Minimal Odontologa Intervencin: Parte 1.

Estrategias para abordar las nuevas caries

Desafe en pacientes de edad avanzada
Resumen
El envejecimiento de la poblacin combinada con un aumento de la retencin
de los dientes naturales en edad edad significa que los mdicos se enfrentan
ahora a un nuevo reto de caries en pacientes dentados mayores. Un aumento
en la aparicin de la caries dental es evidente entre los pacientes que pueden
no haber tenido altos niveles de caries en el pasado y que pueden haber sido
sometidos a una amplia restauracin procedimientos durante toda su vida .
Odontologa intervencin mnima ( MID) , un moderno enfoque basado en la
evidencia para la gestin de la caries en pacientes dentados , utiliza el mdico
modelo , mediante el cual la enfermedad est controlada por el " mdico por
va oral " y un dental afiliada equipo. Los principales componentes de un
enfoque geritrico de MID son la evaluacin del riesgo de enfermedad , con un
enfoque en la deteccin temprana y la prevencin; remineralizacin externa e
interna ; uso de una gama de restauraciones dentales , materiales y equipos ; y
la intervencin quirrgica slo cuando sea necesario y slo despus de que la
enfermedad se ha controlado . Esta primera en una serie de 2 artculos
describe e ilustra la gestin de las enfermedades bucodentales en geriatra MID
, que consiste en la evaluacin y gestin de una amplia gama de primaria y
modificacin factores , integrado con una evaluacin de la interfaz de la placa biofilm y la resultante proceso de la enfermedad oral dinmico .
el envejecimiento de la poblacin , combinado con aumento de la retencin de
los dientes naturales en la vejez , significa que los mdicos ahora enfrentarse a
un nuevo reto de caries en dentada mayor pacientes . Muchos pacientes viven
ms tiempo con condiciones mdicas crnicas ms para el cual que estn
tomando ms medicamentos. Un resultante aumento en la aparicin de la
caries dental es evidente entre los pacientes que no han tenido alta niveles de
caries en el pasado y que pueden tener sometido a extensos procedimientos
de restauracin durante sus vidas ( fig. 1 ) . Hay creciente evidencia
longitudinal de estos cambiantes patrones de caries en adultos y mayores
cohortes de adultos, con caries rampante a menudo que ocurre en tiempo
relativamente corto periods.1 - 3 A cualquier punto en el tiempo, no todos los
adultos mayores se tener la enfermedad oral significativa. Sin embargo ,
muchos adultos mayores , finalmente experimentarn significativa enfermedad
oral , ya que se vuelven ms frgiles, ms dependientes y ms cognitivamente
deteriorada . Epidemiolgico longitudinal y investigacin clnica est
permitiendo el refinamiento de las estimaciones del tiempo de inicio de la va
oral significativa enfermedad, que parece ser mucho antes de personas

trasladarse a los hogares de ancianos y otros a largo plazo centros

asistenciales , cuando todava estn viviendo en el comunidad
Tradicionalmente, la gestin de caries dentales en adultos y adulto mayor
pacientes por el cirujano dental utilizan un "Extensin para la prevencin "
quirrgica enfoque , con G.V. cavidad negro diseos especficos para cada
type.4 lesin Hasta el 75 % del tiempo de dentistas ha sido pasado la
sustitucin de tal restorations.5 7 Negro tambin fue visionario en cuanto a la
susceptibilidad y la inmunidad de los pacientes a la caries dental : "Las
observaciones ya Hecho hacerla segura de que la caries de la dientes tiene su
inicio slo cuando el condiciones de las secreciones orales son de tal manera
que los microorganismos que causan la caries forman placas gelatinosas , por
que se pegan a las superficies de. los dientes " 8 Sobre la base de los principios
de observaciones por Negro y otros, y la emergencia de restauracin
atraumtica tcnica en la dcada de 1970 , basada en la evidencia un sistema
ms moderno enfoque de la gestin de la caries ha evolucionado: el mnimo
odontologa intervencin ( MID) . MID utiliza el mdico modelo en el que la
enfermedad est controlada por el " mdico por va oral " y un afiliadas team.5
- 7 ,9 - 11 Los principales componentes dentales de MID son la evaluacin del
riesgo de la enfermedad , con un enfoque en la deteccin temprana y la
prevencin; y externa remineralizacin interna ; uso de una gama de
restauraciones , materiales y equipos dentales; y la intervencin quirrgica
slo cuando sea necesario y slo despus de la enfermedad ha sido
controlled.5 - 7 , 9- 11 La gestin de la enfermedad oral en MID implica la
evaluacin y la gestin de un grupo diverso de primaria y la modificacin de
factores (dieta , saliva, y fluoruro o amorfos fosfato de calcio [ ACP ] ) ,
integrado con una evaluacin de la interfaz de la placa - de biopelculas y la
dinmica resultante proceso de la enfermedad oral. La Figura 3 ilustra este
modelo para dental caries.12 Una variedad de papel y en formato electrnico
estn disponibles para llevar a cabo de forma sistemtica esta evaluacin ,
incluyendo CAMBRA13 y Semforo de Ngo system.12 Durante la evaluacin,
todos los factores que modifican y las caractersticas de la vida son revisados
con el paciente, incluyendo el pasado y el presente nivel socioeconmico ,
demogrfico caractersticas, condiciones mdicas, medicamentos, estado fsico
y funcional, estado cognitivo , la historia dental y la higiene bucal . Para los
pacientes de ms edad , el profesional puede ser necesario evaluar otros
factores modificadores como los discutido por Ettinger y Beck en el concepto
de lo racional planificacin del tratamiento dental : el apoyo social , el
transporte, el miedo y la ansiedad , el consentimiento , la moderacin y
need.14 percibida Esta revisin y la identificacin de los cuales modificacin
factores tienen un efecto en los factores principales es la clave para la uso de
la MID en el manejo clnico de las enfermedades orales. En particular , es
esencial para evaluar el patrn clnico de desmineralizacin y la caries en el
contexto de todo 428 JCDA

factores de modificacin, de primaria y de biofilm. Debido a que el procesos de

desmineralizacin y remineralizacin son continua, la boca de un adulto mayor
que tiene activo o caries rampante exhibirn reas con una gama de
desmineralizacin, de menos a ms, y diversos grados de cavitacin

factores primarios
saliva
Una variedad de trminos se utilizan y confuso para los problemas relacionados
con la boca seca. La xerostoma es subjetivo de una persona percepcin de un
mouth.15 seca, 16 Un cambio observable en la calidad o la cantidad de saliva
que se conoce como disfuncin salival o hipofuncin de las glndulas salivales (
SGH ) ,15-18 La xerostoma puede ser evaluado slo mediante preguntas
directas de el paciente , mientras que clinically.19 SGH se puede determinar ,
20 Cuando la tasa de flujo salival gotas " por debajo de un designada umbral
clnico [ pacientes ] se clasifican como teniendo SGH . " 21 El mdico puede
pedir a los pacientes para completar el Inventario xerostoma (XI ) , para el que
las puntuaciones ms altas indican xerostoma empeoramiento (Tabla 1 ) .
16,18 funcin salival puede ser evaluado sistemticamente por un mtodo
sencillo descrito por varios kits de prueba Ngo12 y Walsh.20 son
comercialmente disponibles, incluyendo GC Saliva Check (GC Amrica, Alsip ,
Illinois) , que evalan no estimulada y tarifas y pH del flujo de saliva estimulada
, as como el almacenamiento en bfer capacidad . El tratamiento eficaz de la
xerostoma y SGH es difcil y multifactica. Los resultados de la xerostoma
Inventario y pruebas de saliva ayudan al clnico en la eleccin de entre
sustitutos de la saliva y estimulantes ( secretagogos ) o recomendar otras
estrategias

La dieta y el xilitol
Es esencial para reducir al mnimo el consumo de fermentable sustratos
dietticos, incluyendo aquellos en los alimentos, bebidas y edulcorantes
dietticos medications.20 no fermentable, tales como xilitol, sorbitol,
aspartamo o sacarina, son recomendado siempre que sea possible.20 polioles
tales como xilitol son "anticaries," como se muestra por la fermentacin de
cido disminuido por Streptococcus mutans.22 Los hallazgos de basada en la
evidencia opiniones de xilitol han variado y no son concluyentes. Sin
embargo , el uso de polioles en la goma de mascar y candy ha aumentado
considerablemente desde la investigacin indicada reduccin de la transmisin

de madre a hijo de S. mutans . El xilitol produce algunos effects.24 adversos

gastrointestinales It se incorpora en productos dentales para uso de los
pacientes de mayor edad , aunque sus concentraciones pueden ser difciles de
determinar. En una investigacin reciente que implica el uso de xilitol para una
poblacin geritrica que vive en una institucin , S. mutans recuentos se
redujeron a un nivel superior a la obtenida por el uso de clorhexidina .

El fluoruro y fosfato de calcio amorfo

El flor , una piedra angular de la odontologa preventiva moderna , acta en 3

formas : ( 1 ) inhibe la desmineralizacin , ( 2 ) se aumenta la resistencia del
esmalte al ataque cido y aumenta la remineralizacin por la formacin de
fluorideenriched apatita , y ( 3 ) a altas concentraciones puede inhibir
metabolism.26 exposicin frecuente bacteriana al fluoruro logra ptima de bajo
nivel de carga del fluoruro salival reservoir.27 En los pacientes de edad
avanzada , los fluoruros de sodio son generalmente se recomienda debido a la
perjudicial impacto de los fluoruros de estao y aciduladas en restauracin
materiales ( por ejemplo , tincin , eliminacin de esmalte de cermica ,
aspereza de los materiales compuestos y los ionmeros de vidrio ) 0,26 Sodio
fluoruros son tambin menos irritante para los tejidos blandos de la boca . la
variedad de fluoruros de sodio tpicos estn disponibles para su uso por los
adultos mayores. Las personas con bajo riesgo de caries puede utilizar un
1.100 ppm pasta dental , que puede ser complementada o reemplazados a
medida que aumenta riesgo de caries con una pasta de dientes 5000 ppm o
gel ( disponible con receta mdica ) . El uso de sodio enjuagues bucales
fluorados est disminuyendo con la introduccin de las pastas de dientes 5000
ppm . Espumas de fluoruro ( colocados en bandejas ) a 12.300 ppm son un reto
para los pacientes de mayor edad al utilizar , y el uso de estas espumas ha
disminuido con mayor uso de 22.600 ppm ( 5 % ) los barnices de fluoruro .
Estos barnices puede utilizarse cada ao para los pacientes de edad avanzada
con bajos riesgo de caries o con mayor frecuencia para las personas con
elevado de caries riesgo . Reduccin de caries se ha observado en la siguiente
estudios de adultos pacientes28 -33 :
1.100 ppm frente crema dental no fluorada
5.000 ppm frente a 1.100 ppm de pasta de dientes
5.000 ppm o 12.300 ppm pastas de dientes o geles vs fluoruro de sodio
( NaF) 0,5 % enjuagues

 NaF 22.600 barniz ppm (aumento del efecto teraputico cuando se utiliza en
combinacin con otro menor concentracin
fluoruros y clorhexidina )
Aunque el uso de fluoruros tpicos ha reducido el frecuencia de caries para
muchos adultos y adultos mayores , algunos los pacientes experimentan altas
tasas de caries a pesar del uso de flor . 26 Tales pacientes necesitan terapias
adyuvantes adicionales , incluyendo chemoprophylactics , calcio amorfo
fosfatos y terapias para la disfuncin saliva. Productos de fosfato de calcio en
diferentes formas tienen sido probado durante muchos aos . Sin embargo , el
mantenimiento de calcio y fosfato en un estado amorfo en el producto y en el
medio oral ha sido un reto . Recientemente,portadores de calcio y fosfato ,
tales como la protena de casena de molculas bioactivas y vasos , se han
desarrollado . La remineralizacin de iones fluoruro es ms superficial que la de
los iones de calcio , fosfato y fluoruro en combinacin . Sin embargo , los 3
iones juntos pueden remineralizar en profundidad ", que elimina prcticamente
lesiones de mancha blanca y la restauracin de la esttica completos al
esmalte y la resistencia a una mayor ataque de los cidos . " 34 Como se
mencion ms arriba un mtodo, para la estabilizacin de calcio y iones fosfato
es a travs de la aplicacin de la casenafosfopptidos (CPPS ) , que estabilizan
nanoclusters de fosfato de calcio amorfo ( ACP ) en sobresaturada solucin , lo
que impide el crecimiento de los clusters de la crtica tamao requerido para la
fase transformations.35 CPP- ACP se convierte localizada en la superficie del
diente mediante la unin a dental la placa ( para los microorganismos y en
extracelular matriz ) y mediante la unin a los CPP dentin.34 expuestos son
soluble a pH cido y por lo tanto se activan en el cido por va oral medio
ambiente; Tambin buffer de pH de la placa para producir calcio y iones fosfato
, en particular, el par inico neutro CaHPO4 O. La presencia de este par inico
neutro es altamente correlacionado con la tasa de remineralizacin del esmalte
lesiones subsuperficiales y con la prevencin de la desmineralizacin . 34 CPPACP tambin interacta con iones fluoruro localizadas para producir una novela
amorfa de fosfato de fluoruro de calcio Fase ( ACFP ) Ca8 ( PO4 ) 5FxH2O . La
evidencia hasta la fecha tiene puesto de manifiesto un aumento de varias
veces en la remineralizacin a travs de los efectos aditivos de fluoruro , calcio
y fosfato . 34 CPP-ACP se ha desarrollado comercialmente como Recaldent
( Bonlac Bioscience International Pty Ltd, Melbourne, Australia ) , que se vende
para uso profesional como MI Paste ( 10 % CPP- ACP ) (GC Amrica, Alsip , IL) y
para uso del consumidor como una gama de productos de goma de mascar
(por ejemplo , Trident White con Recaldent , 0.6 % CPP- ACP ; Cadbury Adams
EE.UU. LLC, Parsippany, N. J. ) . debido a el contenido de casena , que es
esencial para cuestionar todo el potencial usuarios de los productos Recaldent
como a cualquier posible mediada por IgE alergias casena ( planteando la
pregunta " Alguna vez tener cualquier reaccin alrgica cuando se bebe
leche? ") Para pacientes de mayor edad que no beben leche y nunca me ha

gustado la leche de consumo , puede ser mejor evitar recomendar este

producto. Sin embargo , los pacientes de mayor edad con intolerancia a la
lactosa pueden utilizar productos Recaldent , ya que no contienen lactosa .
Productos Recaldent se recomiendan para su uso varias veces al da . Los
pacientes pueden utilizar el Pega MI , la goma o ambos . MI Paste es de fcil
aplicacin : una cantidad guisante - tamao en una la yema del dedo se frota
todo sobre los dientes y los tejidos blandos . Las indicaciones clnicas para
productos Recaldent en los adultos mayores son hipersensibilidad , blanqueo y
raspado periodontal (utilizado antes y despus de los procedimientos para
ayudar a reducir la sensibilidad ) , erosin y caries incipientes , para la
prevencin de caries y mouth.34 seca En los adultos mayores con SGH , la
aplicacin de MI Paste ya sea por aplicacin profesional durante profilaxis o en
el dedo antes de barniz de flor tpico se aplica ayudar a producir una
pelcula uniforme de fluoruro . La aplicacin de MI Paste tambin puede ayudar
a lubricar y consolar a una boca seca antes de comenzar el tratamiento dental.
Un segundo mtodo para la estabilizacin de calcio y de fosfato iones es con
vidrios bioactivos . Novamin ( Novamin Technology Inc , Alachua , Florida ) es
un fosfosilicato de sodio y calcio cristal que libera iones de calcio y de fosfato
en agua o saliva.36 Los actos dentina expuesta como una nucleacin sitio para
los iones para formar una hidroxiapatita . Varios productos NovaMin que se
centran en la hipersensibilidad se venden para el uso profesional por Sunstar
Butler ( Sunstar Americas Inc. Chicago , Illinois) , Omnii (3M ESPE Omnii Oral
Pharmaceuticals, West Palm Beach, Florida ) y otros empresas. La evolucin de
la investigacin tambin se est poniendo de relieve la posible efectos
antimicrobianos de Novamin .

La placa - Biofilm Interfaz: Chemoprophylactics

La gestin de los microorganismos orales con productos qumicos ha centrado

histricamente en el control de placa , especialmente para las enfermedades
periodontales , ms que en la prevencin de la Productos caries.38 general han
sido aprobados por el regulador rganos para su uso en la etiqueta de control
de la placa, con off-label utilizar para la caries dental . Agentes
quimioprofilcticos son aquellos ms utilizado para la gestin de la enfermedad
oral y se pueden clasificar por su estado inico : catinico, incluyendo
gluconato de clorhexidina ( CHX ) , cloruro de cetilpiridinio ( CPC ) , cloruro de
benzalconio , hexetidina y sales de metales ; aninico , especficamente lauril
sulfato de sodio ; y no inico , compuestos fenlicos especficamente (aceites
esenciales ) y triclosn . Categoras adicionales incluyen agentes oxigenantes

( por ejemplo , perxido de hidrgeno ) y agentes modificadores de la

superficie (por ejemplo , delmopinol ) .38 La mayora de los estudios que
comparan con CHX los otros agentes tales como aceites esenciales , CPC y el
delmopinol han demostrado la superioridad clnica de CHX.38 As, CHX es el
ms aceptado y ms agente quimioprofilctico ampliamente utilizado , debido
a su sustantividad en la cavidad oral y baja toxicidad ( es mal absorbida por el
tracto gastrointestinal ) . En Amrica del Norte , el producto de CHX ms
comn es el enjuague bucal 0,12 % con alcohol . Un enjuague bucal CHX 0.12
% sin alcohol Recientemente se ha comercializado en Estados Unidos por
Sunstar Butler. La evidencia ha justificado que CHX sin alcohol productos son
tan eficaces como aquellos con alcohol.39 , 40 El uso de una pequea botella
de spray es una aplicacin alternativa eficaz mtodo para colutorio de CHX
para los pacientes de edad avanzada , especialmente aquellos que presentan
problemas de comportamiento y la necesidad ayuda con hygiene.41 orales
Aunque no est fcilmente disponible en Amrica del Norte , excepto si se
formulan por una dispensacin farmacutico , gel de CHX ( 1 % o 2 % ) ha sido
documentado como ms eficaz que la mouthrinse.42 Barnices CHX se utilizan
en Europa, pero no estn aprobados para su uso en el norte de America.43
Recomendaciones para la aplicacin de CHX en la gestin de la caries dental
puede variar de diario a semanal utilizar . La duracin variar dependiendo de
los resultados de monitoreo de microorganismos orales y la aparicin de
nuevas caries . En pacientes mayores, CHX tiene potencial adverso efectos ,
especialmente si el paciente tiene la sequedad de boca ; en esta situacin ,
utilizar una formulacin que no contiene alcohol y reducir la frecuencia de
aplicacin . Aunque pasado recomendaciones menudo han especificado el uso
de CHX la gestin , la enfermedad periodontal y la caries dos veces al da se
pueden conseguir en los pacientes de edad avanzada con use.44 una vez al da
, 45 Potencial de interaccin con el fluoruro es posible, especialmente con
pastas de dientes que contienen sulfate.46 lauril de sodio Los regmenes de
aplicacin pueden tener esto en cuenta : aplicar CHX despus del almuerzo y
aplicar fluoruros en la maana y por la noche , o aplicar CHX en la maana y
fluoruro en noche (o viceversa). Aunque los clnicos se limitan a la uso de los
agentes quimioprofilcticos enumerados anteriormente , un reciente examen
puso de relieve que todos estos agentes han limitado la eficacia con respecto a
la ecologa microbiana oral.

Qu producto en primer lugar?

El logro de un buen cumplimiento es un reto, especialmente cuando los

cuidadores estn involucrados en care.44 higiene oral, 47 Adems, las
consideraciones financieras sern influyentes . en decidir qu producto dental

preventivo o teraputico para prescribir , el clnico debe ( 1 ) revisar las

enfermedades orales presente y los mayores factores de cambio , ( 2 ) probar
uno producto primero , ( 3 ) aadir otros productos segn sea necesario con el
tiempo , y (4 ) revisar y ajustar el protocolo de higiene oral como apropiado .
En muchos pacientes de mayor edad , el principal producto 2 categoras para
probar primero son los de la disfuncin saliva y chemoprophylactics . Productos
Recaldent pueden ser tiles para la boca seca y la prevencin de la caries . Si
el paciente tiene alta experiencia de caries , a continuacin, el uso de una
pasta de dientes 5000 ppm o gel junto con la aplicacin profesional regular Se
recomienda barniz de fluoruro . La Tabla 3 presenta ejemplos de protocolos de
higiene oral para los pacientes de edad avanzada con baja y alta riesgo de
caries .

Conclusiones
Geriatric MID ofrece el funcionamiento profesional de la odontologa con los
pacientes de edad avanzada basada en la evidencia realista, racional, opciones
para el tratamiento de la enfermedad oral . Mdicos y orales de su equipos
dentales deben monitorear la literatura para estar al da con nuevos enfoques
preventivos y de restauracin en geriatra MID, para todos los factores
primarios y modificar , por factores en el nivel de biopelculas , y para las
combinaciones eficaces de productos teraputicos . C