HISTORIA CLNICA DEL LESIONADO

HOSPITAL MILITAR CENTRAL: DR. LUIS DAZ SOTO

H.C.: |__||__||__||__||__||__||__|

I) DATOS GENERALES DE IDENTIDAD

Nombre y Apellidos: _________________________________________ No. Carn: |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|
Direccin: ___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Municipio: ___________________________________________ Provincia: _______________________________________
Color de la piel:

B(

) N(

) M(

Ocupacin: Militar ( ) Obrero (

Jubilado ( ) Ninguna ( )

) A (

Sexo: M (

) Profesional o Tcnico (

) F(

) Agricultor (

Edad: |__||__| aos

) Estudiante (

) Ama de casa (

II) PRINCIPALES MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LAS LESIONES. EVOLUCIN ANTES DE SU LLEGADA

Fecha de la lesin: |____||____||____||____||____||____| Lugar: ________________________________________________
(d)

(m)

(a)

Hora de la lesin: |__||__| : |__||__| horas

Fecha de llegada al hospital: |____||____||____||____||____||____|

(d)

(m)

(a)

Hora de llegada al hospital: |__||__| : |__||__| horas

Ingestin de alcohol: No (

) Si (

Fue trasladado en: Transporte Sanitario (

Recibi asistencia previa: No (

) Si (

A.P.P.: Cardiopata Isqumica (

) Transporte Ordinario (

) Policlnico u Hospital (

Hipertensin arterial (

) Helicptero (

) No precisado (

) Sitio del accidente (

Diabetes (

) No precisado (

Neoplasia (

) EPOC (

) ECV (

) Otro:

____________________________________________________________________________________________________
ALERGIA A: _________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
TIPO DE ACCIDENTE Y MECANISMO DE LA LESIN:
Peatn (

) Ciclista (

) Motociclista (

) Ocupante vehculo (

) Otro (

) ________________________________________

OTRAS CAUSAS EXTERNAS DE TRAUMATISMOS ACCIDENTALES:

Cada ( ) Exposicin a fuerza mecnica inanimada ( ) Exposicin a fuerza mecnica animada ( ) Ahogamiento (
Exposicin a corriente elctrica, radiacin, temperatura o presin ambiental (
) Exposicin al humo, fuego y llamas (
Explosin ( )
LESIN AUTOINFLINGIDA: NO (

) SI (

)
)

AGRESIONES: Ahorcamiento, estrangulamiento o sofocacin (

Con material explosivo ( ) Con objeto cortante ( )

) Disparo de arma corta (

) Disparo de arma larga (

III) VALORACIN DEL LESIONADO.

TRAUMA SCORE:
A. Frec. Respiratoria
(resp x min) PUNTOS
10 a 24
( )
4
25 a 35
( )
3
> 35
( )
2
< 10
( )
1
0
( )
0

B. Ten. Art Sistlica

(mm Hg) PUNTOS
> 90
( )
4
70 a 89
( )
3
50 a 69
( )
2
< 50
( )
1
0
( )
0

Datos Clnicos: Tensin Arterial: Sistlica (

C. Escala de Coma de
Glasgow PUNTOS
14 a 15
( )
5
11 a 13
( )
4
8 a 10
( )
3
5a7
( )
2
3a4
( )
1

) Diastlica (

D. Esfuerzo Respiratorio
PUNTOS
Normal
( )
1
Superficial
( )
0
Retrado
( )
0

) Frecuencia Cardiaca (

E. Llenado Capilar
PUNTOS
Normal
( )
2
> 2 seg.
( )
1
Ninguno
( )
0

) Frecuencia Respiratoria (

ESCALA DE COMA DE GLASGOW:

A. MEJOR RESPUESTA OCULAR
Espontnea
4
A estmulo auditivo
3
A estmulo doloroso
2
Ninguna
1

B. MEJOR RESPUESTA VERBAL

Orientada
5
Confusa
4
Lenguaje inapropiado
3
Lenguaje incomprensible
2
Ninguna
1

C. MEJOR RESPUESTA MOTORA

Obedece rdenes
Localiza dolor
Flexin normal (retirada)
Flexin anormal (decorticacin)
Extensin (descerebracin)
Ninguna

6
5
4
3
2
1

PUNTAJE ESCALA DE COMA DE GLASGOW (A + B + C):

NISS: NEW INJURY SEVERITY SCORE.
VALORACIN GENERAL
Dolores generalizados
Laceraciones, contusiones y abrasiones menores
Quemadura de 1er grado
Quemaduras pequeas de 2do 3er grado
Contusin o abrasin extensa
Gran laceracin
Ablucin< 3 pulgadas de ancho

1
1
1
1
2
2
2

do

er

Quemadura 2 3 grado del 10 al 20% SC

Gran laceracin > 2 extremidades
Gran avulsin 3 pulgadas de ancho
Quemadura 2do 3er grado del 20 al 30% SC
Laceracin con o sin avulsin c/peligro hemorragia
Quemadura 2do 3er grado del 30 al 50% SC
Quemadura 2do 3er grado > 50% SC

2
3
3
3
4
4
5

VALORACIN CABEZA Y CUELLO

Injuria cerebral sin prdida de la conciencia
Sensacin de latigazo s/evidencia anatmica o Rx
Abrasin y contusin aparato ocular

1
1
1

Fractura crneo cerrada desplazada sin inconciencia

Prdida de ojo
Avulsin del nervio ptico
Fractura facial desplazada o aquellas con
compromiso antral u orbitario
Fractura columna cervical sin dao medular
Injuria cerebra c/s fractura, inconciencia >15 min.,
signos neurolgicos graves, amnesia postraumtica
entre 3 a 12 horas

3
3
3

Hemorragia vtrea o retiniana

Fractura con o sin dislocacin de dientes

Injuria cerebra c/s fractura, inconciencia <15 min., sin

amnesia postraumtica

Fractura no desplazada facial o de crneo o fractura

compleja nariz

Fractura compuesta de crneo

Laceracin del ojo y sus apndices

Desprendimiento de retina
Laceraciones desfigurantes
Sensacin grave de latigazo c/evidencia anatmica
Injuria cerebral c/s fractura, inconciencia >15 min., no
signos neurolgicos graves, amnesia postraumtica
breve

2
2
2

Injuria cerebral c/s fractura, inconciencia >24 horas,

amnesia postraumatica > 12 horas
Hemorragia intracraneal
Signos de hipertensin intracraneal
Lesin columna cervical con cuadriplejia

Obstruccin va area

3
3
4

5
5
5
5
5

VALORACIN DE TRAX
Dolor muscular o hipersensibilidad pared torcica
Fractura simple costilla o esternn
Contusin importante pared torcica, sin hemotrax o
neumotrax o dificultad respiratoria
Fracturas costales mltiples sin dificultad respiratoria
Hemotrax

1
2

Heridas abiertas del trax

Trax batiente

4
4

Neumomediastino

3
3

4
5

Neumotrax

Ruptura del diafragma

Contusin pulmonar

Contusin miocrdica sin compromiso circulatorio

Lesin pericrdica
Lesin torcica con compromiso respiratorio:
laceracin de trquea, hemomediastino, etc.
Laceracin de aorta
Ruptura o contusin miocrdica con compromiso
circulatorio

5
5
5

VALORACIN DE ABDOMEN
Dolor muscular

Abrasin por cinturn de seguridad

Contusin importante pared abdominal

Contusin rganos abdominales

Ruptura vejiga extraperitoneal

3
3

Hemorragia retroperitoneal

Avulsin del urter

Laceracin de uretra
Fractura columna torcica o lumbar sin compromiso
neurolgico
Laceracin moderada de contenido intra-abdominal
(incluir: ruptura del bazo, rin y cola de pncreas)
Ruptura vejiga intraperitoneal
Avulsin de genitales
Fractura columna torcica, lumbar o ambas, con
paraplejia
Ruptura, avulsin o laceracin grave de vasos u
rganos intra-abdominales, excepto rin, bazo o
urter

3
3
4
4
4
4
5

VALORACIN DE EXTREMIDADES Y PELVIS

Fracturas menores
Dislocacin de dedos
Fractura compuesta de dedos
Fractura no desplazada de hueso largo o pelvis
Esguince grave de gran articulacin
Fractura desplazada de hueso largo
Fracturas mltiples de manos o pies

1
1
2
2
2
3
3

Fractura desplazada pelvis

Dislocacin de articulacin mayor
Amputacin mltiple de dedos
Laceracin nervios o vasos principales de miembros
Fracturas cerradas mltiples de huesos largos
Amputacin de miembros
Fracturas abiertas mltiples de miembros

3
3
3
3
4
4
5

EVALUACIN INTEGRAL DEL LESIONADO

PRONSTICO. SEGN ESCALAS:
Valor del TRAUMA SCORE: (

NISS

) puntos.

Valor del NISS: (

) puntos. Valor Escala Coma Glasgow: (

entre 1 a 8
(
)

entre 9 a 15
(
)

entre 16 a 24
(
)

entre 25 a 40
(
)

41 a 74
(
)

LEVE

MODERADO

GRAVE
s/PELIGRO

GRAVE
c/PELIGRO

CRTICO

) puntos.

> 75
(
)
INCOMPATIBLE

Clculo del NISS: Se toman los 3 ms elevados puntajes de todas las regiones. El ms elevado indica lesin ms grave.
NISS = [(primer puntaje ms elevado) ^2] + [(Segundo puntaje ms elevado) ^2] + [(tercer puntaje ms elevado) ^2]

IV) RESUMEN DE LA LOCALIZACIN DE LAS LESIONES:

VISTA POSTERIOR

VISTA ANTERIOR
(L): Laceracin
(H): Herida
(D): Desgarro
(): Avulsin

LEYENDA:
(X): Dislocacin
(F): Fractura
(E): Esguince
(C): Contusin

(A): Amputacin
(Q): Quemadura
(): Abrasin

PROBLEMAS DIAGNSTICOS PRINCIPALES SEGN SU GRAVEDAD

Problema 1: ___________________________________

Problema 3: ______________________________________

Problema 2: ___________________________________

Problema 4: ______________________________________

ESTE EXPEDIENTE FUE CONFECCIONADO EL: |____||____||____||____||____||____|

(d)

Mdico Residente (
Mdico Especialista (

(m)

(a)

) Dr.: _____________________________________________________ cdigo: |__||__||__||__||__||__|

) Dr.:____________________________________________________ cdigo: |__||__||__||__||__||__|

Supervisado por J de la Guardia Dr.:______________________________________________ cdigo: |__||__||__||__||__||__|