1.

Emitente
1- Emitente
1 - Empregador
2 - Sindicato
4 - Segurado ou dependente

3 -Mdico
5 - Autoridade

2.Tipo de CAT

Pblica
2 - Tipo de CAT
1 - Incio
2 - Reabertura
3 - Comunicao de bito em

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT

(LER ATENTAMENTE AS ORIENTAES ENTES DO PREENCHIMENTO)

Empregado

3 - Razo Social/Nome

6 - Endereo

4 - Tipo

Rua/Av/No/comp.

Bairro

10 - Nome

Acidentado

CEP

7-Municpio

/
5 - CNAE

8 - UF

9 - Telefone

11 - Nome da me

12-Data de Nasc. 13 - Sexo

1- Masc 2 - Fem

14 - Estado civil
1-Solt. 2-Casado 3-Vivo 4-Sep. Jud. 5. Outro 6 -IGN

17 - Carteira de identidade Data da emisso Orgo Exp.

21-Endereo

1-CGC 2-CEI 3-CPF 4-NIT

Rua/Av/No/comp.

25-Nome da ocupao
30-Data do acidente

18-UF

Bairro

26 - CBO

15-CTPS/SrieData de emisso

19-PIS/PASEP

20-Remunerao Mensal

CEP

22-Municpio

27-Filiao previdncia Social

23 - UF
28-Aposentado?

1-Empregado 2-Trab. Avulso 3-Seg. Especial 8-Mdico resd.

32- Aps quantas horas de Trabalho?
Houve afastamento?

31-Hora do acidente

16-UF

24 - Telefone
29-rea

1-Sim 2-No

1-Urbana

34-ltimo dia de Trab.

Doena

Acidente ou

1-Sim 2- No
35-Local do Acidente

36-CGC

37-Municpio do local do Acidente

40-Parte(s) do corpo atingida(s)

38-UF

39-Especif. do local do acidente

41-Agente causador

42-Descrio da situao do acidente ou doena

43-Houve registro policial?

1-Sim

2-No

44 -Houve morte?
1-Sim

2-No

Testemunha

47 -Nome:
46 - Endereo

No houve testemunhas do ocorrido.

Rua/Av/No/comp.
Bairro

CEP

47-Municpio

48 - UF

Telefone

Rua/Av/No/comp.

CEP

51-Municpio

52 - UF

Telefone

49-Nome
50- Endereo

Bairro

Local e data

Assinatura do emitente

Atendimento

53 -Unidade de atendimento mdico

56-Houve internao?

54 - Data

57 - Durao provavel do
tratamento

1-SIM 2 - NO

55 - Hora

58 - Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o

tratamento ?

15 dias

1- SIM 2- NO

Diagnstico com Leso

59 - Descrio e natureza da leso

60 - Diagnstico provvel

61 - CID - 10

S.40.0
62 - Observaes

Local e data

Assinatura do emitente

63 - Recebida
64 - Cdigo de unidade
Em
/
/
66 - reconhecido o direito do segurado habilitao
de benefcio acidentrio?
1 - Sim 2 - No
68 - Matricula do servidor

65 - Nmero de acidente
67 - Tipo
1-Tpico 2-Doena
3 - Tajeto

Notas:

1 - A inexatido das declaraes desta comunicao implicar

nas sanes previstas nos Art. 171 e 299 do cdigo penal.
2 - A comunicao
de acidente do trabalho dever ser feita at
o 10 dia til aps o acidente, sob pena de multa.
3 - A comunicao do acidente do trabalho reger-se pelos Art.
134 do Dec. 2.172/97.
4- Os conceitos de acientes do trabalho e doena ocupacional
esto definidos nos arts. 131 a 133 do Dec 2172/ 97

5 - A caracterizao do acidente reger-se- pelo art. 135 do

Dec 2172/ 97.
Matrcula

Assinatura do servidor

A COMUNICAO DE ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.

2-Rural