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Resumen
OS BISFOSFONATOS, como los cidos pamidrnico y zoledrnico, son utilizados para el tratamiento de metstasis seas. Recientemente se han descrito series de casos que asocian a estas drogas con la necrosis y exposicin sea en mandbula y maxilar, presentndose en forma
de osteomeltis. En este estudio se observaron cuatro casos los cuales presentaron exposicin
y necrosis sea en mandbula con proceso infeccioso crnico asociado a los bisfosfonatos, todas refirieron dolor. No hubo respuesta con antibiticos, por lo que se implement el uso de una solucin
electrolizada de selectividad inica, un nuevo antisptico con pH neutro que es compatible con cualquier tejido del cuerpo que funciona como coadyuvante en el tratamiento bsico de cualquier tipo
de herida, modulando la respuesta inflamatoria secundaria a los procesos infecciosos promoviendo,
la regeneracin celular. Esta solucin fue utilizada en forma de enjuagues bucales y aplicacin tpica
en gel, obteniendo un mtodo de analgesia efectiva para el paciente que presenta necrosis sea por
bifosfonatos. Hasta el momento no existe intervencin teraputica que pueda revertir esta lesin.
Palabras clave: bisfosfonatos, necrosis seo, osteomelitis, metstasis seas, solucin electrolizada de selectividad inica.
Abstract
Bisphosphonates, such as pamidronic and zoledronic acids, are used for the treatment of bone metastases. However,
recent studies have associated these drugs to bone necrosis and bone exposure in mandible and maxilla appearing in
form of osteomyelitis. In this study, four cases with bone exposure and necrosis in jaw with chronic infectious process
associated to the bisphosphonates were observed, all cases referred pain. There was no response after single antibiotic therapy. For this reason we used an electrolyzed solution of ionic selectivity, a new antiseptic with neutral pH
that is compatible with any tissue of the body that helps in the basic treatment of any type of injury, modulating the
secondary inflammatory answer to the infectious processes, promoting cellular regeneration. This product was used
in form of mouthwash and topical application in form of gel, obtaining an effective analgesic for the patient who presents bone necrosis to bisphosphonates. Until now, there is no therapeutic intervention that could revert this injury.
Key words: bisphosphonates, bone necrosis, osteomyelitis, bone metastases, electrolyzed solution of ionic selectivity.
Correspondencia:
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Introduccin
Los bisfosfonatos son anlogos sintticos de los pirofosfatos que se acumulan en los sitios activos de formacin sea, haciendo estos sitios ms resistentes a
la disolucin por los osteoclastos, y son internados
por los osteoclastos reduciendo su supervivencia
y modulando las seales del osteoblasto al osteoblasto. (1) Los bifosfonatos funcionan reduciendo
la actividad de los osteoclastos, intervienen en su
desarrollo, incrementan la apoptosis e inhiben la
angiognesis y han sido aprobados en tratamientos
para reducir la hipercalcemia en neoplasias malignas, as mismo reducen la osteolisis en metstasis
seas y en casos con enfermedad de Pagets. (2)
Desde el ao 2003 han sido publicados numerosos reportes en donde se resaltan los efectos
adversos de este tipo de medicamentos, incluyendo el desarrollo de osteonecrosis en mandbula
y maxilar en los pacientes tratados con bisfosfonatos. (3) El mecanismo por el cual los bisfosfonatos inducen osteonecrosis es desconocido.
Se han identificado como factores precipitantes
o posibles etiologas la enfermedad periodontal,
ciruga dento-alveolar, trauma previo, terapia con
corticoesteroides, estado inmunocomprometido,
insuficiencia vascular y estado de hipercoagulabilidad secundario a un tumor maligno subyacente.
La necrosis y exposicin sea asociada a bisfosfonatos se observa con mayor frecuencia en la mandbula que en el maxilar, basada en los hallazgos
clnicos y radiolgicos, puede utilizarse para brindar un tratamiento especfico local y sistmico.
Desde el punto de vista de patologa los hallazgos
son indistinguibles de la osteonecrosis inducida
por radiacin o por un proceso infeccioso como
la osteomelitis. (4,6) La presentacin tpica es en
forma de alveolitis, presencia de hueso expuesto,
inflamacin gingival o descarga purulenta, olor ftido, dolor, fstula; cuando la desbridacin local y
los antibiticos han sido inefectivos. (3,7,8)
Actualmente no existe un consenso en el algoritmo de tratamiento para esta entidad. La solucin
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Figura 1
Caso Clnico 3
Paciente femenino de 64 aos de edad sin antecedente de tabaquismo, con diagnstico de
cncer de mama (estadio IV) fue tratada con ciruga, quimioterapia y radioterapia a columna. El
tratamiento para las metstasis seas fue pamidronato 18 ciclos por va intravenosa a dosis de
90 mg por mes, posteriormente se le administr
zoledronato 18 ciclos por va intravenosa a dosis de 4 mg por mes. La paciente fue vista en la
consulta de dental despus de 24 aplicaciones de
bisfosfonatos, encontrando a la exploracin de la
cavidad bucal del lado derecho de la mandbula
aumento de tejido epitelial, proceso infeccioso
severo con fstula y secrecin de tejido purulen-
Figura 2
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Figura 4
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Caso Clnico 4
Paciente femenino de 65 aos de edad, fumadora de 20 cigarros/da durante 30 aos e ingesta
de alcohol ocasional, se le diagnstico cncer de
mama (estadio IV) y enfermedad metastsica
sea, siendo operada fuera de esta institucin
complementando el tratamiento con radioterapia y quimioterapia. Se le administraron bisfosfonatos (13 ciclos de pamidronato por va intravenosa a dosis de 90 mg por mes y 30 ciclos de
zoledronato por va intravenosa a dosis de 4 mg
por mes) para la enfermedad metstasica sea.
La paciente fue remitida al servicio dental por
presentar exposicin sea de ms de 1 cm con
necrosis sea mandibular de ambos lados, proceso infeccioso severo con secrecin de material
purulento, dolor en un 80%. Un odontlogo externo a la institucin le haba efectuado extracciones de molares y premolares inferiores derechos
e izquierdos, presentando exposicin sea del
lado derecho de la mandbula, por lo que posteriormente tuvo que ser intervenida para retiro
del secuestro seo, sin tener xito y persistiendo
la exposicin sea. La ortopantomografia mostr una imagen de destruccin sea con apareciera de resorcin sea de tipo neoplsico. Se
prescribi antibitico (clindamicina, amoxicilina/
cido clavulnico) y la analgesia con (diclofenaco, ibuprofeno, y ketorolaco) sin tener buenos
resultados; se prescribi la pasta dental con clorhidrato de bencidamina con mejora parcial y logrando una disminucin del dolor en 100% con
Estericide (colutorios y aplicacin tpica en gel),
an con exposicin sea (Fig. 4).
Discusin
Actualmente se han incrementado los reportes de
osteonecrosis en mandbula asociada al uso de bisfosfonatos en varios centros hospitalarios. (2) Los
bisfosfonatos como el pamidronato y el zoledronato
estn indicados en el tratamiento de las hipercalcemias en pacientes que presentan neoplasias malignas en estadios avanzados con enfermedad metastsica sea, recientemente han sido asociados con
osteonecrosis de mandbula como se ha informado
en algunos reportes (7,9) de manera similar a los
casos documentados en este estudio, quienes desarrollaron osteonecrosis en la mandbula osterior a
la administracin de estos bisfosfonatos.
Algunos estudios informan que la osteonecrosis
de mandbula se presenta en forma espontnea
o posterior a extracciones dentales. Los sntomas
y signos referidos por los pacientes de este estudio se encuentran dentro de lo comentado en la
literatura, siendo: inflamacin, infecciones severas
como osteomelitis, exposicin sea, fstulas con
secrecin de tejido purulento, sensibilidad dental,
ardor, olor ftido, dolor, disfuncin, deformidad,
dificultad para comer, hablar y limitacin en la higiene bucal. (8) Greenberg ha hecho consideraciones importantes que deberan existir en estos
casos como es la comunicacin de alerta entre el
medico onclogo y el dentista. (10-12) En general
se recomienda realizar un examen cuidadoso de
la cavidad bucal, as como llevar a cabo los procedimientos odontolgicos que fueran necesarios
antes de la administracin de los bisfosfonatos,
como por ejemplo extracciones dentales, implantes, procedimientos parodontales y cirugas donde
se involucre tejido seo y llegara a provocar necrosis sea de mandbula, tratamientos con antibiti-
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