CUESTIONARIO DE CONSUMO DE DROGAS

DATOS PERSONALES:
Apellidos y Nombres: Edad:
. Sexo:Lugar de Nacimiento: Escolaridad:
Tiempo de Internamiento:..

Tiempo de

consumo antes de internamiento:..............

Fecha de la ltima vez que consumi alguna droga:..............
____________________________________________________________________________
A continuacin vas a leer una serie de preguntas referidas al consumo de ciertas sustancias. Se
pretende obtener informacin precisa sobre el consumo de ciertas sustancias. Te rogamos,
pues, que contestes con sinceridad y seriedad tanto en qu refiere a tu propio consumo como al
de aquellas personas con las que te relacionas. MUCHAS GRACIAS.
1.- DE LAS SUSTANCIAS QUE APARECEN A CONTINUACIN, INDICA CUALES HAS
PROBADO Y CON QU FRECUENCIA: (PON UN ASPA (X) EN LA CASILLA
CORRESPONDIENTE).
Nunca

1o2
veces

Algunas Varias
veces al veces
ao
al mes

Varias
veces
a la
semana

Todos
los
das

1.- Tabaco
2.- Alcohol
3.- Marihuana
4.- Pasta Bsica de Cocana
5.- Clorhidrato de Cocana
6.- Hojas de Coca para
Chacchado
7.- Inhalantes (terokal,
gasolina, thinner,etc.)
8.- Tranquilizantes
9.- Herona
10.- LSD
11.- xtasis
12.- Otras
Si

has

marcado

la

alternativa

No.

12,

especifica

que

droga

(s)

te

refieres:

2.- CON QU FRECUENCIA LOS AMIGOS CON LOS QUE TE RELACIONAS O

RELACIONABAS CONSUMEN O HAN CONSUMIDO LAS SIGUIENTES SUSTANCIAS?

Nunca

Algunas
veces

Siempre

1.- Tabaco
2.- Alcohol
3.- Marihuana
4.- Pasta Bsica de Cocana
5.- Clorhidrato de Cocana
6.- Hojas de Coca para Chacchado
7.- Inhalantes (terokal, gasolina, thinner,etc.)
8.- Tranquilizantes
9.- Herona
10.- LSD
11.- xtasis
12.- Otras
Si

has

marcado

la

alternativa

No.

12

especifica

qu

droga

(s)

te

refieres:

3.- EN TU FAMILIA TUS PADRES CONSUMEN O HAN CONSUMIDO ALGUNAS DE LAS

SIGUIENTES SUSTANCIAS?
PADRE
MADRE

Nunca

A
veces

A
menudo

Nunca

A
veces

A
menudo

(s)

refieres:

1.- Tabaco
2.- Alcohol
3.- Marihuana
4.- Pasta Bsica de
Cocana
5.- Clorhidrato de
Cocana
6.- Hojas de Coca para
Chacchado
7.- Inhalantes (terokal,
gasolina, thinner,etc.)
8.- Tranquilizantes
9.- Herona
10.- LSD
11.- xtasis
12.- Otras
Si

has

marcado

la

alternativa

No.

12

especifica

qu

droga

te