no as los
pacientes sin diasquisis cerebelosa cruzada, sugiriendo que
esta regin puede tener conexiones anat micas y fun
cionales con el cerebelo.
Schatz, Hale, Myerson y Cerebellar (1998) observaron
cierta lentitud en el procesamiento cognoscitivo, particular
mente en el procesamiento del lenguaje, asociado con
patologa cerebelosa. Hubrich-Ungureanu, Kae merer, Heen
y Braus (2002) utilizaron imgenes de resonancia magntica
en un sujeto diestro y en un suje- to zurdo. Se detect aron las
regiones activadas luego de realizar en forma silenciosa un a
tarea de fluidez verbal. En el sujeto diestro hallaron un a
activacin de la corte-
151
za fronto-parieto-te mporal izquierda y el he misferio

cerebeloso der echo. En el sujeto zurdo la activacin se
observ en la corteza fronto-parieto-te mporal der echa
y el he misferio cerebeloso izquierdo. Los autores
concluyeron que sus resultados de mostraban que la
activacin cerebelosa es contralater al a la activacin de
la corteza frontal, aun en diferentes condicio nes de
dominio del lenguaje.
Wollm ann , Barroso, Manton y Nieto (2002) analizaron
los defectos cognoscitivos en un grup o de pacientes con
ataxia de Friedreich. El examen neur opsicolgico mostr un
a redu ccin en el volumen verbal, defectos en la fluidez
verbal de letras, trastornos en la adq uisi- cin y consolidaci
n de informacin verbal, efecto de interferencia proactiv a y
alter aciones en tareas visoperceptua les y visoco
nstruccionales.
Todas estas investigaciones jun tas apoya n la hiptesis
de que el cerebelo presenta conexiones anat micas con la
corteza cerebral, particular mente el lbulo frontal, que
puede n afectar la fun cin lingstica.
CASO 5
AFASIA DEL REA MOTORA SUPLEMENTARIA
Hombre de 66 aos con 12 aos de escolaridad. Desde
hace dos aos se encuen tra retirado y vive con su esposa. Presenta historia positiva de hiperte nsin. No fuma
ni consume alcohol. Antes de la hospitalizacin actual,
realizaba normalmente sus actividades de la vida diaria.
Sbitamente present debilidad del he micuerp o derecho y dificultades para hablar. Fue llevado a un hospital
local. En su examen de ingreso se seala que el paciente se
encontraba confuso. Una resonancia magntica del cerebro
report un infarto agudo en el terr i-
torio de la arter ia cerebral anterior izquierda, incluye n- do

la corteza parasagital de los lbulos frontal y parietal. No se
encontraron he morragias. Posterior mente fue tras- ferido a
un a unidad de reha bilitacin.
La evaluacin del lenguaje se realiz cinco das desp us de
su accide nte vascular. Se encontr un paciente cola- borador
con un buen nivel de ate ncin. No se encontraron defectos
visuales o auditivos evidentes. No se hall negligencia
espacial en las diferentes prue bas utilizadas. No se
evidenciaron defectos en la motricidad grue- sa o fina de los
miembros super iores. El paciente, sin embargo, presentaba
un a paresia evidente de su pier na der echa. La lengua
protuia en un a posici n media. No se encontr asimetra
facial. Los movimientos con la lengua y la cara se
encontraban de ntro de los lmites normales. El paciente
espontneamente seal no puedo decir frases largas y
durante el examen varias veces anot que te na dificultades
para poner sus pe nsamien- tos en palabras y crear frases.
Pruebas aplicadas
* Bater a multilinge de las afasias.
* Prue ba de de nominacin de Boston.
* Prue ba de fluidez verbal.
El lenguaje espontneo se encontr disminuido. El volumen, la velocidad y la prosodia fueron normales para su
edad. No se notaron defectos articulatorios. Los movimientos con la lengua fueron normales. No se hallaron
desviacio nes fonticas. No se encontraron parafasias verbales o fonolgicas durante el lenguaje espontneo. La
15
2
agilidad oral y verbal fue normal. El paciente pud o producir rpidamente secuen cias verbales (tip-top; mammam). El lenguaje automtico, por ejemplo contar, se
encontr de ntro de los lmites normales. Utiliz 12 palabras para descr ibir la lmina 1 de la prue ba de Boston
para el diagnstico de las afasias y explor la figura siguiendo un a secuen cia de izquierda a der echa. No se
evidenci negligencia espacial y el paciente pud o apropiada mente integrar la figura. No se not agramatismo o
paragramatismo. El paciente pud o seguir rde nes verbales simples y complejas y reconoci correctamente
der echa-izquierda en su cuerp o y en el cuerp o del examinador. La repetici n de palabras y frases fue normal.
La cantidad de lenguaje espontneo se encontr disminuida. En la prue ba de fluidez verbal el paciente logr
encontrar 12 nombres de animales en un minuto. En la
condici n fonolgica, utilizando las letras A y F pud o
encontrar un total de cuatro palabras.
La habilidad para hallar nombres se encontr dentro
de los lmites normales para su edad y nivel educacional. Pudo denominar correctamente 55 / 60 figuras de la
prue ba de de nominacin de Boston. Se registr un a
parafasia semntica. No se encontraron errores en la denominacin de parte s del cuerp o, incluyendo los dedos.
La lectura de palabras en voz alta fue relativamente
normal. En la lectura de frases largas, sin embargo, se
hallaron paralexias liter ales. La lectura liter al, leer las
letras que forman un a palabra, fue correcta. Utiliz su
mano der echa en la escritura. Al escribir las palabras y
frases dictadas, se observ lentitud y cierta micrografa.
Los rasgos fueron imprecisos en algun as letras y en general la caligrafa fue pobre. La distribucin espacial de
las palabras y frases, sin embargo, fue adec uada.
Conclusin
El paciente ha presentado un a recuper acin muy acelerada durante los cinco das siguientes a su accide nte
vascular. Segn se reporta en su historia, su defecto lingstico inicial era grave y el paciente era prctica mente incapaz de comunicarse. En el momento se encuen tra
un decr emento en su fluidez verbal y algun os defectos
en la lectura y la escritura. Su trastorno en el lenguaje
corresponde a un a afasia del rea motora suplementaria. Como regla general, se considera que la afasia del
rea motora suplementaria presenta un a recuper acin
rpida y significativa en un lapso de tiempo corto. En el
caso actual, es inter esante anotar que el paciente es
conciente de su incapacidad para crear producciones
verbales largas y para expresar su ideas en un a forma
verbal. Se espera que estos defectos residuales contin en mejorando.
CAPTULO VII
Alexia
Las alteracio nes en el lenguaje oral (afasias), usualmente se

acompaan de defectos en la habilidad para leer (alexias),
escribir (agrafia) y realizar clculos num ricos (acalc
ulias). En este captulo se examinar n los defectos en la
lectura asociados con lesiones cerebrales.
Alexia se refiere a un a alteracion en la lectura y puede
definirse simplemente como un a prdida parcial o total en la
capacidad para leer resultante de un a lesin cerebral
(Benson y Ardila, 1996). Es, en consecuen cia, un defecto
adquirido. Por el contrario, la dislexia es definida por la
Federacion Mun dial de Neurologa (1968) como
un trastorno que manifiesta la dificultad para apr ender
a leer, a pesar de existir un a instruccin adec uada, inteligencia normal y oportu nidad socioc ultural para ello;
depe nde n entonces de un defecto cognoscitivo fun dam e n tal, frecuen te m e n te de orige n co n stit ucio n
al (Critchley, 1985: 105).
La dislexia repr esenta entonces un problema especfico

en el apr endizaje. Alexia liter al se refier e a un a dificultad
relativa para leer (denominar) las letras del alfabeto y fue
originalmente conocida como ceguera a las letras. La alexia
verbal implica la incapacidad para leer palabras (en voz alta
y para su comprensin) y fue inicialmente conocida como
ceguera a las palabras.
Durante los ltimos aos se ha hecho relativamente
frecuen te utilizar la distincin entre dislexia adquirida y
[155]
LAS AFASIAS
dislexia de desarrollo. Esto ha sido particular mente evide

nte en los enfoques psicolingsticos de las alexias. El tr
mino dislexia (implcitamente, de desarr ollo) ha te ndido a
predominar de ntro de esta aproximacin. En este captulo,
sin embargo, se utilizar la ter minologa ms frecuen te en
afasiologa, segn las definicio nes presentadas en los dos
prr afos anteriores.
DESARROLLO HISTRICO
Los primeros reportes sobre casos de alexia antecede n
considerablemente a la poca de Broca. Sin embargo, el
momento ms importante en el estudio de las alexias
data de los aos 1891 y 1892, cuando Dejerine publica
dos casos de alexia. En 1891, Dejerine descr ibe el caso
de un paciente que sufri un accide nte vascular acompaado de un a incapacidad para leer. Ade ms de su
alexia, el paciente per di totalmente su habilidad para
escribir, con la excepcin de su fir ma. Los defectos afsicos asociados evolucionaron rpidamente, pero el paciente per maneci alxico hasta su muer te acaec ida
varios aos ms tarde. En su examen posmortem se encontr un antiguo infarto que comprometa la corteza
de la circun volucin angular izquierda y se exte nda
subcorticalmente hasta el ventrculo later al. Dejerine
consider que la destr uccin de la circun volucin angular era responsable de su analfabetismo adquirido.
En 1882, Dejerine descr ibi el caso de un paciente
que sbitamente perdi su capacidad para leer sin alteraciones asociadas en el lenguaje oral. A diferencia del
primer paciente, poda leer algun as letras y escriba sin
dificultad. Adicio nalmente, presentaba un a he
mianopsia homnima der echa. Ms tarde, el paciente
sufri un nu evo accide nte vascular y falleci 10 das
15
6
ALEXIA
desp us. En su examen posmortem se encontraron dos

infartos clara-
15
7
FIGURA 1
Alexia con agrafia
Fuente: Dejerine (1891).
mente diferenciables en el he misferio izquierdo. Uno de

ellos comprometa la regin angular y apar ente mente era
un infarto reciente. El segun do comprometa la regin
medial e inferior del lbulo occipital izquierdo e inclua el
esplenio del cuerp o calloso. Dejerine propuso que el primer
infarto haba destr uido la conexiones visuales en la corteza
visual izquierda, produciendo un a he mianopsia homnima
der echa, y que la lesin del cuerp o calloso haba separ ado
las reas visuales del hemisferio der echo sano, de las reas
del lenguaje del hemisferio izquierdo, igualmente
conservadas. De esta manera, el paciente presentaba un a
incapacidad para interpr etar smbolos lingsticos, sin
defectos en su lenguaje oral. Varios casos similares fueron
publicados durante los aos siguientes. Desde este
momento se acept la existe ncia de dos tipos bsicos de
alexia: alexia con agrafia asociada al dao parietal posterior
izquierdo y alexia sin agrafia, resultante de lesiones en el
lbulo occipital izquierdo.
Desde tiempo atrs se conoce que los pacientes con

afasia de Broca presentan defectos sobresalientes en la
lectura. Esto ha llevado a la propue sta de un a tercera

variedad de alexia de nominada como alexia frontal
(Benson, 1977). Ade ms, las dificultades de tipo espacial en la lectura puede n ser tan importantes en caso de
lesiones he misfricas der echas, que bien merecen ser
consideradas como un cuarto tipo de alexia o alexia espacial (Ardila y Rosselli, 1994; Hcaen y Albert, 1978).
FIGURA 2
Alexia sin agrafia
Fuente: Dejerine (1892).
Durante la dcada de 1970 y muy especialmente de

1980, surgi un nu evo enfoque en el anlisis de las alexias.
Los investigador es comenzaron a inter esarse sobre la
naturaleza de los defectos cognoscitivos y lingsticos
responsables por las dificultades observadas e n la lect ura
(Beau vois y Droue sn , 1979, 1981; Coltheart, 1980;
Coltheart et al., 1983; Friedman, 1988; Friedman y Albert,
1985; Marshall y Newcombe, 1973; Patter so n, 1978; Patter
so n y Kay, 1982; Shallic e y Warrington, 1980; Shallice et
al., 1983). El inters cam- bi de los correlatos anat micos
de los trastornos adq uiridos e n la lect ura, a los m eca nis
mos fun cionales resposabl es de las alexias o dislexias
adquiridas, como usualmente se designan de ntro de este
enfoque. En el rea de las alexias, hoy en da es frecuen te

hacer un a
distincin entre los enfoques neur olgicos o clsicos , o

anat micamente basados , por un a parte , y los
enfoques cognoscitivos y psicolingsticos, por la otra.
En los primeros se enfatizan las correlaciones clnicoanat micas y la sintomatologa clnica del paciente
alxico; en los segun dos, la arquitect ura fun cional del
proceso de lectura y los niveles en los cuales puede
situarse el defecto en la lectura.
A continu acin se presentan las dos clasificaciones de las alexias. Inicialmente, se examinar n las formas clsicas de alexia o clasificacio nes neur olgicas
(sndromes alxicos basados anat micamente). Post erio r m e n te , s e co n sid er ar n las apr oxi m acio n e
s psicolingsticas y cognoscitiv as de los trastornos adquiridos en la lectura.
1. Clasificacin clsica (basada anat micamente)
a) Alexia parieto-te mporal (alexia central)
b) Alexia occipital (alexia posterior)
c) Alexia frontal (alexia anterior)
d) Alexia del he misferio der echo (alexia espacial)
e) Otras variedade s de alexia:
* Alexias afasicas
* He mialexia
* Algun as formas especiales de alexia
2. Clasificacin psicolingstica
a) Alexias (dislexias) centrales
* Alexia fonolgica
* Alexia super ficial
* Alexia profun da
b) Alexias (dislexias) perifricas
* Lectura letra por letra
* Alexia por negligencia
* Alexia ate ncional
SNDROMES ALXICOS CLSICOS

Es posible distinguir de ntro de esta aproximacin cuatro
formas bsicas de alexia: alexia parieto-te mporal, alexia
occipital, alexia frontal y alexia espacial (alexia asociada con
lesiones he misfricas der echas). Se examinar cada un a
de ellas.
Alexia parieto-temporal
Esta forma de alexia ha sido conocida tambin como
alexia con agrafia, alexia central, alexia asociativa, alexia
secun daria o alexia afsica. Su caracater stica principal
es la presencia simultnea de alexia y agrafia. La dificultad es evidente, tanto en la lectura en voz alta como
en la lectura silenciosa. El paciente no logra tampoco
reconocer las palabras deletreadas en voz alta, lo cual
implica un a alter acin en el conocimiento de los cdigos del lenguaje escrito.
El defecto en la escritura presenta un a severidad
semejante. Aun que el paciente en ocasio nes logre escribir algun as letras o combinaciones de letras, es incapaz de for m ar palabr as. La escritura por copia es
notoriamente super ior a la escritura al dictado. Sin embargo, el paciente es incapaz de cambiar el tipo de letras ( maysculas, min sculas, cursiva, molde). Esta
forma de alexia repr esenta, en otras palabras, un verdadero analfabetismo adq uirido. La escritura y la lectura
de nm eros se encuen tran alter ados de manera equivalente. En consecuen cia, estos pacientes presentar n un
a acalculia alxica y agrfica. Ta mbin puede n
observarse dificultades en la lectura de otros sistemas
simblicos, como son las notas musicales y frmulas
qumicas. El examen neur olgico puede ser normal.
Algun as veces puede encontrarse algun a he miparesia
160
transitoria. Frecuen te mente se encuen tra un a

prdida senso-
161
rial del he micuerp o der echo y un a cuadrantanopsia inferior der echa. El lenguaje del paciente puede presentar
caracter sticas de un a afasia fluen te, con parafasias,
defectos en la comprensin, dificultades en la repet i- cin y
anomia. Frecuen te mente se asocia con un o o varios signos
del sndrome de Gerstmann .
Numerosos reportes han confir mado que la alexia con
agrafia se correlaciona con lesiones de la circun volucin
angular izquierda y las reas adyace ntes, tal como fue
inicialmente propue sto por Dejerine. La exte nsin de la
patologa a las regiones circun dantes puede acom- paarla
de un a variedad de hallazgos asociados. Diver- sas etiologas
puede n producir el sndrome de la alexia sin agrafia. La ms
comn podra ser la oclusin de la rama angular de la arter ia
cerebral media izquierda. Es frecuen te tambin encontrarla
como consecuen cia de heridas traumticas y tumores
cerebrales. A pesar de que repr esenta un sndrome con un a
alta frecuen cia, es usual encontrarla combinada con defectos
lingsticos ms exte nsos, como son un a afasia de tipo Wer
nicke o extrasilviana sensorial, ade ms de apr axia y
acalculia.
Alexia occipital
Esta forma de alexia ha sido de nominada tambin como
alexia sin agrafia, ceguera a las palabras, alexia posterior, alexia agnsica, alexia pur a, o lectura letra por letra. Por definici n, repr esenta un trastorno en la lectura
con un a conservacin de la habilidad para escribir. Esto
supone la existe ncia de sistemas y mecanismos diferentes para la lectura y la escritura. El paciente con alexia
pur a, escribe, pero es incapaz de leer lo que escribe. La
mayora de los pacientes puede n reconocer algun as
palabras comune s, como su propio nombre, el nombre
de su pas, y otras palabras de muy alta frecuen cia. Igualmente puede n leer todas o la mayora de las letras del
alfabeto; frecuen te mente, al leer las letras individuales que

forman un a palabra en voz alta, logran decifrar la palabra
formada. Igualmente, reconocen fcilmente las letras escritas
sobre la palma de su mano y cambian sin dificultad el tipo de
letra (mayscula, minscula, etc.). Estos pacientes presentan
un a alexia verbal severa, pero slo un a leve alexia liter al.
Las paralexias morfolgicas se observan frecuen temente en sus intentos por leer palabras; reconocen las
primeras letras y ded ucen el resto de la palabra (peinilla
-peinado). Los morfemas iniciales se leen invariablemente mejor que los morfemas finales. El paciente no logra
leer tampoco nm eros compue stos por varios dgitos
presentando igualmente un a lectura superior de la
mitad izquierda, por ejemplo, al tratar de leer 4728 leen
47, aso- cindose en consecuen cia con un a acalculia
alxica.
Cuando la palabra es deletreada en voz alta por el
examinador, el paciente fcilmente la reconoce, contrastando notoriamente con lo que sucede en la alexia
parieto-te mporal. Frecuen te mente, el paciente inte nta
realizar un a lectura liter al (mesa - m, e, s, a) tratando de
desc ubrir la palabra escrita. No es inusual que el paciente inte nte seguir la palabra con su dedo para facilitar el seguimiento de las letras. El deletreo en voz alta
de palabras es adec uado. Todo esto indica que el paciente
conserva el conocimiento de los cdigos escritos del lenguaje, pero no puede reconocerlos ante su presentacin
visual. Podra en consecuen cia considerarse como un a
agnosia visual para la lectura (alexia agnsica).
A pesar de que la agrafia no es evidente, durante la
escritura puede n observarse eventuales omisio nes y substit
uciones de rasgos y letras y, en ocasio nes, errores en la
escritura de letras, particular mente de letras complejas. Sin
embargo, no es infrecuen te que estos pacientes escriban
parr fos largos o cartas personales,
16
2
al final de los cuales no puede n leer lo que han escrito. La

escritura espontnea es siempre super ior a la escritura por
copia, lo cual constit uye un rasgo distintivo de este tipo de
alexia.
La inm ensa mayora, pero no todos los pacientes,
presentan un a he mianopsia homnima der echa. La
mayora de los casos no acompaados de he mianopsia
han
sido observados en
tumores
cerebrales,
meningiomas o gliomas. Por el contrario, los casos de
etiologa vascular, generalmente oclusin de la arter ia
cerebral posterior izquierda, se acompaan de he
mianopsia. Ade ms del defecto en el campo visual,
estos pacientes muestran dificultades en la realizacin de
movimientos oculares hacia la der echa, requer idos para
la lectura en las lenguas occid entales y, por lo tanto,
son incapaces de realizar un a exploraci n visual adec
uada de la palabra escrita. Algunos autores suponen que
este defecto (parlisis later al de la mirada) es
responsable de este tipo de alexia; la alexia sin agrafia
sera e n tonces un a for m a de simultagnosia o agnosia
simultnea (Luria, 1980).
El dao cerebral se centra alreded or de la regin
occipital medial inferior, comprometiendo usualmente
la circun volucin fusiforme y lingual y el segmento poster ior de la va genculo-calca rina. Usual, pero no necesariamente, el esplenio del cuerp o calloso se encuen tra
ta m bi n co m pr o m etido. La a n o mia al colo r y
la he miacromatopsia puede n incluirse en el sndrome,
depe ndiendo de si la lesin se extiende hasta la unin
de la circun volucin lingual y parahipoc mpica.
Aun que el lenguaje del paciente puede ser normal o casi
normal, muchos pacientes con alexia occipital tienen
dificultades especiales para de nominar colores. No todos los
pacientes con alexia sin agrafia tienen dificultades en la de
nominacin de colores, pero cerca de 70% de ellos la
presentan. Muchos pacientes con esta forma
de alexia tienen defectos anmicos leves para otras categoras, aun que menores que los encontrados para de nominar colores, pero de todas formas evidentes (figura 3).
FIGURA 3
Resonancia magntica en un paciente con alexia pura.
Se observa una lesin occipital izquierda.
Alexia frontal
Desde tiempos atrs se ha sealado que los pacientes
con afasia de Broca presentan defectos muy prominentes en la lectura. Existen toda un a serie de rasgos suficiente mente distintivos en la alexia unida a la afasia de
Broca que puede n ameritar su consideracin como un
tercer tipo de alexia (Benson, 1977). Aun que la mayora
de los pacientes con afasia de Broca presentan algn nivel de comprensin del mater ial escrito, usulamente ste
se encuen tra limitado a palabras aisladas, generalmente
nombres. Si el significado de las palabras depe nde de su
posicin en la oracin, la comprensin se hace difcil. En
contraste con la alexia occipital. Estos pacientes puede n leer

algun as palabras, pero no puede n leer las letras al interior de
la palabra (alexia liter al). El paciente con afasia de Broca
presenta entonces un a alexia liter al severa y un a alexia
verbal ms moderada. Presentan, adems, algunos errores
morfolgicos durante la lectura y puede n ocasio nalmente
reconocer algun as palabras deletreadas en voz alta, pero
usualmente fallan.
Esta alexia se acompaa de agrafia. Las letras est n
pobremente formadas y el deletreo es defectuoso. Puede n copiar algun as palabras, pero su ejecucin es particular mente pobre, y aun en este caso, existe la tendencia
a la omisi n de letras y elementos gramaticales.
Los dficit asociados incluye n un a afasia no fluente de
tipo Broca. Sin embargo, la comprensin del lenguaje oral
es usualmente super ior a la comprensin del lenguaje
escrito. Existe un a he miparesia de un grado variable y
frecuen te mente cierta pr dida de sensibilidad cortical. En
la afasia de Broca, la alexia puede re- presentar un defecto
residual ms importante aun , que las limitaciones en el
lenguaje oral.
Alexia espacial
A pesar de que la alexia se ha relacionado clsica mente
con lesiones he misfricas izquierdas, las alteraciones de
la lectura en caso de dao der echo puede n ser lo suficiente mente prominentes para ser consideradas como
un tipo especial de alexia (Ardila y Rosselli, 1988, 1994;
Gloning et al., 1955; Hcaen y Albert, 1978). Leer no
slo es un a tarea lingstica (decodifica r el lenguaje),
sino tambin espacial. En caso de lesiones izquierdas la
lectura como tarea lingstica se ve alter ada; en caso de
lesiones der echas se alter a como tarea espacial. Leer
implica no slo el reconocimiento de un sistema de smbolos (letras), sino tambin su integracin de ntro de un
conjun to de elementos significativos (palabras). Existe

un a distribucin espacial, tambin significativa en la
lectura. Se lee siguiendo un a secuen cia de izquierda a
der echa, las letras est n separ adas por espacios y las
palabras por espacios mayor es. Cada vez que lee mos
un a lnea, debe mos regresar al extremo izquierdo y
des- cender un rengln.
Hcaen (1972) menciona que encontr un a alexia
espacial en 23.4% de los casos en un a serie de 146 pacie ntes co n lesio n es he misfricas der echa. Segn
Hcaen, la alexia espacial se carater iza por: a) incapacidad para fijar la mirada en un a palabra o texto y desp lazarse de un a lnea a la otra, y b) negligencia del lado
izquierdo del texto. Kinsbourne y Warrington (1962) estudiaron seis pacientes diestros con lesiones der echas
que presentaban negligencia durante la lectura. Tres de
los pacientes presentaban un a he mianopsia homnima
izquierda. Los errores por negligencia consistieron en
ree mplazar las letras iniciales de las palabras por otras
letras. La alexia espacial usualmente se asocia con agrafia
espacial, acalculia espacial y otros tipos de defectos espaciales (Ardila y Rosselli, 1994; Hcaen, 1972; Hcaen
y Marcie, 1974).
Ardila y Rosselli (1994) observaron en un a muestra de
21 pacientes con lesiones he misfricas der echas que todos
los pacientes presentaban errores en la lectura de textos y
aproximada mente dos terceras parte s en la lectura de
palabras y frases. Los errores en la lectura de textos fueron
evidentes en el seguimiento de lneas y en la exploracin
completa del lado izquierdo del texto. Frecuen- te mente los
pacientes deban seguir las lneas con la mano para evitar
perderse. Algun as veces los pacientes jun taban palabras
perte necientes a dos lneas diferentes dentro de un a sola
frase. Algun os pacientes aun seala- ban que las palabras se
me van cuando intento leerlas.
La alexia espacial se observa espacialmente en caso de

lesiones retrorrolndicas der echas. En caso de lesiones
prerrolndicas, aun que se observan tambin dificultades
espaciales en la lectura, stas no suelen ser tan evidentes.
La negligencia he miespacial repr esenta el factor
ms importante responsable de las dificultades en la
lectura halladas en pacientes con lesiones he misfricas
der e- chas. Generalmente se lee en forma correcta el
morfema final de la palabra (recreacin-creacin),
partiendo la palabra no por la mitad sino en unidades
siginificativas. Las palabras tiende n a completarse y
consecuen te mente el paciente confabula sobre su
mitad izquierda (papel-pincel). Ocasio nalmente cada
palabra en la oracin es fragmentada, pero la frase total
se completa, por ejemplo, el nio llora se lee como el
bao de la cara; el paciente slo lee el no ra y completa
el resto de la oracin. Los logotomas se lee n como
palabras significativas, confa- bulando acer ca de su
mitad izquierda (tar-mar). Es particular mente dficil
interpr etar el valor de los espacios entre las letras y las
palabras. La casa con rboles puede ser leda como laca
saco nrboles. Muchas veces las dificultades en la
comprensin de textos se derivan de la inadec uada
separ acin de las palabras. Existe ade ms un a
dificultad en el reconocimiento de los signos de pu
ntacin y en el seguimiento del ritmo dado por la pu
ntuacin. El paciente no se detiene en los pu ntos, no
hace pau sas en las comas, no cambia la prosodia con los
signos de interr ogacin. La lectura se hace entonces
montona y catica.
Algun as veces apar ecen omisio nes y adicio nes de
rasgos en las letras y de letras en las palabras especialmente en la mitad izquierda del texto. Las omisio nes y
adicio nes de rasgos en la lectura de letras llevan a la
apar ici n de paralexias liter ales. Esto es particular men-
TABLA 1
Alexia espacial
Ejemplos de algunos tipos de errores observados durante la lectura
1. Errores en la lectura de letras, slabas y palabras
a) Errores en la lectura de letras
* h - n; n - u; k - x
b) *ustituciones literales
* fama - cama
c) Sustituciones de slabas y seudopalabras por palabras
* tas - gas
d) Adiciones de letras
* dentro - adentro
e) Omisiones de letras
* plazo - lazo
f) Negligencia hemiespacial en la lectura de palabras
* soldado - dado
g) Confabulacin en palabras
* tiene - contiene
h) Divisin de palabras
* convertir - con vertir
2. Errores en la lectura de oraciones y textos
a) Negligencia hemiespacial en oraciones
* El hombre camina por la calle - camina por la calle
b) Sustituciones de palabras
* Las personas se reunen en el parque - Las personas se sientan
en el parque
c) Adiciones de palabras
* La cantina es de Juan - La cantina es de don Juan
d) Omisiones de palabras
* Las personas se reunen en el parque - Las personas en el parque
e) Confabulacin en oraciones
* Las personas se reunen en el parque - Yo estuve en el parque
f) Agrupamiento
* con tener - contener
Fuente: Ardila y Rosseli (1994).
te cierto con relacin a la m y la n. La tabla 1 presenta

un resumen de los defectos encontrados durante la lectura en pacientes con lesiones he misfricas der echas.
Segn Ardila y Rosselli (1994) la alexia espacial se
caracter iza por:
1.
2.
3.
4.
5.
Algun as dificultades en el reconocimiento espacial

de las letras.
Negligencia he miespacial izquierda. Durante la lectura la negligencia no se limita a las palabras situadas al lado izquierdo del texto; derecha e izquierda
depe nde n del segmento especfico que el sujeto inte nta leer.
Cierta te nde ncia a completar el sentido de las palabras y las oraciones: las slabas y seud opalabras se
hace n significativas; las adicio nes y substit uciones
de letras y palabras confier en significado al material escrito; la negligencia he miespacial izquierda
frecuen te mente puede asociarse con cierta confabulacin de letras y palabras.
Inhabilidad para seguir los renglones durante la lectura de textos y consecuen te mente explorar ordenada mente la distribucin espacial del mater ial
escirto: las letras y slabas se saltan durante la lectura; las palabras perte neciantes a diferentes renglones se jun tan de ntro de un a sola frase; no se
respeta la pu ntuacin y la lectura se hace simplemente catica.
Agrupa miento y fragmentacin de las palabras, probablemente como resultado de la incapacidad para
interpr etar correctamente el valor relativo de los espacios entre las letras (los espacio simples separ an
las letras perte necientes a un a misma palabra; los
espacios dobles separ an las palabras).
Ade ms de las dificultades espaciales durante la lectura, estos pacientes presentan defectos visoespaciales, que
incluye n la escritura (agrafia espacial), el clculo (acalc ulia
espacial) y las habilidades construccionales (apraxia constru
ccio nal); tambin puede presentar agnosia topogrfica y / o
prosopagnosia.
170
TABLA 2
Caractersticas principales de las cuatro formas clsicas de alexia
Parieto-temporal
Occipital
Frontal
Espacial
Alexia total
Agrafia grave
Alexia verbal
Agrafia mnima
Alexia literal
Agrafia grave
Alexia espacial
Agrafia espacial
c) Copia
Deficiente
Deficiente
Pobre, torpe
Negligencia
d) Denominacin de letras
Anomia para letras
Normal
Pobre
Conservada
e) Comprensin de palabras Deficiente

deletreadas
Buena
Pobre
Buena
f) Deletrear en voz alta
Deficiente
Buena
Pobre
Buena
Fluido
Normal leve anomia
Afasia no fluida
Normal
b) Motor
Paresia leve
Normal derecha
Hemiparesia izquierda Hemiparesia
c) Sensorial
Frecuente prdida
Hemisensorial
Pueden o no existir
Defectos
Normal
Algunas veces
Trecuentemente
Hemianopia derecha
Normal
Frecuentemente
Hemianopsia
Izquierda
frecuente
Ausente
Ausente
1. Lenguaje escrito
a) Lectura
b) Escritura
2. Hallazgos asociados
a) Lenguaje
d) Campos visuales
e) Sndrome de Gerstmann
LA
AF
S
LAS AFASIAS
OTRAS VARIEDADES DE ALEXIA

Alexias afsicas
En general, los pacientes afsicos puede n presentar dificultades en la lectura resultantes de su defecto lingstico.
Los pacientes con afasia de Wer nicke usualmente
tienen dificultades en la lectura. Si el dao se extiende
al lbulo parietal, presentar n un a alexia parieto-te mporal central. Si el dao se extiende hacia el lb ulo
occipital, seguramente mostrar n errores en la de nominacin por confrontacin visual y eventualmente cierta
alexia occipital posterior. Sin embargo, los pacientes con
afasia de Wer nicke no slo presentan fallas evidentes
en la comprensin del lenguaje escrito, sino que tambin muestran omisio nes y adicio nes de letras, y aun
un a lectura neologstica. Ocasio nalmente se observa un
a lectura liter al (casa - c, a, s, a). Parear figuras y
palabras escritas es un a tarea particular mente difcil
para estos pacientes y seguir rde nes verbales escritas
puede ser imposible, especialmente en el caso de rde
nes complejas. Sin embargo, si el trastonro afsico se
limita a la discriminacin fonolgica (sorder a a las
palabras), no se esperan defectos importantes en la
lectura.
En la afasia de conduccin, aun que los pacientes no
presentan un defecto alxico primario al leer en voz alta, se
manifestan los mismo defectos encontrados en su lenguaje
oral: desviaciones (paralexias) liter ales, aproximaciones y
autocorrecciones. La comprensin de la lectura es
notoriamente super ior a la lectura en voz alta. La lectura de
frases significativas y palabras de alta frecuencia es
notoriamente ms fcil que la lectura de palabras inusuales y
de mater ial semnticamente vaco. Estos pacientes fracasa n
sistemticamente en la lectura de logotomas
(seud
opalabras), los cuales eventualmente
172
puede n ser ledos como palabras significativas. Los errores

en la lectura en voz alta incluye n substit uciones, adicio nes
y omisio nes de grafemas (tabla 3).
TABLA 3
Principales tipos de errores en la lectura
y la escritura encontrados en pacientes con afasia de conduccin
Frecuencia relativa
(porcentajes)
1. Lectura:
* Substituciones de letras
* Anticipaciones
* Lectura literal
* Seudopalabras a palabras
* Omisiones literales
* Adiciones literales
2. Escritura:
* Sustituciones de letras
* Omisiones de letras
* Neologismos
30
10
10
10
10
10
30
25
25
Fuente: Ardila et al., (1989).
Los pacientes con afasia extrasilviana motora asociada con dao prefrontal, presentaran dficit frontales
durante la lectura. Puede n evidenciar errores debido a
perseveracin; estos pacientes tiende n tambin a hacer
significativo lo que no tiene sentido (Luria, 1980). Lee n
logotomas como si fuesen palabras significativas. Ya que
en estos pacientes es difcil controlar la conducta a travs del lenguaje, muestran un a incapacidad para seguir
rde nes verbales, ya sean orales o escritas.
La afasia extrasilviana sensorial se asocia con dificultades en la lectura en un grado variable. Los pacientes
puede n presentar un olvido del significado de las palabras y
la comprensin de la lectura hacer se imposible. La afasia
extrasilviana sensorial usualmente se asocia con un a alexia
central de un a severidad variable. En caso de lesiones
parieto-te mporo-occipitales se espera
que el dficit sea evidente. Si la patologa es ms te

mporo-occipital, la lectura puede encontrarse mejor
conservada, y si el dao se extiende hacia el lb ulo occipital,
se espera algn grado de alexia posterior.
Hemialexia
Se han reportado algun os casos en la liter atura de seccin
del esplenio del cuerp o calloso sin dao asociado de los
lbulos occipitales. En algun os de estos casos no se han
evidenciado dificultades para leer. Otros reportes
(Gazzaniga et al., 1962) sealan dificultades para leer el
mater ial presentado al campo visual izquierdo. La habilidad
conservada para leer la informacin que se encuen tra en el
campo visual der echo repr esenta un a condici n conocida
como hemialexia. La he mialexia es muy poco frecuen te y
presenta algun as caracter sticas similares a la alexia
espacial. La he mialexia ha sido observada, no slo en
condicio nes de seccin del cuerp o calloso, sino tambin en
otras condicio nes, como en algun os casos de tumores del
cuerp o calloso.
Algunas formas especiales de alexia
La alexia ha sido reportada para la lectura Braille en
sujetos ciegos, consecuen te a lesiones occipitales bilater ales (Hamilton et al., 2000) u occpitales der echas
(Perrier et al., 1988). Se han observado paralexias en la
lectura Braille en caso de lesiones parietales der echa.
Se puede suponer que la lectura Braille en sujetos ciegos se relaciona con la actividad del lbulo occipital. La
alexia quinestsica (incapacidad para leer siguiendo las
letras con los dedos) con un a conservacin de la lectura
visual, se ha encontrado asociada con lesiones parietales
izquierdas (Ihori et al., 2002). Es inter esante notar que
la lectura quinestsica se ha utilizado como un procedimiento exitoso en la rehabilitacin de la alexia sin agrafia.
17
3
MODELOS PSICOLINGSTICOS
Y COGNOSCITIVOS DE LAS ALEXIAS
Progresivamente se hizo evidente que exista un a gran

variabilidad en las alter aciones en la lectura observadas en
los sndromes alxicos. La distincin clsica entre alexia con
agrafia, alexia parieto-te mporal (alexia central o alexia
afsica) y alexia sin agrafia, alexia, occipital (alexia posterior
o alexia agnsica), ms los dos sndromes alxicos descr
itos posteriormente (alexia frontal y alexia espacial) era
insuficiente para explicar la gran variabilidad encontradas en
los trastornos adq uiridos en la lectura. La alexia afsica
particular mente, mostraba un a gran variabilidad con
relacin a los patrones lingsticos de sus defectos
(Alajouanine et al., 1960). En consecuen cia, la alexia central
no necesariamente representa un sndrome cerebral
unificado y es posible distinguir diferentes subtipos de
alexias.
El primer artculo influye nte apar eci en 1966. Marshall
y Newcombe reportaron un paciente incapaz de leer
seudopalabras no pronun ciables, pero capaz de leer palabras
perte necientes a un a clase abierta (nombres, adjetivos,
verbos) y en un menor grado, palabras perte necientes a un
a clase cerrada (conectores gramaticales). Ade ms, este
paciente presentaba un nm ero significativo de paralexias
semnticas, morfolgicas y formales. Este trastorno fue
inicialmente denominado como alexia liter al (Hcaen,
1972), y posteriorm ente como dislexia profun da (Marshall y
Newcombe, 1973). Con la introduccin de este concepto de
dislexia profun da comenz un a nueva poca en el estudio
de los trastornos adquiridos en la lectura y la escritura. Tales
modelos han sido desarr o- llados especialmente en ingls y
parcialmente en francs, dos lenguas con sist emas de
escritura bast ante irregulares. La aplicabilidad de estos
modelos cognosciti-
vos de las alexias y las agrafias a

escritura relativamente regulares
serbocroata y el hindi, han sido
(Ardila, 1991, 1998; Lukatela y
2001, 2003).
lenguas con sistemas de

como el espaol, el
seriamente cuestionadas
Turvey, 1990; Karanth,
Figura 4
Modelo de lectura
Subsistemas utilizados en la lectura
Palabra
Identificacin de letras
Lectura fonolgica
comprensin de
la palabra
alteracin: alexia
fonolgica
Reconocimiento de la
palabra
comprensin de la
palabra
ruta lexical
alteracin: alexia
superficie
Denominacin de
letras
Este nu evo enfoque en el estudio de las alexias implic el desarr ollo de modelos para la lectura normal.
Se han propue sto varios modelos, parcial pero no totalmente coincidentes, para la lectura normal (Coltheart,
1980; Morton y Patter son, 1980; Friedman, 1988; Marcel,
1980; Lecours, 1992; Roeltgen, 1985). En general, se ha
propue sto que durante la lectura, luego de la ide ntificacin inicial de las letras, puede lograrse la lectura siguiendo dos rutas diferentes:
1. Directa (lxica). La palabra escrita se asocia con un a
forma visual en la memoria lxica. La secuen cia de
letras se parea con un a repr esentacin abstr acta de
la composici n ortogrfica de la palabra, y es posible entonces lograr el significado de la palabra es-
crita. Los sist emas logogrficos de escritura, por

ejemplo, el chino, utilizan la ruta directa, ya que no
existe un a corresponde ncia grafofonmica. En lenguas
como el ingls se encuen tra un a cantidad importante
de he ter ografa homofnica (morning
-mourning; blue-blow) y frecuen te mente es necesario
utilizar la ruta directa.
2. Indirecta (fonolgica). La palabra escrita se trasforma en
un a palabra hablada siguiendo un conjun to de reglas
grafofonmicas y el significado de la palabra se obtiene
a travs de su mediacin fonolgica, de manera similar
a como se entiende el lenguaje ha- blado (Marcel,
1980; Friedman y Albert, 1985). Esta ruta indirecta se
utiliza fuer te mente en los sistemas de escritura
grafofonmicos, que posee n reglas suficie n te m e n
te cla ras de corr espon de ncia e n tr e grafemas y
fonemas, como el espaol.
Cuando estos dos sistemas de lectura se alteran, es
posible observar diferentes patrones de errores (Greenwald, 2001; Marshall y Newcombe, 1973; Patter son, 1978;
Morton y Patter son, 1980; Shallice, y Warr ington, 1980).
Tanto la ruta directa como la ruta indirecta puede n verse
afectadas, resultando en un patrn especfico de errores
en la lectura. Ocasio nalmente, ambas rutas se encuentran alter adas. La investigacin se dirigi durante los
aos siguientes al anlisis de los errores (paralexias) observadas en pacientes alxicos y en las propiedade s de las
palabras que afectan la probabilidad de su lectura.
El objetivo final de estos enfoq ues cognitivos y
psicolingsticos ha sido ide ntificar los componentes de la
lectura normal que se encuen tran alter ados en casos de
alexias. (Friedman, 1988). Inicialm ente, la alexia pur a (o
alexia sin agrafia o alexia agnsica) per mane-
ci inm odificada y la disc usin se centr alreded or de la

alexia central (alexia con agrafia o alexia afsica). Se
distinguieron tres subtipos de trastornos en la lectura: alexia
(dislexia) fonolgica, alexia (dislexia) super ficial y alexia
(disl exia) profun da (Marshall y Newcombe, 1973).
Posteriormente se introdujo un a distincin entre alexias
(disl exias) centrales y alexias (disl exias) perifricas
(Riddoch, 1990; Shallice y Warrington, 1980). Las alexias
perifricas incluye n la lectura letra por letra (o dislexia de
deletreo, correspondiente a la alexia pur a), alexia ate
ncional, y alexia por negligencia (parcial mente
correspondiente a la alexia especial) (Ardila y Rosselli,
1994). La tabla 4 presenta un a comparacin entre los
sndromes alxicos clsicos (o sndromes basados neur
olgica mente o anat micamente) y los sndromes alxicos
con un a orientacin psicolingstica.
TABLA 4
Clasificacin comparativa de las alexias
Clasificacin neurolgica
Clasificacin psicolingstica
1. Alexias centrales:
* Alexia central
Alexia
superficial Alexia
fonolgica
* Alexia anterior
Alexia
profunda Alexia
total
2. Alexias perifricas
* Alexia pura
letra
* Alexia espacial
negligencia
* Alexia literal
Alexias (dislexias) centrales
Lectura letra por

Alexia por
Alexia atencional
En las alexias centrales el paciente puede percibir correctamente la forma escrita de la palabra, pero tiene
dificultades con su reconocimiento (identificacin), procesa miento se mntico o procesa miento fonolgico
(Shallice y Warrington, 1980). Partiendo del anlisis de

los errores en la lectura, se distinguieron tres tipos de
alexias (dislexias). Cada un o de ellos incluye un patr n
especfico de errores (paralexias). Enseguida se presenta un a clasificaci n general de los errores en la lectura
y la escritura (paralexias y paragrafias) encontrados en
pacientes con lesiones cerebrales, adapt ada de Lecours,
Pea Casanova, Diguez-Vide y Ardila (1998):
1.
Paralexias y paragrafias liter ales

a) Omisio nes
b) Adicio nes
c) Desplazamientos
d) Sustit uciones
2. Paralexias y paragrafias verbales
a) Paralexias y paragrafias formales
(relacin fonolgica)
b) Paralexias y paragrafias verbales morfmicas:
* Paralexias y paragrafias
lexicales (o derivacionales)
* Paralexias y paragrafias
morfolgicas (o flexio nales)
c) Paralexias y paragrafias verbales semnticas
(relacin semntica):
* Mismo campo semntico
* Antnimos
* Super ordinado
* Proximidad
d) Paralexias y paragrafias inconexas
E) Paralexias y paragrafias sintagmticas
3. Otros tipos de paralexias y paragrafias
a) Paralexias por negligencia:
* Omisio nes
* Sustit uciones
b) Paragrafias por negligencia
c) Paralexias en el deletreo
d) Paralexias visuales
e) Paralexias prosdicas
f) Paragrafias grafmicas
g) Paralexias y paragrafias por regularizacin
h) Paralexias y paragrafias por desco mposici n
i) Paralexias y paragrafias por agrupa miento
j) Neologismos
Alexia fonolgica. Se caracter iza por un defecto en la
habilidad para leer seud opalabras legtimas (pronun ciables) asociada con un a habilidad relativamente conservada
para leer palabras reales. Este grup o de pacientes es capaz
de leer palabras conocidas , ya que estas palabras se encuen
tran almace nadas en la memoria lxica. Las seud opalabras
no se encuen tran almace nadas en el lxico y en consecuen
cia son imposibles de leer. La lectura de seudopalabras
requiere el uso de la ruta no lxica (grafofonmica) que est
alter ada.
Se supone que entre grup o de pacientes la rut a no
lxica, es decir, la rut a fonolgica o rut a indirecta, se
encuen tra alter ada, y la lectura se basa exclusivamente en la rut a lxica (rut a directa). Se ha propue sto que
estos pacientes presentan un a incapacidad para utilizar las reglas de corr espon de ncia grafofon micas
(Beau vois y Derouesnee, 1981; Friedman, 1988; Shallice
y Warr ington, 1980), en tanto que la ruta lxica est
conservada.
Evide nte mente, la frecuen cia de las palabras desempe
a un pape l crtico en la lectura: es ms fcil leer
correctamente las palabras de alta frecuen cia que las
palabras de baja frecuen cia. Es imposible leer seud opalabras (Derouesne y Beau vois, 1985; Patter son, 1982).
Obvia mente, las seud opalabras no est n almace nadas en la
memoria lxica.
La habilidad para leer depe nde de la clase gramatical de la palabra. Patter son (1982) report que los errores en la lectura de palabras reales ocurr en en los
conectores gramaticales, en tanto que la lectura de palabras perte necientes a un a clase abierta es correcta.
Por lo tanto, la lectura se encuen tra mediada por la semntica, considerando que los conectores y los morfemas gramaticales tienen poco valor semntico. Sin
embargo, esta diferencia en la habilidad para leer palabras perte necientes a diferentes clases gramaticales no
ha sido suficie nte mente corroborada por otros autores
(Fune ll, 1983).
Frecuen te mente se observan paralexias visuales. Las
palabras reales se lee n como otras palabras que son
visualmente similares. La similitud, sin embargo, se refier e no simplemente a la forma visual, sino ms exactamente a su composici n ortogrfica: la palabra escrita
y el error paralxico tienen muchas letras en comn
(Friedman y Albert, 1985), al menos la mitad de ellas
(Shallice y Warrington, 1975), por ejemplo, tomar - matar. Friedman (1988) propuso de nominar este tipo de
error como paralexia ortogrfica en vez de paralexia visual. La alexia fonolgica se asocia con defectos en el
deletreo de las palabras (Shallice y Warrington, 1980).
La afasia y agrafia asociadas est n claramente definidas. La afasia usualmente no es muy severa y puede
corresponder a diversos tipos; puede ser fluida o no fluida (Friedman, 1988). Aun se ha reportado en casos de
patologa he misfrica der echa (Derouesne y Beavois,
1985; Patter son, 1982). Se encuen tra agrafia, pero usualmente no es grave (Friedman y Albert, 1985).
Alexia superficial. En sta las palabras regulares y las seud
opalabras legtimas son ms fciles de leer que las palabras
irregulares (Patter son et al., 1985). El sis180
te ma de lectura grafofonmica se encuen tra conservado en estos pacientes, aun que puede n presentar
errores al utilizar este sist ema de corresponde ncia grafema-fonema. Se ha supue sto que en estos pacientes
el sist ema de conversin grafema-fonema, utilizado en
las palabras regulares se encuen tra conservado, en tanto
que la lectura lxica de palabras irregulares est alterada (Coltheart et al., 1983; Deloc he et al., 1982; Kay y
Lesser, 1986; Shallice et al., 1983; Shallice y Warrington,
1980).
Se puede n observar algun os tipos especficos de
paralexias (Coltheart et al., 1983; Deloche et al., 1982;
Marcel, 1980; Shallice y Warrington, 1980). Estos pacientes
tiende n a presentar un nm ero importante de errores de
regularizacin y las palabras irregulares se lee n siguiendo
las reglas grafofonmicas est ndar.
En lenguas como el ingls la dicotoma regular versus
irregular no es simple (Shallice et al., 1983). Algun as
palabras irregulares puede n ser ms irregulares que otras, y
la regularidad es un asun to de grado. Los pacientes que
presentan alexia super ficial tienen un a mejor probabilidad
de leer palabras levemente irregulares que palabras
extremada mente irregulares. Mucho ms, la probabilidad de
leer un a palabra puede depe nder de su frecuen cia: las
palabras de alta frecuencia se lee n mejor que las palabras
regulares per o de baja frecuen cia.
Alexia profunda. Si tanto la ruta lxica (directa) como la ruta
fonolgica (indirecta) se encuen tran alter adas, slo se
encontrar n algun os residuos limitados de la capacidad de
lectura. En la alexia profun da se ha propue sto que tanto la
ruta directa como la ruta indirecta de lectura se encuen tran
alter adas (Jones, 1985) y el paciente presentar un dficit
grave en la lectura.
Durante los aos recientes se ha observado un gran

inters en la alexia profun da. Se ha propue sto que la alexia
profun da presenta varias caracter sticas distintivas:
1.
2.
3.
4.
18
2
La caracter stica ms importante de la alexia profun da es la presencia de paralexias semnticas durante la lectura en voz alta (Coltheart, 1980). Las
paralexias semnticas se refier en a errores en la lectura relacionados con el significado de la palabra
(revlver - pistola). Se han distinguido diferentes tipos de palalexias semnticas: a) el error paralxico
puede ser un sinnimo de la palabra escrita (mdico
- doctor); b) puede ser un antnimo (arriba - abajo);
c) puede te ner un a asociacin con la palabra escrita
(proximidad) (lpiz - papel), o d) puede corresponder a
un a palabra super orde nada (manzana - fruta)
(Friedman, 1988).
Estos pacientes no puede n utilizar las reglas de conversin grafema-fonema y es imposible para ellos
leer seud opalabras (Coltheart, 1980).
Sie m pr e se e n cuen tr a n par alexias vis u ales
y derivacionales (paralexias morfolgicas verbales).
La posibilidad de leer un a palabra se correlaciona
con: a) la categora gramatical: los conectores gramaticales son part icular mente difciles de leer, en tanto
que los nombres son mas fciles de leer que los adjetivos o verbos. Este patrn de lectura se observa en la
afasia de Broca (alexia anter ior) y de hecho, la alexia
profun da usualmente se asocia con afasia de Broca
(Coltheart et al., 1980; Kaplan y Goodglass, 1981), y b)
los nombres concretos se leer mejor que los nombres
abstractos y los errores ms frecuen tes se observan
en palabras abstractas.
La aplicacin de este modelo de tres alexias a otras

lenguas ha sido cuestio nada (Ardila, 1991, 1998). Este
modelo parece ajustarse apropiada mente a los sistemas
irregulares y mixtos de escritura, como es el ingls, pero no
parece evidente que puede aplicarse directamente a todos los
sistemas de escritura.
Es inter esante notar que en pacientes con lesiones
cerebrales, la habilidad para leer en diferentes sistemas de
escritura puede estar al menos parcialmente disoci a- da; es
decir, la alexia puede afectar sola mente, o principalmente,
a uno de los dos sistemas de lectura. Esto es vlido no slo
en los sistemas de escritura claramente diferentes, tales como
el sistema silbico kana y el sistema logografico kanji
(Iwata, 1984; Sasanum a y Fujim ura, 1971; Ya mador i,
1975), sino tambin par a sist e mas alfabticos de escritura
ms cercanos, como son el ruso (cirlico) y el francs (lati
no) (Luria, 1966), y aun de ntro del mismo tipo de escritura,
por ejemplo, disoci acin en la habilidad para leer ingls y
espaol (observacin personal). La lectura en diferentes
lenguas puede represen- tar tareas cognitivas diferentes, y en
consecuen cia, la organizacin cerebral del lenguaje escrito
puede ser diferente. La alexia puede depe nder del sistema
de escritura particular.
Alexias (dislexias) perifricas
En las alexias perifricas el paciente presenta dificultades
para lograr un a forma visual satisfactoria de la palabra
(Riddoch, 1990; Shallice y Warrington, 1980). Tres tipos de
defectos se han incluido de ntro de estas alexias.
Lectura letra por letra. La lectura letra por letra corresponde a la alexia pur a (o sndrome de alexia sin agrafia
o alexia agnsica). A pesar de que el sndrome de la
alexia pur a caracter izado por la lectura letra por letra
fue inicialmente descr ito por Dejerine en 1892, durante la

ltima dcada la neur opsicologa cognitiva ha contri- buido
significativamente a un a mejor comprensin de este defecto
adq uirido en la lectura (Coslett, y Saffran, 1989; Friedman y
Alexander, 1984; Kay y Hanley, 1991; 1982; Price y Hu
mphr eys, 1992).
Hay algun as caracter sticas clnicas de rutina encontradas en este grup o de pacientes. La lectura letra por
letra (lectura liter al) repr esenta quizs el segun do
rasgo ms caracter stico, el primero, obvia mente, es la
habilidad conservada para escribir. Ocasio nalmente,
sin embargo, se encuen tran errores en la lectura de
letras. La lectura es asimtrica y la parte inicial de la
palabra se lee mucho mejor que las letras finales. El
nm ero de paralexias morfolgicas (derivacionales) es
generalmente alto.
Segn Price y Hu mphr eys (1992) las principales caracter sticas de los pacientes diagnosticados como lecto- res
letra por letra son: a) su habilidad para leer palabras
utilizando presentaciones taquistosc picas breves; b) su
habilidad para reconocer la forma semntica de las palabras
que no puede n leer; c) la presencia de un efecto de super
ioridad de la palabra cuando se denominan las letras en
secuen cia; d) la presencia de un efecto de longitud de la
palabra en tareas de decisi n lxica; e) la habilidad para leer
las letras dentro de un a palabra, y f) la presencia de defectos
visuales en mater ial no alfabt ico.
Para la neuropsicologa cognoscitiva el principal foco de
inters en el sndrome de lectura letra por letra ha sido lograr
un a explicacin satisfactoria de este trastorno alxico.
Farah y Wallace (1991) resumen tres hiptesis diferentes
propue stas para explicar este sndrome.
La explicacin ms clsica de la alexia pur a es la
hiptesis de desco nexin (Geschwind, 1965). Esta hiptesis supone que la lectura consiste en asociar la infor-
macin visual en el lbulo occipital con las reas lingsticas en la corteza posterior del he misferio izquierdo (rea de Wernicke). La circunvolucin angular jugara
un pape l crtico en las asociaciones multimodal es al
relacionar los patrones visuales y sonoros de las palabras escritas. La alexia pur a resultara de un a desconexi n entre la corteza visual y la circunvolucin angular
izquierda.
Una segun da hiptesis propone que la alexia pur a
resulta de un a alter acin exte nsa en la percepcin visual
(agnosia visual) que no se encuen tra limitada a la per cep
cin de las palabras escritas (Kinsbo urne y Warrington,
1962; Luria, 1966). Los pacientes slo puede n reconocer
un a letra a la vez, y en consecuen cia, se ven forzados a leer
letra por letra. La lectura letra por letra es simplemente la
manifestacin ms evidente de un trastorno peceptua l que no
se encuen tra limitado al mater ial verbal. Levine y Calvanio
(1978) de nominaron esta alter acin como alexia
simultagnosia. Friedman y Alexander (1984) proponen que la
alexia pur a repr esenta la manifestacin comportamental de
un dficit en la velocidad de ide ntificacin visual, que no es
especfico al mater ial ortogrfico. Los pacientes con alexia
pur a tienen dificultades para parear letras, cuando las palabras deber ser clasificadas como iguales o diferentes tan
rpido como pueda n. Sin embargo, su capacidad para leer
palabras aisladas utilizando presentaciones taquis- toscopias,
se encuen tra al menos parcialmente conservada (Bub 1989;
Reuter -Lorenz y Bru nn , 1990).
Una ter cera hiptesis propone que la alexia pur a es el
resultado de un trastorno en los procesos especficos de la
lectura. La lectura requiere que las letras individuales sean
agrupada s en unidades de orde n mayor, correspondientes a
las palabras (Farah y Wallace, 1991). En los pacientes con
alexia pur a, existe un a alter acin
especfica en este sistema de forma de las palabras

(Shallice y Saffran, 1986). Warr ington y Shallice (1980)
enfatizan que los pacientes con alexia pur a presentan
un a percepcin visual adec uada de la forma de las letras, descart ando un defecto de tipo visoperceptua l. Tambin enfatizan que este gurp o de pacientes presenta un
reconocimiento mejor de palabras manuscritas que impresas. Supue stamente, el reconocimiento de palabras
manuscritas depe nde ms de la forma general de la palabra que el reconocimiento de palabras impresas (en
la escritura manu scrita los lmites son imprecisos).
Patter son y Kay (1982) proponen que el sist ema de forma de las palabras se encuen tra intacto en la alexia pur a,
pero que la entrada desde el sist ema de reconocimiento de letras se encuen tra limitado a un a sola letra a la
vez. Como consecuen cia, se observa un a lectura letra
por letra.
Alexia por negligencia. Los defectos espaciales en la lectura asociados con lesiones he misfricas der echas usualm e n te se i n clu ye n co m o parte de l s n dr o m e de
negligencia he miespacial. Benson (1979) se refier e a
las paralexias unilater ales, un a condici n en la cual el
paciente fracasa al leer un lado de la palabra u oracin.
Algun as veces el paciente puede sustit uir (confabular)
la porcin izquierda del ca mpo visual (Friedland y
Weinstein, 1977).
La alexia por negligencia (correspondiente a la alexia
espacial) usualmente se asocia con patologa he misfrica
der echa, part icular mente del lb ulo parietal (Riddoch,
1990, 1991), pero en algun os casos se encuen tra negligencia del campo visual der echo (asociada en consecuen
cia con lesiones he misfricas izquierdas). Ta mbin se ha
reportado este tipo de alexia por negligencia (Hillis y
Caramazza, 1990; Warrington, 1991).
Dentro de los enfoques cognoscitivos de las alexias,

algun os estudios se han dedicado especficamente al
anlisis de los trastornos en la lectura hallados en caso
de lesiones he misfricas der echas. La mayora son reportes de casos individuales (Behr mann et al., 1990;
Caramazza y Hillis, 1990; Ellis et al., 1987; Patter son, y
Wilso n, 1990; Youn g et al., 1991; Warrington, 1991).
Unos pocos estudios, sin embargo, han incluido
muestras exte nsas de
pacientes con lesiones
cerebrales.
Kinsbourne y Warr ington (1962) analizaron seis pacientes diestros con lesiones he misfricas der echas asociadas con alexia por negligencia. Tres de los pacientes
presentaba n he mianopsia homnima izquierda. Los
errores por negligencia se encontraron asociados con la
tendencia a remplazar las letras iniciales en las palabras.
Se ha propue sto que la negligencia se puede fraccionar en un a serie de sndromes discretos, cada uno de los
cuales se puede hallar asilada mente (Bisiach et al., 1986).
As, un paciente puede presentar un a negligencia motora severa, pero un a sensaci n y fuerza normales, y ausencia de negligencia en el dibujo o en la biseccin de
un a lnea. La negligencia en la lectura se puede hallar
sin un a negligencia generalizada. Ms an, la alexia por
neglige ncia tambin puede fraccionarse. Por ejemplo,
formas diferentes del mater ial escrito (textos, palabras,
letr as) puede n verse afectadas en for ma difer ente
(Riddoch, 1990), y aun se ha reportado un a negligencia
aislada para nm eros (Cohen y Dehae ne, 1991).
Alexia atencional. La incapacidad para leer las letras al
interior de un a palabra con un a habilidad conservada para
leer palabras, fue inicialmente descr ita hacia finales del
siglo XIX (Brissaud, 1884; Hinshelwood, 1899) y frecuen te
mente ha sido conocida como alexia liter al (Hcaen, 1972).

Shallice (1988) propuso que existe un
defecto en la ate ncin, ya que el paciente es incapaz de

enfocar la ate ncin visual en un a regin particular del
estmulo.
Shallice y Warrington reportaron en 1977 dos pacientes con tumores parietales izquierdos profun dos, en los
cuales la lectura de palabras se encontraba conservada,
pero no as la lectura de las letras que componan las
palabras. Sin embargo, poda n leer casi perfectamente
letras cuando se presentaban en forma aislada. Los autores sugirieron que su defecto resultaba de un a alter acin especfica al nivel en el cual la entrada visual es
seleccionada para su anlisis visual.
Price y Hu mphr eys (1993) estudiaron un paciente con
un infarto parietal izquierdo, asociado con un a he
mianopsia der echa, afasia nominal y alexia sin agrafia. El
paciente presentaba un defecto para lograr la fonologa a
partir de la semntica y un defecto leve para ate n- der
selectivamente los componentes de los conjun tos visuales.
El paciente era incapaz de nombrar los componentes de un
conjun to visual, aun que de nominaba cada un o de ellos
cuando estaba asilado. Warrington, Cipolotti y McNeil
(1993) analizaron un caso similar, con caracter sticas
asociadas similares y con el mismo tipo de patologa
cerebral.
CASO 6
ALEXIA SIN AGRAFA
Hombre de 67 aos, diestro, con un nivel universitario
de edu caci n, sin antecede ntes previos de enfer medad
neur olgica. Un da cuando se encontraba de cacera en
compaa de algun os amigos se sent a desca nsar y aparente mente se qued dor mido. Al despert ar sinti un
fuer te dolor de cabeza acompaado de vmito, seguido
de prdida de conocimiento. Posteriormente present

desor ientacin. El paciente not dificultades en el reconocimiento visual. Consult a un neur logo quien le
encontr un a he mianopsia homnima der echa y dificultades en la lectura. No se encontr ningn dficit
motor. Una TAC (figura C6.1) de mostr un a he morragia
occipito-parietal izquierda que se continu aba con un
he matoma subdural, sin que existiera evidencia de traumatismo. Se dren el he matoma que apar ente mente se
present como consecuen cia del sangrado de un a malformacin arter iovenosa. El paciente fue remitido entonces para un a evaluacin del lenguaje.
FIGURA C6.1
Diagrama de la lesin encontrada en la TAC

Dos semanas desp us del accidente vascular, el paciente
asiste a un examen del lenguaje y se encuen tra diestro,
alerta, colabo rador, con un lenguaje espontneo, fluido,
prosdico, formalmente correcto y con un leve olvido de
palabras en el lenguaje conversacio nal, evidenciable nicamente en la apar ici n de late ncias excesivamente largas
para la evocaci n de algunos nombres.
*
*
*
*
*
*
Pruebas aplicadas
Reconocimiento y de nominacin de colores.
Figura compleja de Rey-Osterrieth .
Reconocimiento de figuras superpue stas.
En la prue ba de Boston para el diagnstico de las afasias se
encuen tran algun os errores en la subprue ba de denominacin por confrontacin visual, particular mente en la
de nominacin de colores. Sin embargo, el paciente es
capaz de parear correctamente colores y colorear dibujos (por
ejemplo, un paisaje, la bander a nacional). A pesar de estas
discretas dificultades en la de nominacin, no puede
considerarse que el paciente presente un a evidente anomia.
La comprensin del lenguaje es adec uada, obteniendo un pu
ntaje de 33 / 36 (dentro de la norma) en la prue ba de las
fichas. Su ejecucin en la subprue ba de comprensin
auditiva de la prue ba de Boston para el diagnstico de las
afasias se encuen tra tambin de ntro de los lmites normales.
Existe un a alexia predominante mente verbal, aunque tambin parcialmente liter al. Logra leer 10 / 17 letras
y 0 / 12 slabas; sin embargo, reconoce 7 / 12 slabas. La
lectura de logotomas (seudopalabras) es imposible.
Logra leer correctamente algun as palabras bisilbicas de
muy alta frecuen cia (por ejemplo, casa). Utilizando
palabras de ms de dos slabas, logra leer n icamente la
primera slaba y ded uce el resto de la palabras,
observndose en consecuen cia un a cantidad
considerable de paralexias morfolgicas. No es capaz de
leer ningun a frase. La comprensin de rdenes escritas
es imposible. El paciente espontneamente anota: no
tengo ninguna idea de lo que
190
dice ah, pues miro letra por letra y no puedo entender nada.
Durante la lectura el paciente trata constante mente de
deletrear y seguir las palabras letra por letra. Sin embargo,
reconoce palabras deletreadas y es capaz de deletrar
correctamente palabras corrientes (tabla C6.1).
TABLA C6.1
Ejemplos de errores en la lectura
Jaca
Caballo
Dromedario
Prepotencia
Arremolinar
=
=
=
=
=
h, a, j, a
captulo
droguera
procesador
arrendamos
La escritura de letras, slabas y palabras al dictado est

notoriamente mejor conservada. Escribe al dictado
correctamente 7 / 14 palabras y 7 / 10 slabas . En la escritura de palabras se encuen tran algun as paragrafias literales. La escritura por copia es prctica mente imposible. A la
copia el paciente trata de copia letra por letra como si se
tratara de un diseo, siguiendo cada un o de los rasgos de la
letra. La escritura espontnea es fluida, r- pida, con
eventuales paragrafias liter ales, apr oximadamente un a en
cada cinco palabras (figura C6.2).
En la copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth el
paciente obtiene un pu ntaje de 17 / 36 (percentil 12) consecuen te principalmente a la confusin de los espacios y
a la superp osicin de los trazos. Esto sugiere un defecto
de tipo perceptua l ms que construccional, lo cual se
confirma con su dificultad notoria en el reconocimiento
de figuras superpue stas (figuras de tipo Poppelreuter ).
Conclusin
Lo fun damental en el paciente es su disoci acin entre
la capacidad para leer y la habilidad para escribir. Aunque existe n algun os defectos leves en la escritura, parti-
FIGURA C6.2
Escritura del paciente
(A) espontnea, (B) al dictado y (C) por copia. Arriba el modelo, debajo la copia
realizada por el paciente.
cular mente en la escritura al dictado, la escritura espontnea es casi normal, observndose slo algun as
espordicas paragrafias liter ales. La lectura, sin embargo, es prctica mente imposible para todo tipo de material: letras, slabas , logotomas, palabras y frases. Al leer,
el paciente inte nta hacer un seguimiento letra por letra, aun utilizando su dedo para seguir las letras, evide nciando un defecto grave en el seguimiento visual de
la palabra. En la lectura de palabras se encuen tra un a
cantidad considerable del paralexias verbales morfolgicas: la slaba o morfema inicial de la palabra es leda
correctamente, en tanto que las slabas o morfemas finales son imposibles de leer y con frecuen cia simplemente se ded ucen.
Llama la ate ncin igualmente la disoci acin que
existe entre la escritura espontnea y la escritura por
copia. Aun que la escritura espontnea es casi normal,
192
e n la escritura por copia se evid e ncia un defecto

visoperceptua l grave para el reconocimiento del material
verbal; el paciente copia cada rasgo de las letras como si
estuviera dibujando un diseo sin sentido, sin lograr un
reconocimiento adec uado del mater ial escrito. En otras
palabras, cuando la escritura se basa en informacin
visoperceptua l se hace imposible, a pesar de su f- cil
ejecucin espontnea.
Asociado con su alexia sin agrafia el paciente presenta
olvido leve de palabras (anomia), particular mente de
nombres de colores (anomia al color), aun que no existe un a
agnsoia al color o un a acromatopsia, lo cual se evidencia en
su capacidad para parear colores y colorear figuras. Se
reconoce igualmente cierto nivel de agnosia visual evidente
en las fallas para el reconocimiento de figuras superpue stas
y en la dificultad para la copia de la figura compleja de ReyOsterrieth .
CAPTULO VIII
Agrafia
Agrafia se puede definir como un a prdida parcial o total en la habilidad para producir lenguaje escrito, causada por algn tipo de dao cerebral. La habilidad para
escribir puede alter arse como consecuen cia de defectos
lingsticos (afasias), pero otros elementos no relacionados con el lenguaje mismo (por ejemplo, motor y espacial), tambin participan en la capacidad para escribir.
Escribir supone por lo menos: un conocimiento de los
cdigos del lenguaje (fonemas, palabras), un a habilidad
para convertir los fonemas en grafemas, un conocimiento del sistema grafmico (alfabeto), un a habilidad para
la realizacin de movimientos finos y un manejo adecuado del espacio que per mita distribuir, jun tar y separar letras. Es natural que diferentes agrafias pueda n
encontrarse en la prctica clnica.
DESARROLLO HISTRICO
En 1867, Ogle introdujo el tr mino agrafia par a referirse a los trastornos adq uiridos en la escritura, como
consecuen cia del algn da o cerebral. Exner, en 1881,
propu so la existe ncia de un centro de la escritura localizado en la bas e de la segun da circun volucin frontal, frente al rea motora de la mano. Dejerine, en
1891, descr ibi el sndrome de la alexia con agrafia.
En 1940, Gerst mann propu so que la agrafia, jun to con
la acalculia, la desor ientacin der echa-izquierda y la
agnosia digital poda n apar ecer sim ult nea mente en
[195]
LAS AFASIAS
un solo sndrome, act ualmente conocido como sndrome de

Gerst mann .
Durante el presente siglo se han realizado diferentes
intentos de clasificaci n de las agrafias. Goldst ein (1948)
distingui dos tipos principales de agrafia: apractoamn sica y afasoamn sica. Luria (1976, 1980) se refiri a cinco
grup os diferentes, tres de ellos asociados con trastornos
afsicos (agrafia sensorial, agrafia motora aferente y
agrafia motora cintica) y dos resultantes de defectos
visoespaciales. Hcaen y Albert (1978) distinguieron cuatro variedade s de agrafia: pur a, apr xica, espacial y
afsica. Reciente mente se han propue sto clasificacio nes
de tipo lingstico (Roeltgen, 1985) que incluye n las
agrafias fonolgica, lexical, y profun da. A continuacin
se presenta un a clasificaci n de las agrafias:
1. Clasificacin clsica de las agrafias.
a) Agrafias afsicas:
* Agrafia en la afasia de Broca
* Agrafia en la afasia de Wer nicke
* Agrafia en la afasia de conduccin
* Otras agrafias afsicas
b) Agrafias no afsicas:
* Agrafia motora
* Agrafia part ica
* Agrafia hipocintica
* Agrafia hipercintica
* Agrafia pur a
* Agrafia apr xica
* Agrafia espacial
c) Otros trastornos en la escritura:
* He miagrafia
* Alter aciones en la escritura de origen frontal
* Estados confusionales
* Agrafia histrica
19
6
2. Clasificacin psicolingstica de las agrafias

a) Agrafias (disgrafias) centrales:
* Agrafia fonolgica
* Agrafia lexical (super ficial)
* Agrafia profun da
b) Agrafias (disgrafias) perifricas:
* Agrafia espacial (aferente)
* Agrafia apr xica
En este captulo se examinar n inicialmente las formas
clsicas de agrafia (agrafias afsicas y agrafias no afsicas) y
posteriormente se considerar n las clasificaciones
psicolingsticas de los defectos en la escritura. Se seguir el
modelo de clasificaci n propue sto por Benson y Ardila en
1996.
MODELOS AGRFICOS CLSICOS
Agrafias afsicas
Los pacientes con afasia presentan defectos lingsticos
fun damentales que se manifiestan, tanto en su lenguaje oral expresivo, como en su escritura. La agrafia es
entonces un a consecuen cia de este defecto lingstico
y es paralela a las dificultades en el lenguaje oral.
Agrafia en la afasia de Broca. Los pacientes con afasia de
Broca muestran trastornos en su escritura claramente
correlacionadas con su defecto lingstico fun damental
(tabla 1). Su escritura es lenta, difcil, torpe, abreviada y
agramtica. Se observan paragrafias liter ales debidas a
anticipaciones o asimilaciones anter gradas (pelo-lelo),
perseveraciones o asimilaciones retrgradas (pelo-pepo), y
omisio nes de letras, particular mente en conjun tos silbicos
(libro-libo). Las letras est n pobremente forma-
das y distribuidas. La figura 1 ilustra los defectos en la

escritura en la afasia de Broca.
TABLA 1
Comparacin entre la produccin oral y escrita en la afasia de Broca
Afasia de Broca
Agrafia de Broca
Produccin escasa
Con esfuerzo
Articulacin pobre
Frases cortas
Disprosodia
Agramatismo
Simplificaciones silbicas
Produccin escasa
Con esfuerzo
Caligrafa torpe
Produccin abreviada
--Agramatismo
Pobre deletreo
El paciente, frecuen te mente he mipart ico, se ve

obligado a escribir con su mano izquierda no preferida. Esto
implica un a dificultad adicio nal. Por lo tanto, las
dificultades halladas en su escritura no slo son el resultado
del defecto lingstico (agrafia afsica), sino tam- bi n de su
torpe za par a escribi r co n su m ano no preferida.
Es corriente observar que el deletreo es inadec uado,
hay omisio nes, particular mente de elementos gramaticales, y en general, su escritura es escasa y agramtica.
Curiosamente, el agramatismo puede ser ms evidente
en su lenguaje escrito que en su lenguaje oral. Si el paciente escribe con su mano der echa (utilizando para ello
un dispositivo especial) la escritura puede mejorar, sugiriendo que en su escritura con la mano izquierda, no
slo se encuen tran presentes elementos de un a agrafia
resultante de su afasia, sino tambin de un a he miagrafia
por desco nexin inter he misfrica. En la prctica, las lesiones usualmente se extienden ms all del rea de Broca e incluyen conexiones entre la corteza y los ganglios
basal es y el rea motora primaria de la mano. En conse-
cuen cia, la agrafia en la afasia de Broca podra interpr etarse, no slo como un a agrafia afsica, sino tambin como
un a agrafia motora (no afsica), y aun un a he miagrafia
por desco nexin inter he misfrica.
Figura 1
Ejemplo de agrafia en la afasia de Broca
Agrafia en la afasia de Wernicke. El paciente con afasia

de Wer nicke presenta un trastorno en su lenguaje escrito caracter izado por un a escritura fluen te, con letras
bien formadas, pero combinadas
de manera
inapropiada. Son evidentes sus paragrafias liter ales
(adicio nes, sustit uciones y omisio nes de letras),
verbales y neologsticas , siendo su dificultad en la
escritura paralela al trastorno en su lenguaje oral (tabla
2). El uso de elementos gramaticales se encuen tra
conservado y aun puede existir un empleo excesivo de
ellos. Las oraciones puede n carecer de l mites
definidos y los sustantivos e nco ntrarse
subrepresentados. La escritura, aun que fluida, puede ser
totalmente incomprensible (jergoagrafia). La figura 2
ilustra los defectos en la escritura en la afasia de Wernicke.
En la sorder a verbal la escritura se encuen tra ter icamente conservada, exceptua ndo naturalmente, la es-
critura al dictado. El paciente puede comprender el lenguaje

escrito y su produccin verbal (hablada o es-
crita) se encuen tra poco alter ada; sin embargo, es usual

encontrar al menos algun as paragrafias liter ales.
En resumen, el defecto en la escritura asociado con
la afasia de Wernicke, es paralelo a su defecto oral. Dado
que la afasia de Wernicke es un sndrome relativamente
heterogneo, es natural esperar tambin cierta heterogeneidad en la agrafia. La tabla 2 presenta un a comparacin entre la produccin oral y escrita en la afasia de
Wernicke.
TABLA 2
Comparacin entre la produccin oral
y escrita en la afasia de Wernicke
Afasia de Wernicke
Agrafia de Wernicke
Produccin fcil
Buena articulacin
Longitud de frase normal
Prosodia normal
Ausencia de nombres
Parafasias
Produccin fcil
Letras bien formadas
Longitud de frase normal
--Ausencia de nombres
Paragrafias
FIGURA 2
Ejemplo de agrafia en la afasia de Wernicke
200
Agrafia en la afasia de conduccin. La agrafia asociada

con la afasia de conduccin constit uye un trastorno complejo, pobremente comprendido. Luria (1977a, 1980) se
refiere a ella como agrafia motora aferente. Se caracteriza por un a mejor escritura espontnea que al dictado.
Aparecen paragrafias liter ales (substit uciones, omisiones y adicio nes de letras) en secuen cias fonolgicas complejas y en palabras poco conocidas o seud opalabras. El
paciente reconoce que la palabra se encuen tra err neamente escrita, pero al tratar de corregirla aade nu evos
errores; la escritura est entonces llena de tachaduras y
autocorrecciones. El paciente manifiesta que conoce la
palabra, y aun la repite continuamente para s mismo,
pero no puede recordar como se escribe (Ardila et al.,
1989). La escritura es lenta y difcil, ya que puede existir cierta apraxia ideo motora; las letras est n pobremente
formadas, pero en general son reconocibles. Su escritura espontnea es, sin embargo, adec uada en cuanto a la
gramtica y a la seleccin de las palabras. Una dificultad adicio nal surge del hecho de que frecuen te mente
las lesiones en la afasia de conduccin se extiende n en
el lbulo parietal y el paciente presenta un a aut ntica
apr axia para la escritura (agrafia apr xica). En este ltimo caso, el paciente ser incapaz de escribir letras, y al
tratar de hacer lo, slo formar garabatos incomprensibles. Es este caso, el defecto agrfico es ms importante
que el dficit afsico. La figura 3 ilustra los defectos en
la escritura en la afasia de conduccin.
La agrafia asociada con la afasia de conduccin es
un tanto variable. En ocasio nes el dficit en la escritura
es moderado y slo se evidencia en la escritura al dictado. En otros casos el dficit puede ser tan severo que el
paciente es totalmente incapaz de escribir.
FIGURA 3
Ejemplo de agrafia en la afasia de conduccin
Otras agrafias afsicas. Los pacientes con afasias globales

presentan un defecto grave en la escritura. Su produccin es
ininteligible, limitada a algun os rasgos o letras for m ados e
n for m a per sever ativa. E n las afasias extrasilvianas mixtas
se observa tambin un defecto sobresaliente en la escritura
aun que la habilidad para copiar puede hallarse conservada,
al igual que la habilidad para repet ir. La escritura al dictado
es imposible.
En la afasia extrasilviana sensorial el paciente presenta olvido de nombres, lo que se manifiesta tambin
en su escritura; es usual entonces encontrar paragrafias
verbales en su escritura. Sin embargo, es frecuen te encontrar algn grado de agrafia en estos pacientes debido a la posible extensin de la patologa al lb ulo parietal.
En la alexia con agrafia hay un decr emento importante en la habilidad para escribir. La produccin escrita puede apar ecer como un a agrafia fluida. Los trastornos
lingsticos asociados son variables, pero puede n incluir
20
2
componentes de afasia de Wer nicke, de la afasia extrasilvia

na sensorial y muy frecuen te mente del sndrome de Gerst
mann . Ocasio nalmente se asocia con cierta agrafia apr
xica.
Agrafias no afsicas
Ade ms de las habilidades lingsticas, la escritura depe nde tambin de un complejo de habilidades motoras
y espaciales. Los defectos motores alter an la escritura
en cuanto acto motor y los defectos espaciales causan
desarr eglos en la organizacin espacial de la escritura.
Agrafias motoras. Las alter aciones motoras en la escritura
puede n apar ecer como consecuen cia de lesiones en el
sistema nervioso central que comprometa los ganglios basal
es, el cerebelo y el tracto corticoespinal, o como resultado de
lesiones que afecten los nervios perifricos y los aspect os
mecnicos de los movimientos de la mano (Benson y Cumm
ings, 1985).
Agrafia partica. Las alteracio nes de los nervios per ifricos, bien sea por un a neuropata o por atrapa miento nervioso, puede n alter ar la escritura. En part icular, el
compromiso de los nervios radial y lun ar medial afecta la
capacidad para escribir. La disfun cin de la motoneurona
inferior puede tambin afectar la musculatura de la extremidad super ior necesaria para escribir. Las lesiones que
compromete n la motoneur ona superior producen un a
rigidez espstica. El paciente con un a mano part ica tiende
a escribir letras de molde pobremente formadas con caracter
es exagerada mente grandes.
Agrafia hipocintica. La disfun cin extrapiramidal puede
manifestarse en hipocinesia, como sucede en el
parkinsonismo, o en un trastorno hipercintico como
se observa en la corea, la atet osis, las distonas, la ataxia y el

te mblor. Se han mencionado dos tipos de micrografa, en
un a de ellas la letra es siempre peque a, en tan- to que en la
otra, hay un a disminucin progresiva en su tamao. La
primera puede apar ecer en caso de lesiones corticoespinales,
en tanto que slo la segun da es caracter stica del
parkinsonismo (Benson y Cummings, 1985).
Agrafia hipercintica. Los movimientos hipercinticos de
los miembros super iores alter an la habilidad para escribir. Puede deber se a te mblores, tics, distonias y corea.
De los tres tipos principales de te mblor (parkinsoniano,
postural y cerebeloso), los dos ltimos compromete n
especialmente la habilidad para escribir. Los te mblores
posturales puede n apar ecer en toda un a serie de condiciones clnicas y se exacerba n durante el estrs. Los
movimientos coreiformes puede n producir un a inhabilidad total para escribir. La disci nesia tarda inducida por
neur olpticos frecuen te mente incluye movimientos
coreiformes de la mano y los dedos, pero no es usualmente incapacitante para escribir.
Una patologa altamente controvertida en la liter atura es el llamado espasmo del escribano. Consiste en
un a imposibilidad para escribir resultante de un a distonia. Progresivamente apar ece ms prematuramente
durante el acto de escribir y frecuen te mente se presentan en personas que dedican largos perodos de tiempo
a escribir. Aun que no se han ide ntificado cambios neuropatolgicos especficos, parecera que es un resultado
en la disfun cin de los neur otrasmisores que cambian
la actividad de los ganglios basal es (Benson y Cummings,
1985).
Agrafia pura. En 1881, Exner propuso la existe ncia de
un centro de la escritura situado en la base de la segun-
da circun volucin frontal (rea de Exner). Desde entonces ha existido gran polmica referente a la existe ncia de algun a agrafia pur a resultante de un a patologa
en el rea de Exner. Dubois, Hcaen y Marcie (1969)
reportaron seis casos de agrafia pur a, cuatro de ellos
resultantes de lesiones frontales. Se han publicado algunos otros reportes apoya ndo la existe ncia de un a agrafia
pur a. Algun os autores, sin embargo, simplemente niegan la existe ncia de un a agrafia pur a. La observacin
clnica muestra que la escritura es un a actividad ms
sensible que el lenguaje oral. Esto per mitira suponer
que eventualmente pacientes con un dao frontal menor alreded or del rea de Broca puede n manifestar dficit lingsticos mnimos, limitados al lenguaje escrito.
Agrafia aprxica. Desde tiempo atrs se ha mencionado
en la liter atura la relacin existe nte entre agrafia y
apraxia. Kleist (1923) distingui varios tipos de agrafia
apr xica: apraxia para manipular los implementos de la
escritura, apr axia para el discurso escrito, y apraxia para
formar letras correctamente; Goldst ein (1948), se refiri
a un a agrafia apractoamn sica. Hcaen y Albert (1978)
definen la agrafia apr xica como la incapacidad para formar normalmente los grafemas, con inversiones y distorsiones. El paciente puede rete ner la capacidad para
deletrear palabras y formar palabras con letras escritas
en tarjetas. Los errores en el deletreo y las iteraciones
son abun dantes. La apr axia es evidente en todas las
modalidad es: escritura espontnea, por copia y al dictado. Eventualmente el paciente logra escribir frases cortas, pero son evidentes los errores paragrficos. Algun as
veces la agrafia apr xica ha sido de nominada como
agrafia pur a. Hcaen y Albert (1978) separ an dos formas
de agrafia apr xica: en un a de ellas el paciente no presenta afasia y alexia asociadas, pero si apr axia ideo moto-
ra evidente en su mano izquierda y agrafia apr xica con

su m ano der echa. Ms frecuen te m e nte, la agrafia
apr xica se asocia con otros signos del sndrome
parietal; la alexia y ciertas dificultades en la comprensin
del lenguaje son entonces frecuen tes. Sin embargo, la
agrafia no depe nde de la afasia, sino que representan un
a incapacidad para programar los movimientos requer
idos para formas las letras y las palabras. Crary y
Heilman (1988) enfatizan que la agrafia puede
observarse
sin
apraxia ideo motora, siendo en
consecuen cia un a agrafia pur a. Por esto, la agrafia apr
xica se ha equiparado frecuen temente con la agrafia
pur a (Auerbach y Alexander, 1981).
Agrafia espacial. La agrafia espacial o visoespacial ha sido
considerada como un trastorno no afsico en la escritura,
resultante de defectos visoespacial que altera la orientacin y secuen ciaci n correcta durante la escritura
(Benson y Cummings, 1985). Se ha definido como un
trastorno en la expresin grfica debido a un defecto en la
percepcin espacial y que se asocia con lesiones en el
he misferio no dominante para el lenguaje (Hcaen y
Albert , 1978).
Segn Hcaen y Albert (1978), la agrafia espacial tiene
las siguientes caracter sticas:
1.
2.
3.
4.
Algun os grafemas se producen con un o, dos y aun

ms rasgos extras.
Los renglones durante la escritura no son horizontales, sino inclinados a ngulos variados en forma
asce nde nte o desce nde nte.
La escritura ocupa slo la parte derecha de la pgina.
Se incluye n espacios en blanco entre los grafemas,
desorganizando la palabra y destr uye ndo la unidad.
Usualmente la agrafia espacial se asocia con alexia

espacial, acalculia espacial, neglige ncia he miespacial
izquierda, apr axia construccional y dificultades
espaciales generales (tabla 3). Cerca de 75% de los
pacientes con lesiones retrorrolndicas y 50% de los
pacientes con lesiones prerrolndicas, muestran algn
grado de agrafia espacial.
La inadec uada utilizacin de los espacios durante la
escritura apar ece como un a de las caracter sticas ms
sobresalientes (el hombre camina por la calle el hom
brecamin aporlaca lle). Hay ade ms un irrespeto a los
espacios utilizados y el paciente puede escribir de manera
superpue sta a lo que previa mente haba escrito. La iter acin
de rasgos en las letras, especial mente la m y la n, y de letras
en las palabras, especial mente en los grafemas que utilizan
un a letra duplicada, rr y ll se observa ms frecuen te mente
en pacientes con lesiones prerrolndicas (carro - carrrro)
(Hcaen y Marcie, 1974). Sin embargo, tambin se encuen
tran omisio nes de rasgos y letras. Hay ade ms un a
incapacidad para mante- ner un a lnea horizontal en la
escritura y el paciente escribe siguiendo un a direccin
oblicua (figura 4). La
FIGURA 4
Ejemplo de agrafia espacial
utilizacin de mrgenes izquierdos excesivamente grandes, y su incremento progresivo, lleva a un fenmeno

de cascada en la escritura (Ardila y Rosselli, 1993). Se
encuen tra ade ms un a te nde ncia al ca mbio en el tipo
de escritura con relacin a su escritura premrbida:
los pacientes con lesiones der echas tiende n a escribir
utilizando letra de molde. Este ca mbio en la caligrafa
podra asociarse con algun a desa utomatizacin general en el acto de escribir que se manifiesta tambin en
formas de escritura automticas, como es la firma del
paciente.
La negligencia repr esenta un o de los factores responsables de las dificultades halladas en la escritura en
pacientes con lesiones retrorrolndicas der echas, en tan- to
que las iter aciones de rasgos, letras, slabas y aun palabras,
representan el defecto ms importante en caso de lesiones
prerrolndicas (Ardila y Rosselli, 1993). La negligencia se
manifiesta en la presencia del fenmenos antes mencionado
de cascada, y aun en la represen- tacin mental de las
palabras. Un paciente, por ejemplo, cuando se le dictaban
palabras y oraciones, te nda a escribir nicamente la parte
der echa de las palabras (el nio llora - o ra).
Las iteraciones podran explicarse como un a consecuen cia de algun a desa utomatizaci n motora y la tende ncia a per severar, no inhibiendo un movimiento
previo. Los pacientes con lesiones he misfricas derechas
tambin tienden a presentar iteraciones en el lenguaje
expresivo (Ardila, 1984), similar a un a tartamudez adquirida. Se ha propue sto que el fenmeno de la iteracin
durante la escritura en pacientes con lesiones he misfricas der echas puede equipararse a las diferentes formas
de perseveracin en el habla (Marcie et al., 1965).
Ardila y Rosselli (1993) proponen que la agrafia espacial se caracter iza por:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Omisio nes de rasgos y letras, pero tambin, adiciones de rasgos y letras.

Incapacidad para utilizar en un a forma correcta los
espacios para unir y separ ar las palabras.
Dificultades para conservar un a direccin horizontal durante la escritura.
Incremento progresivo de los mrgenes izquierdos
(fenmeno de cascada).
Irrespeto de los espacios y desorganizacin espacial
del mater ial escrito.
Desautomatizacin y cambios en el tipo de letra.
Apraxia construccional para el acto de escribir.
TABLA 3
Correlaciones entre diferentes dficit neurolgicos y
neuropsicolgicos encontrados en pacientes con lesiones
hemisfri- cas derechas
Defectos Negligencia Apraxia Agrafia Alexia Acalculia
campos vis espacial construc espacial espacial espacial
Hemiparesia
izquierda
Defectos
campos vis
0.00
NS
0.07
NS
0.14
NS
0.28
NS
0.07
NS
0.00
NS
0.14
NS
0.20
NS
0.11
NS
0.28
NS
0.33
NS
0.27
NS
0.36
p<.05
0.55
p<.005
0.39
p<.05
0.49
p<.01
0.49
p<.01
0.22
NS
0.60
p<.002
0.37
p<.05
Negligencia
hemiespacial
Apraxia
construccional
Agrafia
espacial
Alexia
espacial
Fuente: Ardila y Roselli (1993).
0.58
p<.002
Los defectos en la escritura en pacientes con lesiones der echas seran el resultado de:
1.
2.
3.
4.
Negligencia he miespacial izquierda, que se manifiesta en el aumento e inconsistencia de los mrgenes izquierdos.
Defectos construccionales en la escritura, que se
manifiestan en desa utomatizacin y cambios en el
tipo de letra, as como agrupa miento de los elementos de la escritura.
Defectos espaciales generales, que se manifiestan
en la incapacidad para utilizar correctamente los espacios entre las palabras, dificultades para conservar un a lnea horizontal durante la escritura y
desorganizacin del mater ial escrito.
Algun a desa utomatizacin motora y te nde ncia a la
perseveracin.
A pesar de que los errores en pacientes con lesiones

prerrolndicas y retrorrolndicas son similares, en caso
de lesiones prerrolndicas los errores iter ativos (adiciones de rasgos y de letras) repr esentan el tipo de defecto
ms importante en la escritura. En tanto que en caso de
lesiones retrorrolndicas, el agrupa miento de elementos y las omisio nes de letras repr esentan los dos tipos
de errores ms frecuen te mente observados. En el prim er caso, las alter acio n es so n m s de tipo motor
perseverativo, en tanto que en el segun do, los errores
en la escritura son ms un a consecuen cia de los defectos espaciales y visoco nstruccionales.
Otras alteraciones en la escritura
Hemiagrafia. Los pacientes que presentan secciones del
cuerp o calloso escriben en un a forma normal con su
mano der echa, pero fracasa n totalmente cuando tratan
211
de escribir con su mano izquierda. Se ha propue sto entonces que el he misferio izquierdo controla las actividades
necesaria para escribir y la escritura con la mano izquierda en
sujetos diestros se logra utilizando las fibras comisurales
del cuerp o calloso (Geschwind, 1965). Este tipo de alter
acin en la escritura ha sido de nominado co mo he
miagrafia, agrafia por desco nexi n o agrafia unilater al
(Lebru n, 1987).
Alteraciones en la escritura de origen frontal. Aun que poco
se ha enfatizado en la liter atura, los pacientes con lesiones prefrontales puede n presentar un a dificultad evide nte en la escritura. Estos pacientes, sin embargo,
presentan un a habilidad conservada para leer.
No se trata de un defecto primario en la escritura. Si se
les insiste continuamente, eventualmente logran escribir.
Frecuen te mente presentan ade ms un defecto en el
lenguaje oral (afasia extrasilviana motora), caracter i- zado
por un a disminucin en el lenguaje espontneo, con buen a
repet ici n y comprensin. Este dficit se manifiesta tambin
en el sistema de lectoescritura. La agrafia de origen frontal
podra de nominarse como agrafia disejecutiva.
Para este grup o de pacientes leer (reconocimiento)
es notoriamente super ior a escribir (produccin). Muchas veces es necesario esti mular en forma continu a al
paciente para que escriba un a frase y aun un a palabra.
Al igual que en el lenguaje oral, la produccin escrita
es escasa y frecuen te mente el paciente no ter mina lo
que inte nta escribir. La copia puede ser super ior a la
escritura espontnea. La perseveracin se manifiesta
en la escritura como en cualquier otro acto motor, y
puede incluir palabras, letras o rasgos de letras. Las letras o rasgos repet idos en un a palabra puede n esti mular la per severacin en el paciente, que no slo se
observa en dao frontal focal, sino tambin en las demencias, particular mente en la enfer medad de Pick,
asociada con un a patologa compromiso sobresaliente de los
lb ulos frontales.
Estados confusionales. Chedru y Geschwind (1972) observaron que los pacientes en estados confusionales resultantes
de diversas etiologas poda n hablar, comprender y repetir,
nombrar y leer, pero no poda n expresar sus ideas por
escrito. La escritura era lenta, torpe y con un significado
vago. Los autores enfatizan la sensibilidad de la produccin
escrita ante cualquier alteracin de la funcin cerebral
difusa.
Agrafia histrica. Con un a frecuen cia alta las parlisis
histricas compromete n el he micuerp o izquierdo y, en
consecuen cia, no es usual reportar agrafia histrica. La
agrafia his tr ic a puede resultar de un a rea cci n
conversiva o de un te mblor histrico de la mano (Benson
y Cumm ings, 1985), pero muy probabl emente muchos
de los casos de agrafia histrica reportados en la liter atura clsica sufran de un a distonia focal idioptica (calambre o espasmo del escribano). En la parlisis histr ica
los reflejos son normales y hay slo cambios moderados en el tono muscular. Algun as veces la sensibilidad
se encuen tra tambin afectada.
Ardila (1989) report un caso bastante inusual en
un a paciente con un a personalidad histrica, quien haba entrenado la habilidad extravagante de escribir hacia atrs (desde la ltima hacia la primera letra) y poda
fir mar con ambas manos en cualquier direccin. La paciente presentaba ade ms un a historia de dificultades
en la adq uisici n de la lectura y zurder a contrariada.
21
2
MODELOS PSICOLINGSTICOS DE LAS AGRAFIAS

Durante los ltimos aos ha existido un gran inters en el
desarr ollo de modelos psicolingsticos de las agrafias
(Roeltgen, 1993). Se han correlacionado diferentes niveles
de procesamiento del lenguaje (fonolgico, lexical,
semntico) con alter aciones particulares en el lenguaje
escrito.
En estos modelos es usual separar dos grup os principales de agrafias (disgrafias): centrales y perifricas (Ellis,
1988) similar a la distincin establecida entre alexias
centrales y per ifricas (Shallice y Warr ington, 1980). La
tabla 4 presenta un a comparacin entre los sndromes
alxicos clsicos (neurolgicos o anatmicos) y los sndromes agrficos segn la clasificaci n psicolingstica.
TABLA 4
Clasificacin comparativa de las agrafias
Clasificacin neurolgica
Clasificacin psicolingstica
Agrafias afsicas:
Agrafias centrales:
Se clasifican segn el defecto
Agrafia lexical
(superficial) lingstico bsico asociado
con la agrafia.
Agrafia en la afasia
Broca (agrafia no fluente)
Agrafia en la afasia de Wernicke
(agrafia fluente) etc.
Agrafias no afsicas:
perifricas: Agrafia motora
Agrafia espacial
Agrafia aprxica
Agrafia fonolgica
Agrafia profunda
Agrafias
Agrafia espacial (aferente)
Agrafia aprxica
Agrafias (disgrafias) centrales

Las agrafias centrales afectan un o o ms de los procesos
implicados en el deletreo de palabras familiares y no
familiares (y seud opalabras). Una agrafia central afecta-
r entonces el deletreo en todas sus formas de produccin:

escritura a mano, a mquina, deletreo oral, deletreo secuen
ciando las letras escritas en tarjetas, etc. Se distinguen tres
tipos de agrafias centrales: agrafia fonolgica, agrafia
lexical (super ficial) y agrafia profun da.
Agrafia fonolgica. En este trastorno el paciente conserva
su habilidad para escribir palabras familiares, tanto regulares
como irregulares, pero es incapaz de deletrear seud
opalabras. Aun en las palabras legtim as de baja frecuen cia
que contienen formas inusuales de deletreo, se observa un a
buen a ejecucin. En contraste con la habilidad conservada
para escribir palabras regulares e irregulares, se encuen tra
un a incapacidad sorprendente para escribir seud opalabr as
legtim as al dictado (Bub y Kerte sz, 1982; Baxter y
Warrington, 1985). Los errores en el deletreo observados en
este grup o de pacientes generalmente no son de tipo
fonolgico, sino por similitud visual (Roeltgen, 1983;
Shallice, 1981).
Roeltgen (1985) relacio na la agrafia fonolgica con
lesiones de la circunvolucin supramarginal y la regin
insular adyace nte. Alexander, Fried man, Loverso y Fischer
(1992), bas ndose en sus propios casos y los casos
previamente reportados en la liter atura, concluyeron que la
agrafia fonolgica puede apar ecer como consecuen cia de
lesiones en un a extensa regin per isilvi ana, que part icipa
en el procesamiento fonolgico central.
Agrafia lexical (superficial). Se ha propue sto que al menos
en algun as lenguas como el ingls, hay dos sistemas
posibles para el deletreo de las palabras: un o lexical y otro
fonolgico (Beauvois y Drouesn, 1981; Hart field y Patter
son, 1983; Roeltgen, 1985; Roeltgen et al., 1983; Shallice,
1981). El sistema lexical es necesario para el deletreo de
palabras irregulares, esas palabras que no
se puede n deletrear utilizando nicamente el sistema

directo grafofonmico; por ejemplo, knight, y palabras
ambiguas (palabras con sonidos que puede n ser repr esentados por diferentes letras o conjun tos de letras),
necesit ndose entonces utilizar la imagen visual de la
palabra (Roeltgen, 1985). Sin embargo, el sistema lexical
ta m bi n puede u tilizarse par a deletr ear palabr as
ortogrfica mente regulares, que tambin podran escribirse recurriendo al sistema fonografmico. El trastorno en el sistema lexical ha sido denominado como agrafia
lexical o agrafia de super ficie (super ficial). Este trastorno se caracter iza por dificultades para el deletreo de palabras irregulares y ambiguas, con un a preservacin del
deletreo de palabras regulares.
En la agrafia lexical el paciente no puede deletrear
palabras irregulares, pero la habilidad para deletrear palabras
regulares y seud opalabras legtim as se encuentra
conservada. La habilidad para escribir decr ece al aumentar
la ambigedad ortogrfica. Al igual que en la alexia de super
ficie, la frecuen cia de la palabra juega un pape l decisivo,
sugiriendo que la vulnerabilidad de las unidades ortogrficas
depe nde de la historia previa de lectura del sujeto (Bub et
al., 1985).
Generalmente estos pacientes tiende n a presentar
un a regularizacin en la escritura: las palabras se escriben en forma tal que parecen fonolgica mente correctas,
a pesar de que su ortografa sea incorrecta. Estos errores
supondran un a sobreut ilizaci n del sistema fonografmico, asociada con un a dis minucin en la habilidad para
utilizar la forma visual de las palabras. Bub y Chertkow
(1988), sin embargo, han enfatizado que la agrafia lexical
presenta cierta variabilidad en la seleccin de la correspondencia ortogrfica.
En lenguas con un a alta homografa heterofnica,
como el francs, se espera que este defecto sea impor-
tante. En el espaol, con cierta heterografa homofnica

(hasta-asta), pero sin homografa heterofnica, este defecto
se de nomina simplemente como disortografa.
Se ha propue sto que este defecto particular en la
escritura apar ece en caso de lesiones en la circun volucin angular y el lb ulo parieto-occipital (Roeltgen,
1993). Sin embargo, Rapcsak , Arthur y Rubens (1988)
reportaron un caso de agrafia lexical con un a lesin focal
en la circun volucin precentral izquierda. Es inter esante notar que los defectos ortogrficos en espaol se asocian no slo con la afasia de Wer nicke, sino tambin
con patologa he misfrica der echa (Ardila et al., 1996).
Se ha propue sto que en espaol el uso de la ortografa
se asocie significativa m e nte co n la habilidad par a
visualizar la forma escrita de las palabras.
Agrafia profunda. La agrafia profun da se refier e a un trastorno en la escritura caracter izado por: a) incapacidad para
deletrear seud opalabras y palabras fun cionales, b) mejor
deletreo de palabras altamente imaginables que de palabras
de baja imaginabilidad y c) paragrafias semnticas (Bub y
Kerte sz, 1982). Se ha asociado con agrafia fonolgica y en
consecuen cia, estos pacientes presentan lesiones en la circun
volucin supramarginal y la nsula, pero sus lesiones son
significativamente ms exte nsas; se espera, sin embargo, que
la circun volucin angular se encuen tre preservada.
Agrafias (disgrafias) perifricas
Las agrafias perifricas afectan un a sola modalidad de
produccin de la escritura. Generalmente se ha reportado un
buen deletreo oral asociado con un a dificultad para la
escritura (Baxner y Warrington, 1986; Papagno, 1992), aun
que ocasio nalmente se ha encontrado el patr n opue sto
(Kinsbourne y Warrington, 1965). Se han
distinguido diferentes tipos de agrafias perifricas. De hecho,

las agrafias per ifricas corresponden a las agrafias no
afsicas.
Agrafia espacial (aferente). Generalmente est asociada
con lesiones he misfricas der echas y ha sido relativamente bien analizada en la liter atura (Ardila y Rosselli,
1993; Ellis et al., 1987; Hcaen et al., 1963;). Lebru n
(1976) propuso de nominar esta forma de agrafia como
agrafia aferente.
Anteriormente se presentaron ya las caracter sticas
principales de la agrafia espacial (o aferente).
Agrafia aprxica. En la agrafia apr xica el principal defecto del paciente se sita al nivel de la implementacin de los procesos motores perifricos, los patrones
motores grficos (Ellis, 1982). La escritura es correcta
desde el pu nto de vista del deletreo, aun que las letras
puede n est ar ser i a m e n te de for m adas (Baxter y
Warrington, 1986; Papagno, 1992; Roeltgen y Heilman,
1983). Generalmente la copia es casi normal. El diagnstico de agrafia apr xica supone un a alter acin en la
escritura en ausencia de trastornos en el deletreo, la
lectura u otros problemas generales en el lenguaje, y
debe ocurrir en ausencia de dificultades prxicas o
visoespaciales significativas (Baxter y Warrington, 1986).
Papagno (1992) descr ibi un caso bastante ilustrativo de agrafia apr xica. El paciente presentaba un a lesin
isqu mica parietal izquierda. Su habilidad para el deletreo
estaba adec uada mente conservada, no mostraba defectos
en su lenguaje oral o en otras habilidades cognoscitivas,
exceptua ndo el defecto en su escritura. Tanto en su escritura
espontnea como en la de nominacin escrita y la escritura
al dictado, el paciente presentaba duplicaciones de letras y
rasgos y errores por
omisio nes. Se observaron tambin sustit uciones de letras.

La copia y la trascripcin de mayscula a minscula estaba
n tambin alter adas. La apr axia par a la escritura no se
asociaba con otras formas de apr axia.
CASO 7
AGRAFA PROGRESIVA
El caso que se presenta a continuacin fue reportado
por Ardila, Matute e Inozemtseva (2003).
Mujer diestra de 55 aos, hablante nativa del espaol, con
nivel universitario de edu caci n. Dos aos antes de la
primera evaluacin, la paciente not dificultades para escribir
las palabras y utilizar correctamente la ortografa. En su
trabajo te na que manejar un presupue sto por lo que tambin
not errores en la realizacin de clculos aritmticos. Ade
ms, empez a presentar dificultades para encontrar
palabras. Debido a estas dificultades, tuvo que dejar su
trabajo. Segn su familia, sus problemas se hicieron
particular mente evidentes aproximadamente un ao y
medio antes de la primera evaluacin. En este momento,
consulto a un neur logo. El examen neur olgico fue
normal. Una resonancia magntica mostr un a atrofia
parieto-te mporal izquierda. La paciente fue enviada a un
examen de lenguaje.
Primera evaluacin. Durante la primera evaluacin la
paciente se encontraba orientada y presentaba un lenguaje espontneo normal, exceptua ndo algun as ocasion ales par afasias se m n tic as y circun lo q uios .
La articulacin, velocidad y volumen del habla eran
normales. La tabla C7.1 resume los resultados de su

prime-
ra evaluacin. Su pu ntaje total en el neur opsi fue 91,

levemente anormal para su edad y nivel edu cacio nal.
En la escala de inteligencia Wechsler para adultos se
encontr que en sus pu ntajes en las subprue bas de aritm tica y vocab ulario se hallaba n dos desviacio nes
est ndar por debajo del pu ntaje esperado; en el resto de
las subprue bas, los pu ntajes se encontraban en los lmites esperados. Sus pu ntajes en un a prue ba de denominacin en espaol que inclua 80 te ms tuvo 42 (anormal).
La escritura de la paciente se evalu utilizando tres
tipos de tareas: a) escritura espontnea: reportar su historia por escrito; b) copiar un a historia de 44 palabras y
c) dictado de un texto (28 palabras), ocho palabras
y 10 seud opalabras. La caligrafa de la paciente
fue buen a y la distribucin especial del texto
escrito, apropiada. Para reportar su historia la
paciente utiliz 130 palabras. Se encontraron
20 correcciones. Los errores ortogrficos
fueron abun dantes (cercanas - sercanas). Se
observaron omisio nes y adicio nes de letras
(ortografa - hortogafia), al igual que errores no
homfonos (mquina - mgina). No se
observaron errores en la lectura de un texto y
su nivel de comprensin fue apropiado.
Las habilidades aritmticas fueron anormales. Se notaron
errores en las operaciones tanto escritas como orales. La
lectura de nm eros fue correcta. Las escritura de dgitos
fue correcta, pero la escritura de nm eros con dos dgitos fue
anormal (45-25). Su pu ntaje en la prue ba WRAT fue 7 / 40,
considerado como francamente anormal. La
paciente
confun di los signos aritmticos y fue incapaz de utilizar
fracciones.
Durante los dos aos siguientes la paciente estuvo
participando en un programa de reha bilitacin. La paciente
contino conduciendo su carro sin ningun a dificultad
topogrfica o espacial evidente. Dos aos ms tarde regres

para un a segun da evaluacin del lenguaje.
TABLA C7.1
Resultados obtenidos en la primera y segunda evaluacin
Prueba
Primera evaluacin Segunda

evaluacin Junio 1999
2001
Julio
1. Neuropsi: puntaje total
91/130
80/130
2. WAIS:
Informacin
Comprensin
Aritmtica
Similitudes
Dgitos
Vocabulario
Digito-smbolo
Figuras incompletas
Diseos con cubos
Historietas
Ensamblaje de figuras
CI verbal
CI manipulativo
CI total
9
12
4
7
8
4
8
9
9
9
8
86
103
93
5
4
3
6
4
1
4
2
4
6
5
65
74
67
3. Escala de memoria de Wechsler

Memoria lgica
11/45
Aprendizaje asociativo
17/30
Reproduccin visual
14/14
4/45
6/30
5/14
4. Prueba de clasificacin de tarjetas de Wisconsin

Categoras
6
Nmero total de errores
83
Errores perseverativos
22
0
98
25
5. Prueba de denominacin
42/80
32/80
7/40
7/40
6. WRAT
7. Praxis ideomotora
Mano derecha
Mano izquierda
Oral
2/11
3/11
1/4
8. Reconocimiento
derecha-izquierda
Correcto
2/10
9. Dedos:
Denominar
Sealar
Anormal
Anormal
2/5
3/5
221
Segunda evaluacin. La tabla C7.1 ade ms presenta

en forma comparativa los resultados de la primera y la
segun da evaluacin. Se observa un decr emento importante en la mayora de las prue bas. El pu ntaje total en el
neur opsi fue 79 / 130 (severamente anormal). Casi todas
las subprue bas de la escala de inteligencia de Wechsler
para adultos se encontraron dos desviaciones est ndar
por debajo de lo esperado. Su pu ntaje en la subprue ba
de vocab ulario se situ tres desviaciones est ndar por
debajo de lo esperado. Todos los pu ntajes en la escala
de memoria de Wechsler disminuyeron con relacin a
la primera evaluacin. Su pu ntaje en la prue ba de de
nominacin disminuy en 10 pu ntos.
Durante la escritura espontnea (describir su condicin)
pud o reportar en voz alta lo que supue stamente
Figura C7.1
Escritura espontnea durante la primera (A) y segunda (B) evaluacin.
A
Descripcin escrita de su condicin.
iba a escribir, pero ningun a palabra fue reconocible. Las

letras estuvieron bien formadas, pero su caligrafa haba cambiado notoriamente con relacin al primer examen (figura C7.1). No se encontr ningun a relaci n entre
la longitud de su lenguaje oral y la longitud de su escritura. La escritura al dictado se evalu exactamente igual
que en el primer examen, te niendo caracter sticas similares. Aun que la paciente pud o repet ir lo que iba a escribi r, slo haba un a relaci n db il e ntr e lo que
supue stamente iba a escribir y lo que escriba. Por ejemplo, la primera frase era la maana era fra y la paciente
escribi la einc el fiea. La escritura a la copia, sin embargo, fue casi perfecta.
Una nu eva resonancia magntica mostr que la atrofia
cerebral se haba exte ndido significativamente y ya no se
encontraba tan claramente limitada al rea perieto- te mporal
izquierda (figura C7.2).
Conclusin
El deter ioro cognoscitivo en la paciente comenz con
dificultades con el uso de la ortografa y errores en la
realizacin de operaciones aritmticas. Ta mbin se observaban algun as dificultades para encontrar palabras. Al
momento de la primera evaluacin, sus habilidades
aritmticas eran francamente anormales. La fluidez verbal y
el conocimiento lexical se encontraban decr emen- tados. Sin
e mbargo, las dificultades en la escritura estaban casi
completamente limitadas al uso de la ortografa en la
escritura espontnea.
Dos aos ms tarde, es decir, aproximada mente cuatro aos desp us de iniciarse su sintomatologa, la paciente presentaba un deter ioro cognoscitivo importante.
Sus habilidades especialmente verbales, pero tambin
no verbales, haban dis minuido. Sus habilidades de
memoria correspondan a un rango patolgico. En este
22
2
FIGURA C7.2
Primera (arriba) y segunda (abajo) resonancia magntica
momento la paciente claramente cumpla los criter ios

diagnsticos de de mencia. Sin embargo, continu aba
manejando y ye ndo sola a diferentes lugares sin ninguna dificultad apar ente. Poda copiar figuras y letras sin
ningun a dificultad. En consecuen cia, aun que tc nicam e n te de m e n ciada, n o exis ta a n un deter io ro
cognoscitivo generalizado, sino un trastorno multifocal.
Sus habilidades de clculo disminuyeron entre la primera
y la segun da evaluacin, aun que de hecho, en la primera
evaluacin estas habilidades ya se encontraban seriamente
afectadas. Su habilidad para encontrar palabras tambin
disminuy entre la primera y la segun da evaluacin. La
anomia fue evidente durante el
primer examen y an ms grave durante el segun do examen.

Durante el segun do examen tambin se encontraron
dificultades en la formacin de conceptos, apraxia ideo
motora, desor ientacin der echa-izquierda y agnosia digital.
Durante la segun da evaluacin se encontraron varias disoci aciones que son inter esantes: a) disoci acin
entre su habilidad para leer y para escribir, b) disoci acin
entre su escritura por copia y su escritura al dictado, c)
disoci acin entre su habilidad para leer palabras y seudopalabras, d) disoci acin entre su capacidad para repetir y para escribir y e) disoci acin entre sus habilidades
verbales y espaciales. En tanto que durante la segun da
evaluaci n la pacie nte pr ese n taba los principales
sndromes asociados con lesiones cerebrales izquierdas,
tales como afasia, alexia, agrafia, acalculia y apr axia
ideo motora, no se encontraron los sndromes generalmente presentes en patologas cerebrales der echas,
como trastornos espaciales generales, prosopagnosia, y
agnosia topogrfica. Sin embargo, si se observ algn
decr emento en sus habilidades visoco nstruccionales entre la primera y la segun da evaluacin. Su pu ntaje en la
subprue ba de diseos con cubos decr ement en ms de
un a desviacin est ndar y su pu ntaje en la subprue ba de
ensamblaje de figuras, en un a desviacin est ndar. Esta
observacin apoyar a la hiptesis de que en casos de
sndromes cognitivos progresivos, la disfuncin cerebral
se extiende desde un foco especfico a las reas circundantes, finalm ente comprometiendo todo el cerebro y
resultando en un deter ioro cognoscitivo generalizado. Se
podra suponer que en un futuro la atrofia cerebral continuar extendindose y el deter ioro cognoscitivo se har
an ms severo, aun que se esperara que algun as habilidades no verbales ser n las ltimas en deter iorarse.
CAPTULO IX
Trastornos asociados
Los pacientes afsicos puede n presentar toda un a serie de

trastornos asociados, tales como he miparesia, defectos
sensoriales, apr axia, agnosia y acalculia. Depe ndiendo de
la exte nsin de la lesin, estos trastornos puede n ser graves
o simplemente estar ausentes.
HEMIPARESIA
La afasia de Broca se asocia usualmente con un defecto
motor en el he micuerp o der echo. La severidad del defecto motor puede ser variable, depe ndiendo de la exte nsin de la lesin. Algun as veces es mnimo, otras
extremada mente severo. La he miparesia afecta ms la
mano y la cara que la pier na. Es tambin ms distal que
proximal. Por tratarse de un a lesin de la motoneur ona
super ior, se trata de un a he miparesia espstica.
En la afasia de conduccin es frecuen te encontrar
un a he miparesia inicial que tiende a desapar ecer o al
menos a disminuir en su gravedad. En la afasia extrasilviana motora tipo II (afasia del rea motora suplementaria) se e ncuen tr a usual m e n te un a he mipar esia
evidente en el miembro inferior der echo, con dificultades para la marcha.
Los pacientes con afasias de Wer nicke y extrasilviana
sensoriales no suelen presentar defectos motores, pero ocasio
nalmente se encuen tra un defecto motor leve al inicio de la
afasia. Los pacientes con afasia extrasilviana motora tipo I
no presentan generalmente he miparesia der echa, aun que
puede n te ner frecuen te mente
[225]
LAS AFASIAS
defectos en el control de sus movimientos oculares y fallas

en la exploracin visual.
DEFECTOS SENSORIALES
Defectos somatosensoriales
La afasia se puede acompaar de defectos somatosensoriales. Estos defectos son ms evidentes en la afasia de
conduccin, pero puede n tambin encontrarse en forma
menor en la afasia de Broca y la afasia de Wernicke, dependiendo de la extensin de la lesin. En la afasia de
conduccin no es inusual hallar hipoestesia, dificultades en la
discriminacin de dos pu ntos y extincin tctil.
Defectos en el campo visual
Un defecto en los campos visuales supone un a lesin
posterior. Una he mianopsia homnima der echa es casi
invariable en los casos de alexia sin agrafia. Pero en la afasia
de Wer nicke en ocasio nes se encuen tra un a cuadrantanopsia super ior der echa y en los casos de afasias
parietales, un a cuadrantanopsia inferior der echa. En los
casos de afasias extrasilvianas sensoriales en ocasio nes se
encuen tran defectos en los ca mpos visuales, que usualmente
no conforman un a he mianopsia. La presencia de defectos
en los campos visuales en caso de lesiones parietales y te m
porales im plica un a exte nsin profun da o posterior de la
patologa. Los defectos en los campos visuales suponen un
compromiso de la radia- cin ptica o del rea visual
primaria.
APRAXIA
La apr axia puede definirse como un trastorno en la ejecucin de movimientos apr endidos en respue sta a un
estmulo que normalmente dese ncad ena el movimien22
6
to, sujeto a la condici n de que los sistemas aferentes y

eferentes requer idos se encuen tren intactos y en ausencia de trastornos ate ncionales o falta de cooperacin
(Geschwind y Damasio, 1985). El pu nto crucial se refiere al hecho de que el paciente posee las potencialidad es
para la ejecucin apropiada del movimiento, y de hecho lo logra en diversas circunstancias, pero fracasa cuando el acto debe ejecutarse en respue sta a la orde n del
examinador (De Renzi, 1989). La apr axia supone entonces ausencia de dificultades motrices tales como parlisis, ataxia y coreoat etosis ( H ca e n, 1977), dficit
perceptua les, alter aciones graves en la comprensin y
deter ioro mental severo. Esto no excluye que los pacientes apr xicos pueda n te ner trastornos motores, lingsticos y / o perceptua les adicio nales, pero no lo
suficientes para explicar la apr axia. En este captulo se
presenta un a clasificaci n general de las apr axias. Tal
clasificacin inte nta integrar los diferentes subtipos
sealados, te niendo en cuen ta el segmento corporal
comprometido (extremidades , cara o tronco), si se
presenta en forma unilater al o bilat eral, y finalm ente,
si se trata de un a apr axia resultante de trastornos en la
realizacin del movimiento (apraxias motoras) o se trata
de trastornos de
naturaleza espacial (apraxias
espaciales).
La apraxia se asocia frecuen te mente con afasia, ciertas
formas de apr axia se asocian ms frecuen te mente con
ciertos tipos de afasias. En general, se considera que cerca de
40% de los pacientes afsicos presentan un a apr axia ideo
motora. Ms an , algun as formas de afasia han sido interpr
etadas como apr axias segmentarias. Se puede n sealar
algun as reglas generales:
1.
La afasia de conduccin en un porcentaje alto de

casos se asocia con un a apraxia ideo motora. Aun se
ha propue sto que la afasia de conduccin podra in-
terpr etarse como un a apr axia ideo motora segmentaria. En la afasia de Wer nicke, la presencia de
apr axia ideo motora supone un a exte nsin de la lesin al lbulo parietal.
2.
Los pacientes con afasia de Broca puede n presentar un

a apraxia simptica (apraxia en la mano izquierda),
ade ms de paresia en su mano der echa; es decir, dos
trastornos motores diferentes, paresia en la der echa y
apr axia en la izquierda.
A continuacin se presenta la clasificaci n de las
apr axias:
1. Apraxias motoras:
a) Apraxias de las extremidades :
* Bilater ales
* Ideomotora
* De las extremidades super iores
* De la marcha
* Ideacional
* Unilater ales
* Quintica
* Simptica
* Callosa
b) Apraxia de la cara:
* Bucofacial (oral)
* Ocular
c) Apraxias axiales:
* Troncopedal
d) Apraxias del lenguaje:
* Del habla
* Verbal
2. Apraxias especiales:
a) Construccional
b) Del vestirse
Existe n dos formas de apr axia que alter an la produccin del lenguaje, un a frontal quintica (usualmente
referida como apraxia del habla) asociada con la afasia de
Broca, y otra parietal ideo motora (frecuen te mente de
nominada como apr axia verbal) asociada con la afasia de
conduccin. Luria (1977), por ejemplo, propuso dos tipos de
afasias motrices ( motora eferente y motora aferente)
correspondientes a las dos formas de apr axia: frontalquintica y parietal-ideo motora. Supu so que el defecto
subyac ente, tanto a la afasia de Broca (afasia motora
quintica o eferente), como a la afasia de conduccin
(afasia motora quinestsica o aferente) era un defecto de tipo
apr xico. Aqu de nominaremos a la forma frontal quintica
como apr axia del habla y a la forma parietal ideo motora
como apraxia verbal.
Apraxia del lenguaje
Apraxia del habla. La apr axia del habla repr esenta un
trastorno causado por un a alter acin en la planeacin o
programacin de los movimientos secuen ciales utilizados
en la produccin del lenguaje. Se considera, jun to con el
agramatismo, como un o de los dos elementos que subyac en
a la afasia de Broca. Se observan distorsiones en los
fonemas (desviacio nes fonticas), omisio- n es y substit ucio
n es de so nidos. La veloci dad de produccin est
disminuida. El lenguaje se produce con esfuerzo (Rosenbek
et al., 1984). Los errores en la produccin son
inconsistentes y el lenguaje automtico es super ior. Se puede
asociar o no con apr axia oral (bucofacial) y / o disartr ia.
Dronkers (1996) estudi un grup o de pacientes con defectos
en la planeacin de los movi-
mientos articulatorios del habla (apraxia del habla) y otros

pacientes sin tales defectos. En todos los primeros pacientes
y en ningun o de los segun dos se encontraba un a lesin que
inclua la nsula anterior. En consecuencia, se puede
considerar a la nsula anterior como la estructura crtica en la
planeacin y organizacin de los movimientos del habla, y su
lesin es responsable de la apr axia del habla.
Apraxia verbal. El tr mino apraxia verbal ha sido un tanto
confuso, ya que se ha empleado en formas diferentes.
Buckingham (1991) seala dos formas diferentes de apr
axia verbal: prerrolndica y retrorrolndica. Los errores
fonticos son diferentes en las dos formas. La primera es
comn de nominarla como apr axia del habla. Algun as
observaciones clnicas y experimentales apo- yan esta
distincin. La apr axia del habla (frontal) repr e- senta un a
apr axia quintica y se asocia con afasia de Broca, en tanto
que la forma posrrolndica se asocia con la afasia de
conduccin. Incluso se ha propue sto que la apr axia verbal y
la afasia de conduccin simplemente repr esentan el mismo
trastorno en el lenguaje (Ardila y Rosselli, 1990; Brown,
1972; Luria, 1966, 1976). La llamada afasia de conducci n
sera simplemente un a apr axia ideo motora segmentaria
para los movimientos utilizados en la produccin del
lenguaje.
AGNOSIA
La incapacidad para reconocer un estmulo a pesar de existir
un a adec uada sensaci n del mismo se de nomina agnosia.
La palabra agnosia proviene del griego y significa desco
nocimiento (gnosis = conocimiento; a = negacin,
ausencia). Agnosia es entonces la pr dida de la capacidad
para trasformar las sensacio nes simples en
230
percepciones propiamente dichas, por lo que el indivi- duo, a

pesar de ver, or o sentir, no puede reconocer los estmulos
visuales, auditivos o tctiles. La definici n de agnosia
supone un a integridad sensorial primaria y la ausencia de
deter ioro intelectual global.
Las agnosias se observan en casos de lesiones de la
corteza parietal, te mporal y occipital. Las reas comprometidas son las llamadas reas de asociacin, que participan
en el anlisis e integracin de informacin de un a o varias
modalidad es sensoriales. Se han descr ito diferentes tipos
de agnosia: visuales, espaciales, auditivas, tctiles y del
esque ma corporal (aso malognosias).
1. Visuales:
a) Agnosia visual de objetos
b) Acromatognosia
c) Alexia ptica
d) Prosopagnosia
e) Simultagnosia
2. Espaciales:
a) Trastornos en la exploracin espacial sndrome
de Balint
b) Trastornos en la percepcin espacial:
* Incapacidad para localizar estmulos
* Alter aciones en la percepcin de profun didad
* Distorsiones en la orientacin de lneas
* Estimacin err nea del nm ero de estmulos
c) Trastornos en la manipulacin espacial:
* Agnosia espacial unilater al
* Prdida de los conceptos topogrficos
d) Trastornos de orientacin y memoria espacial:
* Agnosia topogrfica
* Amn esia topogrfica
3. Auditivas:
a) Verbal
b) No verbal:
* Para sonidos
* Amusia
4. Tctiles:
a) Astereognosia:
* Primaria
* Secun daria
* Asimbolia tctil
* Amorfosntesis
5. Asomatognosias:
a) Unilater ales:
* He miasomatognosia
* Anosognosia de la he mipleja
* Somatoparafrenia
b) Bilater ales:
* Autotopagnosia
* Agnosia digital
* Desorientacin der echa-izquierda
* Asimbolia al dolor
Las agnosias visuales puede n asociarse con afasia.
Las dos asociaciones ms importantes son: a) en caso
de anomia semntica, en la que es frecuen te la existe ncia de trastorno agnsicos leves o moderados. La anomia
semntica implica dificultades en la revisualizacin (representaci n para s) de los objetos; b) la alexia sin agrafia
invariablemente asociada con agnosia visual, incluso
puede interpr etarse como un a agnosia visual para la lectura. Ms an , la alexia sin agrafia, llamada tambin
alexia agnsica u ptica, resulta de un defecto en la integracin de la informacin visual del lenguaje escrito.
23
2
La alexia sin agrafia ta mbi n suele asociarse co n

acromatopsia o acromatognosia.
Las agnosias espaciales, por otro lado, usualmente
resultan de algun a patologa del he misferio der echo.
Su asociacin con afasia es inusual y no se espera en
caso de lesiones focales. Sin embargo, el sndrome de
Balint (lesiones parieto-occipitales bilat erales) si puede
asociarse con dificultades en la lectura y olvido de
palabras.
El tr mino agnosia auditiva se refier e a la incapacidad para reconocer los estmulos auditivos verbales y / o
no verbales, aun que no siempre este tr mino ha sido
utilizado de manera consistente. Para algun os autores
la agnosia auditiva incluye nicamente la incapacidad
para reconocer la naturaleza de los estmulos no verbales (Hcaen y Albert, 1978). Los defectos agnsicos puede n observarse entonces en la dificultad para distinguir
sonidos naturales, la prosodia del lenguaje (aprosodia
sensorial), tonos o melodas (amusia) o para reconocer
voces (fonoagnosia). Otros autores incluye n tambin
de ntro de las agnosias auditivas las dificultades para reconocer estmulos auditivos, tanto verbales como no
verbales. Existe an un a forma de afasia que ha sido
frecuen te mente interpr etada como un a agnosia
auditiva verbal (sorder a verbal, afasia acstico-agnsica
o afasia de Wer nicke tipo I) el tr mino sordera verbal se
refier e a un sndrome inusual que implica la inhabilidad
para el reconocimiento fonolgico del lenguaje, en
tanto que en la afasia acstico-agnsica hay dificultades
parciales en la discriminacin de los sonidos del
lenguaje, asociadas co n ot ros fe n m e n os afsicos
, co m o so n las parafasias.
La prdida en el reconocimiento tctil de objetos, con un
a adec uada sensibilidad primaria se de nomina aster
eognosia. La aster eognosia puede ser primaria o secun daria

(Albert y Hcaen, 1978). En la aster eognosia
primaria el paciente presenta un a incapacidad para reconocer las caracter sticas fsicas del objeto, que le impide
generar imgenes tctiles. En la aster eognosia secun daria,
tambin conocida como aster eognosia pur a o asimbolia
tctil, existe memoria de las imgenes tctiles, pero se
encuen tran aisladas de otras repr esentacio- nes sensoriales.
El tr mino asomatognosia se refier e a un a alter acin en el
conocimiento del esque ma corporal como consecuen cia de
un a lesin cerebral. Para algun os autores el tr mino
esquema corporal es poco claro y los trastornos incluidos
bajo esta de nominacin podran interpr etarse como alter
aciones afsicas y / o espaciales. Los trastornos del esque
ma corporal se puede n agrupar en dos cat egoras generales:
las asomatognosias unilater ales y las asomatognosias bilat
erales.
Las asomatognosias unilater ales se refier en a la presencia de asomatognosia sola mente en un he micuerp o,
por lo que ha recibido el nombre de he miasomatognosia.
Los pacientes con he miasomatognosia presentan un a
inadec uada percepcin de la existe ncia de medio lado
de su cuerp o, contralater al a la lesin cerebral. Usual,
pero no necesariamente, afecta el lado izquierdo y es
producido entonces ms frecuen te mente por lesiones
he misfricas der echas. Su asociacin con afasia es infrecuen te.
Las asomatognosias bilat erales se observan en ambos
lados del cuerp o, a pesar de ser resultado de un a lesin
unilater al, usualmente izquierda. Dentro de las
asomatognosias bilat erales se cuen tan la autotopagnosia, la
agnosia digital, la desor ientacin der echa-izquierda y la
asimbolia al dolor. La agnosia digital y la desor ientacin
der echa izquierda se incluyen, jun to con la acalculia y la
agrafia, de ntro del de nominado sndrom e de Gerstmann .
La agnosia digital, la autotopagnosia y aun la desor ientacin
der echa-izquierda, se puede n interpr e-
tar como formas especficas de anomia (anomia para parte s

del cuerp o o para las dimensiones later ales del cuerp o). Su
asociacin con la afasia es evidente. Ocasio- nalmente se ha
reportado la asimbolia al dolor asociada con lesiones
parietales-insulares y afasia de conduccin.
ACALCULIA
Hen schen (1922, 1925) introdujo el tr mino acalculia para
referirse a las alter aciones en las habilidades mate- mticas
en caso de dao cerebral. Berger (1926) distingui e ntr e
un a acalc ulia prim aria y un a acalc ulia secun daria; la
acalculia secun daria se refiere a un defecto derivado de un
dficit cognoscitivo diferente: memoria, ate nci n, le
nguaje, etc. Gerst m a nn (1940) propuso que la acalculia
apar eca jun to con la agrafia, la desor ientacin der echaizquierda y la agnosia digital, conformando un sndrome
bsico conocido en adelante como sndrome de Gerstmann .
Hcaen, Angelergues y Houiller (1961) distinguieron
tres formas de acalculia: a) alexia y agrafia para nm eros,
b) acalculia especial y c) anaritmetia, correspondiente a la
acalculia primaria. Boller y Grafman (1983, 1985)
consideran que las habilidades de clc ulo puede n alter arse
como resultado de: a) incapacidad para apr eciar el
significado de los nombres de los nm eros;
b) defectos visoespaciales que inter fieren con la organizacin espacial de los nm eros y los aspect os mecnicos
de las operaciones; c) incapacidad para recordar hechos mate
mticos y hacer uso apropiado de ellos, y
d) defectos en el pe nsa miento mate mtico y en la comprensin de las oper aciones subyac entes. Y tal vez se
podra aadir, inh abilidad para conceptua lizar cantidades (nm eros) e invertir oper aciones, como sumar o
restar. En consecuen cia, es posible distinguir diferen-
tes tipos de errores durante la realizacin de tareas

num ricas.
A continuaci n se presenta un a clasificaci n de las
acalculias (Ardila y Rosselli, 2002). Se introduce un a distincin bsica entre acalculia primaria (anaritmetia) y
acalculia secun daria. Existe cierta superp osicin entre los
subtipos propue stos. Por ejemplo, en la anaritmetia existe n
dficit espaciales; la acalculia espacial resultante de dao he
misfrico der echo es parcialmente tambin un a acalculia
alexica. Sin embargo, la clasificaci n propue sta per mite
un a descr ipcin y sistematizaci n de los defectos en el
clculo hallados en caso de dao cerebral:
1. Acalculia primaria:
a) Anaritmetia
2. Acalculia secun daria:
a) Acalculia afsica:
* En la afasia de Broca
* En la afasia de Wer nicke
* En la afasia de conduccin
b) Acalculia alxica:
* En la alexia central
* En la alexia pur a
c) Acalculia agrafica
d) Acalculia frontal
e) Acalculia espacial
Acalculia primaria
Anaritmetia. La anaritmetia corresponde a la acalculia
primaria. El paciente debe presentar un a prdida de los
conceptos num ricos, un a incapacidad para ente nder
cantidades , dficit en la ejecucin de operaciones mate- m
tic as bsicas , i nh abilidad par a u tilizar reglas sintcticas
en el clculo, tales como llevar y prestar, y
frecuen te m e n te co nfusi n de signos arit m ticos

. Hcaen, Angelergues y Houiller (1961) encontraron un
a superp osicin importante entre la anaritmetia y la
alexia y agrafia para nm eros.
No es fcil encontrar casos de anaritmetia pur a sin
defectos afsicos adicio nales. Tales pacientes con anaritmetia debe n presentar errores en operaciones aritmticas
tanto orales como escritas. Ade ms, debe n presentar fallas
en el manejo de conceptos mate mticos y utilizar
errneamente los signos aritmticos. Usual- m e n te se ha co
nsid er ado que lesio n es par ietales posteriores izquierdas se
asocian con acalculia, aun que ocasio nalmente se han
reportado casos de acalculia primaria correlacionadas con
lesiones cerebrales en otros sitios. La forma de afasia ms
frecuen te mente asociada con anaritmetia es la afasia de
conduccin.
Acalculias secundarias
Acalculia afsica. Las dificultades de clculo se puede n
observar en pacientes afsicos, correlacionadas con el
defecto lingstico. As, pacientes con afasia de Wer nicke y
defectos de memoria verbal, manifiestan sus defectos de
memoria verbal en la realizacin de clculos. Pacientes con
afasia de Broca tienen dificultades para manejar la sintaxis
aplicada al clculo. En la afasia de conduccin los defectos
de repet ici n apar ecen en la produccin de secuen cias
inversas de nm eros. Esto significa que los defectos en el
clculo se correlacionan con las dificultades lingsticas
generales en los pacientes afsicos. Los errores
naturalmente depe nden del tipo particular de afasia.
Acalculia en la afasia de Broca. Dahmen, Hartje, Bussing y
Strom (1982) observaron que los pacientes con afasia de
Broca presentan trastornos en el clculo de un tipo
num rico-simblico derivado de su alter acin lingstica.

Los pacientes con afasia de Broca presentan errores en contar
hacia atrs y en la realizacin de oper aciones sucesivas (del
tipo 100, 93, 86... o, 1, 4, 7,...). Presentan igualmente errores
de jerarqua (5 - 50) especialmente en la lectura, pero
tambin errores de orde n, especialmente en la escritura. En
tareas de trascodificacion, se observan omisio nes de
partculas gramaticales. Llevar es generalmente difcil para
este grup o de pacientes.
El empleo de la gramtica y la sintaxis es en consecuen
cia difcil en pacientes con afasia de Broca. La afasia de
Broca puede interpr etarse como un trastorno en la secuen cia
del lenguaje. Y no es sorpr ende nte que en tareas de clculo,
la produccin de secuen cias se halle igualmente alter ada.
Acalculia en la afasia de Wernicke. Los pacientes con afasia
de Wernicke pr esentan err ores de tipo se mntico,
correlacionados con los errores de tipo lexical en la lectura y escritura de nm eros. Luria (1977) enfatiza que
los errores de clc ulo en la afasia acstico-amn sica
(afasia de Wer nicke tipo II) depe nde n de sus defectos en
la memoria verbal. Esto es particular mente evidente en
la solucin de problemas num ricos, cuando el paciente requiere recordar ciertas condicio nes del problema. Cuando al paciente se le interr oga sobre hechos
num ricos (cuntos das hay en un ao?) son evidentes
los errores parafsicos. El significado de las palabras se
encuen tra debilitado y esto es vlido tambin para el
significado de los nm eros. Los errores lexicales son
abun da ntes en diferentes tipos de tareas. Benson y
Denckla (1969) enfatizan la presencia de parafasias verbales como un a fuen te importante de errores de clculo
en estos pacientes. Al escribir nm eros al dictado, los
pacientes con afasia de Wer nicke puede n escribir n-
meros completamente irrelevantes, por ejemplo, se le

dicta al paciente 257, l repite 820, y finalm ente escribe
193, evidenciando un a prdida en el sentido del lenguaje. En la lectura muestran errores por desco mposici n
(463 - 46, 3). Las operaciones mentales, las operaciones
sucesivas y la solucin de problemas num ricos apar ecen igualmente difciles para estos pacientes (Rosselli y
Ardila, 1989).
Acalculia en la afasia de conduccin. Los pacientes con
afasia de conduccin presentan errores muy importantes de clculo. Puede n fracasar en la realizacin de las
operaciones, tanto mentales como escritas. Tienen serias fallas en la realizacin de oper aciones sucesivas y
en la solucin de problemas. En la lectura de nm eros
apar ecen errores por desco mposicin, orden y jerarqua.
Usualmente fallan en llevar, en el uso general de la sintaxis del clculo, y aun en la lectura de signos. Todo
esto en conjun to, podra interpr etarse como un a anaritmetia. De hecho, el sitio de la lesin en la afasia de conduccin puede ser bastante cercano al sitio del dao
esperado en la anaritmetia. Tanto la afasia de conduccin como la anaritmetia se han relacionado con dao
parietal izquierdo. La correlacin significativa entre
afasia de conduccin y acalculia primaria no es entonces coincidencial.
Acalculia alxica
Los defectos en el clculo puede n correlacionarse con
dificultades generales en la lectura. Esto repr esenta un
a acalculia alxica o alexia para los nm eros. Se han
des- crito cuatro tipos bsicos de alexia (pur a, central,
frontal y espacial), pero los errores en el clculo en la
alexia frontal se analizaron al descr ibir la afasia de
Broca; los errores en el clculo en la alexia espacial se

consideran
al descr ibir la acalculia espacial. Se analizar n

entonces slo los errores en el clculo encontrados en la
alexia pur a (alexia sin agrafia) y en la alexia central
(alexia con agrafia).
Acalculia en la alexia pura. La alexia pur a es ms un a
alexia verbal (alexia para palabras) que un a alexia literal (alexia para letras). Es razonable que el paciente presente mayor es dificultades en la lectura de nm eros
compue stos de varios dgitos que en la lectura de dgitos
aislados. Al leer nm eros muestra desco mposici n (81
- 8,1) y algun os errores de jerarqua. Al leer palabras, la
lectura es mejor para las letras colocadas a la izquierda;
igualmente, en la lectura de nm eros slo el primero o
los primeros dgitos se lee n correctamente, y aun se
observa cierta negligencia der echa (3756 - 375). Debido
a la alexia, la realizacin de operaciones escritas es difcil y frecuen te mente inexitosa. Debido a los defectos de
exploracin visual, alinear nm eros en column as y llevar son tareas en las cuales el paciente puede fracasar.
Es importante subrayar que la lectura se realiza de
izquierda a der echa, en las lenguas occid entales, pero la
realizacin de oper aciones aritmticas procede de der echa a
izquierda. Ade ms de la he mianopsia (o al menos
cuadrantanopsia) usualmente asociadas con la alexia pur a,
hay defectos de exploracin visual y al di- rigir la ate ncin a
la der echa. Estas dificultades asociadas hace n m uy difcil
la realizacin de oper aciones aritmticas escritas. Sin
embargo, la habilidad para realizar operaciones mentales se
encuen tra apropiada mente conservada.
Acalculia en la alexia central. La alexia parieto-te mporal incluye la incapacidad para leer nm eros u otros
sist emas simblicos (co mo notas musicales). Sin em241
bargo, en la prctica clnica se observa que usualmente la lectura de dgitos o nm eros compue stos por varios dgitos puede ser super ior a la lectura de letras o
palabras. Ocasio nalmente, el paciente puede ser incapaz de decidir si un smbolo corresponde a un a letra o
a un nm ero. Las oper aciones mate mticas escritas se
encuen tran seriamente alter adas y la ejecucin mental es notoriamente super ior. Sin embargo, aun que la
distincin entre alexia y agrafia para nm eros y anaritmetia, es conceptua lmente vlida, en la prctica es
difcil de establecer. La topografa del dao es similar
para la alexia con agrafia y la acalculia primaria, correspondiendo a la circun volucin angular izquierda.
Usualmente la alexia liter al para nm eros se asocia
con alexia para signos aritmticos.
Acalculia agrfica
Los errores de clculo puede n apar ecer como un resultado de la incapacidad para escribir cantidades . La dificultad especfica se correlaciona con el tipo particular
de agrafia.
En la agrafia asociada con la afasia de Broca, la agrafia
es un a agrafia no fluen te para cantidades , con algun as
perseveraciones y errores de orde n. En tareas de trascodificacin del cdigo num rico al cdigo verbal, estos
pacientes presentan omisio nes gramaticales y de letras. El
paciente presenta dificultades en la produccin de secuen
cias escritas de num eros (1, 2, 3,...), particularmente en
orde n inverso (10, 9, 8,...).
En la afasia de Wer nicke, la agrafia para nm eros es un
a agrafia fluen te. Sin embargo, debido a los defectos de
comprensin verbal, el paciente presenta errores en la
escritura de nm eros al dictado y escribe nm eros
totalmente irrelevantes (428 - 2530). Se observan con
frecuen cia errores lexicales (paragrafias verbales num -
ricas). En la escritura al dictado, puede hallarse fragmentacin (25 - 20,5).

En la afasia de conduccin es evidente un defecto
agrfico en la escritura de nm eros. El paciente parece
incapaz de convertir el nm ero que ha odo y que aun
ha repet ido para s, en un a forma grfica. Se observan
errores de orde n, jerarqua e inversiones. La posible
agrafia apr xica no slo alter a la habilidad para realizar
la secuen cia motora requer ida para escribir letras; tambin se manifiesta en la escritura de nm eros. Escribir
nm eros es lento, difcil y apar ecen autocorrecciones
per manentes.
La agrafia para nm eros en las agrafias motrices
comparte las mismas caracter sticas observadas en la
escritura de letras, palabras y oraciones. En la agrafia part
ica los nm eros son grandes y burdamente forma- dos. En la
agrafia hipoquintica las dificultades para la inici aci n del
acto m otor so n evid e n tes, apar ece micrografia y
estrechamiento progresivo de los nm e- ros. En la agrafia
hiperquintica los nm eros suelen ser grandes, difcil es de
leer y distorsionados; frecuen te mente el paciente
simplemente es incapaz de escribir.
En otras palabras, la agrafia se manifiesta igualmente en la escritura del lenguaje, como en la escritura de
nm eros y en la realizacin de operaciones escritas.
Acalculia frontal
Se han mencionado frecuen te mente en la liter atura los
errores de clculo hallados en pacientes con lesiones
prefrontales (Ardila y Rosselli, 2002; Luria, 1980; Stuss
y Benson, 1986). Sin embargo, en la realizacin de operaciones aritmticas simples, tales dificultades puede n
pasar inadvertidas. Estos pacientes puede n contar, comparar cantidades y realizar oper aciones aritmticas sencillas, especialmente si se les per mite utilizar pape l y
24
2
lpiz. Sin embargo, muestran dificultades evidentes en

la realizacin de oper aciones mentales, oper aciones
sucesivas y solucin de problemas mate mticos. El
manejo de conceptos mate mticos complejos es imposible para ellos.
Los pacientes con dao frontal puede n presentar fallas
en tareas de clculo como consecuen cia de diferentes tipos
de alteraciones: a) resultantes de defectos ate ncionales, b)
debidas a perseveracin, c) consecuen- tes a la prdida de
conceptos mate mticos complejos y
d) asociados con la incapacidad para establecer y aplicar un
a estrategia apr opiada en la solucin de un problema num
rico.
La acalculia frontal se encuen tra en la afasia extrasilvia
na motora tipo I.
Acalculia espacial
Los defectos espaciales en el clculo observados en pacientes con dao he misfrico der echo, particular
mente parietal, se correlacionan frecuen te mente con
neglige n- cia he miespacial, alexia y agrafia de tipo
espacial, dificultades co nst ru ccio n ales y trastor
nos espacial es generales. No se observan dificultades
en contar ni en la realizacin de operaciones sucesivas.
Es inusual su asociacin con la afasia.
EL SNDROME DE GERSTMANN
La acalculia se ha asociado desde hace dcadas con otros
signos clnicos como son, agnosia digital, desor ientacin der echa-izquierda y agrafia (Gerst mann , 1940).
Estos tres signos clnicos, jun to con la acalculia, conforman el llamado sndrome de Gerst mann . La existe ncia de sndrome de Gerstmann ha sido algun as veces
cuestio nada en la liter atura. Generalmente apar ece en
un a forma incompleta o asociado con otros trastornos,

especial mente afasia, alexia y defectos per ceptua les
(Freder iks, 1985).
La presencia del sndrome de Gerstmann (completo o
incompleto) sugiere un a patologa parietal izquierda
posterior (circun volucin angular), y aun se ha propue s- to
el nombre de sndrome angular para sustit uir el nombre de
sndrome de Gerstmann (Benson, 1979; Strub y Geschwind,
1983). El reporte de Morris, Luckers, Lesse, Dinn er y Hahn
(1984) sobre la apar ici n del sndrome Gerstmann con
estimulacin elctrica de la corteza cerebral, apoyar a su
localizacin angular. Varios casos de sndrome de Gerstmann
asociados con lesiones angulares han sido presentados en la
liter atura (Ardila et al., 2000; Mazzoni et al., 1990; Roeltgen
et al., 1983; Strub y Geschwind, 1974; Var ney, 1984). En
consecuen cia, parece razonable su localizacin angular.
No se espera afasia en los casos de un sndrome de
Gerstmann puro. Sin embargo, usualmente no se analiza la presencia de un a posible afasia semntica (afasia
extrasilviana sensorial tipo II). Segn Strub y Geschwind
(1983) la localizacin del sndrome de Gerstmann sera
angular con un a exte nsin, no hacia el lbulo occipital,
como Gerstmann propuso, sino hacia la circun volucin
supramarginal y la circun volucin parietal inferior. La
agrafia corresponder a a un a agrafia apr xica y no
afsica, no necesariamente asociada con alexia.
El sndrome completo es inusual, pero su presentacin
incompleta es frecuen te. En caso de presentaciones
incompletas, la agrafia es el signo faltante. Esto puede ser el
resultado de que la topografa de la agrafia apr xica no es
exactamente angular, sino parietal inferior. Se ha propue sto
ree mplazar la agrafia por la afasia semntica como parte del
sndrome angular, o simplemente consider ar a la afasia
semntica como el quinto signo del sn-
drome de Gestmann (Ardila et al., 1989; Ardila et al.,

2000). As, el sndrome de Gerstmann o sndrome angular, incluira acalculia, agnosia digital o un a forma ms
exte ndida de autotopagnosia, desor ientacin der echaizquierda y afasia semntica. Algun as veces se observa
tambin agrafia sin alexia, pero la agrafia resultara de
un a exte nsin parietal inferior de la lesin y no exactamente de la patologa angular.
CASO 8
APRAXIA VERBAL
Hombre de 33 aos, diestro, con ocho aos de edu ca- cin
formal y zapater o por profesin. Sbitamente pre- se nt he
mipar esia der echa, hipoest esia der echa e incapacidad para
hablar. Los sntomas comenzaron cuando al levantarse un
da sinti que su brazo der echo perte neca a otra persona;
cuando lo toc lo sinti fro y como si fuese de un a persona
diferente. Fue hospitalizado cuatro das ms tarde. Su
examen neur olgico de ingreso mostr hipoestesia en su
miembro super ior derecho y en la he micara der echa, con
defectos evidentes en la produccin del lenguaje. En este
momento su d- ficit motor ya haba desapar ecido. Una
semana ms tarde se tom un a TAC cerebral que revel un
infarto isqu mico en la corteza insular izquierda, que se exte
n- da hacia el oprculo parietal, incluye ndo la mitad inferior de la corteza sensorial y la nsula.
Paciente colabo rador, bien orientado, con un lenguaje
espontneo lento, en general fluido, aun que ocasio nalmente no fluido. Presenta algun as parafasias liter ales en su
lenguaje conversacio nal (aproximada mente un a
en cada 15 palabras) y cierta dificultad espordica para hallar

palabras. Utiliza oraciones de un a longitud normal y no se
observa agramatismo.
*
*
*
*
*
*
Pruebas aplicadas
Prue ba de repet ici n.
Prue ba de praxis ideo motora e ideacional.
Figura compleja de Rey-Osterrieth .
Existe un a buen a conservacin del lenguaje automtico.
La produccin de series de nm eros, das de la semana y
meses del ao es correcta. Se observan dos omisio nes de
letras en la produccin del alfabet o. Son adec uadas, tanto
la produccin de secuen cias automticas, tales como oraciones y la habilidad para producir melodas como el
Himno Nacional. Su per fil en la prue ba de Boston para el
diagnstico de las afasias correspondera a un a afasia de
conduccin. Sus pu ntajes en las subprue bas de comprensin auditiva son normales en contraste con sus bajos
pu ntajes en las subprue bas de repet ici n y con el gran
nm ero de parafasias liter ales. En la versin abreviada de
la prue ba de las fichas el paciente obtuvo un pu ntaje de
32 / 36 (dentro de lmites normales), lo que supone un a
conservacin en la comprensin del lenguaje.
En un a prue ba de repet ici n para hispanoparlantes
se evidencia un defecto severo en la repet ici n particular mente de logotomas y de palabras con ms de dos
slabas (tablas C8.1 y C8.2). En la repet ici n de frases y
oraciones el paciente muestra un a buen a capacidad de
memoria verbal y es capaz de repet ir oraciones hasta
de 18 palabras; sin embargo, las palabras repet idas en
TABLA C8.1
Resultados del paciente en la prueba de repeticin
Seccin
Ejemplos
Puntaje
Slabas simples
Slabas complejas
Logotomas
Palabras
Oraciones
pa, te, lu
16/ 18
trans, cla, bra
4/ 8
pataka, badiga
3/ 25
sol, mesa, dactilografa
6/ 18
Las naranjas crecen en los rboles 2/ 15
TABLA C8.2
Algunos ejemplos de errores en la repeticin de logotomas y palabras
bafa - fana, fa, fasa
rada - rara
tana - taza, gaja, gaza, jarra
serrucho - bechucho, gerrucho, escuyo, sesuyo, gerruyo
dromedario - bromedario, bronedario, drobedario, dobedario
desenmascarar - desempantarar, desempatarar
estas oraciones usualmente incluye n parafasias liter a- les y

por esta razn su pu ntaje es bajo.
La lectura en voz alta del paciente fue lenta, con un nm
ero equivalente de paralexias liter ales al encontrado en su
lenguaje espontneo. La lectura de logotomas y de palabras
de ms de dos slabas es particular mente difcil y en ocasio
nes imposible. La comprensin de la lectura se hall bien
conservada como se evidencia en la lectura de textos y en el
seguimiento de rdenes escritas. La escritura del paciente fue
lenta, desa utomatizada,
con gran dificultad para formar cada un a de los grafemas.
El paciente mostr ade ms dificultades graves para trascribir letras maysculas a minsculas y viceversa. Logr, sin embargo, formar letras a pesar de sus evidentes
defectos apr xicos. Fueron abun dantes las paragrafias
liter ales y su escritura apar eci difcil mente inteligible,
no slo por la pobre calidad de los trazos, sino tambin
por sus abun dantes paragrafias.
La realizacin de clc ulos aritmticos sencillos fue

correcta, per o la realizacin de clc ulos escritos fue difcil,
most rando el paciente un a agrafia para ca nti- dades .
Al paciente se le pidi realizar cinco movimientos
para cada un o de los siguientes grup os: a) movimientos
bucofaciales (pu ntaje 1 / 5 para orde n verbal y 2 / 5 para
imitacin); b) realizacin de movimientos no significativos por imitacin con cada un a de las manos (1 / 5 con
la mano der echa y 2 / 5 con la mano izquierda); c) movimientos intransitivos (3 / 5 para la orde n verbal, 4 / 5
por imitacin) y d) movimientos transitivos con
utilizacin de las dos manos (5 / 5). En consecuen cia, se
observ un a evidente apr axia ideo motora.
En la copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth
el paciente obtuvo un pu ntaje de 20 / 36 (percentil 4),
resultante en gran parte de su falta de precisin en los
trazos. No se observaron simplicaciones de elementos o
distorsin de la figura; ms exactamente se observ torpeza en el dibujo y en la unin de las lneas. Su defecto
fue resultado ms de su apr axia ideo motora que de un a
apr axia construccional.
Conclusin
El pa ci e n te pr e s e n ta un l e n gu aje e sp o n t n e
o gramaticalmente correcto con eventuales parafasias
liter ales, buen a comprensin y un muy notorio
defecto en la repet ici n, particular mente en la repet
ici n de logotomas, correspondiendo en consecuen cia
a un a afasia de conduccin. Su per fil en la prue ba de
Boston para el diagnstico de las afasias afir ma este
defecto fun- damental en el lenguaje del paciente. Su
lectura en voz alta presenta aproximaciones y
autocorrecciones, siendo frecuen tes las paralexias liter
ales; sus errores en la lectura son en consecuen cia
paralelos a sus errores en
el lenguaje espontneo; sin embargo, su nivel de comprensin de la lectura es adec uada como se evidencia
en la facilidad para seguir rde nes verbales escritas. En
otras palabras, el paciente lee correctamente, pero falla
en la produccin del acto verbal articulatorio.
Hay un a apr axia ideo motora evidente (aun que no
un a apr axia ideacional), en particular un a apr axia para
los movimientos bucofaciales y los movimientos relacionados con la produccin del lenguaje (apraxia verbal). Su agrafia se caracter iza por las dificultades para
lograr los trazos correspondientes a cada un a de las letras (agrafia apr xica) y la abun dancia de paragrafias
liter ales, similares a las parafasias liter ales en su lenguaje espontneo o repet itivo (agrafia afsica).
El paciente desarr olla adec uada mente clculos aritmticos mentales, pero la realizacin de oper aciones num
ricas escritas es virtua lmente imposible, por la incapacidad
para escribir las cantidades . Es decir, no hay defectos
primarios en el clculo (acalc ulia primaria) y los conceptos
aritmticos se encuen tran adec uada mente conservados.
Los defectos hallados en el clculo resulta n e n co n secuen
cia de su de fecto apr xico; repr esentan un a agrafia apr
xica para cantidades .
CAPTULO X
Examen de las afasias
El examen de las afasias utiliza procedimientos clnicos,

tomados de la neurologa, y psicomtricos, heredados de la
psicologa. La divisi n entre procedimientos de evaluacin
clnica y psicomtricas, sin embargo, parece ms artificial
que real. De hecho, el examen del lenguaje supone un a
observacin cuidadosa de sus caracter sticas, como
desviaciones fonticas, presencia de parafasias, agramatismo,
etc., al igual que la utilizacin de prue bas estandarizadas y
normalizadas (psicomtricas).
Se podra proponer que la evaluacin del lenguaje se
realiza buscando uno o varios de los siguientes objetivos:
1.
2.
3.
4.
5.
Deter minar si el lenguaje del paciente usualmente,

aun que no necesariamente, luego de algun a condicin patolgica, es normal o anormal.
Analizar los sntomas (olvido de palabras) y signos
(presencia de parafasias) presentes e ide ntificar los
sndromes fun damentales subyac entes.
Proponer procedimientos ter ap uticos y reha bilitativos.
Proveer informacin adicio nal par a efectuar un
diagnstico diferencial entre condicio nes apar entemente similares (afasia y disartr ia).
Propon er posibl es patologas subyac e ntes a la
disfun cin lingstica existe nte.
En la prctica profesional puede n existir muchas razones

adicio nales para realizar un a evaluacin del len[251]
EXAMEN
DE LAS AFASIAS
guaje; por ejemplo, para deter minar la capacidad laboral de

un paciente; para realizar un seguimiento de un paciente y
deter minar las caracter sticas de su evolucin, o la eficacia
de un procedimiento ter ap utico particular, o sim ple m
ente con fines exploratorios y / o investigativos.
Histricamente, Head (1926) fue el primer autor que
propuso la utilizacin de procedimientos est ndar en la
evaluacin de las afasias. Desde entonces, la normalizacin y validacin de las prue bas de lenguaje ha constituido un a preocupacin per manente en el rea de las
afasias. Sin embargo, la disponibilidad de normas no
substit uye la habilidad clnica para realizar un anlisis
sindromtico; no puede nun ca ree mplazar el conocimiento acer ca de la organizacin cerebral del lenguaje.
Es necesario te ner siempre presente que sobre la ejecucin de un paciente en un a tarea deter minada inciden
un a serie importante de factores que es necesario considerar cuidadosa mente, como son principalmente el
nivel premrbido, el nivel de escola ridad y la edad del
paciente. En Colombia, Mxico, Espaa y otros pases,
se ha llevado a cabo un programa de normalizacin de
prue bas y existe n ya normas en espaol para muchas
de las prue bas ms frecuen te mente empleadas en la
evaluacin de las afasias.
Cuando se trata de com un icar los resultados de un
examen, por ejemplo, cuando se requ iere entregar un reporte
del paciente, cuando se trata de presentar el caso a la com un
idad profesional o simplemente cuando es necesario
registrar la evolucin del paciente, es aconsejable, ade ms
de los procedimientos pur amente clnicos y cualitativos,
emplear procedimientos estandarizados y cuantitativos de
evaluacin, que sea n claros, comprensibles y comparables.
Esto au menta el nivel de inter com un icabilidad y
confiabilidad.
253
La evaluacin clnica de las afasias supone la exploracin de deter minados aspect os del lenguaje, tal como se
seala en la tabla 1. Tales aspect os se puede n explorar
utilizando diferentes procedimientos.
TABLA 1
Aspectos del lenguaje generalmente incluidos
en una evaluacin de las afasias
Aspecto
Tipo de prueba
Produccin
Lenguaje espontneo (hay o no lenguaje espontneo;

cantidad; longitud de las frases; fluidez; desviaciones
fonticas; agramatismo-paragramatismo; parafasias;
habla vaca; neologismos; jerga; prosodia; caractersticas del habla; agilidad oral y verbal; disartria; apraxia
del habla, etc.)
Comprensin
Lenguaje conversacional
Sealar (objetos, partes del cuerpo, colores, acciones)
rdenes verbales progresivamente ms complejas
Repeticin
Palabras-seudopalabras
Palabras una, dos, tres, cuatro slabas
Frases progresivamente ms largas (3, 4, .18 palabras)
Denominacin
Objetos externos
Partes del
cuerpo Colores
Acciones
Lectura
Letras, palabras, seudopalabras, frases, textos

Comprensin
Paralexias, omisiones
Palabras concretas-abstractas, nombres-elementos gramaticales
Escritura
Firma
Letras, palabras, frases (caligrafa, uso del espacio, errores en la escritura de letras, paragrafias, ortografa)
Escritura espontnea
Copia, dictado
Escritura de nmeros
En la evaluacin de las afasias podemos distinguir las bat

eras de prue bas dirigidas a realizar un evaluacin integral
del lenguaje y las prue bas dirigidas a la evaluacin de un
aspect o especfico del lenguaje (por ejemplo, de
nominacin). En la tabla 2 se presenta un a lista de algun as
de las prue bas ms frecuen te mente utilizadas en la
evaluacin de las afasias en espaol.
TABLA 2
Algunas pruebas de diagnstico de las afasias
Bateras de pruebas
* Prueba de Boston para el diagnstico de las afasias
* Examen multilinge de las afasias
* Prueba de Minnesota para el diagnstico diferencial de las afasias
* ndice Porch de habilidad comunicativa (PICA)
* Batera de las afasias de Western
* Prueba de afasia para bilinges
Examen de habilidades lingsticas especficas
* Prueba de denominacin de Boston
* Prueba de las fichas
* Pruebas de lectura, escritura y gramtica en espaol
* Pruebas de fluidez verbal (semntica y fonolgica)
BATERAS DE PRUEBAS
Prueba de Boston para el diagnstico de las afasias
Es probablemente la prue ba para el diagnstico de las
afasias ms frecuen te mente utilizada durante los ltimos
aos (Goodglass y Kaplan, 1972, 1986). En espaol existe n
dos traducciones realizadas por Editorial Mdica
Panamericana, en 1979 y 1996. La adapt acin espaola de la
segun da traduccin fue hecha por Garca-Albea, Snchez
Bernardos y del Viso. Existe n tambin dos estudios
normativos realizados en Colombia, el primero en 1990, por
Rosselli, Ardila, Florez y Castro y por el segun- do en el ao
2000 y por Pineda, Rosselli, Ardila, Meja, Romero y Prez
(tablas 3 y 4).
25
4
La prue ba de Boston para el diagnstico de las afasias

per mite obtener un per fil general del lenguaje del paciente
en diversas reas:
1.
2.
3.
4.
5.
Escala de severidad: se pu ntan ocho caracter sticas en un a escala de siete pu ntos.

Comprensin auditiva: discriminacin de palabras,
ide ntificacin de parte s del cuerp o, rde nes, material ideat ivo complejo.
Expresin oral: agilidad oral, secuen cias automatizadas, recitado y ritmo, repeticio nes de palabras, frases y oraciones, lectura de palabras, respue stas de
de nominacin, de nominacin por confrontacin visual, de nominacin de parte s del cuerp o, nombrar
animales, lectura de oraciones en voz alta.
Comprensin del lenguaje escrito: de nominacin de
letras y palabras, asociacin fontica, emparejar dibujo-palabra, lectura de oraciones y prr afos.
Escritura: mecnica de la escritura, recuerdo de smbolos escritos, encontrar palabras escritas, formulacin escrita.
Examen multilinge de las afasias

Desarrollado por Benton y Hamsher (1976) repr esenta
un a bat era relativamente fcil y corta de aplicar que
per mite un examen comprensivo del lenguaje. Existe
un a versin en espaol (Rey y Benton, 1991). Para las
normas en espaol se utiliz un a muestra de 234 adultos con edade s entre los 18 y los 70 aos y con niveles
edu cativos entre cuatro hasta ms de 16 aos de escolaridad. La muestra normativa estuvo compue sta por cubanos, mexicanos y puert orrique os. El manual de la
versin espaola presenta las normas para diferentes
grup os y los ajustes requer idos en la pu ntuacin, segn
la edad y el nivel de escola ridad del participante.
El examen multilinge de las afasias incluye las siguientes subprue bas:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nombramiento visual.
Repet ici n de oraciones.
Asociaci n controlada de palabras.
Comprensin auditiva de palabras y frases.
Comprensin escrita de palabras y frases.
Se incluye igualmente un a escala de evaluacin articulatoria.

TABLA 3
Puntajes promedio y desviaciones estndar (en parntesis) en las
diferentes subpruebas de la prueba de Boston para el diagnstico de
las afasias en diferentes niveles educacionales.
Edad 19-35 aos
Subprueba
1 9 aos
Comprensin:
* Discriminacin palabras
* Identificacin partes cuerpo
* rdenes
* Material complejo
Lenguaje automtico:
* Oraciones automticas
* Recitado y ritmo
Repeticin:
* Palabras
* Probabilidad alta
* Probabilidad baja
Lectura oral:
* Palabras
* Oraciones
Denominacin:
* Respuestas de denominacin
* Denominacin confrontacin
* Partes del cuerpo
* Nombrar animales
70.1
18.1
14.0
8.3
(2.0)
(1.5)
(1.1)
(2.3)
Escolaridad
1015 aos
70.7
18.6
14.5
8.9
> 16 aos
(2.5)
(1.5)
(1.0)
(1.4)
71.1
19.3
14.3
9.2
(1.9)
(1.2)
(1)
(1.5)
13.8 (0.7)
1.8 (0.7)
13.8 (0.4)
1.9 (0.3)
13.8
1.9
(0.4)
(0.4)
10.0
(0)
7.6 (0.7)
7.7 (0.7)
9.9 (0.2)
7.9 (0.4)
9.9 (0.3)
10.0
8.0
8.0
(0)
(0)
(0)
28.2 (5.0)
8.8 (3.0)
30.0
10.0
(0)
(0)
30.0
9.9
(0)
(0.2)
27.8
93.8
26.6
21.3
29.9
95.7
27.1
26.4
(0.4)
(0.9)
(2.5)
(5.8)
29.1
95.8
28.1
29.6
(4.2)
(0.7)
(1.9)
(4.8)
(6.7)
(3.2)
(2.4)
(6.0)
...contina
Subprueba
1 9 aos
Escolaridad
1015 aos
> 16 aos
Comprensin escrita:
* Discriminacin de smbolos 8.8
* Reconocimiento palabras
7.9
* Asociacin fontica
5.6
* Emparejar dibujo-palabra
9.9
* Oraciones, prrafos
8.3
Escritura:
* Mecnica
5.0
* Escritura seriada
44.7
* Dictado
13.3
* Denom confrontacin escrita 8.9
9.2
10.7
4.8
(2.9)
(0.3)
(2.1)
(0.3)
(1.3)
9.9
7.8
6.6
10.0
9.4
(0.2)
(1.2)
(1.6)
(0)
(0.9)
10.0
7.9
7.3
10.0
9.7
(0)
(0.3)
(1.1)
(0)
(0.5)
(0)
(7.2)
(1.1)
(2.6)
(2.3)
(3.6)
(0.7)
5.0
47.2
13.7
9.9
9.9
12.0
4.9
(0)
(1.5)
(1.7)
(0.2)
(0.2)
(0)
(0.3)
4.9
47.6
14.0
10.0
9.9
12.0
4.9
(0.3)
(0.9)
(0)
(0)
(0.2)
(0)
(0.3)
Adaptado de Pineda et al., (2000).
TABLA 4
Puntajes promedio y desviaciones estndar (en parntesis) en las
diferentes subpruebas de la prueba de Boston
Edad 36-50 aos
Subprueba
1 9 aos
Comprensin:
* Identificacin partes cuerpo
* rdenes
* Material complejo
Lenguaje automtico:
* Recitado y ritmo,
Repeticin:
* Palabras
* Probabilidad alta
* Probabilidad baja
Lectura oral:
* Palabras
* Oraciones
68.9
18.4
14.0
7.9
Escolaridad
1015 aos
> 16 aos
(3.8)
(1.3)
(1.4)
(2.0)
71.1
19.0
14.6
9.4
(1.3)
(0.9)
(1.0)
(1.4)
71.4
19.3
14.6
9.5
(1.3)
(1.7)
(0.7)
(1.7)
13.0 (1.5
1.8 (0.6)
13.8
1.9
(0.6)
(0.5)
13.8
1.8
(0.8)
(0.6)
10.0
(0)
7.5 (0.9)
7.6 (0.5)
10.0
7.9
7.9
(0)
(0.3)
(0.4)
30.0
7.9
7.9
(0)
(0.3)
(0.4)
29.9 (0.4)
10.0
(0)
30.0
10.0
(0)
(0)
30.0
9.9
(0)
(0.2)
...contina
Subprueba
1 9 aos
Denominacin:
* Respuestas de denominacin
* Denominacin confrontacin
* Partes del cuerpo
* Nombrar animales
Comprensin escrita:
* Discriminacin de smbolos
* Reconocimiento palabras
* Asociacin fontica
* Emparejar dibujo-palabra
* Oraciones, prrafos
Escritura:
* Mecnica
* Escritura seriada
* Dictado
* Denom confrontacin escrita
Escolaridad
1015 aos
> 16 aos
30.0
(0)
91.1 (5.5)
26.4 (2.7)
21.0 (4.2)
29.2
94.7
28.0
24.0
(3.8)
(3.0)
(2.2)
(6.9)
29.9
95.5
28.5
28.5
(0.6)
(2.3)
(2.2)
(2.2)
9.4 (1.1)
8.0
(0)
5.3 (2.1)
10.0
(0)
9.1 (1.3)
9.7 (1.0)
8.0
(0)
6.5 (1.5)
10.0
(0)
9.6 (0.8)
9.9
7.9
7.2
10.0
9.6
(0.4)
(0.2)
(1.0)
(0)
(0.5)
5.0
42.3
13.5
9.8
9.4
12.0
5.0
4.9
47.8
13.9
9.9
9.9
12.0
5.0
4.9
47.4
13.6
9.9
9.9
11.8
4.8
(0.2)
(1.2)
(1.9)
(0.4)
(0.2)
(0.7)
(0.7)
(0)
(6.8)
(0.9)
(0.5)
(1.0)
(0)
(0)
(0.2)
(1.5)
(0.3)
(0.2)
(0.3)
(0)
(0)
Adaptado de Pineda et al., (2000).
Se incluye igualmente un a escala de evaluacin articulatoria.

La versin espaola del examen multilinge de las
afasias representa quiz la batera ms prctica para la
evaluaci n de pacientes afsicos existe nte en espaol.
Prueba de Minnesota
para el diagnstico diferencial de las afasias
Esta prue ba (Schuell, 1953, 1973) contiene 59 subprue - bas,
agrupada s en cinco reas diferentes: trastornos auditivos,
trastornos visuales y de la lectura, trastornos del habla y el
lenguaje, trastornos visomotores y de la escritura, trastornos
de las relaciones num ricas y los procesos artomticos. Esta
exte nsa bat era puede tomar varias horas en su aplicacin.
Lo resultados se resumen en un a escala diagnstica dividida
en cat egoras fun cio-
nales. Se esper a que los resultados obtenidos sean de

utilidad especialmente en la planeacin de procedimientos
ter ap uticos.
ndice Porch de habilidad comunicativa (PICA)
El ndice Porch (PICA) (Porch, 1983) fue desarr ollado
para medir un a muestra de habilidades comunicativas
en un a forma confiable. Contiene 18 subprue bas, cada
un a de ellas con 10 te ms, cuatro de ellos verbales, ocho
gestuales y seis grficos. El examinador pu nta las respue stas utilizando un sistema multidimensional de 16
pu ntos. Se supone que su aplicacin requiere un entrenamiento riguroso, por razones de confiabilidad en la
pu ntuacin de las respuet as. Se ha sealado que dado
su formato rgido y su sistema de calificaci n, puede
suministrar un sistema de medida muy sensible a cambios menores en las habilidades de comunicacin del
paciente. Sin embargo, se le ha criticado, ya que algunas habilidades lingsticas no son apropiada mente evaluadas, lo cual no per mite hacer un diagnstico de la
afasia de ntro de un a cat egora especfica.
Batera de las afasias de Western
En gran medida, representa un desarr ollo ulterior de la prue
ba de Boston, para el diagnstico de las afasias (Kerte sz,
1979, 1982). De hecho, muchos de los te ms son tomados
de la prue ba de Boston. Se espera que sus resultados sean de
utilidad, tanto en el diagnstico como en el tratamiento del
paciente afsico. La batera incluye cuatro subprue bas de
lenguaje oral que per miten derivar cinco pu ntajes. Estos
pu ntajes se convierte n en un a escala de 10 pu ntos, per
mitiendo crear un per fil de ejecucin. Posteriormente, se
puede calcular un cociente de afasia m ultiplicando por dos
cada un o de los cinco pu ntajes escala res y sumndolos.
Un pu ntaje normal o
perfecto corresponde a 100. Las discrepa ncias con este

pu ntaje total informan sobre la gravedad del trastorno
afsico. Se incluyen adicio nalmente prue bas de lectura,
escritura, aritmtica, praxis, habilidades construcionales
y la prue ba de matrices progresivas de Raven. Con esto
se intenta tener un a apr eciaci n global sobre el estado
general del paciente. Los pu ntajes de estas ltimas subprue bas se puede n combinar en un cociente de ejecucin.
El cociente de afasia y el cociente de ejecucin combinados per miten derivar un cociente cortical. Se considera
que la batera de las afasias de Western tiene ndices de
confiabilidad y validez acept ables y un a estructura estadstica apropiada. Existe un a adapt acin al espaol de la
batera de las afasias de Western realizada por Pascual
Leone en Espaa (Kerte sz et al., 1990) y ha sido utilizada
en diversos pases latinoamericanos, como Mxico.
Prueba de afasia para bilinges
Paradis (1987) ha trabajado durante aos en el desarr ollo de un a bat era para el diagnstico de las afasias en
sujetos bilinges. Tal bat era se conoce como bilingual
aphasia test. La prue ba debe ser aplicada en las dos lenguas del sujeto y posteriormente, se debe analizar la
habilidad para traducir de un a a la otra lengua. La prue ba se encuen tra disponible para el estudio de dece nas
de parejas de lenguas, incluye ndo la pareja espaol-ingls (Paradis y Ardila, 1989).
La prue ba de afasia para bilinges incluye cuatro
modalidad es: escuchar, hablar, leer y escribir. Se incluye n
las siguientes secciones:
1. Caracter sticas del bilingismo (tems 1-17).
2. Lenguaje espontneo (tems 18-22).
3. Sealar (tems 23-32).
261
4. rde nes simples (tems 32-37).

5. rde nes semico mplejas (tems 38-42).
6. rde nes complejas (tems 43-47).
7. Discriminacin auditivo-verbal (tems 48-65).
8. Comprensin sintctica (tems 66-152).
9. Categoras semnticas (tems 153-157).
10. Sinnimos (tems 158-162).
11. Antnimos (tems 163-167).
12. Antnimos II (tems 168-172).
13. Juicios gramaticales (tems 173-182).
14. Aceptabilidad semntica (tems 183-192).
15. Repet ici n y juicio (tems 193-252).
16. Repet ici n de oraciones (tems 253-259).
17. Series (tems 260-262).
18. Fluidez verbal (tems 263-268).
19. Denominacin (tems 268-288).
20. Construccin de oraciones (tems 289-313).
21. Opue stos semnticos (tems 314-323).
22. Morfologa derivada (tems 324-343).
23. Descripcin (tems 344-346).
24. Aritmtica mental (tems 347-361).
25. Comprensin de un texto odo (tems 362-366).
26. Lectura en voz alta de palabras (tems 367-376).
27. Lectura en voz alta de oraciones (tems 377-386).
28. Comprensin de un texto escrito (tems 387-392).
29. Copia (tems 393-397).
30. Dictado de palabras (tems 398-402).
31. Dictado de oraciones (tems 403-407).
32. Comprensin de palabras escritas (tems 408-417).
33. Comprensin de oraciones escritas (tems 418-427).
34. Escritura espontnea.
35. Anlisis posterior a la aplicacin de la prue ba.
La prue ba de afasia para bilinges es quiz la prue ba
mejor organizada y ms comprensiva en el diagns-
tico de las afasias. Aun que puede utilizarse para analizar la
disoci acin en la afasia existe nte entre dos lenguas, tambin
puede n emplearse para el estudio de la afasia en un a
lengua part icular. En este sentido, es un a prue ba equ
ivalente en dece nas de lenguas diferentes.
EXAMEN DE HABILIDADES LINGSTICAS ESPECFICAS
A pesar de que existe n diferentes prue bas de de nominacin utilizadas en el diagnstico de las afasias, esta
prue ba ha alcanzado un a gran popularidad. Se le presentan al sujeto 60 figuras dibujadas en tinta negra sobre un fondo bla nco para que diga su nombre (Kaplan
et al., 1978). Las figuras corresponde n a diferentes categoras, tales como objetos, animales, instur mentos,
etc. Si el sujeto no logra encontrar su nombre, se le
su ministra un a clave semntica (es un animal); si an
con la clave semntica es incapaz de encontrar el nombre, se le presenta un a clave fonolgica (ri). Existe un
tiempo de 20 segun dos para cada respue sta. Las respue stas correctas son aquellas que el sujeto logra sin
claves o utilizando la clave semntica. El pu ntaje total
es 60. Existe un a versin espa ola (Garca-Albea et al.,
1996), en la cual algun as de las figuras se modificaron. Se presentan los resultados obt enidos con 40 pacientes afsicos.
Algun as de las figuras includas no se ajustan al vocabulario del espaol latinoamericano. En Colombia se
ha realizado un inte nto de estandarizacin y normalizacin de esta prue ba (tabla 5). Se han propue sto version es abr eviadas co n slo 15 figur as desarr olladas
directamente en espaol (Ardila et al., 1994).
26
2
Tabla 5
Datos evolutivos en la prueba de denominacin de Boston de
acuerdo a la edad, el sexo y el nivel socioeconmico
obtenidos en 233 nios normales
Nivel
Socioeconmico
Alto
Nios
Nias
Bajo
Nios
Nias
Promedio
Nios
Nias
Edad
9-10
11-12
41.7
(3.9)
37.8
(5.6)
46.5
(5.5)
44.6
(5.7)
50.5
(3.3)
48.5
(3.5)
31.0
(4.0)
29.8
(5.0)
37.7
(6.1)
33.2
(5.2)
45.2
(5.1)
40.5
(5.6)
48.6
(3.3)
47.5
(4.8)
33.3
(5.5)
31.6
(5.9)
39.7
(5.0)
35.5
(5.4)
46.9
(5.3)
42.6
(5.7)
50.0
(3.3)
48.8
(4.2)
5-6
7-8
35.6
(7.0)
33.4
(6.8)
Entre parntesis se sealan las desviaciones estndar.

Prueba de las fichas

Esta prue ba de comprensin de lenguaje posee dos versiones diferentes: un a versin exte nsa (De Renzi y Vignolo, 1962) y un a versin abreviada (De Renzi y Faglioni,
1978). Las normas de la versin abreviada incluye n un pu
ntaje de correccin depe ndiente de la escola ridad del
paciente (Lezak, 1995). Existe un a traduccin y normalizacin al espaol (Ardila y Rosselli, 1992). Ade ms de
estas dos versiones bsicas , existe n otras adapt aciones. Por
eje m plo, el exam en m ultili nge de las afasias (Benton y
Hamsher, 1976) y el neur opsi (Ost rosky et al., 1999)
incluye n versiones especiales de la prue ba de las fichas. A
continuacin se presenta la versin abreviada (De Renzi y
Faglioni, 1978) de la prue ba de las fichas, considerada como
un a prue ba particular mente sensible a los defectos en la
comprensin del lenguaje, y ms
exte nsa mente utilizada en el ca mpo, no slo de las afasias,

sino tambin de las de mencias.
Parte I. Todas las fichas
1. Seale un crculo.
2. Seale un cuadrado.
3. Seale un a figura amarilla.
4. Seale un a figura roja.
5. Seale un a figura negra.
6. Seale un a figura verde.
7. Seale un a figura blanca.
Parte II. Solamente las fichas grandes
8. Seale un cuadrado amarillo.
9. Seale un crculo negro.
10.
Seale un crculo verde.
11.
Seale un cuadrado blanco.
Parte III. Todas las fichas
12.
Seale el crculo blanco peque o.
13.
Seale el cuadrado amarillo grande.
14.
Seale el cuadrado verde grande.
15.
Seale el crculo negro peque o.
Parte IV. Solamente las fichas grandes
16.
Seale el crculo rojo y el cuadrado verde.
17.
Seale el cuadrado amarillo y el cuadrado
negro.
18.
Seale el cuadrado blanco y el crculo verde.
19.
Seale el crculo blanco y el crculo rojo.
Parte V. Todas las fichas
20.
Seale el crculo blanco grande y el
cuadrado verde peque o.
21.
Seale el crculo negro peque o y el
cuadrado amarillo grande.
22.
Seale el cuadrado verde grande y el
cuadrado rojo grande.
23.
Seale el cuadrado blanco grande y el
crculo verde peque o.
Parte VI. Solamente las fichas grandes
24.
Ponga el crculo rojo sobre el cuadrado
verde.
25.
Con el cuadrado rojo seale el crculo negro.
26.
Seale el crculo negro y el cuadrado rojo.
27.
Seale el crculo negro o el cuadrado rojo.
28.
Ponga el crculo verde lejos del cuadrado
amarillo.
29.
Si hay un crculo azul, seale el cuadrado
rojo.
30.
Coloque el cuadrado verde al lado del crculo
rojo.
31.
Seale los cuadrados lentamente y los
crculos rpidamente.
32.
Ponga el crculo rojo entre el cuadrado
amarillo y el cuadrado verde.
33.
Seale todos los crculos, excepto el verde.
34.
Seale el crculo rojo pero no el cuadrado
blanco.
35.
En lugar del cuadrado blanco, seale el
crculo amarillo.
36.
Ade ms de sealar el crculo amarillo,
seale el crculo negro.
La tabla 6 presenta los datos evolutivos en un a poblaci n colombiana.
Pruebas de lectura, escritura y gramtica en espaol
Dado que todos los sist emas de lectoescritura presentan sus peculiaridades y existe n principios gramatica-
les propios de cada lengua, se ha hecho necesario

desarr ollar en espa ol, prue bas de lectura, escritura y
gramtica (Ardila et al., 1994; vila, 1976). Los errores
en la lectoescritura en cada lengua debe n interpr etarse de acuerdo a los principios lingsticos part iculares
TABLA 6
Datos evolutivos en la prueba de las fichas, versin abreviada, de
acuerdo a la edad, el sexo y el nivel socioeconmico obtenidos
en 233 nios normales.
Nivel
Socioeconmico
Alto
Nios
Nias
Bajo
Nios
Nias
Promedio
Nios
Nias
Edad
9-10
11-12
33.5
(1.6)
34.4
(1.5)
34.7
(1.4)
35.2
(1.0)
34.8
(1.2)
35.0
(1.3)
31.2
(7.8)
30.1
(1.8)
33.0
(2.2)
33.0
(2.0)
35.1
(1.9)
34.9
(1.3)
35.2
(0.7)
35.2
(0.6)
32.1
(6.3)
32.1
(2.1)
33.3
(1.9)
33.7
(1.8)
34.9
(1.7)
35.1
(1.2)
35.0
(1.0)
35.1
(1.0)
5-6
7-8
32.9
(4.7)
34.0
(2.3)
Entre parntesis se sealan las desviaciones estndar.

y al sist ema de escritura de cada lengua en part icular.

En las prue bas de lectura y escritura se debe incluir al
menos: lectura y escritura de letras, slabas , logotomas,
palabras, frases y textos; ca mbios en el tipo de letra,
deletreo de palabras y reconocimiento de palabras deletreada s: escritura espont nea, por copia y al dictado;
comprensin de rde nes escritas y par ea miento entre
mater ial escrito y figuras. Lo errores potenciales en la
lectura y la escritura hallados en espa ol no son completamente coincidentes con los errores encontrados
en otras lenguas, dadas las caracter sticas propias del
sist ema escritura del espa ol. Igualmente, los errores
gramaticales slo puede n interpr etarse al inter ior de
la gramtica de cada lengua. Existe n aspect os gramaticales que son compart idos por todas las lenguas del
m un do, per o existe n tambin caracter sticas propias
del agramatis mo en cada lengua. La observacin clnica

seala que:
1.
2.
En espaol la omisi n del los artculos repr esenta

el signo ms evidente de agramatismo. Es inter
esante anotar que los pacientes con afasia de Wer
nicke, a pesar de no poder encontrar los nombres,
puede n seleccionar correctamente los artculos, por
ejemplo, puede n ser incapaces de encontrar las
palabras la mesa, pero saben que es la, y no el.
El espaol posee un orde n muy flexibl e de las palabras al interior de la oracin. En casos de agramatismo, la flexibili dad en el orde n de las palabras puede
verse alter ada. Los pacientes con afasia de Broca puede n producir y ente nder oraciones con un orde n cannigo de las palabras en la oracin, pero fracasa n
en la comprensin de oraciones que no siguen un
orde n cannigo.
Benedet , Christiansen y Goodglass (1998) seleccionaron seis pacientes con afasia de Broca. Se les administr la versin espaola de la bat era morfosintctica
desarr ollada por Goodglass, Christiansen y Gallagher
(1993). Encontraron que el orde n relativo de dificultad,
tanto en la produccin como en la comprensin de
morfemas gramaticales, fue similar al reportado en ingls. Sin embargo, se hallaron dos diferencias importantes: a) los afsicos hispanoparlantes tenan un a mejor
concordancia sujeto-verbo, y b) la comprensin de oraciones activas y pasivas fue peor en espaol que en ingls. En espaol las formas verbales depe nde n ms del
pronombre que en ingls (yo tengo, t tienes, l tiene).
Parecera comprensible que las relaciones entre sujeto
y verbo puede n ser ms fuer tes y resistentes en espaol que en ingls. De manera similar, las construccio-
nes pasivas son ms frecuen tes en ingls que en espaol.

En consecuen cia, parece comprensible que sean ms fuer tes
y resistentes.
Ostrosky, Ardila y Rosselli (1999) analizaron las estrategias sintcticas y no sintcticas usadas para la comprensin de oraciones en pacientes hispa noparlantes con
afasia de Broca. Los resultados mostraron diferencias
significativas en el empleo de estrategias sintcticas y no
sintcticas. Los pacientes afsicos sola mente usaron marcas
morfosintcticas. No se encontr un efecto significativo del
orde n de las palabras. Se observaron diferentes estrategias
en la comprensin de las oraciones.
En conclusin, aun que existe n aspect os universales del
agramatismo encontrado en la afasia, la forma particular de
su manifestacin depe nde de las caracter sticas
morfosintcticas de cada lengua.
Prueba de fluidez verbal
Se ha convertido en un a de las prue bas ms difun didas en
un examen del lenguaje. Consiste, en su condici n
fonolgica, en pedir al sujeto que diga todas las palabras que
comienzan con un a letra particular, generalmente F, A, y S,
conocida en tales condicio nes como prue ba FAS, en un lapso
de un minuto. Usualmente se excluye n los nombres propios
y las palabras derivadas. En su condici n semntica, se le
pide al sujeto que nombre todos los elementos posibles que
perte necen a un a cat egora deter minada, generalmente
animales, frutas o vegetales, en un lapso de un minuto. Ade
ms de la produccin total, se tiene tambin en cuen ta la
conservacin de la cat egora, la perseveracin en la
produccin de palabras y la utilizacin de palabras
derivadas. Su ejecucin se encuen tra disminuida en
pacientes con lesiones prefrontales. Existe n normas desarr
olladas en Colombia para grup os edu cacio nales de rangos
de edad (tabla 7).
TABLA 7
Puntajes normativos en la prueba
de fluidez verbal semntica y fonolgica
(entre parntesis) obtenidos en 346 sujetos
normales
Nivel
Educativo
56-60
61-65
0-5 aos
12.8
(9.4)
12.2
(8.4)
6-12 aos
16.0
(12.2)
> 12 aos
16.1
(13.3)
Edad
66-70
71-75
>75
11.2
(7.2)
11.1
(7.2)
9.4
(7.0)
15.9
(12.1)
13.3
(9.9)
12.7
(9.3)
11.0
(7.2)
16.1
(12.9)
15.8
(12.5)
13.7
(12.4)
11.7
(9.1)
Fuente: Ardila y Rosselli (1989).
CAPTULO XI
Recuper acin y reha bilitacin
Toda persona que haya vivido en un mun do lingstico

diferente puede imaginar el sentimiento de aislamiento
y soledad que posee el paciente afsico. La prdida, no
slo del lenguaje, sino tambin frecuen te mente de la
memoria, las habilidades ate ncionales o la orientacin
espacial, crean en el paciente un sentimiento profun do
de angustia e invalidez. Las dificultades para comunicarse, aun con las personas ms cercanas, para recorrer el
camino para llegar a nuestra casa, o para recordar siquiera en que fecha nos encontramos, son motivo de incapacidad para el paciente y desesper anza para su familia.
Los pacientes con afasias motoras usualmente presentan tambin un trastorno motor (he miparesia), lo cual
les crea un a doble incapacidad: verbal y motora.
Desde las primeras observaciones acer ca de los d- ficit
cognoscitivos y comportamentales en pacientes con dao
cerebral, la posibilidad de recuper acin y reha bilitacin ha
te nido un inters central. En el siglo XVI apar ecen ya algun
os reportes de recuper acin espontnea en pacientes con
dao cerebral. Sin embargo, slo durante y desp us de la
Primera Guerr a Mun dial se organizan en algun os
hospitales, especialmente en Ale- mania, secciones dedicadas
especfica mente a la reha- bilitaci n de l le ngu aje e n pa
cie n tes co n her idas cerebrales. Head, Franz, Goldst ein y
Nielsen son slo algun os de los investigador es que inte
ntaron en esta poca abordar el problema de la reha
bilitacin. Sin embargo, slo durante la Segun da Guerr a
Mun dial, la
[271]
RECUPERACIN Y REHABILITACIN
reha bilitacin comenz a ocupar un lugar central. Una

vez ter minada esta guerr a, Luria (1948, 1963) public
el libro Restauracin de las funciones luego del dao cerebral, el cual se converti en el libro ms clsico que se
ha publicado sobre el te ma de la reha bilitacin. Nuestros conceptos actuales sobre reha bilitacin se der ivan
en gran medida de los trabajos adelantados durante este
periodo. Durante las dcadas posteriores a la Segun da
Guerr a Mun dial, el inters hacia la reha bilitacin de
las fun ciones alter adas luego de un a patologa cerebral,
se ha incrementado notoriamente. Esto es particularmente cierto con respecto a la reha bilitacin del lenguaje. Existe n varias razones para ello: la ter apia del
lenguaje se ha convertido en un a slida actividad profesional fuer te mente fun damentada en la
investigacin y se han desarr ollado multiplicidad de
tratamientos para los pacientes afsicos. Un nm ero
progresivamente mayor de personas con afasias
participa en programas de ree ntrenamiento del
lenguaje y durante lo ltimos aos se ha publicado un a
cantidad significativa de artculos y libros dedicados al
te ma de la reha bilitacin de las afasias (Basso, 2003;
Chapey , 2001; Helm-Estabrooks y Holland, 1998), que
abordan no slo sus aspect os clnicos, sino tambin
los principios ter icos.
RECUPERACIN ESPONTNEA
Algn nivel de recuper acin espontnea se presenta en todos
los pacientes con lesiones cerebrales. Ms an, como
claramente lo sealaron Weisenberg y McBride (1935),
muchos pacientes organizan y adelantan por s mismos sus
propios programas de entrenamiento. Ade- ms, todos
vivimos en un mun do en el cual es necesario recurrir per
273
LAS AFASIAS
manente mente a deter minadas habilidades lingsticas, y

necesariam ente existe algn tipo de
272
reentrenamiento per manente. Sin embargo, un a proporcin

importante de la recuper acin espontnea es tambin el
resultado de los procesos neur ofisiolgicos subyac entes que
se llevan a cabo en el cerebro luego de algun a condici n
patolgica (figura 1).
FIGURA 1
Curva tpica de recuperacin espontnea
Existe un acuerdo general sobre el curso de la recuperacin espontnea. Sin embargo, subsist e cierto desacuerdo sobre el tiempo que toma. Frecuen te mente se seala
que los tres primeros meses repr esentan el periodo durante
el cual se debe esperar el mximo de recuper acin
(Vignolo, 1964; Kerte sz y McCabe, 1977), usualmente cae
luego de seis o siete meses y desp us de un ao es muy
poca la que se presenta. La recuper a- cin espontnea repr
esenta entonces un a curva negati- vamente acelerada con un
progreso mximo durante los primeros meses. Luego de un
ao, la curva se convierte pr ctica mente en un a asntota;
inicialmente puede i n terpr etarse co m o un resultado de los
ca m bios neur ofisiolgicos que ocurren luego del dao
cerebral. Aun que la recuper acin puede mante nerse durante
varios meses ms, su cantidad es limitada, sin embargo, el
desarr ollo de estrategias por parte del paciente mismo y la

exposici n a un a prctica per manente, podran dar cuen ta
de un a proporcin importante de la recuper a- cin
espontnea tarda.
ETAPAS EN LA RECUPERACIN
Se han distinguido dos estadios diferentes durante la recuper
acin luego de algn tipo de da o cerebral (Kerte sz, 1988):
1. Etapa 1 (recuperacin temprana). Luego de cualquier
patologa del cerebro, sucede n un a serie de procesos neur ofisiolgicos que podran explicar la rpida recuper acin que inicialmente se observa. Tales
procesos incluye n la disminucin del ede ma, la
desapar ici n de las posibles he morragias y la
disminucin del efecto de diasquisis.
2. Etapa 2 (recuperacin tarda). Se supone que existe n
dos factores responsables de la recuper acin observada en un a etapa tarda: a) reapr endizaje del lenguaje y b) reorganizacin del lenguaje en el cerebro.
La recuper acin te mprana se inicia inm ediatamente
desp us de la patologa cerebral. La recuper acin a largo tr
mino que puede tomar lapsos de meses y aun aos, repr
esenta el segun do estadio. sta es el resultado ter icamente
de algun a reorganizacin de las fun ciones perdidas, la
participacin aumentada de otras reas cerebrales y el efecto
acumulativo del reapr endizaje. No hace mucho se supona
que desp us de un periodo mximo de dos a tres aos, los
dficit observados en pacientes que haban sufrido algn
dao cerebral, presentaban ya un a secuela per manente e
irreversible. Al- gun os autores (Geschwind, 1985) han
enfatizado que los
27
4
cambios que ocurren luego de algun a condici n patolgica

del cerebro, presentan un a gran variabilidad indi- vidual y se
puede n observar an muchos aos desp us de la condici n
inicial. La recuper acin puede continuar durante varios aos
y los procedimientos reha bilitativos puede n tambin ser
tiles en pacientes crnicos.
Sin embargo, explicar el segun do estadio de la recuperacin ha sido difcil y diferentes pu ntos de vista han sido
propue stos. Se ha llegado a acumular un a gran evide ncia
en el sentido de que el he misferio contralater al (derecho)
puede dese mpe ar en circun stancias especiales, un pape l
que previamente no posea en el lenguaje. Esta idea ha sido
propue sta desde Wernicke (1874). Por ejemplo, la he
misferectoma izquierda te mprana lleva a un desarr ollo
prctica mente normal del lenguaje; sin embargo, de todas
formas es posible reconocer, aun en estos pacientes algun os
dficit lingsticos sutiles, como, en la comprensin de
sintaxis compleja. La plasticidad y equipotencialidad fun
damental del he misferio der echo para adq uirir lenguaje, o
del izquierdo para adq uirir fun ciones propias del he misferio
der echo, de- crecen con la maduracin sin que desapar
ezcan total- m e n te. En pacie n tes afsicos recuper ados,
se ha de mostrado la participacin del he misferio der echo
en procesos lingsticos; as por ejemplo, si el paciente
afsico luego de algun a recuper acin sufre un segun do
dao cerebral (derecho), reapar ece la afasia. Estudios con
amital sdico han mostrado en afsicos recuper a- dos un a
participacin he misfrica der echa en el lenguaje, no
observada en sujetos normales (Kinsbourne , 1971). Estudios
ms recientes con imgenes fun cionales cerebrales, apoya
n igualmente la participacin de reas der echas en la recuper
acin de las afasias (Leger, 2002). En general, se considera
que la participacin del he misferio contralater al en la
recuper acin de fun cio-
nes, repr esenta un mecanismo suficie nte mente bien establecido.

Algunos autores, particular mente Luria (1973, 1980),
han enfatizado la reorganizacin fun cional como mecanismo de recuper acin. Reorganizacin fun cional se
refiere al desarr ollo de nu evas estrategias para compe
n- sar los dficit debidos al dao cerebral. Las fun ciones
no alter adas puede n utilizarse como base para compe nsar los defectos existentes (Luria, 1966; Tsvetkova, 1973);
es decir, se logra el mismo objetivo siguiendo un procedimiento diferente.
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA RECUPERACIN
Toda un a serie de factores influye n sobre la posible recuper acin de fun ciones per didas como consecuen cia de
dao cerebral. Algun as de ellas, sin embargo, podran
considerarse como ms importantes que otras.
1. Extensin y localizacin de la lesin. Ha sido posible
de mostrar la existe ncia de un a correlacin negativa
entre tamao y localizacin de la lesin con su recuper acin. Lesiones exte nsas dejan pocas
habilidades resid u ales q ue per mita n fun da m
e n tar la recuper acin posterior. Esta correlacin ha
sido especialmente evidente con relacin a la
recuper acin de la fluidez del lenguaje (Kerte sz,
1988).
2. Edad. La edad, y en consecuen cia el nivel de maduracin biolgica, ha sido considerada siempre como
un factor crtico en el apr endizaje e igualmente en
el reapr endizaje luego de algun a patologa cerebral.
Las lesiones cerebrales en nios presentan un a mejor recuper acin que en adultos, y stas a su vez son
de mejor pronstico que en ancianos. La edad crtica para apr ender un a lengua se ha situado en 12
aos (Lenn eberg, 1967), cinco aos (Krashen y

Harshman, 1972), y aun en edade s menores. Se supone
que la later alizacin de fun ciones se incrementa con la
edad, pero esta later alizacin se contina an desp us
de la pubertad (Bryde n, 1983). Esta idea de que los
efectos cognoscitivos y comportamentales consecuen tes
al dao cerebral son menos desastr o- sos si se sucede n
en un a poca te mprana y ms severos si sucede n en
un a poca ms tarda, se conoce como el principio de
Kennard.
3. Etiologa. No existe ningun a duda sobre la importancia de la etiologa en la recuper acin de fun
ciones luego de algn dao cerebral. En general,
los traumatismos y las he morragias presentan la
mejor recuper aci n. Los efectos de los trau m
atis mos craneoenceflicos son generalmente
difusos, pero si no existe un a amn esia residual
importante, las posibilidad es de recuper acin son
comparativamen- te buen as. Bien sean debidos a
heridas de bala o a traumatismos abiertos o
cerrados, estos pacientes presentan un a mejor
recuper acin que aquellos que sufren accide ntes
vasculares o tumores cerebrales, parcial pero no
totalmente debido a la menor edad prom edio de
los pacientes. La recuper aci n de etiologas
tumorales depe nde del curso especfico que
presente n. Muchos tumores intracer ebrales presentan un pronstico pobre, en tanto que los
tumores extracer ebrales tienen un excelente
pronstico. Los accide ntes vasculares en general
tienen un a presentacin ms desastr osa e
incapacitante, pero ya que se trata de lesiones
estticas , la recuper acin ulter ior en muchas
ocasio nes es buen a.
4. Factores temporales. Los accide ntes de instalacin
sbita presentan dficit mayor es que los accide
ntes de instalacin lenta. Este pu nto de vista ha

sido am-
pliamente fun damentado y de mostrado clnica y experimentalmente (Stein, 1989). Von Monakov (1914)
propuso el principio de diasquisis para explicar los
efectos pronun ciados del dao cerebral sbito. La
diasquisis implica que el dao agudo al sistema nervioso fun cionalmente depr iva las reas adyace ntes
(tambin distantes) al sitio del dao de la inervacin
procede nte del rea patolgica. Este efecto a larga
distancia en fases agudas ha sido en general confirmado en la liter atura conte mpornea (Metter et al.,
1983). El efecto difuso de la diasquisis disminuye
con el tiempo, y este es entonces, el factor ms responsable de la recuper acin. Ade ms, el dao que
se desarr olla lentamente per mite un a readapt acin
per m a n e n te a l a co n dici n pat olgica y un
reapr endizaje continuo de las fun ciones progresivamente deficitarias. Un paciente con un tumor en
crecimiento durante varios aos, en cierto sentido
tiene varios aos de ter apia y reha bilitacin.
5. Tiempo desde el accidente. Se ha sugerido que un a de
las variables fun damentales en el nivel de recuper
a- cin se refier e al tiempo que trascurre desde el
accide nte hasta el inicio del proceso de reha
bilitacin. Si el paciente per manece de masiado
tiempo inacti- vo, el pronstico de recuper acin en
general disminuye.
Encontramos dos factores adicio nales frecuen te mente
mencionados en la liter atura. Se ha propue sto que la
preferencia lateral (personal y familiar) es un factor pertinente en la recuper acin no slo del lenguaje, sino tambin
de otras habilidades cognoscitivas. Los sujetos zurdos te
ndran un a repr esentacin ms bilat eral de diferentes fun
ciones cognoscitivas y su recuper acin luego de algn dao
cerebral podra ser ms rpida y
mejor. De la misma manera, se han propue sto algun as

diferencias sexuales en el patr n de recuper acin: las
mujeres poseeran un a repr esentacin ms bilat eral
del lenguaje (y en general, de las habilidades cognoscitivas) y esto facilitara su mejor recuper acin en caso de
dao cerebral (McGlon e, 1980). Estos dos ltimos factores continan siendo polmicos y no siempre ha sido
posible confir mar su incidencia sobre la reha bilitacin.
Parecera razonable suponer, que aun que significativos
en muestras exte nsas, estas dos variables slo tienen
un peso menor.
Existe n, ade ms, toda un a serie de variables individuales que puede n afectar significativamente la recuper
acin del lenguaje, como son: a) per sonalidad y factores
intelectuales, b) motivacin y c) existe ncia de trastornos
asociados.
Hoy en da se tienen toda un a serie de procedimientos alter nos para la reha bilitacin de pacientes afsicos.
Una forma especfica de ter apia puede ser aconsejable
(pero no imper ativa) para deter minado tipo de trastorno del lenguaje. Se han inte ntado desarr ollar tipos especficos de ter apias para algun os trastornos afsicos
particulares, como es el caso de la ter apia meldica
entonacional, especialmente apropiada para pacientes
con afasia de Broca.
Diversos procedimientos ter ap uticos han sido aplicados en casos de afasias. Se ha inte ntado an trata- m i e
n tos de tipo far m acolgico. Se sab e q ue los psicoesti
mulantes tales como el metilfenidato, produce un a
liberacin de norepinefrina aumentando la liberacin de
dopa mina. Los agonistas de la dopa mina puede n inducir un
a mejora en la iniciacin de un a respue sta particular (Ross
y Stewart, 1981). La bromocriptina especfica mente, ha
sido utilizada para mejorar la iniciacin de repue stas
verbales en casos de afasia.
Albert, Bachman, Morgan y Helm-Estabrooks (1988) inte ntaron incrementar la fluidez en el lenguaje en un
paciente con un a afasia transcortical motora crnica,
tratando sus sntomas de dificultades y retrasos en la
iniciacin del habla con bromocriptina. Durante la terapia (tiempo de ad ministracin de la bromocriptina)
su ejecucin verbal mejor significativamente; se redujo la late ncia de las respue stas, disminu y el nm ero de parafasias y aument la habilidad para encontrar
palabras. Cuando la aplicacin de bromocriptina se suspe ndi, su lenguaje regres a la lnea de base. Otros
estudios posteriores han mostrado que la respue sta a la
bromocriptina es altamente variable.
Darley (1975) seala nu eve conclusiones con respecto a la ter apia del lenguaje en caso de afasia: a) la
ter apia inte nsiva ejerce un efecto positivo sobre la recuperacin; b) entre ms te mprano se instale la ter apia,
mejores ser n sus resultados; c) entre ms joven es el
paciente son mejores los resultados; d) los resultados
obtenidos depe nde n siempre de la etiologa del dao;
e) los dficit menores tienen un a evolucin ms favorable; f) se puede n esperar mejores resultados si el paciente se encuen tra libre de complicaciones asociadas;
g) la motivacin del paciente, su crtica y otros factores
personales, influye n sobre los resultados; h) ningn factor produce por s solo un a influen cia negativa suficie
n- te para desistir de la ter apia, e i) el valor de la ter apia
no se limita a los progresos del paciente en el rea
deficita- ria, influye tambin sobre sus actitudes,
valores y relaciones social es en general.
EFECTOS DE LA REHABILITACIN
Goldst ein (1942) defin e dos tipos de sntomas en caso de
patologa cerebral:
281
1. Directos o negativos (segn Jackso n). Repr esentan la

consecuen cia directa del dao cerebral. Por ejemplo, dificultades para encontrar palabras.
2. Indirectos o positivos. Se refier en a los ca mbios
comportamentales o cognoscitivos dirigidos a compe nsar los dficit. Depe nde n de la personalidad previa y las condicio nes ambientales existe ntes. Por
ejemplo, tratar de utilizar la prosodia y los movimientos labiales para incrementar el nivel de comprensin del lenguaje.
Segn Luria (1948, 1963) los procesos cognoscitivos
alter ados puede n restaurarse utilizando dos estrategias:
reentrenamiento (reaprendizaje) y tcnicas compensatorias
(reorganizacin del sistema funcional). Las tc nicas imagenolgicas conte mporneas apoya n el supue sto de que
el lenguaje puede reorganizarse en el cerebro luego de
un a condici n patolgica del he misferio izquierdo
(Leger, 2002). Por ejemplo, practicar un a habilidad particular (el lenguaje o cualquier otra) resulta en un incremento en el tamao de esa regin cortical (Levin y
Grafman, 2000). Las reas visuales se activan en sujetos
ciegos como consecuen cia de esti m ulacin auditiva
(Rosler et al., 1993), hptica o durante la lectura en alfabeto Braille (Uhl et al., 1993).
En un estudio pionero realizado por Basso, Capitani
y Vignolo (1979) se encontr que como grup o, los pacientes afsicos que asistieron a un a terapia del lenguaje
iniciada en cualquier momento de su recuper acin tuvieron un dficit residual menor en el lenguaje que los
pacientes que no recibieron ter apia. Estos 281 afsicos
(162 reentrenados y 119 controles) fueron sometidos a
un a segun da evaluacin al menos seis meses desp us de
la primera. Se encontr que la terapia mantuvo su efecto
positivo en todas las habilidades lingsticas.
Luego de este estudio pio nero realizado a finales de la

dcada de los aos sete nta, diversos estudios han demostrado claramente que la terapia del lenguaje presenta un
efecto positivo sobre la recuper aci n del lenguaje. Este
efecto puede ser evidente en cada momento de la evolucin
del paciente. Mientras ms te mprano sea su inicio,
probablemente mejor ser su efecto. Igualmente, mientras
ms intensa sea la terapia, ms evidentes ser n sus
resultados (Bhogal et al., 2003). Sin embargo, podemos
suponer que de todas formas el paciente continuar
presentando un defecto residual en su lenguaje, ms evidente mientras mayor sea la gravedad inicial de la afasia. La
figura 2 presenta la evolucin que ter icam ente se esperara
en un paciente afsico. Se espera algn nivel de recuper
aci n, pero ste ser significativam ente mayor si el
paciente asiste a un programa de terapia.
FIGURA 2
Recuperacin espontnea (cuadros) versus rehabilitacin (rombos)
METAS DE LA REHABILITACIN
La ter apia del lenguaje tiene mltiples metas:
28
2
1.
2.
Mante ner al paciente verbalmente activo.

Reapr ender el lenguaje.
28
3
3.
4.
5.
Suministrar estrategias para mejorar el lenguaje.

Ensear a la familia a comunicarse con el paciente.
Dar apoyo psicolgico al paciente.
Como en cualquier forma de reha bilitacin, el principio ms importante de la reha bilitacin de las afasias
es mante ner al paciente activo. Si el paciente se aisla,
no se comunica, la recuper acin que se puede esperar
en su lenguaje es mnima. Si el paciente est continuamente expue sto a estmulos verbales, trata de comunicarse, podemos esper ar que su lenguaje mejore. La
estimulacin mante nida es el principio bsico en la recuper acin de cualquier fun cin.
Como anteriormente se seal, la reha bilitacin se logra
por dos razones diferentes: reapr endizaje y reorganizacin
del lenguaje.
A pesar de la edad, un sujeto adulto tiene la posibilidad de apr ender el lenguaje, como apr ender el significado de nuevas palabras o apr ender un a segun da lengua.
Lo mismo sucede con el paciente con un a lesin cerebral. Podemos suponer al menos algun a capacidad para
apr ender el lenguaje, a menos que presente lesiones
de masiado exte nsas. La ter apia del lenguaje es parcialmente un proceso de reapr endizaje del lenguaje. Es adems un proceso gradual: de lo ms sencillo a lo ms
complejo.
Existe n ciertas estrategias que puede n facilitar la
comunicacin en un paciente afsico, como son el uso
de lenguaje automtico o la utilizacin de la prosodia
en la comunicacin. Estas estrate gias depe nde n del tipo
particular de afasia y de las condicio nes del paciente.
Evide nte mente es posible ensear al paciente a utilizar
estrategias que mejoren su nivel de comunicacin. Naturalmente, mientras ms exte nso sea el dao cerebral,
ms grave ser el defecto en el lenguaje y menos habili-
dades re manentes existir n par a co m pe nsarlo. Las afasias

globales tienen en consecuen cia las posibilida- des ms
limitadas para su reha bilitacin
La comunicacin supone un hablante y un oyente.
Comunicarse con un paciente afsico requiere cierta
habilidad que la familia o las personas cercanas al paciente frecuen te mente no posee n. Es posible desarr ollar un a comunicacin ms efectiva con el paciente si
se siguen ciertos principios sencillos, que es fcil ensear a la familia. Por ejemplo, evitar estmulos interferentes, principalmente auditivos, como procurar no
te ner el televisor encendido cuando se habla con el paciente, mante ner el tpico de la conversaci n, utilizar
informacin redu ndante, utilizar en la medida de lo
posible la prosodia, etc. Es deseab le hablarle al paciente
despac io, pero no de masiado despac io, e introducir pausas al final de las frases y durante el trascurso de la conversaci n. La fa milia debe ta mbi n sab er que un
paciente afsico presenta un a curva de comprensin: inicialmente su comprensin es baja, pero si se mantiene
el tpico su comprensin se incrementa. Sin embargo,
rpidamente se fatiga y luego de 30, 40 o 50 minutos, su
nivel de comprensin comienza de nu evo a disminuir.
No menos importante en la ter apia del lenguaje, es
suministrar apoyo psicolgico al paciente. Dado su profun
do sentimiento de aislamiento y soledad, la posibilidad de te
ner algun a comunicacin apar ece como un a excelente
posibilidad para el paciente. Los pacientes afsicos frecuen
te mente tiende n a desarr ollar un vnculo muy fuer te con su
ter ape uta, ya que ste repr esenta muchas veces la nica
posibilidad de comunicacin que tie n e n . No es inu sual
que los pacie n tes afsicos comiencen rpidamente a tratar
con su ter ape uta te mas personales (conflictos familiares,
problemas financieros, etc.). Este pape l de apoyo
psicolgico es inevitable en
cualquier ter apia, pero es particular mente evidente en un a

ter apia del lenguaje, dado el sentimiento de aislamiento y
frecuen te depr esin que presenta el paciente.
ALGUNOS MTODOS DE TERAPIA EN LAS AFASIAS
A pesar de que desde tiempos atrs existe un gran inters en la reha bilitacin de fun ciones perdidas como
consecuen cia de dao cerebral, slo durante las
ltimas dcadas se han sistematizado algun os
procedimientos especficos para la reha bilitacin del
lenguaje.
Tcnica de facilitacin de los estmulos
Wep man (1951, 1955), Wep man y Jones (1964) y Schuell,
Jen kins y Jimnez-Pabon (1964) propusieron un a serie de
principios de reha bilitacin que han logrado un a gran
acogida. Wep man enfatiza la necesidad de estimular el
lenguaje, con el fin de mejorar la ejecucin lingstica. Schue
ll subraya la importancia de un a esti mulacin adec uada,
controlando la velocidad de presentacin del lenguaje, su
complejidad y aun su volumen. Se puede utilizar un a
modalidad para estimular otra en un programa secuen cial.
Es aconsejable utilizar tpicos de inters para el paciente y
acept ar su produccin como la mejor respue sta posible en
cada momento. As, un programa planeado con el paciente,
en un a atmsfera esti- m ula n te y co n un nivel de dific
ultad crecie n te, repr esenta la mejor situacin posible para
la reha bilitacin del lenguaje. Wep man (1951) enfatiza tres
aspect os en la ter apia del lenguaje: a) estimulacin: un a
presentacin organizada de los estmulos para lograr un a
respue sta progresivamente super ior, b) facilitaci n:
prctica repet ida para incrementar la eficiencia en las tareas
verbales y c) motivacin: estimulacin del paciente para
continuar el proceso ter ap utico. Estos tres pu ntos de
partida repr esentan el ncleo de las tc nicas tradicionales de ter apia.

Tcnicas de aprendizaje programado
Luego de la introduccin de las tc nicas de apr endizaje
programado, se inte nt su utilizacin con pacientes afsicos. Rpidamente se rechaz la premisa original de
que un solo programa de ree ntrenamiento bien diseado poda utilizarse con todos los pacientes afsicos. Cada
paciente afsico es nico y requiere un programa ter aput ico especial. Sin embargo, muchos principios generales puede n ser aplicables a muchos pacientes. LaPointe
(1977) desarr oll un de nominado programa de estimulacin con base-10: cuando se logra un a respue sta a cierto
nivel crtico, se cambia el estmulo y el paciente comienza a practicar con un nu evo estmulo hasta alcanzar de
nu evo el nivel criter io. Se supone que existe un nivel
creciente de reapr endizaje en el paciente afsico y que
el lenguaje se desintegra siguiendo un orde n inverso al
de su adq uisici n. Shewan (1986; 1988) desarr oll un
enfoque reha bilitativo basado en las teor as conte mporneas del apr endizaje, especfica mente el paradigma
operante. Su Tratamiento orientado al lenguaje, para pacientes afsicos supone que la afasia no repr esenta simplemente un a prdida del lenguaje o un a imposibilidad
de acceso a un sistema lingstico normal. Por el contrario, se supone que los aspect os fonolgico, semntico,
sintctico, o cualquier combinacin de stos, se encuentra alterado.
Tcnica de desbloqueo
Weigl (1968) promovi el desarr ollo de un procedimiento
formal de nominado desbloqueo que enfatiza el empleo de
los canales intactos, o menos afectados del lenguaje, para
compe nsar el mal fun cionamiento de otros cana-
les, por ejemplo, la presentacin de palabras impresas

simultneamente con la palabra oral, cuando el paciente
entiende mejor por el canal visual que por el auditivo.
Cuando se produce un a palabra, aumenta la probabilidad de que se produzca posteriormente en un nu evo
contexto, aun en un a condici n diferente. As, el paciente con dificultades de de nominacin, si lee un nombre deter minado, te ndr m ejores posibilidad es de
recuper ar ese mismo nombre en un a tarea ulter ior de
de nominacin. El lenguaje en el paciente afsico se encuen tra bloq ueado y la fun cin de la ter apia es en gran
medida desbloquearlo. El afsico deber a utilizar el lenguaje valindose de los canales menos alter ados. Esto
facilita el uso del lenguaje a travs de otros canales, ya
que hay un a actualizacin del mismo.
Reorganizacin del sistema funcional
Luria (1963) trabajando conjun tamente con Tsvetkova
(1973) introdujo toda un a serie de procedimientos para la
reha bilitacin de pacientes con dao cerebral, particular
mente pacientes afsicos. Luria propone que en caso de dao
cerebral y defectos cognoscitivos, se requiere toda un a
reorganizacin del sistema fun cional pert inente. Cada tipo
de trastorno requiere su propio programa de reha bilitacin
basado en el anlisis cuali- tativo de los defectos subyac
entes. Los niveles preser- vados se puede n utilizar como pu
nto de partida. Por ejemplo, en casos de afasias motoras, el
lenguaje auto- matizado y emocional se encuen tra mejor
conservado que el lenguaje repet itivo y preposicio nal. Tales
niveles mejor conservados del lenguaje puede n utilizarse en
un a forma progresiva en el paciente afsico.
El lenguaje automtico de hecho depe nde ms de la
actividad del he misferio der echo, lo cual explorara su
relativa conservacin en caso de afasia. Estudios con-
FIGURA 3
Activacin cerebral observada en la resonancia magntica funcional
durante la produccin de una secuencia verbal automatizada
(decir el juramento a la bandera)
Se observa una activacin del rea motora facial y de la boca, mayor en el

hemisferio derecho. Igualmente, en el lbulo parietal derecho. No se observa
activacin en el rea de Broca.
Fuente: http: //www.mch.com/ clinical/radiology/fmri con permiso de sus autores, Altman N. y Bernal B.
te mporneos que utilizan tc nicas imagenolgicas apo- yan

la participacin del he misferio der echo en el lenguaje
automtico (figura 3).
La reha bilitacin del lenguaje preposicio nal puede en
gran medida partir del lenguaje emocional y automtico, y
aun de sonidos no verbales. Los sonidos no verbales (por
ejemplo, el sonido de un a mosca para producir el fonema /
s / ) apar ente mente se encuen tran or- ganizados en el
cerebro en reas diferentes de los sonidos
verbales. Desde los estadios iniciales es aconsejable no

utilizar palabras individuales, sino palabras incluidas en
relaciones gramaticales con el fin de evitar el agramatismo, un o de los dficit residuales ms difciles de superar en pacientes con afasia de Broca. Cada palabra se
debe presentar en diferentes contextos.
Los procedimientos reha bilitativos desarr ollados por
Luria y Tsvetkova parte n del supue sto de que en cada
defecto afsico existe n niveles particulares del lenguaje alter
ados, en tanto que otros niveles se encuen tran conservados.
Y se trata de super ar estos dficit fun damentales
recurriendo a las habilidades mejor conservadas. As, los
pacientes con afasia dinmica, no puede n orga- nizar secuen
cias expresivas. Sin embargo, si al paciente se le suministra
un apoyo exter no (por ejemplo, se le pide tocar un a secuen
cia de tarjetas mientras dice el nio camina) la produccin
verbal se facilita y posteriormente es posible eliminar el
apoyo exter no. Los pacientes con dificultades de de
nominacin asociadas con afasia amn sica presentan un a
desintegracin de las relaciones jerr quicas de las palabras;
las tareas de clasificacin de figuras puede n ser potencial
mente tiles en ellos.
Estos principios se han mostrado exitosos en la rehabilitacin de pacientes con dao cerebral y han sido
incorporados en otros programas de reha bilitaci n
(Goodglass, 1987).
Terapia meldica entonacional
Durante los ltimos aos se han introducido un a serie
de tc nicas nu evas, entre las cuales se cuen ta la de nominada ter apia meldica entonacional (Spark s et al.,
1974). Se entrena a los pacientes afsicos a llevar el ritmo de las frases orales, a medida que stas son entonadas por el terape uta, y posteriorm ente el paciente intenta
producir la frase en tanto que mantiene el ritmo y la

entonacin. A medida que la ter apia progresa el ter a- peut a
va eliminando la estimulacin y el paciente puede
eventualmente suspe nder el ritmo en tanto que mantiene la
entonaci n. Los resultados logrados han sido sorpr ende ntes
en paciente adec uada mente selecciona- dos. Se ha
mostrado, sin embargo, que la ter apia mel- dicoentonacional slo es til en un grup o limitado de pacientes
afsicos, especfica mente pacientes con defectos
importante en la produccin, pobre agilidad verbal,
comprensin relativamente conservada y pobre repet ici n
(esencialmente, pacientes con afasia de Bro- ca). No ha te
nido xito, sin embargo, en pacientes con afasia de Wer nicke
o afasias extrasilvianas.
Sistemas alternos de comunicacin
Se ha intentado desarr ollar sistemas de comunicacin
simplificados que requieran el uso de un a sola mano con
un xito moderado (Skelly et al., 1974). La comunicacin
con signos puede servir como un canal adicio nal en la
estimulacin del lenguaje (un canal para el desbloqueo)
y as puede ser valioso su uso en conjuncin con otras
tc nicas de ter apia. Y aun en el peor de los casos, el
apr endizaje de un medio de comunicacin, por limitado
que sea, puede incrementar notoriamente la habilidad
del paciente para interactuar con otras personas.
Sistema de smbolos visuales. El xito alcanzado con chimpancs en el apr endizaje de sistemas de comunicacin
basados en smbolos visuales ha estimulado los inte n- tos
para desarr ollar sistemas similares de comunicacin en
afsicos globales. Los primeros resultados no fueron de
masiado exitosos, pero si suficie ntes para continuar la
investigacin en esta direccin. El sistema de comunicacin
basado en smbolos visuales ms exitoso re290
portado (Gardner et al., 1976) utiliza tarjetas individuales

de 5 x 8 cm, cada un a de las cuales contiene un smbolo no
verbal. Cada tarjeta, a travs de de mostraciones repet idas, se
parea con un objeto, persona o accin. A medida que se
desarr olla un vocab ulario es posible lograr combinaciones
progresivamente ms complejas.
Hoy en da estos sistemas de smbolos visuales se han
computarizado y existe n mquinas que per mite n
seleccionar y combinar smbolos para formar frases. Una vez
que la frase se ha formado, el computador la convierte en
un a produccin auditiva. El computador per- mite un a ca
ntidad alta de posibilidad es ( nombres, acciones, conectores,
negaciones, etc.) y potencialmente es posible producir un
lenguaje relativamente complejo. Existe n dos limitantes en
este sistema: a) apr ender a utilizarlo es relativamente
complejo y b) los costos de estos sistemas computarizados
puede n ser altos.
Empleo de computadores en la rehabilitacin
de pacientes afsicos
Los computador es han sido integrados a prctica mente
todas las reas de la actividad hu mana. Los computadores
per mite n un a presentacin, organizacin y control
sistemtico de la informacin, y en consecuen cia, puede n
ser un a herr amienta de gran utilidad en la ter apia del
lenguaje.
Desde los aos sete nta ha existido un gran inters
en incluir computadores en la rehabilitacin de pacientes
afsicos. Existe n programas que se vende n comercialmente enca minados a practicar diferentes habilidades
lingsticas. Los comput ador es per mite n incluir diferentes aspect os de la reha bilitacin del lenguaje: comprensin, de nominacin, lectura, y otros, ade ms de
que no repr esentan un procedimiento especfico de rehabilitacin, sino un a herr amienta adicio nal para la re-
habilitacin de las alter aciones del lenguaje. Algun os aspect

os del lenguaje son ms fcilmente manejables con
programas computarizados, en tanto que otros puede n ser
relativamente ms complejos.
Lenguaje de signos
Se ha inte ntado entrenar a los pacientes afsicos en la
utilizacin de sistemas alter nos de comunicacin, como es el
lenguaje de signos utilizado por los sordomudos, pero sus
resultados han sido muy limitados. Una de las razones
bsicas es que la afasia muy frecuen te mente se asocia con
apr axia. Ade ms, los lenguajes de signos (y existe n
diferentes tipos) requieren apar ente mente de tanta compete
ncia lingstica como el lenguaje oral. El lenguaje de signos
repr esenta, al igual que el lenguaje oral, un sistema
simblico, que naturalmente se alter a en caso de lesiones
cerebrales izquierdas.
Cada vez ms pacientes con dificultades en el lenguaje y el habla acuden a la terapia del lenguaje. El inters en
la comprensin de los mecanis mos neurofisiolgicos que
subyac en a la recuperacin, luego de lesiones del
sistema nervioso, ha crecido y contina creciendo
notoriamente.
CASO 9
REHABILITACIN DE LA LECTURA
EN EL SNDROME DE BALINT
Paciente de 23 aos, profesional, quien sufri un politraumatismo como consecuen cia de un accide nte automovilstico. Fue interv enido quirr gica m ente par a
corregir fractura de un fmur. Ocho horas desp us de
recuper ar la conciencia luego de la ciruga, comenz a
29
2
presentar dificultades respiratorias per maneciendo en coma

durante un mes, apar ente mente como consecuen-
29
3
cia de un a embolia grasa. Continu hospitalizado durante

los seis meses siguientes. El paciente present posteriormente
un a evolucin positiva, recuper a el lenguaje expresivo y la
comprensin de rde nes. Sin embargo, se observa un a
prdida marcada de la visin y se le hace un diagnstico de
un sndrome de Balint. Poste- riormente, la capacidad de ate
ncin y concentracin presentan mejora. Una TAC cerebral
muestra un a atrofia difusa leve, pero evidente y marcada en
la regin occipito-parietal bilat eral. Doce meses ms tarde el
paciente es remitido para un a evaluacin de su lenguaje
oral y escrito.
Paciente diestro, colabo rador, bien orientado en persona,
tiempo y espacio. Presenta un lenguaje sin errores
articulatorios ni gramaticales evidentes, prosdico y abun
dante. No hay defectos de comprensin de ntro del lenguaje
conversacio nal.
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Pruebas aplicadas
Escala de inteligencia de Weschler para adultos
(subprue bas verbales).
Escala de memoria de Wechsler.
Fluidez verbal (fonolgica y semntica).
Figura compleja de Rey-Osterrieth (copia).
Prue bas de lectura.
Reconocimiento de figuras esque matizadas.
Prue ba de apr axia ideo motora e ideacional.
Prue ba de de nominacin de Boston.
Prue ba de rastr eo.
En prue bas de fluidez verbal fonolgica y semntica se
encontr un a ejecucin de ntro de los lmites normales
para su edad y su nivel edu cacio nal (15 y 18 palabras

respectivamente). En la prue ba de de nominacin de
Boston obtuvo un pu ntaje de 42 / 60 (dis minuido para
su nivel edu cacio nal); las claves semnticas fueron
siempre efectivas para recuper ar las palabras,
evidencindo- se ms un defecto de reconocimiento
perceptua l que un defecto en el lenguaje.
Se observ un a alexia verbal total y liter al parcial
sin agrafia. El paciente logr deletrear palabras adec uadamente y reconoci las palabras deletreadas por el examinador. Igualmente, reconoci palabras escritas en su
mano y reconoci letras tctilmente. En la escritura no
se observ ningn componente de agrafia afsica. El
paciente escribi espontneamente o por dictado, pero
no logr copiar palabras o frases. Dado sus dificultades
visoperceptua les, la distribucin del texto fue errt ica.
No se encontr agnosia visual para objetos. Se observaron, sin embargo, dificultades y en ocasio nes imp osibilidad par a el r e co n oci m i e n to de fig ur as
esque matizadas; el reconocimiento de figuras superpue stas fue imposible. Logr reconocer algun as fotografas de per sonajes famosos, pero frecuen te mente
fall, a pesar de que las claves semnticas llevaron a
su reconocimiento inm ediato (reconoci 2 / 9 fotografas). Fue capaz de nombrar colores adec uada mente.
No se encontraron defectos en sus ca mpos visuales
per o si se hallaron defectos de agudeza visual. No se
encontr diplopa horizontal. Dibuj adec uada mente
un reloj y el mapa de Colombia. En general, el dibujo
espont neo se encontr relativamente bien conservado, per o el dibujo por copia fue deficiente y en ocasiones imposible. Fue incapaz de coloca r un pu nto en el
centro de un crculo. Present dificultades graves de
bsqueda visual y notoria ataxia ptica. En la descr ipcin de un a lmina compleja, slo descr ibi det alles
individuales sin lograr un reconocimiento integrado de la

figura (sim ultagnosia).
En la escala de memoria de Wechsler, el paciente
obtuvo un coeficie nte de memoria por debajo del lmite
esperado para su edad, su nivel intelectual y edu cativo.
Se encontr un a disminucin de su memoria inm ediata
y de su memoria a corto plazo. La rete ncin de mater ial
verbal estuvo disminuida y present un a lentificacin
en su capacidad de almace namiento de frases, palabras
y textos. Se encontr un per fil estereotipado de rete ncin en su curva de memoria, siendo sta improductiva. Debido a sus defectos visoperceptua les fue imposible
comparar la capacidad de memoria verbal y no verbal.
En la escala de inteligencia de Wechsler fue imposible la ejecucin en las subprue bas no verbales, como
resultado de sus defectos visoperceptua les, excepto diseo
con cubos (pu ntaje escala r 9). En las subprue bas verbales
sus pu ntajes se encontraron de ntro de los lmites normales
para su edad y su escola ridad, exceptua n- do aritmtica,
donde se hall un a discreta acalculia, particular mente para
problemas y oper aciones orales. Esta dificultad sugiri ade
ms un problema de concentracin y control, con
conservacin de los conceptos num ricos. Su capacidad de
abstr accin y anlisis de situaciones de la vida diaria, se
encontr de ntro de los lmites normales.
En resumen, se trata de un paciente de 23 aos, quien
present como secuelas de un a embolia grasa un a
encefalopata difusa. En el momento del examen se encontraron como hallazgos sobresalientes: a) un sndrome de
Balint caracter izado por apr axia oculomotora, ataxia ptica,
y simultagnosia; b) alexia pur a (sin agrafia);
c) agnosia visual para figuras superpue stas y esque matizadas; d) disminucin en su capacidad de memoria, y e)
acalculia leve.
Se inici entonces un programa de reha bilitacin de la

lectura, considerando que su alexia repr esentaba el defecto
ms incapacitante para el paciente.
Programa de rehabilitacin
Un ao desp us de su accide nte, se inici un programa de
reha bilitacin de sus dificultades de lectura con dos sesiones
semanales durante un ao y medio. Las principales tc
nicas utilizadas fueron las siguientes:
1.
2.
3.
4.
Ejercicios de movimientos oculares: a) seguimiento

visual de objetos; b) coloca ndo los dedos ndice a
un a distancia de 15 cm a los extremos de la cara, el
paciente deba mirar 10 veces consecutivas hacia el
ndice der echo e izquierdo; c) ejercicios de convergencia, desde un pu nto central a un a distancia de 30
cm, deba acer car el dedo ndice der echo o izquierdo hasta su nariz, mante niendo per manente mente
el contacto ocular.
Lectura de palabras: inicialmente se elaboraron palabras de dos slabas escritas con letras de un tamao de 2 cm; las vocales se escribieron en color rojo y
las consonantes en verde. Se le pidi al paciente que
leyer a sla mente las vocales utilizando el dedo como
gua. Las letras se fueron disminuye ndo progresivamente de tamao y se utilizaron progresivamente
palabras ms largas.
Relacin visoq uinestsica: se le mostraban letras que
el paciente deba reproducir en el aire y posteriormente decir el nombre de la letra. Igualmente, al leer
palabras, el paciente deba simultneamente realizar los movimientos de escritura de estas palabras.
Ejercicios de bsqueda visual: buscar letras y palabras en ensaladas de letras cada vez ms complejas.
Se contabiliz el tiempo y la precisin.
5. Ejercicios de escritura, pidiendo al paciente escribir

con
letra
grande
para
que
facilitara
posteriormente leer lo anteriormente escrito. A
medida que su lectura progresaba, se fue
disminuye ndo el tamao de las letras.
Despu s de un ao y medio de ter apia el paciente poda
leer los titulares de los peridicos y libros escritos con letra
grande (0.5 cm). Su ejecucin en la copia de la figura
compleja de Rey-Osterrieth mejor considerablemente al
igual que su ejecucin en prue bas tales de rastreo. El
reconocimiento perceptua l de las figuras de la prue ba de de
nominacin de Boston se increment tambin de manera
significativa Su habilidad para reconocer figuras y
fotografas aument de manera importante. Al cabo de 18
meses de ter apia, el paciente logr un a reubicaci n laboral.
En la tabla C9.1 se resumen los pu ntajes de las prue bas aplicadas al paciente inicialmente y 18 meses ms tarde,
luego de la ter apia.
TABLA C9.1
Resultados obtenidos en la evaluacin inicial y final del paciente
Prueba
Puntaje inicial
WAIS: CI Verbal
Escala de memoria de Wechsler: CM
Figura compleja de Rey-Osterrieth (copia)
Lectura literal
Lectura verbal
Reconocimiento de figuras esquematizadas
Prueba de apraxia ideomotora e ideacional
Prueba de rastreo
115
90
2/ 36
16/ 20
0/ 20
0/ 15
10/ 10
42/ 60
15'
Puntaje final
118
92
15/ 36
20/ 20
18/ 20
12/ 15
10/ 10
50/ 60
130'
CAPTULO XII
Problemas especiales en las afasias
Existe n algun os pu ntos especiales en el anlisis de las

afasias que requieren un a consideracin especial, como son
los aspect os psiquitricos y los aspect os intelectuales de
los pacientes con afasia. Ade ms, existe n algun as formas
de afasias que afectan a poblacio nes especiales. Tal es el
caso de las afasias en personas que hablan varias lenguas
(afasias en bilinges y polglotas) y las afasias que apar ecen
durante el desarr ollo del lenguaje (afasias infantiles). En este
ltimo captulo se analiza- rn estos cuatro pu ntos.
ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LA AFASIA
Una afasia implica un a serie de cambios radicales en la
forma de vida del paciente. La prdida en la habilidad
para comunicarse en forma normal no sola mente afecta al paciente que la sufre, sino tambin a todas las personas que le rodea n, en part icular, a su familia. El
paciente usualmente es incapaz de continuar realizando un a actividad laboral, lo cual no slo tiene implicaciones psicolgicas, sino tambin econmicas y social es.
El paciente puede pasar de ser un a persona activa, capaz de tomar decisio nes, muchas veces al frente de un
grup o familiar y laboral, a ser un a persona, al menos
parcialmente, depe ndiente y limitada. Es natural que
esto afecte significativamente la autoestima y que con
su disminucin apar ezcan sentimientos de desesper anza, depr esin y minusvala.
[299]
LAS AFASIAS
La depr esin en la afasia tiene dos dimensiones diferentes. Por un a parte , es un a depr esin reactiva a la
nueva condici n de desesper anza, invalidez y asilamien- to;
y por la otra, es un a depr esin depe ndiente de las reas
cerebrales que se encuen tran afectadas, por lo tan- to, es un a
depr esin biolgicamente basada (Benson y Ardila, 1993).
Como depr esin reactiva, se asocia con un a situacin de duelo en el paciente. La nu eva condici n lo ha
privado de muchas de las cosas y relaciones que te na
previamente, como puede n ser su trabajo, la posibilidad de salir, viajar, las relaciones con sus amigos, las
reu niones familiares, la posibilidad de participar normalmente en un a vida familiar, ir al cine, leer el peridico, etc. En este sentido, es un duelo, que seguir las
etapas que usualmente se tienen en esta situacin: inicialmente hay un a negacin, luego apar ece la bsqueda desesper ada por encontrar soluciones, apar ecen
entonces la tristeza por la prdida y finalm ente la aceptacin de la nu eva situacin.
Durante la etapa de adapt acin a esta nu eva situacin, el paciente puede presentar un a te nde ncia notoria al aislamiento, un sentimiento de vaco, un a carencia
de motivacin, y aun un a ausencia de conductas de
autocuidado. El paciente puede tratar de evitar las situaciones social es, algun as veces se niega a comer e
incluso a participar en un a ter apia. La reaccin negativa puede ser tan inte nsa, que conduzca a lo que se ha
de nominado reaccin catastrfica (Goldst ein, 1948), un a
respue sta emocional inte nsa, en la que el paciente puede gritar y llorar por horas, rechazar a su familia, negarse a tomar sus medicinas y alimentos, y rechazar todo
contacto social. La reaccin catastr fica no necesariamente se presenta en todos los pacientes afsicos y cuando apar ece se asocia con afasias anteriores.
300
Sin embargo, la reacci n emocio nal al trastorno

afsico se correlaciona con el tipo particular de afasia,
es decir, con la localizacin de la patologa cerebral, y
en este sentido es tambin un a respue sta emocional
biolgicamente basada. La depr esin y frustracin son
tpicas de las afasias anteriores, no de las afasias posteriores. El paciente no slo es crtico de su situacin;
puede tambin sentir que su vida est ter minada y no
tiene ya ningun a esperanza. Mie ntras ms anterior sea
la lesin, ms altas son las probabilidad es de depr esin
y ms grave ser sta (Starkste in y Robinson, 1988). Para
explicar este tipo de depr esin se ha sugerido que la
alter acin en los sistemas de dopa mina o norepinefrina
puede mediar este tipo de respue sta emocional.
El suicidio es infrecuen te en la afasia, se presenta
en cerca de un o de cada 2 000 casos (Benson, 1992),
pero los pacientes afsicos puede n al menos considerar
el suicidio como un a posibilidad. Si se sospecha la posibilidad de suicidio, es aconsejable tomar las medidas
usuales consideradas en psiquiatra para estos casos: se
debe n retirar los elementos potencialmente peligrosos,
se debe seguir con cuidado la conducta del paciente, se
debe n evitar las situaciones de frustracin, se recomienda manejo psiquitrico con las medicaciones que se consideren apropiadas, etcter a.
Los pacientes con afasias posteriores tienden a tener
un a respue sta emocional bastante diferente. Usualmente tienen defectos importantes en la comprensin del
lenguaje, pero se muestran poco preocupados por ello.
Pueden culpar a otras personas por sus dificultades para
comprender el lenguaje, por ejemplo, yo no entiendo porqu los dems hablan demasiado rpido; puede n frecuente m e nte most rarse im pu lsivos y despr eoc up
ados; puede n tener dificultades para reconocer que su
lenguaje no es normal. As, si al paciente se le graba

un frag-
mento de su lenguaje y posteriormente se le presenta, puede

aun negarse a reconocer que ese fragmento de grabaci n
corresponde a su lenguaje, a veces desarr ollan- do un a
respue sta de suspicacia y desco nfianza hacia otras personas,
ya que no logra entenderlas apropiada mente, e incluso
puede llegar a afir mar que las otras personas est n
utilizando un lenguaje diferente. Estas respue stas de desco
nfianza y paranoia tambin puede n hallarse en otras
patologas asociadas con dificultades en la comprensin,
como es el caso de la sordera.
Las posibles dificultades para diferenciar un lenguaje
psictico de un lenguaje afsico repr esenta un problema psiquitrico adicio nal. Esto es particular mente cierto en caso de algun as jergas afsicas. Ms an , un a
proporcin importante de pacientes psicticos presenta
defectos lingsticos, especialmente defectos en los aspectos semnticos del lenguaje (Anand et al., 1994). En
la prctica clnica en ocasio nes se encuen tran pacientes con afasias posteriores que inicialmente tuvieron un
diagn stico psiq uitr ico, u s u al m e n te el de un a
esquizofrenia.
Los pacientes afsicos puede n presentar algun os
cambios en su conducta, aun que en general tiende n a
mante ner un a integridad comportamental; es decir, son
las mismas personas que eran antes, pero privadas de
un lenguaje normal. Sin embargo, ciertos rasgos de personalidad premrbido puede n exacerbar se. La afasia tambin puede asociarse con ca mbios intelectuales ms
generales, no limitados a la esfera del lenguaje. Ms an,
la afasia frecuen te mente se asocia con he miparesia,
apr axia, acalculia, amn esia, agnosia, etc., y esto
implica un a capacidad ulterior. En otras palabras, la
afasia puede te ner efectos que van mucho ms all de
la habilidad para comunicarse en un a forma normal;
efectos psicolgicos , social es e intelectuales. La
afasia nunca debe
30
2
considerarse como un trastorno que afecta exclusivamente

el lenguaje (Benson y Ardila, 1996).
AFASIA E INTELIGENCIA
El lenguaje repr esenta el principal instru mento de cognici
n. Conceptua lizamos el mun do, es decir, organiza- mos el
conocimiento que te nemos sobre el mun do, utilizando cat
egoras del lenguaje. Es natural considerar que un a prdida
en el lenguaje podra te ner un efec- to exte nso sob re las
habilidades cognoscitiv as del paciente. Este ha sido precisa
mente un te ma controversial en el rea de las afasias.
El conocimiento del mun do no sola mente lo logra- mos
a travs de las cat egoras lingsticas que utiliza- mos, sino
tambin, a travs de los que se ha llamado el lenguaje
interno (Vygotsky, 1962). Este lenguaje inter no repr esenta
un instru mento bsico de abstr accin y pe n- samiento.
Debemos suponer que un paciente afsico carece de un
lenguaje inter no? La repue sta evidente parece ser que s.
Esto implicara que un a afasia es ms que un a prdida del
lenguaje; un a afasia implicara tambin un a disminucin
en las habilidades de conceptua - lizacin y abstr accin.
Es natural suponer que utilizando sistemas estandarizados de evaluacin cognoscitiva, por ejemplo, escalas de inteligencia, un paciente afsico debe presentar
pu ntajes disminuidos en todas las prue bas que requieren un a mediacin verbal (inteligencia verbal). La pregun ta evidente es, y qu sucede con la prue bas no
verbales?, por ejemplo, las prue bas construccionales, la
formacin de conceptos no verbales, o las prue bas de
matrices progresivas.
Varios estudios (Lebru n, 1974) han intentado analizar
especfica mente la relaci n entre afasia e inteligencia.
Los resultados han sido diversos, apoya ndo en general el

supue sto de que la afasia representa un trastorno heterogneo y existe n diferencias individuales importantes.
Basso, De Renzi y Faglioni (1973) utilizaron la prue ba de
matrices progresivas en un grup o de 33 pacientes con lesiones he misfricas izquierdas. Los resultados mostraron
que la correlacin entre los pu ntajes en un a prue ba de
lenguaje (denominacin y comprensin) fueron prcticamente cero, sealando que los pacientes afsicos conservan adec uada mente sus habilidades de pensamiento
analtico. Helm-Estabrooks, Bayles, Ramage y Brya nt
(1995) encontraron que los resultados en un a batera de
habilidades no verbales, no se correlacionaba significativamente con la gravedad de la afasia. Van Mourik,
Verschaene, Boon y Paquier (1992) seleccionaron 17 pacientes con afasias global es y les administraron un a bater a de eval u aci n n eur opsicol gica q ue i n cl ua
subprue bas de ate ncin-concentracin, memoria e inteligencia no verbal, ade ms de un a prue ba de comprensin
auditiva. Aun que los resultados fueron heterogneos, los
autores distinguieron dos grup os de afsicos global es: el
primer grup o estuvo formado por pacientes que ejecutaron apropiada mente en la batera neuropsicolgica. El segun do grup o est uvo for m ado por pa cie n tes q ue
presentaban diversos tipos de defectos, por ejemplo, en
ate ncin, en habilidades visoperceptua les, etc. Tambin
apar eci un tercer grup o que no fue incluido en el estudio, por incapacidad para lograr un a ejecucin bsica en
la batera neuropsicolgica. De nuevo, la conclusin es
que existe un a heterogeneidad importante; en tanto que
algun os pacientes afsicos muestran un decr emento importante en prue bas no verbales, otros pacientes presentan un a ejecucin normal.
Reciente mente Helm-Estabrooks (2002) seleccion 13
pacientes diestros con accidentes cerebrovasculares
en el he misferio izquierdo y les aplic cuatro tareas lingsticas: recuen to de hechos personales, denominaci n,
comprensin de un pargrafo y generacin de palabras; y
cuatro tareas no lingsticas: cancelacin de smbolos,
smbolos de rastr eo alter nantes, memoria de diseos y
laberintos. En las tareas no verbales, los pacientes afsicos
sobre un total de 36 pu ntos obtuvieron entre 11 y 34 pu ntos,
con un a media de 23.8 . En un a muestra de sujetos
normales, el pu ntaje promedio de las prue bas no lingsticas fue de 32 pu ntos. Sin embargo, dos sujetos afsicos
obtuvieron pu ntajes por encima del promedio encontrado en
sujetos normales y los afsicos en general mostraron un a
dispersin importante en sus resultados. Igualmente, la
correlacin entre los pu ntajes en las prue - bas lingsticas y
no lingsticas fue no significativa. Los resultados implican
un a gran variabilidad en la ejecucin en prue bas no
verbales en pacientes afsicos.
Los estudios realizados hasta la fecha, en general,
muestran un a variabilidad significativa en los resultados. Los pacientes afsicos como grup o puede n mostrar
pu ntajes moderada mente disminuidos en prue bas no
verbales, pero se observan variaciones importantes, probablemente depe ndiendo de factores tales como el tipo
de afasia y la exte nsin de la lesin. En general, tiende
a considerarse que los pacientes con afasias fluidas puede n te ner mayor es dificultades intelectuales que los
pacientes con afasias no fluidas (Benson, 1979).
Al interpr etar los resultados de estas investigaciones,
hay varios factores que debe n tenerse en consideracin:
1.
Una lesin cerebral local tiene un efecto, no slo

local, sino tambin difuso, ya que cada regin cerebral se encuen tra exte nsamente conectada con otras
regiones cerebrales (diasq uisis). Una lesin he misfrica izquierda puede crear cierto deseq uilibrio o
2.
3.
disfun cin en reas distantes del pu nto de la lesin, por

ejemplo, en reas he misfricas der echas.
Una lesin cerebral local puede presentar exte nsiones a reas vecinas que no son inm ediatamente
reconocibles.
Muchas tareas que suponemos son tareas no verbales, de hecho incluye n elementos verbales (T mela,
2002). Cuando dibujamos, recordamos figuras o
ejecutamos la prue ba de clasificaci n de tarjetas de
Wisco nsin, es probabl e que en un mayor o menor
grado utilicemos mediaciones verbales. O al menos, los
sujetos capaces de utilizar mediaciones verbales puede
n te ner algun a ventaja sobre los sujetos incapaces de
hacer uso de tales asociaciones verbales.
AFASIAS EN BILINGES
Ms de la mitad de la poblaci n mun dial es bilinge o
multilinge, aun que el nivel de bilingismo puede variar
notoriamente. Esto querr a decir que ms de la mitad de los
casos de afasia que encontramos, son casos de afasias en
bilinges.
Desde el siglo XIX ha existido algn inters en estudiar las afasias en sujetos que hablan y entiende n ms
de un a lengua. Hoy en da, te nemos ya un conocimiento relativamente claro de cmo se manifiestan los fenmenos afsicos en sujetos bilinges, gracias a un cmulo
relativamente importante de investigacin, lider ada en
gran medida por el canadiense Paradis.
Los sujetos afsicos puede presentar un a afasia disociada; es decir, la afasia puede afectar de manera diferente las dos lenguas. Fabbro (2001) reporta que en un
grup o de pacientes afsicos, 65% presentaba un trastorno similar en ambas lenguas, 20% mostraban un a alteracin mayor en lengua 2 (L2) y en 15% restante la afasia
era ms evidente en lengua 1 (L1). Este puede considerarse

como la situacin ms frecuen te: la afasia afecta de manera
similar ambas lenguas, pero en ocasio nes se encuen tra un a
disoci acin; usualmente la lengua ms afectada es L2, pero
ocasio nalmente el defecto mayor del lenguaje se encuen tra
en L1.
Durante el siglo XIX se propusieron dos principios
fun damentales en la recuper acin del lenguaje observada en sujetos afsicos: lo que se conoce como la ley de
Ribot (1883) y lo que se conoce como la ley de Pitres
(1895). Lo interesante es que ambas leyes son parcialmente contradictorias, y sin embargo, parcialmente ciertas. La ley de Ribot seala que la lengua que mejor se
recupera en caso de afasia es la lengua nativa, en tanto
que la ley de Pitres afirma que la lengua que el paciente
utilizaba al inicio de la afasia, ser la lengua que se recupera mejor, a pesar de que no sea la lengua mater na.
De hecho, los patrones de recuper acin de la afasia en
pacientes bilinges son considerablemente ms complejos y
depe nde n de un a multiplicad de variables tales como la
edad en la cual se adq uirieron las dos lenguas, el orde n de
adq uisici n de las dos lenguas, el conocimiento de las dos
lenguas, la utilizacin de las dos lenguas en la vida diaria, y
aun la lengua del entorno cuando el paciente presenta la
afasia. Paradis (1977) seala seis patrones diferentes de
recuper aci n del lenguaje en caso de sujetos bilinges:
1. Diferencial. Cada lengua se alter a separ ada mente y
la recuper acin puede producirse a la misma o a
diferentes velocidades .
2. Paralela. Las diferentes lenguas se alter an en forma
similar y se recuper an simultneamente.
3. Antagonista. La recuper acin de un a lengua progresa en tanto que la otra regresa.
4. Sucesiva. Una de las lenguas no muestra ningun a

recuper acin hasta que la otra se haya recuper ado.
5. Selectiva. Una de las lenguas simplemente no se recuper a.
6. Mixta. Las lenguas se recuper an en algun a forma
combinada.
Fabbro (1999) se refier e a tres patrones bsicos de
recuper acin:
1.
2.
3.
Recuper acin paralela, observada en apr oximadamente 40% de los casos.

Mejor recuper acin de la lengua materna, lo que sucede en aproximada mente 35% de los casos.
Hay un a recuper acin mejor de la segunda lengua,
observado en 25% restante de los casos.
Durante los ltimos aos se ha publicado un nm e- ro

creciente de casos de afasia en sujetos bilinges (Paradis,
2001). La conclusin general es que existe un a gran heter
ogeneidad y que indudablemente existe un a serie grande de
variables potenciales que puede n afectar tanto las caracter
sticas de la afasia, como el patr n de su recuper acin.
El anlisis de las afasias en hablantes bilinges tiene implicaciones imperantes desde el pu nto de vista de
la reha bilitacin. La decisi n de en qu lengua se realiza la ter apia puede te ner implicaciones importantes. Sin
embargo, parecera que al menos dos variables merecen ser te nidas en cuen ta: a) cul es la lengua ms funcional para el paciente, y b) cul es su lengua mater na.
Existe ade ms la posibilidad de generalizacin de la recuper acin de la lengua tratada a la lengua no tratada.
Paradis (2000) seala que en realidad los monolin- ges
repr esentan un extremo de un continuo, y los bi-
linges (o polglotas) que hablan lenguas no relacionadas en

el otro extremo. No existe ningun a fun cin en el sujeto
bilinge que no exista ya en el sujeto monolin- ge. La nica
diferencia parece ser el grado de utilizacin que el hablante
tiene de cada un o de los sistemas del lenguaje.
AFASIAS INFANTILES
Existe n dos condicio nes que puede n resultar en un a
afasia en un nio: a) afasia adq uirida en nios como
consecuen cia de un dao cerebral focal, y b) afasia adquirida en nios asociada con epilepsia (sndrome de
Landau-Kleffner).
Afasia en nios
como consecuencia de un dao cerebral focal
Una afasia puede presentarse durante el per odo de desarr
ollo del lenguaje. Los nios est n expue stos a sufrir
diferentes condicio nes patolgicas, especialmente trau mas
de cr neo e infeccio nes, que potencial mente puede n
resultar en un a pr dida parcial o total del lenguaje. Tradicio
nalmente se ha sealado que existe n algun as diferencias
entre las afasias observadas en adultos y las afasias
observadas en nios (Alajouanine y Lher mitte, 1965;
Hcaen, 1976; Satz y Bullard-Ba- tes, 1981):
1.
2.
3.
Las afasias infantiles usualmente son afasias no

fluen tes (expresivas).
Hay un a frecuen cia aumentada de afasias cruzadas
(lesiones der echas).
Existe un a mejor recuper acin de las afasias en nios que en adultos.
Este pu nto de vista tradicio nal ha sido cuestio nado por

muchos investigador es durante los ltimos aos, sin
embargo, algun os siguen apoy ndolo.
Her tz-Pannier y otros autores (2002) estudiaron un nio
con epilepsia intratable y desarr ollo normal del lenguaje.
Una primera resonancia magntica fun cional tomada a los 6
aos muestra un a later alizacin izquierda del lenguaje.
Debido a su epilepsia intratable el nio es sometido a un a he
misferectoma izquierda a los 9 aos. Posteriormente se
encuen tra afasia y alexia severas, con un a recuper acin
rpida del lenguaje receptivo pero lenta e incompleta del
lenguaje expresivo y la lectura. Una nu eva resonancia
magntica fun cional a los 10 aos muestra cambio del
lenguaje al he misferio derecho durante el lenguaje
expresivo y receptivo. Las reas son espejo de las actividades
en el he misferio izquierdo (frontal inferior, te mporal,
parietal). Los autores proponen entonces: a) de manera inn
ata el lenguaje receptivo est ms bilat eralmente distribuido
que el lenguaje expresivo y b) el lmite de la plasticidad se
encuen tra hacia los 6 aos (lmite clsico del per odo
crtico de adq uisici n del lenguaje).
Otros autores proponen un pu nto de vista opue sto. As,
Martins (1997) afir ma que el sndrome afsico en nios es
ms similar a la afasia en adultos de lo que previamente se
supona. El pronstico es menos favorable de lo que se
consideraba en tr minos de secuelas en el lenguaje y fallas
acad micas. El estudio de la afasia infantil adq uirida ha
mostrado que las manifestaciones afsicas encontradas en
adultos son similares a las halladas en nios con lesiones
id nticas y que las mismas reas cerebrales son necesarias
para la recuper acin. Paquier y Van Dongen (1996) afir man
que existe un a variabilidad notoria en las afasias infantiles,
incluye ndo defectos en comprensin auditiva, parafasias,
neologis-
311
mos, logorrea, jerga, fallas en la repet ici n, alexia y

agrafia. La afasia infantil es similar a la afasia en el adulto. La recuper acin es menos completa de lo que se crea.
Paquier et al. (2001) realizaron un a exte nsa revisin de
los casos publicados de afasia infantil a travs de la historia. La liter atura sobre afasia cruzada en nios, desde
1975, reporta cinco casos de afasia cruzada entre 180
casos, lo que equivale a 2.7%. Sin embargo, tres casos
son ambiguos y slo dos son evidentes. En consecuencia, la frecuen cia de afasia infantil cruzada sera 2 /
180 = 1.1%, exactamente igual que en adultos.
De manera similar, la frecuen cia au mentada de
afasias expresivas ha sido reciente mente cuestionada.
Aun que tradicio nalmente se ha dicho que la afasia adquirida en nios es expresiva, Van Dongen, Paquier,
Crete n, Van Borsel y Catsman-Berr evoets (2001) seleccionaron 24 nios con afasia infantil adq uirida aguda
(diversas edade s y etiologas). Un cluster analysis distingui dos grup os diferentes, similares a los encontrados
en adultos (fluida y no fluida). En consecuen cia, la dicotoma fluida-no fluida propue sta en adultos es tambin
vlida en nios. Estos resultados no apoyar an la hiptesis de la equiponte ncialidad y later alizacin progresiva
del lenguaje. La organizacin cerebral del lenguaje en el
nio es entonces similar a la hallada en el adulto.
En conclusin, de acuerdo a la liter atura reciente se
podra concluir que: a) la afasia cruzada no parece ser ms
frecuen te en nios; b) la plasticidad y la recuper a- cin
puede n ser menores de lo que se supona; c) el lenguaje
receptivo parece estar ms bilat eralmente re- presentado, por
esto, los trastornos expresivos son ms evidentes, y d) es
probabl e que los reportes ms anti- guos te ngan errores
sobre la localizacin de las lesiones, casi siempre,
traumatismos resultantes en dao cerebral exte nso.
Sndrome de Landau-Kleffner
El sndrome de Landau-Kleffn er (afasia epilptica adquirida) fue inicialmente descr ito por Landau y Kleffner en
1957. Estos autores reportaron seis nios con trastornos
convulsivos y afasia adq uirida. Desde entonces, se han
reportado cerca de 200 casos. No se conoce exactamente la
causa de este sndrome ni la posible predispo- sicin
gentica, aun que presenta manifestaciones bien definidas. El
sndrome de Landau-Kleffn er se manifiesta usualmente
entre los 18 meses y los 13 aos, aun que ms frecuen te
mente apar ece entre los 3 y los 7 aos de edad. La
proporcin entre nios y nias es de 2:1 (Tharpe y Olsen,
1994).
Utilizando tomografa por emisi n de positrones
(PET) Maquet, Hirsch, Dive, Salmon, Mavescaus y Franck
(1990) encontraron diferencias fun cionales en la actividad metablica en los lbulos te mporales en cinco nios co n sn dro m e de La n da u-Kleffn er. El EEG es
invariablemente anormal, pero las convulsio nes clnicas no necesariamente se presentan en todos los nios.
En 40% a 50% de los casos, las convulsio nes se presentan antes o coincidiendo con la afasia, en otro 20% a
30% los nios se convulsio nan luego de iniciada la afasia,
y en otro 20% a 30% nun ca presentan convulsio nes
(Paquier et al., 1992). La actividad elctrica anormal se
observa en un o o ambos lbulos te mporales y parietales,
reas implicadas en el procesamiento del lenguaje. El
tipo de epilepsia puede ser parcial compleja, tnicoclnica generalizada, atnica, o miocl nica.
Hasta el comienzo de los sntomas, el desarr ollo del
lenguaje suele ser normal. En 75% de los casos la prdida del lenguaje es sbita, en tanto que en 25% hay un a
regresin gradual en el curso de meses. El primer sntoma usualmente es un a dificultad en la comprensin del
lenguaje (Layton et al., 2000). Los pacientes suelen pre31
2
sentar agnosia auditiva (sorder a a las palabras) manifestada en falta de responsividad ante estmulos verbales y tambin no verbales. Hay sin embargo, cierta
variabilidad en la audiometra, ye ndo desde un a audicin normal hasta la existe ncia de un a prdida auditiva
significativa. Tpicamente los problemas en el lenguaje
expresivo apar ecen como un aumento gradual en las
dificultades articulatorias asociado con un lenguaje progresivamente ms simple y aun agramtico. El lenguaje se puede deter iorar hasta el pu nto de la utilizacin de
palabras aisladas, jerga, y en algun os casos, mutismo
total (Paquier et al., 1992). Algun os nios conservan un a
voz normal; otros desarr ollan caracter sticas atpicas.
Algun as veces la voz es similar a la voz de los nios
sordos, con frecuen cias fun damentales altas y carente
de inflexio nes.
Los nios con sndrome de Landau-Kleffner frecuente
mente presentan problemas comportamentales, especial
mente hiper actividad, ate ncin pobre, depr esin,
irritabilidad y agresin (Eslava-Cobos y Meja, 1997). Algun os nios presentan episodios de conducta de tipo autista:
evitan el contacto, falta de contacto ocular, alteraciones en
el sue o, ataques de agresin, insensibili- dad al dolor y
conductas repet itivas. En otros, prdida del control de
esfnter es y episodios de alter aciones visuales (agnosia
visual).
Existe un a variabilidad importante en la evolucin
a largo plazo. Se considera que mientras ms te mprano
apar ece el sndrome, peor es el pronstico sobre la recuper acin del lenguaje (Paquier et al., 1992). En general, el pronstico es mejor cuando apar ece luego de los
6 aos y cuando la ter apia del lenguaje se inicia pronto.
Existe n, sin embargo, fluct uaciones en su curso
(Layton et al., 2000). Mantovani y Landau (1980)
estudiaron nu e- ve nios seguidos durante 10 aos. Se
encontr que cua-
tro presentaron un a recuper acin total, un o presentaba

dificultades menores y los otros cuatro dificultades moder
adas. Cuando no hay recuper acin se encuen tran desde
trastornos fonolgicos leves hasta dificultades significativas
en la comprensin y expresin del lenguaje como secuelas a
largo plazo (Layton et al., 2000).
CASO 10
AFASIA DISOCIADA EN UN BILINGE TARDO
Mujer diestra de 63 aos, con 11 aos de edu caci n,
hablante nativa del espaol. Naci en un pas sudamericano pero ha vivido en Estados Unidos durante 38 aos.
Nun ca estudi ingls formalmente, pero durante su permanencia en Estados Unidos ha alcanzado un nivel relativa m e nte buen o de ingls. Segn su esposo, la
paciente puede mante ner un a conversaci n sencilla de
la vida diaria; su nivel de comprensin de la lectura es
de aproximada mente 70%, pero no sabe escribir en ingls. El lenguaje en su casa es siempre el espaol. La
paciente trabaja en labores de aseo en un a universidad.
Sbitamente present cefalea grave, debilidad en el
he micuerp o der echo e inestabilidad en la marcha. Una
TAC mostr un a he morragia subaracnoidea extensa con
he morragia te mporal intracer ebral. Se realiz un clipaje
de la arter ia cerebral media izquierda. Una angiografa
posterior mostr dos aneur is mas peque os residuales en
la arter ia cerebral media. Un mes desp us de su accidente vascular se realiza un a evaluacin de su lenguaje.
Se encuen tra que la paciente no presenta ningn defec- to
visual o auditivo evidente. No se encuen tran defectos en sus
campos visuales. No se encuen tran defectos evi-
dentes en su motricidad grue sa o fina. No hay desviacin facial y la lengua protruye en un a posicin media.
La paciente presenta un lenguaje espontneo fluido, responde a pregun tas sencillas, pero luego de un as pocas
palabras su lenguaje usualmente se convierte en un a jerga incomprensible. A pesar de que la evaluacin se realiz exclusivamente en espaol, la paciente mostr un a
clara tendencia a cambiar per manente mente al ingls.
Pruebas aplicadas
* Examen multilinges de las afasias (prue ba de las fichas, nombramiento visual, comprensin auditiva, repetici n de oraciones).
* Neur opsi.
* Prue ba de de nominacin de Boston.
* Fluidez verbal semntica y fonolgica.
* Prue ba de discriminacin fonolgica.
* Prue ba de praxis ideo motora.
La paciente present un lenguaje espontneo fluido, sin
agramatismo. No se observaron desviaciones fonticas en su
habla. El volumen de la voz fue normal pero su velocidad se
encontr ligeramente disminuida. La prosodia se encontr
dentro de un rango normal. Al descr i- bir la lmina 1 de la
prue ba de Boston para el diagnstico de las afasias, explor
la figura utilizando un a secuen cia de izquierda a der echa,
pero no se hall negligencia he miespacial. Utiliz 54
palabras y claramente logr integrar la figura. Frecuen te
mente mezcl el espaol y el ingls. Se encontraron
neologismos y parafasias. El paragramatismo fue evidente.
Describi la figura en la forma siguiente:
Los nios est nel nio est cogiendo los dos / kajin / .
What is this? Las galletas / bida // brila / a la her mana
pero el mudacho vi que la mam est got the el agua y
limpia los / situres / los platos porque est preocupada del
baby que est el / tabiar/ y what is this?
Logr producir todos los fonemas y las combinaciones fonmicas del espaol. Sin embargo, se not un a
disminucin en su agilidad verbal. Pudo rpidamente
repet ir palabras simples (mam-mam), pero fracas en
la repet ici n rpida de palabras complejas (catlicoapos- tlico) y al inte ntarlo, su lenguaje se hizo un a
jerga. Pudo contar de 1 a 10, pero no logr contar en
orde n inverso. No logr decir los das de la semana o los
meses del ao. Cuando el examinador inici la secuen
cia (lunes, martes) la paciente continu con un a jerga
en ingls. Su nivel de comprensin en el lenguaje
conversacional se encontr disminuido. Pudo seguir rde nes de
un nivel e inconsistente mente rde nes de dos niveles.
Su pu ntaje en la subprue ba de comprensin auditiva de
palabras y oraciones del examen multilinge de las
afasias correspondi al per centil 1. Igualm ente, su
pu ntaje en la prue ba de las fichas tambin correspondi al percentil 1. No se encontraron defectos de discriminacin fonolgica.
La habilidad para encontrar palabras se encontr alter
ada. En la prue ba de de nominacin de Boston su pu ntaje
en espaol fue 13 / 60 y en ingls 18 / 60 (percentil 1). Las
claves fonolgicas en ocasio nes ayudaron a recuper ar la
palabra, enfatizando que se trataba de un defecto afsico, no
visoperceptua l. Se registraron varias parafasias fonolgicas
(tijeras-tirofia) y semnticas (ca- mello-llama). Los
neologismos fueron abun dantes (cac- tus-/ ikasu / ). Tambin
se registr un a par afasia por proximidad (copa- wine,

champagne). Su pu ntaje en la
s u bprue ba de de n o m i n aci n vis u al de l exa m e n m

ultilinge de las afasias tambin correspondi al percentil 1.
Las dificultades de de nominacin tambin se encontraron en parte s del cuerp o. Denomin correctamente
3 / 10 parte s del cuerp o y ningun o de los dedos. Al menos en un a ocasi n hizo un a amalgama entre el nombre
en ingls y el nombre en espaol (cheek + quijada =
chikada). Denomin correctamente los colores. A la pregun ta: cules son los colores de la bander a de Ecuador?, respondi amarillo, rojo y the blue.
En las prue bas de fluidez verbal utilizando cat egoras
semnticas (animales) logr decir dos palabras en un minuto
(percentil 1). En esta prue ba respondi en la forma
siguiente: my perritos so, my pajaritos tambin No logr
encontrar ningun a palabra que comenzara con las letras F, A,
o S.
El lenguaje repet itivo fue normal para palabras cortas de alta frecuen cia (casa, mesa), pero la repet ici n de
palabras largas de baja frecuen cia fue imposible (dromedario-dromedaro). Sin embargo, pud o repet ir un a frase
de cinco palabras: el auto no encendi ayer. Esta ejecucin corresponde al percentil 1.
La paciente logr sealar letras y leer palabras simples. Al inte ntar leer un texto de 109 palabras, slo pud o
leer correctamente 30 palabras, aun que incluye ndo un
nm ero significativo de paralexias liter ales (cayeron-creyeron). Despu s de las 30 primeras palabras, la lectura
se hizo un a jerga. Al menos un a palabra en espaol se
ley en ingls (uno-one).
Pudo escribir su nombre y algun as palabras sencillas al
dictado (casa), pero fracas en la escritura de palabras ms
complejas (ventana-venjobados; libro-livinbont).
No se encontr apr axia ideo motora o ideacional.
Conclusin
Paciente de 63 aos con un a historia reciente de un a
he morragia suba rac noid ea y he morragia te m poral
intracer ebral izquierda. En el momento del examen presenta:
1.
2.
3.
4.
Un defecto importante en la comprensin del lenguaje asociado con fallas graves en la memoria verbal de trabajo (afasia de Wer nicke tipo III). No se
encontraron defectos evidentes en la discriminacin
fonolgica.
Defectos en el lenguaje repet itivo, asociados con
alter aciones en su memoria verbal.
Una anomia grave asociada con parafasias fonolgicas, parafasias semnticas y neologismos, hasta el
pu nto de que su lenguaje, a pesar de ser fluido, se
hace incomprensible (jergoafasia). Los neologismos
predominan en su jerga (jerga neologstica). El defecto en la de nominacin es ms grave en espaol
que en ingls.
Defectos significativos en su lectura y escritura
(alexia y agrafia). Su alexia corresponde a un a alexia
central y su agrafia es un a agrafia afsica.
Es importante anotar que la paciente es bilinge espaolingls, aun que su nivel de ingls es limitado. Sin embargo,
durante la evaluacin se observ un a te n- de ncia evidente a
cambiar al ingls. Frecuen te mente respondi a las pregun
tas en ingls, a pesar de que las pregun tas se formularon en
espaol. En las prue bas de de nominacin fue ms fcil para
la paciente encontrar la palabra en ingls que en espaol.
Existe en consecuen cia un a afasia disoci ada, encontr
ndose L2 (ingls) mejor conservada que L1 (espaol).
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BV Afasias

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Las afasias

Primera edici n, 2005

Impreso y hecho en Mxico

DESARROLLO HISTRICO DEL CONCEPTO DE AFASIA

DAO CEREBRAL EN LA AFASIA

ERRORES LINGSTICOS EN LAS AFASIAS

asia extrasilviana motora tipo II

Modelos psicolingsticos y cognitivos de las

EXAMEN DE LAS AFASIAS

Metas de la reha bilitacion

mtodos de terapia en las afasias

Aspectos psiquitricos de la afasia

Desarrollo histrico del concepto de afasia

descr ibi el primer caso de alexia traumtica. En ese

dad intelectual y el volumen limitado del cerebro. En abril

El segun do gran avance en el enfoque localizacio- nista

en la descr ipcin diagramtica de las reas del cerebro

Existen siete formas diferentes de

objetos previamente conocidos, a pesar de que lograban

(1926), Wilso n (1926), Pick (1931), Weisenburg y McBride

introdujo el tr mino apr axia construccional para desig- nar

Luria adopt un pu nto de vista inter medio entre el

apar eci su trabajo ms clsi- co Disco nn ectio n

Afeccio nes Corticoc erebrales. En Inglaterr a, Weigl,

Surgimiento de las imgenes cerebrales.

Fortalecimiento del rea de la reha bilitacin.

Fuente: Ardila, Rosselli y Pinzn (1989).

nografa cerebral o tomografa axial computarizada (TAC),

cio n ales, e n part ic ular, la reso n a n cia m agn

fun cio n al ( FMRI ) y la to m ografa por e misi n de

Encontrar palabras correspondientes a una categora semntica. Se encuentra

Afasia es un a alter acin en la capacidad para utilizar el

mitad de los trastornos afsicos hallados en la prctica

de Boston (Geschwind, Benson, Goodglass, entre otros) y al

Sensorial Sordera Sensorial Sensorial Wernicke

Transcorti- Transcorti- Transcorti- Transcorti- Wernicke

Fuente: Benson y Ardila, 1996.

Afemia Motora pura

Afemia Anartria pura

grada de ntro del modelo de las afasias del Grup o de Boston

Trastornos en la meloda quintica del

Fuente: Luria (1976).

con la afasia de conduccin y la afasia motora

te fluidas y parafsicas y las afasias primariamente no

Extrasilviana motora tipo I

Extrasilviana sensorial tipo II

Extrasilviana motora tipo II Extrasilviana sensorial tipo II

Dao cerebral en la afasia

de un trombo o un mbolo, o por un incremento en la

te la prdida de la visin (amaurosis fugaz) y del lengua- je

neurolgica y rara vez neur opsicolgica. Los accide ntes he

nucin del ede ma y la diasquisis, la sintomatologa se va

gico y / o neur opsicolgico refleja el sitio y el tamao de

- Arteria cerebral anterior

ria cerebral posterior se unen entre s por medio de la

pol- gono, puede darse un traspaso sanguneo a travs

depe nder del tamao de los vasos ocluidos y del tama- o y

Anterior cerebral artery

Los efectos de los ACV depe nde n del terr itorio

afasia Tronco principal de la arteria cerebral media

Arteria cerebral anterior

Afasia del rea

Arteria cerebral posterior