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ACTIVIDAD DIRIGIDA A ESPECIALISTAS DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Y A DIPLOMADOS UNIVERSITARIOS EN ENFERMERA

Prescripcin de Ejercicio Fsico


en PATOLOGAS CARDIOVASCULARES

Mdulo 2
La prescripcin de Ejercicio Fsico
en el diabtico, obeso y dislipmico
Normas generales de
la Prescripcin de Ejercicio Fsico

Jos Abelln Alemn


Pilar Sainz de Baranda Andjar
Enrique Jos Ortn Ortn

CON EL AVAL DE SEH-LELHA

Jos Abelln Alemn


Enrique Jos Ortn Ortn
Ctedra de Riesgo Cardiovascular
UCAM Universidad Catlica San Antonio de Murcia

Pilar Sainz de Baranda Andjar


Facultad de Ciencias del Deporte
Universidad de Murcia. Campus Mare Nostrum

Prescripcin de Ejercicio Fsico


en PATOLOGAS CARDIOVASCULARES

Mdulo

La prescripcin de Ejercicio Fsico


en el diabtico, obeso y dislipmico
Normas generales de
la Prescripcin de Ejercicio Fsico

Presscripcin de Ejercic
cio Fsico
en PATOLOGAS CARDIIOVASC
CULARES

Idea original y edicin:


YOU & US, S.A. 2016
Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2. planta
Tel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.com
Tres Cantos. 28760 Madrid
Diseo y diagramacin:
Equipo de Diseo YOU & US, S.A.

ISBN: --DL: ---

Mdulo 2
La prescripcin de Ejercicio Fsico
en el diabtico,

obeso y dislipmico
Normas generales de
la Prescripcin de Ejercicio Fsico

Prescripcin de Ejercicio Fsico


en PATOLOGAS CARDIOVASCULARES

ndice
Introduccin ................................................................................................................................. 5
Ejercicio fsico y factores de riesgo cardiovascular ............................................................. 7
La sesin de entrenamiento. Tipos y efectos del ejercicio fsico ....................................... 9
Disfuncin endotelial y ejercicio fsico ................................................................................. 13
Ejercicio fsico y obesidad ....................................................................................................... 15
Generalidades ..................................................................................................................... 15
Beneficios del ejercicio fsico en el paciente obeso ................................................ 17
Prescripcin de ejercicio fsico en el paciente obeso ................................................. 18
Dosis ................................................................................................................................. 18
Programa de entrenamiento ....................................................................................... 19
Recomendaciones de la Asociacin de Medicina del Deporte .............................. 20
Ejercicio fsico en el paciente diabtico ............................................................................... 23
Generalidades ..................................................................................................................... 23
Prescripcin de ejercicio fsico en el paciente diabtico ............................................ 25
Objetivos, precauciones y contraindicaciones antes de la sesin de
ejercicio fsico ................................................................................................................. 25
Precauciones a considerar .......................................................................................... 25
Dosis ................................................................................................................................. 26
Riesgos del ejercicio fsico en el paciente diabtico ............................................... 27
Ejercicio fsico en el paciente dislipmico ........................................................................... 33
Generalidades ..................................................................................................................... 33
Prescripcin de ejercicio fsico en el paciente dislipmico ....................................... 35
Dosis ................................................................................................................................. 35
Consideraciones especiales ........................................................................................ 35
Bibliografa ................................................................................................................................. 36
Cuestionario ............................................................................................................................... 40

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cio Fsico
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Introduccin

La enfermedad cardiovascular (ECV) es un trastorno crnico que se desarrolla de manera silenciosa a lo largo de la vida y suele estar avanzada cuando aparecen los sntomas (1). Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte
prematura y discapacidad, y contribuyen significativamente al aumento del coste sanitario en los pases industrializados. La enfermedad afecta tanto a varones como mujeres;
de todas las muertes que ocurren antes de los 75 aos en Europa, el 42% se debe a enfermedad cardiovascular en mujeres y un 38% en varones (1). En Espaa, en el ao 2010,
las tres principales causas de muerte fueron las enfermedades del sistema circulatorio
(responsables de 31,2 de cada 100 defunciones), los tumores (28,1 de cada 100) y las
enfermedades del sistema respiratorio (10,5 de cada 100).
La enfermedad cardiovascular est fuertemente relacionada con factores de riesgo modificables (presin arterial, sedentarismo, glucemia basal, colesterol y obesidad) y/o estilos de vida poco saludables (tabaco, inactividad fsica, alimentacin y estrs psicosocial)
(2). Segn la Organizacin Mundial de la Salud (2002) (3), con cambios adecuados se podra prevenir ms de las tres cuartas partes de la mortalidad cardiovascular.

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Ejercicio fsico y factores de riesgo


cardiovascular
La actividad fsica es un predictor de mortalidad cardiovascular independiente de la presin arterial (PA) y de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV). De forma que el
aumento de la prctica de ejercicio fsico (EF) en la poblacin produce importantes beneficios para la salud al ayudar a controlar los principales FRCV.
Existe evidencia de que la inactividad supone mayor riesgo de muerte que el tabaco, la
obesidad, el colesterol y la hipertensin arterial (HTA) entre hombres adultos (4). De
forma que en este segmento etario, la prctica regular de EF disminuye hasta un 40%
el riesgo de mortalidad, contribuyendo a la disminucin de la edad biolgica y dando
lugar, a que los individuos activos mayores de ochenta aos tengan un riesgo de muerte
similar a los inactivos de 60.
La actividad fsica regular produce beneficios en la salud y calidad de vida, reduciendo
el riesgo de cncer de mama (5): 50%, cncer de colon (6): 60%, enfermedad de Alzheimer (7): 40%, depresin (8), accidente cerebrovascular (9): 27%, riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2 (10): 58% y, por ltimo, reduce la incidencia de enfermedad cardiaca y
HTA hasta en un 40% (11). Un bajo nivel de actividad supone mayor riesgo de mortalidad

que la obesidad moderada (12), de forma, que el riesgo es menor en individuos activos con mayor sobrepeso que en inactivos con sobrepeso moderado (13).
de

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cio Fsico
Por ello, desde hace aos diversas instituciones y organizaciones trabajan
en para
PAque
TOtodos
LOGAS
ARDI
VASC
CULfsica
ARdiaria
ES
los individuos C
aumenten
susIO
niveles
de actividad
e integren el ejercicio fsico como parte de su estilo de vida (Organizacin
Mundial de la Salud, American College of Sports Medicine, Center for Disease Control and Prevention, American Heart Association).
Conseguir cambios a largo plazo en el estilo de vida de los individuos debe
ser una parte importante de la labor asistencial de los profesionales sanitarios. Sin embargo, el proceso implica multitud de variables complejas que
deben ser abordadas globalmente, incluyendo los condicionantes personales, factores sociales y ambientales, entre otros. La prctica de ejercicio fsico (EF) debe recogerse fielmente en toda historia clnica, valorando si el
paciente alcanza el mnimo de 150 minutos de actividad fsica/ejercicio fsico a la semana, como factor protector de su situacin cardiovascular, esto
se ha llegado a considerar como el quinto signo vital (14).
Los adultos que realicen menos de 150 min de EF/semana y los nios que
realicen menos de 420 min/semana deben ser clasificados como sedentarios al no cumplir con la cantidad recomendada de actividad fsica para
mejorar su salud (14). Se debe advertir de la importancia de ser ms activo
y ofrecer asesoramiento y apoyo para conseguir el aumento de los niveles
de actividad fsica.
La Sociedad Europea de Cardiologa (1) recomienda la prctica regular de
EF para prevenir y regular los factores de riesgo cardiovasculares (hipertensin, obesidad, dislipemia y glucemia).

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La sesin de entrenamiento.
Tipos y efectos del ejercicio fsico

El EF se clasifica en tres tipos principales: aerbico, fuerza y flexibilidad. Todos ellos forman parte de la sesin de entrenamiento, que debe estar compuesta de tres fases: calentamiento, fase principal o activa y ejercicios de vuelta a la calma.
La prctica regular de EF aerbico ha demostrado en individuos aparentemente sanos
y pacientes coronarios un efecto positivo sobre la mayora de los FRCV, al prevenir la
HTA en individuos normotensos, disminuir la tensin arterial de reposo en hipertensos,
reducir los niveles de colesterol total, aumento de niveles de HDL-colesterol, mostrando
efecto antiinflamatorio sobre el endotelio vascular, facilitando el control y disminucin
del peso corporal y la grasa abdominal, disminuyendo la resistencia a la insulina (15).
El entrenamiento de fuerza muscular en pacientes cardiovasculares mejora la masa
muscular, la fuerza muscular as como la funcin cardiovascular, disminuyendo las demandas cardiacas para realizar un trabajo fsico determinado. Adems, se ha observado
que el entrenamiento de fuerza muscular disminuye la tensin arterial de reposo en hipertensos, disminuye los niveles de triglicridos en sangre, incrementa los niveles de

HDL-colesterol, controla y disminuye la obesidad y la grasa abdominal, y disminuye la


resistencia a la insulina (16).
El entrenamiento de la flexibilidad tambin debe formar parte de cualquier entrenamiento (17). Su prctica protege las estructuras articulares y musculares. La funcin
msculo-esqueltica normal requiere el mantenimiento del rango de movimiento adecuado en todas las articulaciones, para facilitar el buen funcionamiento articular y el
mantenimiento de la musculatura con un nivel de extensibilidad y tono muscular adecuados. Situacin que con frecuencia est alterada entre los pacientes con FRCV al presentar enfermedades del aparato locomotor como gonartrosis y lumbartrosis,
secundarias en muchas ocasiones a la obesidad.
Los ejercicios de estiramiento deben formar parte del entrenamiento durante el calentamiento y la vuelta a la calma de cada sesin. El calentamiento permite preparar las
articulaciones para la actividad, al facilitar la lubricacin articular y la nutricin del cartlago. Durante la vuelta a la calma ayudan a la recuperacin y el mantenimiento de la
flexibilidad, y realizados durante la actividad mejoran el rango de movimiento (ROM).
Por ello, cuando el objetivo sea mejorar el ROM ser necesario introducir este tipo de
actividad como parte principal de la sesin o sesiones especficas de flexibilidad.
En la tabla I se presentan los pasos prcticos a considerar por el profesional sanitario
para realizar una correcta prescripcin de EF en la consulta (18).

Pasos a tener en cuenta para la realizacin de la prescripcin de


ejercicio fsico en consulta
Paso 1:
En relacin a la prctica de actividad fsica en todas sus consultas, considere la
prctica de actividad fsica como un signo vital.
Paso 2:
Aplique las 6 Aes para realizar el consejo Averiguar, Aconsejar, Acordar, Ayudar,
Asegurar y Averiguar de nuevo (evaluar, aconsejar, pactar/estar de acuerdo, ayudar,
organizar y evaluar de nuevo).
Paso 3:
Realizar la prescripcin VERDE (Green Prescription) por escrito es crucial slo le
llevar 30 segundos.
Paso 4:
Tenga un panel/cartel con las directrices de actividad fsica que ocupe un lugar
destacado en la sala de espera.
Paso 5:
Tenga en consideracin a los mdicos especialistas, mdicos del deporte, fisilogos
del ejercicio y los graduados en Ciencias de la Actividad Fsica y el Deporte
especialistas en Entrenamiento y Salud.
(contina)

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Paso 6:
Conozca los recursos locales para que las personas puedan realizar actividad fsica,
as como los lugares de prctica.
Paso 7:
Recuerde que caminar es gratis, puede encontrar consejos en:
www.everybodywalk.org.
Paso 8:
Realice un seguimiento del paciente para analizar el progreso, establezca metas,
resuelva problemas e identifique y utilice el apoyo social.
Paso 9:
Transmita al paciente la necesidad de realizar actividad fsica o ejercicio fsico
siempre bajo la supervisin de un graduado en Ciencias de la Actividad Fsica y el
Deporte especialista en Entrenamiento y Salud.
Paso 10:
Si la prescripcin individualizada y acertada es clave para que los pacientes se inicien
en la prctica del EF, la correcta planificacin y la supervisin del entrenamiento ser
clave para aumentar los niveles de adherencia.
Tabla I

11

La prescripcin de Ejercicio Fsico en el diabtico, obeso y dislipmico

(continuacin)

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Disfuncin endotelial y ejercicio fsico

Se define como la alteracin del endotelio vascular que modifica la capacidad de producir sustancias antiinflamatorias, antitrombticas, anticoagulantes y antiproliferativas.
As como la capacidad reparadora y regeneradora del endotelio.
La disfuncin endotelial (DE) es un marcador temprano de arteriosclerosis (19), aprecindose antes de que exista evidencia angiogrfica de placas de ateroma. Constituye
el denominador comn del desequilibrio entre sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras que actan sobre la pared vascular, provocado por los FRCV.
La funcin del endotelio vascular est alterada de forma crnica por el sedentarismo,
la resistencia a la insulina, la dislipemia, el tabaquismo y la HTA, afectando de forma
aguda el EF, la privacin de sueo, el ciclo menstrual, modificaciones hormonales y la
dieta.
El EF facilita la vasodilatacin arterial por el efecto que la friccin de la sangre produce
sobre el endotelio, facilitando la liberacin de enzimas y sustancias vasodilatadoras
como la arginina y el xido ntrico.

13

La mejora de la funcin endotelial se produce por factores como: el tratamiento hipolipemiante, uso de inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina, el bloqueo de losdreceptores
de la angiotensina II, el tratae
miento antioxidante, abandono del tabaco, cambios nutricionales y la prctica de EF.

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El EF produce mejora en la capacidad de vasodilatacin arterial en varones
aerbicamente entrenados comparados con sedentarios, tanto en poblacin
sana como en pacientes con sndrome metablico y HTA (20).
El EF aerbico de intensidad moderada y no el EF de fuerza muscular produce en adultos mayores, mayor capacidad de consumo de oxgeno
(VO2mx) y aumento del dimetro de las arterias durante la fase de hiperemia del ejercicio (21).

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Ejercicio fsico y obesidad


GENERALIDADES
La obesidad se define mediante el ndice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet,
que relaciona peso y talla del individuo: IMC = peso en kg/talla2. Aunque es un parmetro
aceptado para el manejo clnico en la consulta diaria, no permite discriminar en los
casos de sobrepeso ligero o moderado, la proporcin de grasa y masa magra; msculo
y hueso, dando lugar al diagnstico de falsos positivos. En estos casos, se recurre al
empleo de mtodos de mayor precisin diagnstica, como la medicin de pliegues cutneos utilizando lipocalibradores, o la utilizacin de tcnicas ms complejas como la
impedanciometra.
A pesar de sus limitaciones, el clculo del IMC es el mtodo habitual aplicado para el
diagnstico de obesidad en la mayora de los estudios epidemiolgicos. La clasificacin
de sobrepeso u obesidad segn los valores del IMC establecida por el Consenso SEEDO
(2000) (22) es la reflejada en la tabla II.
Un kilogramo de grasa corporal supone el depsito energtico de 7.700 caloras, que no
llegan a las 9.900 caloras que supondra el almacn de 1 kg de lpidos.

15

Clasificacin de sobrepeso y obesidad segn el Consenso SEEDO (2000) (22)


Clasificacin

IMC (kg/m2)

Bajo peso

<18,5

Normopeso

18,5-24,9

Sobrepeso nivel I

25-26,9

Sobrepeso nivel II

27-29,9

Obesidad tipo I

30-34,9

Obesidad tipo II

35-39,9

Obesidad tipo III (mrbida)

40-49,9

Obesidad tipo IV (extrema)

>50
Tabla II

La distribucin de la grasa corporal se relaciona con aumento del RCV, siendo mayor en
la obesidad androide, exceso de grasa abdominal, que en la obesidad ginoide, acumulacin de grasa en zona gltea y femoral.
La obesidad abdominal y el ndice cintura/cadera son mejores predictores de enfermedades metablicas que el IMC, como observaron Lakka, Lakka, Salonem y Kapplan (23)
al comprobar relacin entre permetro abdominal y arteriosclerosis, independientemente del IMC y otros FRCV. Tambin se ha relacionado con la resistencia a la insulina
y el hiperinsulinismo (24, 25). La hiperinsulinemia produce liberacin de cidos grasos
por el adipocito que son transformados en el hgado a LDL-colesterol oxidadas, de gran
capacidad aterognica. Adems los adipocitos producen aumento de interleuquina 6 y
otras citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TN) que disminuye la capacidad de la xido sintetasa, enzima encargada de producir xido ntrico.
La obesidad acta como factor de RCV independiente, con la caracterstica de estar asociado a otros factores como desencadenante o modificador de la gravedad de los mismos (26), como son: hipertrofia de ventrculo izquierdo, HTA, disfuncin ventricular
sistlica, hipervolemia compensadora, insuficiencia cardiaca e infiltracin grasa pericrdica y miocrdica, la aparicin de algunos tipos de cncer, modificacin del perfil lipdico, hacindolo ms aterognico, y el aumento de factores inflamatorios como la
protena C, que se han asociado a la aparicin de enfermedad vascular.
Al inicio del programa de EF en el paciente obeso se deben plantear objetivos cuantificados en la prdida de peso. En las pautas de organismos como el National Heart Lung
Blood Institute (NHLBI) (26) se recomienda una prdida mnima del 10% del peso inicial.
Aunque en numerosos estudios se ha demostrado que disminuciones de tan slo el
2-3 % producen mejoras significativas sobre otros FRCV (27-30).

Mdulo 2

16

El adelgazamiento se puede conseguir reduciendo moderadamente la ingesta energtica


manteniendo constante el gasto, o manteniendo constante la ingesta y aumentando el
gasto calrico mediante la prctica de EF y aumento de la AF cotidiana; ej.: andar ms
para ir al trabajo o hacer compras y utilizar las escaleras.
La prctica regular de EF produce cambios en la composicin corporal, disminuyendo la
masa grasa y aumentando la masa magra muscular. Cuando el tratamiento de la obesidad
es slo diettico, se produce prdida tanto de masa grasa como de masa muscular. El EF
compensa la excesiva y no deseable prdida de masa magra.
El tratamiento de la obesidad requiere una ingesta energtica inferior al gasto energtico, induciendo un balance energtico negativo entre 500 y 1.000 caloras/da. Los resultados son similares cuando se produce mediante la restriccin diettica aislada o
mediante el incremento del gasto calrico con la actividad fsica, siempre que se consiga
un dficit energtico comparable.
La restriccin diettica entre 500 y 700 caloras diarias combinada con EF, produce
mayor prdida de peso que la intervencin diettica aislada. En contraste, la restriccin
diettica severa provoca adaptaciones metablicas que disminuyen el efecto aditivo en
la prdida de peso, del gasto de energa provocado por la actividad fsica moderada.
Los objetivos a plantear en el tratamiento del paciente obeso son:
Inicial: perder entre el 5-10% y mantenerlo a lo largo del tiempo.
Principal: perder >10%, diferencia en la que se obtienen importantes beneficios.
Conseguir la combinacin de dieta y EF como modificacin de los hbitos higinicos-dietticos del paciente.
BENEFICIOS DEL EJERCICIO FSICO EN EL PACIENTE OBESO

La mejora en la composicin corporal del individuo se manifiesta en la disminucin de


la masa grasa a lo largo del tratamiento, situacin que provoca modificaciones metablicas favorables y progreso en la condicin fsica global del paciente obeso (31) (tabla
III).
Cualquier aumento de la actividad fsica puede favorecer la prdida de peso, aunque
tiempos de EF aerbico <150 minutos por semana producen poco efecto
adelgazante, consiguen una mejora de la capacidad aerbica y el bienestar general en comparacin con los pacientes control. Por ello,
ACSM recomienda que los adultos realicen al menos 150 minutos
semanales de intensidad moderada de EF, con el fin de evitar el aumento de peso y reducir los factores de riesgo de enfermedades
crnicas asociadas.

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La prescripcin de Ejercicio Fsico en el diabtico, obeso y dislipmico

El individuo obeso o con sobrepeso suele presentar importantes limitaciones para realizar una vida fsicamente activa y an ms para desarrollar programas de EF, favoreciendo un gasto energtico disminuido que contribuye a perpetuar, e incluso
incrementar, el exceso de peso graso.

Beneficios clnicos demostrados por el EF en el paciente obeso


Aumento de la esperanza de vida
Reduccin de la morbimortalidad global
Mejor control de las cifras de presin arterial
Mejora del perfil lipdico
Mejora de la sensibilidad perifrica a la insulina
Mejora funcional respiratoria
Mayor tolerancia al esfuerzo fsico
Aumento de la densidad mineral sea
Mejora de la funcin osteoarticular
Mejora de la funcin musculotendinosa
Mejora circulatoria (arterial, venosa y linftica)
Aumento de la estima del individuo
Tabla III

La realizacin de EF, de 150 a 250 minutos semanales, generando un gasto calrico


entre 1.200 y 2.000 caloras (19-32 km/semana) puede prevenir ganancias de peso mayores del 3% y puede producir prdidas de peso entre 2 y 3 kg. Son necesarios mayores
espacios de tiempo, entre 225 y 420 minutos con un gasto calrico de 400 a 600 caloras
diarias, para provocar prdidas de peso entre 5 y 7,5 kg. Estos datos ponen de relieve
una clara relacin dosis-respuesta entre tiempo de EF y prdida de peso (32), comprobndose que dosis ms altas pueden facilitar mayor prdida de peso.
La consecucin de adelgazamiento y la prevencin en la recuperacin de peso requiere
dosis de 250 a 300 minutos semanales, con un gasto calrico superior a 2.000 kcal semanales, resultando en ensayos clnicos aleatorios que la combinacin de EF de fuerza
y EF aerbico resulta ms eficaz en la disminucin de peso, prdida de grasa y aumento
de la masa magra (33), en comparacin con el ejercicio aerbico solo (34).
Aunque los efectos del EF de fuerza sobre el peso y composicin corporal pueden ser
poco relevantes, este tipo de EF es capaz de inducir mejoras significativas sobre otros
FRCV, al aumentar HDL-colesterol (35), disminuir LDL-colesterol (35, 36), y disminuir los
TG (37). Adems, aumenta la sensibilidad a la insulina y reduce sus concentraciones
plasmticas estimuladas por glucosa (37). La bajada de la PA sistlica y diastlica tambin se ha demostrado despus de la sesin de EF de fuerza.

Mdulo 2

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DOSIS

Tipo de ejercicio fsico


Debe ser de tipo aerbico inicialmente; caminar es el ejercido ptimo ya que es sencillo de realizar, apenas entraa riesgo de lesiones por su escasa carga osteoarticular y msculo-tendinosa, y genera un gasto energtico previsible y regular. Como
alternativa se puede realizar bicicleta esttica con baja resistencia al pedaleo o elptica y/o ejercicios acuticos, como la natacin a ritmo suave.
Tiempo y volumen
El objetivo inicial consiste en alcanzar entre 150-250 min semanales de forma progresiva, segn la capacidad fsica individual. Procurando as un gasto calrico de
1.200 y 2.000 caloras para posteriormente aumentar el tiempo a ms de 250 minutos con el objetivo de un gasto calrico mayor de 2.000 kcal/semana, con el fin
de mantener y disminuir peso (38, 39).
La prctica de 150 min/sem que se recomienda a la poblacin general, produce beneficios en la salud cardiovascular y metablica del paciente con sobrepeso sin disminuir significativamente el IMC.
Intensidad
Inicialmente entre el 40% y <60% de la frecuencia cardiaca de reserva (FCR) y
acorde al nivel de forma fsica individual. A medida que el programa de EF avance
y mejore la condicin fsica, los niveles de FC aumentarn progresivamente hasta
intensidades >60% de FCR.
Intensidades >60% de FCR con volmenes adecuados favorecen un mejor mantenimiento y prdida de peso a lo largo del tiempo.
La intensidad del EF mejora los valores de fitness cardiorrespiratorio, pero no produce modificaciones significativas del peso en las etapas iniciales.
Duracin
La sesin de EF puede fragmentarse a lo largo del da segn el nivel de forma fsica
del individuo. As, el objetivo ideal de tiempo diario de prctica de EF debe estar alrededor de 1 hora, en una sesin nica o en periodos de un mnimo de 10 minutos
de duracin (38, 39).
Frecuencia
El nmero mnimo semanal es de 5 das, aunque es preferible la prctica
diaria para aumentar el gasto energtico.
Progresin
El EF aerbico en fases iniciales del programa de EF con intensidades <60%, resulta insuficiente para conseguir un gasto
calrico adecuado, salvo que se incremente significativa-

19

La prescripcin de Ejercicio Fsico en el diabtico, obeso y dislipmico

PRESCRIPCIN DE EJERCICIO FSICO EN EL PACIENTE OBESO

mente la duracin de las sesiones. Por ello, a partir del segundo o tercer mes se
debe aumentar la intensidad del EF. Ej.: incrementar el nmero de pasos por minuto
o la resistencia al pedaleo de la bicicleta esttica.
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO

Fase inicial
Comenzar con 3 sesiones diarias de ejercicio aerbico consistentes en caminar a
ritmo moderado en tandas de unos 5 minutos de duracin mxima. A lo largo de
las 2 3 primeras semanas, si no existe sobrecarga osteoarticular importante, aumentar progresivamente la duracin o el nmero de sesiones al da, hasta conseguir
tras 2 3 semanas, realizar cuatro sesiones diarias con un total de media hora diaria. Duraciones y evolucin similar pueden aplicarse a otros ejercicios, como la bicicleta esttica o ejercicios en piscina.
Fase de progresin
El objetivo es el aumento significativo del gasto energtico, considerando que en
ocasiones el estado fsico no permite alcanzar intensidades elevadas. Por tanto, el
tiempo de las sesiones debe aumentar progresivamente hasta alcanzar 1 hora diaria, 5-6 das / semana. La danza aerbica puede ser un ejercicio adecuado para progresar en duracin e intensidad, sobre todo si se practica en el agua (aquagym).
A los 2 meses de inicio del programa, el paciente debe poder alcanzar intensidades
mnimas que correspondan al lmite inferior de la FC de entrenamiento considerado
para su edad.
Fase de mantenimiento
La adherencia a la prctica de EF y su integracin continuada en los hbitos de vida
del individuo, tienen especial importancia para evitar las recadas en el aumento de
peso. Reducir la elevada tasa de abandono en estos pacientes resulta un reto para
el cuidador sanitario. Las causas ms habituales son:
- Prdida escasa de peso.
- Aparicin de lesiones articulares o musculares por el mayor impacto del ejercicio sobre las estructuras anatmicas.
- Falta de tiempo al precisar sesiones ms largas.
- Escaso nivel de autoconfianza y disciplina.
La informacin previa al inicio del programa de EF, evitando despertar falsas expectativas en el paciente, la prescripcin con intensidad progresiva y aconsejar sesiones de
un mnimo de 45 minutos de intensidad moderada casi todos los das de la semana, favorecen la motivacin y disminuyen la tasa de abandonos.

Mdulo 2

20

Posicionamiento de 2001 (38)


Los individuos con IMC >25 kg x m2 deben considerar la reduccin de peso, especialmente cuando se acompaa de incremento de la adiposidad abdominal.
Individuos con un IMC >30 kg x m2 deberan seguir tratamiento para la prdida de
peso.
El objetivo inicial debe ser conseguir una reduccin del peso corporal entre el 5 al
10% y mantenerla a lo largo del tiempo.
Prevenir las ganancias de peso o la recuperacin del peso anterior supone mantener
el peso con unas oscilaciones mximas admisibles de 2-3 kg.
Se recomienda que los programas de prdida de peso planteen tanto estrategias
de modificacin diettica como de prctica de EF.
El obeso debe reducir sus niveles iniciales de ingesta calrica en 500-1.000 kcal/d,
procurando la reduccin de la proporcin de grasa en la dieta a <30%.
Se debe aumentar progresivamente los niveles de EF, siendo necesarios 150 minutos de EF por semana con intensidad moderada para obtener beneficios en la salud.
Aunque se requieren entre 200 a 300 minutos/semana o lograr un gasto calrico
de ms de 2.000 caloras para conseguir una eficaz prdida de peso.
El entrenamiento de fuerza debe utilizarse como complemento para mejorar los niveles de fuerza y resistencia muscular.
Posicionamiento de 2009 (39)
Los adultos deben realizar un mnimo de 150 minutos de EF a la semana de intensidad moderada para prevenir un incremento de peso y as reducir los factores de
riesgo asociados.
Los adultos con sobrepeso y obesidad deben realizar un mnimo de 150 minutos de
EF a la semana y preferiblemente combinado con dieta para obtener reducciones
moderadas de sobrepeso/obesidad.
Para aumentar los efectos positivos del ejercicio fsico sobre la prdida de peso y
mantener el peso perdido, son necesarios de 250 a 300 minutos semanales de EF.
El EF fuerza muscular es un complemento al EF aerbico y ayuda a reducir los factores de riesgo asociados a la obesidad.

21

La prescripcin de Ejercicio Fsico en el diabtico, obeso y dislipmico

RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACIN DE MEDICINA DEL DEPORTE (38, 39)

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en el diabtico,

obeso y dislipmico
Normas generales de
la Prescripcin de Ejercicio Fsico

Prescripcin de Ejercicio Fsico


en PATOLOGAS CARDIOVASCULARES

Ejercicio fsico en el paciente diabtico


GENERALIDADES
EF, dieta y medicacin adecuada son los pilares fundamentales en la prevencin (40) y
tratamiento de la diabetes mellitus (DM) (41).
El EF es efectivo en el control glucmico y en la mejora de las comorbilidades del paciente: perfil lipdico, reduccin de PA, control de peso, aumento en la capacidad fsica y
de trabajo, y mejora en el bienestar general. Estudios observacionales sugieren que una
mayor actividad y condicin fsica se asocia a un menor riesgo de mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas.
En reposo, el msculo utiliza como fuentes de energa para producir adenosn trifosfato
(ATP) principalmente la oxidacin de cidos grasos (AGL), adems de glucosa y cuerpos
cetnicos.
El combustible ms eficiente para el msculo es aquel que genera mayor cantidad de
molculas de ATP por molcula de oxgeno consumido (O2). De forma que la generacin
de energa por molcula de oxgeno es casi un 11% mayor cuando se oxida glucosa que
cuando lo hacen cidos grasos.

23

Glucosa + 6 O2 6 dixido de carbono (CO2) + 1 agua (H2O) + 38 ATP

cido esterico + 26 O2 18 (CO2) + 18 (H2O) + 147 ATP

La contraccin muscular aumenta las necesidades de energa, provocando que su obtencin se desplace desde la principal fuente durante el reposo que son los AGL, hasta
la utilizacin de glucosa, grasas, glucgeno muscular y algunos aminocidos. Por tanto,
del uso predominante de uno u otro combustible depende de la intensidad y tiempo de
EF.
Conforme aumenta la intensidad del EF se produce mayor utilizacin de hidratos de carbono (42, 43). Al inicio de la actividad los msculos utilizan mayoritariamente el glucgeno
almacenado en la propia clula, absorbiendo posteriormente glucosa de la sangre y cidos grasos libres proporcionados por el tejido adiposo.
El mantenimiento de los niveles de glucemia para compensar la absorcin muscular se
realiza mediante la glucogenolisis heptica, hasta que el EF prolongado agota las reservas de glucgeno heptico, en este momento la produccin de glucosa se desplaza
de la glucogenolisis heptica a la gluconeognesis (44, 45).
Los beneficios del EF para la salud en individuos diabticos tipo 1 y 2, incluyen el aumento de la sensibilidad a la insulina y captacin de glucosa por el msculo, incluso
cuando existe un dficit de insulina, traducindose en la mejora de la tolerancia a la glucosa, disminucin de la hemoglobina glicosilada y disminucin de las necesidades totales de insulina. Adems, retrasa la evolucin a diabetes (46) en los individuos con
glucosa basal alterada o tolerancia anormal a la glucosa.
La prevencin de diabetes requiere como mnimo de la prctica de 2,5 horas semanales
de ejercicio aerbico de intensidad moderada a elevada. El EF aumenta el gasto calrico,
favoreciendo la reduccin de grasa abdominal, mejorando el control de peso y la obesidad. Cantidades de EF menores a 1 hora diaria de ejercicio aerbico de intensidad moderada, con un gasto calrico entre 2.000 y 2.500 caloras semanales mejoran los niveles
de glucemia, pero no producen disminuciones significativas de peso.
El paciente diabtico muestra respuestas variadas y diferenciadas en el perfil lipdico,
comparadas con adultos sanos cuando realizan un programa de EF, observndose ligera
disminucin de LDL-colesterol y pocos cambios sobre las cifras de HDL-colesterol y triglicridos. Cuando la prctica de EF se acompaa de prdida de peso y cambios en la
dieta, los resultados mejoran, aprecindose reduccin en los niveles sricos de colesterol total, triglicridos, LDL-colesterol y VLDL-colesterol y aumento de HDL-colesterol.
El EF provoca mecanismos de adaptacin de la funcin cardiaca que aumentan la capacidad aerbica, disminuyen la frecuencia cardiaca de reposo y submxima, aumenta el
volumen de eyeccin y el gasto cardiaco, mejora la extraccin de oxgeno por los tejidos
y reduce la PA en reposo y esfuerzo.
El aumento de actividad fsica y de la condicin fsica del paciente diabtico puede reducir los sntomas depresivos y mejorar la calidad de vida, al mejorar la autoestima,
comprensin de su organismo, y reducir el estrs, aumentando la calidad de vida
y la sensacin de bienestar.

Mdulo 2

24

El programa de EF en el paciente diabtico debe ser regular y adaptado a su forma de


vida. Considerando que la introduccin del programa supone la realizacin de cambios
en la dieta y los frmacos, para ajustar las dosis a los nuevos requerimientos (47, 48).
La prctica de 150 minutos semanales de aerbico de intensidad moderada puede prevenir la aparicin de diabetes gestacional, mejorar las cifras de glucemia cuando est
establecida y prevenir la aparicin de diabetes tras el embarazo.
La nefropata del diabtico, incluyendo la presencia de proteinuria, no contraindica la
prctica de un programa de EF.
La evaluacin mdica en pacientes diabticos o prediabticos antes de comenzar un
programa de EF de intensidad leve o moderada no es necesaria cuando el individuo est
asintomtico y su riesgo de evento cardiovascular a los 10 aos es menor al 10%.
Los individuos con DM y prediabetes con riesgo >10% de evento cardiovascular a los 10
aos y quienes van a realizar actividades con intensidades >60% de la FCmx, deben
ser evaluados mediante la realizacin de test de esfuerzo.
La isquemia silente no diagnosticada en pacientes diabticos obliga a la vigilancia y control anual de los FRCV y la evaluacin a 10 aos segn las actuales tablas de riesgo.
Este hecho puede hacer recomendable la realizacin de prueba de esfuerzo en individuos que cumplan alguno de los criterios de la tabla IV y desean participar en programas
de EF de intensidad moderada o alta.

Criterios para valorar la necesidad de prueba de esfuerzo en


pacientes con DM l o DM 2 (49)
Edad >35 aos
DM 2 >10 aos de duracin
DM 1 >15 aos de duracin
Presencia de cualquier factor de riesgo cardiovascular adicional
Enfermedad microvascular (retinopata proliferativa o nefropata, incluyendo
microalbuminuria)
Enfermedad vascular perifrica
Neuropata autonmica
(Tomado de Prescripcin de EF en el tratamiento de enfermedades crnicas, Grupo de Trabajo de Actividad Fsica y Salud de la semFYC)

Tabla IV

25

La prescripcin de Ejercicio Fsico en el diabtico, obeso y dislipmico

El efecto de una sesin de EF en la mejora de la resistencia a la insulina y la tolerancia


a la glucosa dura ms de 24 horas, disminuyendo progresivamente hasta las 72 horas,
de ah la conveniencia en insistir en que no hayan ms de 2 das consecutivos de inactividad, siendo el efecto similar cuando el EF se realiza en una sesin nica o en cortos
periodos que sumen igual tiempo que la sesin nica.

PRESCRIPCIN DE EF EN EL PACIENTE DIABTICO


OBJETIVOS, PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES ANTES DE LA SESIN DE EF

Los objetivos de un programa de EF son:


1) Mejorar el control glucmico.
2) Disminuir el RCV.
3) Retrasar la aparicin de complicaciones.
PRECAUCIONES A CONSIDERAR

El nivel ideal de glucemia antes del ejercicio es de 120 y 180 mg/dl. Los pacientes
que tengan glucemias superiores a 250 mg/dl y cetonuria o glucemias superiores
a 300 mg/dl sin cetonuria, deben retrasar la sesin de EF y administrarse dosis de
insulina suplementaria. Con glucemias inferiores a 100 mg/dl es preciso ingerir una
racin extra de hidratos de carbono antes del ejercicio, independientemente del tipo
de actividad planificada (50).
En las tablas V y VI se ilustran las variaciones a realizar en el tratamiento, segn el
tiempo e intensidad de la sesin de EF (51-53).
Contraindicaciones
El paciente diabtico debe estar informado para detectar los sntomas de hipoglucemia. El EF est contraindicado en personas con incapacidad para reconocer la hipoglucemia.
En caso de retinopata ocular se evitar el EF intenso, isotnico y la posicin baja
de la cabeza y todas aquellas actividades que puedan elevar la presin intraocular
de manera brusca o la PA sistlica por encima de 180 mmHg, ya que aumentan el
riesgo de hemorragia vtrea. As como aquellas en las que se realiza la maniobra
de Valsalva; ej.: levantamiento de pesos conteniendo la respiracin, ejercicios en
posicin invertida o en las que haya riesgo de golpes directos en los ojos. As mismo,
el buceo est contraindicado por la presin del agua sobre el ojo.
En la retinopata proliferativa se debe consultar con un oftalmlogo antes de prescribir EF, cuando el paciente haya sido sometido a fotocoagulacin reciente o ante
la duda en la prescripcin de determinadas actividades fsicas.
DOSIS (tablas V y VI)

Prescripcin de EF cardiorrespiratorio
Tipo: Aerbico que movilice grandes grupos musculares de forma continuada y rtmica. La asociacin de ejercicios de fuerza ha demostrado aumentar la eficacia del
control glucmico, comparado con el EF aerbico aislado.
Frecuencia: 3-7 das a la semana. Evitando ms de 2 das consecutivos de inactividad. La mayora de las Guas de Prctica Clnica recomiendan un mnimo de 5
das a la semana.

Mdulo 2

26

Modalidad

Objetivos

Aerbico

Perder peso

Intensidad/Frecuencia/
Duracin

50-90% FCmx (con


complicaciones
y/o DM
Actividades que
Aumentar rendimiento
de larga duracin,
impliquen grandes
funcional
intensidades
menores)
grupos musculares
Reducir
riesgo
de
Controlar la percepcin
(remo, trote, caminar,
enfermedad
subjetiva
ciclismo, aerbic en
cardiovascular
el agua, etc.)
4-7 das/semana
20-60 min/sesin
Fuerza

Tiempo de
entrenamiento
hasta alcanzar los
objetivos

4-6 meses

Aumentar nmero
mximo de repeticiones

Peso libre, resistencia Mejorar el rendimiento


variable, resistencia en aquellos interesados
isocintica
en competir
Flexibilidad

Aumentar amplitud
articular

Estiramientos

Aumentar facilidad para


llevar a cabo las
actividades diarias

Funcional

Aumentar potencial
vocacional

Ejercicio/Actividad
especfica

Aumentar la confianza
fsica

4-6 meses
Diariamente o al menos
5 sesiones/semana

4-6 meses

Tabla V

Intensidad: 40-60% del volumen de oxgeno de reserva (VOR) o FCR, que se corresponde con intensidades entre 11 y 13 de la escala de percepcin de la intensidad
de Borg. Intensidades >60% mejoran el control glucmico pero requieren de entrenamiento previo.
Duracin: 150 minutos x semana. Las sesiones de EF aerbico deben ser de 10 minutos como mnimo. Los beneficios aumentan cuando el tiempo semanal supera los 300 minutos.
Los pacientes con diabetes tipo 2 deben conseguir un gasto calrico mnimo de 1.000 kcal a la semana. Aunque ser necesario
elevar este dintel hasta 2.000 kcal o ms, para conseguir mantenimiento o prdida de peso.

27

La prescripcin de Ejercicio Fsico en el diabtico, obeso y dislipmico

Directrices programacin de EF en diabetes (51-53)

Actitud para intensidades de ejercicio del 60 al 75% de la FCmx *


Duracin

Ajuste insulina antes EF

Dieta segn glucemia antes


EF

<15
minutos

No es necesario hacer
cambios

Si glucemia <80 mg/dl, Si glucemia <80 mg/dl,


10-15 g de HC extras
10-15 g de HC extras

Pautas tras EF

15 a 30
minutos

Reducir un 10% la insulina


Si glucemia <80 mg/dl.
de accin corta si se hace en Si glucemia <100mg/dl, 10-15 g de HC extras
las 3 h despus de la
Ajustar insulina segn
10-15 g de HC extras
inyeccin
glucemia

31 a 45
minutos

Reducir un 20% la insulina


Si glucemia <80 mg/dl
Si glucemia <100 mg/dl
de accin corta si se hace en
10-15 g de HC extras
ingerir 20-30 g de HC
las 3 h posteriores a la
Ajustar insulina segn
extras
administracin
glucemias

46 a 60
minutos

Reducir un 30% la insulina Si glucemia <100 mg/dl, Si glucemia <80 mg/dl


de accin corta si se hace en ingerir 20-30 g de HC
10-15 g de HC extras
las 3 h posteriores a la
extras y 10-15 g a
Ajustar insulina segn
administracin
intervalos de 20 minutos
glucemias

>1 hora

Reducir el nmero total de


Si glucemia <100 mg/dl
unidades un 10% de la dosis
ingerir 20-30 g de HC Si glucemia <80 mg/dl,
total diaria en la dosis previa
extras y 10-15 g a
10-15 g de HC extras
al ejercicio, en la insulina
intervalos de 20
Ajustar insulina segn
rpida si el ejercicio se hace
minutos. Monitorizar la
glucemias
1 h despus o en NPH si se
glucemia cada hora
va a realizar 3 h despus

* Este cuadro es una gua genrica. Las variaciones individuales dependern de la monitorizacin.
FCmx: frecuencia cardiaca mxima; HC: hidratos de carbono; NPH: insulina de accin intermedia.
Tabla VI

Prescripcin de entrenamiento de fuerza


Se recomiendan utilizar resistencias bajas de 40-60% de la repeticin mxima (RM).
La estructura de la sesin de ejercicios de fuerza podra ser:
- Una serie de ejercicios por cada gran grupo muscular, realizando entre 10-15
repeticiones y progresando en fases ms avanzadas hasta 15-20 repeticiones.
- Frecuencia mnima de 2 a 3 das por semana, dejando 48 horas entre sesiones.
- Procurar una tcnica correcta, minimizando agarres mantenidos, el trabajo esttico y la maniobra de Valsalva, para prevenir la elevacin tensional.

Prescripcin de EF de flexibilidad
Este tipo de ejercicios son un complemento al programa de EF, aumentan la amplitud
de movimientos articulares pero no hay estudios que demuestren beneficios significativos en el control de glucemia del paciente diabtico o en la aparicin de
complicaciones.

Mdulo 2

28

Durante la sesin de EF se pueden presentar problemas que no slo deterioran el rendimiento fsico, sino que pueden llegar a poner en peligro la vida del diabtico:
Hipoglucemia: Es el riesgo ms frecuente. La hipoglucemia tarda: aparece varias
horas despus del esfuerzo, en ocasiones durante el sueo.
Lesiones en los pies.
Eventos cardiovasculares: arritmias, angor, insuficiencia cardiaca, claudicacin.
Deshidratacin y golpe de calor, especialmente en pacientes mal controlados, ya
que la hiperglucemia favorece y agrava la deshidratacin que se produce por la sudoracin.
Hemorragia vtrea o el desprendimiento de retina en los diabticos con retinopata
proliferativa.
Cetoacidosis.
Prevencin de la hipoglucemia inducida por EF (tablas VII y VIII)
El riesgo de hipoglucemia inducida por EF en la diabetes tipo 2 es mnimo, salvo en
pacientes que siguen tratamiento con secretagogos o insulina. De cualquier forma,
es prudente medir la glucosa en sangre antes y despus del EF, especialmente si la
duracin es mayor de 1 hora, para conocer la respuesta al EF.
Antes de realizar la sesin de EF se debe aumentar la ingestin de hidratos de carbono en unos 20 g/hora de actividad fsica: 40 g de pan, 200 ml de zumo, 400 ml de
leche, 200 g de fruta, etc.
Procurar hacer ejercicio acompaado.
Entrenar al paciente para reconocer y tratar la hipoglucemia.
Administrar la insulina en abdomen u otro lugar donde se produzca una absorcin
lenta durante el EF, evitando hacerlo en las extremidades que van a intervenir en el
esfuerzo donde el aumento de la vascularizacin favorece la velocidad de reabsorcin del frmaco.
El riesgo de hipoglucemia posterior al ejercicio es mayor cuando el EF se realiza
por la tarde. En estos casos, se debe evitar que el pico de insulina coincida con el
ejercicio, as como el uso de insulina intermedia por la tarde, cambiando el horario
de administracin a la noche o reemplazndola por una de larga duracin. Es conveniente realizar varias pruebas con antelacin, reproduciendo las condiciones de la sesin y valorando la disminucin de dosis de insulina o
aumentando la ingesta alimentaria antes, durante o despus del
EF. Tambin es conveniente medir la glucemia 3-4 horas postejercicio y hacia las 3 de la madrugada para descartar el efecto
Somogy.

29

La prescripcin de Ejercicio Fsico en el diabtico, obeso y dislipmico

RIESGOS DEL EJERCICIO FSICO EN EL PACIENTE DIABTICO

Pautas para la prevencin de hipoglucemias segn el ACSM (51)


Medir la glucemia antes, durante y despus del EF.
Evitar hacer ejercicio durante el pico de insulina.
En el ejercicio no planificado debe ingerirse una racin extra de hidratos de carbono
previa de 20-30 g por cada 30 minutos de duracin de la sesin. La insulina puede que
tenga que ser reducida tras el ejercicio.
Si el ejercicio es planificado, la dosis de insulina debe reducirse antes y despus del
ejercicio segn la intensidad, duracin de ste y experiencia personal. Esta reduccin
puede llegar al 50-90% de la dosis diaria o incluso suprimirse en las 12 horas
postejercicio.
La ingestin de hidratos de carbono de absorcin rpida durante la sesin de EF, puede
ser necesaria para evitar la hipoglucemia.
Tras el ejercicio puede ser necesaria una ingesta de una racin extra de hidratos de
carbono.
Conocer bien los signos y sntomas de hipoglucemia.
Realizar el ejercicio con un acompaante.
Tabla VII

Tratamiento de la reaccin hipoglucmica durante la actividad


Detener inmediatamente la actividad.
Hacer que el paciente ingiera hidratos de carbono de absorcin rpida: media taza de
zumo de manzana o naranja.
Hacer que el paciente ingiera un alimento que contenga almidn antes de reasumir la
actividad: ej.: 2 cucharadas de mantequilla de cacahuetes o galletas y queso.
Descansar 15 minutos para permitir la absorcin de los hidratos de carbono.
El paciente puede reasumir la actividad cuando se sienta mejor y los niveles de
glucemia sean >100 mg/dl.
Si la hipoglucemia es grave, administrar glucagn intramuscular (0,1 mg/kg hasta un
mximo de 1 mg/kg si el paciente pesa <10 kg o tiene menos de 3 aos; 1 mg/kg
hasta un mximo de 10 mg/kg para pacientes que pesen >10 kg o sean mayores de 3
aos). Si el paciente no responde, derivar a un servicio mdico para infusin de
glucosa intravenosa. Aunque el paciente responda, seguir necesitando hidratos de
carbono suplementarios.
Tabla VIII

El entrenamiento nocturno aumenta el riesgo de hipoglucemia durante la noche,


cuando el paciente est dormido y con menor capacidad de respuesta a los sntomas, motivo por el que los valores de glucemia deben ser monitorizados de madrugada.
Prevencin de las lesiones en los pies
La neuropata diabtica obliga a la atencin esmerada de los pies, cuidando
uas, impidiendo la formacin de durezas y procurando una buena hidratacin

Mdulo 2

30

Utilizar zapatillas de deporte con suelas de buena amortiguacin y calcetines de


polister o una mezcla de polister y algodn, para reducir el impacto del pie en el
suelo, las erosiones y el aumento de la humedad.
Evitar EF que suponga traumatismos repetidos de cierta intensidad en los pies: carrera, bicicleta de montaa.
Son aconsejables los ejercicios en medio acutico, cuidando el secado de los pies
al acabar la sesin y evitando andar descalzo.
Precauciones durante y postejercicio
El paciente diabtico debe registrar sus niveles de glucosa y la hora de control, as
como los medicamentos tomados y un registro diario de la sesin de EF reflejando
su intensidad y duracin.
Consideraciones antes de realizar EF y riesgo de hipoglucemia:
- Horario de administracin de insulina, ingesta de alimentos y necesidad de
control de la glucemia.
- La hipoglucemia asociada con el EF puede aparecer hasta 48 horas despus
de la sesin. Por este motivo, se deben intensificar los controles de glucemia
y la ingesta de carbohidratos de absorcin lenta.
- En determinados tipo de EF es necesario adoptar precauciones por el riesgo
de inatencin, prdida de coordinacin o de consciencia, provocado por una
posible hipoglucemia, ej.: paracaidismo deportivo, buceo o automovilismo.
- Las actividades en las que la hipoglucemia puedan hacer peligrar la vida deben
realizarse siempre en compaa.
- Deben evitarse actividades que exijan aislamiento o que puedan poner en peligro a otros participantes. En estos casos el paciente diabtico debe solicitar
con antelacin el permiso y apoyo.
Los ejercicios aerbicos y de fuerza-resistencia intensos pueden producir hiperglucemia aguda, debido a la elevacin de catecolaminas en plasma que incrementa la
produccin de glucosa. Aunque la elevacin de catecolaminas cesa tras 5-6 minutos
del cese de la actividad, la hiperglucemia puede mantenerse durante 1 2 horas.
La hiperglucemia durante el ejercicio puede ser un riesgo en la diabetes tipo 1 mal
controlada.
El riesgo de hipoglucemia postejercicio en las horas siguientes al
entrenamiento de fuerza est aumentado en pacientes tratados
con insulina o hipoglucemiantes orales.
La deshidratacin que resulta de la poliuria contribuye a una
termorregulacin comprometida.

31

La prescripcin de Ejercicio Fsico en el diabtico, obeso y dislipmico

de la piel. Los pies deben ser revisados diariamente, optimizando la higiene y


evitando el EF en caso de lesiones.

Los cuerpos cetnicos en orina se deben determinar siempre que existan glucosurias de repeticin o niveles de glucemia superiores a 250
mg/dl.
de

Presscripcin Ejercic
cio Fsico
Llevar una chapa identificativa de enfermo diabtico puede ayudar en
en PA
TOLOGAS
IOVASC
CULARES
situaciones
de urgencia. CARDI
La neuropata autonmica y perifrica pueden ocasionar:
- Prdida de respuesta cardiovascular necesaria para producir el
aumento de volumen/minuto demandado por el organismo durante el esfuerzo, favoreciendo la aparicin de hipo o hipertensin
tras esfuerzos intensos.
- Interferencia en la absorcin de nutrientes, ms acentuada en los
casos de gastroparesia diabtica, que puede hacer impredecible
la absorcin de hidratos de carbono.
- Dficit e incluso nula respuesta de la presin sistlica inducida
por el EF. Por ello, la escala de percepcin subjetiva de esfuerzo
(Borg) puede ser de gran ayuda para controlar la intensidad de
ejercicio.
- Alteraciones del equilibrio, la marcha y prdida de sensibilidad en
los pies, por lo que los trabajos que puedan daarlos deben ser
limitados, como carreras o saltos.
- Alteraciones de la marcha o la falta de sensibilidad perifrica, que
pueden aumentar el riesgo de lesiones y fracturas.
En el paciente diabtico con nefropata, a pesar del aumento de la proteinuria postejercicio, no existe evidencia de que los ejercicios de elevada intensidad aceleren el progreso de la enfermedad. No obstante,
es prudente recomendar ejercicios regulares de intensidad moderada.
La muerte sbita e isquemia silenciosa durante el EF tambin estn
asociadas con la neuropata autonmica. La incidencia de infarto de
miocardio silencioso es entre 6 7 veces ms comn en el diabtico
que en la poblacin no diabtica. La muerte sbita durante el EF se atribuye a un desequilibrio simptico y a un aumento del intervalo QT.

Mdulo 2

La prescripcin de Ejercicio Fsico


en el diabtico,

obeso y dislipmico
Normas generales de
la Prescripcin de Ejercicio Fsico

Prescripcin de Ejercicio Fsico


en PATOLOGAS CARDIOVASCULARES

Ejercicio fsico en el paciente dislipmico


GENERALIDADES
El trmino dislipemia engloba la elevacin, simultnea o aislada, de colesterol, triglicridos y lipoprotenas. Las evidencia epidemiolgica y algunos ensayos clnicos demuestran que los niveles alterados de cada una de ellas favorece la aparicin de
aterosclerosis, especialmente la elevacin de LDL-colesterol, VLDL-colesterol y en
menor medida los triglicridos. Igualmente, el descenso de HDL-colesterol favorece la
aparicin de placas de ateroma.
Las principales instituciones mundiales recomiendan la modificacin de los hbitos de
vida, incrementando la actividad fsica y reduciendo el peso como base del tratamiento
de los FRCV. Aunque para el adecuado control de la dislipemia ser necesario en la mayora de los pacientes el uso de frmacos.
Todo paciente con dislipemia debe ser evaluado segn las tablas de riesgo antes de proponerle un programa de EF, ya que es frecuente la presencia de enfermedad cardiovascular y otras comorbilidades que pueden influir en el tipo, duracin e intensidad del
ejercicio.

33

Las recomendaciones de EF en el paciente dislipmico sin comorbilidades, sobre el tipo


de ejercicio, intensidad, frecuencia, duracin, son similares a las recomendadas para la
poblacin adulta sana (54).
El EF mejora el perfil lipdico, disminuyendo primordialmente triglicridos y aumentando
HDL-colesterol (55), al tiempo que mejora las subfracciones del mismo aumentando
HDL2 (56). La disminucin de los valores de LDL-colesterol tambin se producen aunque
no de forma constante en todos los estudios (57), siendo de menor intensidad en las
mujeres (58). Como consecuencia se produce incremento en el cociente HDL-colesterol
/ LDL-colesterol y en el cociente HDL-colesterol / colesterol total (59), datos que demuestran una mejora en la aterognesis. Adems, se produce descenso en colesterol
total, VLDL-colesterol y apoprotena B (60).
El descenso del colesterol total es mayor en los individuos que realizan EF con mayor
intensidad, sugiriendo una relacin dosis respuesta (61). La mejora del perfil lipdico es
mayor cuanto peor es el perfil lipdico basal (62). Sin embargo, los cambios enunciados
anteriormente no son constantes en todos los estudios.
Las concentraciones ms bajas de triglicridos y colesterol VLDL observadas en personas sanas y fsicamente activas se han atribuido al aumento en la tasa de eliminacin
de los lpidos por el incremento de la enzima lipoproteinlipasa en el msculo entrenado
(63) y el tejido adiposo (64). El EF provoca que las lipoprotenas ricas en triglicridos se
reduzcan en nmero y tamao, al tiempo que las partculas de HDL-colesterol aumentan
de tamao y contenido en colesterol (65).
El EF incrementa los valores de la enzima lecitina-colesterol aciltransferasa (LCAT), facilita el transporte de colesterol de retorno hacia el hgado y la protena transportadora de
steres de colesterol mejora la capacidad del HDL-colesterol de continuar el proceso.
La magnitud de los cambios en los lpidos y lipoprotenas mediante el EF depende de
varios factores: intensidad del ejercicio, duracin y frecuencia del mismo, la dieta, el
sexo, los valores basales de lipoprotenas y la medicacin del individuo.
Los cambios en el perfil lipdico no se producen en los casos de dislipemia de origen
gentico, donde los efectos del EF sern poco o nada apreciables. No obstante, el EF
aporta beneficios en estos pacientes ya que se inducen otras adaptaciones beneficiosas
para su salud.
La edad no parece influir en la respuesta del perfil lipdico al EF, cuando se realizan comparaciones por diferentes grupos etarios (66).
El sexo produce diferencias en la respuesta al EF del perfil lipdico, los motivos pueden
ser debidos a que los hombres suelen tener un peor perfil que las mujeres, por tanto,
existen mayores posibilidades de mejora. Adems, los hombres pierden peso con el EF
con mayor facilidad que las mujeres, debido a que la grasa gluteofemoral, predominante
en las mujeres, es menos lipolticamente activa que la grasa abdominal predominante
en la obesidad masculina (67).
Los cambios inducidos por el EF en el perfil lipdico dependen de la intensidad y
duracin. Los cambios a corto plazo de los lpidos en sangre tienden a mantenerse durante 48 horas tras ejercicio intenso y 24 horas cuando el ejercicio
es de menor intensidad (68). Estos datos son de especial relevancia, ya que

Mdulo 2

34

El EF aerbico parece ser ms eficaz en el descenso de triglicridos, elevacin de HDLcolesterol y Apo A1. Adems, hay una mayor persistencia en el tiempo de la mejora en
los valores cuando se realiza EF aerbico que cuando el EF es aerbico/anaerbico.
Los frmacos hipolipemiantes producen alteraciones en el rendimiento muscular. As,
los fibratos pueden producir fatiga prematura durante el EF prolongado de intensidad
moderada. Las estatinas pueden dar lugar a miopatas leves y reversibles, con mayor
frecuencia si se asocian a fibratos. No ocurre este fenmeno de adicin cuando las estatinas se administran junto con niacina. La niacina no influye en la capacidad funcional
del msculo, aunque puede reducir la PA y aumentar el riesgo de hipotensin postural.

PRESCRIPCIN DE EJERCICIO FSICO EN EL PACIENTE DISLIPMICO


DOSIS

Tipo de EF: El ms aconsejable es el aerbico, movilizando grandes grupos musculares. Los ejercicios de flexibilidad y resistencia deben formar parte de la prescripcin aunque su menor influencia sobre el gasto calrico los hace de menor utilidad
para la mejora del perfil lipdico.
Volumen: Se requiere un gasto calrico semanal mnimo de 1.200 caloras para conseguir modificaciones significativas del perfil lipdico(51). Aunque consumos de 1000
caloras producen modificaciones sobre HDL-colesterol, es necesario un gasto de
1.500 caloras semanales para conseguir variaciones en el HDL2-colesterol. Para
conseguir la regresin de la placa de ateroma en pacientes sin medicacin hipolipemiante se requiere un consumo de 2.200 caloras semanales (69).
Intensidad: 40-75% de la FCR. El aumento de HDL-colesterol requiere alcanzar el
75% del VO2mx durante un periodo de 12 semanas, con la frecuencia y duracin
adecuada (55). Los valores de triglicridos disminuyen cuanto mayor es la intensidad del EF (62).
Frecuencia: 5 ms das a la semana para maximizar el gasto calrico.
Duracin de la sesin: entre 40 y 60 minutos 2 sesiones al da de 20 a 30 minutos.
CONSIDERACIONES ESPECIALES

La presencia de obesidad e HTA pueden modificar la prescripcin de EF (ver


apartados anteriores).
La ingesta de medicamentos inhibidores de la HMGCoA o fibratos
favorece el dao muscular.
Mejorar los niveles de lpidos/lipoprotenas en sangre con EF
aerbico requiere varias semanas o meses de entrenamiento,
dependiendo del contenido de lpidos/lipoprotenas en sangre
y el gasto calrico semanal.

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La prescripcin de Ejercicio Fsico en el diabtico, obeso y dislipmico

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