CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal
/jam
24-7-2016
Pk. 00.30

S
-

Pasien
mengelu
h nyeri dada
sebelah
kiri
Skala
nyeri 7
(0-10)
-

Pasien tampak
meringis
TD : 160/100
mmHg
N :
100x/menit
R : 30
x/menit
S : 36 C
Spo2 90 %
Daerah perifer
dingin
Kapiler refill
<2 detik
Hasil
EKG
Tampak
gambaran
NSTEMI (ST
Depresi)
di
lead V4 dan
V6
Terjadi
peningkatan
enzim jantung
yaitu
hasil
TROP I (-),
TROP T (+)
dan
hasil

A
Gangguan
perfusi
jaringan
miokard

A :- Pertahankan jalan
Napas
- Berikan therapy
O2 NRM Lpm

A : -Mempertahankan
jalan napas
- Berikan therapy
O2 NRM 10
Lpm

B: - Pantau kecepatan
irama kedalaman
dan usaha
respirasi
(kekuatan otot
pernapasan)
- Posisikan pasien
semi fowler
- Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemeriksaan
laboratorium
- Kolaborasi dengan
dokter pemberian
therapy morfin 5
mg, ISDN 5 mg,
CPG 300 mg,
aspilet 160 mg.
- Kolaborasi dalam
pemberian cairan
RL 500 cc/24 jam
7

Tgl 24-7-2015
- Lanjutkan
Pukul 01.30 wib
observasi
- Pasien masih
TTV.
- Lanjutkan
tampak nyeri
- Skala nyeri 6 (0pemantaun
10)
kecepatan
B : - Memantau
irama.kedalam
kecepatan irama
A : tidak ada
an dan usaha
kedalaman dan
sumbatan
jalan
respirasi.
usaha respirasi
nafas
- Lanjutkan
pemberian O2.
- Memposisikan
- Pertahankan
B : RR: 28/menit
pasien semi
posisi tidur
Pengembangan
fowler
semi fowler
dada simetris
- Mengambil
- Pantau
sampel darah
pemberian
C: Klien tampak
untuk
therapy.
pucat
pemeriksaan
- Lanjutkan
TD : 130/90
laboratorium
pemberian
mmHg
- Memberikan
IVFD RL 500
HR : 96 x/menit
therapy morfin
cc/24 jam.
Nadi : teraba
ampul, ISDN
- Lanjutkan
kuat
1 tablet, CPG 4
mengkaji
Akral : dingin
tablet, aspilet 2
skala nyeri
SpO2 : 95 %
tablet
- Lanjutkan
- Memberikan
Konjungtiva :
memantau
cairan RL 500
anemis
tanda
dan
cc/jam
Edema : (-)

CKMB 32

- Kaji skala nyeri

- Pantau intake
output
C. - Obs TTV tiap jam
- Pantau tanda dan
gejala yang
menujukan
penurunan perfusi
jaringan
- Pantau tanda dan
gejala yang
menunjukan
penurunan perfusi
otak
- Pantau pola EKG
secara periodik
selama periode
serangan
- Monitor tanda dan
gejala nyeri dada,
disritmia,
takikardia,
takipnea.
- Monitor bunyi dan
irama jantung
-Palpasi denyut nadi
perifer guna
8

Mengkaji skala
nyeri
- Memantau
intake output
C. - Mengobservasi
TTV tiap jam
- Memantau tanda
dan gejala yang
menujukan
penurunan
perfusi jaringan
- Memantau tanda
dan gejala yang
menunjukan
penurunan
perfusi otak
- Memantau pola
EKG secara
periodik selama
periode serangan
- Memonitor
tanda dan gejala
nyeri dada,
disritmia,
takikardia,
takipnea.
- Memonitor bunyi
dan irama
jantung
-Memeriksa
denyut nadi

gejala
yang
menujukan
penurunan
perfusi
jaringan
- Lanjutkan
memantau
tanda
dan
gejala
yang
menunjukan
penurunan
perfusi otak
- Lanjutkan
memonitor
tanda
dan
gejala
nyeri
dada,
disritmia,
takikardia,
takipnea.
- Lanjutkan
mengobservasi
adanya tanda
dan
gejala
penurunan
curah jantung
- Pantau
reaksi
atau
efek
terapi
yang
sudah
diberikan

mengkaji adanya
denyutan ireguler.

- Observasi adanya
tanda dan gejala
penurunan curah
jantung
- Pantau reaksi atau
efek terapi yang
sudah diberikan
- Berikan lampu
sorot

Pk. 01.30

Pasien
masih
mengeluh
nyeri

Pasien tampak
meringis
Skala nyeri 7
(0-10)
TD : 130/90
mmHg
N : 96x/menit
R : 28
x/menit
S : 36 C
Spo2: 95%

A. Pertahankan jalan
napas

perifer guna
mengkaji adanya
denyutan
ireguler.
- Mengobservasi
adanya tanda dan
gejala penurunan
curah jantung
- Memantau reaksi
atau efek terapi
yang sudah
diberikan
- Memberikan
lampu sorot

Pukul 02.30 wib

- Pasien masih
tampak nyeri
B. - Kolaborasi dengan B.-Memasang monitor - Pasien
dokter untuk
mengatakan
pemasangan
skala nyeri 6 (0monitor.
10)
- Memberikan
- Kolaborasi dengan
theraphy topazol
dokter untuk
A : Tidak ada
40 mg, lovenox
pemberian
sumbatan jalan
0,6 ml
theraphy topazol
nafas
40 mg, lovenox 0,6
ml
- Memasang Folley B : RR: 25/menit
- Kolaborasi dengan
Pengembangan
Catheter
dokter untuk
dada simetris
pemasangan Folley
9

A. Mempertahankan
jalan napas

Lanjutkan
memantau
monitor dan
pastikan
monitor
selalu dalam
keadaan
menyala
Pantau
pemberian
theraphy
Lanjutkan
untuk
memantau
urine output
Lanjutkan

catheter
C. Mengobservasi
TTV tiap jam

C. Obs TTV tiap jam

Pk. 02.30

Pasien
mengatakan
nyeri
berkurang
-

Pasien tampak
tenang
Skala nyeri 6
(0-10)
TD : 128/76
mmHg
N : 90
x/menit
R : 25
x/menit
S : 36 C
Spo2: 97%

A. Pertahankan jalan
napas

A. Mertahankan
jalan napas

B. Pantau ada
tidaknya perbaikan
setelah diberikan
theraphy

B. Memantau ada
tidaknya
perbaikan setelah
diberikan
theraphy

C. Obs TTV tiap jam

C. Obs TTV tiap

jam

C: Klien tampak
lemas
TD : 128/76
mmHg
HR : 90 x/menit
Nadi : teraba
kuat
Akral : hangat
SpO2 : 97 %
Konjungtiva :
anemis
Edema : (-)

Pukul 03.30 wib

- Kaji ulang
- Pasien tampak
observasi TTV
tenang
tiap jam
- Pasien
- Lanjutkan
mengatakan
kolaborasi
skala nyeri 4 (0dengan dokter
10)
A : tidak ada
sumbatan jalan
nafas
B : RR: 25/menit
Pengembangan
dada simetris
C: Klien tampak
lemas

10

memantau
TTV

TD : 120/70
mmHg
HR : 88 x/menit
Nadi : teraba
kuat
Akral : hangat
SpO2 : 97 %
Konjungtiva :
anemis
Edema : (-)
Pk. 03.30

Pasien
mengatakan
nyeri
berkurang

Pasien tampak
lebih tenang
TD : 120/70
mmHg
N : 88
x/menit
R : 24
x/menit
S : 36 C
SPo2 : 97%

A. Pertahankan jalan
napas

A.Mempertahankan
jalan napas

B. Kolaborasi dengan
B. Memberikan
dokter untuk
theraphy laxadine
pemberian theraphy
1 cth, cefotaxime
laxadine 1 cth,
1gr.
cefotaxime 1gr,
furosemide 2 ampul.
C. Obs TTV tiap jam

C. Mengobservasi
TTV tiap jam

Pukul 04.30 wib

- Lanjutkan
- Pasien tampak
memantau
lebih tenang
pemberian
- Pasien
therapy
mengatakan
- Lanjutkan
skala nyeri 4 (0memantau
10)
TTV
A : tidak ada
sumbatan jalan
nafas
B : RR: 26/menit
Pengembangan
dada simetris
C: Klien tampak
tenang
TD : 120/80
mmHg

11

HR : 85 x/menit
Nadi : teraba
kuat
Akral : hangat
SpO2 : 98 %
Edema : (-)

Pk. 04.30

Pasien
mengatakan
nyeri
berkurang
-

Pasien tampak
tenang
Skala nyeri 4
(0-10)
TD : 120/80
mmHg
N : 85
x/menit
R : 23
x/menit
S : 36 C
SPo2 : 99 %

A. Pertahankan jalan
napas

Pukul 05.30 wib

- Pasien tampak
lebih tenang
B. Pantau ada tidaknya B. Memantau ada
- Pasien
perbaikan setelah
mengatakan
tidaknya perbaikan
pemberian theraphy .
skala nyeri 4 (0setelah pemberian
10)
theraphy .
C. Obs TTV tiap jam

A.Mempertahankan
jalan napas

C. Mengobservasi
TTV tiap jam

A : tidak ada
sumbatan jalan
nafas
B : RR: 25x/menit
Pengembangan
dada simetris
C: Klien tampak
pucat
TD : 130/90
mmHg
HR : 73 x/menit

12

Lanjutkan
memantau
pemberian
theraphy
Lanjutkan
memantau
TTV

Nadi : teraba
kuat
Akral : hangat
SpO2 : 98 %
Edema : (-)
Pk. 05.30 - Pasien
mengatak
an nyeri
berkurang
- Pasien
mengatak
an skala
nyeri 4 (010)

Pasien tampak
tenang
TD : 130/90
mmHg
N : 73
x/menit
R : 25
x/menit
S : 36 C
SPo2 : 98%

A. Pertahankan jalan
napas
B. Pantau skala nyeri
C. Obs TTV tiap jam

A. Mertahankan jalan
napas
B. Memantau skala
nyeri
C. Mengobservasi
TTV tiap jam

Pukul 06.30 wib

- Pasien tampak
lebih tenang
- Pasien
mengatakan
skala nyeri 4 (010)
A : tidak ada
sumbatan jalan
nafas
B : RR: 24x/menit
Pengembangan
dada simetris
C: Klien tampak
lemah
TD : 119/60
mmHg
HR : 74 x/menit
Nadi : teraba
kuat
Akral : hangat
SpO2 : 99 %

13

Lanjutkan
memantau
skala nyeri
Lanjutkan
memantau
TTV

Edema : (-)
Pk. 06.30 - Pasien
mengatak an nyeri
berkurang - Pasien
mengatak
an nyeri 4
(0-10)

Pasien tampak
tenang
TD : 119/60
mmHg
N : 74
x/menit
R : 24
x/menit
S : 36 C
SPo2 : 99%

A. Pertahankan jalan
napas

A. Mempertahankan
jalan napas

B. - Pantau skala nyeri

- Pantau intake
output

B. - Memantau skala
nyeri
- Memantau intake
output

C. Obs TTV tiap jam

C. Mengobservasi
TTV tiap jam

Pukul 07.30 wib

- Pasien tampak
lebih tenang
- Pasien
mengatakan
skala nyeri 4 (010)
A : tidak ada
sumbatan jalan
nafas
B : RR: 25x/menit
Pengembangan
dada simetris
C: Klien tampak
pucat
TD : 117/60
mmHg
HR : 75 x/menit
Nadi : teraba
kuat
Akral : hangat
SpO2 : 99 %
Edema : (-)
Urine outpute
1700 cc /6 jam

14

Lanjutkan
memantau
skala nyeri
Lanjutkan
memantau
TTV
Mengantarka
n pasien ke
ruang
perawatan
intensive care
unit.

15