Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Kepada
Yth.

.............................
di
Tempat

Dengan hormat,
Saya adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan, Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Wijaya Husada Bogor, bermaksud untuk melakukan penelitian
dengan judul Hubungan Beban Kerja dengan Kinerja Perawat di Instalasi Rawat
Inap Rumah Sakit Atang Sendjaja Kabupaten Bogor Tahun 2015.
Data yang saya peroleh dalam penelitian ini akan sangat bermanfaat bagi
peneliti, rumah sakit, institusi pendidikan keperawatan dan khususnya bagai
responden. Untuk itu saya mohon kesediaan bapak/ibu untuk menjadi responden
penelitian ini. Jawaban bapak/ibu akan saya jaga kerahasiaannya dan hanya
digunakan untuk penelitian.
Atas perhatian dan kesediaan bapak/ibu untuk menjadi responden, saya
ucapkan terima kasih.
Bogor,

November 2015
Hormat saya
Lampiran 2
Jamas Rahadi

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul penelitian

: Hubungan Beban Kerja dengan Kinerja Perawat di

Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Atang Sendjaja

Peneliti
Pembimbing

Kabupaten Bogor Tahun 2015.

: Jamas Rahadi
: Nining Fitrianingsih, S.Kep, Ners, M.Kes

No Responden
:
Saya memberikan persetujuan untuk mengisi kuisioner yang diberikan
Peneliti. Saya mengerti, bahwa saya menjadi bagian dari penelitian ini, yang
bertujuan untuk mengetahui Hubungan Beban Kerja dengan Kinerja Perawat di
Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Atang Sendjaja Kabupaten Bogor Tahun 2015.
Saya telah diberitahu bahwa jawaban kuesioner ini tidak akan diberitahukan
kepada siapapun. Saya mengerti bahwa tujuan penelitian ini akan sangat
bermanfaat bagi rumah sakit dan perawat dalam rangka meningkatkan kinerja
perawat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa unsur paksaan dari siapapun.
Tanda tangan saya di bawah ini sebagai bukti kesediaan saya sebagai responden.
Bogor,
Tanda tangan Responden

November
2015 3
Lampiran

Tanda tangan Peneliti

KUISIONER PENELITIAN

HUBUNGAN BEBAN KERJA DENGAN KINERJA PERAWAT DI

INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT ATANG SENDJAJA
KABUPATEN BOGOR TAHUN 2015
1. Nama Inisial

2. Umur

3. Pendidikan

4. Masa kerja

Tahun

5. Jenis Kelamin

Laki-Laki

6. Status

Kawin

tahun
SPK

Diploma III

SKep. Ns

Perempuan
Belum Kawin

Janda/Duda

7. Jumlah anak

8. Jabatan / golongan

9. Jarak rumah sakit dengan tempat tinggal :

Km

10. Ruangan Tempat Bekerja :

PERTANYAAN BEBAN KERJA
1.

Pilihlah salah satu jawaban dari kolom yang tersedia sesuai dengan
penilaian saudara.

2.

Alternatif jawaban dalam kuisioner ini adalah:

a.

1 = Sangat Tidak Setuju

b.

2 = Tidak Setuju

c.

3 = Setuju

d.

4 = Sangat Setuju

NO.

KO
DE

A
1.

A1

2.

A2

3.

A3

4.

A4

5.

A5

PERNYATAAN
KOMPETENSI
ASPEK FISIK
Dalam bekerja saya
melaksanakan
tugas
sesuai dengan tupoksi
saya sebagai perawat.
Saya sangat kelelahan
dalam
bekerja
di
ruangan.
Lingkungan fisik tempat
saya bekerja sudah
terasa nyaman.
Selain melakukan tugas
keperawatan, saya juga
sering
melaksanakan
tugas
diluar
keperawatan.
Jumlah perawat yang

JAWABAN
SS

TS

STS

6.

A6

7.

A7

8.

A8

9.

A9

10.

A1
0

11.

A1
1

12.

A1
2

13.

A1
3

14.

A1
4

15.

A1
5

B
16.

B1

bertugas pada tiap shift

sudah cukup untuk
melakukan
tugas
merawat pasien
Tugas-tugas yang saya
laksanakan
banyak
menghabiskan
energi
saya.
Pasien-pasien yang saya
rawat sangat banyak
sehingga saya sering
merasa lelah.
Jenis pekerjaan saya di
ruangan
sangat
kompleks
sehingga
sangat menyulitkan.
Pekerjaan saya sesuai
dengan dasar pendidikan
saya.
Fasilitas
kerja
di
ruangan banyak yang
rusak,
sehingga
menghambat pekerjaan
saya.
Saya sering kelabakan
karena
volume
pekerjaan saya banyak.
Saat
bekerja,
saya
bekerja sama dengan
teman lain sehingga
pekerjaan cepat selesai
Saya sering mengambil
pekerjaan
yang
seharusnya
menjadi
tugas teman lainnya.
Pekerjaan di ruangan
menuntut saya untuk
kerja keras.
Ketika
bekerja
di
ruangan saya dituntut
untuk
banyak
melakukan
kegiatan
fisik.
ASPEK PSIKOLOGIS
Hubungan kerja saya
dengan semua teman

17.

B2

18.

B3

19.

B4

20.

B5

21.

B6

22.

B7

23.

B8

24.

B9

25.

B1
0

26.

B1
1

27.

B1
2

28.

B1
3

29.

B1

perawat baik-baiksaja.
Saya merasa bekerja
dibawah tekanan.
Hubungan kerja saya
dengan kepala ruangan
baik-baik saja.
Pasienpasien yang saya
rawat
sangat
mengahargai saya.
Dalam
melaksanakan
pelayanan keperawatan,
saya
bekerja
sama
dengan baik dengan
teman lainnya.
Atasan saya kurang
memberikan
arahan
terkait
pelaksanaan
tugas,
sehingga
membuat saya kurang
nyaman.
Saya merasa nyaman
dengan situasi tempat
saya bekerja.
Hubungan
yang
harmonis dengan teman
dan atasan membuat
saya bersemangat untuk
bekerja.
Setiap dinas dan masuk
ruangan saya merasa
jenuh.
Saya merasa saatnya
untuk mengambil libur
karena bosan dengan
rutinitas ruangan.
Saya sering mengalami
konflik dengan teman
kerja.
Atasan saya hanya akrab
dengan perawat tertentu
saja.
Jenis pekerjaan saya
tergolong
rendahan
sehingga membuat saya
tidak nyaman.
Ketika saya mengalami

30.

B1
5

C
31.

C1

32.

C2

33.

C3

34.

C4

35.

C5

36.

C6

37.

C7

38.

C8

39.

C9

40.

C1
0

41.

C1
1

42.

C1

kesulitan
dalam
pekerjaan di ruangan,
teman di ruangan ikut
membantu.
Sangat jarang terjadi
konflik antara perawat
di ruangan.
ASPEK WAKTU
Jadwal dinas perawat
sudah sesuai dengan
harapan saya.
Saya bekerja sesuai
dengan jam kerja untuk
tiap-tiap shift.
Setiap pergantian shift
teman-teman
datang
tepat waktu.
Jam kerja untuk tiaptiap shift saya rasa
terlalu memberatkan.
Saya sering harus ekstra
waktu di ruangan untuk
menyelesaikan
tugas
keperawatan.
Saya tidak kesulitan
untuk mengatur jadwal
dinas bila ada keperluan.
Dalam bekerja seharihari
saya
dapat
menyelesaikannya tepat
waktu pada tiap shift.
Sering kali pergantian
shift mundur sehingga
saya pulang terlambat.
Volume pekerjaan saya
di
ruangan
terlalu
banyak sehingga butuh
waktu ekstra.
Seringkali saya disuruh
masuk
kerja
diluar
jadwal dinas.
Saya sering kurang
memperoleh
waktu
untuk istirahat.
Saya sering masuk kerja

43.

2
C1
3

44.

C1
4

45.

C1
5

diluar jadwal dinas saya.

Saya sering kesulitan
untuk mengatur jadwal
dinas di ruangan.
Ketika saya butuh libur
sangat sulit bagi saya
untuk memperolehnya.
Saya merasa nyaman
dengan
pengaturan
jadwal dinas di ruangan.

Lampiran 4

LEMBAR OBSERVASI KINERJA PERAWAT

NO.

OBSERVASI

YA

PENGKAJIAN
1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan
pedoman pengkajian
2. Data

dikelompokkan

(bio-psiko-sosial-

spiritual).
3. Data dikaji sejak pasien masuk sampai
pulang
4. Masalah

dirumuskan

berdasarkan

TIDAK

kesenjangan antara status kesehatan dengan

norma dan pola fungsi kehidupan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan berdasarkan masalah
yang telah dirumuskan
2. Diagnosa

Keperawatan

mencerminkan

PE/PES
3. Merumuskan

diagnosa

keperawatan

aktual/potensial
PERENCANAAN
1. Berdasarkan Diagnosa Keperawatan
2. Disusun menurut urutan prioritas
3. Rumusan tujuan mengandung komponen
pasien/subyek, perubahan, perilaku, kondisi
pasien atau kriteria.
4. Rencana tindakan mengacu pada tujuan
dengan kalimat perintah, terinci dan jelas dan
atau melibatkan pasien dan keuarga.
5. Rencana

tindakan

menggambarkan

keterlibatan pasien/keluarga
6. Rencana tindakan menggambarkan kerjasama
dengan tim kesehatan lain
IMPLEMENTASI
1. Tindakan dilaksanakan mengacu pada
rencana perawatan

2. Perawat mengobservasi respon pasien

terhadap tindakan keperawatan
3. Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
4. Semua tindakan yang telah dilaksanakan
dicatat ringkas dan jelas
EVALUASI
1. Evaluasi mengacu pada tujuan
2. Hasil evaluasi dicatat
DOKUMENTASI
1. Menulis pada format yang baku
2. Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan
yang dilaksanakan
3. Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas,
istilah yang baku dan benar
4. Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat
mencantumkan paraf/nama jelas, dan tangal
jam dilakukannya tindakan
5. Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku