TEMA 1. TRASTORNOS PSICTICOS.

1.- Concepto general.

2.- Definiciones.
3.- Sntomas y trastornos.
4.- Clasificacin DSM IV.
1.- CONCEPTO GENERAL.
Trastornos psicticos: Trastornos mentales en los que la prdida de
contacto con la realidad es muy llamativa (xej casos en los que el paciente no
distingue en absoluto entre realidad y fantasa, o entre sus miedos internos y
las amenazas reales)
En sentido estricto: La prdida de contacto con la realidad se da en
distinto grado en muchos trastornos psiquitricos (xej neurosis graves) pero en
los trastornos psicticos este sntoma es ms caracterstico o acusado.
Las psicosis cursan con mucha frecuencia con delirios (pensamientos
ilgicos, con frecuencia muy extravagantes y sin base real, que no estn
basados en una creencia cultural compartida y que no se pueden rebatir por
argumentacin lgica) y con alucinaciones (percepciones sin estmulo real
como voces y visiones)
Psicosis Sntomas + (delirios y alucinaciones)
En funcin del marco cultural o creencias compartidas algo ser delirio o
no.
Delirios y alucinaciones no son exclusiva, sntomas psicticos se pueden
ver en:

Cuadros de depresin psictica.

Mana delirante en el trastorno bipolar.

Intoxicaciones por drogas estimulantes o alucingenos.

Efecto secundario de algunos frmacos.

Enfermedades mdicas (neurolgicas, reumatolgicas,)

El trastorno psictico ms conocido es la esquizofrenia

Los esquizofrnicos tienen alucinaciones auditivas. Por drogas son
alucinaciones visuales transitorias. Son muy frecuentes las alucinaciones en
tumores cerebrales.

2.- DEFINICIONES.
Histricamente el trmino psictico se ha definido de muchas maneras,
ninguna de ellas ha sido universal, aceptada.
La definicin ms restrictiva del trmino psictico: Ideas delirantes y
alucinaciones manifiestas, que cree que son reales debiendo presentarse stas
ltimas en ausencia de su conciencia de naturaleza psicopatolgica.
Otra definicin: alucinaciones
experiencias alucinatorias por el sujeto.

manifiestas

reconocidas

como

An ms amplia: Otros sntomas de la esquizofrenia (lenguaje

desorganizado, comportamiento grave, desorganizado o conducta catatnica).
Tambin se podran incluir en otra definicin ms amplia an sntomas
negativos (aplanamiento afectivo, apata).
Anterior al DSM IV hubo otras aproximaciones a lo psictico: DSM II y
CIE 9. Su definicin era demasiado amplia y se centraba en la gravedad del
deterioro funcional, de forma que un trastorno mental ser psictico slo si
ocasiona un deterioro que interfera en gran medida con la capacidad para
responder a las demandas cotidianas de la vida.
Al final el trmino psictico se ha definido como: prdida de las fronteras
del ego o un grave deterioro de la evaluacin de la realidad.
3.- SNTOMAS Y TRASTORNOS.
1.
En la esquizofrenia el trastorno esquizofreniforme, el
trastorno esquizoafectivo y el trastorno psictico breve, el trmino
psictico se refiere a:
-

Ideas delirantes.
Alucinaciones manifiestas.
Lenguaje desorganizado.
Comportamiento desorganizado.
Conducta catatnica.

2.
Trastornos psicticos inducidos por enfermedad y por
sustancias. Lo psictico se refiere a:
-

Ideas delirantes.
Alucinaciones en las que no hay conciencia de patologa.

3.
En el trastorno delirante y en el trastorno psictico
compartido, el trmino psictico es equivalente a ideas delirantes.
Todos ellos forman el conjunto de trastornos psicticos.
4.- CLASIFICACIN DEL DSM IV.
Esquizofrenia.
Alteracin que persiste por lo menos 6 meses e incluye por lo menos un
mes de sntomas de la fase activa (brote); por ejemplo dos o ms de los
siguientes:
-

Ideas delirantes.
Alucinaciones.
Lenguaje desorganizado.
Comportamiento grave, desorganizado o catatnico.

Sntomas (-): Tambin se incluyen diferentes subtipos de:

-

Esquizofrenia paranoide.
Desorganizada.
Catatnica.
Indiferenciada.
Residual.

Esquizofrenia paranoide:
El sujeto piensa que todo se refiere a l, todos hablan de l. Diferente a
los delirios pero algunos slo tienen un nico delirio y si no se descubre pasa
por una persona normal, sobre todo pasa en las primeras fases de la
enfermedad.

Esquizofrenia desorganizada:
Se produce sobre todo alteracin del comportamiento y del lenguaje,
inicio temprano con problemas de atencin y concentracin; expresin
emocional tambin.
Esquizofrenia catatnica:
Alteracin de funciones motoras, actividad motora exagerada sin
estmulos externos que la desencadenen. Flexibilidad crea.
Esquizofrenia indiferenciada:
No es admitida por todos. Conducta extravagante, pobreza afectiva ,
poca incidencia de sntomas (+)(xej alucinacin).
Esquizofrenia residual:
Etapa final del trastorno esquizofrnico; embotamiento afectivo,
pensamiento ilgico, pobreza del lenguaje. Poco probables delirios y
alucinaciones y si los hay no afectan al sujeto afectivamente.
La esquizofrenia no tiene cura y afecta a determinadas funciones del
sujeto (siempre por debajo del funcionamiento que tena antes de aparecer el
trastorno).
Trastorno esquizofreniforme.
Presentacin sintomtica parecida a la esquizofrenia excepto por la
duracin (la alteracin dura de 1 a 6 meses) y por la ausencia del requerimiento
de que exista un deterioro funcional (menos estigmatizante que la
esquizofrenia).
Trastorno esquizoafectivo.
Alteracin en la que se presentan simultneamente un episodio afectivo
y sntomas de la fase activa de la esquizofrenia y est precedida o seguida por
al menos dos semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin sntomas
importantes de alteracin del estado de nimo.
Se considera que los sntomas psicticos son una consecuencia
fisiolgica directa de la enfermedad mdica.

Trastorno psictico inducido por sustancias.

Se considera que los sntomas psicticos son una consecuencia
fisiolgica directa de una droga de abuso, una medicacin o la exposicin a un
txico.
Trastorno psictico no especificado.
Se incluye para clasificar las presentaciones psicticas que no cumplen
los criterios para ninguno de los trastornos psicticos especficos definidos en
esta seccin, o la sintomatologa psictica acerca de la que se dispone es una
informacin insuficiente o contradictoria.
Escala (+):
-

Delirios
Desorganizacin conceptual.
Alucinaciones.
Excitacin.
Grandiosidad.
Suspicacia/Perjuicio.
Hostilidad.

Escala (-):
-

Embotamiento afectivo.
Retraccin emocional.
Pobre relacin.
Retraccin social, apata pasiva.
Dificultad de pensamiento abstracto.
Falta de espontaneidad y fluidez de la conversacin.
Pensamiento estereotipado.

TEMA 2. ESQUIZOFRENIA: MARCO GENERAL.

1.- Introduccin.
2.- Evolucin histrica.
3.- Sintomatologa.
4.- Epidemiologa.
5.- Curso y evolucin.
6.- Factores/pronsticos.
7.- Subtipos.
8.- Conclusin.
1.

INTRODUCCIN.

La esquizofrenia:
Es una enfermedad o trastorno mental o ms bien un conjunto de
trastornos o enfermedades que se presenta en personas jvenes y tiene un
curso deteriorante.
Sntomas: Muy variados y ninguno es patognomnico. 4 grupos:
Aunque no abarcan la totalidad de la sintomatologa de la esquizofrenia.
1.
-

Sntomas +
Alucinaciones (auditivas).
Ideas delirantes (de autorreferencia).
Sntomas catatnicos (estereotipias, agitacin o estupor).

2.
-

Sntomas -.
Escasa expresividad emocional y gestual.
Pobreza del habla y contenido del discurso.
Apata.
Escasa sociabilidad.

3.

Sntomas afectivos:

Depresivos (+ frecuente)
Suicidio (+ frecuente).

4.
laboral.
2.

Trastornos cognoscitivos.
Son variados (problemas de memoria y atencin).
Principal causa del deficiente funcionamiento social y

EVOLUCIN HISTRICA.

Las ms tempranas referencias de esta enfermedad mental en el papiro

de Ebers (1600 a.C).
En el S XIV a.C aparecen descripciones de cuadros parecidos a lo que
llamamos esquizofrenia en los textos hindues del Ayurveda.
Probablemente la primera aportacin fuera la de Areteo de Capadocia (S
I d.C) que estableci una forma fundamental de locura -la melancola- de la
cual derivaran todos los dems tipos.
Era causada por la bilis negra. Cuando la melancola se agravaba
apareca la mana, matriz de la psicosis manaco-depresiva.
Durante los siglos siguientes el origen de la enfermedad se explicar por
un desequilibrio de los fluidos corporales (basado en Hipcrates,
enfermedades: Mana, melancola, histeria y frenitis) o a manifestaciones
diablicas o de hechicera.
Areteo de Capadocia, es el primer clnico de la mana: Identifica una
ciclotimia bipolar, una forma monopolar consistente en fases manacas, y una
psicosis paranoide que consider como mana esquizofrnica. Seala que
mana y melancola formaban parte de un nico trastorno.
En 1672 Thomas Willis se refiere a los jvenes de espritu vivo,
despierto, y an brillante de la infancia, que caen al llegar a la adolescencia en
la obtusin y la torpeza.
En 1809 Philippe Pinel habl de la demencia de los jvenes: nada ms
inexplicable, pero nada ms comprobado que las dos formas opuestas que
pueden tomar las melancolas. Es a veces un orgullo excesivo y la idea de
poseer riquezas inmensas o un poder sin lmites, en otras el abatimiento ms
pusilnime, una consternacin profunda hasta la desesperacin. (Tratado
fsico-filosfico sobre la alineacin mental y la mana).

En 1814 Jean Etienne Esquirol describe cuadros parecidos a la

esquizofrenia: Demencia juvenil = Abolicin del pensamiento lgico en los
jvenes.
Morel, psiquiatra belga, da por primera vez el nombre de demencia
precoz a estos cuadros, con observaciones sobre un paciente jven.
Kraepelin (1856-1926) desarroll una serie de textos sobre demencia
precoz.
Entre sus pacientes identific un grupo que enfermaba jven y
presentaba
muchos
sntomas
diferentes
como
alucinaciones
y
empobrecimiento emocional y que tendan, tras un lapsus variable de tiempo a
volverse completamente incapaces de cuidar de s mismos.
Sus descripciones clnicas enfatizan la mezcla de delirios, alucinaciones,
movimientos anormales, embrutecimiento emocional, prdida de voluntad y
aislamiento social.
Para Kraepelin la demencia precoz se caracteriza como una enfermedad
crnica, debilitante e irreversible.
Diferencia este cuadro de la enfermedad manaco depresiva y algunas
formas de demencia senil, sobre la base de sus respectivos comienzos, cursos
y evoluciones.
Indica que podramos entender estas patologas en trminos de
mecanismos neuropatolgicos cerebrales. La enfermedad mental es una
enfermedad del cerebro.
Bleuler (1857-1939) public en 1911 Demencia precoz o el grupo de las
esquizofrenias en el que desarroll el concepto de un grupo de enfermedades
que se caracterizan por disturbios del pensamiento, sentimientos y relaciones
con el mundo externo, con el esencial y patognomnico sntoma del disturbio
del pensamiento.
Da lugar a que la demencia precoz fuera denominada esquizofrenia.
4 sntomas (-) principales de la esquizofrenia:
Prdida
asociativa:
Procesos
del
pensamiento
desordenados y desconectados.
Embrutecimiento afectivo: Respuesta emocional disminuida
e inapropiada.
Autismo: Pensamiento peculiar y empobrecimiento con
aislamiento del medio.

Ambivalencia: Indecisin por pensamientos contradictorios

y simultneos.
Consider dos sntomas accesorios (+): Alucinaciones y delirios.
EXAM!!! Para Bleuler los sntomas fundamentales son los (-)

Schneider (1887-1967) habla de sntomas de primer rango y sntomas

de segundo rango cuya presencia conjunta asegura el diagnstico de la
esquizofrenia.
Sntomas de primer rango son los (+). Por ejemplo pensamiento sonoro
o transmisin del pensamiento.
Sntomas de segundo rango son los (-). Por ejemplo ideas delirantes
sbitas, perplejidad, empobrecimiento emocional.
Mientras que Bleuler desestim los sntomas psicticos (+) a favor de
sus sntomas fundamentales, Schneider consider que los sntomas
patolgicos de la esquizofrenia eran los delirios y alucinaciones que Bleuler
consider como accesorios.
En 1970 fue evidente para los cientficos que era importante formalizar
acuerdos alrededor de los criterios para el diagnstico de la esquizofrenia.
Los criterios diagnsticos eran muy variados y amplios, esto influia
negativamente en clnica y farmacologa.
Strauss, 1974, propone que la esquizofrenia comprenda tanto sntomas
(+) (distorsiones activas del funcionamiento cerebral) y (-)(que representan la
prdida o disminucin de las funciones cerebrales normales)
OMS-CIE. Clasificacin mundial de las enfermedades.
En EEUU es el DSM.
En las ltimas dcadas los resultados de investigacin psicopatolgica
bsica y aplicada han permitido que se considere a la esquizofrenia como una
patologa compleja, con 4 dimensiones involucradas, que resumen las
observaciones anteriores: Sntomas (+), Sntomas (-), del humor y cognitivos.

La esquizofrenia es una enfermedad crnica y compleja que incluye una

constelacin de sntomas. Su evolucin libre produce un dao permanente en
el paciente que se ve en su forma de pensar, sentir y actuar adecuadamente.

3.

SINTOMATOLOGA GENERAL.

Trastorno del contenido del pensamento (delirios):

Persecucin: Conspiran contra l, le siguen (a veces son
aislados, pero otras veces comprenden un sistema complejo de delirios).
Culpa o pecado: Sensacin de haber hecho algo malo,
imperdonable. A veces tienen un matiz religioso. La vida como castigo
divino por algo que hizo. Se confiesa ante cualquiera que quiera oirle.
Por ejemplo en esquizofrenia paranoide en un primer momento
pasan desapercibidos los delirios de persecucin si no se toca el tema
del delirio el sujeto puede parecer normal.
Grandeza: Creer que se tienen poderes o habilidades
especiales. Creerse una persona famosa, que es CristoConlleva
ideacin de autorreferencia, un cierto delirio de persecucin, ya que cree
que le van a robar sus ideas.
Religioso: Creencias falsas que se presentan en general en
el contexto de una religin conocida, pero puede ser inventada. Puede
combinarse con el de grandeza o culpa. Debe estar fuera de lo
considerado normal en el contexto de una determinada religin.
Somtico: Cree que su cuerpo est enfermo, que
determinadas partes le crecen de manera anormal.
Idea y delirio de referencia: Cualquier frase o comentario se
refiere a l. Las noticias de la televisin llevan mensajes concretos para
l.
Control: Sus sensaciones y sentimientos son controlados
por una fuerza extraa. O pensar que tiene en el cerebro un microchip
implantado y que le controlan.
Lectura del pensamiento (irradiacin): Creer que pueden
leer su pensamiento, ver lo que est pensando porque l irradia su
pensamiento a los dems.
Difusin del pensamiento: Su pensamiento se difunde a
ms larga distancia por ondas de radio y TV, que puede ser conocido por
todos.

Insercin: Le meten pensamientos en contra de su

voluntad.
Robo del pensamiento: Cree que le han quitado
pensamientos de la mente (Se ve en el bloqueo; no recordar lo que
estaba pensando.
Estudiar para exmen por cuenta propia criterios DSM IV-TR:
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
www.eutimia.com/dsm4
http://bipfaes.faes.es/faes/bipfaes/tests/documentacion_test/046.doc
http://bipfaes.faes.es/faes/bipfaes/tests/impresion_test/046.pdf.
http://personales.ya.com/laemental/esq.html
Trastorno del estilo de pensamiento, lenguaje y comunicacin.

Alogia: (Pensamiento vaco, rgido, lento)

Pobreza del lenguaje: Restriccin de cantidad de lenguaje

espontneo.
Pobreza del contenido del lenguaje.: El lenguaje conlleva
poca informacin. Contesta a lo que no se le pregunta.
Bloqueo: Interrupcin en el discurso del sujeto antes de que
un pensamiento o idea se haya podido completar (le han robado el
pensamiento: idea delirante).
Latencia de respuesta incrementada: Tarda ms de lo
normal en responder, parece distante y el examinador a veces duda de
si la ha oido. (Dificultad en estructurar sus respuestas).

Discurso fluido: (contenido pobre, trastorno formal del

pensamiento).
Descarrilamiento: La idea se escapa pasando a otra
relacionada con la primera de forma tangencial o relacionarla con otra
que no tiene nada que ver.
Tangencialidad: El sujeto responde de forma oblicua,
tangencial o irrelevante. La respuesta puede estar relacionada con la
pregunta de forma muy irrelevante. Por ejemplo Tiene hijos?, Es muy
importante tener hijos.

Incoherencia (esquizoafasia): Discurso incoherente, a

veces pueden aparecer frases coherentes o selecciona las palabras al
azar. El discurso carece de toda lgica.
Ilogicidad: Patrn del habla en el que se llega a una
conclusin sin seguir una secuencia lgica. A Butragueo le gusta el
ftbol A mi me gusta el ftbol Yo soy Butragueo.
Circunstancialidad: Patrn de discurso muy indirecto y que
tarda en llegar a la idea final.
Presin del habla: Aumento en la cantidad de lenguaje
espontneo. Habla con rapidez, es difcil interrumpirle y puede dejar
frases incompletas, eleva la voz y gesticula. A veces habla slo, sin
ningn estmulo social.
Distraccin: Durante la entrevista puede dejar de hablar y
cambiar de tema sobre un estmulo cercano (a veces refleja aparicin de
alucinaciones).
Asociaciones fonticas: La eleccin de las palabras est
determinada por los sonidos y no por los significados.
Trastorno de la percepcin: alucinaciones.
Sin estmulo externo.
El sujeto no puede controlarlas, son espontneas.
Carcter atemorizante.
Auditivas: El sujeto escucha voces o sonidos (le hablan, le
dan rdenes imperativas que cree que estn en el espacio externo).
De contenido: crtico (molestas) o halagadoras.
Las alucinaciones que no son voces sino ruidos deben
considerarse de menor gravedad.
Voces que comentan: Sntoma (+9 de esquizofrenia. Hacen
comentarios sobre el sujeto, sobre su comportamiento, pueden discutir
entre s.
Cinestsicas: Sensaciones corporales (una parte del
cuerpo ms grande, cambia de forma, un animal habita dentro de l.
Olfatorias: Percibir olores, en general desagradables. Sentir
que se est pudriendo por dentro y huele.

Gustativas: Frecuentes en esquizofrenia paranoide. Notar

sabores raros por pensar que le estn envenenando. Ojo: no son todo
alucinaciones. Por ejemplo, notar sabor a hierro es un problema de
tiroides.
Visuales: Las ms infrecuentes en esquizofrenias. Ver
luces, sombras, personas, objetos con una gran sensacin de realidad.
Trastorno del afecto.
Aplanamiento afectivo: observado por signos externos
como la expresin facial inmutable (cara de madera). No cambia la
expresin segn la sensacin que se sienta.
Movimientos espontneos disminuidos y escasez de
ademanes expresivos.
Escaso contacto visual.
Incongruencia afectiva y ausencia de respuesta. Por
ejemplo reir en un funeral.
Ausencia de inflexiones vocales: sin cambios de tono ni de
volumen.
Trastorno psicomotor.
Porque el sujeto reaccione ante una forma de alucinacin. Por ejemplo
taparse los odos..
Reaccin de alucinacin.
Catatona.
Estupor catatnico: Estado de no responsividad a estmulos
externos, quiz el paciente ni sea consciente del entorno.
Rigidez catatnica: Rigidez de miembros o partes del cuerpo.
Excitacin catatnica: Movimientos repetitivos sin un fin.
Trastorno de la habilidad para relacionarse.
Vestido y apariencia (ir disfrazados).
Comportamiento social y sexual: masturbarse en pblico, ir
desnudo.
Comportamiento agresivo y agitado.
Conducta repetitiva (a veces piensan que as evitan peligro
o influyen en otras personas.

La mitad de pacientes con esquizofrenia intentan suicidarse.

Dificultad para relacionarse con otras personas, es frecuente que
vivan solos y estn aislados. No muestran sentimientos.
Trastorno en el sentido del self.
Perplejidad concerniente a su identidad. Incluso pueden no
saber quines son de un momento a otro, tampoco saben si su cuerpo
es real, suyo, pueden confundirse con objetos o con otras personas.
Trastorno de la motivacin.
Abulia: falta de energa, impulso o inters. Puede pasarse
todo el da sentado,por eso dejan de completar cualquier tarea, incluso
ni siquiera las inician. Esto les pasa sin tener que padecer depresin. A
veces esta abulia es fruto de la indecisin, lo nico que hace es
dedicarse a su estado interno.
- Aseo e higiene malos: apariencia desaliada.
o
Absentismo laboral o escolar: dificultad en mantener
el trabajo.
o

Anergia fsica: Tendencia a estar fsicamente inerte.

Slo participa momentneamente en tareas si se le pide, pero las

deja.
o
Anhedonia: Dificultad para sentir placer en
actividades placenteras.
o
Carencia de actividades, intereses o hobbies.
o

Desinters en actividades sexuales.

4. EPIDEMIOLOGA.
La OMS indica la existencia del trastorno en todas las culturas y en
todos los niveles de desarrollo.
Incidencia: numero de casos nuevos en un perodo dado por cierto
nmero de habitantes. Tasa aproximada: 1 x 10.000 habitantes/ ao.
Prevalencia: cifra total (nuevos casos y antiguos). Cociente. Numero de
casos diagnosticados de ese trastorno y el nmero total de personas de la
poblacin en estudio. Diferentes estudios hablan del 0,2 al 2% de la poblacin.
Parece que en pases desarrollados las cifras son ms altas.
Prevalencia mundial: 0,5 1% de la poblacin.

Aparece entre 20-35 aos en general. La edad de inicio suele diferir

segn el sexo. Hombres de 15 a 25 aos, mujeres de 25 a 35 aos adems de
mejor pronstico cursando de forma ms benigna. El inicio antes de los 10
aos y despus de los 50 es muy excepcional.
Mayor mortalidad en esquizofrnicos.
Mayor nmero de muertes no naturales (suicidios,
homicidios, accidentes), superior al esperado. Tambin alto en la
aparicin de enfermedades, quiz por ser ms vulnerables, por la
cantidad de hospitalizaciones o efectos farmacolgicos. Tambin la
patrogenia ( cualquier consecuencia negativa que deriva de
procedimientos mdicos).
El riesgo de muerte duplica al de la poblacin normal.
5.

CURSO Y EVOLUCIN.

Enfermedad que cursa en forma de mltiples brotes (90%), por eso es

importante medicarse antes de agravarse ms. Se dice que cada brote agrava
ms a la persona.
La repeticin de los brotes agudos induce una prdida progresiva de
capacidades cognitivas, sociolaborales y funcionales, ms acusada en los
primeros aos.
Los objetivos bsicos son el tratamiento eficaz de los brotes, la
rehabilitacin funcional y la prevencin de recadas.
En la evolucin cooperarn (+) los siguientes factores.
La medicacin adecuada con psicofrmacos que acortan
las fases activas y disminuyen las recadas.
Medio familiar adecuado. Un medio social estresante es
muy peligroso.
Rehabilitacin ocupacional e integracin laboral.
Prevencin del estrs.
En sntesis, existen tres posibles evoluciones de la esquizofrenia:
1.
Deterioro a un estadio terminal. Existencia vegetativa.
2.
Cronicidad estable. Hospitalizacin o, si los sntomas no
son graves, pueden residir fuera. Pero permanecen incapacitados con

signos y sntomas de trastorno mental activo. En condiciones

teraputicas ideales, no ms del 25-30% terminan en esta situacin.
3.
Remisin: Disminucin de la iniciativa y la capacidad de
respuesta emocional. Mas aislado, indiferente y egosta de lo que era
antes de comenzar la enfermedad. Descuido en su apariencia personal y
descenso en la escala ocupacional. Le es ms fcil desarrollar un
trabajo tranquilo y rutinario, con independencia de los dems.
Hospitalizacin en tratamiento agudo: fuera del hospital15-20% de su
vida. Cuidados ambulatorios: Prevencin de recadas y rehabilitacin. 80-85%
En la evolucin cooperan (+) los siguientes factores:
Medicacin adecuada: con psicofrmacos que cortan las
fases activas y atenan las recadas (empieza tarde). A los dos aos
muchos abandonan el tratamiento por los efectos secundarios.
Medio familiar adecuado. Debe ser estable, medios
familiares con bajo nivel de emocin expresada.
Rehabilitacin ocupacional y reinsercin laboral.
Prevencin de estrs.
6.

FACTORES PRONSTICOS.

Peor pronstico:
Inicio precoz.
Bajo nivel de inteligencia y bajo nivel cultural.
Personalidad premrbida marcada, esquizoide. Un
prolongado aislamiento social con diferencia y superficialidad y
respuestas afectivas inapropiadas son signo de mal pronstico.
Sobrecarga gentica familiar.
Falta de factores desencadenantes.
Claridad de conciencia, que est alerta.
Comienzo insidioso, lento, sutil.
Mejor pronstico:
Comienzo tardo.
Inteligencia superior.

Personalidad premrbida bien adaptada. Una historia de

buena adaptacin social, sexual y ocupacional anterior al brote indican
mejor pronstico.
Falta de familiares con trastornos psicticos.
Tiempo de evolucin reducido.
Comienzo turbulento con obnubilacin. Cuanto ms agudo
sea el comienzo del brote esquizofrnico mejores son las probabilidades
de una buena remisin o de una recuperacin completa. Si existe un
acontecimiento precipitante de la crisis es signo de buen pronstico.
Sexo femenino. Menos grave y mejor evolucin. Hasta 10
aos ms tarde que en el hombre se da la aparicin.

TEMA 3 Y 4. ESQUIZOFRENIA: ETIOLOGA Y

TENDENCIAS RECIENTES.
1.
Factores genticos.
2.
Hiptesis neuroqumicas.
3.
Alteraciones cerebrales.
4.
Hiptesis vricas.
5. Factores psicolgicos y sociales.

1.

FACTORES GENTICOS.

La esquizofrenia es una enfermedad familiar.

La epidemiologa confirma rpidamente que la esquizofrenia es ms
comn entre los miembros de las familias de personas esquizofrnicas que
entre los parientes de personas sanas.
Aproximadamente el 10% de los parientes de primer grado de las
personas afectadas desarrolla tambin la esquizofrenia.
El riesgo de padecer el trastorno vara en correspondencia con la
cantidad de genes que comparte un sujeto con alguien que presenta la
enfermedad.
Estudios de adopcin.
Confirman la influencia gentica en el trastorno. Si un sujeto adoptado,
hijo de padres biolgicos sanos vive en una familia adoptiva donde uno de los
miembros sufre un trastorno esquizofrnico tiene menor riesgo de desarrollar
ese trastorno que un hijo de padres biolgicos con esquizofrenia que es criado
en una familia adoptiva en la que ninguno de los miembros sufre
manifestaciones psicticas.
En los estudios familiares se ha podido observar que lo que se hereda
es una predisposicin general al trastorno que no necesariamente se
manifiesta de igual manera que la del progenitor u otro pariente.

No se hereda un tipo especfico de esquizofrenia sino una predisposicin

general a los trastornos psicticos.
En otros estudios (Kendler, 1993), se ha descubierto que era ms
probable que las familias en las que un miembro tena esquizofrenia contaran
con otros miembros afectados por el mismo trastorno o por otros trastornos
psicticos relacionados (como el trastorno esquizoafectivo y el de p.
esquizotpica). Riesgo no slo de tener esquizofrenia sino de un amplio
espectro de trastornos psicticos relacionados con la esquizofrenia.
Ningn gen nico es responsable de la esquizofrenia, se trata de
mltiples genes que se combinan para generar la vulnerabilidad a desarrollar
este trastorno.
Los modelos de gen nico, Teoras monognicas, no pueden explicar
porqu se hereda el riesgo a padecer una esquizofrenia; son los modelos
polignicos los que ofrecen un marco ms amplio de investigacin.
Si se asume que la esquizofrenia es un trastorno influido por muchos
genes, que se expresa despus de superarse un cierto umbral (usual, en la
adolescencia), esto conduce a pensar que lo que denominamos esquizofrenia
es una expresin fenotpica de un espectro o continuum que va desde
trastornos de menor severidad como el esquizoide, hasta una esquizofrenia
con predominio de sntomas (-).
Aunque los estudios familiares inducen a pensar en una transmisin
gentica de la esquizofrenia, no establecen las bases genticas de la misma.
Los miembros de una familia estn expuestos a las mismas influencias
ambientales que el paciente esquizofrnico y pudieran ser estas influencias las
que condujeran a la esquizofrenia.
Los datos de concordancia entre los gemelos mono y dicigticos apoyan
suficientemente la importancia de los factores genticos.
Sin embargo, que tal concordancia no sea del 100% (48% caso ms
extremo de gemelos monocigticos) deja abiertas ? a las hiptesis
ambientales.
1 Gemelos monocigticos.
2 Gemelos dicigticos.
3 Hijos.
4 Hermanos.
5 Padres.
2.

HIPTESIS NEUROQUMICA.

Hiptesis de la dopamina.

El sistema dopaminrgico en el cerebro es ms activo en los pacientes

con esquizofrenia.
Pruebas a favor:
Los frmacos antipsicticos (neurolpticos, que son tranquilizantes
mayores) son antagonistas de la dopamina, pues bloquean el consumo
cerebral de dopamina.
Estos frmacos pueden generar efectos secundarios o extrapiramidales.
(-) similares a los de la enfermedad de Parkinson, cuya causa se sabe
que tiene su origen en una insuficiencia de dopamina. El frmaco L-Dopa,
agonista de la dopamina que se emplea para tratar a personas con la
enfermedad de Parkinson (aumento de la produccin o liberacin de la
dopamina) produce sntomas parecidos a los de la esquizofrenia en algunos
sujetos.
Las anfetaminas, que tambin activan la dopamina, pueden empeorar
los sntomas psicticos en algunas personas con esquizofrenia
Pruebas en contra:
A un nmero significativo de personas con esquizofrenia no
les ayuda el consumo de antagonistas de dopamina.
La alteracin dopaminrgica no puede por s misma
justificar la sintomatologa tan variada que presentan los pacientes
esquizofrnicos, ni la diferente respuesta de los sntomas al tratamiento
con neurolpticos. Si bien mejoran los sntomas (+), los sntomas (-) son
apenas sensibles a stos frmacos y a veces empeoran stos sntomas.
Entre los receptores de la dopamina los D2 se cree que son
los que estn ms implicados en la fisiopatologa de la esquizofrenia.
Aunque algn estudio que refiere un aumento de la densidad de
os receptores D2 en pacientes esquizofrnicos, hay pruebas
contradictorias sobre si la gente que padece el trastorno tiene ms
receptores D2 que otros sujetos.
La hiptesis de la dopamina no parece concluyente aunque
es una va de contribucin continua y est siendo enriquecida por otros
mbitos de investigacin.
3.

ALTERACIONES CEREBRALES.

Alteraciones estructurales:
Dilatacin ventricular:
(3 ventrculo y ventrculos laterales). El tamao de los ventrculos por s
mismos tal vez no sea el problema sino que la dilatacin (agrandamiento) de
los ventrculos indica qu partes adyacentes del cerebro no se han desarrollado
del todo o se han atrofiado, lo que permite que los ventrculos se vuelvan de
mayor tamao.
Importante!!!! No en todos los pacientes esquizofrnicos se aprecia la
dilatacin ventricular.
Atrofia cortical:
Arrugamiento de la corteza cerebral, ensanchamiento de los surcos
cerebrales.
Tambin aparece en el Alzheimer, pero incluso en personas normales.
Atrofia cerebelar:
Ninguna de las dos tiene valor diagnstico.
Alteraciones funcionales.
Estructuras corticales. La hipofrontalidad: Tanto en condiciones de
reposo como de activacin los esquizofrnicos no muestran un patrn normal
de riego sanguneo cerebral, es decir, un incremento del riego en zonas
anteriores en relacin con zonas posteriores del cerebro. En investigaciones
ms recientes se ha encontrado que la disminucin de la actividad metablica
frontal est asociada con la duracin de la enfermedad y con los sntomas (-).
Estructuras subcorticales. Son varios estudiso los que comprometen una
disfuncin de los ganglios basales (caudado y putamen) en la esquizofrenia,
pero la naturaleza exacta de la disfuncin queda an por dilucidar.
4.

HIPTESIS VRICA.

Hiptesis no demostrada pero se habla mucho de ella.

Esquizofrenia: fenmeno reciente de hace unos 200 aos (no se ha
encontrado informacin de aos anteriores).
Dice que tal vez est asociada a un virus. Un esquizovirus podra haber
ocasionado, al menos, algunos casos.

Es verdad que se ha visto una enfermedad vrica parecida a la

esquizofrenia y que tambin aparece ms en zonas urbanas.
Patrn estacional de nacimiento: Nacimiento en los ltimos meses de
invierno y primeros de primavera, que equivale a los meses de mayor
incidencia de virus..
Gentica: la enfermedad deba daar al sistema inmune produciendo
una produccin de anticuerpos anticerebrales (xej sustancia llamada taraxeina).
5.

FACTORES PSICOLGICOS Y SOCIALES.

El trastorno se asocia ms que con los genes, probablemente el modelo

psicolgico ms importante de la esquizofrenia sea el modelo de vulnerabilidad
de estrs. El estrs da lugar al brote psictico.
La vulnerabilidad resultado de factores genticos y los estresares la
desencadenaran La esquizofrenia o episodio psictico.
Mayor vulnerabilidad Cualquier estresor desencadena el episodio.
Menor vulnerabilidad Ms estresares para que se desencadene el
episodio.
Modelo de vulnerabilidad al estrs:
Forma de estudiar las caractersticas del ambiente que suponen un
mayor riesgo para padecer trastornos psicticos.
Nivel de emocin expresada: Factor de riesgo para recadas y para que
aparezca tambin la enfermedad.
Mayor (aumento de) nivel de emocin expresada:
Nivel de crtica y desaprobacin.
Hostilidad/Animosidad.
Sobreimplicacin emocional (intrusividad).

TEMA 7. TRASTORNOS AFECTIVOS: DEPRESIN.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Introduccin.
Antecedentes.
Clasificacin de trastorno.
Sntomas generales de depresin.
Episodio depresivo mayor.
Episodio depresivo mayor melanclico.
Reaccin de duelo patolgica.
Trastorno depresivo mayor.

1.

INTRODUCCIN.

Los sentimientos de abatimiento en sus formas menos graves poseen

algunas funciones filogenticos adaptativas:
Recabar la atencin y el cuidado de los dems.
Construir un modo de comunicacin en situaciones de
prdida o separacin.
Son un modo de conservar energa para hacer frente a
ulteriores procesos de adaptacin.
Pero por su duracin, por su frecuencia, por su intensidad o por su
aparente autonoma, estos sentimientos pueden interferir con la capacidad
adaptativa de la persona que los sufre. Pueden llegar a ser patolgicos.
Sntomas.
Sentirse triste o deprimido no es un sntoma suficiente para diagnosticar
depresin. La depresin entendida como sntoma est presente en la mayor

parte de los cuadros psicopatolgicos (ej esquizofrenia, obsesiones) y en

otras condiciones mdicas, sin que por ello constituya un sndrome depresivo.
No resulta fcil distinguir la depresin clnica de los estados de nimo
depresivos ms o menos transitorios y cotidianos. Los tericos de la depresin
no han llegado a un acuerdo respecto a las fronteras que delimitan una
respuesta depresiva normal de una patologa.

Enfoque dimensional: Cuantitativo, contino de gravedad.

Enfoque categorial: Cualitativo, subtipos de depresin. (DSM-IV)
La depresin impregna todos los aspectos del funcionamiento de la
persona y, en cierto modo, el estado de nimo parece tener vida en s mismo,
de modo que apenas reacciona ante sucesos externos y parece independiente
de la voluntad de la persona que lo padece.
2.

ANTECEDENTES HISTRICOS.

DE LA MELANCOLA A LA DEPRESIN
Hipcrates: Melancola: Desequilibrio en la secrecin de bilis negra.
S XIX. Kraepelin: Diferenci la demencia precoz (llamada hoy
esquizofrenia) de la enfermedad manaco depresiva. Estas dos enfermedades
bsicas se diferenciaran por su historia familiar, su curso y gravedad. Los
manaco depresivos tendrn una mayor historia de antecedentes de la
enfermedad, menor gravedad y un curso menos crnico que las personas con
esquizofrenia.
El trmino manaco depresivo viene de Kraepelin. Inclua cuadros que
hoy llamaramos:
Depresin mayor.
Distimia.
Trastorno bipolar.
Ciclotimia.
Para Kraepelin las causas de la enfermedad manaco-depresiva eran
innatas e independientes de las causas sociales o psicolgicas. Posicin que
muchos autores de la poca como Freud o Meyer no compartan.

DE LA LOCURA MANACO-DEPRESIVA A LA BIPOLARIDAD

La mana de Hipcrates no estaba relacionada con el estado de nimo,
sino que se utilizaba para describir a pacientes con estados delirantes
psicticos que, a diferencia del delirio cursaban sin fiebre.
S XIX. Falret y Baillarger describen con precisin a los pacientes que
presentan sntomas depresivos y manacos de forma circular.
Kraepelin acua el trmino impreciso de locura manaco-depresiva bajo
la que inclua casos de depresin no circulares que hoy en da se
diagnosticaran como depresin mayor o distimia.
El psiquiatra Leonhard en 1957 fue el primero que separ los trastornos
afectivos en bipolares (circulares) y monopolares (slo depresin o mana).
En los aos 70 en EEUU el DSM hizo distincin entre Bipolar I y Bipolar
II.
Bipolar I: Casos con algn episodio de mana.
Bipolar II: Casos con algn episodio de hipomana.
3. CLASIFICACIN DE TRASTORNOS DEL ESTADO DE
NIMO:
3.1.

Dicotomas descriptivas:

Endgena-Reactiva: (causas biolgicas versus causas psicolgicas).

Esta distincin no tiene apoyo emprico. Endgeno refiere a depresiones
melanclicas, las ms graves. Reactivas se refiere a depresiones mas leves y
con mejor pronstico.
Psictica-Neurtica: Basada en la gravedad de los sntomas. Es
desaconsejable.
La psictica se refiere a depresiones endgenas graves con sntomas
psicticos. Las neurticas son depresiones menos graves, ms ligeras.
Unipolar-Bipolar: Es la ms empleada en los sistemas oficiales de
clasificacin.
Bipolar: Episodios de mana-hipomana, existan o no sntomas
depresivos.
Unipolar: Slo y nicamente depresin (no existe mana).

Primaria-Secundaria: La primaria se refiere a depresiones puras. La

secundarias son debidas a otros trastornos.
3.2.

Clasificacin DSM IV.

La Clave para comprender el sistema diagnstico de los trastornos del

estado de nimo es el concepto de episodio.
El DSM IV distingue 3 tipos de episodios:
Episodio depresivo mayor.
Episodio manaco.
Episodio hipomanaco.
La combinacin de uno u otro modo de estos episodios o cumplir
plenamente o no los criterios diagnsticos de los mismos, es lo que va a
configurar la definicin de los diversos tipos de trastornos especficos del
estado de nimo.
X ej: la distincin entre trastornos depresivos y trastornos bipolares
obedece a la presencia o no de episodios manacos.
Trastornos depresivos: En los que nunca ha habido episodios manacos
o hipomanacos en la vida del sujeto.
Trastornos bipolares: En los que el sujeto haya padecido o no
depresiones
en
su
vida,
manifest
alguna
vez
episodios
manacos/hipomanacos.
Trastornos depresivos:
Trastorno depresivo mayor. (episodio nico)
Trastorno depresivo mayor (recurrente).
Trastorno distmico.
Trastorno depresivo no especificado. (NE).
Trastornos bipolares:
Trastorno bipolar I.
Trastorno bipolar II.
Trastorno ciclotmico.
Trastorno Bipolar NE.
Otros:
-

Trastorno anmico debido a condicin mdica general.

Trastornos anmicos inducidos por sustancias.

Trastorno anmico NE.

Si la depresin aparece bruscamente sospechar que puede ser una

causa orgnica.
4.

SNTOMAS GENERALES DE LA DEPRESIN.

1.

Sntomas anmicos.

La tristeza es el sntoma anmico por excelencia de la depresin.

Sentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad.
A veces el estado de nimo predominante es la irritabilidad, una
sensacin de vaco o ansiedad y nerviosismo.
2.
Sntomas motivacionales y conductuales:
La anhedonia o prdida de la capacidad de disfrute es junto con el
estado de nimo deprimido el sntoma principal de un estado depresivo.
En su forma ms grave este tipo de inhibicin conductual se conoce
como retardo psicomotor: enlentecimiento generalizado de las respuestas
motoras, del habla, del gesto, y una inhibicin motivacional casi absoluta.
3.

Sntomas cognitivos.

El rendimiento cognitivo formal de una persona deprimida est afectado..

La memoria, la atencin y la capacidad de concentracin pueden llegar a
resentirse drsticamente incapacitando su desempeo en tareas cotidianas.
El contenido de las cogniciones est alterado, la valoracin que hace
una persona deprimida de s misma, de su entorno y de su futuro suelen ser
negativos. La autodepreciacin, la autoculpa y la prdida de autoestima suelen
ser contenidos claves de las cogniciones de estas personas.
4.

Sntomas fsicos.

Un 70-80% padecen problemas de sueo: se trata de insomnio, si bien

en un pequeo porcentaje puede darse hipersomnia. Otros sntomas fsicos
son: fatiga, prdida de apetito, menor deseo y actividad sexual. Los deprimidos
se quejan de molestias corporales difusas: dolores de cabeza, nuseas,
estreimiento, visin borrosa

5.

Sntomas interpersonales.

Deterioro en las relaciones con los dems. Estos pacientes sufren el

rechazo de las personas que les rodean, lo que hace que se aslen an ms.
Esta rea puede ser el foco de inters en el futuro, puesto que un
funcionamiento interpersonal inadecuado ha mostrado ser un buen predictor de
un peor curso de la depresin.
5.

CONCEPTO: EPISODIO DEPRESIVO MAYOR.

Concepto clave de los trastornos depresivos.

Presencia simultnea de una serie de sntomas importantes durante
unas dos semanas. Se requiere que al menos uno de esos sntomas sea
necesariamente o bien un estado de nimo triste o deprimido o una prdida
del placer (anhedonia).
Se requiere que estos sntomas interfieran con la vida del paciente.
Diagnstico: Cumplir 2 criterios adicionales de exclusin:
Que los sntomas no sean causados por una
enfermedad/ingesta de sustancias.
Que los sntomas no se deban a una reaccin de duelo
normal por la muerte de un ser querido.
Segn DSM-IV, distintos niveles de gravedad:
Ligero: Pocos sntomas (slo sntomas mnimos
requeridos) y el deterioro laboral o social existe pero es pequeo.
Moderado:
Deterioro
social
mas
importante
y
probablemente tambin laboral.
Grave no psictico: Bastantes sntomas (ms que los
mnimos requeridos) y tambin existe deterioro ocupacional o
interpersonal.
Con caractersticas psicticas: Existen sntomas (+) como
delirios/alucinaciones. EXMEN! Sealar si son congruentes con el
estado de nimo (delirios de pobreza o enfermedad, o voces
inculpatorias) o incongruentes (delirios de persecucin, insercin del
pensamiento etc). El tipo de sntomas psicticos puede afectar al
curso general del trastorno.

meses.
6.

En remisin total: Sin signos/sntomas en los pasados seis

En remisin parcial: Estado entre ligero y remisin total.
EPISODIO DEPRESIVO MELANCLICO.

Cuando Ocurren una serie de sntomas concretos. No obstante, aunque

persiste este subtipo de clasificacin en todos los sistemas diagnsticos hay
dudas sobre su validez.
En general el patrn de melancola no implica mayor gravedad ni causa
diferente, sino un mayor componente de sntomas vegetativos y anhedonia.
(Ver criterios diagnsticos).

7.

REACCIN DE DUELO PATOLGICA.

Cuando una persona querida muere, la reaccin inicial al trauma se

experimenta con la mayor parte de los sntomas de un episodio depresivo
mayor.
La depresin grave que sigue a la muerte de un ser querido es tan
frecuente (60%) que no suele considerarse como trastorno a menos que
aparezcan sntomas muy graves, como rasgos psicticos o ideaciones
suicidas, o si los sntomas son menos alarmantes pero duran ms de dos
meses tras la muerte del ser querido.
Si es as, suele diagnosticarse como episodio depresivo mayor por duelo
y se suelen presentar los siguientes sntomas:
Pensamientos de muerte ms que voluntad de vivir, con el
sentimiento de que el superviviente debera haber muerto con la persona
fallecida.
Ideaciones de suicidio.
Preocupacin mrbida con sentimientos de inutilidad.
Enlentecimiento psicomotor acusado.
Deterioro funcional intenso y prolongado.
Experiencias alucinatorias complejas y persistentes.
8.

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR.

Para describir a una persona que presenta un episodio depresivo mayor

y adems cumple una serie de condiciones:

Nunca ha padecido mana o hipomana. (sera entonces

trastorno bipolar).
No se trata de un caso de esquizofrenia, ni esquizoafectivo
o trastorno psictico, es decir, no se trata de un problema
jerrquicamente superior a los trastornos del estado de nimo.
Slo se pueden diagnosticar dos tipos:
De episodio nico: Aquellos que el episodio actual sea el nico que haya
tenido.
Recurrente: Cuando ha habido algn otro episodio depresivo mayor en
su vida.

9.

TRASTORNO DISTMICO.

Estado depresivo muy prolongado, prcticamente crnico, que sin llegar

a cumplir los criterios del episodio depresivo mayor se caracterizan por la
presencia de sntomas depresivos.
La diferencia fundamental con los trastornos depresivos mayores es que
los distmicos muestran una sintomatologa de tipo semejante pero menos
grave, ms sostenida en el tiempo y que rara vez requiere hospitalizacin.
Importante: La distimia consiste en efectuar una adecuada exclusin de
otras posibilidades diagnsticas:
Una distimia no es un estado de depresin subindrmica
tras experimentar un trastorno depresivo mayor.
Al tratarse de un trastorno depresivo, el paciente nunca ha
debido tener en su vida un episodio de mana/hipomana.
Se requiere que este cuadro no sea debido a trastornos
psicticos ni al uso de medicamentos o drogas.
Ver criterios diagnsticos para el trastorno distmico (DSM IV-TR).
10.

TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO.

Aquellos trastornos depresivos que el clnico juzga que no se adecuan

bien ni al concepto de trastorno depresivo mayor ni a distimia.

Trastorno disfrico premenstrual:

Sntomas depresivos casi sistemticos que se dan durante la ltima
semana del ciclo menstrual y que remiten en los primeros das de la
menstruacin.
Depresin post-psictica en esquizofrenia: Aparicin de un episodio
depresivo mayor durante la fase residual de los episodios esquizofrnicos.
(mayor riesgo de suicidio).
Depresin menor: Trastorno en el que se cumplen las dos semanas
requeridas de sntomas para el episodio depresivo mayor, pero se dan menos
de los 5 sntomas requeridos para este trastorno.
Trastorno depresivo breve recurrente: Presencia de cortos episodios
depresivos con una duracin entre dos das y dos semanas, producindose al
menos una vez al mes durante los doce meses del ao.
11.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

La persona con sntomas de depresin tiene o no un trastorno

depresivo?
A) Diagnstico diferencial con otros trastornos psicopatolgicos.
Trastornos anmicos debidos a condiciones mdicas.
Criterios bsicos:
Simultaneidad en la aparicin de la sintomatologa afectiva
y la enfermedad orgnica.
Correspondencia entre una mejora/empeoramiento del
cuadro orgnico y una mejora/empeoramiento del estado de nimo.
Posibilidad, al menos terica, de que ese trastorno orgnico
influya en las estr. O en los neurotransmisores supuestamente
implicados en la patogenia de los trastornos afectivos.
Trastornos psicticos:
Con las esquizofrenias el diagnstico diferencial no es muy
problemtico aunque es habitual la aparicin de sintomatologa
depresiva en algn momento de su evolucin.

La presencia de sntomas psicticos variados, un gran

deterioro en el nivel de funcionamiento y la presencia de sntomas (+) y
(-) significativos suele bastar para efectuar un diagnstico correcto de la
esquizofrenia.
Adems, la presencia de sntomas delirantes y
alucinatorios no congruentes con el estado de nimo es mucho ms
comn en la esquizofrenia que en los trastornos afectivos.
Por ltimo, los trastornos formales del pensamiento son
ms frecuentes en las depresiones que en las esquizofrenias.
Curso: la esquizofrenia no tiene el carcter episdico de los
trastornos afectivos y su comienzo suele ser ms insidioso.
Los trastornos esquizoafectivos se caracterizan por la
coexistencia de episodios esquizofrnicos (por ejemplo ideas de robo) y
episodios afectivos que cumplen en ambos casos los requisitos
diagnsticos completos.
La caracterstica diferenciadora bsica es la presencia de al
menos dos semanas de ideas delirantes o alucinaciones en ausencia de
una sintomatologa afectiva relevante.
Si esto no se cumple, probable: episodio afectivo que cursa
con sintomatologa psictica (delirios/alucinaciones).
Trastorno de ansiedad:
La distincin diagnstica fundamental es cronolgica
(ansiedad y depresin conjunta).
La ansiedad suele comenzar en etapas ms tempranas de
la vida.
El sistema diagnstico de la OMS (CIE-10) ha propuesto:
trastorno mixto ansiedad-depresin para cuadros en los que coexisten
amnos sntomas a partes iguales.
En obsesiones, pnico, fobias. Asociados a sintomatologa
depresiva.
Trastorno depresivo mayor, 50-70%, tambin tienen
sntomas de ansiedad graves y el 30% ha sufrido ataques de pnico.
Los sntomas secundarios mejorarn si se mejora el trastorno primario.
Trastorno de adaptacin.
Reacciones de adaptacin desproporcionadas en los tres meses
siguientes a la aparicin de un fuerte estresor identificable (excepto la muerte

de un ser querido) y que no se haya prolongado ms de seis meses desde la

aparicin de ese estresor.
A veces el estado de nimo predominante es depresivo.
As pues, se puede diagnosticar trastorno de adaptacin con estado de
nimo deprimido cuando existe una reaccin psicopatolgica depresiva que se
considera evidente que est directamente causada por un estresor identificable
y su finalizacin est tambin relacionada con la desaparicin de dicho
estresor.
Demencia y pseudodemencia.
En las demencias la sintomatologa afectiva suele ser prominente. Se
estima que el 30% de los pacientes con sndrome de Alzheimer cumple criterios
diagnsticos de depresin.
El aspecto que merece ms atencin: Muchos trastornos demenciales
pueden comenzar a manifestarse como un sndrome depresivo completo que
adems tiene una mala respuesta a los antidepresivos.
Pero tambin es frecuente que los trastornos depresivos u otros
trastornos psicopatolgicos en personas de 60-65 aos tengan un fuerte
impacto en las capacidades intelectuales (atenc, mem) haciendo estos
cuadros de pseudodemencias prcticamente indistinguibles de las autnticas
demencias, por lo que se requiere efectuar una fina discriminacin diagnstica.
El diagnstico correcto debe establecerse en funcin de exploraciones
adicionales (escner, test neurolgicos, etc), de la respuesta al tratamiento
antidepresivo,
de
la
biografa
personal,
de
los
antecedentes
familiares/psicosociales y del seguimiento temporal del paciente.
Trastorno del sueo.
Los trastornos del sueo pueden confundirse con un trastorno afectivo.
Mostrar falta de energa diurna, abatimiento etc.
Los pacientes depresivos se quejan frecuentemente de fatiga diurna,
pero pocos se sienten somnolientos durante el da y menos an padecen
ataques agudos de sueo.
En algunos casos se hacen pruebas en laboratorios de sueo para un
correcto diagnstico diferencial.
Trastornos sexuales.
Suelen presentar tambin reas de solapamiento diagnstico con los
trastornos afectivos. (xej: inhibicin del deseo sexual).

Puede ser inadecuado comenzar un programa de tratamiento sexual sin

explorar y excluir previamente la existencia de un episodio depresivo.
Como parte del estado general de anhedonia, anergia, etc, las
conductas y deseos sexuales se ven casi siempre afectados negativamente,
por lo que puede considerarse como un importante candidato para efectuar un
diagnstico primario en muchos trastornos aparentemente sexuales.
B) Diagnstico diferencial con otros trastornos del estado de
nimo.
(Ver rbol de diagnstico diferencial de los trastornos del estado de
nimo).

12.

CURSO Y EPIDEMIOLOGA.

DEPRESIN MAYOR.
Curso muy variable (pregunta de examen). La mayora se recuperan en
1 2 aos.
Aproximadamente un 15% curso crnico (ms de dos aos).
Factores que aumentan la probabilidad de las recadas en la depresin:
Trastorno bipolar.
Antecedentes de cronicidad previa.
Nmero de episodios previos.
Gravedad del episodio inicial.
Mala respuesta al tratamiento agudo.
Comienzo tardo del primer episodio.
Mayor edad.
Pocas semanas/meses desde el ltimo episodio.
Presencia de estresores psicosociales crnicos.
Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.
DISTIMIA.
Peor recuperacin que la depresin.
La distimia se diagnostica como un cuadro caracterizado por la
persistencia prolongada de sntomas depresivos que en ocasiones, en perodos
de exacerbacin de sntomas puede llevar a la manifestacin de un episodio
depresivo..

Los datos de recuperacin de la distimia son peores que los de

depresin.
Tasa de recuperacin (pregunta de exmen): 4% de distmicos al cabo
de un ao y 75% de depresivos mayores en el mismo perodo.
13.

ETIOLOGA.

Gentica.
El componente gentico hereditario de los trastornos afectivos es mayor,
en general en los bipolares que en el resto de los trastornos.
Mayor concordancia en gemelos monocigticos que en discigticos.
Riesgo mayor en familiares, tanto en bipolares como en unipolares.
Los bipolares tienen antecedentes familiares tanto de bipolares como de
unipolares, mientras que en los unipolares predomina abrumadoramente la
proporcin de antecedentes unipolares, sugiriendo un modo independiente de
transmisin gentica.
El modo de transmisin es un tema an no resuelto, aunque actualmente
se defiende la transmisin polignica.
Por ltimo, aunque sobre la llamada depresin neurtica existen menos
estudios genticos, stos sugieren una menor participacin.
Bioqumica.
Noradrenalina:
La hiptesis noradrenrgica data de mediados de los aos 60.
La depresin estaba causada por un dficit de noradrenalina en distintas
reas del cerebro.
Exceso de noradrenalina euforia. (La noradrenalina es una
catecolamina).
Datos a favor:
La respuesta eficaz de los antidepresivos, que aumentan la
disponibilidad de noradrenalina en las sinapsis cerebrales.
La reserpina (antihipertensivo) reduce las reservas de NA
en las vesculas sinpticas, y puede causar reacciones depresivas.
Datos en contra:
Falta de
potenciadotas de la
anfetamina)

afecto antidepresivo de otras sustancias

actividad noradrenrgica central (cocana,

Retraso de 2-6 semanas en la respuesta antidepresiva,

mientras que el aumento de NA a nivel central es inmediato.
En la actualidad las hiptesis ms aceptadas dicen que no existe tanto
un dficit absoluto de NA sino ms bien una falta de eficacia de los sistemas
noradrenrgicos en los pacientes depresivos.
Asimismo, parece que en los pacientes depresivos existe una regulacin
descendente (down regulation) de los receptores noradrenrgicos, lo que
explicara el retraso en el efecto antidepresivo, al ser precisa la correccin de
esta mala regulacin para la obtencin de dicho efecto.
As pues, si bien la primitiva hiptesis noradrenrgica no tiene otro
inters que el histrico, el papel etiolgico de la NA en los trastornos del humor
merece atencin y estudio en el futuro.

Equilibrio colinrgico-adrenrgico.
Janowsky y cols (1972) explicaban las enfermedades afectivas en
funcin del equilibrio colinrgico-adrenrgico a nivel del SNC.
Esta teora se basaba en la gran densidad de receptores colinrgicos a
nivel del sistema lmbico.
Exceso de actividad colinrgica: Depresin clnica.
Hiperactividad de la noradrenalina frente a la acetilcolina: estados
manacos.
Hallazgos que apoyan este equilibrio:
Reacciones depresivas tras la administracin de
colinomimticos (pilocarpina).
Relacin acetilcolina-noradrenalina con el sueo REM. La
primera disminuye la latencia de sueo REM, la segunda la aumenta.
Hipersensibilidad
colinrgica
en
pacientes
con
antecedentes depresivos.
Efectos
anticolinrgicos
marcados
en
algunos
antidepresivos.
Serotonina: (5-hidroxitriptamina, 5-HT).
La carencia o dficit funcional de la serotonina puede causar los
trastornos depresivos.
Apoyo a la hiptesis:

Algunos de los primeros antidepresivos (IMAOS) producen

un aumento de la 5-HT disponible en el cerebro.
El trptfano, precursor de la 5-HT aumenta el efecto
antidepresivo de los IMAO, e incluso su administracin aislada poda ser
eficaz.
Posteriormente se observ que el triptfano era eficaz en el tratamiento
de la mana, revisando la hiptesis, pasando a un modelo permisivo.
El dficit de la serotonina permitira la aparicin de
enfermedades afectivas: cuando se asociase a un dficit de NA se
producira la depresin, y la mana aparecera con el aumento de la
actividad noradrenrgica en el contexto de un dficit de 5-HT.
Datos a favor:
Niveles de 5-HT o sus metabolitos disminuidos en las
autopsias de los cerebros de depresivos y suicidas.
Aumentos del nmero de receptores de 5-HT2.
14.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
Tratamiento del episodio depresivo.
Los frmacos antidepresivos han sido utilizados desde los
50.
Clasificacin:
Antidepresivos tricclicos (ADT).
Inhibidotes selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS).
Antidepresivos inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).
(De aqu cae pregunta examen).
Antidepresivos tricclicos (ADT).
Los ADT ejercen su efecto a travs de la inhibicin de la recaptacin
presinptica de la noradrenalina y la serotonina.
Todos tienen en mayor o menor medida efectos anticolinrgicos.
Son ejemplos de ADT la Imipramina y la Amitriptilina.
Los ADT han sido hasta hace poco tiempo el tratamiento de eleccin de
la depresin mayor.
Se consigue una buena respuesta al tratamiento en un 75% de los
casos. Latencia del efecto: 2-8 semanas.

Efectos secundarios:
Aumento de peso.
Efectos anticolinrgicos: sequedad de boca, palpitaciones,
hipotensin, visin borrosa, sudoracin, disfuncin sexual.
Efectos sobre el SNC: Temblor de extremidades, cuadros
confusionales.
Otros efectos de rara presentacin: Amenorrea, reacciones
cutneas, hipoglucemia, ginecomastia y galactorrea (expulsar leche por
el pecho).
Para evitar estos efectos secundarios han aparecido:
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS).
Xej Prozac.
Los ISRS incluyen a la fluoxetina (Prozac), fluvoxamina, paroxetina,
sertralina y citalopram. Estos frmacos han sido desarrollados en los ltimos
aos, en la bsqueda de frmacos antidepresivos con menos efectos
secundarios e igual eficacia.
Indicaciones clnicas:
La eficacia de los ISRS en la depresin mayor se considera
similar a la de los ADT, aunque se afirma la superioridad de los ADT
sobre los ISRS en las depresiones ms severas (y con mayor grado de
endogeneidad).
Tambin existen datos de la eficacia de los ISRS en el
tratamiento de la depresin atpica y en depresiones asociadas a
trastornos de pnico.
Por su menor toxicidad puede ser una primera eleccin en
la depresin en el anciano.
Efectos adversos ms comunes: gastrointestinales,
ansiedad e insomnio.
Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).
Este grupo de antidepresivo es el ms antiguo.
Al principio Isoniazida y la Iproniazida mejoraban el humor de los
pacientes tuberculosos.
Pero la hepatotoxicidad de los primeros productos y la interaccin con
los alimentos de mayor contenido en tiramina les hicieron caer en desgracia

durante muchos aos. En el momento actual se utilizan la fenelcina

(Nardelzine) y la tranilcipromina (Parnate).
Indicaciones clnicas:
La efectividad de los IMAO en la depresin mayor parece
ser igual a la de los ADT.
En el caso de la depresin atpica es el tratamiento de
eleccin. (pregunta de exmen).
Asimismo son de primera eleccin en la depresin
asociada a trastornos de pnico o a fobias.
Tratamiento del episodio manaco.
Habitualmente requiere la hospitalizacin del paciente, salvo que el
cumplimiento pueda garantizarse de forma ambulatoria en aquellos pacientes
menos graves.
Los frmacos de eleccin son los antipsicticos y las sales de litio,
tambin es eficaz la terapia electroconvulsiva, pero se usa menos por la
eficacia de dichos frmacos, si bien parece que podra producir remisiones ms
prolongadas.
Dentro de los antipsicticos los ms usados son el haloperidol (10-20
mg/da) o la clorpromacina (200-600 mg/da). Con ellos se logra controlar la
agitacin e hiperatividad, la regularizacin del sueo es un buen ndice de
respuesta al tratamiento.
El litio es tambin eicaz en el tratamiento agudo pero requiere dosis ms
altas que en la profilaxis y presenta un perodo de latencia en su respuesta de
algo ms de una semana.
Entre sus efectos secundarios ms frecuentes destacan las molestias
gstricas (diarreas, nuseas y vmitos), aumento de peso, temblor y dficit
cognoscitivo moderado.
En cuanto a la combinacin de neurolpticos y litio es posiblemente la
prctica ms frecuente, si bien algunos recomiendan evitar la asociacin de
haloperidol y litio por la observacin de algunos casos de toxicidad debidos a
dicha asociacin, sustituyendo uno por otro tras el control inicial del cuadro.
La terapia electro convulsiva constituye una indicacin en cualquier
momento del episodio agudo si no se consigue una respuesta farmacolgica
suficiente.

TEMA 8. TRASTORNOS AFECTIVOS: TRASTORNOS DEL

POSPARTO.
1.
2.
-

Introduccin.
Tipos de trastornos:
Sndrome de estrs postraumtico.
Blues del Puerperio.
Depresin posparto.
Psicosis posparto.

1.

INTRODUCCIN.

Mientras que la incidencia de trastornos psiquitricos disminuye

significativamente durante el embarazo, el riesgo durante el perodo posparto
aumenta notablemente y a menudo obliga a tratamiento farmacolgico durante
el puerperio y, como consecuencia durante la lactancia.
La patologa puerperal con sntomas psiquitricos y graves secuelas
tiene una elevada prevalencia en la edad frtil de las mujeres.
A menudo estas patologas permanecen sin identificar o sin tratar, siendo
este hecho parte de las importantes implicaciones sociales y familiares que
provoca.
Se calcula que aunque aproximadamente el 80% de las mujeres
experimentan alguna fluctuacin en el humor entre el perodo anteparto y el

posparto slo un 10-20% tienen criterios DSM-IV de depresin mayor y tan slo
el 01-02% muestran signos de psicosis.
2.

TIPOS DE TRASTORNOS.

Sndrome de estrs postraumtico.

Con una prevalencia del 1%.
Entre 24 y 48 horas despus de un parto difcil.
Predomina la ansiedad asociada con pesadillas e imgenes recurrentes
de la experiencia vivida.
El cuadro es pasajero y la sintomatologa suele desaparecer en poco
tiempo, siendo escasas las ocasiones en las que se cronifica y precisa
tratamiento psiquitrico especfico.
Blues del puerperio.
Estado de nimo melanclico y que puede ser poco manifiesto, larvado y
por lo tanto pasar incluso desapercibido.
Frecuencia: 50-70% u 80% (pregunta de exmen).
Comienzo alrededor del tercer da de posparto, su duracin no suele
superar la semana. Por ello y por la levedad sintomtica no suele ser necesaria
la hospitalizacin. Incluso se podra considerar como una variante de
comportamiento normal de la mujer en el posparto.
Sntoma ms frecuente: llanto inmotivado.
No obstante, la intensidad de la sintomatologa es un factor predictivo de
su transformacin en depresin posnatal.
Si dura ms de un mes se debe valorar el riesgo de cronificacin.
En su gnesis parecen intervenir sobre todo factores ambientales,
sociales y culturales.
La actitud de la pareja es fundamental.
Momento crtico para adquirir trastornos sexuales (dolor, anorgasmia...).
Depresin posparto.
Aparece en el posparto y es el sentimiento de incapacidad para cuidar al
beb y enfrentarse a la situacin sociofamiliar.

La sintomatologa es la tpica de una depresin: sentimiento de culpa,

trastornos del sueo, cambios de humor con gran tendencia a la tristeza y
ausencia de sntomas psicticos.
El pronstico es en general mejor que el de las depresiones de otra
etiologa, pero en los casos ms graves puede ser necesaria la hospitalizacin.
Factores de riesgo:
Edad de la madre (ms frecuente antes de los 20 aos y
despus de los 30).
Problemas psiquitricos previos al embarazo.
Problemas psiquitricos/psicolgicos durante el embarazo.
Actitud negativa frente al embarazo (embarazo no deseado,
dudas sobre la eventual interrupcin voluntaria del embarazo en el inicio
de la gestacin).
Tensiones en la pareja durante el embarazo.
Severidad de los blues posparto anteriores.
Acontecimientos desfavorables que generen ansiedad
vividos durante el perodo del puerperio.
La depresin posparto es muy frecuente: 10-15% de las
mujeres desencadenan un sndrome depresivo dentro de los primeros 23 meses posparto, siendo la complicacin mdica ms frecuente en este
perodo.
La
historia
previa
de
trastorno
depresivo,
condicionamientos sociales y sucesos vitales estresantes pueden
incrementar el riesgo de depresin posparto.
Un 10% de las mujeres que tienen una depresin posparto
carece de antecedentes, el 25% tiene antecedentes depresivos y un
50% tiene antecedentes de depresin puerperal.
El reconocimiento precoz resulta fundamental para evitar
problemas posteriores en la relacin materno-filial y en el desarrollo
fsico y sobre todo emocional del beb.
Psicosis posparto.
Si bien en algunos casos se puede confundir con una depresin, el rasgo
diferencial es la presencia e sntomas tpicamente psicticos como delirios o
alucinaciones.
Duracin variable: En algunos casos es imprescindible la hospitalizacin.
Frecuencia: Trastornos psicticos agudos posparto 1-3 cada mil
nacimientos.

La mayor parte de estas psicosis incluyen trastornos de la afectividad.

La psicosis puerperal se define como un episodio de mana o de psicosis
precipitado por el nacimiento de un beb. Las evidencias clnicas y el soporte
de estudios apoyan la hiptesis de que la mayora de los episodios de psicosis
puerperal son manifestaciones de un trastorno afectivo previo desencadenadas
por el puerperio.
Factores de riesgo: Primer hijo, episodios previos de psicosis, patologa
psiquitrica en el embarazo y parto por cesrea.

TEMA 10, 11 Y 12: SNDROMES CEREBRALES

ORGNICOS.
1.

INTRODUCCIN.

Se caracterizan como un conjunto de signos y sntomas psquicos y

comportamentales (sndrome mental orgnico), cuya etiologa es demostrable y
supone una disfuncin transitoria o permanente del cerebro, puede ser primaria
o secundaria.
Disfuncin primaria: Enfermedades, lesiones o daos que afectan al
cerebro de un modo directo o selectivo.
Disfuncin secundaria: Enfermedades y trastornos que, afectando a
diversos rganos o sistemas tienen una consecuencia disfuncional del cerebro.
Con el trmino orgnico no se puede excluir la existencia del sustrato
cerebral del resto de los trastornos psiquitricos. Significa que el sndrome
puede ser atribuido a un trastorno o enfermedad cerebral o sistmica
diagnosticable en s misma.
El trmino trastorno mental orgnico no es muy usado en el DSM-IV, ya
que podra entenderse incorrectamente que los trastornos mentales no
orgnicos carecen de base biolgica.

En el DSM-IV los antes llamados trastornos mentales orgnicos son:

1.
Delirium, demencia, trastorno amnsico y otros trastornos
cognoscitivos.
2.
Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica.
3.
Trastornos por consumo de sustancias.
DEMENCIA.
Sndrome clnico pluerietiolgico que implica deterioro intelectual
respecto a un nivel previo, general, crnico pero no necesariamente irreversible
ni progresivo. Este deterioro intelectual implica una afectacin de las
capacidades funcionales del sujeto, suficiente para interferir en sus actividades
socio-laborales.

Criterios para diagnstico de demencia:

A1. Deterioro de memoria.
Almacenamiento.
Retencin.
Recuerdo.
Reconocimiento.
A2. Otros deterioros.
Afasia.
Apraxia.
Agnosia.
Trastornos de la funcin ejecutiva.
B. Alteracin de la vida familiar, social y profesional.
Declinar con respecto a un nivel previo de funcionamiento intelectual.
Criterios para diagnstico del Alzheimer:
Cumplir criterios generales de la demencia.
Inicio gradual y deterioro cognitivo contnuo.
El deterioro cognitivo no se debe a los siguientes factores:

Enfermedades

del

SNC

(cerebrovascular,

Parkinson,
Corea
de
Huntington,
hidrocefalia
normotensiva, hematoma subdural, tumor cerebral).

Enfermedades

sistmicas

(hipotiroidismo,

deficiencia de cido flico, vitamina B12 y niacina,

hipercalcemia, neurosfilis, infeccin por VIH).

Enfermedades inducidas por sustancias.

Las deficiencias no aparecen exclusivamente en el

transcurso de un delirium.
La alteracin no se explica mejor por la presencia de
otro trastorno del eje I. (trastorno depresivo mayor o
esquizofrenia).
Se ve atrofia cortical en el alzheimer.
En demencia vascular infarto mltiple. Puede afectar a cualquier zona
del cerebro, no slo a la corteza.
2 estructuras para diagnosticar alzheimer:
Placas amiloides.
Anillos
neurofibrilares.
Impiden
la
comunicacin
interneuronal, provocando as la muerte de neuronas (deterioro de
dendritas)
Tipos de demencias:
REVERSIBLES
Deficiencia de vitamina B12

Hipotiroidismo

Hematoma subdural crnico

Tumor cerebral
Hidrocefalia normotensiva

Epidemiologa:

IRREVERSIBLES
Degenerativas primarias
corticales:
Enfermedad: Alzheimer y
Pick
Degenerativas primarias
subcorticales:
Parkinson, Huntington,
Wilson
Traumticas (pugilsticas)
Metablicas (dilisis)
Infecciosas: Neurosfilis y SIDA
Vasculares: Demencia
multiinfarto, Isquemia cerebral crnica
y enfermedad de Binswanger.
Encefalopata espongiforme
(Creutzfeldt-Jacob)

Lesiones cerebrales orgnicas mayores de 65 aos 10%

enfermos.
Causa de demencia:
50% Alzheimer
Otras 10%
Mixtas 15%
Vasculares 25%.
Hip. Etiolgicas en la enfermedad de Alzheimer:
(PE) Hip. Gentica:
Implicacin de los cromosomas 1, 14, 19, 21.
Los pacientes con Sndrome Down presentan tendencia a
padecer Alzheimer.
Los genes del cromosoma 21 sintetizan las protenas
anormales de las placas y los ovillos neurofibrilares.
Es un factor de vulnerabilidad.
Hip. Infecciosa:
No

existe

evidencia

demostrable

de

agente

viral

responsable.
Hip. Txica:
Hallazgo post-morten de cantidades elevadas de aluminio y
silicio.
No existe evidencia demostrable de este factor.
Involucin cerebral:
Alteraciones vasculares (arterioesclerosis).
Alteraciones

metablicas

(diabetes,

deficiencia

de

protenas).
Neurotransmisores (acetilcolina): se piensa que no es la
causa, sino ms bien el trastorno de la enfermedad.
Factores de riesgo en el Alzheimer:
Edad:

Relacin directa hasta los 90 aos.

Alzheimer tipo I (60-70%).
Alzheimer tipo II (30-40%).
Muy infrecuente antes de los 40 aos.
Sexo:
La enfermedad es ms frecuente en mujeres.
Herencia:
El riesgo es doble en familiares directos.
El diagnstico gentico precoz puede detectar el riesgo de
enfermedad con una antelacin de 30 aos.
Traumatismo enceflico:
Dao cerebral por traumatismo en pacientes con Alzheimer.
Tipos en la enfermedad de Alzheimer:
(Tipo de enfermedad: 7-10 aos es la media).
Tipo I:
Inicio en edad avanzada.
Inicio insidiosos y gradual.
Comienza con fallos de memoria y orientacin.
El movimiento se afecta en ltimo extremo.
Tipo II:
Afecta a personas ms jvenes.
Evolucin rpida.
Inicia con fallos de memoria.
Afectacin rpida de movimientos.
Evolucin de la enfermedad de Alzheimer:
Fase 1:
Inicio insidioso, lento y progresivo.
Afectacin de la memoria reciente.
Cambio drstico en el humor.
Descenso progresivo de la motivacin.
Fase 2:

Mayor alteracin de memoria reciente y de evocacin.

Desorientacin, falta de espontaneidad, problemas de comprensin,
dificultad para la lecto-escritura, subida de tono muscular, trastornos de la
marcha, falta de coordinacin de movimientos espaciales y gestuales, mala
coordinacin de msculos fonatorios, reacciones exageradas y agresivas.
Subida de fatiga y bajada de la motivacin, miedos injustificados y
deambulacin continua, dificultad de comunicacin.
Prdida del equilibrio y retardo de movimientos.
Prdida de autonoma.
Fase 3:
Prdida de todas las capacidades intelectuales.
Mutismo absoluto, estupor y rigidez muscular.
En silla de ruedas o encamado.
Propensin e enfermedades e infecciones.
Se puede confundir con:
Envejecimiento normal
Cambios de humor propios de
la edad.
Fallos leves en la memoria de
retencin y evocacin.
Disminucin de riego
sanguneo cerebral = 25%
Disminucin del consumo de
glucosa.
Delirium
Inicio brusco
Intervalos de lucidez
Conciencia alterada desde el
inicio
Pensamiento lento o alterado
Frecuentes alucinaciones
Sueo alterado, con inversin
ritmo sueo-vigilia.
Enfermedad fsica o txica.

Alzheimer
Cambios de humor inesperados
para la edad.
Prdida observable en la
memoria de retencin y evocacin.
Disminucin de riego
sanguneo cerebral > 25%.
Mayor disminucin del
consumo de glucosa.
Alzheimer
Inicio lento e insidioso.
Sin intervalos de lucidez.
Conciencia adecuada en
primeras fases.
Pensamiento pobre con prdida
de juicio.
Alucinaciones infrecuentes
Sueo fragmentado
Ausencia de enfermedades
fsicas

Alteracin orientacin espacial.

Alteracin espacio-temporal
variable.

Pseudodemencias
Funcional
Antecedentes familiares de
depresin
Quejas mltiples
Aspecto descuidado
(depresivo)
Demencia vascular
Historia de accidentes
cerebrovasculares
Comienzo brusco
Evolucin escalonada
Signos de localizacin focales

Alzheimer
Orgnica
Antecedentes familiares de
demencia
Ocultacin de sntomas
Aspecto descuidado (olvido)
Alzheimer
Antecedentes familiares de
alzheimer
Comienzo lento e insidioso
Evolucin progresiva
Ausencia de signos de
localizacin

Tcnicas de neuroimagen:

Tomografa Axial Computerizada (TAC):

Bajo coste y rpida realizacin.

Indicada en afectacin cerebral difusa, generalizada o focal.
Obligada en dilirium, demencia, accidentes vasculares cerebrales,
hidrocefalia y tumores.
Evidencia del dao:
Alta dilatacin de los surcos corticales.
Ensanchamiento de las cavidades ventriculares.
Prueba de eleccin para descartar la mayor parte de las patologas
que causan demencia.
El patrn de atrofia cerebral no permite diferencias entre individuos
normales de los que tenemos demencia.

Resonancia magntica nuclear (RMN):

Mayor coste, menos disponibilidad y mayor dificultad de realizacin.

Mayor resolucin que un TAC.
Diferencia sustancia blanca, gris y lquido cefalorraqudeo.
Gran sensibilidad para detectar las anormalidades en sustancia
blanca.

Hallazgos:
Disminucin del volumen de hemisferios, lbulos frontales y
temporales.
Atrofia cortical que aumenta con la edad (a los 70 aos en el 50% de
los casos).
La atrofia cortical es clnica, insignificante en el 90% de los casos.
En Alzheimer aparece atrofia y ensanchamiento ventricular
significativo.
Ensanchamiento en el tercer ventrculo correlaciona con la gravedad
del deterioro cognitivo de forma ms evidente que con la atrofia cerebral.
(PE)

TAC
Son tcnicas estructurales
RMN

Tomografa por emisin de positrones (PET).

Para observar metabolismo cerebral de diferentes sustancias.

Alto coste, muy baja disponibilidad.
Buena resolucin (Smm).
Proporciona informacin anatmica y fisiolgica detallada.
En demencias su principal utilidad es el diagnstico diferencial.
Revela patrones del metabolismo de la glucosa en el cerebro, flujo
sanguneo cerebral y distribucin de sustancias qumicas.
Hallazgos en Alzheimer:
Hipometabolismo parietal superior en fase inicial.
Hipometabolismo parietal inferior y de lbulo temporal en fases
avanzadas.
Hallazgos en demencias mutiinfarto:
Mltiples regiones asimtricas de hipometabolismo cortical y
subcortical.

Tomografa computerizada por emisin simple de

fotones (SPECT):
Alto coste, baja disponibilidad.
Proporciona un mapa de flujo sanguneo cerebral.
Hallazgos en Alzheimer:

Hipoperfusicn del fluo sanguneo en lbulos temporal posterior y

parietal bilateral, con afectacin frontal en fase avanzada.
reas motoras y sensoriales primarias, corteza visual y ganglios
basales estn preservados.
En fases iniciales existen patrones asimtricos.

FARMACOS
Antipsicticos tpicos: Clorpromazina y Haloperidol.
Ms epleados para tratamiento agudo.
Para reducir sntomas positivos.
Menos eficaces en apticos y encerrados en s mismos (sntomas
negativos).
Difieren en fectos adversos.
Antipsicticos atpicos: Clozapina y Risperidona.
Efectos adversos:
Hipotensin.
Regulacin temperatura alterada.
Se puede producir sndrome neurolptico maligno (raras veces, pero
puede morir).
Sudoracin.
Incontinencia urinaria.
Alteracin de conciencia.
Rigidez muscular.
Si aparecen retirarlo inmediatamente.
Los sntomas extrapiramidales son los ms molestos y se dejan de
tomar la medicacin (sntomas: parkinsonismo, discinesias, acatisia,
agitacin; muchos de ellos son reversibles si se retira la medicacin o si se
baja, en otros casos es necesario aplicar medicacin anticolinrgica pero
puede que los sntomas se hacen autnomos aunque se retire la
medicacin).

Efectos en los ganglios basales (centro del control extrapiramidal):

control de movimientos motores.
Receptores dopaminrgicos: D! y D2.
Da lugar a una alteracin de los movimientos regulados por el
sistema extrapiramidal:
Parkinsonismo (inducido por medicacin).
Acatisia (culo inquieto).
Distonia: discinesia precoz.
Discinesia tarda.
Los sntomas pueden aparecer a largo plazo, incluso aos despus
(movimientos de lengua); (sndrome del pianista: flexin y extensin de los
dedos).
Durante el sueo no aparecen estos sntomas.
Discinesia: ms peligroso en personas mayores y mujeres.
Cuando se aprecian sntomas: bajar la dosis y si siguen apareciendo
recetar antipsicticos atpicos; si no se puede recetar un medicamento que
baje los efectos de la medicacin.
Sndrome del conejo (mover la boca como el conejo mueve el
hocico), puede acompaarse de sntomas de parkinson. Ir andando hacia
delante, sin mover las manos.
Acinesia: pobreza generalizada de movimientos.
Agitacin cintica
Pueden denominarse
Acatisia
La agitacin tambin puede aparecer interna.
Acatisia: aplicar anticolinrgicos si sta ha empezado poco despus
de tomarse la medicacin; si aparece ms tarde aplicar antibloqueantes.
Con ciertos movimientos graves se puede desencajar la mandbula.
Ojos en blanco, continuos movimientos.

Opisttono: Caso extremo de crisis motoras producidas por

neurolpticos (crisis convulsivas).