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Pratique infirmire

Prise en charge
de la douleur
Copyright 2016 John Libbey Eurotext. Tlcharg par un utilisateur anonyme le 11/08/2016.

Franoise CHARNAY-SONNEK
Vice-prsidente de lAFIC, charge de mission EONS

a douleur est une proccupation permanente


des soignants. En effet, dans le domaine de la
cancrologie, nous nous voyons continuellement confronts des patients algiques. Douleur lie
la maladie elle-mme ou aux procdures diagnostiques,
thrapeutiques, qui plus est, chez le sujet g qui
demande une attention toute particulire.
la polypathologie qui caractrise la population
griatrique, se greffe le cancer qui, outre toutes les peurs
et angoisses quil gnre, peut tre source de douleurs.
La moiti des patients atteints de cancer souffrent de
douleurs modres svres au moment du diagnostic
et 80 % des sujets gs ont des douleurs importantes
quand le cancer est avanc.
Nous avons un rle trs important jouer dans la
prise en charge de la douleur. Nous passons le plus de
temps au chevet, au contact du patient. Un de nos premiers rles consiste valuer la douleur. Lvaluation
est ltape primordiale, incontournable. Cest par elle
que le traitement pourra tre mis en place, puis adapt.

digestive et urologique des Hpitaux universitaires de


Strasbourg. En tout 70 questionnaires ont t analyss,
35 manant de services de mdecine et 35 de services
de chirurgie.
Cette enqute avait pour but de faire un tat des lieux
trs gnral sur la prise en charge de la douleur du sujet
g atteint de cancer. Ce nest quune premire approche,
mais les rsultats obtenus peuvent dj donner des informations intressantes quant la prise en charge de la
douleur chez le sujet g atteint de cancer. Ces rsultats
sont bass sur lestimation des soignants.

Anciennet dans lunit


On peut constater que la forte majorit des soignants
interrogs nont pas une trs grande anciennet dans le
service o ils travaillent.
21 %
20 %

21 %

Rsultats de lenqute

1 an
2 - 5 ans
5 - 15 ans

Une enqute a t mene doctobre novembre


2006 auprs dinfirmiers et aides-soignants de diffrents
tablissements : lhpital Brousse Paris, hpital griatrique les Magnolias Ballainvilliers, le CLCC LonBrard Lyon, le CLCC Paul-Strauss Strasbourg, le service doncohmatologie, les services de chirurgie
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15 - 35 ans
38 %
Figure 1. Anciennet dans le service : moyenne chirurgie
mdecine.

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Moyenne dge

des soignants de chirurgie estiment que plus de la moiti des sujets gs souffrent de douleur contre 86 % des
soignants en mdecine.

En majorit les patients taient gs entre 80 et


90 ans

100 %
80 %

50 %

60 %

30 %

40 %

40 %

20 %

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20 %
0%

10 %
Chirurgie
< 80 ans

0%

Mdecine

10-30 % 30-50 % 50-70 % 70-90 % > 90 %

80 - 90 ans

Chirurgie

Figure 2. Moyenne dge des patients.

Mdecine

Figure 4. Proportion de patients algiques.

Dure de sjour

Localisation de la douleur

Naturellement la dure de sjour en chirurgie est


moins longue quen mdecine. Nanmoins, 25 % des
patients en chirurgie restent 2 3 semaines hospitaliss,
ce qui montre une augmentation de la dure de sjour
des sujets gs en chirurgie

Autres localisations en chirurgie : plaie, sonde urinaire, drain, position sur la table au bloc, Autres localisations en mdecine : muqueuses, abdomen

40 %
60 %
30 %

50 %
40 %

20 %

30 %
10 %

20 %
10 %

0%

0%

Os
2-5 jours

Muscle Articulations

Autre

1 mois >1 mois


1
2-3
semaine semaines
Chirurgie
Chirurgie

Mdecine

Mdecine
Figure 5. Localisation de la douleur.

Figure 3. Dure du sjour.

Causes lies la douleur


Proportion de patients algiques

Il est certain quen chirurgie lintervention chirurgicale est lacte qui gnre le plus de douleur avec la
pathologie cancreuse. En mdecine, la pathologie cancreuse et le traitement seront les actes gnrant le plus
de douleur. Il est intressant de noter que, en mdecine

On peut constater un pourcentage plus lev de


patients algiques en mdecine quen chirurgie, 46 % des
soignants en mdecine estiment que 70 90 % des
patients sont algiques contre 29 % en chirurgie. Et 61 %
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Dlai de prise en charge de la douleur

comme en chirurgie, les soignants sont conscients que


les gestes invasifs sont aussi gnrateurs de douleur.

La douleur est rapidement prise en charge, 99 %


en chirurgie et 82 % en mdecine entre 30 minutes
et 1 heure.

40 %
30 %
80 %

20 %
10 %

60 %

tre

40 %

Au

g
Pa
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Chirurgie

20 %
0%

Mdecine

80 min.- 1h 1 h - 3 h

< 80 min

Figure 6. Causes lies la douleur.

Chirurgie

valuation de la douleur

> 24 h

Mdecine

Figure 8. Dlai de prise en charge de la douleur

91 % des soignants en chirurgie et 89 % en mdecine valuent la douleur et utilisent un outil dvaluation. LEVA est la plus utilise, lEVS lest peu. Lchelle
Doloplus, quant elle, nest pratiquement jamais utilise. Sept soignants de mdecine utilisent par contre
lchelle ECPA, une chelle dvaluation base sur lhtrovaluation.

Traitement utilis
Majoritairement, les mdicaments de paliers 1 et 3
puis 2 sont utiliss. Tous les traitements parallles comme
le massage, la relaxation, voire mme le soutien psychologique ou spirituel, sont peu utiliss. Donc le traitement est bas sur la prescription avec un rle propre
infirmier peu dvelopp, probablement par manque de
connaissance et de considration, par rapport ces traitements parallles.

Qui value la douleur ?


On peut constater que, majoritairement, les infirmires valuent la douleur, mais plus en chirurgie quen
mdecine, puis viennent les aides soignants, les mdecins et kinsithrapeutes

40 %
40 %

30 %

30 %

20 %
10 %

20 %

Pa

lie

eu

Chirurgie

Mdecine

Mdecine

Figure 9. Traitements utiliss.

Figure 7. Qui value la douleur.


Bulletin Infirmier du Cancer

Pa

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Chirurgie

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0%

10 %

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La douleur est-elle soulage ?

les droits des patients, le patient atteint de cancer est


encore souvent exclu du traitement et de la prise de
dcision : soit la famille sinterpose entre mdecin et
patient afin que ce dernier ne sache pas ce qui va advenir de lui, soit le mdecin peu form lannonce du
diagnostic nosera pas parler franchement au patient
et lexclura de la prise de dcision, soit le patient ne
veut pas savoir parce quil est en phase de dni. Qui
plus est, chez le sujet g, cette tendance peut tre
encore plus prononce. Et, pourtant, nous savons quun
tre humain considr comme tel part entire, responsable de sa personne, acteur du traitement, sera
plus arm pour faire face la maladie, moins anxieux,
plus observant.

La trs grande majorit des personnes interroges dit


que la douleur est soulage mais seulement partiellement. En chirurgie, 80 % font appel des mdecins de
la douleur contre 63 % en mdecine.

100 %
80 %
60 %

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40 %
20 %
0%
Douleur soulag

Si oui,
partiellement

Si oui,
compltement

Lvaluation
Chirurgie

Dans un deuxime temps, lvaluation doit tre


adapte la personne, aux circonstances du moment.
LEVA est loin dtre la seule chelle dvaluation.
Lchelle verbale est facile comprendre et souvent
plus approprie chez le sujet g. Surtout, dans le
domaine de la cancrologie, lcoute est primordiale.
Le traitement antalgique sera dautant plus efficace que
la personne se sentira entendue et comprise.
Lvaluation se fait par lcoute (sans porter de jugement), aucune plainte nest ngliger. Il faut croire le
patient, lui dire quil a t entendu. Par ailleurs, une
connaissance objective et globale de la personne est
indispensable. Il faut y associer sa famille, ses amis.
Elle se fait par lobservation (comportement, attitudes)
tout au long de la journe (en particulier lors des soins,
des mobilisations, des repas, des visites).
La composante cognitive et comportementale diffre surtout en griatrie, chez des personnes dont les
vnements historiques et individuels ont t nombreux, dont les valeurs taient diffrentes et qui
navaient pas lhabitude dexprimer leur tristesse. Une
personne ge fige, prostre, peut tre simplement
emmure dans sa douleur. Le vieillard qui a mal ne
le dit pas forcment. linverse, celui qui clame sa douleur na pas forcment mal. Le seuil de tolrance peut
tre modifi par diffrents facteurs : lanxit, linsomnie, la dpression La difficult est de faire la part des
choses, do la ncessit dune prise en charge globale.
La douleur a des effets dltres se manifestant par
la perte dapptit, linsomnie, lincapacit fonctionnelle,
la perte dautonomie, la baisse de la vie sociale. Elle
peut modifier le comportement (agitation, confusion,

Mdecine

Figure 10. La douleur est-elle soulage ?

Formation la prise en charge


de la douleur
En chirurgie, 69 % des soignants ont une formation
sur la prise en charge de la douleur, contre 49 % en
mdecine et, la question de savoir si une formation
sur la prise en charge de la douleur du sujet g atteint
de cancer serait souhaitable, 71 % en chirurgie et 91 %
en mdecine se dclarent pour. Les 29 % et 9 % restants
sont contre ou bien indcis.
Cette enqute montre donc que la douleur est value, mais que seule lEVA est lchelle dvaluation la
plus utilise. Un nombre important de personnes est
form sur la prise en charge de la douleur. Les mdecins de la douleur sont souvent appels intervenir.
Nanmoins, les soignants estiment que la douleur ne
reste que partiellement soulage. La question se pose
donc : comment amliorer la prise en charge de la douleur chez le sujet g ?

Pistes de rflexion
Le sujet g, personne responsable
part entire
Il est indispensable, lors de sa prise en soin, de ne
pas infantiliser le sujet g, mais de le considrer
comme une personne responsable part entire, surtout dans le cadre du cancer. Malgr la loi de 2002 sur
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Les soignants utilisent un outil qui, comme nous lavons
vu, nest pas vraiment appropri. Sil tait vraiment
appropri, la douleur serait alors mieux soulage

agressivit, mutisme). Une personne agite attirera lattention mais pas une personne mutique, replie sur
elle-mme. Il est certain que cette dmarche ncessite
une bonne communication entre soignants.
Lutilisation du schma corporel permet didentifier
les sites douloureux et dvaluer leur tendue.
Lvaluation doit inclure lintensit de la douleur et
ses impacts affectifs et fonctionnels. Elle peut tre galement utilise pour vrifier lefficacit du traitement
antalgique. La grille dhtrovaluation de type Doloplus est un outil adapt la personne ge, surtout non
communicante. Son utilisation aide le patient se sentir coute dans lexpression de sa souffrance.

Formation plus pousse de la prise


en charge de la douleur du sujet g
atteint de cancer
Une formation devrait tre destine non seulement
aux soignants paramdicaux mais aussi aux personnels mdicaux sans oublier les ASH qui ont un rle
important jouer et que lon dnigre souvent. Elle doit
tre axe sur :
- les connaissances de la prise en soin du sujet g,
des traitements antalgiques ;
- les points fondamentaux de lvaluation qui sont
lcoute, lobservation, le travail pluriprofessionnel,
limplication de la famille, une prise en charge globale
du patient ;
- lchelle Doloplus ECPA et lEVS qui, comme nous
lavons vu, ne sont pas frquemment utilises ;
- les traitements complmentaires qui sont plus
largement utiliss outre-Rhin ou dans dautres pays
europens. Les soins infirmiers en France sont
encore trop centrs sur un rle sur prescription. Cela
passe, il est vrai par un changement de mentalit en
profondeur.

Formation sur les outils dvaluation


Doloplus et ECPA
Lchelle Doloplus est certainement beaucoup plus
utilise en unit de soins palliatifs. Nanmoins lheure
actuelle o de plus en plus de sujets gs sont amens
tre traits, que ce soit en chirurgie ou en mdecine,
elle doit tre vraiment connue et utilise. Cela ne peut
se faire que par la formation du personnel soignant.
Les personnes ayant eu une formation sur la prise ne
charge de la douleur doivent avoir reu une formation
sur Doloplus. Il faut utiliser cette comptence de leur
part pour quelles fassent connatre cette chelle dvaluation et lutilisent.
Lchelle Doloplus est une chelle dhtrovaluation adapte aux patients non communicants. Elle permet de mesurer limpact de la douleur sur les plans
somatique, psychomoteur et psychosocial laide de
score allant de 0 3. Un score suprieur ou gal 5 est
lindication la mise en place dun traitement antalgique. Son utilisation ncessite un apprentissage : coter
en quipe pluridisciplinaire, liminer les items inadapts, rvaluer rgulirement (elle cote la douleur non
la dpression ou la dpendance), garder toujours la
prfrence lauto-valuation. Lvaluation doit tre
biquotidienne jusqu sdation des douleurs, puis quotidienne et sa dure de 2 5 minutes. Si le score est
suprieur 5, utiliser le test pharmacologique vise
antalgique
Lchelle ECPA (Evaluation comportementale chez
la personne ge) est aussi une chelle dhtro-valuation base sur lobservation du comportement avant
et pendant le soin. Elle comprend 8 items avec
5 modalits de rponses cotes de 0 5. Le score total
varie de 0 (absence de douleur) 32 (douleur totale).
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Bilan clinique avant de commencer


un traitement par morphinique
Les praticiens ont souvent peur de prescrire de la
morphine cause de leurs effets secondaires compte
tenu du mtabolisme et des fonctions liminatoires
modifies du sujet g, alors que ce traitement simposerait. Lquipe du centre Jane Gatineau de lhpital Sainte-Prine Paris a labor un bilan clinique
avant la mise en place dun traitement morphinique. Il
sagit dun recueil pralable des donnes cliniques par
les soignants et les mdecins sur 5 items :
1. respirer (frquence respiratoire, pause respiratoire)
2. liminer (date des dernires selles moules,
mictions rgulires ?)
3. boire et manger (nauses, vomissements, fausse
route ?)
4. dormir (le patient dort-il la nuit ? le matin ?
laprs-midi ? peut-on alors facilement le rveiller ?)
5. communiquer (le patient est-il confus, agit,
dlirant ? a-t-il eu dj des hallucinations ?).

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Les items 1, 4 et 5 permettent de dpister des
troubles des fonctions respiratoires et cognitives. valuer la qualit des nuits qui prcdent le dbut du traitement permet de dterminer la nature de la somnolence lorsque dbutera la morphine : soit cest une dette
de sommeil (patient que lon peut rveiller), soit la somnolence est relie un surdosage (patient que lon peut
difficilement rveiller). Litem 2 permet de dpister un
trouble de llimination. Litem 3 permet de dpister
des troubles digestifs. Ces renseignements cliniques
vont permettre de diffrencier les troubles prexistants
chez le sujet g de ceux directement lis aux morphiniques.

Cela na pas la prtention dapporter des solutions


miracle ; par contre, en utilisant de petits moyens nous
pouvons obtenir de remarquables rsultats dans la lutte
contre la douleur.

Conclusion
Le traitement de la douleur passe avant tout par
lvaluation : diagnostic quantitatif, qualitatif et tiologie de la douleur. Seules, lutilisation de lEVA et lapplication de la prescription mdicale ne suffisent pas
soulager la douleur. Cest ce que rvle cette enqute
au final.
La prise en charge de la douleur du sujet g atteint
de cancer sinscrit dans une dmarche globale adapte au patient, en concertation avec tous les corps professionnels acteurs au lit du patient.
Tout cela exige une connaissance des mdicaments
et de tous les traitements possibles de la part des soignants. Ce sont eux qui, par la suite, vont valuer lefficacit du traitement et lapparition dventuels effets
secondaires. Et cela demande aussi dutiliser ses cinq
sens pour tre mme de percevoir et didentifier au
I
mieux les besoins du patient.

Le soin gnrateur de douleur


Les soignants interrogs saccordent pour dire que
les gestes invasifs sont sources de douleur. Les actes
de soins quotidiens peuvent tre gnrateurs de douleurs qui, certes, de faon isole sont supportables,
mais deviennent intolrables par leur accumulation.
En analysant les soins susceptibles de provoquer des
douleurs et en proposant des amliorations, nous nous
donnons les moyens de prendre conscience de la porte des gestes quotidiens envers les patients.

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