Vous êtes sur la page 1sur 6

clinic analyse

Lexamen clinique
et radiographique
en parodontie
LExamen clinique

Dr Jol ITIC

Lexamen clinique est un impratif avant tout traitement. Il a pour but de dfinir un diagnostic et un
plan de traitement. Il est tout aussi indispensable en
Parodontie, particulirement en omnipratique afin
de ne pas sous estimer une pathologie qui napparat pas systmatiquement de faon vidente. Il permet galement dinformer le patient qui, trs souvent, na aucun signe clinique douloureux avec une
parodontite, ou qui vient consulter pour dautres
problmes (carie, prothse etc.).

Interrogatoire mdical
et interrogatoire spcifique
Dun point de vue mdico-lgal, il est ncessaire
pour tout patient de recueillir des informations sur
les traitements en cours, les mdicaments rgulirement administrs et les pathologies gnrales antrieures. En parodontie, nous allons plus spcifiquement noter sur la fiche clinique des informations
sur les habitudes de brossage, la technique utilise,
la frquence des dtartrages antrieurs ou dventuels traitements parodontaux plus spcialiss raliss les annes prcdentes. ce stade, sur la fiche
clinique, il est essentiel de mentionner certains facteurs de risque tels que le tabac, le stress et certains
antcdents familiaux. Certaines pathologies gnrales ayant une forte rpercussion sur le parodonte
seront galement soulignes comme le diabte,
lostoporose, les dsordres immunitaires etc.
La collaboration du patient en terme de contrle de plaque est essentielle pour la stabilisation des pathologies
parodontales ; de ce point de vue, il est trs important
au dpart dvaluer sa motivation et de bien connatre
2

Fig. 2: 0: Gencive normale, pas de


saignement, pas ddme.

14 <

LE FIL DENTAIRE

Fig. 3: 1:Inflammation

minime, lger
changement de couleur, peu de
modification de la texture.

< N31 < mars 2008

le motif de la consultation (crainte de perte des dents,


esthtique, halithose etc.) afin dorienter le plus positivement le traitement. La majorit des patients, aprs
une information complte, sera plus ou moins cooprante (il faut galement tenir compte de lhabilit manuelle individuelle pour le contrle de plaque), mais le
spcialiste et lomnipraticien seront parfois confronts
des patients peu impliqus dans la conservation de
leurs dents (gros fumeur, stress important, relationnel
difficile psychologiquement). Pour ce type de patient,
des traitements plus simple seront prconiss: il
faudra viter les chirurgies parodontales complexes et
les traitements prothtiques au pronostic rserv. Il est
donc trs important de faire cette valuation comportementale ds le dbut du traitement.

Lexamen pri buccal et buccal


Alors que toute la partie sur linterrogatoire gnral
et spcifique peut se faire au bureau de manire trs
conviviale, nous allons maintenant examiner le patient au fauteuil dentaire. Nous noterons dventuelles lsions peri buccales dermatologiques (herpes,
perlches, psoriasis) et laspect des lvres, qui peut
tre modifi par des troubles de locclusion. Aprs
avoir not les abrasions cervicales synonymes dun
brossage iatrogne, les malpositions qui empchent
1

Indice dOLeary


Nombre de surfaces avec plaque (+)
Indice = _____X 100

Nombre de surface examines
(+) Prsence de plaque au bord marginal

(-) absence de plaque

La plaque est value la sonde ou par coloration

Fig. 4: 2:Inflammation

modre, aspect
luisant, rougeur et hypertrophie
modre, saignement au sondage.

Fig. 5: 3: Inflammation svre, rougeur,


hypertrophie marque, tendance
au saignement spontan.

Fig. 6: Rcessions gingivales.

Fig. 7: 6 mesures par dent:


3 vestibulaires, 3linguales.

trs souvent un bon contrle de plaque, les caries,


les facettes dusure et le bruxisme, qui aggravent
les problmes parodontaux (nous reviendrons sur
laspect fonctionnel et sur locclusion la fin de
larticle), il faudra maintenant valuer la quantit
de dpts sur les dents, plaque (Biofilm) et tartre.
Lindice dOleary est simple utiliser en pratique
courante (Fig. 1), il permet de quantifier les dpts
de plaque au depart et dvaluer les progrs raliss
par le patient au fur et mesure du traitement

Examen de la gencive
La gencive saine est rose ple, elle prsente un piquet en peau dorange, sa limite se situe la jonction amlo-cmentaire (lespace inter-dentaire est
combl intgralement par la papille). Lindice de
Lo et Silness permet dvaluer limportance de
linflammation (Fig. 2 5).
Linflammation gingivale est un lment important
dans le diagnostic, mais une inflammation trs prononce nest pas toujours synonyme de gravit ou
de svrit des maladies parodontales. En effet, on
peut tre en prsence dune gingivite trs marque
en relation par exemple avec des prothses inadaptes mais avec des poches trs peu profondes et une
alvolyse trs superficielle. Il faut bien sr traiter
cette situation, qui peut voluer. A linverse, un
patient gros fumeur avec une alvolyse plus svre
des poches profondes peut prsenter une inflammation gingivale trs discrte. Le tabac entrane souvent une hyper kratinisation gingivale, il rduit la
micro circulation superficielle, ce qui peut masquer linflammation.
On peut relever des rcessions gingivales qui inquitent souvent les patients (Fig. 6 et 9). Celles-ci sont
souvent en relation avec un parodonte fin. Elles ont
pour origine des dhiscences osseuses sous jacentes
et sont souvent associs un brossage traumatisant
(brosse trop dure, technique de brossage inadapte).
Ces rcessions peuvent coexister avec un parodonte
parfaitement sain (sans poches ni inflammation).
Aprs correction du brossage, les rcessions gingivales relvent dun traitement chirurgical.

Fig. 8: L
 es Furcations
(Classification de Ramfjord
et Ash, 1970):
Classe I: la sonde pntre dans la
furcation jusqu
une profondeur infrieure
ou gale 3 mm.
Classe II: la sonde pntre dans
la furcation de plus
de 3 mm mais ne
la traverse pas
compltement.
Classe III: la sonde pntre
de part en part.

Les freins

Les freins ne posent la plupart du temps aucun


problme sauf quand ils sont intra gingivaux au
milieu de logive du collet, et quand leur tension
provoque une rtraction de la gencive marginale.
Ils peuvent galement poser problme lorsquils
sont insrs dans la papille interdentaire entre
les incisives maxillaires, particulirement chez
les adolescents chez qui ils peuvent maintenir un
diasteme. Le traitement sera dans ce cas prcis
galement chirurgical.

Le sondage
Le sondage est un des lments les plus importants
du diagnostic. La prsence dune poche suprieure
3 mm associe une alvolyse est caractristique dune parodontite. En prsence dune gingivite, il ny a par dfinition ni poche, ni alvolyse
(sauf ventuellement ce que lon appelle une fausse
poche lorsque ldme est important mais sans perte
dattache). Le sondage doit seffectuer sans douleur pour le patient avec une force denviron 20
25 grammes. la question: Faut-il sonder ds la
premire sance?, nous pouvons rpondre oui
car le sondage dtermine de faon irrfutable, lorsquil y a plusieurs poches suprieures 4mm, le diagnostic de parodontite. Nanmoins, ce sondage doit
tre mesur. Il ne faut pas chercher absolument le
fond de la poche pour viter de provoquer un abcs,
notamment en cas dinflammation trs importante
(dans cette situation, la sonde traverse souvent lattache pithliale) (Fig. 7
et 8). Il devra tre rvalu aprs dtartrage.
Le sondage rvle galement un lment
cl pour le diagnostic
ou pour la rvaluation
aprs
thrapeutique
initiale: le saignement
au sondage. Ce saignement signe la prsence
de bactries dans les
poches et face elles,
une inflammation ractionnelle du patient.
www.lefildentaire.com

> 15

clinic analyse

Les mobilits
Les mobilits seront values dent par dent, entre
deux manches dinstruments. A partir de la mobilit
physiologique (o), on dfinira une mobilit:
1. Dcelable tactilement mais non visible ;
2. Visible mais infrieure 1 mm ;
3. Suprieure 1 mm ;
4. Mobilit axiale.
Remarquons que la mobilit nest pas systmatiquement en relation avec la svrit de la parodontite.
Face une alvolyse importante, une dent peut tre
relativement peu mobile. Lanalyse fonctionnelle
confirmera ou non lorigine parafonctionnelle de
ces mobilits (interfrence occlusale , bruxisme).
Il faut noter galement que la rduction de linflammation corrigera la plupart du temps le degr
de mobilit, do limportance de cette valuation
au dbut de lexamen clinique.

Lexamen fonctionnel
Lexamen fonctionnel permettra de mettre en vidence toutes les para fonctions, le bruxisme et facettes dusure, signes dinterfrences dans les diffrents mouvements de la mandibule. Une analyse
des mouvements mandibulaires en latralit droite
et gauche ainsi quen propulsion, mettra ventuellement en vidence des surcharges occlusales. Il
sagira de corriger ces dernires pendant la thrapeutique initiale mais surtout aprs traitement parodontal, car comme nous lavons mentionn ci-dessus, la rduction de linflammation peut entraner
de lgers dplacements dentaires par une meilleure
tonicit des tissus. Soulignons que lon accorde
beaucoup moins dimportance locclusion dans
ltiologie des maladies parodontales. Locclusion
et toutes les para fonctions interviennent en tant que
facteurs aggravants.

Les examens
microbiologiques
Ils ne sont pas systmatiques.
Les indications seront rserves aux:
n Adolescents et jeunes adultes,
n Parodontites agressives,
n Parodontites rfractaires,
n Les patients immunodprims.
Avec une slection des sites les plus profonds:
n Lidentification microbienne par culture ncessite un milieu de culture et une grande rapidit
de transport;
nL
 identification par sondes ADN prsente moins
de contrainte (la dtection des gnes bactriens
peut se faire mme si la bactrie est morte) , la
manipulation est trs simple (pointes de papier

16 <

LE FIL DENTAIRE

< N31 < mars 2008

insres dans les poches), les diffrents laboratoires fournissent des kits prt lemploi (Gaba,
Pierre Fabre Inava, Pharmadent).

Les examens gntiques


Ils ne seront galement pas systmatiques.
Les interleukines sont des protines spcifiques qui
jouent un rle clef dans la raction inflammatoire.
Une variation des gnes IL-1A et IL-1B codant
pour les interleukines IL-1a et IL-1b entranerait
une production excessive de celles-ci avec pour
effet une raction inflammatoire trs augmente (X
par 4) autodestructrice pour les tissus gingivaux et
osseux (dgradation du collagne et phnomnes
ostoclasiques). Ce gnotype serait prsent chez
environ 30 % de la population.
Un test simple par prlvement salivaire, le test
P.S.T. (Periodontal Suceptibility Test) a t mis au
point par Kornman et coll. en 1997 (J. Clin. Periodontol.; 24:72-77). Un test positif (soit un gnotype) entranerait un risque major 19 fois de
dvelopper une maladie parodontale, et un risque
de rcidive pour des patients non fumeur. Les indications du test PST sont:
3 Les restaurations prothtiques de grande tendue (surtout aprs traitement chez un patient
atteint de parodontite svre),
3 Les traitements parodontaux complexes (comblement, greffe osseuse, membrane etc.),
3 Les traitements implantaires, particulirement
chez les fumeurs,
3 Les enfants de patients positifs atteints de parodontites svres.

Conclusion
Lexamen clinique associ lexamen radiographique permettra un diagnostic et un plan de
traitement. Ces examens mettront surtout en vidence les risques et les difficults de traitements.
La grande majorit des parodontites est de forme
chronique avec un bon pronostic lorsquelles sont
interceptes relativement tt (cf. article : Classification des maladies parondales du Dr L. Jaoui
page 26 29), certaines formes de parodontites
chez des individus jeunes prsentent un gros risque de rcidive ou de difficults de traitement.
Une des clefs pour cibler les risques consiste en
une valuation minutieuse de la quantit de dpt
(tartre et plaque) par rapport lalvolyse, la quantification du nombre de poche suprieures 5mm,
le nombre de dents perdues lexamen initial, le
saignement au sondage et surtout la perte osseuse
par rapport lage du patient. Plus ces diffrents
signes seront prsents chez un individu jeune ou
relativement jeune, plus il sera urgent de traiter, et
plus les risques de rcidive seront importants.

CLINIC analyse

10

11

Lexamen
radiographique
Lexamen radiographique fait partie intgrante de
lexamen clinique. Dun point de vue strictement
parodontal, un bilan radiographique complet ne
sera pas systmatique car le sondage nous renseigne de faon prcise sur la prsence ou labsence
de poches, et donc de lalvolyse. Nanmoins,
en premire intention, il est souhaitable de raliser une radiographie panoramique qui permet de
diagnostiquer toutes les lsions associes (caries,
granulomes, kystes) et tous les actes de dentisterie iatrogne en gnral (Fig. 10 et 11). La radio
panoramique est un clich intressant car il permet dobserver les structures environnantes par
rapport aux dents mais trs souvent il manque de
prcision. Sur les Fig.10 et 11, nous pouvons voir
le secteur de 23 27 compar sur une radio panoramique et sur un clich rtro alvolaire long cne.
Sur ce dernier, on distingue avec beaucoup plus
de prcision les lsions osseuses inter proximales.
Lorsque lexamen clinique rvlera des poches suprieures 4 mm sur plusieurs sites, il sera prfrable de raliser un bilan de type long cne.

12

13

Technique
de prise de vue
Pour les clichs intra buccaux, la plupart du temps
pour ne pas dire toujours le praticien demande
son patient de maintenir le film avec son doigt.
Outre laspect non hyginique de cette mthode
dite de la bissectrice (Fig. 12) il y a une dformation de limage, particulirement au maxillaire.
Les rayons X sont perpendiculaires la bissectrice de langle form par le plan du film et laxe de
la dent. Cette technique est assez imprcise ; on
lui prfrera la technique dite long cne (Fig. 13).
On peut raliser des clichs long cone si on dispose dun gnrateur suffisamment puissant permettant de reculer la source de rayon X de lobjet

18 <

LE FIL DENTAIRE

< N31 < mars 2008

radiographier. La puissance du gnrateur doit


se situer entre 65 et 90 kV. Ainsi grce un porte
film les rayons X seront perpendiculaires la fois
laxe de la dent et au plan du film. Sur le schma en bas droite (Fig. 13), on comprend que la
source de rayon place en Y permet une dfinition
plus exacte de la dimension de la dent et de los
environnant. Le tube en plastique du gnrateur
a donc essentiellement pour fonction dloigner
la source de rayonnement de la dent radiographier avec une distance peu prs constante do
le nom de cette technique.
On utilisera pour cette technique des angulateurs.
Le plus courant est langulateur de RINN qui permet de centrer parfaitement le cne de radio par
rapport au film sur le porte film. Pour viter des
dformations, on utilisera des films de 21mm de
large sur le secteur antrieur par rapport aux film
de 31mm de large sur les secteurs latraux.
Un bilan long cne complet lorsque toutes les dents
sont encore sur larcade comprend en moyenne 17
clichs,- 8 sur les secteurs latraux, 5 sur le secteur
antrieur- on peut complter par des clichs mordus ventuellement. Le centrage du cne de radio
se situe plutt sur les espaces interproximaux que
sur les dents elles mme.
Pour vrifier la qualit de la prise de vue, on sassurera de ne pas avoir de chevauchement des points
de contact ce qui traduirait un mauvais positionnement du tube du gnrateur dans le plan sagittal
(Fig. 14 et 15).

14

De la mme faon sur un clich de bonne qualit,


les cuspides vestibulaires et linguales doivent se
superposer; linverse traduirait un mauvais positionnement du cne dans le plan frontal. Cette
technique dite long cne est essentiel en implantologie, si on veut,par exemple, valuer la perte
osseuse pri implantaire en nombre de spires.

valuation quantitative
et qualitative de lalvolyse
Une valuation quantitative de la perte osseuse en
millimtre est peu significative, tout dpend de la
longueur des racines. Pour ces deux patients (Fig.
16 et 17) en valeur absolue et en millimtre, il y
a une perte osseuse de 4 5 mm en hauteur mais
les consquences pour ces 2 molaires et prmolaires ne seront pas identiques. On prfrera plutt une valuation en pourcentage par rapport
la taille des racines (10, 20, 30% etc.) beaucoup
plus significative, dent par dent ou en globalit,
si lalvolyse est peu prs homogne dans toute
la bouche.
Lvaluation qualitative de lalvolyse est trs importante car elle est souvent significative du degr
de svrit de la parodontite associe certains
germes. Ainsi, on parlera dune alvolyse horizontale (Fig. 18) lorsque la ligne de perte osseuse

16

15

17

Fig. 14 et 15: Observer les points de contact et les embrasure.

Fig. 16 et 17: valuation quantitative de lalvolyse.

www.lefildentaire.com

> 19

clinic analyse

18

19

Fig. 18 et 19: valuation qualitative de lalvolyse.

est parallle aux jonctions amlo-cmentaires. Par


contre, lorsque cette ligne forme un angle avec les
jonctions amlo-cementaires, on parlera dalvolyse angulaire. Les termes de lsions verticales
ou intra osseuse sont synonymes de lsions
angulaires.
partir de ces diffrentes dfinitions, nous allons
pouvoir etablir un diagnostic. La svrit de lal-

20

volyse sera qualifie de modr si elle est


limite au tiers coronaire sans atteinte des furcations (30% au maximum), de svre si on dpasse
30% ou si les molaires prsentent des atteintes
des furcations et enfin de terminale si lalvolyse
atteint le 1/3 apicale.
Bien sr, la forme des racines peut considrablement influer sur le pronostic: ainsi, les molaires
peuvent prsenter des racines fusionnes avec une
atteinte des furcations donc un mauvais pronostic.
Par contre, avec une alvolyse proximale presque
identique mais des racines trs divergentes et une
grande quantit dos dans la zone de furcation, le
pronostic sera nettement meilleur.
Il faut noter le tartre sur les radiographies, il est
par nature peu radio opaque. Une prsence trs
visible radiographiquement traduit de grande
quantit.

Interprtation
des radiographies
Il faudra en permanence avoir lesprit quune
radiographie ne reprsente quun plan de coupe,
ce qui est prsent sur les faces vestibulaires ou palatines nest pas visible radiographiquement. Sur
le clich de la Fig. 20 pris avant extraction des
racines de 46 dans le cadre dun assainissement
parodontal chirurgical, la lsion intra osseuse profonde sur la face vestibulaire de 47 napparat pas.
Seul le sondage permettait de prvoir cette situation qui a dailleurs motiv la chirurgie (Fig. 21).

Conclusion
Lexamen radiographique est un complment indispensable de lexamen clinique, il prcise la
nature de lalvolyse et donc le degr de svrit, il permet de voir la forme des racines, leur
longueur et toutes les lsions associes aux parodontites (caries, rsorptions radiculaire, kystes,
obturations dbordantes etc..). Dans le temps, des
clichs de contrle permettront de confirmer la
stabilisation de la parodontite (gurison?) par la
reformation dune corticale crestale par exemple.
Mais de mme que lexamen clinique ne peut donner lensemble des renseignements ncessaires
au diagnostic et au plan de traitement, lexamen
radiographique doit toujours tre corell avec le
sondage afin de dceler des lsions intra osseuses masques en vestibulaire et en palatin ou par
lpaisseur des corticales.
u

21

20 <

LE FIL DENTAIRE

< N31 < mars 2008