Formato de Actas Del NCPP

DOCUMENTACION POLICIAL EN EL MARCO DEL NUEVO
CODIGO PROCESAL PENAL

(Concordante con el Decreto Legislativo N 957 Cdigo
Procesal Penal)
RECOMENDACIONES PARA LA FORMULACION DE LAS ACTAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Las Actas se formularan contemplando los artculos del NCPP.

Con buena ortografa, letra legible, entendible y respetando los mrgenes.
Las Actas no deben de tener borrones, debiendo de rehacerse en caso de alguna
equivocacin en su redaccin.
Las Actas deben ser firmadas por todos los que participan en la diligencia, es
decir el Denunciante, Testigo, Intervenido, Fiscal, Peritos y el Personal PNP
interviniente, (el Instructor, quien formula el Acta).
En caso que cualquiera de las partes involucradas se negara a firmar el Acta
levantada, se consignara el motivo.
Toda Acta se debe de levantar o formular en el lugar de los hechos (IN SITU), sin
embargo, se puede levantar en la dependencia policial, debiendo consignar al
final de la misma, la razones para ello:
la presente acta se levant en la
dependencia policial (nombre de la Comisara o Unidad PNP), por medidas de
seguridad, por lo peligroso de la zona.
Toda Acta se formular en Original y Copia, pero ambas deben de estar
firmadas con bolgrafo por las partes, no debiendo hacerlo sobre papel carbn.
En una incursin Policial, en el Acta de Intervencin, se consignara la hora antes
que las dems Actas; y la hora de cierre posterior a todas las actas levantadas.
ACTA DE ENTREVISTA AL TESTIGO

---En Trujillo, distrito de_________siendo las ______ horas, del da _______, presente,
ante el Instructor (grado, nombres y apellidos),_______________________ en el lugar
sito
en___________________________,la
persona
de
(testigo),
Nacido
el______________,en
el
Distrito
de___________________,Provincia
de_____________,
Departamento
de
________________,de
Estado
Civil______________,con Instruccin______________de Ocupacin _______, con
DNI
No._____________
y
Domiciliado
en_____________________________________________
con
Telfono
No.__________, a quien previamente a la realizacin de la presente entrevista,
conforme lo establecen los Art. 163 y 165 del NCPP, se le inform de sus
Obligaciones
y
Abstenciones,
para
el
registro
de
la
misma.----------------------------------------------------------------Al respecto, el Testigo seal
(relatar
los
hechos:
participo/presenci/conoci)_______________________________________________
______________________________________________________________________
_
---Siendo las ____ horas de la fecha, se da por concluida la presente diligencia de
entrevista, firmando el Testigo en presencia de su Abogado, del Fiscal (en caso
participen) y del Instructor que suscribe. ------------------------------------EL INSTRUCTOR
EL TESTIGO
ACTA DE DENUNCIA VERBAL N
-10-IV-DIRTEPOL-RPNP-SM-CPNP-M
En la Ciudad de Moyabamba, siendo las __________

present
ante
el
horas del da ____________, se
suscrito,
la
persona
de
______________________________________________, Natural de __________, Estado

Civil________,
de
Ocupacin
_________________________con
DNI
No.________,
domiciliada en ___________________________, denunciando que el da ______ a

horas______
Aprox.
fue
vctima
del
delito
de
_____________________________________________________________________por
parte de la persona de _______________________________________________(detallar
generales de ley) : o (contra los que resulten responsables, detallando sus caractersticas).
Al
respecto
la
denunciante
seal
que
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Lo que denuncia ante la PNP para los fines de Ley, firmando la presente Acta e imprimiendo
su
ndice
derecho
en
seal
de
conformidad,
en presencia
del Instructor
certifica.----------------------------------------------------------------------------------
EL INSTRUCTOR
EL DENUNCIANTE
que
ACTA DE DENUNCIA VERBAL N
-11-IV-DIRTEPOL-RPNP-SM-CPNP-M
En la Ciudad de Moyobamba, siendo las 22.46 horas del da 19ABR2011 se present

ante el suscrito, la persona de Fernando Javier BUSTAMANTE SANCHEZ(31),
Natural
de
la
ciudad
de
Chiclayo,
casado,
ocupacin
Profesor, con
DNI
No.40785987, domiciliado en el Jr. Crnl Secada Nro. 808 barrio de ZaragozaMoyobamba, denunciando que el da de la fecha entre las 12.00 y 14.00 horas,
Aprox. en circunstancias que se encontraba realizando sus labores Educativas en la
I.E. Nro. 0036 de Pacayzapa, fue vctima del delito Contra el Patrimonio (robo de
una computadora Laptop marca
Compaq modelo Presario FA2L4, con serie
CNF6070F2M color negro valorizado en S/. 2647, de su domicilio, presumiendo que

el autor del ilcito sea uno de sus inquilinos que responde al nombre de Juan CRUZ
REYES,
quien es el nico que permanece en el inmueble y sabe todo los
movimientos
Lo que denuncia ante la PNP para los fines de Ley, firmando la presente Acta e
imprimiendo su ndice derecho en seal de conformidad,
en presencia del
Instructor que certifica.---------------------------------------------------------------
EL INSTRUCTOR
EL DENUNCIANTE
_______________________________
Fernando J. BUSTAMANTE SANCHEZ(31).
DNI Nro. 40785987
ACTA DE INTERVENCION POLICIAL N
11-IV-DIRTEPOL-RPNP-SM-DEINCRI-PNPM
En Moyobamba, siendo las _______horas del da 20MAY2011, el instructor que suscribe:

SOT1.PNP. Miguel Angel CORTEZ CORREA, identificado con DNI. Nro. 16617658, domiciliado
en el Jr. Alonso de Alvarado Nro. 388-Moyobamba, con telfono celular Nro. 942680668,
intervino en el lugar ubicado en la Sala de Emergencia del Hospital ES SALUD de esta ciudad,
por Delegacin del representante del Ministerio Pblico, Dr. Luis Enrique PORTOCARRERO
TUESTA Fiscal Provincial de la 2da. FPPC-M y a mrito de una llamada telefnica
procedente del personal de vigilancia del indicado nosocomio, quien inform sobre el ingreso
de una persona de sexo masculino herida por Proyectl de Arma de Fuego; Al constituirse el
suscrito identific a la victima como Eder YAGKITAI ERTSAKUA, natural de la Comunidad
Nativa Alto Mayo jurisdiccin de Distrito de Naranjos Provincia de Rioja, sin documentos
personales a la vista y domiciliado en el referido lugar, quien seal que a horas 19.00 aprox.,
se encontraba solo libando licor (cerveza), en un Bar ubicado en la misma Comunidad Nativa
Alto Mayo, para despus de haber ingerido un aproximado de 10 botellas, dirigirse a su
domicilio ingresando a la habitacin de sus padres, en donde cogi el arma de fuego de
propiedad de su progenitor Ricardo YAGKITAI WAJAI (60), la cual se encontraba debajo del
colchn de la cama, procediendo en colocarselo a la altura del estomago y se dispar, no
precisando el motivo (s), que lo conllevaron a autolesionarse, siendo conducido por sus
familiares al Hospital ES SALUD de Moyobamba, para su atencin respectiva., al respecto se
entrevist al medico de turno Dr. Juan DIAZ GUERRERO, quien diagnostico TRAUMATISMO
ABDOMINAL ABIERTO POR PAF HERIDA PERFORANTE POR PAF; llegandose a formular
las siguientes Actas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Acta de Lectura de Derechos: --------------------- ( ____ )

Acta de Registro Personal: ------------------------- ( ____ )
Acta de Registro Vehicular: ------------------------ ( ____ )
Acta de Hallazgo y Recojo: ------------------------ ( ____ )
Acta de Incautacin: -----------------------------( ____ )
Acta de Entrevista: -------------------------------( ____ )
Formulario de Cadena de Custodia: -------------- ( ____ )
--- Siendo las .horas del mismo da se dio por concluido la presente, firmando todos
los participantes en seal de conformidad, precisando que la presente Acta se concluy en la
DEINCRI-PNP-M.
EL INSTRUCTOR
ACTA DE INTERVENCION POLICIAL

En ________________________, siendo las _______horas del da ________, en el lugar
ubicado en_____________________________________________, el instructor que suscribe,
personal
PNP_________________________________________________________________de
la
Unidad Policial ________________________________intervino, a la (s) persona (s) quien (es)
seal
(aron)
llamarse:_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
A quien (es) se le (s) informa expresamente que el motivo de la intervencin es:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
A continuacin se le pone en conocimiento los derechos que le (s) asisten y que se encuentran
contenidos en el artculo 71 del Cdigo Procesal Penal, procedindose luego a formular las
siguientes Actas:
8. Acta de Lectura de Derechos: --------------------- ( ____ )
9. Acta de Registro Personal: ------------------------- ( ____ )
10. Acta de Registro Vehicular: ------------------------ ( ____ )
11. Acta de Hallazgo y Recojo: ------------------------ ( ____ )
12. Acta de Incautacin: -----------------------------( ____ )
13. Acta de Entrevista: -------------------------------( ____ )
14. Formulario de Cadena de Custodia: -------------- ( ____ )
Finalmente, la persona (s) intervenida (as) es (son) puesta (s) a disposicin de;
, con las Actas antes sealadas , para las investigaciones que
correspondan.
., por medidas de seguridad del personal policial
interviniente y del (los) propio (s) intervenido (s).
EL INSTRUCTOR
EL INTERVENIDO
ACTA DE INTERVENCION POLICIAL N
11-IV-DIRTEPOL-RPNP-SM-RP-M
En Moyobamba, siendo las _______ horas del da ______, en el lugar ubicado

en_____________________________________________, el instructor que suscribe:
_____________________________________, D.N.I. _____________, domiciliado en
________________________________, con telefono fijo _________, telfono celular
_____________, E-Mail ________________________, intervino, a las horas _____, a la altura
de _______________________________________________, Moyobamba, a la(s) persona
(s) quien (es) seal (aron) llamarse:
1.
2.
3.
____________________________________(___),D.N.I.-------------------domiciliado en
__________________________________________, estado civil __________, nacido
el __________, en ______________.
el __________, en ______________.
el __________, en ______________.
A quien (es) se le (s) informa expresamente que el motivo de la intervencin es:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________
A continuacin se le pone en conocimiento los derechos que le (s) asisten y que se encuentran
contenidos en el artculo 71 del Cdigo Procesal Penal, procedindose luego a formular las
siguientes Actas:
15. Acta de Lectura de Derechos: --------------------- ( ____ )
16. Acta de Registro Personal: ------------------------- ( ____ )
17. Acta de Registro Vehicular: ------------------------ ( ____ )
18. Acta de Hallazgo y Recojo: ------------------------ ( ____ )
19. Acta de Incautacin: -----------------------------( ____ )
20. Acta de Entrevista: -------------------------------( ____ )
21. Formulario de Cadena de Custodia: -------------- ( ____ )
Finalmente, la persona (s) intervenida (as) es (son) puesta (s) a disposicin de;
, con las Actas antes sealadas , para las investigaciones que
correspondan.
., por medidas de seguridad del personal policial
interviniente y del (los) propio (s) intervenido (s).
EL INSTRUCTOR
EL INTERVENIDO
ACTA DE LECTURA DE DERECHOS DEL INTERVENIDO

--- En la Ciudad de Chiclayo, siendo las horas,
horas, del da ..
,
luego
de
haber
informado
a
la
persona
de
,
__________________________________________
(_____),
D.N.I.
N
______________ , el motivo de su intervencin policial, se procede a realizar la
Lectura de Derechos que le asisten, contenidos en el artculo 71 del Cdigo
Procesal Penal, los mismos que son:--------------------------CODIGO PROCESAL PENAL: Artculo 71: Derechos del imputado:
1. El imputado puede hacer valer por s mismo, o a travs de su Abogado
Defensor, los derechos que la Constitucin y las Leyes le conceden, desde el
inicio de las primeras diligencias de investigacin hasta la culminacin del
proceso.
2. Los Jueces, los Fiscales o la Polica Nacional deben hacer saber al imputado
de manera inmediata y comprensible, que tiene derecho a:
a)
Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detencin, a
que se le exprese la causa o motivo de dicha medida, entregndole la
orden de detencin girada en su contra, cuando corresponda;
b)
Designar a la persona o institucin a la que debe comunicarse su
detencin y que dicha comunicacin se haga en forma inmediata;
c)
Ser asistido desde los actos iniciales de investigacin por un Abogado
Defensor;
d)
Abstenerse de declarar; y, si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor
est presente en su declaracin y en todas las diligencias en que se
requiere su presencia;
e)
Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o
contrarios a su dignidad, ni a ser sometido a tcnicas o mtodos que
induzcan o alteren su libre voluntad o a sufrir una restriccin no
autorizada ni permitida por Ley; y
f)
Ser examinado por un mdico legista o en su defecto por otro
profesional de la salud, cuando su estado de salud as lo requiera.
Con lo que concluye la presente, siendo las _______ horas,
horas, del da de la fecha.
EL INSTRUCTOR
EL INTERVENIDO
____________________________
____________________________
ACTA DE REGISTRO PERSONAL

En la ciudad de Chiclayo, siendo las________horas del da _____________, presente
ante
el
Instructor
PNP
la
persona
de
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________,en
el
lugar
sito
en__________________________________________________, procedi a Levantar
la presente Acta de Registro Personal con el siguiente resultado: ----- PARA DROGAS-INSUMOS-----------------------------------------
- PARA MONEDA NAC./EXTRAN.----------------------------------
- PARA JOYAS- ALHAJAS-------------------------------------------
-PARA ARMAS MUNIC/EXPLOS.-------------------------------
- PARA OTROS: ---------------------------------------------------------
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________
----Siendo las____________horas del mismo da se dio por concluido la presente
diligencia firmando en seal de conformidad, los participantes en la misma; precisando
que el Acta se hizo en esta dependencia policial, por medidas de seguridad, por lo
peligroso de la zona y posible fuga del intervenido.
EL INSTRUCTOR
EL
INTERVENIDO
----------------------------------------------------
ACTA DE INCAUTACION DE VEHICULO AUTOMOTOR MAYOR (CAMION)

---En la ciudad de Moyobamba, siendo las horas del da ..,presente ante
el
instructor:
..,en
el
lugar:
.el intervenido : :
..A quien se le procede a

realizar la diligencia de Incautacin; con el resultado siguiente :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________
---Siendo las horas del mismo da, se da por concluida la presente diligencia,
firmando a continuacin el personal Policial y el intervenido en seal de conformidad.
EL INSTRUCTOR
EL INTERVENIDO
ACTA DE INCAUTACION DE VEHICULO AUTOMOTOR MENOR

el
instructor:
..,en
el
lugar:
.la
persona
de.., de ..aos de
edad, natural de : .., ocupacin: .Grado
de instruccin: ........., identificado con DNI. Nro.
..con
domicilio
enTelfono
Celular
NroPor
disposicin
del
de
conformidad a la Providencia Fiscal, se le procede a realizar la diligencia de
Incautacin; con el resultado siguiente :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________
EL INSTRUCTOR
LOS INTERVENIDOS
ACTA DE INCAUTACION DE VEHICULO AUTOMOTOR MAYOR

el
instructor:
..,en
el
lugar:
.la
persona
de.., de ..aos de
edad, natural de : .., ocupacin: .Grado
de instruccin: ........., identificado con DNI. Nro.
..con
domicilio
enTelfono
Celular
NroPor
disposicin
del
de
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______
EL INSTRUCTOR
EL INTERVENIDO
ACTA DE INCAUTACION DE ARMA DE FUEGO Y MUNICIONES.

el
instructor:
..,en
el
lugar:
,
por
disposicin del Dr. Juan Jos VEASQUEZ SOSA Fiscal (A) de la 2da. FPPC M, se
procede a realizar la presente diligencia, conforme se detalla a continuacin:
EL INSTRUCTOR
EL R.M.P
CONSTANCIA DE BUEN TRATO
El intervenido ___________________________________________, que suscribe la

presente acta, deja constancia de haber recibido buen trato fsico y psicolgico, por
parte del personal que realizo su intervencin y durante su permanencia en esta
DIVPAPIE PNP - CHICLAYO, se realiz diversas diligencias durante su intervencin,
asimismo ha sido tratado con dignidad y respeto.
Chiclayo,
Chiclayo, .. de del 2,012.
Firma (s) ____________________
Huella
________________
ACTA ININTERRUMPIDA DE CADENA DE CUSTODIA

EVIDENCIA LEVANTADA No. ________________
ESPECIES CONSISTENTES EN:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
FECHA DE LEVANTAMIENTO: _________ HORA: ______
OCURRENCIAPOLICIAL:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
TIPO
DE
DELITO:
__________________________________________________________________
EFECTIVO POLICIAL QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:
__________________________________________________________________
LUGAR
DONDE
SE
REALIZA:
__________________________________________________________________
EL INSTRUCTOR
-----------------------ENTREGADO POR: ___________________________________________________
___________________________________________________
CIP Y CARGO: ______________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ______________________________________________
RECIBI CONFORME
____________________
ENTREGUE CONFORME
____________________
ENTREGADO POR: ___________________________________________________

CIP Y CARGO: _______________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________________________
RECIBI CONFORME
____________________
ENTREGUE CONFORME
____________________
ENTREGADO POR: ___________________________________________________

___________________________________________________
CIP Y CARGO: ______________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________________
RECIBI CONFORME
____________________
ENTREGUE CONFORME
____________________
ENTREGADO POR: ___________________________________________________

CIP Y CARGO: _______________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________________
RECIBI CONFORME
____________________
ENTREGUE CONFORME
____________________
ENTREGADO POR: ___________________________________________________

___________________________________________________
CIP Y CARGO: ______________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________________
RECIBI CONFORME
____________________
ENTREGUE CONFORME
____________________
ENTREGADO POR: ___________________________________________________

CIP Y CARGO: _______________________________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________________
RECIBI CONFORME
____________________
ENTREGUE CONFORME
____________________
ACTA DE REGISTRO VEHICULAR

En Moyobamba, siendo las_______ horas del da ______2,010, el personal PNP
del Patrullero __________, intervino a las________horas, en el lugar sito
en_______________________
al
vehculo
de
placa
de
rodaje:_____________________conducido por: ______________________ a
quien es decir al conductor, previamente a efectursele el Registro Vehicular, de
acuerdo a los artculos 210 y 213 del Nuevo Cdigo Procesal Penal, se le invit a
que exhiba y entregue los bienes que lleva consigo, explicndole las razones de su
ejecucin. Asimismo se le hizo de conocimiento que tiene derecho a ser asistido en
este Acto por una persona de su confianza, siempre que este se pueda ubicar
rpidamente y sea mayor de edad. Luego de esperar un tiempo prudencial y al no
contactarse con persona de su confianza ubicable rpidamente, se procedi a
realizar el Registro Vehicular con el siguiente resultado:
PARA DROGAS INSUMOS: ------------------------ NEGATIVO
PARA MONEDA NAC./EXTRAN:--------------------- NEGATIVO
PARA JOYAS- ALHAJAS:----------------------------- NEGATIVO
PARA ARMAS MUNIC/EXPLOS:-------------------- NEGATIVO
PARA OTROS DE DUDA PROCEDENCIA: ----------- NEGATIVO.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Siendo las _________ horas del mismo da se dio por concluido la presente
diligencia firmando en seal de conformidad, los participantes en la misma,
precisando que la presente Acta se elabor en la Dependencia Policial, por
medidas de seguridad.-
EL INSTRUCTOR
CONDUCTOR DEL VEHICULO
ACTA DE REGISTRO DOMICILIARIO

---En la ciudad de Moyobamba, siendo las _____ horas, del da __________,el
Instructor _________________________________________, con autorizacin del
propietario
y/o
conductor
la
persona
de
______________________________________________ ( ), Natural del distrito de
____________, provincia ____________, departamento de_______________, de
estado civil ___________, ocupacin __________, con
________________,
identificado
con
DNI-N_______________,
domiciliado
en
_____________________________________ - Moyobamba, en el inmueble sito en
_________________________________________- Moyobamba, a quien (es), luego
de hacerle de conocimiento de los motivos de la intervencin policial, asimismo de lo
dispuesto en en el artculo 214 y 259 del NCPP, que regula respecto de la incursin
Policial en flagrancia de delito, se procedi a realizar la diligencia de Registro
Domiciliario, con el siguiente resultado:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Siendo las _________ horas del mismo da, se dio por concluido la presente diligencia
firmando en seal de conformidad, todos los participantes; precisando que el Acta se
hizo en esta dependencia policial, por medidas de seguridad.
EL INSTRUCTOR
EL (LOS) INTERVENIDO (S)
LA R. M. P.
ACTA DE ARRESTO CIUDADANO N
EL ABOGADO
-11-IV-DIRTEPOL-RPNP-SM/RP
En la ciudad de Moyobamba, siendo las ______ horas del da ______________, se

hizo presente a esta ____________________________,
la persona de
________________________________________ ( ), Natural de_______________,
de estado civil ___________, ocupacin __________, con ________________,
identificado
con
DNI-N_______________,
domiciliado
en
_____________________________________,Moyabamba, quien (es) en aplicacin
al artculo 260 del Nuevo Cdigo Procesal Penal
- Arresto Ciudadano,
intervinieron en flagrancia de delito el da ___________a
___________a horas___________a la altura
de _______________________________________,
_______________________________________, a la (s) persona (s), quien (es)
que indico (caron) llamarse:
llamarse:
1.
2.
3.
4.
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Al respecto (detalle de los hechos) --------------------------------------------------------------__________________________________________________________________

______________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
Refieren los arrestados que no han sido lastimados fsica o psicolgicamente (detallar
su condicin fsica).
fsica). Que se le hizo de conocimiento de sus derechos contemplados en
el artculo 71 del NCPP. --------------------------------------------------Siendo las _____ horas se dio por concluida la presente Acta de Arresto Ciudadano,
firmando el personal (ciudadano) Interviniente, los Intervenidos y personal PNP que
suscriben.-------------------------------------------------------------------------
EL INTERVINIENTE
EL INTERVENIDO
EL INSTRUCTOR
ACTA DE ENTREVISTA AL TESTIGO

---En Trujillo, distrito de_________siendo las ______ horas, del da _______, presente
ante el Instructor (grado, nombres y apellidos), en
el lugar sito en___________________________la persona de (testigo), Nacido
el______________,en
el
Distrito
de___________________,Provincia
de_____________,
Departamento
de
________________,de
Estado
Civil______________,con Instruccin______________de Ocupacin _______a quien
se le puede notificar en____________con Telfono No.__________,Correo Electrnico
__________________________, quien tiene relacin con la (vctima o investigado)
(detallar
si
o
no)__________________;
cuyas
caractersticas
fsicas
son:__________________________________________________________________
________________________ a quien previamente a la realizacin de la presente
entrevista se le inform de sus Obligaciones y Abstenciones conforme lo establecen los
Artculos 163 y 165 del NCPP, para el registro de la misma.------------------- Al respecto,
el
Testigo
seal
(relatar
los
hechos:
participo/presenci/conoci)_______________________________________________
______________________________________________________________________
_
entrevista, firmando el Testigo en presencia de su Abogado, del Fiscal (en caso
participan) y del Instructor que suscribe. -------------------------------------
EL INSTRUCTOR
EL TESTIGO
ACTA DE ENTREVISTA A LA VICTIMA

En la ciudad de Moyobamba, siendo las ____ horas, del da ____ ___, presente ante el
Instructor:____________________________________________________________en
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
la persona de _______________________________,Nacido el_________,en el Distrito
de___________________,Provincia
de____________,
Departamento
de
____________________,de
Estado
Civil___________,con
Instruccin_____________________de
Ocupacin___________________,
con
domicilio en :___________________________________________a quien se le puede
notificar en______________________________________, con Telfono Celular Nro.
._______________;procedindose
por
Delegacin
del
_____________________________________________________________________,
a entrevistrsele relacionado a los hechos ocurridos en su agravio;
Al
respecto,
el
agraviado
seal
(relatar
los
hechos:
participo/presenci//conoci)_______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Entrevista, firmando el Agraviado en presencia de su abogado, del Fiscal (en caso
participen) y de Instructor que suscribe. -------------------EL INSTRUCTOR
EL ENTREVISTADO
ACTA DE RECONOCIMIENTO EN RUEDA DE PERSONAS CON PARTICIPACIN DEL

MINISTERIO PUBLICO
En Trujillo, distrito de ____________, siendo las ___horas, del da___________,presentes
en
la
CPNP________________,
el
Instructor,
el
Dr.
(Fiscal)________________________________________;
el
Agraviado
Testigo__________________________;
el
Detenido
(generales
de
Ley)
____________________________________________ a quien se le asigna el No. 01,
debidamente asesorado por su Abogado Defensor _______________________, de los
colaboradores
(se
les
asigna
un
Nmero
correlativo)
_________________________________________________________________________
_____________________se procedi a
realizar la presente diligencia, conforme lo
establece el Art.189 Reconocimiento de Persona; con el siguiente resultado:------1. PREGUNTADO DIGA EL RECONOCENTE: detalle Ud. las caractersticas fsicas del o los
sujetos que le arrebataron____________________(detallar el bien, la hora y fecha)?
Dijo:---------------------------------------------------EN ESTE ACTO SE UBICA AL DETENIDO (S) EN EL PATIO DE LA CPNP (DETALLAR
LUGAR), EN RUEDA DE PERSONAS DEBIDAMENTE NUMERADAS DEL No.01 AL
No.______,PARA
QUE
LA
(AGRAVIADA
TESTIGO)
REALICE
EL
RECONOCIMIENTO CORRESPONDIENTE.
2.
PREGUNTADO DIGAN EL RECONOCENTE: Cual de las personas que se le muestra a la
vista en rueda de Personas, numeradas del 01 al No.____, colocados primero de espaldas,
luego de perfil y de frente, puede reconocer, como los presuntos autores del Delito
de___________(detallar
el
delito
y
el
bien
sustrado)?
Dijo:-----------------------------------------------------------------------3.
PREGUNTADO DIGA EL RECONOCENTE: Detalle cual fue la participacin del o los
sujeto (s)
que ha reconocido en los hechos materia de Investigacin?
Dijo:--------------------------------------------------------------------------Siendo las______ horas de la fecha, se da por concluida la presente diligencia de
Reconocimiento Personal, firmando los intervinientes, en presencia del Fiscal y del
Instructor que suscribe. --------------------------------------------------------------------EL MINISTERIO PUBLICO
--------------------------------------------------------------------ABOGADO DEFENSOR
---------------------------------EL INSTRUCTOR
EL RECONOCENTE
--------------------------------EL DETENIDO
---------------------------------EL RECONOCIDO No.01
------------------------------------COLABORADOR No.
-------------------------------------
---------------------------------02
COLABORADOR No.03
----------------------------------------
ACTA DE RECONOCIMIENTO DE PERSONA EN FICHA RENIEC

---En el distrito de ______, siendo las ___horas, del da _____, presentes en la
CPNP______________,
el
Instructor;
el
Dr.
(Fiscal)__________________________________del
agraviado
(o
Testigo)
__________________________________________, a quien para los efectos de la
presente ser el (la) RECONOCENTE;
RECONOCENTE; se procedi a realizar la presente diligencia,
conforme lo establece el Art.189 Reconocimiento de Persona en Ficha del RENIEC, en
la forma siguiente: ----------------------------------------------------AL RESPECTO SE CUENTA CON 05 FICHAS DEL RENIEC (o mas de ser el caso), LAS CUALES
SE UBICA UNA DE TRAS DE OTRA, NUMERDAS DEL No. 01 AL No 05 (o mas de ser el
caso), APRECINDOSE SOLAMENTE LAS FOTOGRAFAS, CUBRINDOSE LAS GENERALES
DE
LEY,
DENTRO
DE
ESTAS
SE
ENCUENTRA
LA
FICHA
DEL
INVESTIGADO.-------------------------------------------------------------------------------1.
PREGUNTADO DIGA EL RECONOCENTE: Detalle Ud. las caractersticas fsicas del o
los sujeto (s) que le arrebataron su ___________________(detallar el bien, la hora y
fecha)? Dijo:------------------------------------------------2.
PREGUNTADO DIGA EL RECONOCENTE: De las fotografas en ficha de RENIEC que se le

muestra a la vista, una de tras de otra, del No. 01 al No ______aprecindose solamente
las fotografas, cubrindose las generales de ley,
puede reconocer, al presunto o
presuntos
autor (es)
del delito ______________(detallar el delito y el bien)?
Dijo:---------------------------------------------------------------------------------
3.
PREGUNTADO DIGA EL RECONOCENTE: Detalle cual fue la participacin del sujeto (s) que
ha
reconocido
en
los
hechos
materia
de
la
presente
Investigacin?
Dijo:----------------------------------------------------------------------------------------------------Siendo las______ horas de la fecha, se da por concluida la presente diligencia de
Reconocimiento Fotogrfico en Ficha de RENIEC, firmando los intervinientes, en
presencia
del
Fiscal
y
del
Instructor
que
suscribe.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MINISTERIO PUBLICO
---------------------------------
EL RECONOCENTE
---------------------------------------EL INSTRUCTOR
ACTA DE RECONOCIMIENTO DE PERSONAS EN ALBUN FOTOGRAFICO

---En el distrito de _______, siendo las ___horas, del da_____, presentes en
la
CPNP____________,el Instructor, el Dr. (Fiscal) ________________________del agraviado
(o Testigo)_____________________________________________,a quien para los efectos
de la presente ser el (la) RECONOCENTE;
RECONOCENTE; se procedi a realizar la presente diligencia,
conforme lo establece el Art.189 Reconocimiento de Persona en Ficha del RENIEC, en la
forma siguiente -------------------------------------------------------AL RESPECTO SE CUENTA CON LOS ALBUNES FOTOGRFICOS DE LA (DEPENDENCIA
POLICIA)_______________________________________
1. PREGUNTADO DIGA EL RECONOCENTE: Detalle Ud. las caractersticas fsicas del o los
sujeto (s) que le arrebataron su________________________ (detallar el bien, la hora y
fecha)? Dijo:----------------------2. PREGUNTADO DIGA EL RECONOCENTE: De las fotografas que aparecen pegadas en los
lbunes de la CPNP____________, que en este acto se le muestra a la vista, puede
reconocer, al presunto o presuntos autor (es) del ____________detallar el delito y el
bien? Dijo:----------------------------------------------3. PREGUNTADO DIGA EL RECONOCENTE: Detalle cual fue la participacin del sujeto o
sujetos (s) que ha reconocido en el Albn que se le ha puesto a la vista, en los hechos
materia de Investigacin? Dijo:--------Siendo las ______ horas de la fecha, se da por concluida la presente diligencia de
Reconocimiento en Albn fotogrfico, firmando los intervinientes, en presencia del Fiscal y
del Instructor que suscribe. ------------
MINISTERIO PBLICO
EL RECONOCENTE
--------------------------------
EL INSTRUCTOR
ACTA DE ENTREGA Y RECEPCION DE DINERO

En el Distrito de Soritor, siendo las 16:00 horas del da 13FEB2011, en la
Oficina del Comisario, se procede a hacer entrega de la suma de S/. 961.00 Nuevos
Soles, por concepto de rancho cocido perteneciente al Personal Policial que labora
en esta Comisaria, correspondiente al Mes de Enero del 2011, al CAP. PNP. Carlos
Alberto ESPINOZA OLIVARES, el mismo que se hace cargo como Comisario de esta
Dependencia Policial, el da de la fecha.
Para mayor constancia
conformidad.
ENTREGUE CONFORME
________________________
David Hugo ROMERO SINCHE
CAP. PNP.
firman el presente documento en seal de
RECIBI CONFORME
____________________________
Carlos Alberto ESPINOZA OLIVARES
CAP. PNP.
ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD

NUMERO DE ACTA
A. NOMBRE Y APELLIDOS :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------B. INICIO DE LA DILIGENCIA
Fecha:
__________Hora:__________
C. LUGAR EN EL QUE SE REALIZA EL CONTROL DE IDENTIDAD
- Dependencia Policial_______________________________________________
D. POLICA QUE INTERVIENE
__________________________________________________________________
E. MOTIVO DE LA INTERVENCIN
- Prevencin
F. ASPECTOS QUE COMPRENDE EL CONTROL DE INDETIDAD POLICIAL
- Identificacin.
G.
DILIGENCIA EN LA DEPENDENCIA POLICIAL
- Identificacin:
- Requisitorias:
H. CONCLUSIN DE LA DILIGENCIA
Fecha:_______,
hora:_______
RESULTADOS:
RESULTADOS: Se solicit las posibles Requisitorias a la DIPOLJUD
_____________ (POSITIVO
(POSITIVO o NEGATIVO)
EL INSTRUCTOR
Informando:
LOS INTERVENIDOS
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------
-----------------------------------------
ACTA DE LACRADO DE DROGA

En Trujillo, siendo las ___ horas del da ____ represente en el complejo Alcides Vigo,
Vigo,
donde funciona el Laboratorio Regional de Criminalstica: El Personal PNP de la CPNP
________: el SOT__ PNP______________, el perito de la OFICRI ____________, el Fiscal
Dr.(a) _____________ del _______Despacho de_______ de la 2da. Fiscala Provincial
Penal de Turno de Trujillo-La Libertad; Se procedi a Lacrar la droga comisada a (los)
intervenido (s) que se indican.:------------------------------------1. ----------------------------------------------------------------------2. ----------------------------------------------------------------------MUESTRA: -------------------------------------------------------------RESULTADO: ----------------------------------------------------------PESO BRUTO: -------------------------------------------------------Se procedi a efectuar el lacrado de la droga comisada, con la firma del Fiscal, del Perito y
del Efectivo Policial en la Muestra (droga comisada), como se detalla a continuacin:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Siendo las ____ horas del mismo da, se levanta la presente Acta, firmando a continuacin
los participantes en seal de conformidad. ------------------------------------------EL INSTRUCTOR
PERSONAL PNP-OFICRI
EL FISCAL
ACTA DE HALLAZGO Y RECOJO

--- En la ciudad de Moyobamba, siendo las ______ horas del ____________
el Instructor : ______________________________________________, el
RMP Dr. Juan Jos VELASQUEZ SOSA Fiscal (A) de la 2FPPC Moyobamba.
lugar donde se procede a levantar la presente Acta de hallazgo y recojo, con
el siguiente resultado (detallar como se encontr el elemento incriminado y
en
que
lugar):_______________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
--- Siendo las _____, del mismo da, se da por concluida la presente
diligencia, firmando a continuacin los participantes en seal de
conformidad.
EL INSTRUCTOR
RMP
___________________________
Dr. Juan Jos VELASQUEZ SOSA
Fiscal (A) de la 2FPPC Moyobamba
PAGINA NRO. DOS (02) DEL ACTA DE HALLAZGO Y RECOJO

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Siendo las ______ horas del da ____________, se dio por culminada la
presente diligencia, firmando los arriba nombrados en seal de conformidad.
La presente acta se levant en la Sub Unidad de la Comisara PNPMoyobamba, por medidas de seguridad.
PERSONAL POLICIAL
EL TESTIGO Y/O INTERVENIDO
ACTA DE HALLAZGO Y RECOJO

En la ciudad de Moyobamba, siendo las ______ horas del ____________ el
Instructor : ______________________________________________, en
circunstancias que realizaba servicio de patrullaje mvil, a bordo del vehculo
policial
TNP
Nro.
0804,
intervino
a
la
altura
de:_______________________________________________
altura
del
Hostal ALBRICIAS, lugar donde se procede a levantar la presente Acta de
hallazgo y recojo, con el siguiente resultado (detallar como se encontr el
elemento
incriminado
y
en
que
lugar):-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Siendo las ______ horas del da ____________, se dio por culminada la
presente diligencia, firmando los arriba nombrados en seal de conformidad.
La presente acta de levant en la Sub Unidad de Radiopatrulla PNP Moyobamba por medidas de seguridad.
PERSONAL POLICIAL
ACTA ININTERRUMPIDA DE CADENA DE CUSTODIA

EVIDENCIA LEVANTADA No. ________________
ESPECIES CONSISTENTES EN:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________
FECHA DE LEVANTAMIENTO: _________ HORA: ______
OCURRENCIAPOLICIAL:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
TIPO
DE
DELITO:
__________________________________________________________________
EFECTIVO POLICIAL QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:
__________________________________________________________________
LUGAR
DONDE
SE
REALIZA:
__________________________________________________________________
EL INSTRUCTOR
-----------------------ENTREGADO POR: ___________________________________
___________________________________
CIP Y CARGO: ______________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________
LUGAR: ____________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ______________________________
RECIBI CONFORME
ENTREGUE CONFORME
____________________
____________________
ENTREGADO POR: ___________________________________

CIP Y CARGO: ______________________________________
FECHA Y HORA: _____________________________________
RECIBIDO POR: _____________________________________
LUGAR: ___________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:______________________________
RECIBI CONFORME
___________________
ENTREGUE CONFORME
____________________
ACTA DE LEVANTAMIENTO DE CADAVER POR DELEGACIN

En la ciudad de Moyobamba, siendo las.horas del da..el suscrito; por
Delegacin del Dr. (Fiscal) conjuntamente
con
(mdico
de
Turno
Equipo
de
Peritos
dependiendo
el
caso)
.nos
constituimos a a fin de efectuar la
presente diligencia, conforme los establecido en el Art. 195. inc. 02 del NCPP:
DESCRIPCIN DEL LUGAR DE LOS HECHOS
..
..
IDENTIFICACION DEL OCCISO
Nombre y Apellidos del occiso
Edad aprox........................
Documento de Identidad
DESCRIPCION EXTERNA DEL OCCISO
Posicion del Cadaver...............................
Ubicacin del cadaver ....
Descripcion de la ropa que tena puesto el occiso (estado, color, nmero de bolsillos, tipo de
prenda)
..
..
Describa el fsico del occiso con nfasis en caractersticas particulares o
peculiares(cicatrices, tatuajes, barba, bigote, huecos en los lbulos de las orejas, en la
nariz, etc.), incluir raza, estatura, peso aprox.
..
..
Describa signos de violencia en el occiso (heridas, golpes, contusiones, fracturas, arrastre,
sangre en la escena y en el cuerpo del occiso, segn lo sealado por el Perito.
..
..
En el Registro Personal se le encontr las siguientes especies (enumere y describa los
artculos encontrados en el bolsillo y/o sobre la persona y su posicin con el cadver).

..
..
OTRAS OBSERVACIONES RELEVANTES
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE MUERTE.
TIEMPO APROX. DE MUERTE (meses, das, horas aprox.).
En cumplimiento al Artculo 195 del NCPP vigente y conforme a lo dispuesto por el seor
Fiscal por delegacin, se ordena el levantamiento del cadaver disponiendo su traslado a la
Morgue Central para la Necropsia de Ley, de acuerdo al Art. 196 del NCPP, firmando a
continuacin los intervinientes. ----------------------------------------PNP INTERVINIENTE
MEDICO FORENSE
ACTA DE LEVANTAMIENTO DE CADAVER

En la ciudad de Moyobamba, siendo las.horas del da..el suscrito; el R.
M.
P.
del
Dr.
conjuntamente con (mdico de Turno Equipo de Peritos dependiendo el caso)

.nos
constituimos a a fin de efectuar la
presente diligencia, conforme los establecido en el Art. 195. inc. 02 del NCPP:
DESCRIPCIN DEL LUGAR DE LOS HECHOS
..
..
IDENTIFICACION DEL OCCISO
Nombre y Apellidos del occiso
Edad aprox........................
Documento de Identidad
DESCRIPCION EXTERNA DEL OCCISO
Posicion del Cadaver...............................
Ubicacin del cadaver ....
Descripcion de la ropa que tena puesto el occiso (estado, color, nmero de bolsillos, tipo de
prenda)
..
..
Describa el fsico del occiso con nfasis en caractersticas particulares o
peculiares(cicatrices, tatuajes, barba, bigote, huecos en los lbulos de las orejas, en la
nariz, etc.), incluir raza, estatura, peso aprox.
..
..
Describa signos de violencia en el occiso (heridas, golpes, contusiones, fracturas, arrastre,
sangre en la escena y en el cuerpo del occiso, segn lo sealado por el Perito.
..
..
En el Registro Personal se le encontr las siguientes especies (enumere y describa los

artculos encontrados en el bolsillo y/o sobre la persona y su posicin con el cadver).
..
..
..
..
OTRAS OBSERVACIONES RELEVANTES
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE MUERTE.
TIEMPO APROX. DE MUERTE (meses, das, horas aprox.).
En cumplimiento al Artculo 195 del NCPP vigente y conforme a lo dispuesto por el seor
Fiscal por delegacin, se ordena el levantamiento del cadaver disponiendo su traslado a la
Morgue Central para la Necropsia de Ley, de acuerdo al Art. 196 del NCPP, firmando a
continuacin los intervinientes. ----------------------------------------PNP INTERVINIENTE
MEDICO FORENSE
R.
M.
P.
CONSTANCIA DE BUEN TRATO

El intervenido ___________________________________________, que suscribe la
presente acta, deja constancia de haber recibido buen trato fsico y psicolgico, por
parte del personal que realizo su intervencin y durante su permanencia en esta
Comisara Sectorial PNP de Moyobamba, se realiz diversas diligencias durante su
intervencin, asimismo ha sido tratado con dignidad y respeto.
Moyobamba, .. de del 2,011.
Firma (s) ____________________
Huella
________________
ACTA DE INFORMACION DE DERECHOS DEL NIO/NIA/ADOLESCENTE VICTIMA

DE VIOLENCIA SEXUAL
SE INFORMA A___________________________
A___________________________
IDENTIFICADO CON ______________________
Que le asiste los derechos siguientes, sin perjuicio de los derechos generales de
las vctimas previstos en los Arts. 95, 98, 104, 182.3, 194.3 del NCPPP:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
A que los actos de investigacin y el proceso sean iniciados y continuados por la

autoridad fiscal hasta su culminacin.
A ser evaluada clnicamente (reconocimiento medico legal sobre integridad sexual,
fsica y psicolgica), para los efectos de establecer el grado de afectacin.
A rendir su declaracin ante el Fiscal de Familia (Mixto), en presencia de sus padres o
de persona responsable, siempre que no fueran estos los denunciados.
A ser asistida (o) por un Abogado de Oficio o de su eleccin.
A recabar los oficios dirigidos al centro de salud, posta mdica u hospital o al que elija
la victima, con el objeto que reciba una terapia psicolgica de apoyo, a efecto que
supere el trauma emocional que los hechos le pudieran haber originado.
A no ser confrontada (o) con el presunto autor si es menor de catorce aos de edad
salvo solicitud expresa.
A no concurrir a una diligencia de inspeccin judicial y reconstruccin de ser menor de
catorce aos de edad o al existir riesgo de ser afectada psicolgicamente con su
participacin.
A que se preserve su identidad durante la investigacin y proceso.
A solicitar al Fiscal de Familia (Mixto) que efecte las acciones previstas en el Cdigo
de los Nios, Nias y Adolescentes, para salvaguardar su integridad fsica, material y
moral.
A ser acompaado por una persona de su confianza durante las actuaciones en las que
intervenga.
A reclamar la reparacin y, en su caso, los daos y perjuicios si sus representantes se
constituyen en actor civil.
Moyobamba, 20 de Abril del 2010.
HORA:
EL INSTRUCTOR
LA VICTIMA
EL TESTIGO
ACTA DE INFORMACION DE DERECHOS Y DEBERES DE LA

VICTIMA/AGRAVIADO
SE INFORMA A FERNANDO JAVIER BUSTAMANTE SANCHEZ(31).
IDENTIFICADO CON DNI Nro. 40785987
QUE LE ASISTE: LOS DERECHOS SIGUIENTES (Art. 95,96, 98 y 104 del NCPP)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
A recibir un trato digno y respetuoso por parte de las

autoridades competentes.
A la proteccin de su integridad, incluyendo la de su
familia.
A que se preserve su identidad en los procesos por delitos
contra la libertad sexual.
A ser informado, a su solicitud, de los resultados de la
actuacin en que haya intervenido, as como del resultado del procedimiento,
aun cuando no haya intervenido.
A ser escuchado antes de cada decisin que implique la
extincin o suspensin de la accin penal, siempre que lo solicite.
A impugnar el sobreseimiento y la sentencia absolutoria.
A ser acompaado por una persona de su confianza
durante las actuaciones en las que intervenga, si el agraviado fuera nio, nia,
adolescente o incapaz.
A reclamar la reparacin y, en su caso, los daos y
perjuicios, si se constituye en actos civil.
Y LOS DEBERES (Art. 96, 105 NCPP)

a)
b)
c)
Acudir a las diligencias a las que sea citado.

Declarar como testigo en las actuaciones de la investigacin y del juicio oral.
Colaborar con el esclarecimiento del hecho delictivo y de la intervencin de los
responsables.
EL INSTRUCTOR
EL AGRAVIADO
__________________________________
Fernando J. BUSTAMANTE SANCHEZ(31).
DNI Nro. 40785987
INFORME POLICIAL N
-10-IV-DIRTEPOL-RPNP-SM/CPNP-M
ASUNTO : Diligencias efectuadas, con participacin del_____ Despacho de Investigacin de

la 2 FPPCT, en torno a la intervencin realizada por Personal PNP de la CPNP
__________,
__________, de la persona de ____________________________,
____________________________, ocurrida el
_________, a horas _____, a la altura de ____________,a quien se le
encontr_______.encontr_______.- DA CUENTA
REF.
Oficio No.
- 09- CPNP__________
--------------------------------------------------------I. INFORMACION
Que,
personal
PNP
intervino
________________________________________a
_____________________________________
II.
quien
la
se
persona
de
le
encontr
Diligencias Preliminares Efectuadas

1.
2.
3.
4.
Declaracin de.-------------------------------------------Notificacin de Detencin de -------------------------Con Oficio No.---------------------------------------------Se

realiz
la
verificacin
del
detenido________________________________
Domicilio
III. Documentos Recibidos

1. Un Acta de Intervencin No.--------------------------2. Se recepcion el Dictamen Pericial.-------------IV. Antecedentes
A.
Antecedentes Penales
del
Se solicit los posibles Antecedentes Penales que pudieran registrar

Detenido, cuyo resultado arrojo: ----------------------------------B.
el (los)
Antecedentes Policiales
--- Solicitados los posibles Antecedentes Policiales que pudieran registrar los
detenidos, la OFCRI inform: --------------------
C.
|Requisitorias
Solicitados las posibles Requisitorias
que pudiera registrar los detenidos,
detenidos,
OFICRI inform :-------------------------------------------------
V.
la
ANLISIS DE LOS HECHOS

A. Que,
personal PNP intervino a(en
a(en este punto se detalla la
intervencin policial y las actas que se levantaron y las especies que se comisa o
incautan).-------------------------------B. Se recepcion la Declaracin ratificatoria del denunciante (detalles y aportes de
informacin y documentacin del agraviado. De no presentarse detallar las
citaciones).------------------------------------------C. Que, se recepcion la declaracin del investigado, quien precis (todo lo que
pueda sealar y aportar el denunciado. De no presentarse detallar las
citaciones).------D. Que, se recepcion la declaracin del testigo(todo lo que pueda aportar el
testigo)
E. Que, en relacin a (comentario sobre los elementos incriminados encontrados, en
caso
de
droga
detallar
las
muestras
y
su
resultado).------------------------------------------F.
Asimismo, se levant el Acta de Examen de Sarro Ungueal y Examen Qumico

Toxicolgico a los detenidos (este punto slo en casos de drogas);
arrojando:________.------------------------------
G. Que se devuelven todos loas actuados para que el Ministerio Pblico resuelva de
acuerdo
a
sus
atribuciones
(este
es
el
ultimo
punto).---------------------------------------VI. SITUACIN DEL IMPLICADO Y DE LAS ESPECIES
A.
Que, la persona de______________ es puestos a disposicin del
______(despacho de Investigacin o de Adecuacin) de la _____(2da. FPPCT o
1ra. FPPCT) en calidad de ____________(detenido o citado).--------citado).--------B.
Que, las (Especie Incautada o droga comisada), conforme se detalla en las
Actas de___________ sern remitidos a la ( Fiscala o Unidad Especializada para
el
peritaje
de
ley),
cuyo
resultado
se
dar
cuenta
oportunamente.--------------------------------------VII. ANEXOS
A.
Acta de Intervencin Policial
B. Acta de Registro________
C.______________________
Trujillo,______________
ES CONFORME
EL INSTRUCTOR
ACTA DE RECEPCION DE PERSONA POR ARRESTO CIUDADANO

En la ciudad de Moyabamba, siendo las 10:45 horas del da 03DIC2010, presente
ante el Instructor en una de las oficinas de la Seccin Investigaciones de la
Comisara PNP Moyobamba, sito en el Jr. Pedro Canga N. 298 Barrio de
Calvario Moyobamba, las personas de Nilser Emilio SOPLA PILCO (33),
identificado con DNI N. 41227802, RPM N. *666317 y Rider Omar DIAZ
ALVARADO (22), identificado con DNI N. 45859559, RPM #015723, efectivos del
Serenazgo de la Municipalidad Provincial de Moyobamba, quienes a solicitud de la
persona de Florencia FUENTES HERRERA (52), identificada con DNI N. 44596038,
a la altura del Jr. Emilio Acosta (Cerca de la interseccin con el Jr. Callao) Barrio
Beln - Moyobamba, intervinieron al sujeto que seal llamarse Jos Walter
SANCHEZ DIAZ (43), identificado con DNI N. 27715941, sindicado por la
recurrente como presunto autor de Hurto de Dinero en Efectivo, la suma de S/.
120.00 nuevos soles, del interior de su domicilio sito en el Jr. Emilio Acosta N. 280
Moyobamba; Hecho ocurrido el da de la fecha, a horas 10:00 aproximadamente,
procediendo
a
realizar
la
presente
diligencia,
con
resultado:---------------------------------------------------
Se procede a recepcionar al intervenido: Jos Walter SANCHEZ DIAZ (43),

identificado con DNI N. 27715941, por su presunta implicancia en el ilcito
penal de Hurto de Dinero en Efectivo, la suma de S/. 120.00 nuevos soles, en
agravio de Florencia FUENTES HERRERA (52).------------
---
Se deja constancia que el intervenido seal no haber sido vctima de

maltratos fsicos y/o psicolgicos, a quien se le procedi a realizar la Lectura
de sus Derechos, contemplados en el Artculo N. 71 del Nuevo Cdigo de
Ejecucin Penal.----------------------------------------------------
---Siendo las 10:55 horas del da de la fecha, se da por concluida la presente

diligencia firmando en seal de conformidad, los participantes en la misma;
precisando que el Acta se formul en la Comisara PNP Moyobamba.---------RECIBI CONFORME
ENTREGUE CONFORME
EL INTERVENIDO
-------------------------------------Jos Walter SANCHEZ DIAZ (43)

DNI N. 27715941.
----------------------------------Nilser Emilio SOPLA PILCO (33)

DNI N. 41227802
----------------------------------Rider Omar DIAZ ALVARADO

DNI N. 45859559.
(22)
ACTA DE CONSTATACION Y/O VERIFICACIN DE DOMICILIO

En Moyobamba, siendo las _______ horas del da _______________, el
Instructor:__________________________________________________
juntamente
con
_______________________________________________.
_______________________________________se constituyeron al inmueble sito
en el Jr. _____________________________ N. _______- Barrio de
___________________, Distrito y Provincia de Moyobamba, a fin de Constatar el
domicilio de _________________________ _____________________________,
natural del Distrito______________ Provincia de ___________________ Dpto.
__________________, identificado con DNI N. _________________________,
en donde se procedi a
realizar la presente diligencia, en la forma
siguiente:-----------siguiente:-----------1.
El suscrito se constituy a la direccin arriba sealada, con participacin y/o

Delegacin del RMP _________________________________________ Fiscal
Provincial de la ____Fiscala Provincial Penal Corporativa de Moyobamba,
constatando
y/o
Verificando
(descripcin
del
inmueble):------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Que,
al tocar la puerta fue atendido por una persona que se identific
como:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Que,
el
suscrito
verific
y/o
constat
que:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Siendo las ______ horas del mismo da, se dio por concluido la presente
diligencia IN SITU, firmando en seal de conformidad, los participantes sealados
en la presente acta.--------------------------------------------------EL INSTRUCTOR
EL INVESTIGADO
---------------------------------------DNI N. .
TESTIGO
ACTA DE INCAUTACION DE ESPECIE

el
instructor:
..,en
el
lugar:
la
persona
de..,
de
..aos de edad, natural de : .., ocupacin:
.Grado de instruccin: ........., identificado
con
DNI.
Nro.
..con
domicilio
enTelfono
Celular NroA quien se le procede a incautar lo siguiente :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________
EL INSTRUCTOR
EL INTERVENIDO
ACTA DE INCAUTACION DE VEHICULO MENOR (BICICLETA)

el
instructor:
..,en
el
lugar:
la
persona
de..,
de
..aos de edad, natural de : .., ocupacin:
.Grado de instruccin: ........., identificado
con
DNI.
Nro.
..con
domicilio
enTelfono
Celular
NroPor
disposicin
del
de
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________
EL INSTRUCTOR
EL INTERVENIDO
ACTA DE SITUACION DE VEHICULOAUTOMOTOR MAYOR QUE SE PONE A

DISPOSICION
---En ___________________, siendo las _________ horas del da _________, se
procedi a hacer el Acta de registro vehicular en la siguiente situacin:--------1. PLACA : _________
CLASE : ____________ COLOR: _______________
2. MOTOR : ________________ No. SERIE : _______________

3. ESTADO CARROCERIA : _______________________________
4. PARTE EXTERIOR
5. PARTE INTERIOR
FARO GRANDE DEL..................

TABLERO.........................................
FARO CHICO DEL.......................
CHAPA DE CONTACTO......
FAROS POSTERIORES................
RADIO..............................................
BISELES........................................
ENCENDEDOR..............................
LIMPIA PARABRISA.....................
PISOS.............................................
LUNAS..........................................
MANIJAS.........................................
LLANTAS......................................
CENICEROS...................................
VASOS.........................................
PARASOLES...................................
ESPEJO EXTERIOR...................
ESPEJO INTERIOR........................
CHAPAS.....................................
CODERAS......................................
ANTENAS...................................
GATA..............................................
PARACHOQUE..........................
LLAVE DE RUEDAS......................
LLANTA DE REPUESTO.........
PARLANTES..................................
PARABRISAS ...........................
ASIENTOS.....................................
OTROS:............................................................................................................
6.
MOTOR......................................
RADIADOR...........................
BATERIA.......................................
ARRANCADOR............................
ALTERNADOR....................
CARBURADOR.............................
PURIFICADOR...................
DISTRIBUIDOR............................
BOBINA.............................
TAPA DE ACEITE........................ BUJAS................................

CHICOTES.....................................
7.
VARILLA M. ACEITE........
OBSERVACIONES :
............................................................................................................................................
..................................................................................................................
PERSONAL PNP
_________________________
CONDUCTOR
________________________
ACTA DE SITUACIN DE VEHICULO MENOR

--- En la Ciudad Moyobamba, siendo las . horas del
da.,se procedi a hacer el Acta de
situacin
vehicular
del
vehculo
Automotor
Menor
con placa de rodaje---------------------------------------------------------la siguiente situacin : -----------------------------------------------------Placa: Clase: Modelo: ....
Color: .Motor: Serie: ...
Estado de la Carrocera..
Velocmetro:..Tacmetro:......
Palanca Freno Delantero:
Empuadura del Acelerador:
Interruptor Control de Faro:
Pedal de Freno Trasero:Palanca de Embrague: ..
Pedal de Arranque: ..Pulsador de Bocina. .
Comunicador de Seales:.....
Tapa del Depsito de Combustible:
Pedal de Cambios:Cajita del CDI:...
Faro Delantero:.Luces de Peligro:..
Direccional Derecho: Direccional Izquierdo:
Luces Auxiliares: Espejo Retrovisor:
Chupn de Bujas: Buja:.Carburador:..
Llantas:....Toldo : Color :
Tapa de Aceite: .Batera: Asientos:..
Tapas Laterales:..Tapabarros:.Cadena: .
Observaciones:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Siendo las
, horas del mismo da, se da por concluida la presente
diligencia, firmando los presentes en seal de conformidad. -------------
PERSONAL PNP INTERVINIENTE

____________________
EL CONDUCTOR
___________________
ACTA DE INSPECCION TECNICO POLICIAL

---En la ciudad de Moyobamba, siendo las .horas del da .., presente ante
el Instructor : ., en el lugar del
accidente
de
trnsito
(),
sito
en
el
JrMoyobamba;
se
procede a realizar el Acta de Inspeccin Tcnico Policial, del Accidente de Trnsito
(),
con
subsecuentes
en donde participara el vehculo automotor .(.), color :

.,marca : .., con placa de rodaje Nro. :.., conducido
por
hecho
ocurrido
el
da
..,
a
las
..horas,
en
..; con el
resultado siguiente :
Personal Policial de la Seccin de Investigaciones de Accidentes de Trnsito de la
Comisaria PNP Moyobamba, se constituyo al lugar del Accidente de Transito
(), en donde se pudo constatar lo siguiente :
A.
Clase
de
Accidente
de
Trnsito:
........................................................
...
B.
Lugar
de
los
hechos:
...
..
C.
Fecha
y
Hora
del
Accidente
..
D.
Participante
:
................................................................................................
...
...
E.
Clase
de
Va
:
...
..
.
..
..
F.
Condiciones climatolgicas:
..
..
G.
Visibilidad:
.
.............................................................................................................................
H.
Ordenamiento
Vehicular:
.
.
.
I.
Fluidez
Vehicular
:
.
...
..
J.
Iluminacin
:
..
...
...
K.
Configuracin
de
la
Va
:
..
.
L.
Observaciones : .
M.
Constatacin : .
.
---Dicha
diligencia
se
realiza
por
disposicin
del
.concluyendo la
misma a horasde la misma fecha; firmando a continuacin los intervinientes,
en seal de conformidad.
ACTA DE INSPECCION TECNICO POLICIAL
Asunto
Inspeccin Tcnico Policial, del Accidente de Transito (Despiste), con

subsecuente lesiones en donde participara el vehculo automotor menor
Motocicleta, con placa de rodaje S1-4723, marca HONDA, conducido
por Pohol Christian BRICEO BELLODAS (23), hecho ocurrido el da
26DIC2010, a las 03.50 horas, en la interseccin de los Jrs. Libertad y
20 de Abril - barrio de Zaragoza - Moyobamba .- DA CUENTA.
_____________________________________________________________________
N. Personal Policial de la Seccin de Investigaciones de Accidentes de Transito de

la Comisaria PNP Moyobamba, se constituyo al lugar del Accidente de Transito
(Despiste), en donde se pudo constatar lo siguiente : ----------------------O. Clase de Accidente de Transito : Despiste con subsecuentes lesiones
personales. ------------------------------------------------------------------------------------P. Lugar de los hechos : Zona Urbana, interseccin de los Jirones Libertad y 20
de Abril barrio de
Zaragoza - Moyobamba. ------------------------------------Q. Fecha y Hora del Accidente : 26DIC010 a las 03.50 horas aprox. -------------R. Participante : Unidad de Transporte Vehculo Automotor Menor Motocicleta,
marca HONDA, con placa de rodaje S1-4723, conducido por Pohol
Christian BRICEO BELLODAS (23), en movimiento. ------------------
S. Clase de Va : Va principal que es de concreto en buen estado de

conservacin de 12 metros de ancho, no contando con ningn tipo de
seales preventivas, tanto en las partes laterales como en el centro de la va.
-----------------------------------------------------------------------------------------------T. Condiciones Climatolgicas : De madrugada con luz artificial, sin lluvia al
momento del Accidente. -------------------------------------------------------------------U. Visibilidad : Buena con luz artificial. -----------------------------------------------------V. Ordenamiento Vehicular : Va de un solo sentido de Sur a Norte. --------------W. Fluidez Vehicular : No hubo Fluidez vehicular por ser de madrugada. --------X. Iluminacin : Buena con luz artificial. ----------------------------------------------------
Y. Configuracin de la Va : Lnea recta, de doble un solo sentido de Oeste a

Este, no cuenta con lneas intermedias en el centro, as como tampoco a
ambos lados de la va, la va circulable es de 12 metros de ancho aprox, y el
punto donde ocurri el accidente la va es de concreto. -----------------------Z. Observaciones : Se pudo observar que el Vehculo Automotor Menor
Motocicleta, marca HONDA, color negro, con placa de rodaje S2-4723,
conducido por Pohol Christian BRICEO BELLODAS (23), se desplazaba
por la cdra. 06 del Jirn Libertad en sentido de Sur a Norte, no presenta
daos materiales.
AA.
Constatacin : En el lugar donde se produjo el Accidente de Transito Despiste,

no se observaron huellas de frenada. ------------------------------------------
III.
Lo que cumplo en dar cuenta a la Superioridad para los fines de investigacin.
______________________________________________________________________
______
Moyobamba, 26 de Diciembre Noviembre del 2,010.
EL INSTRUCTOR

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DOCUMENTACION POLICIAL EN EL MARCO DEL NUEVO

CODIGO PROCESAL PENAL

Las Actas se formularan contemplando los artculos del NCPP.

ACTA DE ENTREVISTA AL TESTIGO

ACTA DE DENUNCIA VERBAL N

En la Ciudad de Moyabamba, siendo las __________

horas del da ____________, se

______________________________________________, Natural de __________, Estado

domiciliada en ___________________________, denunciando que el da ______ a

ACTA DE DENUNCIA VERBAL N

En la Ciudad de Moyobamba, siendo las 22.46 horas del da 19ABR2011 se present

Compaq modelo Presario FA2L4, con serie

CNF6070F2M color negro valorizado en S/. 2647, de su domicilio, presumiendo que

quien es el nico que permanece en el inmueble y sabe todo los

Instructor que certifica.---------------------------------------------------------------

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL N

En Moyobamba, siendo las _______horas del da 20MAY2011, el instructor que suscribe:

Acta de Lectura de Derechos: --------------------- ( ____ )

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL N

En Moyobamba, siendo las _______ horas del da ______, en el lugar ubicado

A quien (es) se le (s) informa expresamente que el motivo de la intervencin es:

ACTA DE LECTURA DE DERECHOS DEL INTERVENIDO

ACTA DE REGISTRO PERSONAL

ACTA DE INCAUTACION DE VEHICULO AUTOMOTOR MAYOR (CAMION)

..A quien se le procede a

ACTA DE INCAUTACION DE VEHICULO AUTOMOTOR MENOR

ACTA DE INCAUTACION DE VEHICULO AUTOMOTOR MAYOR

---En la ciudad de Moyobamba, siendo las horas del da ..,presente ante

ACTA DE INCAUTACION DE ARMA DE FUEGO Y MUNICIONES.

---En la ciudad de Moyobamba, siendo las horas del da ..,presente ante

CONSTANCIA DE BUEN TRATO

El intervenido ___________________________________________, que suscribe la

Firma (s) ____________________

ACTA ININTERRUMPIDA DE CADENA DE CUSTODIA

ENTREGADO POR: ___________________________________________________

ENTREGADO POR: ___________________________________________________

ENTREGADO POR: ___________________________________________________

ENTREGADO POR: ___________________________________________________

ENTREGADO POR: ___________________________________________________

ACTA DE REGISTRO VEHICULAR

PARA DROGAS INSUMOS: ------------------------ NEGATIVO

PARA MONEDA NAC./EXTRAN:--------------------- NEGATIVO

PARA JOYAS- ALHAJAS:----------------------------- NEGATIVO

PARA ARMAS MUNIC/EXPLOS:-------------------- NEGATIVO

PARA OTROS DE DUDA PROCEDENCIA: ----------- NEGATIVO.

CONDUCTOR DEL VEHICULO

ACTA DE REGISTRO DOMICILIARIO

EL (LOS) INTERVENIDO (S)

ACTA DE ARRESTO CIUDADANO N

En la ciudad de Moyobamba, siendo las ______ horas del da ______________, se

Al respecto (detalle de los hechos) --------------------------------------------------------------__________________________________________________________________

ACTA DE ENTREVISTA AL TESTIGO

ACTA DE ENTREVISTA A LA VICTIMA

ACTA DE RECONOCIMIENTO EN RUEDA DE PERSONAS CON PARTICIPACIN DEL

ACTA DE RECONOCIMIENTO DE PERSONA EN FICHA RENIEC

PREGUNTADO DIGA EL RECONOCENTE: De las fotografas en ficha de RENIEC que se le

ACTA DE RECONOCIMIENTO DE PERSONAS EN ALBUN FOTOGRAFICO

ACTA DE ENTREGA Y RECEPCION DE DINERO

firman el presente documento en seal de

ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD

ACTA DE LACRADO DE DROGA

____________________________________, Natural de , Estado

domiciliada en _____________________, denunciando que el da a

En Moyobamba, siendo las _ horas del da , en el lugar ubicado

En la ciudad de Moyobamba, siendo las horas del da ________, se

CLASE : COLOR: ___

2. MOTOR : __ No. SERIE : _