LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. Susatyo Pramono Hadi, Sp. S

Disusun oleh:
Rianty Febriandani (406151032)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. LOEKMONO HADI KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 17 JULI 2016 20 AGUSTUS 2016
1

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. NC
Umur
: 60 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Bangsa
: Indonesia
Alamat
: Purwosari kota kudus
Pekerjaan
: Pedagang
Pendidikan
: SLTA
MRS
: 6 Agustus 2016
Tanggal Periksa
: 8 Agustus 2016

II. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Kejang berulang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kejang berulang sejak 3 hari yang lalu. Kejang umum seluruh tubuh, lama
2 menit, frekuensi kejang 1 kali dengan diawali kaku seluruh tubuh 30 detik diikuti
dengan kelonjotan 1 menit. Saat kejang pasien tidak sadar, mata mendelik ke atas,
mulut berbuih. Saat dan sesudah kejang pasien tidak sadar. setelah kejang pasien
terlihat bingung dan kelelahan. Demam tidak ada. Mual dan muntah tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kejang pertama kali 10 tahun yang lalu, ketika pasien sedang bekerja.
Pasien tidak dirawat
Riwayat kejang kedua 1 tahun yang lalu.Pasien tidak dirawat, tapi makan obat
dan setelah itu rajin kontrol ke RSUD Kudus dan minum obat teratur
Riwayat trauma kepala tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kejang seperti ini
Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi
Pasien seorang pedagang
Riwayat kecanduan alkohol dan obat-obatan terlarang tidak ada
Pasien lahir secara persalinan normal, cukup bulan, perkembangan pada masa anak
anak baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
: sedang
Kesadaran
: GCS 15 (E4 M6 V5)
Tekanan darah
: 120/65 mmHg
Nadi
: 64 x/menit
Napas
: 20x/menit
Suhu
: 36,6oC
Rambut
: rambut hitam tidak mudah dicabut
Kulit
: tidak ditemukan kelainan
KGB
: tidak ditemukan pembesaran
Keadaan regional
Kepala
: tidak ditemukan kelainan
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung
: tidak ditemukan kelainan
Telinga: tidak ditemukan kelainan
PARU
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
JANTUNG
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi
ABDOMEN
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Corpus vertebrae
Genitalia

: gerakan simetris kiri=kanan

: fremitus kanan=kiri
: sonor
: vesikuler N, ronkhi(-), wheezing(-)

: iktus tidak terlihat

: iktus kordis teraba
: Kiri
: 1 jari medial LMCS RIC V
Kanan
: linea sternalis dextra
Atas
: RIC II
: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

: tak tampak membuncit

: hepar dan lien tak teraba
: timpani
: bising usus (+) Normal
: tidak ada kelainan
: tidak diperiksa

Status Neurologis
1. Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)
2. Tanda Rangsangan selaput otak
Kaku kuduk
:Brudzunsky I
:Laseque
:3. Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Muntah proyektil
:Sakit kepala progresif :4. Nervus Kranialis :
Nervus I
Nervus II
reflek cahaya +/+

5.

Nervus IX&X
ditengah

Nervus XII
fasikulasi (-)

: penciuman baik
: visus 6/6 ODS,pupil isokhor, diameter 3mm/3 mm,
Nervus III,IV,VI
: bola mata dalam posisi ortho,
ptosis (-), gerakan bola mata bebas ke segala arah,
Nervus V
: buka mulut (+), mengigit (+),
menguyah (+), menggerakkan rahang ke kiri dan ke
kanan (+), refleks kornea(+)
Nervus VII : raut muka simetris kiri dan kanan,
menutup mata +/+, mengerutkan dahi (+), plica
nasolabialis ki=ka
Nervus VIII : fungsi pendengaran baik, Nistagmus (-)
: Refleks muntah (+), arkus faring simetris,uvula
Nervus XI
: dapat menoleh dan mengangkat
bahu kiri dan kanan
: deviasi lidah (-), tremor (-),atrofi papil lidah (-),

Koordinasi :
Cara berjalan
Romberg test
Rebound phenomen
Tes tumit lutut
Tes supinasi pronasi
Disartria

6. Motorik
Pergerakan
Kekuatan

Kernig
:Brudzunsky II :-

::::::: ekstermitas superior dan inferior

Dekstra
:
aktif
:
555

Sinistra
aktif
555
4

Tonus

555
eutonus

555
eutonus

7. Sensorik : Sensibilitas halus dan kasar baik kiri dan kanan

8. Fungsi otonom
Miksi
Defekasi
Sekresi keringat

: neurogenik bladder (-)

: baik
: baik

9. Reflek fisiologis
Biseps
Triseps
Reflek APR
Reflek KPR

: ++/++
: ++/++
: ++/++
: ++/++

10. Reflek Patologis

Babinski
:-/Gordon
:-/Chaddock
:-/Schaffer
:-/Oppeinheim
:-/Hoffmen trommer :-/11. Fungsi luhur : reaksi emosi baik,
Fungsi bicara
: bicara lancar
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal : 07 Agustus 2016
Hematologi
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
MCH
MCHC
MCV
RDW
MPV

Hasil
13.3 g/dL
5.34 jt/ul
42.4 %
2333/ul
7.73 /ul
50.8
34.7
10.2
3.1
0.9
24.9
31.4
79.4
14.3 %
11.0 fL

Nilai Rujukan
14.0 18.0 g/dL
4.5 5.9 jt/ul
40 - 52 %
150-4003/ul
4.0 12.03/ul
50-70
25-40
2-8
2-4
0-1
27,0-31,0pg
33,0-37,0 g/dL
79,0-99,0fL
10.0 15.0
6.5 11.0
5

PDW

14.1 fL

10.0 18.0

Tanggal : 07 Agustus 2016

Elektrolit

Hasil

Nilai Rujukan

Kalsium

2.03 mmol/L

2.02 2.60

Kalium

4.2 mmol/L

3.6 5.5

Natrium

136 mmol/L

135 155

Klorida

99 mmol/L

75 108

V.

DIAGNOSIS KLINIS

: epilepsi

VI. DIAGNOSIS TOPIK

: intra kranial

VII. DIAGNOSIS ETIOLOGI

: idiopatik

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN :

- EEG
- Brain CT Scan dengan kontras
IX.

PENATALAKSANAAN
CPG 1 X 75mg
Kutoin 150mg 3X1
Carbamazepine 200mg 2X1
AS. Folat 3X1
Depakot 200mg 3X1
Inj. Citicolin 2X1000mg
Inj. Diazepam (jika kejang)

X. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanam
Ad cosmeticum

: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam